close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эндоскопические методы диагностики и лечения хронических уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем.

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Халилов Булат Василович Шифр научной специальности: 14.01.10 - кожные и венерические болезни Шифр диссертационного совета: Д 208.072.10 Название организации: Российский государственный медицинский университет Адрес организации: 11799
 На правах рукописи
Халилов Булат Василович
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ УРЕТРОПРОСТАТИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ.
14. 01. 10 - кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Казанский Государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Абдрахманов Расим Миндрахманович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии
факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Университета дружбы народов Баткаев Эдуард Алексеевич
Доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей при ГОУ ВПО "Московский Государственный Университет Пищевых Производств" Масюкова Светлана Андреевна Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится "16"апреля 2012 года на заседании Диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравцоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан 10 марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
Профессор Хамаганова Ирина Владимировна ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Уретропростатиты у мужчин до настоящего времени остаются одним из самых распространённых заболеваний. По оценкам разных авторов, их частота в пределах разных возрастных групп достигает 40% и не имеет тенденции к снижению. Уретропростатиты занимают приоритетное место среди факторов, приводящих к мужскому бесплодию (Morton P. S., Kinghorn G. H., 2009)
Методы лабораторной диагностики, имеющие различную степень чувствительности, позволяют поставить этиологический диагноз, но не отражают системности и распространенности патологического процесса.
До настоящего времени недостаточно хорошо разработаны вопросы диагностики уретропростатитов как специфических, так и неспецифических. Несовершенство диагностики и лечения уретропростатитов можно продемонстрировать на примере уретропростатита гонококковой природы (Лобкарев О. А., 2009). Так, в соответствии с МКБ-Х учитывают несколько форм гонококковой инфекции: А 54.0 - гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования парауретральных и придаточных желёз; А 54.1 - гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием аналогичных желёз. Это различие имеет большое значение при назначении терапии. Но достоверно диагностировать абсцедирование или его отсутствие можно лишь с помощью инструментальных методов исследования в частности уретроскопией. Эндоскопические методы необходимы для правильной постановки диагноза в соответствии с МКБ-Х и для назначения действенной терапии в каждом конкретном случае. (Лобкарев О. А., Хафизьянова Р. Х., 2009).
Возрастающий удельный вес хронических процессов с частыми рецидивами на фоне бессимптомного течения инфекций, передаваемых половым путем, требует дальнейшего изучения и выработки алгоритма обследования и тактики лечения данной группы больных. (Лоран О. Б., Синянова Л. А., Косова И. В., 2008).
Полиморфизм, изменчивость клинических проявлений, отсутствие патогномоничных симптомов, а также наличие латентных, бессимптомных форм заболевания значительно осложняют клиническую диагностику инфекций, передаваемых половым путём (Norby S. R., 2009). Больные с латентной или атипично протекающей формами урогенитальной инфекции, оставаясь не выявленными, приобретают особое значение и могут служить её источником и резервуаром, способствующим возникновению спорадических случаев инфекционных заболеваний мочеполовых органов (Meares E. M., 2008). Отсюда становится понятным исключительно важное значение выявления хронических, латентных случаев заболеваний, обусловленных инфекциями, передаваемыми половым путём. (О. Р. Зиганшин, И. И. Долгушин, 2001).
В РФ излеченность хронических уретропростатитов составляет, по данным Щеплева П. А., около 3% от всех урологических заболеваний, что автор связывает с несовершенством и некорректностью проведения диагностического алгоритма обследования таких больных и, соответственно, неадекватно проводимого лечения.
Рецидивирующая инфекция возникает почти у 1/3 больных, имевших в анамнезе воспалительные процессы мочеполовых органов (Лобкарев О. А., 2006). Среди впервые обратившихся, а также у 1/3 ранее болевших, возникает рецидив в последующие 1,5-2 года. В ряде случаев, при инфекциях урогенитального тракта, может возникать персистирующая инфекция, обусловленная длительным нахождением микроорганизмов в урогенитальном тракте. Причинами большинства случаев бактериальной персистенции обычно являются различные патоморфологические изменения урогенитального тракта. (Переверзев А. С., Коган М. И., 2007).
При бесплодии частота воспалительных заболеваний у мужчин и женщин, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем достигает 40-50% (Wiygul R. D., 2005).
Несмотря на актуальность проблемы хронического уретропростатита, эффективность его лечения в настоящее время остается низкой (Евдокимов В. В., 2007). Хронический уретропростатит рассматривается в настоящее время как синдром социального значения с особой ответственностью врача за его диагностику и лечение (Верткин А. Л., 2009). Полноценная диагностика и качественная терапия воспалительных заболеваний, связанных с инфекциями, передаваемыми половым путем до последнего времени остается вопросом открытым, что обуславливает актуальность данной работы.
Цель исследования:
Оптимизация диагностики и терапии уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем на основе эндоскопического контроля патологических изменений тканей мочеиспускательного канала у мужчин.
Задачи исследования:
1. Изучить этиологические и клинические особенности уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем.
2. Оценить значение цифровых оптиковолоконных видеоэндоскопических технологий обследования уретры, исследовать характер и особенности патологических изменений тканей мочеиспускательного канала на всем его протяжении при бактериальном уретропростатите.
3.Определить основные показания к проведению цифровой оптиковолоконной уретроскопии.
4. Усовершенствовать алгоритм диагностики и повысить эффективность лечения хронических уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем с использованием эндоскопических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1.Субъективные проявления уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем не отражают реальной клинической картины объективных поражений мочеиспускательного канала и простатического отдела уретры, выявляемых с помощью цифровых видеоэндоскопических оптиковолоконных технологий.
2. Использование методики эндоскопических вмешательств при выборе тактики диагностики дает возможность визуально четко отличить эндоскопическую картину нормы от возможных патологических изменений в мочеиспускательном канале.
3. Внедрение алгоритма ведения больных с хроническими уретропростатитами, ассоциированными с инфекциями, передаваемыми половым путем позволяет рационализировать терапию такой категории больных и улучшить результаты лечения.
Научная новизна:
Впервые представлено принципиально новое направление в разработке критериев диагностики воспалительных поражений мочеиспускательного канала, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем с учетом требований к классификации ИППП по МКБ-10.
Впервые проведено комплексное изучение патоморфологических изменений слизистой оболочки мочеиспускательного канала на всем его протяжении при уретропростатитах, связанных с инфекциями, передаваемыми половым путем с помощью современных цифровых видеоэндоскопических световолоконных технологий, позволяющих установить топический прижизненный патоморфологический диагноз по характеру патологических изменений в уретральном канале и простатического отдела уретры, оценить эффективность или безуспешность проведенного лечения, определить степень остаточных явлений, влияющих на анатомическое восстановление тканей мочеиспускательного канала и предстательной железы.
Впервые разработан алгоритм ведения больных воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала и простатического отдела уретры, ассоциированными с инфекциями, передаваемыми половым путем с использованием цифровых видеоэндоскопических оптиковолоконных технологий, дающий возможность не только наблюдения за качеством и эффективностью проводимой терапии, но и предупреждения возможных осложнений, своевременно использовать другие методы терапевтических вмешательств.
Практическая значимость:
Установлено, что традиционные методы диагностики хронического уретропростатита не всегда достоверны, что приводит к гиподиагностике этих заболеваний, которая может являться причиной рецидивов инфекций, развития осложнений.
Показано, что цифровая оптиковолоконная видеоуретроскопия в сочетании с другими методами диагностики расширяет возможности топической диагностики очагов поражения слизистой оболочки уретры и простатического отдела уретры, являясь наиболее информативным, оптимальным методом исследования и может быть рекомендована в практике дерматовенеролога.
Разработан метод локального эндоуретрального забора биоматериала у больного хроническим уретропростатитом в области расположения патологического очага на слизистой оболочке уретры, позволяющий повысить эффективность лабораторной диагностики.
Разработан алгоритм ведения больных уретропростатитами, включающий прижизненную патологическую диагностику состояния слизистой оболочки уретры и простатического отдела уретры, что позволяет рационализировать лечение и достигнуть более выраженного терапевтического эффекта.
Апробация работы. Основные положения диссертации, результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Татарстанского регионального отделения Российского общества дерматовенерологов (2009, 2010, 2011гг), междисциплинарной практической конференции "Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем (Казань 2009, 2010, 2011), на межкафедральном совещании кафедр дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета, Казанской Государственной медицинской академии, коллектива Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Республики Татарстан (2011 г.).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 монография, 2 учебно-методических пособия.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность региональных подразделений Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера, в работу Алексеевской центральной районной больницы и др.
Разработано и опубликовано учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного, профессионального образования: "Эндоскопические технологии в диагностике и лечении хронических уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем".
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и включает введение, литературный обзор, методы и объем исследований, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, состоящий из 158 источников отечественной и 72 источников зарубежной литературы.
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования по теме диссертации проводились на базе кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета, лечебных и лабораторных подразделениях Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Республики Татарстан, мужской клиники "АРМ", в подразделениях ассоциации независимых лабораторий "Ситилаб". В работе использованы эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные, аппаратные, социологические, статистические методы исследования. Общее число пациентов, взятых на научное исследование составило 150 человек. На каждого из них была заведена амбулаторная карта. Все карты проверялись, шифровались и алфавитизировались.
Для достоверности исследований мы воспользовались специальной таблицей, разработанной коллективом авторов под редакцией академика РАМН, проф. Ю. П. Лисицина (1998).
Таблица 1
Необходимый объем выборки
Вид исследованияЖелаемая точность t=2,0
p=0,95 t=2,5
p=0,95 t=3,0
p=0,95Ориентировочное знакомство
0,5 16 25 36 0,4 23 39 56 0,3 44 69 100Исследование средней точности 0,2 100 156 225Исследования повышенной точности 0,1 400 625 900 Для медико-биологических исследований достаточна средняя точность исследований, при которой коэффициент Стьюдента равен 2, р=0,95.При этом необходимое число больных должно быть не менее 100. Объем нашей выборки составил 150 человек, которые, случайным образом были разделены на 2 группы: основную-110 пациентов и контрольную-40 пациентов. Таким образом, исследование носило рандомизированный характер, являющийся общепринятым стандартом качества научных исследований эффективности лечения, согласно критериям доказательной медицины.
Всем больным с хроническим уретропростатитом проводилось углубленное медицинское обследование с привлечением, в случае необходимости, врачей других специальностей.
Таблица 2
Общеклинические и специальные методы обследования больных
Характер исследованияКоличество пациентов (абс.) 1.Общий анализ крови. 150 2.Общий анализ мочи. 150 3.Бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры (мазок). 150 4.Бактериологическое исследование отделяемого из уретры. 126 5.ПЦР на инфекции, передаваемые половым путем. 150 6.Клинико-серологическое исследование на сифилис. 150 7.Кровь на ВИЧ инфекцию. 150 8.УЗИ органов малого таза. 123 9.Уретроскопия. 114 10.Анкетирование больного. 150 11.Анкетная оценка состояния больного врачом. 150 Структура диагностического процесса была условно разделена на 3 этапа: сбор анамнеза, клинико-лабораторные и инструментально-аппаратные обследования.
Исследование включало две последовательные фазы:
- первый этап - метод простой слепой выборки, формирование основной группы и группы сравнения. - второй этап- оценка эффективности алгоритма диагностики и лечения основной группы в сравнении с эффективностью традиционного ведения больных в группе сравнения.
Таким образом, различие между основной группой и группой сравнения заключалось только в методе ведения больных. Прочие факторы, могущие повлиять на конечный результат лечения, не имели существенных различий. Такая структура исследования позволила сравнить эффективность нашего вмешательства.
Клиническое обследование состояло из 3 уровней:
1. Первоначальное, когда ставился ориентировочный диагноз.
2.Подробное, позволяющее поставить развернутый клинический диагноз.
3.Повторное, контрольное, после окончания лечения с целью оценки его эффективности.
При диагностике инфекций, передаваемых половым путем, руководствовались клиническими рекомендациями, разработанными Российским научным обществом дерматовенерологов и Государственным научным центром дерматовенерологии (Москва, 2010 г.), а также материалами ХI съезда дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010 г.), учитывая, что в настоящее время приоритетными в диагностике инфекций, передаваемых половым путем являются прямые методы исследования, при этом выявление возбудителя инфекции, передаваемой половым путем или его ДНК служит абсолютным подтверждением окончательного этиологического диагноза.
При этом забор материала больного проводили как традиционным методом, так и эндоскопическим методом, разработанным нами. Суть метода заключается в следующем: при уретроскопии находили пораженный участок уретры, например, воспаленную литтреивую железу, фиксировали дистальный отдел тубуса уретроскопа максимально перпендикулярно по отношению к стенке уретры. Далее ватным тампоном через тубус уретроскопа удаляли слизь, слущенный эпителий, продукты воспаления и т.п. Затем зондом для забора материала раздражали этот участок уретры, что сопровождалось усилением секреции уретральной железы. Сменив зонд проводили точечный забор биоматериала. Это позволило нам анализировать материал не только из поверхности слизистой оболочки уретры, но и из более глубоко лежащих тканей.
Степень воспалительной реакции уретры определяли микроскопией биоматериала из мочеиспускательного канала с оценкой пейзажа мазка при увеличении в 630 раз (× 630).
Патогенетический (топический) диагноз в основной группе основывался на результатах метода цифровой оптиковолоконной видеоэндоскопии на эндоскопе фирмы "RZ" производства Германии. Местную анестезию при проведении эндоскопических вмешательств проводили 2% гелем лидокаина в количестве 2-3 мл. Препарат выдавливается из тюбика непосредственно в уретру путем сдавливания тюбика и одновременного массажирования задней стенки уретры. Затем на уретру накладывали сжиматель, который снимали через 3-4 минуты, после чего проводили эндоуретральные процедуры. В качестве ирригационной жидкости использовали физиологический раствор (0,9 % раствор NaCl) комнатной температуры в объеме примерно 500 мл. Состояние уретры оценивали по общей эндоскопической картине и данным адаптированной нами оценочной шкалы, определяющей состояние уретры по 13 основным критериям, каждый из которых имеет 5 оценочных значений качества: "отличное" состояние уретры оценивалось в 52 балла, "плохое" - в 0 баллов.
Ультразвуковое исследование мочеиспускательного канала на всем его протяжении, а особенно простатического отдела проводилось аппаратом "ALOKA"CCD-6800 производства Японии. Использовали трансректальный датчик с рабочей частотой 5 МГц. Близость расположения простатического отдела уретры от сканирующей поверхности и использование высокочастотного датчика позволило, детально осмотреть заднюю уретру.
При постановке развернутого клинического диагноза придерживались алгоритма диагностики уретропростатитов, разработанного нами в процессе проведения работы.
В ходе исследования диагностическая и терапевтическая эффективность ведения больных с применением современных эндоскопических технологий определялась в соответствии с положительной динамикой основных диагностических критериев, оценкой состояния больного врачом и оценкой состояния самим больным. Критерии отбора и включения в исследование: наличие клинически установленного и лабораторно подтвержденного диагноза, удовлетворительное общее состояние больного, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании, противопоказания к проведению эндоскопических вмешательств, неспособность пациента аккуратно посещать клинику в назначенное время.
Критерии контроля: в качестве критериев контроля эффективности проводимого лечения оценивалась динамика клинических и лабораторных показателей, оценки состояния пациента врачом и самим пациентом.
Оценка безопасности вмешательства: оценка безопасности исследования проводилась на основании оценки общего состояния пациента, клинико-лабораторных показателей (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови), степени переносимости медицинского вмешательства, наличия побочных эффектов.
Во всех случаях фиксировались симптомы, время их появления, продолжительность, связь с применением метода, динамика симптомов, предпринятые действия и их эффект.
Критерии прекращения вмешательства: исследования прекращалось, когда все больные полностью завершали курс лечения. Причин для досрочного прекращения вмешательства не было.
По истечении испытания эффективность вмешательства оценивали по глобальной оценке терапевтического эффекта (ГОТЭ). Таблица 3
Глобальная оценка терапевтического эффекта
Балл Описание 5 Отличное улучшение (уменьшение на 75% и более признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем).
4 Хорошее улучшение (уменьшение на 50-75% признаков заболевания симптомов по сравнению с исходным уровнем).
3 Умеренное улучшение (уменьшение на 50% признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем). 2 Без улучшения (отсутствие уменьшения признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем). 1 Ухудшение (ухудшение признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем).
При выборе статистических процедур для регистрации достоверности полученных результатов учитывали методологические требования Международного конгресса по гармонизации GCP (1998). "Статистические принципы для клинических исследований".
Использовали методы вариационной статистики с расчетом средних показателей (М), их ошибки (m), отклонений (ð). Оценку достоверности проводили по критерию Стьюдента (t).
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено обследование 490 пациентов, обратившихся в РККВД и клинику "АРМ". Инфекции, передаваемые половым путем, выявлены у 282 человек, что определило 57,6%: Из них традиционным забором материала инфекций, предаваемые половым путем, выявлены у 229 человек (81,2%) и в 53 случаях (18,8%) инфекции, передаваемые половым путем, определялись дополнительно при эндоскопическом трансуретральном заборе материала, т. е. эффективность этиологической диагностики повысилась на 18,8%. Бессимптомное течение отмечалось у 188 больных (66,7%). Свежий уретрит с давностью заболевания до 2 месяцев диагностирован у 112 человек (42,7%); хронический уретрит с давностью заболевания более 2 месяцев - у 150 человек (57,3 %).
Больные хронической формой заболевания были взяты для исследовательской работы. Распространенность хронического уретропростатита по возрастным группам выглядела следующим образом (рис.1).
Рис.1. Возрастная структура больных с хроническим уретропростатитом (в процентах).
Преимущественно уретропростатитами страдали водители - 42 (27,7%), затем государственные служащие - 38 (25,1%). Студенты и строители заняли одинаковое место - по 24 случая (15,8%). Меньше всех болели работники промышленности -22 (15,6%).
Микробиологический состав биопроб у больных с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала, связанными с инфекциями, передаваемыми половым путем выглядел следующим образом (Табл. 4) Таблица 4
Микробиологический состав биопроб у больных воспалительными заболеваниями уретры. Вид ИПППГруппыОсновнаяn=110Сравнения n=40До леченияПосле леченияДо лечения
После леченияабс %абс %абс %абс %Chlamydia trachomatis109,1 1 3 7,5 1Mycoplasma hominis1614,6 1 6 15 2 2,5Ureaplasma urealyticum1816,4 7 17,5 1Neisseria gonorrhoeae43,6 1Trichomonas vaginalis1210,9 4 10,0Gardnerella vaginalis109,1 4 10,0Herpes simplex virus54,6 2 5,0 1Candida albicans65,5 2 5,0Cytomegalovirus 32,7 1 1Ассоциированны еинфекции2623,7 10 25
Наиболее часто встречались ассоциированные инфекции в обеих группах: в основной группе у 26 больных (23,7%), в группе сравнения - 10 (25,0%), затем уреаплазменная инфекция - 18 (16,4%) и 7 (17,5%), микоплазменная - 16 (14,6%) и 6 (15,0%), гарднереллезная- 10 (9,1%) и 4 (10,0%), хламидийная -10 (9,1%) и 3 (7,5%) соответственно.
Результаты проведенного лечения оказались следующими: полная элиминация наблюдалась в основной группе при уреаплазменной, гонококковой, трихомонадной, гарднереллезной, кандидозной и смешанной инфекциях. Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, определялись по 1 случаю при хламидийной, микоплазменной, герпетической и цитомегаловирусной инфекции. Результаты эффективности лечения в обоих группах представлены на следующем рисунке (рис. 2).
Отсутствие результатов лечения
Полная элиминация возбудителя ИППП
Рис. 2. Элиминация возбудителя ИППП после проведенного лечения по данным лабораторных исследований (в процентах).
Как видно из рисунка, процент неэффективности лечения в основной группе составляет 3,6%, а в группе сравнения - 15,0%. Соотношения неудач этиологического неизлечения составляет более чем 1:4 в исследуемых группах (3,6% в основной группе и 15,0% в группе сравнения).
Изучая клинические проявления инфекций, передаваемых половым путем, мы обратили внимание на характер выделений из мочеиспускательного канала (Табл. 5).
Таблица 5
Характер выделений из уретры. Характер выделенийГруппы больныхОсновная (n=110)Сравнения (n=40)До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияабс.%абс. %абс.%абс. %Слизистые1110,0 1 1 1Слизисто-гнойные43,6 1ГнойныеВыделения отсутствуют9586,5 109 99,2 38 39 Обращает на себя внимание то, что в подавляющем большинстве случаев выделения отсутствуют: в основной группе в 95 из 110 (86,5%), в группе сравнения 38 из 40 (95,0%). Слизистые выделения определялись у 11 (10,0%), в основной группе и у 1в группе сравнения. Слизисто-гнойные выделения имелись у 4 основной группы (3,6%) и у 1 в группе сравнения. Гнойные выделения отсутствовали в обеих группах. После проведенного лечения в основной группе у 109 больных из 110 выделения отсутствовали, определяя 99,2%, в группе сравнения - у 39 из 40 (97,5%). По этому параметру эффективность лечения в основной группе оказалась выше, чем в группе сравнения.
Больные обеих групп предъявляли жалобы на различные нарушения акта мочеиспускания, которые представлены в таблице 6.
Таблица 6 Динамика дизурических расстройств. ПризнакиГруппыОсновная n=110Сравнения n= 40ДоПослеДоПослеабс%абс%абс%абс%Императивные позывы к мочеиспусканию1210,01512,525,0Прерывистое мочеиспускание76,437,51Чувство жжения при мочеиспускании1816,4717,5 Следует отметить, что более чем в половине процентов случаев жалобы отсутствовали: в основной группе у 66 (61,8%), в группе сравнения - у 23 (57,5%). В наибольшем количестве случаев в обеих группах больше жаловались на чувство жжения во время мочеиспускания: в основной - 18 (16,4%), в группе сравнения - 7 (17,5%), затем на императивные позывы к мочеиспусканию - 12 (10,0%) и 5 (12,5%), прерывистое мочеиспускание - 7 (6,4%) и 3 (7,5%), вялую струю мочи - 6 (5,5%) и 2 (5,0%). После лечения в основной группе по одному случаю наблюдались императивные позывы к мочеиспусканию и вялая струя мочи. В группе сравнения 2 случая императивного позыва к мочеиспусканию (5,0%) и по одному случаю прерывистой струи мочи и вялой струи мочи. Отсутствие дизурических расстройств в основной группе после лечения отмечалось в 108 случаях (98,2%), в группе сравнения - 36 случаев (90,0%). Структура сексуальных жалоб выглядела следующим образом (Табл. 7).
Таблица 7
Структура сексуальных расстройств. Характер жалобГруппыОсновная n=110Сравнения n=40До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияабс%абс%абс%абс%Ослабление адекватной эрекции3229,143,61127,537,5Снижение либидо2119,121,81025,025,0Полное отсутствие либидо1816,41-615,01-Синдром "ожидания неудачи"2220,054,6717,525,0Жалобы отсутствуют 1715,4 6 15,0
Наибольшее количество жалоб было на ослабление адекватных эрекций: 32 случая (29,1%) в основной группе и 11 случаев (27,5%) в группе сравнения. Далее по значимости: синдром "ожидания неудачи" - 22 (20,0%) в основной группе и 7 (17,5%) в группе сравнения, снижение либидо 21 (19,1%) и 10 (25,0%), полное отсутствие либидо - 18 (16,4%) и 6 (15,0%) соответственно. Необходимо отметить, что только в 17 случаях (15,4%) основной группы и в 6 случаях группы сравнения (15,0%) отсутствовали жалобы на сексуальные расстройства, то есть в подавляющем большинстве случаев, а именно: в 84,6% основной группы и 85,0% случаях в группе сравнения воспалительные заболевания мочеполовой сферы сопровождались различными видами сексуальных расстройств. После проведенного лечения отмечалось улучшение в обеих группах, но в основной группе оно было значимее, например, ослабление адекватных эрекций наблюдалось в 4 случаях (3,6%), в группе сравнения в 3 случаях (7,5%), снижение либидо в 2 случаях основной группы (1,8%) и в 2 случаях группы сравнения (5,0%). Синдром "ожидания неудачи" сохранился у 5 больных основной группы (4,6%) и 2 больных (5,0%) группы сравнения. В целом, после проведенного лечения, сексуальная функция восстановилась в 81,0% случаев в основной группе и 67,5% в группе сравнения.
После анкетирования 138 больных с уретритами оказалось, что 56% больных испытывают трудности в сексуальной жизни. Только в 5% случаев венеролог задавал вопрос об их сексуальной функции, хотя 87,2% пациентов считают, что венеролог должен обсуждать с ними эту проблему и ожидают от врача подобной инициативы (Табл. 8)
Таблица 8 Структура психосоматических расстройств в исследованных группах. Психосоматические расстройстваГруппыОсновная n=110Сравнения n=40До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияабс%абс%абс%абс%Общая слабость65,51-410,0Нарушение сна1715,5--615,01Раздражительность1614,61-37,5Чувство тревоги1412,7--37,51Другие1210,9--717,5Отсутствие жалоб4843,710898,31742,53895,0
Необходимо отметить, что более чем в половине процентов случаев в обеих группах отмечались различные психосоматические расстройства: в 56,3% в основной группе и в 57,5% в группе сравнения. Наиболее значимыми были в обеих группах такие жалобы как "нарушение сна" - 17 (15,5%) в основной группе и 6 (15,0%) в группе сравнения, "раздражительность" - 16 (14,6%) и 3 (7,5%), "чувство тревоги" - 14 (12,7%) и 3 (7,5%) соответственно. После проведенного лечения в основной группе по 1 случаю сохранились такие жалобы как "общая слабость", "раздражительность", а в группе сравнения по 1 случаю "нарушения сна" и "чувство тревоги". Отсутствие психосоматических расстройств после лечения отмечено в 98,3% основной группы и 95,0% группы сравнения. После первичного обследования 99 больным основной группы было проведено цифровое оптиковолокнистое видеоэндоскопическое исследование состояния слизистой оболочки на всем протяжении уретры (тотальная уретроскопия), результаты которой представлены в таблице 9.
Таблица 9
Уретроскопическая картина обследованного контингента больных (основная группа). Уретроскопическая картинаЧисло больныхДо леченияПосле леченияабс%абс%Литтреит66,1Морганиит33,0Мягкий инфильтрат1Переходный инфильтрат44,01Твердый инфильтрат88,11Стриктуры44,0Папилломы33,0Остроконечные кондиломы22,0Эрозии44,0Инфильтративный колликулит88,122,0Катаральный колликулит33,0Грануляции семенного канатика55,1Гипотрофический колликулит1313,1Лейкоплакии семенно гобугорка44,01Псевдополипы задней уретры1920,21Смешанные поражения обоих отделов уретры1212,13,03,0
Наиболее часто в патологический процесс вовлекается задняя уретра, особенно простатический отдел, доля поражения которого составляет 53 случая из 99, определяя 54%.До начала лечения картина была следующей: наиболее часто встречались псевдополипы задней уретры - 19 (20,2%), гипотрофический колликулит - 13 (13,1%), инфильтративный колликулит - 8 (8,1%), грануляции семенного бугорка - 5 (5,1%), лейкоплакии семенного бугорка - 4 (4,0%).
В передней уретре визуализировалось следующее: литтреиты - 6 случаев (6,1%), твердый инфильтрат передней уретры - 8 (8,1%), переходный инфильтрат - 4 (4,0%), стриктуры уретры 4 (4,0%), смешанные поражения - 12 (12,1%).
После проведенного лечения была проведена повторная уретроскопия: инфильтративный уретрит определился в 2 случаях (2,0%), псевдополипы задней уретры - 1, по одному случаю переходного инфильтрата, твердого инфильтрата и лейкоплакии семенного бугорка. Таким образом, из 99 больных только у 9 остались различные остаточные патоморфологические изменения слизистой оболочки уретры (рис. 3)
Нормальная уретроскопическая картина
Патоморфологические изменения уретры
Рис.3.Динамика патоморфологических изменений состояния уретры после лечения основной группы.
Для объективизации оценки качества состояния уретры нами адаптирована по отношению к инфекциям, передаваемым половым путем и апробирована на практике специальная цифровая шкала, определяющая состояние уретры по 13 основным критериям, каждый из которых имеет 5 оценочных значений качества: максимальные - 4 балла, минимальные- 0 баллов. Соответственно, чем большим количеством баллов оценивается, тем лучше состояние уретры. Состояние уретры оценивается в диапазоне от 52 до 0 баллов (Табл.10).
Оценочные критерии были следующие: "Отличное" - 52 балла, "Хорошее" - до 39 баллов, "Удовлетворительное" - до 26 баллов, "Неудовлетворительное" - до 13 баллов, " Плохое" - 0 баллов.
Таблица 10
Шкала оценки качества состояния мочеиспускательного канала. Критерии состояния уретры.Оценки в баллах43210
Балл у обследуемого пациента
Наличие и количество возбудителей ИППП.Отсутствует
1
2
3
Выше 3Центральная фигураЗамкнутаСильно зияетУмеренно зияетЗияетВыраженно зияетСкладчатостьВыраженаУмеренно выраженаНевыраженаПочти отсутствуетОтсутствуетСостояние эпителиальногопокроваНормаСлегка воспаленУмеренновоспаленаВоспаленПризнаки поврежденияСостояние железистого аппаратаНормаСлегка воспаленУмеренно воспаленаВоспаленВоспален с гнойнымотделяемымСосудистый рисунокЧеткийУмеренночеткийПочти нечеткийНечеткийНепросматриваетсяСостояние наружного сфинктера мочеиспускательного каналаНормаСмыкаетсянеполностьюНесмыкаетсяПочти зияетЗияетСостояние слизистой оболочки задней уретрыНормаНезначительные измененияУмеренныеиз мененияЗначительные измененияГрубые измененияСостояние выводных протоков ацинусов простатыНормаНезначительно
воспаленыУмеренно воспаленыВоспаленыВоспалены с гнойнымотделяемымСостояние устьев семя выбрасывающих протоковНормаНезначительно воспаленыУмеренно воспаленыВоспаленыВоспалены с гнойнымотделяемымСостояние семенного бугоркаНормаНезначительные измененияУмеренные измененияЗначительные измененияАтрофические измененияБолезненностьБезболезненНезначительная болезненностьУмереннаяболезненБолезненностьРезкая болезненностьКровоточивостьОтсутствуетНезначительнаяУмереннаяКровоточивостьЗначительно кровоточит
Динамика изменения состояния уретры, согласно оценочной шкалы в основной группе представлена на рис. 4
Рис. 4. Динамика изменения состояния уретры в основной группе (n=99) (М±m, р≥0,95) по оценочной шкале.
В основной группе состояние уретры до лечения оценивается в 19,5±0,2 баллов как "удовлетворительное". Через 2 недели после окончания лечения отмечалось значительное его улучшение (39,5±0,1 балла), - "хорошее". Через 1 месяц после окончания лечения достигла уровня 41,4±0,3 балла "хорошее".
Далее была проведена уретроскопия 4 больным группы сравнения, у которых отмечался неудовлетворительный эффект лечения. Средний балл состояния уретры по шкале оценивалось в 20,2±0,4 балла, как "удовлетворительное". Они прошли комплексное лечение, включая патогенетическое, с учетом топического диагноза. Через 2 недели после окончания лечения состояние их уретры оценивалось как "хорошее" - 38,3±0,7 балла, через 1 месяц после окончания лечения, как "хорошее" - 41,3±0,3.
Таким образом, была подтверждена эффективность эндоскопических технологий в диагностике и лечении воспалительных заболеваний уретры.
По окончании исследования проводили глобальную оценку терапевтического эффекта (ГОТЭ).
Проведенный анализ показал следующее: (рис.5)
Основная группа (n=110) группа сравнения (n= 40)
Хорошее улучшение Отличное улучшение
Умеренное улучшение Без улучшения
Рис.5. Результаты глобальной оценки терапевтического эффекта (ГОТЭ)
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ УРЕТРИТАМИ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ИППП
По результатам научно - исследовательской работы нами разработан алгоритм ведения больных уретритами, ассоциированными с инфекциями, передаваемыми половым путем (Рис. 6).
Обследование пациентов ведется по трем традиционным направлениям: сбор анамнеза, лабораторные исследования и клиническое обследование.
Клинически значимыми для диагностики уретритов являются два фактора:
- обнаружение и идентификация возбудителя ИППП.
- определение наличия и характера морфофункциональных изменений слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
При обнаружении возбудителя инфекции, передаваемой половым путем, проводится клиническое обследование, которое включает клинический осмотр (визуальный осмотр наружного отверстия уретры, наличие и характер уретральных выделений, проведение трехстаканной пробы и т.д.). Затем проводится пальпация уретры для определения очаговых изменений на всей протяженности передней уретры, основных и придаточных половых желез. Далее необходимо инструментальное обследование, основными компонентами которого являются: бужирование уретры с последующей пальпацией уретры на буже для определения патологических изменений: облитераций уретры, наличия стриктур, закрытых аденитов уретры и т.д. Наиболее значимым является проведение уретроскопии (возможна передняя, задняя и тотальная уретроскопия). Не менее важным является и ультразвуковое сканирование уретры на всем ее протяжении, основных и придаточных половых желез (определяются наличие и характер структурных изменений тканей уретры и половых желез).
При отсутствии патоморфологических изменений в этих органах сразу назначается этиотропное лечение согласно протоколам ведения больных, разработанных Российским обществом дерматовенерологов (Москва, 2010 г.).
В случае наличия патологии выставляется топический диагноз, определяющий локализацию и характер воспалительного процесса. Исходя из анамнеза, лабораторных исследований и клинического обследования, включая инструментальное и аппаратное, выставляется развернутый клинический диагноз, который требует комплексного лечения, включающее этиотропное, местное лечение. Компонентами местного лечения являются медикаментозное (местное введение лекарственных средств в очаг воспаления) и различные виды аппаратно - инструментальной терапии (бужирование уретры, массаж уретры на буже, тампонады уретры по Вашкевичу и т.д.), а также методы физиотерапии (магнитотерапия, интерференцтерапия, диадинамические токи Бернара, локальная термотерапия, магнитолазерная терапия и т.д.).
Предложенный диагностико - лечебный алгоритм является одним из звеньев стационар замещающих технологий: при сохранении принципа разумной достаточности, не исключаются необходимые дополнительные исследования.
ВЫВОДЫ
1) В результате исследования достоверно установлено (p ≤ 0,05), что в клиническом течении современных инфекций, передаваемых половым путем, преобладают малосимптомные, хронически протекающие формы инфекционного процесса, составляя 66,7% всех случаев инфекций, передаваемых половым путем. В этиологической структуре преобладает Ureapasma urealyticum ( 16,4%) и Mycoplasma hominis ( 14,6%)
2) Видеоэндоскопические оптиковолоконные цифровые технологии позволяют установить прижизненный топический диагноз по характеру выявленных изменений в уретральном канале
3) Основными показаниями к проведению цифровой оптиковолоконной видеоуретроскопии являются: установление топического диагноза, оценка эффективности или безуспешности проведенного лечения, определение степени остаточных явлений, влияющих на анатомическое восстановление мочеиспускательного канала.
4) Разработанный алгоритм диагностики уретропростатитов с использованием оптиковолоконных видеоуретроскопических цифровых позволяет повысить качество диагностики и эффективность лечения больных с инфекциями, передаваемыми половым путем. Соотношение неудач этиологического излечения составляет более чем 1:4 в исследуемых группах (3,6% в основной группе 15,0% в группе сравнения). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании результатов собственных исследований мы рекомендуем придерживаться принципов комплексного подхода при диагностике как специфических, так и неспецифических уретритов как воспалительных процессов, характеризующихся вялотекущим, рецидивирующим течением, возникающем на фоне отсутствия лечения или неадекватного лечения.
В алгоритм обследования больных с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала, ассоциированных с инфекциями передаваемыми половым путем, включать, в том числе, аппаратные и инструментальные методы исследования позволяющие прижизненно выявлять различные патоморфологические изменения тканей репродуктивной системы, способствующие постановке развернутого, клинического диагноза, рационализировать лечение.
Больным с выявленными патоморфологическими изменениями мочеполового тракта применить комплексное лечение с применением местных врачебных манипуляций, инструментальных и аппаратных методов лечения с целью восстановления анатомической и физиологической целостности тканей репродуктивной системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Халилов Б. В. О необходимости участия дерматовенерологов в диагностике и профилактике злокачественных новообразований урогенитального тракта / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, Р. Р. Халиуллин // Материалы работы IV конгресса Российского общества онкоурологов. - М. - 2009. - С. 152 - 153.
2. Халилов Б. В. Физические поля в лечении воспалительных заболеваний репродуктивной системы, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов // Практическая медицина.- 2009. - № 05(37). - С. 9 - 10.
3. Халилов Б. В. Диагностическая значимость уретроскопических вмешательств у больных хроническим рецидивирующим трихомониазом / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, Д. В. Рюмин // Казанский медицинский журнал. - 2010. - №4. С. 504-508.
4. Халилов Б. В. Цифровые эндоскопические технологии в ведении больных с инфекциями, передаваемыми половым путем / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, И. Ю. Болотина // Вестник последипломного медицинского образования. - М. -2010. - № 3 - 4. - С. 14 - 15.
5. Халилов Б. В. Влияние инфекций, передаваемых половым путем на репродуктивное здоровье мужчин сексуально активного возраста / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, С. А. Залялеева // Материалы работы II - й Российской научно - практической конференции "Здоровье человека в XXI веке". - Казань. - 2010. - Том № 2. - С. 23.
6. Халилов Б. В. Необходимость поиска путей оптимизации и усиления эффекта антибактериальной терапии у больных хроническим бактериальным простатитом, ассоциированным с инфекциями, передаваемыми половим путем / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, С. А. Залялеева // Материалы работы II - й Российской научно - практической конференция "Здоровье человека в XXI веке". - Казань. - 2010. - № 2. - С. 24.
7. Халилов Б. В. Необходимость усиления антибактериального эффекта лекарственных средств при лечении некоторых видов инфекций, передаваемых половым путем / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, С. А. Залялеева // Материалы работы III - й Междисциплинарная научно - практическая конференция: "Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем". - Казань. - 2010. - Сборник научных трудов. - С. 176 - 180.
8. Халилов Б. В. Пути решения проблемы антибактериальной терапии хронических уретропростатитов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем. / Абдрахманов Р. М., Залалеева С. А. // Материалы работы Российской научной конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии". - Курск. - 2010. - Сборник научных трудов. - С. 35 - 36.
9. Халилов Б. В. Рационализация антибактериальной терапии хронического простатита, ассоциированного с инфекциями, передаваемыми половым путем с использованием физических полей / Р. М. Абдрахманов, Б. В. Халилов, Залалеева С. А. // Материалы работы Межрегиональной научно - практической конференции "Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии". - Казань. - 2010 г. - Сборник научных трудов. - С. 8 - 9.
10. Халилов Б. В. Необходимость эндоскопического исследования больных уреаплазменной инфекцией Абдрахманов Р. М., Халилов Б. В. //Материалы работы конференции дерматовенерологов и косметологов Приволжского Федерального округа. - Казань. - 2011 г. - С. 9 - 10 1
1
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
145
Размер файла
654 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа