close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Многофакторный анализ приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Cтрокова Елена Валерьевна Шифр научной специальности: 14.01.05 - кардиология Шифр диссертационного совета: Д 208.094.03 Название организации: Саратовский государственный медицинский университет Адрес организации: 410012, г.Саратов, у

На правах рукописи
Строкова Елена Валерьевна
МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
14.01.05 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Наумова Елизавета Александровна.
Официальные оппоненты:
Довгалевский Павел Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение "Саратовский государственный научно-исследовательский институт кардиологии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директор.
Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор, Пензенский государственный университет, заведующий кафедрой терапии медицинского института.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится "18 " апреля 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан " " _________ 2012 г. Ученый секретарь
диссертационного совета Кодочигова А.И. доктор медицинских наук, профессор ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным ВОЗ, примерно половина больных c хроническими заболеваниями не выполняют медицинские рекомендации [Carter S., 2001;WHO, 2003]. Порядка 50% пациентов прерывают терапию в течение 6 месяцев от ее начала, и только 15% продолжают лечение до 1 года [Carter S., 2001; Osterberg L., 2005]. Проблема невыполнения пациентами врачебных рекомендаций в последние годы неоднократно освещалась в отечественной и зарубежной литературе. Постоянно разрабатываются и усовершенствуются теории и модели, применение которых на практике позволило бы решить проблему несоблюдения врачебных рекомендаций. С целью повышения активности пациента в принятии медицинского решения и появления у него осознанной приверженности к лечению призван переход от модели "комплайнса" к "конкордантности" в отношениях врач - пациент [The Royal pharmaceutical society of Great Britain, 1997; Carter S., 2001; Department of Health of Great Britain, 2001; Bristol Royal Infirmary Inquiry, 2001]. Важной ступенью в понимании сущности невыполнения рекомендаций стало деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов) компоненты [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2007; Barber N., 2002; Horne R., 2006]. В руководстве ВОЗ [WHO, 2003], посвященном приверженности пациентов к лечению, подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на пять взаимодействующих между собой групп: социально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент. Они многообразны, но в целом сводятся к сложному взаимодействию в системе врач-пациент на фоне определенных социально-экономических особенностей окружающего их общества.
В попытках найти несложный и действенный способ влияния на приверженность к рекомендованному лечению не всегда учитывается, что личность пациента - многомерная структура, каждый из компонентов которой потенциально может оказывать влияние как на сознательном, так и на неосознанном уровне. Роль личности пациента в формировании приверженности к соблюдению режима терапии включает в себя как общие паттерны поведения, эмоционального реагирования, копинг-стратегии, так и более "узкоспециализированные" структуры, в частности, внутреннюю картину болезни [Карвасарский Б.Д., 2004; Банщиков Ф.Р., 2006], самоотношение, структуру ценностно-смысловой сферы.
На приверженность пациентов к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии отрицательно влияют расстройства в аффективной сфере пациента, в частности, наличие депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики [Воробьева, О.В.,2004; Смулевич А.Б.,2005]. Особенно актуальным это представляется для групп препаратов, не оказывающих ощутимого влияния на самочувствие пациента, но имеющих существенную значимость для прогноза сердечно-сосудистого заболевания как, например, статины. Данные литературы о взаимосвязи депрессивных расстройств и уровня сывороточного холестерина весьма противоречивы [Brown S. L., 1998;Young-Xu Y.,2003;Shrivastava S.Р., 2010]. С одной стороны, в 90-х годах прошлого столетия в иностранной литературе появилась серия исследований, устанавливающих связь снижения концентрации холестерина сыворотки крови (в том числе и медикаментозном) с риском развития депрессии и совершения суицида [Muldoon MF, 1990; Morgan RE, 1993]. Результаты других исследований свидетельствуют, напротив, о благоприятном влиянии статинов на аффективную сферу, когнитивные функции [Keith Haddock C.,Young-Xu Y.,2003].
Непременным условием эффективного сотрудничества лечащего врача и пациента, по данным зарубежной и отечественной литературы, априори считаются развитые эмпатические способности врача, позволяющие понять проблемы пациента, поддержать его, создать доверительную, психологически комфортную для пациента обстановку [Hojat M., 2002; Britten N., 2002]. Существенное влияние на приверженность пациентов к лечению оказывает и наличие синдрома профессионального (эмоционального) выгорания медицинских работников [Хохлов Р.А., Ахмеджанов Н.М., 2009]. Согласно современным данным, под "психическим выгоранием" (синдром эмоционального выгорания - СЭВ) понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения в профессиях социальной сферы. Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений [Орел В.Е., 2001]. Влияя практически на все стороны клинической практики и стереотипы работы, СЭВ способствует ненадлежащему отношению к профессиональным обязанностям и ухудшает качество оказания медицинской помощи, что потенциально может отрицательно влиять на степень выполнения врачебных рекомендаций.
На сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента; более эффективные вмешательства носят сложный, комбинированный характер и связаны во многом с активными позициями врача (регулярные звонки пациентам, дополнительные советы врача, обучение пациента и вовлечение в процесс его семьи) [Haynes R.B., 2003, 2007], что весьма трудоемко и делает их широкое применение на практике крайне затруднительным. В свете вышеизложенного фармакотерапия депрессии, усугубляющей и без того низкий комплайнс пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), может рассматриваться как относительно доступное вмешательство, направленное на повышение приверженности к терапии кардиологическими препаратами. Следует отметить, что если необходимость лечения пациентов с выраженной депрессией почти не вызывает сомнений, то целесообразность использования антидепрессантов при умеренной и легкой степенях этого расстройства остается не изученной. Подобное исследование было бы тем более актуальным, поскольку и депрессивное расстройство, и приверженность к лечению тесно взаимосвязаны с качеством жизни и субъективной оценкой самочувствия пациента, а работы, посвященные влиянию антидепрессантов на качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с умеренными изменениями в аффективной сфере, отсутствуют.
ЦЕЛЬ настоящего исследования - провести анализ комплекса клинических, лабораторных, психологических, социально-демографических факторов в системе врач-пациент, влияющих на приверженность к длительному лечению, и, исходя из этого, рассмотреть возможные варианты повышения степени выполнения врачебных рекомендаций пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
ЗАДАЧИ
1. Изучить клинические, социально-демографические и психологические факторы, такие как копинг-стратегии, особенности самоотношения, общую внутреннюю конфликтность, внутреннюю картину болезни, выбираемый тип взаимодействия с лечащим врачом и уточнить влияние этих особенностей на степень выполнения врачебных рекомендаций у пациенток, перенесших инфаркт миокарда.
2. Проанализировать клинические, лабораторные факторы, наличие и степень аффективных нарушений, психологические особенности в виде уровня субъективного контроля пациента, которые ассоциируются с разной степенью приверженности к терапии статинами пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ИБС.
3. Изучить динамические изменения показателей эффективности и безопасности терапии аторвастатином и их взаимосвязь с личностными особенностями пациента и динамикой расстройств тревожно-депрессивного спектра на фоне длительного приема аторвастатина пациентами с высоким риском развития ИБС.
4. Установить взаимосвязь приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и социально-демографическими и психологическими особенностями, такими как уровень эмпатии, эмоционального выгорания, тип темперамента, врачей-кардиологов, наблюдавших данных пациентов в стационаре. 5. Провести рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол на приверженность пациентов к лечению ИБС, артериальной гипертонии и/или ХСН и исследовать высказывания пациентов о целесообразности и эффективности антидепрессивной терапии. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В данной работе впервые
* комплексно рассмотрены такие клинические факторы, как длительность заболевания, частота обострений, сопутствующая патология, наличие побочных эффектов от проводимой терапии и психологические факторы, такие как ценностно-смысловая сфера личности, представления о заболевании и себе как о пациенте, стратегии преодоления у пациентов с ИБС и их влияние на приверженность к лечению;
* выявлена взаимосвязь между лабораторными показателями эффективности и безопасности терапии статинами и психоэмоциональными характеристиками пациентов с высоким риском развития ИБС; * изучены личностные особенности лечащего врача в аспекте влияния на степень выполнения пациентами рекомендаций по лечению; * рассмотрены представления пациентов с ИБС, артериальной гипертонией и/или ХСН и аффективными нарушениями легкой и умеренной степеней тяжести о лечении депрессии и их влияние на приверженность к лечению;
* проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести препаратом пирлиндол на выполнение врачебных рекомендаций, удовлетворенность от лечения и субъективную оценку этими пациентами своего эмоционального состояния. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
* Продемонстрировано, что у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, совокупность таких клинических характеристик, как отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья: гипертонических кризов, нестабильной стенокардии, декомпенсации ХСН, повторных госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий; личностных характеристик: высокое саморуководство, копинг, ориентированный на принятие решения, высокий уровень внутренней конфликтности, а также анозогнозическая (отрицание болезни), эйфорическая ("радость от болезни"), обсессивно-фобическая (тревожная мнительность) и неврастеническая (раздражительная слабость) внутренняя картина болезни - ассоциируются с низкой приверженностью этих пациенток к рекомендованному лечению. * Продемонстрировано, что длительная терапия аторвастатином у пациентов с высоким риском развития ИБС может приводить к появлению у пациента депрессивных нарушений различной степени выраженности в случае наличия устойчивой психологической характеристики в виде социально-экстернального локуса контроля и постепенного снижения уровня ЛПНП до целевых значений или сохранения высокого уровня ЛПНП (4,14-4,9 ммоль/л).
* Показано, что высокая оценка пациентом своего лечащего врача ассоциируется с повышением приверженности пациентов к лечению и в плане продолжения назначенной терапии, и в отношении регулярности лечения. Оценка пациентом своего врача определяется, прежде всего, субъективными предпочтениями пациента, а также такими его особенностями, как высокая редукция личностных достижений, высокий уровень деперсонализации (цинизм) и низкий уровень эмоционального истощения. * Показана низкая ценность антидепрессивной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющими аффективные нарушения легкой и умеренной степенями тяжести в связи с недостаточной приверженностью пациентов к длительному лечению антидепрессантами, назначаемыми кардиологом в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У пациенток с перенесенным инфарктом миокарда отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья, таких как гипертонические кризы, нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН и повторных госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми событиями, наряду с внутренней картиной болезни, при которой болезнь воспринимается каким-либо средством для решения проблем, высоким уровнем внутренней неустроенности и ориентацией на изменение ситуации, но через пассивные стратегии, ассоциируется с низкой приверженностью к рекомендованному лечению. Длительная терапия аторвастатином разнонаправленно взаимосвязана с депрессивными нарушениями различной степени выраженности в зависимости от скорости снижения уровня ЛПНП, достижения/недостижения целевых значений и наличия устойчивой психологической характеристики в виде экстернального уровня субъективного контроля пациента.
Характеристики лечащего врача: уровень эмпатии, выраженность эмоционального выгорания, тип темперамента, пол, возраст и другие демографические параметры не являются факторами, влияющими на приверженность пациента к лечению. Важным фактором, положительно ассоциированным с приверженностью пациента к лечению, является общая субъективная оценка пациентом своего врача. На положительную оценку пациентом лечащего врача оказывает наиболее существенное влияние степень выраженности отдельных компонентов синдрома эмоционального выгорания у врача - высокая деперсонализация (цинизм), редукция личностных достижений, низкий уровень эмоционального истощения. Применение антидепрессивной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и аффективными нарушениями легкой и умеренной степенями тяжести малоэффективно в связи с негативным отношением к психотропной терапии в целом и низкой приверженностью пациентов к длительному лечению антидепрессантами.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертации используются в преподавании дисциплины "внутренние болезни" студентам, интернам и ординаторам ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России на кафедре факультетской терапии лечебного факультета; в работе отделений кардиологии и терапии Клинической больницы им.С.Р. Миротворцева; ГУЗ Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Результаты исследований доложены и обсуждены на городских и региональных научно-практических конференциях (Саратов, 2006, 2007; Пенза, 2007); на конгрессе Всероссийского научного общества кардиологов (2007); на заседании Саратовского общества кардиологов (2008, 2012); на 1-м Приволжском кардиологическом форуме "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта "Здоровье" (Пенза, 2007); на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа "Кардиология ПФО: возможности и перспективы" (Самара 2010). ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Автор принимала непосредственное участие в клиническом и психодиагностическом обследовании пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями и в рандомизированном контролируемом вмешательстве с целью исследования влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести антидепрессивным препаратом пирлиндол на приверженность пациентов к длительному лечению. Проведены формирование баз данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка результатов.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 90 отечественных и 120 зарубежных источников. Работа содержит 18 таблиц и 10 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе сначала анализировали факторы, влияющие на приверженность к лечению, связанные с различными особенностями пациента, его лечащего врача, взаимодействия в системе "врач - пациент". Затем исследовали эффективность рандомизированного контролируемого вмешательства, направленного на повышение приверженности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и депрессией легкой и умеренной степени выраженности к терапии кардиоваскулярных заболеваний (табл. 1). Таблица 1. Структура диссертационного исследования
Психоэмоциональные характеристики
пациента и приверженность
лечению Клинико-динамическое наблюдение на фоне
длительного приема
аторвастатинаЛичностные характеристики врача и степень приверженности лечению его пациентовРандомизированное исследование препарата пирлиндолКонтингент участниковПациентки, перенесшие инфаркт миокардаПациенты с дислипидемией и высоким риском развития ИБСВрачи - кардиологи и их пациенты с АГ, ИБС, ХСНПациенты с АГ, ИБС, ХСН и депрессией легкой или умеренной степениОбщее количество участников (всего 332 пациента и 35 врачей)309435 / 147 61Изучаемые факторыКлинические, социально-демографические и психологические характеристики пациенток,
взаимоотношения: врач-пациентКлинические, лабораторные, психологические характеристики пациентов, показатели эффективности и безопасности терапии аторвастатиномКлинические характеристики пациентов, психологические, социально-демографические характеристики врачей,
взаимоотношения: врач-пациентКлинические, психологические характеристики пациентов, показатели эффективности и безопасности терапии пирлиндоломПриверженность пациентов к лечениюДлительность исследования12 месяцев9 месяцев12 месяцев6 месяцев
Изучение факторов, влияющих на приверженность пациента к длительному лечению
Для рассмотрения факторов, влияющих на комплайнс, нами были проведены три следующих исследования: 1.Выявление психоэмоциональных характеристик пациенток, перенесших инфаркт миокарда, влияющих на степень выполнения ими врачебных рекомендаций.
Критериями включения в данное исследование были женский пол, перенесенный инфаркт миокарда, согласие участвовать в психологическом тестировании, согласие на телефонный контакт для ответа на анкету, касающуюся регулярности и продолжения лечения рекомендованными препаратами через год после выписки из стационара. Критериями исключения являлись выраженные когнитивные расстройства, тяжелое физическое состояние и сопутствующая патология, способная значительно повлиять на характер ответов (злокачественные новообразования, выраженная декомпенсация ХСН). Анализировали истории болезни пациенток: учитывали длительность заболеваний, частоту серьезных ухудшений, данные общеклинического обследования. Мы интересовались у пациенток, какого рода помощь они ожидают от лечащего врача (информационную, эмоциональную, непосредственно профессиональную); решает ли врач вопрос соблюдения рекомендаций за счет прогнозирования неблагоприятных исходов в случае несоблюдения этих рекомендаций; имеют ли они в настоящее время друзей. После беседы пациенткам предлагали заполнить ряд опросников: Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) для определения внутренней картины болезни [Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., 2000]; Методика исследования копинг-поведения (С.Норман, Д.Ф.Эндлер, Д.А.Джеймс, М.И.Паркер; адаптированный вариант Т.А.Крюковой, 2002) для выявления ведущих копинг-стратегий [Фетискин Н.П., 2002]; Методика исследования самоотношения [Посохова С.Т., 2006]; коммуникативная карта деятельности врача для определения модели отношения врач-пациент, позволяющая количественно оценить стиль общения врача (активно-пассивной, авторитарной, технической, покровительской или совещательно-договорной), причем в качестве эксперта в данном случае выступает пациент [Леонтьев А.А., 1997]; Методика "М-ЦД" (модификация И.А. Красильниковым методики" УСЦД" Е.Б. Фонталовой) для определения степени эмоциональной напряженности и уровня интеграции/дезинтеграции ценностно-смысловой сферы (актуализация определенных ведущих жизненных ценностей и их доступность в нынешнем состоянии пациента) [Красильников И.А.,2007]. Через год после выписки пациентки из стационара осуществляли телефонный контакт, во время которого выясняли факт продолжения терапии группами препаратов, рекомендованными при выписке; учитывали субъективную оценку регулярности приема и частоты пропусков, серьезные изменения в состоянии здоровья (дестабилизация состояния, госпитализации, обострение сопутствующей патологии).
При телефонном контакте через год после выписки из стационара удалось связаться с 23 из 30 пациенток. Поскольку исследование включает сложный психодиагностический инструментарий, а исследуемая группа женщин перенесла потенциально фатальную форму ИБС, отобрать большее количество пациенток представлялось весьма затруднительным. 2. Клинико-лабораторное динамическое наблюдение за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС на фоне регулярной терапией аторвастатином.
Критериями включения были: высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (4,2-5,2 ммоль/л), артериальная гипертония и высокий риск развития ИБС (на основании наличия таких сопутствующих факторов, как курение, наследственная отягощенность, но не более 20% по Фрамингемской шкале риска развития кардиоваскулярных осложнений); для женщин детородного возраста - надежная контрацепция. Критериями исключения являлись ИБС, любая тяжелая сопутствующая патология. Учитывались демографические характеристики, проводилось общеклиническое исследование, исследование уровня общего холестерина и его фракций, оформлялось информированное согласие на участие в исследовании. Для скринингового выявления тревожно-депрессивного расстройства использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983]. Однократно пациентов анкетировали с помощью IPC - теста для определения локуса-контроля в отношении здоровья и болезни [Lohaus A., Schmitt G.M., 1989]. При выписке пациенты получали бесплатно аторвастатин и подробные рекомендации по амбулаторному лечению статинами и другими препаратами. Контрольные визиты выполняли через 3 и 9 месяцев после выписки пациента из стационара. Во время визитов оценивали клинические и лабораторные критерии эффективности и безопасности проводимой терапии, проводили коррекцию рекомендаций по поводу сопутствующей патологии; определялись комплайнс и факт продолжения терапии; выдавались новые упаковки препарата. Через 9 месяцев (финальный визит), кроме того, повторно определяли наличие и степень выраженности тревоги и депрессии. Комплайнс определялся путем учета возвращенных пациентом таблеток. Достаточным считался комплайнс от 80 до 120%, комплайнс менее 80% считался низким. Отдельно учитывали факт продолжения терапии. Критериям включения соответствовали 100 пациентов; в исследовании согласились принять участие 94 пациента (75,6% женщин и 24,4% мужчин, средний возраст - 58 лет). Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались артериальная гипертония, заболевания суставов, патология ЖКТ и желчевыводящих путей, а также заболевания почек и мочевыводящих путей (табл. 2). 3.Выявление личностных характеристик врачей-кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В исследование включались врачи-кардиологи клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Таблица 2. Характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании динамического наблюдения за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС на фоне регулярной терапии аторвастатином
Кол-во человек
Процентный состав участников Пол: Женский 72 76,6 Мужской 22 23,4 Возраст: не достигшие пенсионного возраста 42 44,7 достигшие пенсионного возраста 52 55,3 Сопутствующая патология: артериальная гипертония 74 78,7 заболевания почек и мочевыводящих путей 54 57,4 заболевания органов дыхания 16 17,0 заболевания ЖКТ 38 40,4 остеохондроз 56 59,6 другие заболевания 44 46,8
г. Саратова, согласившиеся заполнить тесты-опросники (анкета, включающая общедемографические вопросы, - возраст, семейное положение, наличие детей, учитывали стаж работы; общую удовлетворенность работой, а также предлагалась методика диагностики уровня эмпатических способностей В.В. Бойко; опросник выявления эмоционального выгорания MBI, Маслач К., Джексон С.). Для определения типа темперамента использовали личностный опросник Г.Айзенка (форма А). В последующем для каждого врача, согласившегося участвовать в исследовании, случайным образом отбирали группу пациентов, которых лечил данный врач; с ними осуществлялся телефонный контакт через год после их выписки из стационара. В ходе телефонного разговора пациентов (по специальным формам-опросникам) спрашивали о продолжении терапии, назначенной им в стационаре, о регулярности приема препаратов, о частоте пропусков; кроме того, выясняли оценку пациентом своего лечащего врача. Регулярность приема препаратов оценивали на основании ответа пациента на вопрос: "Регулярно ли вы принимаете препараты, назначенные вам в стационаре?" При ответе на вопрос пациент мог выбрать один из 3 возможных вариантов: "Да, всегда. Да иногда. Нет". При анализе результатов первый ответ пациента, однозначно положительно оценивающий лечение, рассматривали как "правильный" (т.е. положительный), а два других варианта ответа считали "проблемными" (т.е. с негативной оценкой пациента) [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2000]. Оценку пациентом своего лечащего врача определяли по такому же принципу - абсолютно положительная или негативная. В исследовании согласились принять участие 40 врачей, пригодными для интерпретации оказались 35 анкет. Мужчины составили 25,7% (9 человек) выборки, женщины - 74,3% (26) соответственно. Возраст исследуемых колебался от 24 до 78 лет, составив в среднем 36,6 года. 74,3 % (25 человек) врачей имеют стаж работы в стационаре более 5 лет. Полностью удовлетворены своей работой 42,9% (15) опрошенных. Общая характеристика врачей, принявших участие в исследовании, представлена в таблице 3. Связаться через год после выписки из стационара удалось со 147 пациентами, которых лечили 15 врачей из выборки, так что на каждого врача в среднем приходилось по 10 пациентов. Характеристики пациентов, принявших участие в исследовании, представлены в таблице 4 .
Таблица 3. Общая характеристика врачей, принявших участие в исследовании личностных характеристик врачей кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Признак: Количество врачей из n =35%мужской925,7женский2674,3Состоят в браке2057,1Есть дети1851,4Стаж работы более 5 лет2571,4Удовлетворены работой1542,9Сотрудники кафедры CГМУ1954,3Участвуют в клинических исследованиях1131,4
Таблица 4. Характеристики пациентов, принявших участие в исследовании личностных характеристик врачей кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Количество из n=147%Пол Мужской7047,6Женский7752,4Возраст Трудоспособный3624,5Пенсионный11175,5Имеющаяся патологияАртериальная гипертония14699,3ИБС13189,1Перенесенный инфаркт миокарда7450,3ХСН12987,8Аритмия5336Остеохондроз2617,7Сахарный диабет и ожирение5940,1Заболевания щитовидной железы3221,7Заболевания легких1610,9Заболевания ЖКТ4731,2Заболевания печени2718,4Заболевания глаз64ЛОР-заболевания21,4Гинекологические заболевания21,4Урологические заболевания85,4Заболевания почек2919,7Заболевания НС4329,3Другие6846,3Сумма заболеванийМенее 58356,5Более 56443,5 Контролируемое рандомизированное исследование
4. Рандомизированное исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести антидепрессивным препаратом пирлиндол на приверженность пациентов к длительному лечению.
Критериями включения в исследование были: 1.Возраст ≥18 лет.
2.Все пациенты отделения кардиологии, находящиеся на момент проведения исследования на стационарном лечении и страдающие при этом депрессивными расстройствами с умеренной и легкой степенями тяжести.
3.Выраженность депрессии в формализованной оценке не менее 10 баллов и не более 29 баллов по шкале депрессии Бека [Beck A.T., 1961]. 4.Аффективные расстройства с явлениями соматизированной тревоги с легкой и умеренной степенями тяжести.
5.Согласие пациента на участие в исследовании. 6.Адекватные методы контрацепции для женщин детородного возраста.
Критериями исключения были:
1.Признаки органического поражения ЦНС.
2.Болезни кроветворной системы.
3.Острые воспалительные заболевания печени.
4.Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV).
5.Некорригируемая артериальная гипертония.
6.Стенокардия напряжения IV ФК.
7.Почечная недостаточность (КФ менее 60мл/мин).
8.Злоупотребление алкоголем или наркотическими и психоактивными препаратами в настоящее время или в анамнезе.
9.Известная непереносимость пирлиндола или других ИМАО-А.
10.Тяжелая степень депрессии (более 29 баллов по шкале депрессии Бека).
11.Любые онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе.
12.Любые другие серьезные заболевания, которые могут повлиять на продолжительность жизни пациента или прием исследуемого препарата.
13.Неспособность пациента дать письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Препарат пирлиндол (Пиразидол фирмы Мастерлек) был предоставлен компанией-производителем. Это были упаковки по 50 таблеток в дозировке 50 мг, которые выдавали пациенту в момент выписки. Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревоги и депрессии [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983]. Для оценки степени выраженности депрессии использовали шкалы Бека [Beck A.T., 1961]. Пациенты, имевшие легкую или умеренно тяжелую депрессию и согласившиеся на участие в исследовании, были рандомизированы на 2 группы: пациенты, которым был назначен пирлиндол, и пациенты, которым он не назначался. Дозу препарата подбирали индивидуально (от 100 до 200 мг/сутки). Далее, на протяжении всего исследования, назначенный препарат предоставлялся пациентам бесплатно. Мы планировали посещение пациентами клиники через 1, 3 и 6 месяцев и при необходимости - корректировку дозы антидепрессанта. Также мы оценивали: продолжение пациентом терапии сердечно-сосудистых заболеваний и ее регулярность, нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и т.п.), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективную оценку пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах, клинические критерии эффективности и безопасности проводимой терапии: пульс, артериальное давление, физикальные данные, ЭКГ-изменения, степень депрессии по шкале Бека.
В ходе исследования, в связи с неудовлетворительной явкой пациентов на визиты к врачу, в дизайн исследования были внесены изменения. В случае неявки, даже после повторного приглашения, пациентов опрашивали по телефону. Через 6 месяцев после выписки из стационара помимо прежних вопросов всех пациентов спрашивали о субъективной оценке своего эмоционального состояния, убеждениях по поводу возможности и необходимости лечения расстройств эмоциональной сферы и помощи врача в этом состоянии, желании обсуждать свое самочувствие с лечащим врачом, а у пациентов группы вмешательства интересовались еще и причиной прекращения ими терапии антидепрессантом, желанием ее продолжить. Во время опроса по телефону пациентам не предоставляли варианты ответов на задаваемые вопросы; им было просто необходимо назвать причину именно своего отказа от терапии антидепрессантами.
Оценка приверженности к терапии в перечисленных исследованиях
В работе использовалось деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение или продолжение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов) компоненты [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2007; Barber N., 2002; Horne R., 2006]. Продолжение пациентом терапии определяли двумя способами: на основании ответа пациента на прямые вопросы о продолжении приема препаратов, назначенных ему в нашей клинике, и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в клинике в момент выписки, и того лечения, которое пациент получает в настоящее время. Регулярность терапии оценивали на основании ответов пациента на вопросы о регулярности приема препаратов и о пропуске очередных доз медикаментов. Помимо этого, проводили учет выданного и возвращенного препарата (только в исследованиях, где препарат предоставлялся пациентам бесплатно). Статистика
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 8.0 с использованием однофакторного анализа; корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, который может применяться для оценки зависимости между переменными независимо от их распределения; для проверки гипотезы о достоверности различий средних величин при анализе количественных данных в двух группах использовали непараметрический U-критерий Вилкоксона (Манна-Уитни); многофакторный анализ (пошаговая логистическая регрессия). Как статистически значимые результаты рассматривались данные с достоверностью р<0,05; результаты, когда 0,05<р<0,1, рассматривались как тенденция к достоверности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Психоэмоциональные характеристики пациенток, перенесших инфаркт миокарда, влияющие на степень выполнения ими врачебных рекомендаций.
В исследовании согласились участвовать 40 женщин; пригодными для обработки оказались 30 анкет. Средний возраст женщин, перенесших инфаркт миокарда, составил 62,8 года. В 13,3% (3) случаях это был не первый инфаркт. Высшее образование имели 14 (46,7%) женщин, средне-специальное - 13 (43,3%), среднее - 3 (10%). Практически половина опрошенных женщин - 48, 3% (14) желали бы получать от лечащего врача комплексную помощь, включающую как непосредственно профессиональную, так и эмоциональную и информационную поддержку. В 6,6 % (2) случаев со слов пациенток врачи "мотивировали" к тщательному соблюдению рекомендаций путем прогнозирования неблагоприятных исходов в случае несоблюдения, что субъективно воспринималось пациентками болезненно, как "запугивание", создавая дополнительную психотравмирующую ситуацию. В ходе анализа стратегий поведения в ситуации болезни, особенностей ценностно-смысловой структуры личности, самоотношения, совокупности представлений о своем заболевании и выбираемого типа взаимоотношений с лечащим врачом были обнаружены определенные связи этих личностных особенностей и прекращения или продолжения пациентами рекомендованного лечения (табл. 5).
Таблица 5. Факторы, взаимосвязанные с продолжением/прекращением приема препаратов, рекомендованных в стационаре, для пациенток с инфарктом миокарда
Факторы, ассоциирующиеся с полным прекращением леченияФакторы, ассоциирующиеся с продолжением леченияВысшее образование*Негативные изменения здоровья (гипертонические кризы, нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН)**Неудовлетворенность работой*Здоровье-конфликтная ценностьАнозогнозическая, эйфорическая и неврастеническая, обсессивно-фобическая ВКБ**Тревожная ВКБНуждаемость в значительной поддержке врача стационараОтсутствие "запугиваний" врачом,* совещательно-договорная модель отношений с врачомВысокое саморуководствоВысокое самопринятие, самоценностьВысокая внутренняя конфликтностьНаличие друзей* Примечание: достоверность взаимосвязи * р≤0,05, **p<0,01.
На регулярность приема препаратов (со слов пациенток) оказывали влияние стратегия преодоления трудной жизненной ситуации (ситуации болезни), тип ВКБ и отношение женщин-пациенток к себе. Пациентки, выбиравшие в качестве стратегии преодоления копинг, направленный на решение проблемы, реже принимали препараты регулярно (13% (3) vs 43,5%(10), р=0,06). Копинг, ориентированный на эмоции, напротив, ассоциировался с более регулярным приемом препаратов (34,8% (8) vs 21,7% (5), р=0,04). В случае обсессивно-фобической и анозогнозической ВКБ пациентки принимали препараты регулярно реже, чем с другими (8,7% (2) vs 47,8% (11), р=0,02 и 4,35% (1) vs 52,2% (12), р=0,08 соответственно). Сенситивная ВКБ характеризовалась большей вероятностью регулярного приема препаратов (34,8% (8) vs 21,7% (5), р=0,09). Более высокий уровень самопринятия и самообвинения ассоциировался с большей вероятностью регулярного приема лекарств (р<0,05 и р=0,075 соответственно).
Клинико-лабораторное динамическое наблюдение за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС для выявления факторов, влияющих на продолжение и регулярность терапии статином.
Исходный уровень ЛПНП составлял в среднем 5 ммоль/л. У пациентов нетрудоспособного возраста более высокий уровень ЛПНП (> 4,92 ммоль/л) встречался чаще, чем у пациентов трудоспособного возраста (р=0,03). Уровень ЛПНП через 3 месяца от начала терапии аторвастатином снизился в среднем на 44% от исходного и колебался от 2,25 до 4,52 ммоль/л (в среднем - 2,8 ммоль/л). Уровень ЛПНП во время финального визита через 9 месяцев колебался от 2,25 до 4,52 ммоль/л, составив в среднем 3,2 ммоль/л. Исходно симптомы депрессии выявляли у 17,7% (16) пациентов, тревоги - у 24,4% (23), что значительно меньше, чем в популяции пациентов с ИБС (31,3% и 43,8% соответственно). Тревога на финальном визите определялась у 39,4% (31) пациентов, депрессия - у 36,3% (29) пациентов. Не было выявлено достоверных различий в частоте и уровне выраженности тревоги исходно и на финальном визите, однако частота депрессивных расстройств достоверно возросла (р=0,004). Обнаружены достоверные взаимосвязи динамики ЛПНП на фоне длительного приема аторвастатина: пациенты, у которых зафиксировано снижение уровня ЛПНП ближе к целевым значениям, не имели симптомов клинической депрессии в конце исследования. У пациентов, не достигших целевых значений
уровня ЛПНП и даже имевших повышение уровня ЛПНП на финальном визите, в 21,2% (14 пациентов) диагностировали вновь возникшее депрессивное расстройство или усугубление имевшегося (р=0,0005). Клинический уровень депрессивного расстройства через 9 месяцев приема аторвастатина ассоциировался с постепенным снижением ЛПНП на фоне лечения (р=0,02).
Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и локуса контроля
Подавляющее число пациентов 50 человек - (53,3%) склонны к социальной экстернальности; 35 пациентов (37,7%) являются интерналами в отношении контроля за болезнью и здоровьем; 15 (26,6%) относятся к фатальным экстерналам. Взаимосвязь УСК и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне приема холестеринснижающего препарата представлена в таблице 6.
Таблица 6. Отношение к болезни и динамика тревожно-депрессивного расстройства на фоне длительного приема аторвастатина у пациентов с высоким риском развития ИБС
Локус контроляДинамика тревогиДинамика депрессииредукциястабильный уровеньусугублениередукциястабильный уровеньусугублениеИнтерналы Да 031,25% (20)*12,5% (8)031,2% (20)12,5% (8)*Нет 15,6% (10)25% (16)15,6% (10)9,4% (6)28,3% (18)18,85 (12)Социальные экстерналыДа 040,6% (26)*12,5% (8)3,13% (2)34,4% (22)15,6% (10)Нет 15,6% (10)15,6% (10)15,6% (10)6,25% (4)25% (16)15,6% (10)Фатальные экстерналыДа021,8% (14)*12,5% (8)028,3% (18)6,25% (4)*Нет 15,6% (10)34,4% (22)15,6% (10)9,4% (6)31,2% (20)25% (16) Примечание:
* - различия достоверны (p<0.05).
Пациенты с интернальным ЛК на фоне длительного приема аторвастатина реже демонстрировали манифестацию или увеличение выраженности имеющихся депрессивных расстройств (р=0,05). К концу исследования социальные экстерналы достоверно реже, чем пациенты с иным ЛК, имели депрессивные расстройства, но при этом все пациенты, завершившие исследование с клинически выраженной депрессией, оказались социальными экстерналами (р=0,0015). Депрессивное расстройство у фатальных экстерналов либо оставалось стабильном, либо усугублялось, однако реже, чем у интерналов и социальных экстерналов (р=0,02).
Взаимосвязь динамики трансаминаз и тревожно-депрессивных расстройств
Увеличение уровня трансаминаз на фоне длительного приема аторвастатина не ассоциировалось в нашем исследовании с увеличением числа тревожных и депрессивных расстройств, напротив, повышение значений трансаминаз к концу исследования наблюдалось у пациентов без симптомов депрессии (р≤0,05). При этом следует отметить, что нами не было получено возрастания уровня трансаминаз в случае более значимого снижения ЛПНП; в нашем исследовании уровень АЛТ и АСТ повышались как раз в случае увеличения уровня ЛПНП по сравнению с предыдущим визитом (р=0,002 и р=0,00001 соответственно). Влияние тревожно-депрессивных расстройств, локуса контроля, лабораторных показателей безопасности терапии аторвастатином на приверженность к лечению и его регулярность
Комплайнс на визите 3-го месяца составил в среднем 94,7%, комплайнс ниже 80 имели только 6 пациентов (6,38%). Комплайнс на последнем визите составил в среднем 93,9%, причем недостаточный комплайнс был у 4 пациентов (4,25%). Полностью удовлетворены лечением на визите 3-го месяца были 71,8% (56), а к визиту 9-го месяца - 89,75% (70 пациентов). Общая удовлетворенность лечением с высокой степенью достоверности влияет на приверженность к лечению (р=0,00001).
Пациенты, не страдавшие тревогой изначально или имевшие субклинический уровень тревожного расстройства, не прекращали лечение к 3-му месяцу исследования, тогда как клинически выраженная тревога ассоциировалась с отказом от продолжения лечения (р=0,0003). На регулярность приема и длительную приверженность к лечению аторвастатином исходный уровень тревоги достоверного влияния не оказывал, также как и исходная выраженность депрессивного расстройства не влияла на приверженность к лечению и частоту пропусков приема препарата через 3 и 9 месяцев от начала исследования. Интернальный ЛК ассоциировался с менее регулярным приемом холестеринснижающего препарата уже через 3 месяца от начала приема (р=0,001) и тенденцией к большему риску досрочного прекращения лечения (р=0,08). К финальному визиту пациенты, имевшие высокий балл по шкале интернальности, также несколько реже принимали исследуемый препарат регулярно (34,2% (26 пациентов) vs 60,5% (46 пациентов), р=0,01). У пациентов, принимавших аторвастатин нерегулярно в течение 9 месяцев, чаще чем у пациентов, не пропускавших прием препарата, отмечали эпизодическое повышение в 2 раза уровня таких лабораторных показателей безопасности терапии, как AЛT, AСT, и в 1,5 раза - уровня КФК (табл. 7). Таблица 7. Лабораторные показатели безопасности терапии аторвастатином и регулярность приема препарата
Лабораторные показателиПропуски1 месяц3 месяцев9 месяцевИсходноДа
(n=38)Нет
(n=48)Да
(n=44)Нет
(n=38) АСТ>норма28 (30)18(47,4)6(12,5)*8(18,2)0(0) *АСТ ≥2 нормы2(2,1)4(10,5)0(0)*0(0)0(0)АЛТ>норма18(19,1)16(42,1)8(16,7)*14(31,8)6(15,8) **АЛТ ≥2 нормы4 (4,3)8(21,1)0(0)*2(4,8)0(0)КФК>норма18 (19,1)12(31,6)10(20,8)6(13,6)2(5,3)КФК≥1,5 нормы6 (6,4)4(10,5)0(0)*0(0)0(0) Примечание:
* - различия достоверны (p<0.05),
** - имеется статистическая тенденция (p=0.10),
#- у 2 пациентов результат ЛПНП не получен (по лабораторным техническим причинам),
## у 2 пациентов результат ЛПНП не получен (по лабораторным техническим причинам).
Выявление личностных характеристик врачей-кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
По данным телефонного опроса, через год после выписки из стационара полностью прекратили лечение рекомендованными препаратами 18,4% (27) пациентов. Чаще пациенты прекращали прием одной или нескольких групп рекомендованных при выписке препаратов. Пол, возраст, внешняя конституция врача, его семейное положение, наличие детей, стаж работы по профессии и удовлетворенность своей работой, такие личностные характеристики, как темперамент врача в целом, уровень нейротизма, экстраверсия или интроверсия врача, выраженность отдельных компонентов синдрома эмоционального выгорания не оказывали влияния на приверженность к длительному лечению его пациентов при однофакторном анализе. В случае очень низких эмпатических способностей врача лечение в течение года продолжали 36%(53) пациентов, тогда как при среднем уровне эмпатии врача лечение в течение года продолжали только 15,6%(23), р=0,09.
Из клинических характеристик самого пациента в отношении приверженности к рекомендованной терапии имели значение факторы, указанные в таблице 8.
Таблица 8. Клинические характеристики пациентов, ассоциирующиеся с различной степенью приверженности рекомендованному лечению
Факторы, ассоциирующиеся с полным прекращением леченияФакторы, ассоциирующиеся с продолжением леченияИнфаркт миокарда в анамнезе*Аритмии, приведшие к госпитализации**ХСН*Стенокардия напряжения*Большое количество сопутствующих заболеваний*Мерцательная аритмия* Примечание:
* - различия достоверны (p<0.05),
** - имеется статистическая тенденция (p=0.10).
С помощью пошаговой логистической регрессии удалось выявить группу факторов, комбинация которых с достоверностью р=0,004 оказывала влияние на продолжение рекомендованной терапии в течение года: наличие инфаркта миокарда в анамнезе у пациента (отношение шансов (ОШ) 0,35 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,13-0,94; р=0,03), оценка пациентом своего лечащего врача (ОШ 2,1 при доверительном интервале (ДИ) 95% 1-4,2; р=0,04), а также наличие детей у лечащего врача (ОШ 3,8 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,94-15,2; р=0,05) и пол пациента (ОШ 0,4 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,13-1; р=0,06). На регулярность терапии, по данным самоотчета пациента, оказывала влияние следующая группа факторов с достоверностью уравнения р=0,05: перенесенный инфаркт миокарда (ОШ 0,45 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,26-0,96; р=0,04) и оценка лечащего врача (ОШ 1,9 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,9-4,17; р=0,08). В свою очередь, личностные характеристики лечащего врача, с вероятностью р=0,03, влияющие на оценку его пациентом, - это эмоциональное истощение (ОШ 1,1 при доверительном интервале (ДИ) 95% 1-1,2; р=0,04); деперсонализация (ОШ 0,8 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,7-1; р=0,05); редукция личностных достижений (ОШ 0,9 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,81-0,98; р=0,02).
В нашем исследовании наиболее значимым фактором, влиявшим как на принятие решения о длительном лечении, так и на регулярность последующей терапии, явилась оценка пациентом своего врача (рис. 1). Пациенты, оценивавшие своих врачей исключительно положительно, реже полностью прекращали лечение и принимали препараты более регулярно (р=0,08 и р=0,04 соответственно). Рандомизированное исследование влияния терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессивным препаратом пирлиндол на приверженность пациентов к длительному лечению.
Рисунок 1. Комбинации факторов, ассоциирующиеся с продолжением пациентами рекомендованной терапии в течение года и регулярным приемом препаратов.
Примечание: статистическая значимость**р < 0,05 - различия достоверны, * 0,05< р <0,1 - имеется статистическая тенденция.
Для эффективной антидепрессивной терапии требуется лечение в течение 4-6 месяцев (минимум). В нашем исследовании в течение 1 месяца антидепрессивную терапию продолжили 75% пациентов (24 человека), в течение 2 месяцев - 6% (2 человека). В связи с этим подобная антидепрессивная терапия была неэффективна и не влияла на уровень депрессивных расстройств у пациентов. Не повлияла она и на приверженность пациентов к лечению (рис. 2).
При опросе пациентов группы вмешательства через 6 месяцев после выписки из стационара среди причин прекращения приема антидепрессанта в 44,4 % случаев (13 пациентов) называлось нежелание приобретать препарат после окончания бесплатных упаковок; в 22,2% (6 человек) опрошенные самостоятельно решали не принимать препарат, поскольку, по их мнению, количество назначенных препаратов и без того было большим; в 22,2% (6 человек) пациенты утверждали, что никакого препарата им при выписке не выдавали, а 11,1% пациентов группы вмешательства (4 человека) антидепрессант был отменен врачом амбулаторного звена. Желание продолжить антидепрессивную терапию через 6 месяцев выразили лишь 28% респондентов (8 человек) из группы вмешательства. При выяснении субъективной оценки своего эмоционального состояния пациентами мы обнаружили, что 46,4% (28 пациентов) из всей выборки находят у себя проявления депрессии или тревоги. При этом лишь 12,5% (8 пациентов) считают депрессию чем-то неудобным (смущающим) для человека, ей страдающего. Лишь 18% (11 пациентов) опрошенных обсуждали свое эмоциональное состояние, настроение с лечащим врачом; 36% (22 пациента) респондентов не хотели бы иметь больше возможностей обсуждать свои ощущения со своим врачом. Тридцать три пациента (54%) считали, что врач может помочь пациенту справиться с депрессией, в то время как в помощь от депрессии медикаментозных препаратов верят лишь 29% (17 пациентов) опрошенных. Удовлетворены в целом получаемым лечением через 6 месяцев по результатам опроса 60,7% (37 пациентов); при этом отмечали улучшение самочувствия 75% (45 пациентов), а улучшение настроения только 46,4% (28 пациентов).
Рисунок 2 . Влияние терапии пирлиндолом на приверженность пациентов к лечению.
Примечание: **р < 0,05 - различия достоверны; #0,05< р <0,1 - имеется статистическая тенденция.
ВЫВОДЫ
1. У пациенток, перенесших инфаркт миокарда, приверженность к длительному лечению ССЗ повышается в случае представлений о своем заболевании в рамках тревожной и сенситивной внутренней картины болезни, в целом - позитивного отношения к себе и потребности в постоянном тесном сотрудничестве с лечащим врачом, тогда как наличие у них анозогнозической, эйфорической, обсессивно-фобической и неврастенической внутренней картины болезни, высокого уровня внутренней конфликтности, а также высокого саморуководства и копинга, ориентированного на принятие решения, при отсутствии серьезных ухудшений состояния здоровья и повторных госпитализаций ассоциируется с уменьшением степени выполнения врачебных рекомендаций.
2. У пациентов с высоким риском развития ИБС возникновение депрессивных нарушений различной степени выраженности на фоне длительной терапии аторвастатином ассоциируется с постепенным снижением уровня ЛПНП до целевых значений или сохранением высокого уровня ЛПНП (4,14-4,9 ммоль/л) и наличием у пациента устойчивой психологической характеристики - социально-экстернального локуса контроля. Увеличение значений трансаминаз на фоне терапии аторвастатином не ассоциировалось с возрастанием числа депрессивных расстройств. 3. Приверженность пациентов с высоким риском развития ИБС к терапии аторвастатином связана с психо-эмоциональными особенностями пациентов: с нерегулярным приемом аторвастатина (комплайнс менее 80%) ассоциируются устойчивая психологическая характеристика в виде внутреннего локуса контроля пациента и субклинические повышения показателей безопасности терапии: АЛТ и АСТ в 2 раза и КФК в 1,5 раза, а с досрочным прекращением лечения - исходно высокий уровень тревоги и неудовлетворенность текущим лечением. 4. Приверженность пациентов к лечению ассоциируется с положительной оценкой пациентом своего лечащего врача. На формирование этой оценки наибольшее влияние оказывают восприятие пациентом своего врача, а также степень выраженности у врача компонентов синдрома эмоционального выгорания: высокая деперсонализация (цинизм), редукция личностных достижений и низкий уровень эмоционального истощения. Такие характеристики лечащего врача, как тип темперамента, уровень эмпатии, синдром эмоционального выгорания в целом, пол, возраст и другие демографические параметры не влияют на приверженность пациентов к терапии.
5. У пациентов с АГ, ИБС, ХСН и легким или умеренно выраженным аффективным расстройством назначение антидепрессивной терапии препаратом пирлиндол не влияет на приверженность пациентов к длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний вследствие низкой комплаентности пациентов в отношении антидепрессанта. Практически половина (46,4%) пациентов с кардиоваскулярной патологией и депрессией легкой и умеренной степеней тяжести субъективно ощущают проявления депрессивного расстройства, однако в помощь врачей от депрессии верит лишь половина пациентов данной группы, а на эффективность медикаментозных препаратов в лечении подобных расстройств указывают меньше трети пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Следует учитывать, что длительная терапия аторвастатином при недостижении пациентом целевых значений ЛПНП и наличии у него локуса контроля типа социальной экстернальности может приводить к появлению у пациента депрессивных нарушений различной степени выраженности.
2. Необходимо принимать во внимание, что высокая оценка пациентом своего лечащего врача ассоциируется с повышением приверженности пациентов к лечению, а так как на формирование этой оценки больше влияния оказывают особенности и предпочтения пациента, а не характеристики самого врача, то необходимо более внимательно относиться к предпочтениям пациента. 3. Врачи-кардиологи должны быть готовы к тому, что назначение ими психотропных препаратов, даже для коррекции легких и умеренных аффективных нарушений, редко оказывается эффективным.
4. Целесообразно учитывать, что у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, совокупность таких клинических характеристик, как отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья и повторных госпитализаций и психологических характеристик и стратегий реагирования, как анозогнозическая, эйфорическая, обсессивно-фобическая и неврастеническая внутренние картины болезни; высокий уровень внутренней конфликтности, а также высокое саморуководство и копинг, ориентированный на принятие решения, ассоциированы с низкой приверженностью к рекомендованной терапии. Факторами, ассоциирующимися с высокой приверженностью к лечению у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, являются наличие тревожной и сенситивной внутренней картины болезни, позитивного отношения к себе и постоянного тесного сотрудничества с лечащим врачом. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Грищенко, Е.В. (Строкова). Образ врача в античной поэзии/ Р.П. Василенко, Е.В. Грищенко //Античный мир и мы: Материалы докладов и сообщений научной конференции. - Саратов, 2002. - Вып.8. - С. 30-36. 2. Грищенко, Е.В. (Строкова). Распространенность тревожных и депрессивных расстройств различной степени тяжести среди пациентов кардиологического отделения/ Е.В. Грищенко// Молодые учение - здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С. 40-41.
3. Грищенко, Е.В. (Строкова). Уровень субъективного контроля и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с дислипидемией/ Е.В. Грищенко // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 189-190.
4. Грищенко, Е.В. (Строкова). Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара по результатам скринингового исследования/ Е. А.Наумова, Е.В. Грищенко, Е.В. Пушкарева// Актуальные вопросы кардиологии: Материалы XIII науч.-практ. конф. с междунар. участ.- Тюмень, 2006.- С.100.
5. Грищенко, Е.В. (Строкова). Степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара. Результат скринингового обследования/ Е. А. Наумова, Е.В. Грищенко// Актуальные проблемы современной медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета.- Саратов, 2006.- С.68-70. 6. Грищенко, Е.В. (Строкова). Локус контроля и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.В.Грищенко, Е.А.Наумова// Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр.-Саратов, 2007.-С.25-27.
7. Грищенко, Е.В. (Строкова). Депрессия и тревога у пациентов с высоким риском развития ИБС на фоне длительного приема статинов/ Е.В. Грищенко // Молодые учение - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С. 40-41.
8. Грищенко, Е.В. (Строкова). Рандомизированное исследование влияния терапии препаратом пиразидол на приверженность к длительному лечению пациентов кардиологического отделения/ Е.В. Грищенко// Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2007. - С. 139-140.
9. Грищенко, Е.В. (Строкова). Депрессия, тревога и уровень субъективного контроля у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е. А. Наумова, Е.В. Грищенко// Терапия: вчера, сегодня, завтра: Материалы II науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.- Ростов-на-Дону, 2007.-С.24-26. 10. Грищенко, Е.В. (Строкова). Связь уровня холестерина и его фракций, степени депрессии и тревоги, а также восприятия болезни у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта "Здоровье": Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума.- Пенза, 2007.-С. 37-38. 11. Грищенко, Е.В. (Строкова). Психоэмоциональные расстройства у пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний/ Е.А. Наумова, Е.В. Грищенко, Ю.Г. Шварц // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XI междунар. науч.-практ.конф.-Пермь, 2007.-С.222-223.
12. Грищенко, Е.В. (Строкова). Депрессия и тревога у пациентов с высоким риском развития ИБС на фоне длительного приема статинов/ Е.А. Наумова, Е.В. Грищенко, Ю.Г. Шварц// Успехи современного естествознания.- 2007.-№6.-С.103-104. 13. Грищенко, Е.В. (Строкова). Приверженность к лечению и аффективные нарушения среди пациентов с дислипидемией/ Е.А. Наумова, Е.В. Грищенко, Ю.Г. Шварц //Современные наукоёмкие технологии. - 2007. - №9.-С.64-65
14. Грищенко, Е.В. (Строкова). Приверженность к терапии статинами пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- М., 2007. - №6(5). - С.75.
15. Грищенко, Е.В. (Строкова). Тревожно-депрессивные расстройства и локус контроля у пациентов с артериальной гипертонией и дислипидемией/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц// Кардиология 2007: Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума . - М., 2007. - С.76-77.
16. Рандомизированное исследование влияния терапии препаратом пиразидол на приверженность к длительному лечению пациентов кардиологического отделения/ Е.А.Наумова, Е.В.Грищенко, Е.В. Тарасенко, Ю.Г.Шварц// Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика): Материалы междунар. конф.-Хорватия- Пула, 2007.-С.43-44. 17. Грищенко, Е.В. (Строкова). Влияние долгосрочной холестеринснижающей терапии на уровень аффективных нарушений и у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.А.Наумова, Е.В.Грищенко, Ю.Г.Шварц//Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: Материалы Всероссийской науч.-практ конф.- М., 2007.-С.139.
18. Грищенко, Е.В. (Строкова). Влияние терапии депрессии препаратом пирлиндол на приверженность кардиологических больных к длительному лечению/ Грищенко Е.В., Наумова Е.А., Ю.Г. Шварц // Международный медицинский журнал. - 2009. - Т. 15, №2. - С.47-53.
19. Грищенко, Е.В. (Строкова). Влияет ли терапия депрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол на приверженность пациентов к длительному лечению?/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Кардиология ПФО: возможности и перспективы: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2010. - С. 287-288.
20. Строкова, Е.В. Взаимосвязь аффективных расстройств, локуса контроля, удовлетворенности от лечения и приверженности к длительной холестеринснижающей терапии пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ИБС/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Кардиология на перекрестке наук: Материалы II международного конгресса совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХVIII ежегодной научно-практической конференцией "Актуальные вопросы кардиологии". - Тюмень, 2011. - С. 304-305.
21. Строкова, Е.В. Взаимосвязь внутренней картины болезни и модели отношений врач-пациент у пациенток с инфарктом миокарда/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, Прил. 1. - С. 173.
22. Строкова, Е.В. Восприятие взаимоотношений врача и пациента амбулаторными и стационарными пациентами кардиологического профиля/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, Прил. 1. - С. 240-241.
23. Строкова, Е.В. Эффективность терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол и ее влияние на приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к длительному лечению/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Фундаментальные исследования. - 2011. -№7. - С. 168-173.
24. Строкова, Е.В. Эмпатия и эмоциональное выгорание у врачей-кардиологов/Е.В.Строкова//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011.-Т.10, №6. -С. 297-298.
25. Строкова, Е.В. Взаимосвязь внутренней картины болезни и модели отношения врач-пациент у пациенток с инфарктом миокарда/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011.-Т.10, №6. -С. 298.
26. Строкова, Е.В. Первичная профилактика ИБС: факторы, влияющие на приверженность к терапии статином/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Кардионеврология 2011: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2011. - С. 100-101.
27. Строкова, Е.В. Факторы, влияющие на эмоциональное выгорание врачей-кардиологов/Е.В.Строкова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2011. -№11. - С. 96-97.
28. Строкова, Е.В. Ожидание от общения с лечащим врачом пациенток кардиологического профиля на стационарном и амбулаторном этапах/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. -№11. -С. 96.
29. Строкова, Е.В. Влияние представлений о своем заболевании на выбор модели отношений с кардиологом у пациенток с инфарктом миокарда/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. -№12. -С.34.
30. Строкова, Е.В. Особенности темперамента и эмпатические способности у врачей кардиологического стационара и сотрудников терапевтической кафедры медицинского университета/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. -№11. -С. 64.
31. Строкова, Е.В. Приверженность к длительному лечению кардиологических пациентов с легкой и умеренной депрессией: неэффективность антидепрессивной терапии в рандомизированном исследовании препаратом пирлиндол/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. -Т 8, №1. -С. 11-17.
32. Строкова, Е.В. Взаимосвязь отношения пациента к болезни и лечению и его приверженности к длительной терапии статинами/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. -Т. 10, № 4. -С.90-91. 33. Строкова, Е.В. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц// Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6;URL: http://www.science-education.ru/100-5004 (дата обращения: 06.12.2011).
34. Строкова, Е.В. Влияние представлений о своем заболевании и ожиданий от общения с лечащим врачом на выбор модели взаимодействия с кардиологом у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями/Е.В.Строкова// Интегративные исследования в медицине: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2011. -С.118-126.
35. Строкова, Е.В. Влияние внутренней картины болезни, копинг-стратегий и самоотношения пациенток, перенесших инфаркт миокарда, на регулярность и приверженность к длительной терапии ишемической болезни сердца/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц//Современные исследования социальных проблем. - 2012 - №1; URL: http://sisp.nkras.ru/issues/2012/1/strokova.pdf (дата обращения 10.02.12)
Подписано в печать Объем - 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
254
Размер файла
1 444 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа