close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Шишкина Ольга Геннадьевна Шифр научной специальности: 14.01.12 - онкология Шифр диссертационного совета: Д 208.083.01 Название организации: Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Адрес организации: 344037, г.Рост
На правах рукописи
Шишкина Ольга Геннадьевна
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2012
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ "РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ" МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Научный руководитель:д.м.н., профессор
Моисеенко Татьяна Ивановна
Официальные оппоненты:Линде Виктор Анатольевич
д.м.н., профессор ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздравсоцразвития России, директор
Шихлярова Алла Ивановна
доктор биологических наук, профессор ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздравсоцразвития России, руководитель лаборатории биофизики рака
Ведущая организация:Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Защита диссертации состоится "___" ____________2012г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздравсоцразвития России (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан "_____"_______________2012 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
д.м.н., профессорЛ.Ю. Голотина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В России за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки (РТМ) возросла в 3 раза и занимает первое место среди опухолей женской половой сферы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005, 2010). РТМ по-прежнему наиболее часто встречается у женщин постменопаузального возраста, однако тенденцией последних лет является заметное омоложение контингента больных (Сафронов А.В., 2004). Так, за последние 10 лет заболеваемость в возрастной группе до 29 лет увеличилась на 47% (Озолиня Л.А. и соавт., 2003; Вишневская Е.Е., 2004;). Данный факт представляется достаточно тревожным, поскольку пациентки в этом возрасте представляют собой не только репродуктивно значимый контингент, но и весьма социально-активную группу населения (Новикова Е.Г. и соавт., 2004).
К факторам риска рака эндометрия (РЭ) относят известные репродуктивные и метаболические нарушения, отклонения в функции щитовидной и адреналовых желез. Гиперпластические процессы в эндометрии давно рассматриваются как фон для развития малигнизации и рака (Чулкова О.В., 2003; Вишневская Е.Е., 2004; Бочкарева Н.В. и соавт., 2005; Валдина Е.А., 2006; Завалишина Л.Э, 2006; Григорян О.Р. и соавт., 2009; Максимов С.Я., 2009; Минько Б.А., 2009; Нечушкина В.М. и соавт., 2009; Fader A.N. et al., 2009; Fujiwara H. et al., 2009).
Поскольку матка является гормонозависимым органом, девиация гормонов на разных этапах жизни женщины влияет не только на состояние эндокринного статуса в целом и развитие эндокринно-метаболических нарушений, но и на риск возникновения в ней злокачественных новообразований (Ашрафян Л.А., Кисилев В.И., 2008). В патогенезе РТМ главенствующей признана теория избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия на фоне дефицита прогестерона. Однако по поводу роли эстрогенов в возникновении и развитии РЭ у молодых больных нет единого мнения. Одни исследователи полагают, что решающим фактором в гиперэстрогении является увеличение суммы эстрогенов, другие - гиперпродукция отдельных фракций или агрессивных метаболитов. При этом известно, что далеко не все плазменные концентрации гормонов являются отражением тканевых процессов (Сметник В.П. и соавт., 2007). По мнению Л.М.Берштейна (2000), эстрогены, образующиеся в эндометрии, обладают более выраженным генотоксическим эффектом, чем циркулирующие в крови.
Противоречивы и данные относительно морфологии РЭ у репродуктивных пациенток: некоторые авторы отмечают у них благоприятные высокодифференцированные формы РТМ с минимальной глубиной инвазии миометрия, другие напротив описывают агрессивные, смешанного типа опухоли (Погосян Н.Р., 2001; Чулкова О.В., 2003; Вишневская Е.Е., 2006; Taskin E.A. et al., 2008). Что касается своевременной диагностики РЭ, то у пациенток молодого возраста иногда упускается ее возможность в связи с особенностями клинической симптоматики РТМ на фоне сохраненного менструального цикла (Вишневская Е.Е., 2005, 2007). В возрастном аспекте разнится и спектр соматических и гинекологических заболеваний у больных РЭ. Отмечены особенности в репродуктивном поведении пациенток различных возрастных групп. Социальные и морально-этические стороны жизни больных РТМ репродуктивного и менопаузального возраста характеризуются существенными отличиями (Берштейн Л.М., 2000; Писарева Л.Ф., 2003; Arem H. et al., 2011). В то же время, возраст является ведущим модифицирующим онкологическую заболеваемость фактором, поскольку связан с состоянием эндокринной системы (Берштейн Л.М., 2000).
Таким образом, больные репродуктивного возраста отличаются значительной неоднородностью в плане анамнестических данных, гормонально-метаболических нарушений и морфологических характеристик самой опухоли. Подобная ситуация диктует необходимость детального изучения патогенеза и характера течения РЭ у больных молодого возраста.
Цель исследования
Изучение особенностей этиопатогенеза, гормональных изменений системного и внутриопухолевого статуса и характера течения РТМ у женщин репродуктивного возраста.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить и провести сравнительный анализ экзо- и эндогенных факторов риска РТМ у больных репродуктивного возраста.
2. Провести сравнительный анализ гормонального статуса больных РТМ репродуктивного возраста с другими возрастными категориями больных.
3. Дать оценку клинико-морфологических особенностей РТМ у пациенток репродуктивного возраста.
4. Исследовать ДНК-цитометрические параметры РТМ (индекс ДНК, плоидность, пролиферативная активность).
5. Определить некоторые прогностические факторы течения РТМ у больных молодого возраста.
Научная новизна исследования
* Впервые изучены факторы риска возникновения РТМ у больных репродуктивного возраста в сравнении с женщинами других возрастных групп.
* Впервые проведено сравнительное исследование комплекса гормонально-метаболических, морфологических и ДНК-цитометрических параметров РЭ у больных репродуктивного возраста с другими возрастными категориями больных.
* Впервые изучены изменения локального гормонального метаболизма половых гормонов и их метаболитов в тканях РЭ у больных репродуктивного возраста.
* Впервые разработан способ определения эффективности лечения рака тела матки - Патент на изобретение RU№2424806, опубл. 27.07.2011г., Бюл. №21 (Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Шишкина О.Г.).
* Впервые разработан способ индивидуализации лечения больных раком тела матки молодого возраста - Заявка №2011151248/14(076860), приоритетная справка от 14.12.2011г. (Моисеенко Т.И.. Франциянц Е.М., Непомнящая Е.М., Новикова И.А., Шишкина О.Г.).
Практическая значимость
Выделение групп репродуктивных женщин для диспансерного наблюдения и лечения с отягощённым наследственным анамнезом и хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков.
Метаболическая реабилитация должна быть рекомендована всем женщинам репродуктивного возраста с наличием избыточного веса.
Основные положения, выносимые на защиту
Рак тела матки в репродуктивном возрасте имеет чётко выраженный промоторный вариант канцерогенеза и отличается гормональной зависимостью, что подтверждается спецификой коморбидных соматических и гинекологических заболеваний.
Возможно эффективное снижение факторов риска РТМ у женщин репродуктивного возраста на этапах становления менструальной функции, регуляции фертильности, лечения гинекологических коморбидных заболеваний.
Клинико-морфологические особенности РТМ у молодых женщин позволяют при начальных формах заболевания использовать адекватную гормонотерапию по индивидуальным методикам.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 1 марта 2012 г. на заседании Учёного Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Результаты исследования доложены на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ в Душанбе в 2010 году и на Первой Российской конференции "Рак и репродукция" в Москве в 2011 году.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 347 источников литературы, из них 219 - отечественных и 128 - зарубежных. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 68 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и методов исследования
В основу клинической части нашего исследования легли данные о 3 212 больных РТМ, находившихся на лечении в ФГБУ "РНИОИ" Минздравсоцразвития России с 1990 по 2010 годы. Медиана возраста больных составила 61 год. Поскольку мы рассматривали одно заболевание, которое возникает в различные возрастные периоды жизни женщин, выявляли особенности у каждой категории и сравнивали их между собой, мы сочли целесообразным разделение больных на 3 группы с учётом их возрастной характеристики: I - больные РЭ репродуктивного возраста - до 45 лет (287 человек), среди них больных активного репродуктивного возраста до 35 лет было 56 человек, 231 больная относилась к группе позднего репродуктивного периода (36-45 лет); II - перименопаузальные пациентки 46-55 лет (881 человек); III группа состояла из менопаузальных больных старше 55 лет (2044 человека). В проспективное исследование вошли 382 больные РТМ.
Рис. 1. Динамика заболеваемости раком тела матки больных репродуктивного возраста
с 1990 по 2009 гг. (по данным РНИОИ)
Изучение возрастного распределения больных показало, что пик заболеваемости РТМ приходится на возрастной период с 56 до 65 лет. Основной контингент заболевших - более 63% - составили больные старше 55 лет.
Изучение заболеваемости РТМ за последние 20 лет установило возрастание доли больных репродуктивного возраста вдвое - с 7,6% до 14% (рис. 1).
Большинство больных детородного возраста были служащими (63,1%), отличались малоподвижным образом жизни, длительной статичной работой, алиментарными отклонениями, избыточным приёмом слабоалкогольных и энергетических напитков, курением. 25% больных активного репродуктивного возраста никогда не подвергались профилактическим осмотрам, такое же число пациенток до момента установления диагноза обращались к гинекологу не чаще 2-3 раз с момента начала половой жизни.
Рис. 2. Распределение больных раком тела матки по месту проживания
Как оказалось, около 70% всех больных РТМ являлись жительницами городов (рис. 2). 2 200 пациенток из 3 212 проживали в Ростовской области. Этот факт побудил нас изучить влияние техногенных факторов на частоту возникновения заболевания в зависимости от места проживания. Согласно полученным нами данным, экзогенные проканцерогенные факторы существенного влияния на заболеваемость РЭ у репродуктивных больных не оказывают (рис. 3-4).
Рис. 3. Суммарная плотность заболеваний Рис. 4. Районирование Ростовской женщин РТМ на территории Ростовской области области по уровню техногенной нагрузки
Для стадирования РТМ были использованы классификации FIGO и TNM, уточнённые в 2011 году (Собин Л.Х. и соавт., 2011).
Во всех возрастных группах у больных РТМ I стадия была доминирующей. Однако наибольший процент с минимальной IA стадией и высокой степенью дифференцировки опухоли был среди пациенток до 45 лет (78,8%). С увеличением возраста сопряжено возрастание удельного веса более поздних стадий РЭ, особенно значительное после 75 лет (рис. 5).
Рис. 5. Распределение больных раком тела матки по стадиям заболевания
Диагноз карциномы эндометрия подтверждён во всех случаях в соответствии с международной морфологической классификацией опухолей матки.
Наиболее частым гистологическим типом опухоли у больных РТМ всех возрастных групп была эндометриоидная аденокарцинома (79,9%), главным образом, с высокой и умеренной степенью дифференцировки (82%) (рис. 6). Частота менее благоприятных гистологических вариантов РЭ отмечена с увеличением возраста, у более молодых пациенток связана с фактом бесплодия. Кроме того, следует отметить, что у больных репродуктивного возраста практически отсутствует эндофитный и преобладает экзофитный вариант роста РЭ. У пациенток старше 50 лет - инфильтративный вариант роста опухоли эндометрия обнаружен почти в 50% случаев.
Рис. 6. Распределение больных раком тела матки по гистологическим вариантам
У большинства больных репродуктивного возраста фоном для возникновения РТМ являются гиперпластический эндометрий (30%) и атипическая гиперплазия (65,2%); у пациенток старше 45 лет возрастает фоновая трансформация эндометрия по атрофичному и смешанному типу (32,6% и 25% соответственно).
Наиболее часто сопутствующей соматической патологией у репродуктивных больных РЭ являлись заболевания сердечно-сосудистой (43,9%) и гепатобилиарной систем (33,4%). У менопаузальных - лидерство удерживают метаболический синдром (33,7%) и сахарный диабет II типа (37,7%) (рис. 7).
Рис. 7. Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии у больных раком тела матки
Известно, что роль ожирения, как фактора риска возникновения РТМ, в репродуктивном возрасте более значима, чем в менопаузе (Серов В.Н. и соавт., 2004; Порывкина О.Н., 2005; Кузнецова И.В., Томилова М.В., 2006). В нашем исследовании более 2/3 репродуктивных больных имели избыточную массу тела (62,7%), у них втрое чаще отмечался гиноидный (71,4%), более благоприятный, тип ожирения, в то время как у менопаузальных женщин в 2 раза чаще был зафиксирован неблагоприятный андроидный вариант отложения жира (69,4%). У перименопаузальных больных оба типа ожирения наблюдались с одинаковой частотой (22,2% и 19,4%) (рис. 8).
Рис. 8. Распределение больных раком тела матки по типу ожирения
Почти у каждой третьей больной репродуктивного возраста в анамнезе отмечены нарушения менструального цикла (35,2%). У значительной доли (40,1%) выявлено позднее наступление менархе - после 14 лет. Каждая пятая (22,3%) - страдала первичным бесплодием, причём большинство из них (80,7%) не получали систематического лечения по этому поводу. У больных старше 45 лет бесплодие в анамнезе отмечено значительно реже (в среднем 5,8%). Кроме того, отчётливо прослеживается тенденция к увеличению возраста первых родов в группе более молодых женщин. Интересно, что значительная часть больных репродуктивного возраста (48,2%) характеризовалась спонтанным прекращением лактации или запрограммированным прекращением грудного вскармливания в первые 2-3 месяца после родов.
РТМ у большинства пациенток репродуктивного возраста развивался на фоне неизмененного миометрия (51,9%), хотя у каждой третьей больной сочетался с эндометриозом (37%) (рис. 9). У перименопаузальных больных РЭ в значительном числе случаев был сопряжён как с миомой матки (41,3%), так и с эндометриозом (37,4%); а у женщин старше 55 лет, - главным образом, с миомой матки (65,8%). Достаточно часто у больных репродуктивного периода РЭ сочетался с фиброзно-кистозной мастопатией (40,1%) (рис. 10), что, вероятно, является следствием большого количества воспалительных заболеваний матки и её придатков в результате абортов, подавления лактации, сопутствующего эндометриоза и СПКЯ, которые, как известно, дезорганизуют выработку половых гормонов.
Рис. 9. Сочетание рака тела матки с миомой Рис. 10. Характеристика состояния
матки и эндометриозом у больных молочных желёз у больных разного возраста раком тела матки У репродуктивных больных явно прослеживается влияние генетических факторов, наследуемых по материнской линии, на возникновение РТМ, которое реализуется в возрасте до 45 лет. У пациенток менопаузального возраста генетическая предрасположенность к РЭ выражена незначительно (рис. 11).
Рис. 11. Наследственная отягощённость больных раком тела матки
Кроме того, более трети больных репродуктивного возраста были рождены первородящими старше 35 лет (36,9%). У пациенток старше 45 лет сопряжённых взаимоотношений частоты возникновения РТМ с возрастом матери и рождением пациентки не выявлено.
Существенного влияния каких-либо методов гормональной контрацепции у больных всех групп на риск возникновения РЭ мы не выявили, однако обращает на себя внимание значительный удельный вес медицинских абортов у больных старше 45 лет вследствие несовершенства методов предотвращения беременности (рис. 12).
Рис. 12. Количество абортов у больных раком тела матки
Клинически РТМ у репродуктивных больных проявлялся гиперполименореей (21,2%), межменструальными кровотечениями на фоне сохранённого менструального цикла (39,4%), болями внизу живота и в области поясницы (24,4%). Более чем у 1/3 больных активного репродуктивного возраста РТМ явился случайной находкой, так как протекал бессимптомно. В перименопаузе у больных основными жалобами были мено- и метроррагии на фоне нарушений менструального цикла (35,5% и 29,6%). У пациенток после 55 лет - это кровомазания и кровотечения в менопаузе (72,3%).
Особенностями анамнеза болезни у репродуктивных пациенток являются ранняя обращаемость за медицинской помощью и своевременное лечение. Однако посещение гинеколога у них было обусловлено, в основном, опасениями нежелательной беременности, а, отнюдь, не онкологической настороженностью. Перименопаузальные больные несколько позже обращались к врачу: до установления диагноза РЭ у них зачастую проходило длительное время в связи с неадекватной дифференциальной диагностикой между проявлениями физиологических нарушений менструального цикла, характерных для данного возрастного периода, и онкологическим заболеванием. Большинство менопаузальных больных обращались за врачебной помощью лишь спустя 6-9 месяцев после появления первых жалоб, что значительно ухудшало течение и прогноз заболевания. У сельских жителей обращение к врачу, установление диагноза и начало специфического лечения занимало более длительное время у всех больных, особенно заметное у менопаузальных пациенток (рис. 13-15).
Рис. 13. Сроки от появления первых жалоб до обращения к врачу
Рис. 14. Сроки от обращения к врачу до установки диагноза рака эндометрия
Рис. 15. Сроки от установления диагноза рака эндометрия до начала лечения
Методы исследования
Всем больным с гистологически верифицированным диагнозом РТМ выполнялась стандартная последовательность клинико-диагностических процедур, включающая: сбор жалоб и анамнеза, клинический и гинекологический осмотры, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиограмму, флюорографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза с трансабдоминальным и трансвагинальным доступами сканирования, органов брюшной полости, забрюшинного пространства на ультразвуковом томографе "IU 22PHILIPS".
Для определения наличия ожирения использовали общепринятый критерий - индекс массы тела (ИМТ). Данный показатель соответствует отношению массы тела, измеренной в килограммах, к квадрату роста, измеренного в метрах: ИМТ = вес (кг) / рост2 (м2).
Для анализа ДНК в тканях опухоли эндометрия у 90 больных РТМ использовали CycleTESTTMPLUS DNA Reagent Kit. Подготовка тканей опухоли для цитометрического анализа осуществлялась с использованием дезагрегирующего устройства BD Medimachine. Образцы после окрашивания пропидиумом йодидом анализировали на проточном цитофлуориметре BD Facs Cantoo II, оборудованном модулем дискриминации дуплетов. Диплоидным стандартом служили лимфоциты здоровых доноров. Для тестирования и подтверждения оптимальной работы проточного цитометра использовали универсальные биологические частицы DNA QC Particles. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFit LT.
Для гистологического исследования у всех больных из опухоли брали фрагменты ткани размером 1х0,5х0,2 см, фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону.
Для радиоиммунного исследования использовали стандартные тест-наборы фирмы Иммунотех (Чехия). В крови 241 больной РТМ проводили определение содержания прогестерона, тестостерона и эстрадиола, эстриола, 2-гидроксиэстрона, 16-гидроксиэстрона, АКТГ, ТТГ, кортизола, общего и свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина.
В моче 241 больной РТМ исследовали содержание кортизола, кортизона, тетрагидрокортизола, тетрагидрокортизона, тетрагидро-11-дезоксикортизола методом К.В.Дружининой (1965); дегидроэпиандростерона, 11-ОН-17-КС методом Dingemans (1952); суммарных и свободных 17-ОКС методом Sielber, Porter в модификации М.А.Креховой (1961).
Методом иммуноферментного анализа в опухолевой, перифокальной и условно-здоровой ткани у 61 больной РТМ определяли уровень прогестерона, тестостерона, эстрадиола, эстриола, пролактина, 2-гидроксиэстрона, 16-гидроксиэстрона, ССГ.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Excel 2010. Различия между средними значениями содержания биоактивных соединений в исследованных тканях оценивали с использованием t-критерия Стьюдента: H0 - гипотеза отвергалась при р<0,005; при значениях р>0,05, но <0,1 различия между сравниваемыми показателями расценивали как достоверную тенденцию к изменению их уровня.
Результаты исследования
Развитие злокачественного процесса у больных РТМ происходило при явном нарушении синтеза и метаболизма гормонов адаптационно-метаболического действия гипофиз-адренокортикальной и гипофиз-тиреоидной систем. У больных активного репродуктивного возраста имелась лишь тенденция к повышению уровня кортизола (F), в основном за счет замедления его метаболизма и развития некоторого диссонанса между отдельными зонами коры адреналовых желез в пользу пучковой, а после 35 лет отмечены явно выраженные явления гиперкортицизма с одновременным повышением не только кортизола, но и АКТГ. Изменения гормонального профиля по коэффициенту изменения нормы (КИН, %) указаны на рисунках 16-19. Подобное состояние приводит к активизации симпатической нервной системы, возникновению оксидативного стресса и формированию провоспалительного статуса. Выявлено, что величина соотношения THS/F у больных РТМ репродуктивного возраста может быть использована в качестве прогностического фактора течения заболевания: при увеличении соотношения менее 2 прогнозируют продолжительность безрецидивного периода свыше пяти лет, а при коэффициенте более 2 - развитие рецидива в ближайшие два года.
Рис. 16. Профиль адренокортикального Рис. 17. Профиль адренокортикального статуса больных активного статуса больных позднего
репродуктивного возраста (КИН, %) репродуктивного возраста (КИН, %)
Рис. 18. Профиль адренокортикального Рис. 19. Профиль адренокортикального
статуса больных перименопаузального статуса больных менопаузального
возраста (КИН, %) возраста (КИН, %)
У репродуктивных пациенток, кроме того, обнаружено отклонение от нормы суточной секреции кортизола и АКТГ, что свидетельствует о явлении десинхроноза (рис. 20-21).
Рис. 20. Суточная динамика кортизола Рис. 21. Суточная динамика АКТГ в крови больных раком тела матки в крови больных раком тела матки репродуктивного возраста репродуктивного возраста У подавляющего числа молодых больных РЭ обнаружено состояние субклинического первичного гипотиреоза, проявляющегося, прежде всего, повышенным содержанием ТТГ и снижением концентрации в кровяном русле тироксина, причём не только суммарного, но и свободного по коэффициенту изменения нормы (КИН, %) (рис. 22-25).
Рис. 22. КИН активности Рис. 23. КИН активности
гипофиз-тиреоидной системы гипофиз-тиреоидной системы больных раком тела матки активного больных раком тела матки позднего репродуктивного возраста репродуктивного возраста
Рис. 24. КИН активности Рис. 25. КИН активности
гипофиз-тиреоидной системы гипофиз-тиреоидной системы больных раком тела матки больных раком тела матки перименопаузального возраста менопаузального возраста
Снижение функции щитовидной железы в сочетании с повышением уровня кортизола клинически реализуется в гиноидном типе ожирения.
Изучение тканевого содержания половых гормонов в возрастном аспекте выявило существенные особенности как в абсолютном уровне, так и в их соотношении (табл. 1, 2). У лиц репродуктивного периода в I фазе менструального цикла в опухолевой ткани обнаружено абсолютное и относительное состояние гиперэстрогении за счёт повышенного уровня эстрадиола на фоне снижения прогестерона и тестостерона, что свидетельствует о наличии ароматазного пути образования эстрадиола. Во II фазе цикла вариант синтеза эстрогенов, скорее всего, осуществлялся по сульфатазному пути, в ткани карциномы эндометрия у этих больных обращал на себя внимание высокий уровень тестостерона и пролактина при нормальном содержании в опухолевой ткани остальных стероидов. Некоторой тенденцией к повышению характеризовался и уровень эстриола, основного продукта катаболизма эстрадиола и эстрона. Больные перименопаузального возраста по содержанию тканевых стероидов были сходны с репродуктивными в I фазу менструального цикла, однако отклонения их концентраций были более выраженными. У менопаузальных пациенток на фоне двукратного снижения прогестерона эстрадиол соответствовал таковому в интактной ткани, а эстриол и тестостерон были вдвое выше, то есть у данного контингента больных наблюдалась относительная локальная гиперэстрогения в ткани злокачественной опухоли. Общими чертами в изменении половых гормонов в опухоли у всех больных явилось повышение содержания пролактина, снижение ССГ и преобладание канцерогенно активного 16-ОНЕ1 над 2-ОНЕ1.
Таблица 1
Содержание половых гормонов и метаболитов эстрогенов в ткани рака эндометрия больных репродуктивного возраста (до 45 лет)
ПоказательТкань эндометрияОпухольусловно-интактная тканьI фаза менструального циклаII фаза менструального циклаI фаза менструального циклаII фаза менструального циклаЭстрадиол, нм/г тк44,50±10,01111,30±2,1012,40±3,609,70±0,90Тестостерон, нм/ г тк69,50±10,101117,10±10,901112,40±6,3086,50±5,60Эстриол, нм/г тк61,40±7,30172,70±7,9067,00±3,90147,00±1,04Прогестерон, пм/г тк0,15±0,0213,50±0,272,10±0,053,40±0,40Пролактин, нг/г тк372,50±27,301395,90±32,501164,90±12,50275,50±27,802-ОНЕ1, нг/г тк8,00±0,608,80±0,438,30±0,807,90±0,6116-ОНЕ1, нг/г тк22,80±2,30117,10±1,90111,90±1,0510,60±1,802-ОНЕ1/16-ОНЕ10,32±0,1010,50±0,0610,71±0,100,74±0,06ССГ, нм/г тк67,50±5,6058,50±6,70186,20±13,4081,50±4,05Примечание: 1- достоверно по отношению к соответствующему показателю в условно-здоровой ткани (р<0,05-0,001)
Таблица 2
Содержание половых гормонов и метаболитов эстрогенов в ткани рака эндометрия больных перименопаузального (46-55 лет) и менопаузального возрастов (старше 55 лет)
ПоказательБольные перименопаузального возрастаБольные менопаузального возрастаТкань эндометрияТкань эндометрияопухольусловно-интактная тканьопухольусловно-интактная тканьЭстрадиол, нм/г тк11,40±1,6216,60±0,749,70±0,669,70±0,84Тестостерон, нм/г тк193,50±10,601328,40±13,60143,40±10,60162,50±3,50Эстриол, нм/г тк51,20±4,1064,80±5,2062,20±6,10143,60±4,20Прогестерон, пм/г тк1,60±0,2012,90±0,401,60±0,2013,20±0,60Пролактин, нг/г тк308,20±20,501239,10±17,40331,80±21,301235,30±13,402-ОНЕ1, нг/г тк8,80±0,917,10±0,508,90±0,626,80±0,7616-ОНЕ1, нг/г тк16,90±1,02110,40±0,9817,90±1,8819,60±1,482-ОНЕ1/16-ОНЕ10,55±0,0510,76±0,060,50±0,0610,70±0,05ССГ, нм/г тк115,10±9,42138,20±11,1086,70±4,451161,10±11,20Примечание: 1 - достоверно по отношению к соответствующему показателю в условно-здоровой ткани (р<0,05-0,001)
Уровень гормонов в перифокальной зоне и в карциноме эндометрия у пациенток всех возрастных групп, кроме репродуктивной, был одинаковым (рис. 26). Локальный стероидогенез у больных РТМ молодого возраста не распространялся на перифокальную зону и интактную ткань, а был строго ограничен непосредственно опухолью. Подобный факт позволяет предположить обратимость патологической трансформации эндометрия у молодых пациенток при адекватных гормональных воздействиях.
Рис. 26. Содержание половых гормонов и метаболитов эстрогенов в ткани перифокальной
зоны больных разного возраста
В кровяном русле репродуктивных и перименопаузальных пациенток чётко прослеживался недостаток прогестерона со сдвигом эстрогенно-прогестинового равновесия в сторону эстрогенов на фоне существенного увеличения абсолютного количества тестостерона, эстриола и нормального уровня эстрадиола (табл. 3). У больных менопаузального возраста в силу значительной вариабельности индивидуальных данных группа делилась на две диаметрально противоположные по уровню половых стероидов подгруппы: у 45% отмечена существенная активация, у 55% - выраженная депрессия концентраций (табл. 4).
Таблица 3
Уровень половых гормонов и их метаболитов в крови у больных раком тела матки репродуктивного возраста
ПоказателиНорма
I фаза цикла
(n=10)РТМ
I фаза цикла
(n=3)Норма
II фаза цикла
(n=10)РТМ
II фаза цикла
(n=9)Прогестерон, нмоль/л1,99±0,200,43±0,04126,00±1,801,04±0,101Эстрадиол, нмоль/л0,57±0,050,57±0,050,64±0,070,37±0,031Эстриол, нмоль/л1,04±0,261,44±0,1211,14±0,082,06±0,201Тестостерон, нмоль/л0,42±0,051,49±0,1510,58±0,051,21±0,111Е2+Е3, нмоль/л1,61±0,161,93±0,161,80±0,182,43±0,21Е2/Р4 х 10028,60±2,30132,60±12,112,46±0,2135,60±2,801Е2+Е3/Р4 х 10080,90±6,12448,80±41,2117,60±0,70233,70±21,641Т/Е20,74±0,062,60±0,2010,91±0,053,25±0,291Т/(Е2+Е3)0,26±0,020,77±0,0610,29±0,010,49±0,0412-ОНЕ1, нг/мл0,99±0,090,89±0,050,88±0,070,92±0,0816-ОНЕ1, нг/мл1,98±0,174,20±0,3010,97±0,083,30±0,2512-ОНЕ1/16-ОНЕ10,50±0,040,22±0,0110,90±0,050,34±0,031Примечание: статистически достоверное отличие (р<0,05-0,001) 1 - от нормы соответствующей фазы цикла
Таблица 4
Уровень половых гормонов в крови у больных раком тела матки разных возрастных групп
ПоказательНормаПерименопаузальные больные РТММенопаузальные больные РТМПрогестерон, нмоль/л2,11±0,122,16±0,212,08±0,18
7,70±0,631,2Эстрадиол, нмоль/л0,25±0,020,46±0,0410,13±0,011,2
0,52±0,041Эстриол, нмоль/л1,10±0,052,38±0,1910,95±0,08
4,36±0,411,2Тестостерон, нмоль/л0,96±0,081,55±0,1512,05±0,191Эстрадиол+эстриол, нмоль/л1,35±0,122,84±0,1911,07±0,14
4,21±0,321,2Е2/Р4*10011,85±0,9021,30±1,4013,76±0,271,2
69,2±4,201,2(Е2+Е3)/Р4*10064,20±3,70131,50±11,20139,20±2,401,2
308,00±25,701,2Т/Е23,84±0,143,30±0,2618,20±1,201,2Т/(Е2+Е3)0,71±0,300,55±0,020,85±0,06
51,50±2,7012ОНЕ1, нг/мл0,95±0,070,89±0,071,35±0,1416ОНЕ1, нг/мл1,14±0,082,98±0,2112,85±0,1912ОНЕ1/16ОНЕ10,84±0,080,29±0,0110,44±0,021,2Примечание: статистически достоверное отличие (р<0,05-0,001) 1 - от нормы; 2 - от II группы.
ДНК-цитометрический анализ карциномы эндометрия всех исследуемых групп выявил преобладание диплоидных опухолей (в среднем 64,5%), однако среднее содержание анеуплоидных клеток в опухолях репродуктивной группы было достоверно ниже по отношению к группе перименопаузальных больных (37,4±1,2%, p≤0,05). У молодых женщин не зарегистрировано наличие опухолей с ИДНК свыше 1,5, тогда как у более старших пациенток таких опухолей было, в среднем, 36%. Выявлено, что анеуплоидные опухоли отличаются умеренной или низкой степенью дифференцировки, прогностически неблагоприятными гистологическими типами и большей распространённостью. Скорость пролиферации опухолей репродуктивных больных РТМ была достоверно ниже аналогичного показателя у менопаузальных пациенток (рис. 27). Достоверных отличий скорости пролиферации по отношению к группе перименопаузальных больных не получено. Соотношение скорости пролиферации анеуплоидного клона к скорости пролиферации диплоидного клона в анеуплоидных опухолях РТМ может быть использовано для определения последовательности адъювантных лечебных мероприятий. ИП опухолей пациенток репродуктивного возраста был также достоверно ниже аналогичного показателя у менопаузальных женщин (рис. 28). Полученные данные совпадают и подтверждают возрастную клинико-морфологическую характеристику исследуемых больных.
Примечание: *- отличия показателей достоверны по отношению к менопаузальным больным;
О - отличия показателей достоверны по отношению к перименопаузальным больным;
а - отличия показателей достоверны по отношению к анеуплоидному типу распределения (p≤0,05).
Рис. 27. Скорость пролиферации приРис. 28. Индекс пролиферации при диплоидном и анеуплоидном распределении диплоидном и анеуплоидном распределении клеток опухоли клеток опухоли
Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что частота диагностирования РТМ в репродуктивном возрасте за последние 20 лет в Ростовской области удвоилась. Следует отметить, что указанное увеличение, в основном, произошло за счёт возрастной группы больных позднего репродуктивного возраста. Данный факт свидетельствует, по нашему мнению, не об истинном возрастании заболеваемости РЭ в контингенте репродуктивных пациенток, а об улучшении диагностики онкогинекологической патологии в городских условиях в этой группе больных. РТМ в репродуктивном возрасте имеет чётко выраженный промоторный вариант канцерогенеза, что подтверждается спецификой коморбидных соматических и гинекологических заболеваний. При этом метаболические нарушения, реализующиеся, в частности, в избыточном весе и особенностях жироотложения, свидетельствуют о чрезвычайной важности ожирения, как фактора риска развития РТМ в репродуктивном возрасте. Специфическими факторами риска у больных репродуктивного возраста являются поздние роды; наличие хронических воспалительных заболеваний гениталий; подавление естественной лактации после родов; особенности алиментарного поведения; неблагоприятная генетическая предрасположенность. Вместе с тем, РЭ в молодом возрасте отличается благоприятным морфологическим течением, сниженными биологическими потенциями опухоли и минимальной степенью распространения. Короткие сроки для установления диагноза и направления на лечение способствуют адекватному объему терапевтических мероприятий и высоким шансам на выздоровление. Глубина гормонального дисбаланса при РТМ зависит от возрастных особенностей и контролируется при помощи неодинаковых механизмов: адренокортикотропные и тиреоидные нарушения готовят почву для реализации системных гормональных реакций у молодых больных и стимулируют локальный стероидогенез в карциноме эндометрия у менопаузальных. Возникновение РТМ у репродуктивных больных инициируется нарушениями гипофизарно-гонадного взаимодействия и характеризуется истинной гиперэстрогенией на фоне прогестиновой недостаточности в I фазе менструального цикла. События, происходящие в опухоли у молодых пациенток во II фазу цикла, совпадают с таковыми у менопаузальных больных. Подобное сходство локального гормоногенеза позволяет говорить о факте преждевременного, но обратимого гормонального "старения" эндометрия у репродуктивных пациенток. Коррекция гормональных нарушений и метаболическая реабилитация у репродуктивных больных РТМ имеют больше шансов на клиническую реализацию вследствие очевидности и доступности влияния на первичные звенья эндокринного дисбаланса. Итак, РТМ у молодых пациенток можно предотвратить, а в раннем периоде добиться эффективной регрессии с помощью гормонотерапии. Именно этим течение РЭ у молодых отличается от течения у менопаузальных женщин.
ВЫВОДЫ
1. Заболеваемость раком тела матки у молодых женщин за последние 20 лет в Ростовской области увеличилась вдвое преимущественно за счёт выявляемости в группе городских больных позднего репродуктивного возраста.
2. У 95% больных РТМ репродуктивного возраста заболевание развивается на фоне гиперпластического эндометрия; в том числе у 65% - отмечена его атипическая трансформация. У больных старше 45 лет возрастает частота атрофичного и смешанного эндометрия (39% и 20%, соответственно). У 52% больных репродуктивного возраста РЭ развивается на фоне неизмененного миометрия.
3. Факторами риска развития РТМ у больных молодого возраста являются: позднее менархе (40%), поздние первые роды (36%), отсутствие грудного вскармливания (48%), метаболическое ожирение (63%) по гиноидному варианту (71%), патология сердечно-сосудистой (44%) и гепатобилиарной систем (33%), хронические воспалительные заболевания гениталий (35%), СПКЯ (23%), первичное бесплодие (22%), эндометриоз (24%), фиброзно-кистозная мастопатия (40%), отягощенная наследственность по материнской линии (29%), отклонения в алиментарном поведении, курение. Не доказано проканцерогенное влияние экзогенных факторов на частоту заболеваемости РТМ у больных репродуктивного возраста.
4. РЭ в молодом возрасте отличается благоприятным морфологическим течением, сниженными биологическими потенциями опухоли и минимальной степенью распространения: наиболее часто встречаются экзофитная высоко- (37%) и умеренно-дифференцированная (58%) эндометриоидная аденокарцинома (88%) с IA стадией заболевания (79%). У больных данной группы чаще всего отмечены диплоидные опухоли (63%), с ИДНК менее 1,5, со сниженными скоростью и индексом пролиферации; тогда как более неблагоприятные гистологические варианты РЭ, анеуплоидные опухоли и возрастание удельного веса более поздних стадий ассоциируются с увеличением возраста.
5. У больных РЭ молодого возраста обнаружена десинхронизация в гипоталамо-адреналовой оси нейрогуморальной системы, обусловленная нарушением суточного ритма секреции кортизола и АКТГ, что способствует поддержанию состояния хронического стресса, склонности к провоспалительным реакциям. Соотношение тетрагидро-11-дезоксикортизола к кортизолу у репродуктивных больных может быть использовано в качестве прогностического фактора. У подавляющего числа молодых больных отмечено состояние субклинического первичного гипотиреоза, проявляющееся в повышении уровня ТТГ и снижении концентрации тироксина.
6. Изменения стероидного полового гомеостаза у больных РТМ по уровню гормонов в крови и в ткани опухоли обнаружили у репродуктивных женщин состояние гиперэстрогении на фоне прогестероновой недостаточности. Данное соотношение имело явную зависимость от фазности менструального цикла: гиперэстрогения в I фазу достигалась ароматазным, а во II - стероид-сульфатазным путями, что отражалось на количественном соотношении суммы эстрогенов. При этом отмеченные гиперпролактинемия, дефицит ССГ и гиперандрогения повторяют локальный гормоногенез у менопаузальных больных. Конечным продуктом синтеза эстрогенов является, в основном, наиболее агрессивный метаболит 16-ОНЕ1, контролирующий переход клеток эндометрия в малигнизированное состояние.
7. Локальный стероидогенез у больных РТМ репродуктивного возраста ограничен только тканью карциномы эндометрия. Интактность перифокальной зоны позволяет считать РЭ на начальных этапах у молодых больных обратимым гормониндуцированным и гормоночувствительным заболеванием, в предотвращении и терапии которого существенную роль может сыграть адекватная метаболическая и гормональная коррекция.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Все молодые женщины, имеющие отягощенную онкологическую наследственность по материнской линии, должны находиться под диспансерным наблюдением. 2. Больные с наличием СПКЯ, хронических аднекситов и метроэндометритов, бесплодия, эндометриоза должны подвергаться диспансерному наблюдению и обязательному лечению.
3. Женщины репродуктивного возраста с наличием ожирения и других метаболических факторов риска развития РЭ должны подвергаться плановому мониторингу с обязательной комбинированной сонографией и цветовым допплеровским картированием, дополненным гормональными исследованиями периферических половых стероидов.
4. Женщинам в раннем репродуктивном периоде с облигатным предраком и раком эндометрия в пределах слизистой на первом этапе лечения может быть назначена адекватная гормонотерапия.
5. Величина соотношения тетрагидро-11-дезоксикортизола к кортизолу у больных РЭ молодого возраста может быть использована в качестве прогностического фактора течения заболевания: при увеличении данного соотношения менее 2 прогнозируют продолжительность безрецидивного периода свыше 5 лет, а при коэффициенте более 2 - развитие рецидива в ближайшие 2 года.
6. Соотношение скорости пролиферации анеуплоидного клона к скорости пролиферации диплоидного клона в анеуплоидных опухолях РТМ может быть использовано для индивидуализации лечения: при значении коэффициента указанного соотношения больше 1,2±0,1, больным РЭ в послеоперационном периоде рекомендуется химиолучевое лечение; при коэффициенте меньше 0,8±0,1 - можно ограничиться лучевой терапией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Мироненко Т.В., Кучерявая О.Г. Ароматаза и рак эндометрия (обзор литературы) // Сб. научных работ РНИОИ "Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей", 2008. - С. 98-107.
2. Шурыгина Э.А., Кучерявая О.Г. Адренокортикотропные резервы у больных раком тела матки III-IV стадий, возможности их коррекции // Сб. научных работ РНИОИ "Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей", 2008. - С. 184-186.
3. Шурыгина Э.А., Кучерявая О.Г. Суточный ритм гормонов гипофиз-кортикоадреналовой системы у больных раком тела матки // Сборник научных работ Ростовского НИИ онкологии 2009г. "Прогнозирование вероятности развития рецидива рака". - С. 165-166. 4. Шурыгина Э.А., Тютюнова А.М., Кучерявая О.Г. Взаимосвязь функции симпатомо-адреналовой системы с эффективностью лечения больных раком тела матки // Сборник научных работ Ростовского НИИ онкологии 2009г. "Прогнозирование вероятности развития рецидива рака". - С. 398-401.
5. Козлова М.Б., Франциянц Е.М., Моисеенко Т.И., Неродо Г.А., Шишкина О.Г., Адамян М.Л., Погорелова Ю.А. Системный и тканевой статус гормонов у репродуктивных и менопаузальных больных раком эндометрия // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2010. - С. 43.
6. Моисеенко Т.Н., Левченко Н.Е., Адамян М.Л., Субботина Л.Г., Шишкина О.Г. Некоторые онкоэпидемиологические особенности течения РТМ в современных условиях в Ростовской области за период 2002-2007 гг. // Сб. РНИОИ "Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения", 2010. - С. 7.
7. Шурыгина Э.А., Горобцова В.В., Шишкина О.Г. Особенности гипофиз-тиреоидной и соматотропной функции гипофиза у больных раком тела матки // Сб. РНИОИ "Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения", 2010. - С. 475.
8. Неродо Г.А., Левченко Н.Е., Иванова В.А., Шишкина О.Г. "Динамика возрастного состава больных раком тела матки" // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 2010г. - С. 24.
9. Козлова М.Б., Франциянц Е.М., Моисеенко Т.И., Адамян М.Л., Верескунова М.И., Шишкина О.Г., Кошелева О.Н. Особенности гормонального профиля патологической и неповрежденной тканей у больных миомой матки и раком эндометрия (РЭ) // VI съезд онкологов и радиологов СНГ г.Душанбе. 1-4 октября 2010г. - №1123. - С. 258.
10. Неродо Г.А., Левченко Н.Е., Иванова В.А., Шишкина О.Г. "Гормоны гипофиз-адренокортикальной системы у больных раком тела матки молодого возраста" // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 2010. - С. 267.
11. Никитина В.П., Неродо Г.А., Крузе П.А., Кравцова О.Е., Шишкина О.Г. "Некоторые критерии прогноза вариантов клинического течения и терапии рака эндометрия" // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 2010. - С. 268.
12. Шишкина О.Г., Неродо Г.А., Моисеенко Т.И., Адамян М.Л. Особенности баланса половых стероидов у больных раком тела матки активной и поздней фаз репродуктивного периода // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2011. - №1. - С.118-121.
13. Неродо Г.А., Непомнящая Е.М., Новикова И.А., Шишкина О.Г. ДНК-цитометрический анализ параметров клеточного цикла рака тела матки у молодых женщин // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С.89-91.
14. Шишкина О.Г., Приваленко В.В. Техногенная нагрузка как фактор риска рака тела матки у женщин разного возраста в Ростовской области // Главный врач Юга России. - 2011. - т.27. - №4. - С.7-13.
15. Шишкина О.Г., Неродо Г.А., Иванова В.А. Особенности клинического течения рака тела матки у больных молодого возраста / Материалы Первой Российской конференции "Рак и репродукция". М., 2011. - С.7.
16. Шишкина О.Г., Неродо Г.А., Шурыгина Э.А. Возрастные особенности метаболизма глюкокортикоидов у больных раком тела матки после лечения в зависимости от его эффективности // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2011. - №4. - С.121-124.
17. Неродо Г.А., Шишкина О.Г., Адамян М.Л. Состояние гипофиз-адренокортикального статуса больных раком тела матки молодого возраста // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2011. - №5. - С.99-103.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ - адренокортикотропный гормон
ДЭА - дегидроэпиандростерон
ИДНК - индекс ДНК
ИП - индекс пролиферации
ИТИ - интегральный тиреоидный индекс
РНИОИ - Ростовский научно-исследовательский онкологический институт
СПКЯ - синдром поликистозных яичников
ССГ - секс-стероидсвязывающий глобулин
ТТГ - тиреотропный гормон
11-ОН-17-КС - 11-окси-17-кетостероиды
16-ОНЕ1 - 16-гидроксиэстрон
17-ОКС - 17-оксикортикостероиды
2-ОНЕ1 - 2-гидроксиэстрон
THE- тетрагидрокортизон
THF - тетрагидрокортизол
THS - тетрагидро-11-дезоксикортизол
F - кортизол
Е - кортизон
Е2 - эстрадиол
Е3 - эстриол
Р4 - прогестерон
Т - тестостерон
Т3- трийодтиронин
Т4- тироксин
25
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
23
Размер файла
1 291 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа