close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Полиморфизм генов медиаторов системы воспаления и совершенствование оценки риска у больных, перенесших обострение ИБС

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Осмоловская Вероника Сергеевна Шифр научной специальности: 14.01.05 - кардиология Шифр диссертационного совета: Д 121.001.01 Название организации: Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации - Ф
На правах рукописи
ОСМОЛОВСКАЯ
Вероника Сергеевна
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ МЕДИАТОРОВ СИСТЕМЫ ВОСПАЛЕНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОЦЕНКИ РИСКА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБОСТРЕНИЕ ИБС
14.01.05 - кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012 г.
Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ
Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор
Затейщиков Дмитрий Александрович
Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор
научный руководитель по терапии
ФГБУ "Поликлиника №1" УД Президента РФ
Алексеева Людмила Алексеевна
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник
лаборатории клинической кардиологии ФГБУН
НИИ физико-химической медицины ФМБА России
Явелов Игорь Семенович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится "16" апреля 2012 г. в 14:00 на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.
Автореферат разослан "16" марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессорМ.Д. Ардатская
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДИдоверительный интервал
ИБСишемическая болезнь сердца
ИМинфаркт миокарда
ИМ без Qинфаркт миокарда без формирования зубца Q
ИМ с Qинфаркт миокарда с формированием зубца Q
КФК-МВМВ-фракция креатинфосфокиназы
ЛПлевое предсердие
ндразличия недостоверны
НИнеблагоприятный исход
НСнестабильная стенокардия
ОРотносительный риск
ПБЛНПГполная блокада левой ножки пучка Гиса
САДсистолическое артериальное давление
СКФскорость клубочковой фильтрации
ХСНхроническая сердечная недостаточность
ТГтриглицериды
ФВфракция выброса левого желудочка
ЛПВПхолестерин липопротеинов высокой плотности
ЧССчастота сердечных сокращений
ЭКГэлектрокардиограмма
ЭхоКГэхокардиографическое исследование
CRPген C-реактивного белка
IL-6ген интерлейкина 6
IL-10ген интерлейкина 10
LTAген лимфотоксина альфа
TNFген фактора некроза опухоли альфа
VЛПобъем левого предсердия
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время атеросклероз и его сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности населения в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации [Шальнова С.А. 2005]. Существует большое количество работ, доказывающих, что воспаление играет ключевую роль в развитии ИБС, в том числе таких ее форм, как ИМ и НС [Ross R. 1999; Карпов Ю.А. 2001; Кухарчук В.В. 2007]. До настоящего времени механизмы развития воспалительной реакции до конца не изучены. Генетические факторы могут быть связаны с развитием аномальной или преувеличенной воспалительной реакции, что увеличивает риск развития обострения ИБС. Существуют работы доказывающие, что влияние генетических факторов у больных с ИБС может быть существенным [Гукова С.П. 1998; Затейщиков Д.А. 2005; Hawe E. 2003]. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений существует целый ряд шкал [Antman EM. 2000; Boersma E. 2000; Lagerqvist B. 2005] - в том числе, шкала GRACE, созданная для оценки риска смерти и повторных ИМ. Данная шкала обладает наибольшей практической значимостью и точностью [Granger C.B. 2003]. Особенностью этой шкалы является возможность ее использования не только для оценки краткосрочного риска, но и для риска смерти и повторного ИМ в течение 6 месяцев после госпитализации [Fox KA. 2006]. Однако, до настоящего времени шкала не валидирована у больных в Российской популяции и не изучено ее значение для оценки длительного прогноза. Кроме этого, современные шкалы, в том числе и шкала GRACE, включают в себя лишь ограниченное число параметров. Есть основания надеяться, что выявление дополнительных факторов, например генетических, позволит улучшить прогнозирование неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца и, в конечном счете, приведет к снижению смертности в этой группе.
Цель исследования. Изучить вклад ряда полиморфных маркеров генов медиаторов системы воспаления в оценку риска неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС.
Задачи исследования
1. Изучить клинические, лабораторные и эхокардиографические параметры у больных, перенесших обострение ИБС, в зависимости от исходов заболевания при длительном наблюдении.
2. Изучить ассоциацию полиморфизма генов CRP, IL-6, IL-10, TNF, LTA у больных, перенесших обострение ИБС, с различными клиническими исходами. 3. Выявить независимые факторы риска неблагоприятных исходов у изученной группы больных.
4. Оценить возможность применения шкалы GRACE для прогнозирования различных комбинаций неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС.
5. Оценить возможность усовершенствования модели расчета риска развития неблагоприятных исходов GRACE с использованием генетических факторов.
Научная новизна. В работе впервые проведен анализ полиморфных маркеров генов медиаторов системы воспаления и установлен их вклад в оценку риска неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС. Доказано, что носительство редкого аллеля А полиморфного маркера G(-308)A гена TNF независимо связано с наступлением неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС. В ходе анализа клинических, лабораторных, эхокардиографических и генетических факторов определены комбинации факторов риска развития неблагоприятных исходов после перенесенного обострения ИБС, на основании чего разработаны модели оценки риска.
В работе впервые для России (на примере для жителей Москвы) установлена эффективность использования шкалы GRACE для оценки не только 6 месячной, но и годовой, 1,5 и 2 летней выживаемости после обострения ИБС. А также доказано, что совместная оценка факторов риска модели GRACE с выявленными в ходе работы факторами при анализе риска развития неблагоприятных исходов увеличивает точность прогноза.
Практическая значимость. В ходе исследования разработаны прогностические критерии оценки риска развития неблагоприятных исходов, у больных перенесших обострение ИБС, включающие: возраст, анамнез ИМ и атеросклероза периферических артерий и генетические факторы. Доказана необходимость определения носительства генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF для прогноза неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС.
Обоснована целесообразность использования шкалы GRACE для прогнозирования развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС в оценке 6 месячной выживаемости и на более поздних сроках. Доказано, что для увеличения точности прогноза развития неблагоприятных исходов необходимо также учитывать такие факторы как наличие у больного в анамнезе клинически значимого атеросклероза периферических артерий и носительства редкого аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF. При этом их наличие свидетельствует о более высоком риске развития неблагоприятных событий и требует более активного наблюдения за больным и раннего хирургического лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Неблагоприятные исходы, после перенесенного обострения ИБС, чаще развиваются у лиц пожилого возраста; больных имеющих в анамнезе ИМ, ХСН, клинически значимый атеросклероз периферических артерий; левожелудочковую недостаточность и увеличение размеров ЛП; снижение функции почек и потребность в применении тиазидных диуретиков.
2. Носительство редкого аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF и/или комбинации редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T и A(5237)G гена CRP ассоциировано с более частым развитием неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС.
3. Шкала GRACE является эффективным инструментом позволяющим прогнозировать неблагоприятные исходы сроком до 2 лет.
4. Добавление к шкале оценки риска повторного ИМ и общей смертности GRACE дополнительного клинического фактора (атеросклероз периферических артерий) и генетического фактора (носительство редкого аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF) увеличивает предсказательную способность модели.
Внедрение результатов в практику. Основные положения и результаты исследования используются в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ и в практике ведения и обследования больных в ГБУЗ Городской клинической больнице №51 и ГБУЗ Городской больнице №17 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" с участием врачей ФГБУ "Центральная Клиническая Больница с поликлиникой" УД Президента РФ и сотрудников лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ГНЦ РФ ФГУП "ГосНИИГенетика" 30.01.2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования. Основные материалы диссертации были доложены на Российском национальном конгрессе Кардиологов в 2008 и 2010 гг., на X-ой ежегодной международной молодежной конференции ИБХФ РАН - ВУЗы "Биохимическая физика" в 2010 г.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика больных и методов исследования, результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 209 источников, из них 49 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Протокол исследования. Данное исследование является частью многоцентрового проспективного исследования по изучению факторов риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ИБС. В работе представлены результаты наблюдения за 407 больными, проходившими лечение в Городских клинических больницах №51, 59 и 68, Городской больнице №17 г. Москвы и Клинической больнице №1 УД Президента РФ в период с декабря 2004 г. по июнь 2007 г. Отбор больных проводился в два этапа. Включение больных в исследование проводилось на 10 сутки от момента развития обострения ИБС, таким образом, в исследование включались больные с клиническими признаками НС и ИМ без Q продолжительностью не более 72 часов и больные с клиническими признаками ИМ с Q, развившимся не ранее 10 дней от момента госпитализации. Включение больного в исследование проводилось только при условии стабильного течения заболевания. В случае рецидива ИМ, повторных симптомов ишемии длительностью более 10 минут, повторных изменений ЭКГ, свидетельствующие об ишемии, повторного повышения уровня кардиоспецифических включение пациента в исследование откладывалось на 10 дней.
На 10 день стабильного состояния больного проводилось заполнение индивидуальных регистрационных карт, в которых фиксировались данные анамнеза, сведения о проводимой терапии, течении заболевания. При включении в исследование также производилось взятие крови для определения биохимических параметров, генетического анализа и на 10-12 день от начала заболевания - ЭхоКГ исследование. В последующем за больными устанавливалось наблюдение, в течение которого регистрировались НИ (фатальные и нефатальные ИМ и инсульт, НС, потребовавшая госпитализации, тяжелая манифестации атеросклероза периферических артерий, внезапная коронарная смерть и смерть от других, некардиальных причин). Изучались несколько комбинаций НИ (табл. 1).
Таблица 1. Клинические события и исходы, которые фиксировались в ходе наблюдения
Исход
События"Любой""Коронарный""Инфаркт и смерть"Фатальный ИМ+++Нефатальный ИМ+++Фатальный инсульт++Нефатальный инсульт+Смерть от других причин++НС, потребовавшая госпитализации++Атеросклероз периферических артерий+ Проведение исследования было одобрено решением заседания Этического комитета ФГБУ "УНМЦ" УД Президента РФ №10 от 19.11.2007 г.
Перед началом исследования у всех больных получали согласие на участие в исследовании и подписывали информированное согласие.
Клиническая характеристика больных. Всего в исследование вошло 407 пациентов, их клиническая характеристика приведена ниже (табл. 2). Таблица 2. Клиническая характеристика обследованной группы больных
ПоказательВсе больные (n=407)Возраст, годы63,21 (0,59)Пол:
мужской (%)
женский (%)
233 (57,2%)
174 (42,8%)Анамнез:Артериальная гипертензия341 (83,8%)ИБС254 (62,4%)ИМ104 (25,6%)Стенокардия напряжения237 (58,2%)Хирургические вмешательства на коронарных артериях5 (1,2%)Нарушения ритма33 (8,1%)Нарушения проводимости3 (0,7%)Внутрижелудочковые блокады15 (3,7%)Сахарный диабет69 (17%)Инсульт34 (8,4%)ХСН162 (39,8%)Атеросклероз периферических артерий20 (4,9%)Курениекурят - 160 (39,3%)
ранее курили - 58 (14,3%)Индекс Кетле, кг/м228,45 (0,23)Индекс Кетле ≥30 кг/м2128 (31,4%)Характеристика эпизода ОКС:ИМ с Q234 (57,5%)ИМ без Q + НС173 (42,5%)Элевация ST при поступлении208 (51,1%)ПБЛНПГ при поступлении9 (2,2%)Повышение кардиоспецифических маркеров299 (73,5%)Высокий риск по шкале GRACE50,5%Средний риск по шкале GRACE25,3%Низкий риск по шкале GRACE24,2% Средний возраст больных составил 63,210,59 года. Мужчин оказалось несколько больше - 57,2 %. ИБС ранее была диагностирована у 254 пациентов, 40,9% из них перенесли ранее ИМ. 58,2% всех наблюдаемых имели различные классы стенокардии напряжения. Хирургические вмешательства на коронарных артериях до настоящего обострения перенесли 1,97% больных с анамнезом ИБС. Обращает на себя внимание высокая распространенность в исследуемой популяции артериальной гипертонии - 83,8%. Клинически проявляющийся периферический атеросклероз нижних конечностей отмечался у 4,9% больных. Указания на ХСН в анамнезе имели 39,8% больных. Инсульт ранее перенесли 8,4% пациентов. На момент включения в исследование страдали сахарным диабетом - 17%. Курили на момент госпитализации 39,3% больных, 14,3% пациентов курили ранее. Индекс Кетле в среднем составил 28,450,23 кг/м2. Индекс Кетле ≥30 кг/м2 отмечался у 31,4% больных.
Подъем сегмента ST при поступлении отмечался у 51,1% больных. ПБЛНПГ - у 2,2%. Повышение уровня кардиоспецифических ферментов отмечалось у 73,5% больных. На момент включения в исследование (10 сутки стабильного состояния) 234 больным был поставлен диагноз ИМ с Q, а 173 пациентам был выставлен диагноз ИМ без Q или НС. Больные получали стандартную терапию острого коронарного синдрома. Все препараты назначались на основании действующих рекомендаций.
Исследование крови. Определение уровня креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, общего холестерина, ЛПВП, ТГ сыворотки крови проводилось в Клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ ГБ №17 Департамента здравоохранения г. Москвы. Уровень общего холестерина, ЛПВП и ТГ определяли с помощью наборов CHOL, HDL-C, TG (Boehringer Mannheim). Повышенным считался уровень креатинина >115 мкмоль/л у мужчин и 94 мкмоль/л у женщин (согласно лабораторным нормам). СКФ определяли по формуле Cockcroft-Gault [1986]. Исследование полиморфизма генов проводилось в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного научного центра "ГосНИИ генетика". Венозная кровь забиралась в пробирки типа вакутейнер с ЭДТА, замораживалась при -200С. Выделение геномной ДНК проводили методом фенол-хлороформной экстракции. Амплификацию полиморфных участков генов проводили на амплификаторе PHC-2 ("Techne", Великобритания) с помощью ПЦР. Агарозные гели окрашивали бромистым этидием, полиакриламидные - нитратом серебра. Термостабильную ДНК-полимеразу Taq, трифосфаты и рестриктазы MboI и PstI получали от фирмы "Ферментас" (г. Вильнюс, Литва), рестриктазу BstDEI - от ООО "Сибэнзим" (г. Новосибирск). Олигонуклеотидные праймеры синтезированы в ООО "Синтол" (г. Москва) (табл. 3). Таблица 3. Исследование полиморфизма генов
Ген-кандидатПолиморфный маркерПраймерыГен С-реактивного белка (CRP)
C(3872)T, rs1205gccatcttgtttgccacatg
ctcctccacttccagtttgg A(5237)G, rs2808630aggctaaattgcttaaatctaaac
ccagggatgtaggttgag C(2667)G, rs1800947gccagttcaggacattagg
gcagaagcaagcatcatc G(3014)A, rs1130864ttctcctttctgggtgttag
aggtaaagtgtctggtctg Ген интерлейкина 10 (IL-10)G(-1082)A, rs1800896aggtcccttactttgctcttacctatccct
cccaactggctccccttaccttctaГен интерлейкина 6 (IL-6)G(-174)C, rs1800795tttgtcaagacatgccaaagtg
tggaatgtgacgtcctttaccatГен фактора некроза опухоли альфа (TNF)G(-308)A, rs1800629gcaataggttttgaggggcctg
gggatttggaaagttggggaГен лимфотоксина альфа (LTA)A(252)G, rs909253agacaggaagggaacagagaggga
gcctgggccttggtgggtttГен лимфотоксина альфа (LTA)C(804)A, rs1041981cccaggtgaggcagcaggaga
aatgaggtgagcagcaggtttgacg Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартному протоколу на ультразвуковом аппарате ACUSON-128XP/10 (США). Задачей исследования была оценка толщины стенок и размера камер сердца, структуры клапанов, наличия зон а- и гипокинеза, доплеровское исследование кровотока. Проводили видеозапись (стандарт super-VHS) для повторного анализа. Исследование проводилось из стандартных эхокардиографических позиций: парастернальный, верхушечный (апикальный), субкостальный и супрастернальный доступы.
Оценка риска смерти и повторного ИМ по шкале GRACE. Оценивали возраст больного, наличие в анамнезе ХСН, наличие в анамнезе ИМ, ЧСС при поступлении, САД при поступлении, наличие депрессии сегмента ST на ЭКГ, уровень креатинина при поступлении, подъем кардиоспецифических ферментов, проведение вмешательства на коронарных артериях в связи с данным эпизодом обострения ИБС. Каждому параметру соответствовало определенное число баллов, которые в дальнейшем суммировались [Kim A.. 2004].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы SPSS 16.0. Для протяженных показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Поскольку распределение всех изученных параметров не соответствовало нормальному, для сравнения применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки (M±m). Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann-Whitney. Дискретные величины сравнивали по критерию 2 Пирсона. Проводился анализ выживаемости и влияющих на нее факторов методом Kaplan-Meyer с использованием статистического критерия Log Rank и при помощи регрессии Кокса. В качестве основного анализируемого события рассматривался первый наступивший у больного НИ. Правильность распределения частот генотипов определялось соответствием равновесию Харди-Вайнберга (pi2+2pipj+pj2=1) и рассчитывалась при помощи программного калькулятора Кнуда Кристенсена.
Параметры, продемонстрировавшие статистическую значимость в ходе однофакторного анализа, были включены в многофакторный анализ. Разработку прогноза исхода осуществляли при помощи методов многомерного факторного анализа и многомерной логистической регрессии. Анализ клинической ценности проводили на основании расчета кривой соотношения чувствительность/специфичность (ROC-кривая).
Для проверки корректности полученных расчетов использовали метод "Скользящего экзамена". Пациентов разделили случайным образом на 4 группы, для каждой из которых по 3-м оставшимся строили регрессионный прогноз и применяли его к пациентам из выделенной группы. Сравнение исходной модели с моделью полученной методом "Скользящего экзамена" осуществляли путем сопоставления площадей под ROC-кривой.
Также путем сопоставления площадей под ROC-кривой оценивали возможность использования шкалы GRACE для прогнозирования НИ на разных сроках наблюдения и сравнивали модели оценки риска между собой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические, лабораторные и эхокардиографические параметры больных в зависимости от исходов. За время наблюдения было зафиксировано 30 случаев нефатального ИМ, 47 - фатального ИМ и внезапной коронарной смерти, 12 нефатальных и 6 фатальных инсультов, 4 случая манифестации атеросклероза периферических артерий, потребовавших оперативного лечения. У 31 больного отмечались эпизоды нестабильной стенокардии, потребовавшие повторной госпитализации. От других причин (вследствие онкологических заболеваний) за время наблюдения умерло 19 больных. Группу больных с благоприятным исходом составили 258 человек, куда вошли пациенты, у которых за время наблюдения не было выявлено выше описанных событий, а также больные, которым было проведено хирургическое вмешательство на коронарных артериях (42 пациента). Сравнительная характеристика больных с различными исходами приведена ниже (табл. 4). У больных с благоприятным и неблагоприятными исходами не было выявлено различий по полу, с одинаковой частотой в анамнезе отмечались АГ и СД, не было выявлено значимых различий в частоте инсульта. Также группы не различались по частоте встречаемости ИМ с Q, ИМ без Q и НС, частоте отклонения сегмента ST на ЭКГ, с одинаковой частотой в группах отмечалось повышение кардиоспецифических маркеров.
Однако, больные с различными НИ были старше, у них достоверно чаще отмечались в анамнезе ИМ, ХСН и атеросклероз периферических артерий в сравнении с больными с благоприятным прогнозом. Кроме того, больные с различными НИ достоверно чаще нуждались в применении тиазидных диуретиков. Различий в применении других групп препаратов выявлено не было. Также, группы достоверно различались по таким биохимическим показателям, как уровень мочевой кислоты и креатинина, которые были достоверно выше у лиц с НИ, и СКФ, которая, наоборот, была ниже, по сравнению с больными с благоприятным исходом. Значимых различий по уровню глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП между больными с различными исходами выявлено не было. Таблица 4. Сравнительная характеристика больных с различными исходами
ПараметрыБлагоприятный исход
(n=258)"Любой"
НИ
(n=149)"Коронарный" НИ
(n=108)НИ
"ИМ и смерть"
(n=102)p1-2p1-3p1-41234Возраст 61,65(0,73)65,9(0,99)65,05(1,19)67,35(1,14)0,0010,062<0,001ИМ в анамнезе46(17,8%)58(38,9%)43(39,8%)41(40,2%)<0,001<0,001<0,001ХСН в анамнезе90(34,9%)72(48,3%)54(50%)52(51%)0,0050,0080,006Атеросклероз периферических артерий8(3,1%)12(8,1%)11(10,2%)11(10,8%)0,070,0130,012Применение тиазидных диуретиков87(33,7%)75(50,3%)54(50%)51(50%)0,0010,0080,011Мочевая кислота, мкмоль/л378,2(7,46)418,8(11,9)419,9(13,79)428,5(16,26)0,0040,0160,002Креатинин, мкмоль/л107,6(1,78)122,8(3,94)124,1(4,64)124,7(5,39)<0,001<0,001<0,001СКФ, мл/мин/1,73м272,2(1,84)59,9(2,6)60,5(2,95)58,09(3,07)<0,0010,004<0,001Диаметр ЛП, мм40(0,34)41,6(0,53)41,7(0,64)42(0,66)0,0070,0310,007Индекс VЛП, мл/ м231,1(0,59)33,4(0,98)33,7(1,17)34,1(1,26)0,0370,0440,021ФВ 4-х камерная, %52,7(0,76)49,7(1,07)49,3(1,22)50,02(1,35)0,0240,027ндФВ < 45%50(19,4%)41(27,5%)33(30,6%)26(25,5%)0,0230,009нд У больных с различными НИ выявлено достоверно большее среднее значение диаметра ЛП и, как следствие, индекса VЛП, в сравнении с больными, у которых зарегистрирован благоприятный исход. В группах больных с неблагоприятными исходами были достоверно ниже средние значения ФВ, и доля больных с ФВ < 45%.
Таким образом, неблагоприятное течение ИБС у больных, перенесших обострение заболевания, ассоциировано с пожилым возрастом; ИМ, ХСН и атеросклерозом периферических артерий в анамнезе; необходимостью применения тиазидных диуретиков; нарушением функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73м2); снижением ФВ <45% и увеличением объема ЛП.
Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов медиаторов системы воспаления. Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена CRP; IL-6 и LTA в целом по группе соответствовало, а гена IL-10 и TNF не соответствовало уравнению Харди-Вайнберга (табл. 5).
Таблица 5. Распределение частот и генотипов полиморфных маркеров в целом по группе (n=407)
Полиморфный маркерГенотипыАллелиpген: CRP
C(3872)TCC - 132 (32,4%)
TC - 205 (50,4%)
TT - 70 (17,2%)C - 469 (57,6%)
T - 345 (42,4%)0,67ген: CRP
A(5237)GAA - 241 (59,2%)
AG - 142 (34,9%)
GG - 24 (5,9%)A - 624 (76,7%)
G - 190 (23,3%)0,7ген: CRP
G(2667)CGG - 327 (80,3%)
GC - 78 (19,2%)
CC - 2 (0,5%)G - 732 (89,9%)
C - 82 (10,1%)0,38ген: CRP
G(3014)AGG - 183 (45%)
AG - 184 (45,2%)
AA - 40 (9,8%)G - 550 (67,6%)
A - 264 (32,4%)0,63ген: IL-10
G(-1082)AGG - 208 (51,1%)
GA - 148 (36,4%)
AA - 51 (12,5%)G - 564 (69,3%)
A - 250 (30,7%)0,04ген: IL-6
G(-174)CGG - 118 (29%)
GC - 209 (51,4%)
CC - 80 (19,7%)G - 445 (54,7%)
C - 369 (45,3%)0,6ген: TNF
G(-308)AGG - 236 (58%)
GA - 162 (39,8%)
AA - 9 (2,2%)G - 634 (77,9%)
A - 180 (22,1%)0,01ген: LTA
A(252)G/C(804)AGG/AA - 35 (8,6%)
AG/CA - 153 (37,6%)
AA/CC - 219 (53,8%)G/A - 223 (27,4%)
A/C - 591 (72,6%)0,46 В исследуемой группе, у больных с различными клиническими исходами распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов CRP, IL-10, IL-6 и LTA было сопоставимо. Однако группы достоверно различались по частоте встречаемости генотипов полиморфного маркера G(-308)A гена TNF (табл. 6). Таблица 6. Частоты генотипов полиморфизма G(-308)A гена TNF у больных с различными исходами
Генотип
n (%)Благоприятный исход
(n=258)Любой
НИ
(n=149)Коронарный НИ
(n=108)НИ
ИМ и смерть
(n=102)p1-2p1-3p1-41234GG165(64%)71(47,7%)50(46,3%)48(47,1%)0,0040,0060,012AG87(33,7%)75(50,3%)55(50,9%)51(50%)0,0040,0170,036AA6(2,3%)3(2%)3(2,8%)3(2,9%)0,0040,0160,035 Кроме того, сочетание носительства редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T и A(5237)G гена CRP чаще отмечалось у больных с НИ. Так в группе больных, у которых развился "Любой" НИ количество лиц с сочетанием всех 3х редких аллелей полиморфных маркеров гена CRP составило 6,7%, в группе "Коронарного" НИ 6,5%, в группе НИ "ИМ и смерть" 7,8%, что достоверно выше в сравнении с больными с благоприятным исходом, для которых этот показатель составил 2,7% (p=0,048, p=0,05, p=0,037, соответственно).
Таким образом, у больных, перенесших обострение ИБС, неблагоприятные исходы развиваются чаще у носителей комбинации редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T и A(5237)G гена CRP и у носителей редкого аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF.
Факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятными исходами у больных, перенесших обострение ИБС
"Любой" неблагоприятный исход. С риском развития "Любого" НИ у больных, перенесших обострение ИБС, оказались связаны: возраст старше 75 лет; наличие в анамнезе ИМ, ХСН и атеросклероза периферических артерий; применение тиазидных диуретиков за время госпитализации; уровень мочевой кислоты и креатинина в биохимическом анализе крови; а также СКФ < 60 мл/мин/1,73м2; индекс объема ЛП>40мл/м2, ФВ<45% при ЭхоКГ исследовании; носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF; носительство редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T, A(5237)G, (комбинация генотипов AG и AA маркера G3014A, генотипов TC и TT маркера C3872T и генотипов AG и GG маркера A5237G) гена CRP. Однако, по результатам многофакторного анализа независимыми предикторами "Любого" НИ оказались: возраст старше 75лет (ОP=1,725, 95% ДИ 1,168-2,549, р=0,006); инфаркт миокарда в анамнезе (ОP=2,162, 95% ДИ 1,536-3,044, р<0,001); атеросклероз периферических артерий в анамнезе (ОP=2,006, 95% ДИ 1,323-3,041, р=0,001); носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF (ОP=1,832, 95% ДИ 1,325-2,534, р<0,001) (табл. 7).
Таблица 7. Многофакторный анализ в отношении развития различных НИ
ПараметрыОР [95% ДИ]p"Любой" НИВозраст старше 75 лет1,725 [1,168-2,549]0,006ИМ в анамнезе2,162 [1,536-3,044]<0,001Атеросклероз периферических артерий в анамнезе2,006 [1,323-3,041]0,001Полиморфный маркер G(-308)A гена TNF генотип: AA и AG1,832 [1,325-2,534]<0,001"Коронарный" НИИМ в анамнезе2,337 [1,598-3,538]<0,001Атеросклероз периферических артерий в анамнезе2,248 [1,432-3,526]<0,001Полиморфный маркер G(-308)A гена TNF генотип: AA и AG1,938 [1,325-2,834]0,001НИ "ИМ и смерть"Возраст старше 75 лет1,949 [1,235-3,076]0,004ИМ в анамнезе2,346 [1,235-3,076]<0,001Атеросклероз периферических артерий в анамнезе2,393 [1,235-3,076]<0,001Полиморфный маркер G(-308)A гена TNF генотип: AA и AG1,881 [1,235-3,076]<0,001 Таким образом, оптимальное количество факторов для прогнозирования "Любого" НИ оказалось равным четырем, коэффициенты прогностической модели, рассчитанные методом логистической регрессии, приведены ниже (табл. 8).
Таблица 8. Значения коэффициентов прогностической модели "Любого" НИ
ВStd. Errorβtp(Constant)-0,23430,1089-2,15120,0321Возраст>75 лет0,19130,06460,14012,96090,0032ИМ в анамнезе0,25380,05230,23024,84920,0000Атеросклероз периферических артерий в анамнезе0,17260,07110,11462,42680,0157Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF0,15680,04580,16083,42230,0007 В соответствии с приведенной таблицей величина прогноза "Любого" НИ рассчитывается как:
ПРОГНОЗ = -0,2343 + 0,1913 × "Возраст>75" + 0,2538 × "ИМ в анамнезе" + + 0,1726 × "Атеросклероз периферических артерий в анамнезе" + + 0,1568 × "Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF", где: "Возраст>75" принимается равным 0, если возраст больного меньше или равен 75 годам и 1, если больше 75 лет; "ИМ в анамнезе" принимается равным 1, если у пациента нет в анамнезе ИМ и 2, если есть;
"Атеросклероз периферических артерий в анамнезе" принимается равным 1, если у пациента нет в анамнезе атеросклероза периферических артерий и 2, если есть;
"Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF" принимается равным 0, если у пациента генотип GG и 1, если генотип AA или AG.
Например, для больного 77 лет с наличием в анамнезе ИМ, без атеросклероза периферических артерий в анамнезе и являющегося носителем генотипа GG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF имеем:
Прогноз = -0,2343 + 0,1913 × 1 + 0,2538 × 2 + 0,1726 × 1 + 0,1568 × 0  0,637.
Полученная величина является показателем степени возможного неблагополучия. Для перевода ее в вероятность неблагоприятного исхода рассчитаем доли "Любого" НИ (табл. 9).
Таблица 9. Соотношение величины прогноза и частоты "Любого" НИ
Величина прогнозаНетДаВсегоДоли неблагоприятных исходовМенее 0.31113014121,3%0.3-0.51216418534,6%0.5-0.724416563,1%Более 0.73131681,3% Например, для рассмотренного случая величина прогноза оказалась равной 0,637, что означает вероятность неблагоприятного исхода 63,1%.
Для проверки корректности полученного прогноза использован метод "Скользящего экзамена". В результате при сравнении полученной модели прогнозирования "Любого" НИ с моделью для проверки, полученной методом "Скользящего экзамена", выявлена согласованность результатов. Площадь под ROC-кривой незначительно уменьшилась с 0,684 до 0,667, что соответствовало снижению количества наблюдений использованных для прогноза.
Возможность применения шкалы GRACE для "Любого" НИ. Сравнительный анализ эффективности модели риска GRACE и полученной модели оценки риска "Любого" НИ для сроков наблюдения 6 месяцев, 1 год, 1,5 и 2 года, а также при длительном наблюдении приведен ниже (табл. 10). Таблица 10. Сравнительная характеристика моделей прогнозирования "Любого" НИ при различных сроках наблюдения
Срок
Площадь под ROC-кривой6 мес.1 год1,5 года2 годаДлительноПолученная модель0,6860,7260,6870,6890,684Факторы риска модели GRACE0,6960,6960,660,660,676Сочетание факторов риска модели GRACE с факторами, выявленными в ходе работы0,7250,7460,6980,7090,701 Наибольшая прогностическая значимость для всех моделей прогнозирования "Любого" НИ наблюдается на сроках 6 месяцев и 1 год. На более поздних сроках клиническая ценность всех моделей оценки риска снижается, однако, не перестает быть эффективной.
Из таблицы 10 видно, что сочетание факторов риска модели GRACE с выявленными в ходе нашей работы факторами, такими как: наличие в анамнезе клинически значимого атеросклероза периферических артерий и носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF увеличивает предсказательную значимость модели оценки риска "Любого" НИ. Площадь под ROC-кривой увеличивается на 2,5-5%, в зависимости от сроков наблюдения.
"Коронарный" неблагоприятный исход. С риском развития "Коронарного" НИ оказались связаны: возраст старше 75 лет; наличие в анамнезе ИМ, ХСН и атеросклероза периферических артерий; применение тиазидных диуретиков за время госпитализации; уровень креатинина и мочевой кислоты в биохимическом анализе крови, а также СКФ<60 мл/мин/1,73м2; индекс объема ЛП>40мл/м2, ФВ<45% при ЭхоКГ исследовании; носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF; носительство редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T, A(5237)G гена CRP. Независимыми предикторами "Коронарного" НИ оказались ИМ в анамнезе (ОР=2,377 95% ДИ 1,598-3,538, р<0,001), атеросклероз периферических артерий (ОР=2,248, 95% ДИ 1,432-3,526, р<0,001) и носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF (ОР=1,938 95% ДИ 1,325-2,834, p=0,001) (табл. 7).
Таким образом, для прогнозирования "Коронарного" НИ оптимальное количество факторов оказалось равное трем. Методом логистической регрессии получены коэффициенты прогностической модели (табл. 11). Таблица 11. Значения коэффициентов прогностической модели "Коронарного" НИ
ВStd. Errorβtp(Constant)-0,24340,1019-2,38780,0174ИМ в анамнезе0,21040,04870,20784,32030,0000Атеросклероз периферических артерий в анамнезе0,17850,06650,12912,68240,0076Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF0,12390,04290,13852,88980,0041 В соответствии с приведенной таблицей величина прогноза "Коронарного" НИ рассчитывается как:
Прогноз = -0,2434 + 0,2104 × "ИМ в анамнезе" + 0,1785 × "Атеросклероз периферических артерий в анамнезе" + 0,1239 × "Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF". Значение переменных присваивается по принципу, описанному выше для "Любого" НИ.
Полученная величина является показателем степени возможного неблагополучия, для перевода ее в вероятность неблагоприятного исхода рассчитаны доли "Коронарного" НИ (табл. 12).
Таблица 12. Соотношение величины прогноза и частоты "Коронарного" НИ
Величина прогнозаНетДаВсегоДоли неблагоприятных исходовМенее 0.21372716416,5%0.2-0.41354818326,2%Более 0.427336055% Произведена проверка прогноза методом "Скользящего экзамена". В результате при сравнении полученной модели прогнозирования "Коронарного" НИ с моделью для проверки выявлена согласованность результатов. Возможность применения шкалы GRACE для "Коронарного" НИ. Сравнительный анализ эффективности модели риска GRACE и полученной модели оценки риска "Коронарного" НИ для сроков наблюдения 6 месяцев, 1 год, 1,5 и 2 года, а также при длительном наблюдении приведен ниже (табл. 13). Таблица 13. Сравнительная характеристика моделей прогнозирования "Коронарного" НИ при различных сроках наблюдения
Срок
Площадь под ROC-кривой6 мес.1 год1,5 года2 годаДлительноПолученная модель0,6880,7290,6640,6550,659Факторы риска модели GRACE0,6990,6990,6580,6420,648Сочетание факторов риска модели GRACE с факторами, выявленными в ходе работы0,7170,7330,6780,6830,666 Наибольшая прогностическая значимость для всех моделей прогнозирования "Коронарного" НИ наблюдается на сроках 6 месяцев и 1 год. На более поздних сроках клиническая ценность всех моделей оценки риска снижается, однако не перестает быть эффективной.
Из таблицы 13 видно, что сочетание факторов риска модели GRACE с выявленными в ходе нашей работы факторами, такими как: наличие в анамнезе клинически значимого атеросклероза периферических артерий и носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF увеличивает предсказательную значимость модели оценки риска "Коронарного" НИ. Площадь под ROC-кривой увеличивается на 1,8-4,1%, в зависимости от сроков наблюдения.
Неблагоприятный исход соответствующий комбинированному исходу регистра GRACE "ИМ и смерть". С риском развития данного исхода по результатам нашей работы оказались связаны: возраст старше 75 лет; наличие в анамнезе ИМ, ХСН и атеросклероза периферических артерий; применение тиазидных диуретиков во время госпитализации; уровень мочевой кислоты и креатинина в биохимическом анализе крови, а также СКФ<60мл/мин/1,73м2; индекс объема ЛП>40мл/м2 при ЭхоКГ исследовании; носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF; носительство редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T и A(5237)G гена CRP.
Однако, по результатам многофакторного анализа независимыми предикторами НИ "ИМ и смерть" в исследуемой популяции оказались: возраст старше 75лет (ОР=1,949, 95% ДИ 1,235-3,076, р=0,004); инфаркт миокарда в анамнезе (ОР=2,346, 95% ДИ 1,549-3,553, р<0,001); атеросклероз периферических артерий в анамнезе (ОР=2,393, 95% ДИ 1,511-3,789, р<0,001) и носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF (ОР=1,881, 95% ДИ 1,269-2,787, р<0,001) (табл. 7).
Таким образом, для прогнозирования НИ "ИМ и смерть" оптимальное количество факторов оказалось равным 4, коэффициенты прогностической модели приведены ниже (табл. 14).
Таблица 14. Значения коэффициентов прогностической модели НИ "ИМ и смерть"
ВStd. Errorβtp(Constant)-0,26430,0989-2,67340,0078Возраст>75 лет0,17550,05860,14312,99280,0029ИМ в анамнезе0,19200,04750,19394,04050,0001Атеросклероз периферических артерий в анамнезе0,18390,06450,13602,84880,0046Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF0,11410,04160,13032,74400,0063 В соответствии с приведенной таблицей величина прогноза НИ "ИМ и смерть" рассчитывается как:
ПРОГНОЗ = -0,2643 + 0,1755 × "Возраст>75" + 0,1920 × "ИМ в анамнезе" + + 0,1839 × "Атеросклероз периферических артерий в анамнезе" + + 0,1141 × "Носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF". Значения переменных также присваиваются по принципу, описанному выше. Полученная таким образом величина является показателем степени возможного неблагополучия, для перевода ее в вероятность неблагоприятного исхода рассчитаны доли НИ "ИМ и смерть" (табл. 15).
Таблица 15. Соотношение величины прогноза и частоты НИ "ИМ и смерть"
Величина прогнозаНетДаВсегоДоли неблагоприятных исходовМенее 0.21241714112,1%0.2-0.41404518524,3%0.4-0.535286344,4%Более 0.57111861,1% Проверку корректности полученного прогноза провели методом "Скользящего экзамена". В результате при сравнении полученной модели прогнозирования НИ "ИМ и смерть" с моделью для проверки, полученной методом "Скользящего экзамена" выявлена согласованность результатов, площадь под ROC-кривой незначительно уменьшалась с 0,688 до 0,674. Данное снижение соответствовало уменьшению количества наблюдений использованных для проверки прогноза.
Возможность применения шкалы GRACE для НИ "ИМ и смерть". Сравнительный анализ эффективности модели риска GRACE и полученной модели оценки риска НИ "ИМ и смерть" для сроков наблюдения 6 месяцев, 1 год, 1,5 и 2 года, а также при длительном наблюдении приведен ниже (табл. 16). Таблица 16. Сравнительная характеристика моделей прогнозирования НИ "ИМ и смерть" при различных сроках наблюдения
Срок
Площадь под ROC-кривой6 мес.1 год1,5 года2 годаДлительноПолученная модель0,7340,7680,7130,7030,688Факторы риска модели GRACE0,6910,710,6680,6520,683Сочетание факторов риска модели GRACE с факторами, выявленными в ходе работы0,7250,7590,7080,7060,712 Наибольшая прогностическая значимость для всех моделей прогнозирования НИ "ИМ и смерть" наблюдается на сроках 6 месяцев и 1 год. На более поздних сроках клиническая ценность всех моделей оценки риска снижается, однако не перестает быть эффективной.
Из таблицы 16 видно, что сочетание факторов риска модели GRACE с выявленными в ходе нашей работы факторами, такими как: наличие в анамнезе клинически значимого атеросклероза периферических артерий и носительство генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF увеличивает предсказательную значимость модели оценки риска НИ "ИМ и смерть". Площадь под ROC-кривой увеличивается на 2,9-5,4%, в зависимости от сроков наблюдения.
ВЫВОДЫ
1. Больные, перенесшие обострение ИБС, у которых в течение 2-х летнего периода наблюдения развился неблагоприятный исход (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт или смерть от других причин) чаще имели ИМ в анамнезе, ХСН, клинически значимый атеросклероз периферических артерий; снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м; умеренное и значительное снижение ФВ (ФВ<45%) и индекс объема ЛП более 40мл/м, потребность в применении тиазидных диуретиков и среди них было больше больных в возрасте старше 75 лет.
2. В группе больных с неблагоприятными исходами после обострения ИБС чаще выявляется носительство аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF и сочетание редких аллелей полиморфных маркеров G(3014)A, C(3872)T и A(5237)G гена CRP.
3. Развитие инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта и смерти от других причин независимо ассоциировано с возрастом, наличием в анамнезе ИМ и клинически значимого атеросклероза периферических артерий, а также с носительством аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF. 4. Шкала GRACE позволяет достоверно предсказывать неблагоприятные исходы через 6, 12 и 24 месяца на российской группе больных. 5. Сочетание факторов риска модели GRACE с такими факторами как, наличие в анамнезе клинически значимого атеросклероза периферических артерий и носительство аллеля A полиморфного маркера G(-308)A гена TNF увеличивает прогностическую значимость модели.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У больных, перенесших инфаркт миокарда или эпизод нестабильной стенокардии, перед выпиской из стационара, для принятия решения по тактике дальнейшего ведения следует использовать шкалу оценки риска повторного ИМ или смерти GRACE, с помощью которой можно оценить прогноз в течение 2-х лет наблюдения. Кроме того, для улучшения точности прогноза, при наличии возможности, следует проводить генотипирование. Выявление генотипов AA и AG полиморфного маркера G(-308)A гена TNF способствует выделению группы больных, для которых риск развития неблагоприятных исходов выше, нуждающихся в более интенсивном наблюдении и раннем проведении хирургического лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Затейщиков Д.А., Носиков В.В., Евдокимова М.А., Кудряшова О.Ю., Осмоловская В.С. и др. Генетические факторы в оценке риска больных, перенесших острый коронарный синдром. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008 г., 7(6) Приложение 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов, с. 147.
2. Затейщиков Д.А., Волкова Э.Г., Гузь И.О., Евдокимова М.А., Асейчева О.Ю., Галявич А.С., Терещенко С.Н., Казиолова Н.А., Глезер М.Г., Ягода А.В., Кательницкая Л.И., Шлык С.В., Хоролец Е.В., Донецкая О.П., Чумакова О.С., Закирова В.Б., Красильникова Е.С., Джаиани Н.А., Селезнева Н.Д., Осмоловская В.С. и др. Лечение больных, перенесших острый коронарный синдром по данным Российского многоцентрового проспективного наблюдательного исследования. // Фарматека №12, 2009 г., с. 109-113.
3. Осмоловская В.С., Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Евдокимова М.А. Диагностическая значимость индекса GRACE у больных, перенесших острый коронарный синдром в Российской популяции. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010 г., 9(6) Приложение 1, с. 246-247.
4. Благодатских К.А., Никитин А.Г., Пушкова А.А., Евдокимова М.А., Осмоловская В.С., Затейщиков Д.А., Носиков В.В. Полиморфные маркеры G2667C, G3014A, G3872A и A5237G гена CRP и генетическая предрасположенность к неблагоприятному течению ишемической болезни сердца у больных, перенесших острый коронарный синдром. // Материалы X-ой ежегодной международной молодежной конференции ИБХФ РАН - ВУЗы "Биохимическая физика", г. Москва, Россия (8 - 10 ноября 2010 г.), с. 32.
5. Благодатских К.А., Никитин А.Г., Пушков А.А., Благодатских Е.Г., Осмоловская В.С. и др. Полиморфные маркеры G2667C, G3014A, C3872T, A5237G гена CRP и генетическая предрасположенность к неблагоприятному течению ишемической болезни сердца у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца. // Медицинская генетика №4, 2011 г., с. 3-9.
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
48
Размер файла
323 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа