close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Пути повышения эффективности эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью в поликлинических условиях

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Абрамова Елена Сергеевна Шифр научной специальности: 14.01.04 - внутренние болезни Шифр диссертационного совета: Д 208.097.01 Название организации: Смоленская государственная медицинская академия Адрес организации: 214019, г.Смоленск
На правах рукописи
АБРАМОВА Елена Сергеевна
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ
ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
14.01.04-внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Смоленск - 2012
2
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская акаде
мия»
Научный руководитель –
доктор медицинских наук профессор Никитин Геннадий Алексеевич.
Научный консультант –
кандидат медицинских наук Фёдоров Геннадий Николаевич.
Официальные оппоненты:
Филимонов Реонольд Минович - доктор медицинских наук, профессор –
«Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии»,
руководитель отдела гастроэнтерологии научно исследовательского отделения медицинской реабилитации;
Хибин Леонид Семёнович - доктор медицинских наук, профессор –
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»,
профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней.
Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»
Защита состоится «__»______________2012 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной
медицинской академии.
Автореферат разослан «__»____________________ 2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
Л.В. Тихонова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему остаётся одним
из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ). По данным разных авторов, этой патологией в России страдает от 1,5 до 10%
всего взрослого населения [Герман С.В. и соавт., 2010].
В настоящее время роль Helicobacter pylori (HP) в этиологии ЯБ является общепризнанной, однако патогенетические механизмы заболевания полностью не раскрыты [Агеева Е.С. и соавт., 2010; Бардахчьян Э.А. и соавт., 2003; Барышникова
Н.В. и соавт., 2009; Кирика И. В., 2003].
Анализ результатов антибактериальной терапии показывает, что эрадикация HР
достигается далеко не всегда [Дехнич Н.Н. и соавт., 2007; Захарова Н.В., 2006;
Ивашкин В.Т. и соавт., 2009]. Выделяют несколько причин, обусловливающих неудачи эрадикационной терапии. Большинство исследователей связывают их с особенностями микроорганизма – приобретённой и природной резистентностью НР к
наиболее часто используемым антибиотикам. Доказано, что появление резистентных к антибиотикам штаммов НР, например, к кларитромицину (до 13,8%) или к
метронидазолу (от 40 % до 79,4%) снижает эффективность эрадикационной терапии
[Лапина Т.Л., 2010; Самсонов А. А., 2008; Шептулин А.А. и соавт., 2006], поэтому,
разработка новых средств и схем лечения ЯБ, повышающих эффективностьэрадикационной терапии, является актуальной задачей современной медицины.
Консенсус «Маастрихт-III» рекомендует в качестве основной эрадикационной
терапии использовать трёхкомпонентную, а при её недостаточной эффективности –
четырёхкомпонентную схему лечения. Для повышения эффективности лечения рекомендуется назначение антибиотиков с учётом чувствительности к ним HР. Предлагаются новые сочетания антибактериальных препаратов.
Определённая часть неудач эрадикационной терапии может быть связана с тем,
что HР при неблагоприятных условиях может превращаться в кокковые формы, которые по сравнению со спиралевидными переносят больший диапазон рН и высоко
устойчивы к повреждающим факторам, в том числе и к антибиотикам [Китаева Л. В.
и соавт., 2008; Costa K. et al., 1999]. Неясна роль НР, находящихся в десневых карманах у больных ЯБ, и их способность выживать при антибактериальной терапии
[Исаева Г. Ш., 2008].
В настоящее время при применении современных схем лечения практически нет
возможности индивидуализировать терапию с учётом особенностей организма
больного, от состояния которого также зависят результаты лечения [Никитин Г.А.,
Руссиянов В.В., 2006].
Важное место среди причин неудач эрадикационной терапии занимает несовершенство защитных механизмов макроорганизма. Установлено, что результаты лечения находятся в прямой зависимости от плотности колонизации HР в слизистой
оболочке желудка (СОЖ), и чем плотнее колонизация, тем тяжелее протекает заболевание, хуже результаты эрадикационной терапии, чаще рецидивы и обострения
ЯБ [Никитин Г. А. и соавт., 2007; Руссиянов В. В., 2006]. При этом важными факторами, обеспечивающими персистирование НР при лечении ЯБ, служат нарушения в
4
иммунном статусе, в молекулярных механизмах адаптации и защиты самого макроорганизма [Денисов Н. Л., 2006; Маев И. В. и соавт., 2008; Ткачёва А. Г. и соавт.,
2004].Инфицирование НР всегда ведет к развитию иммунного ответа, практически
никогда не заканчивающегося полной элиминацией возбудителя. Обнаружено снижение содержания в периферической крови маркёров СD 3, CD 4, CD8 клеток и повышение экспрессии CD25 маркёра. Такая динамика иммунологических сдвигов говорит о миграции клеток, участвующих в реализации клеточных иммунных реакций, в ткань, что приводит к снижению их в периферической крови. Повышение
экспрессии CD25 маркёра отражает наличие активного воспалительного процесса.
Это в полной мере согласуется с современными представлениями о ЯБ как о хроническом воспалительном заболевании и свидетельствует о том, что в стадии клиникоэндоскопической ремиссии в слизистой оболочке воспалительный процесс не прекращается [Ильина Е.А., 2004].
Другой значимой особенностью иммунных нарушений при инфекции HР является несостоятельность гуморального иммунитета и отсутствие эрадикации под воздействием антихеликобактерных антител (АТ). Данный факт обычно объясняется
«недоступностью» бактерии для АТ в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а
также «антигенной мимикрией» бактерии [Wilson K.T. et al., 2007].
В последние годы появились сообщения, что у части больных ЯБ имеет место
микст-инфекция, персистирующая в СОЖ, способствующая утяжелению течения
ЯБ и снижению эффективности эрадикационной терапии из-за большего угнетения
механизмов саногенеза. Однако данные о частоте персистирования вирусов в СОЖ,
их типах, влиянии на иммунные механизмы и результаты лечения только начинают
изучаться [Ткаченко Е. И. и соавт., 2005].
Процесс лечения, особенно в первичном звене здравоохранения, осуществляемый при обращении за медицинской помощью и диспансерном наблюдении в амбулаторных условиях, зависит от комплаентности (осознанное выполнение рекомендаций по лечению и образу жизни) как больного, так и врача, который не только
должен знать современные научные рекомендации, но и быть их сторонником [Абрамова Е. С., 2011; Костякова Е. А., 2011].
Нельзя забывать и о социально-экономической составляющей, связанной с затратами на стационарное лечение и наблюдение пациентов в амбулаторнополиклинических условиях. Заболевания гастродуоденальной зоны манифестируют,
как правило, у лиц наиболее трудоспособного и социально активного возраста. Заболевания, протекающие с осложнениями, угрожающими жизни, требуют значительных медицинских и финансовых ресурсов, а прогнозирование качества лечения
пациента и исход заболевания (выздоровление, инвалидизация или смерть) являются чрезвычайно сложным. Отсюда неизбежны и рост экономических потерь для всего общества, и (в большинстве случаев) неудовлетворенность результатами лечения,
так как экстренное выполнение операции сопряжено с критическим снижением качества жизни пациентов в дальнейшем. Жизнь каждого десятого больного с осложнённой ЯБ спасти не удаётся [Лазебник Л. Б., 2004].
5
Всё вышеизложенное делает актуальным изучение путей повышения эффективности
лечения больных ЯБ.
Цель работы: повышение эффективности эрадикационной терапии пациентов язвенной болезнью путём оценки и воздействия на иммунологические показатели и
изучение персистирования герпес-вирусной инфекции в слизистой оболочке желудка.
Задачи исследования:
1. Оценить в динамике состояние основных звеньев периферической иммунной
системы у больных язвенной болезнью в зависимости от пола, возраста, стадии, тяжести течения, длительности заболевания, степени обсеменения Нelicobacter pylori
слизистой оболочки желудка и при проведении эрадикационной терапии.
2. Выяснить частоту инфицированности герпес-вирусной инфекцией и частоту
контаминации слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью и их роль
в особенностях течения заболевания.
3. Установить частоту достижения эрадикации Helicobacter pylori при комплексной традиционной терапии в сравнении с ранее проведенным лечением больных на
терапевтическом участке.
4. Оценить влияние стандартной эрадикационной терапии с добавлением иммуностимулятора циклоферона на частоту достижения эрадикации Helicobacter pylori
и элиминации герпес-вирусов из слизистой оболочки желудка у больных язвенной
болезнью.
Научная новизна исследования:
1. В комплексе изучена динамика иммунологических сдвигов у больных ЯБ в
зависимости от пола, возраста, стадии, тяжести течения, длительности заболевания
и результатов эрадикационной терапии. Выявленные изменения отражают несовершенство иммунных процессов у больных язвенной болезнью, ассоциированной с
Helicobacter pylori.
2. У больных язвенной болезнью прослежено персистирование герпес-вирусов в
слизистой оболочке желудка в сочетании с Helicobacter pylori, изучена динамика
иммуноглобулинов основных классов и субпопуляционного состава лимфоцитов по
CD маркёрам (3, 4, 8, 16, 20, DR) при различных подходах к лечению.
3. Установлена закономерность персистирования герпес-вирусов 6 типов в слизистой оболочке желудка и их взаимосвязь с возрастом обследуемых пациентов,
стадией заболевания, локализацией язвы и тяжестью течения заболевания.
4. Изучено влияние циклоферона на различные звенья иммунитета при добавлении его к рекомендуемым схемам антихеликобактерной терапии у пациентов с сочетанием Helicobacter pylori и герпес-вирусной инфекции в слизистой оболочке желудка.
5. Разработаны способы диагностики тяжести течения язвенной болезни и верификации тяжёлого течения заболевания по изменению показателей субпопуляционного состава лимфоцитов по CD 3,4,8,DR маркёрам.
6
6. Проведена сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии
больных язвенной болезнью с использованием традиционных антибактериальных
схем без и с добавлением циклоферона.
7. Изучено влияние циклоферона на персистенцию в слизистой оболочке желудка различных герпес-вирусов и элиминацию Helicobacter pylori при эрадикационной
терапии у больных язвенной болезнью.
Практическая значимостьрезультатов исследования:
1. Выявлена зависимость состояния иммунитета у больных с ЯБ от стадии, тяжести течения, длительности заболевания, сопутствующей герпес-вирусной инфекции, степени обсеменения Helicobacter pylori и его влияние на результаты лечения,
что следует учитывать при индивидуализации терапии.
2. При неэффективности эрадикационной терапии у больных с длительным
анамнезом ЯБ необходимо предполагать наличие ассоциированной инфекции и после её выявления пересматривать схему лечения.
3. Доказано, что до настоящего времени, современные схемы лечения в г. Смоленске сохраняют высокую эффективность эрадикации Helicobacter pylori. Поэтому
врачам первичного звена следует строго придерживаться современных международных рекомендаций по лечению ЯБ, ассоциированной с Helicobacte rpylori.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Изменения иммунологических показателей периферической крови (иммуноглобулинов основных классов A, M, G и лимфоцитов, экспрессирующих CD маркёры 3, 4, 8, 16, 20, DR) зависят от стадии и тяжести течения ЯБ, отсутствия или наличия Helicobacter pylori и герпес-вирусной инфекции, степени обсеменения слизистой
оболочки желудка Helicobacter pylori, что позволяет индивидуализировать лечение.
2. Контаминация слизистой оболочки желудка вирусами герпеса утяжеляет течение ЯБ и усугубляет нарушение иммунитета. Вирусы герпеса чаще обнаруживаются в ассоциации с Helicobacter pylori у больных среднего и пожилого возраста,
чаще в стадию обострения, при локализации язвы в желудке, при среднем и тяжёлом
течении заболевания.
3.Комбинированная эрадикационная терапия с добавлением иммуностимулятора циклоферона у больных ЯБ повышает частоту эрадикации Helicobacter pylori и
частоту элиминации герпес-вирусов из слизистой оболочки желудка.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные материалы исследования внедрены в практику работы ОГБУЗ
«Поликлиника №3» г. Смоленска. Обобщенные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов лечебного факультетов, с врачами-интернами и клиническими ординаторами, с
врачами общей практики, обучающимися в Смоленской государственной медицинской академии.
7
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних
органов» (Смоленск: СГМА, 2010 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск: СГМА, 2009), на 38 и 39
конференциях молодых учёных (Смоленск: СГМА, 2010 г., 2011 г.), на заседаниях
проблемной комиссии по терапии (Смоленск: СГМА, 2008 г., 2009 г., 2010 г.), на совместном заседании кафедр общей врачебной практики с курсом поликлинической
терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии педиатрического и
стоматологического факультетов, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК
и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано одиннадцать научных статей, в том числе
одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных материалов диссертации, два информационных письма. Получено положительное решение о выдачи патента на изобретение: №2011120022/15 (029573) от 9.02.2112.
Объём и структура диссертации
Диссертационное исследование представлено на 170 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы по изучаемой проблеме, материалов и
методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список включает 202 наименования, из них 118 – отечественных, 84 – зарубежных. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 93 пациента с ЯБ в возрасте от 18 до 65 лет, которые проходили амбулаторное лечение в поликлинике №3 г. Смоленска. При написании работы использованы собственные клинические наблюдения больных ЯБ с
2009 г. по 2011 г. По возрасту все пациенты были разбиты на две группы: молодой
возраст (18-45 лет) – 59 человек (63,44%), средний и пожилой возраст (46-65 лет) –
34 человека (36,55%), из них женщин – 49 (52,68%), мужчин – 44 (47,31%). По длительности заболевания первую группу составили пациенты с впервые выявленной
язвой и с длительностью заболевания до 5 лет – 42 (45,16%). Во вторую группу вошли пациенты с длительностью заболевания 6 лет и больше – 51 (54,84%). Длительность заболевания определялась анамнестически, по времени выявления первых жалоб, присущих ЯБ.
Из 93 пациентов с локализацией язвы в желудке было выявлено 15 (16,13%)
человек, в двенадцатиперстной кишке (ДПК) – 78 (83,87%). На момент обследования в стадии обострения заболевания находились 24 (25,81%) больных, в стадии ре-
8
миссии – 69 (74,19%). Тяжесть течения болезни определялась кратностью обострений в год. Лёгкое течение диагностировалось в случае одного обострения в год и
реже. Средняя тяжесть – при двух обострениях в год, тяжёлое течение – при трёх и
более обострениях в год. Тяжесть течения влияет на выбор лекарственных средств,
сроки проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, определяет прогноз
лечения. У 38 (40,86%) пациентов отмечалось лёгкое течение заболевания, у 45
(48,38%) – средней тяжести, у 10 (10,75%) – тяжёлое течение.
Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 28
пациентов, у которых при первичном обследовании НР не выявлялся, вторую – 65
пациентов, у которых НР был обнаружен в СОЖ. Все больные ранее лечились амбулаторно. Пациенты 2-ой группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от
схем лечения. В первую вошли 33 пациента, которым после обследования назначалась стандартная эрадикационная терапия (лечение проводилось согласно международным рекомендациям «Маастрихт-3»). Вторую подгруппу составили 32 пациента.
Им к стандартному лечению был добавлен иммунностимулятор циклоферон 2,0 по
схеме.
Диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнестических, физикальных данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения больных с заболеваниями органов
пищеварения», утверждёнными приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 г. и «Клиническими рекомендациями (стандарты ведения больных язвенной болезнью)», утверждёнными приказом МЗ РФ № 278 от 23. 11. 2004 (С. 865-868).
В исследование не включались пациенты с сопутствующими заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, хронической патологией органов дыхания, печени,
желчевыводящих путей, мочевыделительной системы, онкологическими и другими
заболеваниями.
Специальные методы исследования
Исследование СОЖ на HP проводилось методом прямой микроскопии и уреазным тестом в биоптатах из антрального отдела и тела желудка. Исследование проводилось 93 пациентам до проведения антихеликобактерной терапии и 65 пациентам неменее чем через полгода после её проведения. Для микроскопии мазок готовился путем раздавливания биоптата на стекле и окрашивался по Грамму. Обсеменённость СОЖ HP оценивали при увеличении х100. Степень обсеменения HP определялась полуколичественным методом по Л.И. Аруину (1993), которая выражалась
как слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) – до 50 микробных
тел в поле зрения и высокая (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения. Уреазный тест проводился на жидкой среде Закса с 6% мочевиной и индикатором феноловым красным [Морозов А.И., 2000 г.]. В полученный раствор опускали биоптат,
результат оценивали по интенсивности малинового окрашивания в течение 24 часов.
При появлении малинового окрашивания раствора в течение первого часа результат
оценивался как значительная инфицированность (+++), в течение 2 часов – как умеренная инфицированность (++), в течение 3 часов как низкая инфицированность (+),
9
к концу суток – незначительная инфицированность (-). Всем больным также проводили дыхательный тест (хелик-тест) на НР. Присутствие НР считалось доказанным,
если хотя бы один из трёх способов выявления НР давал положительные результаты. Кроме того, у всех больных до назначения антихеликобактерной терапии и во
время проведения контроля лечения определяли НР в СОЖ методом полимеразной
цепной реакцией (ПЦР).
Продукцию основных иммуноглобулинов (Ig)A, M, G и антител классов IgM и
IgG к герпес-вирусным инфекциям определяли методом иммуноферментного анализа на наборах фирмы «Вектор-Бест».
CD маркёры определяли методом иммунофлюорисценции с помощью моноклональных антител (CD3, 4, 8, 16, 20, DR). Для оценки иммунологических значений использовались внутри лабораторные нормы, принятые в Центральной научноисследовательской лаборатории ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России.
Выявление герпес-вирусову пациентов ЯБ в СОЖ определяли методом ПЦР с
помощью наборов НПФ "Литех" (Кэри Мюллис, 1983). Анализ результатов измерений проводился программой автоматически сразу же после завершения измерений
согласно прописанным в её базе пороговым значениям.
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка результатов исследования проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2007 с помощью пакета программ Статистика
7,0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные
ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с
целью унификации данные представлены в виде (M±m).
Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью
методов вариационной статистики, используя критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимых, несвязанных
групп) в зависимости от того, имела ли исследуемая величина нормальный закон
распределения. Кроме того, применялся многофункциональный статистический
критерий – угловое преобразование Фишера – для сравнения долей. Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05, допустимой при проведении медицинских научных исследований.
Результаты исследований и их обсуждение
Проведённое исследование посвящено определению основных показателей
иммунного статуса, определению частоты инфицированности и встречаемости ГВИ
в СОЖ и их влиянию на клиническую картину заболевания, выявлению дополнительных критериев диагностики и прогнозирования, изучению использования циклоферона при включении его в стандартное лечение.
Результаты исследований показали, что в зависимости от стадии течения ЯБ
изменялся антителогенез. При обострении ЯБ значения Ig A (2,48 ± 0,34), Ig М (2,52
± 0,48) и Ig G (16,23 ± 1,93) были достоверно выше, чем в стадию ремиссии Ig A
10
(1,42 ± 0,37), Ig М (1,13 ± 0,44) и Ig G (11,38 ± 1,39), что свидетельствовало о стимуляции гуморального звена иммунитета (р<0,05). Это могло происходить за счёт накопления некротических масс, находящихся в дне язвенного дефекта, которые приобретают свойства чужеродных модифицированных антигенов с последующей выработкой аутоантител. При изучении клеточного звена иммунитета у больных ЯБ
установлено, что уровень экспрессии маркёров CD3 (64,42±2,06), CD4 (32,48±1,78) и
CD8 (18,66±1,17) лимфоцитами крови у пациентов в стадию обострения ЯБ достоверно ниже по сравнению с больными в стадии ремиссии CD 3 (70,71±2,16), CD4
(38,22±1,04) и CD8 (23,34±1,46) (р<0,05). Снижение данных маркёров в сыворотке
крови во время обострения связано с миграцией лимфоцитов периферической крови
в слизистую оболочку гастродуоденальной зоны и усилением лимфоплазмоцитарной инфильтрации в ней. Следовательно, при назначении комплексного лечения,
включающего иммунномодуляторы, необходимо учитывать индивидуальные особенности изменения ИС у пациентов с ЯБ.
Изменения зависели также от присутствия НР в СОЖ. У НР-позитивных пациентов концентрация в крови основных Ig А (2,33 ± 0,27) и Ig G (12,98 ±0,63) была
выше, чем у больных без НР: Ig А (1,50 ±0,23) и Ig G (10,53 ± 0,98) (р<0,05). У них
же установлено достоверное снижение количества клеток, несущих маркёры CD3
(69,02±0,55), CD4 (36,61±0,53), CD8 (20,61±0,46) и CD20 (8,75±0,53) по сравнению с
НР-негативными пациентами: CD3 (71,83±1,05), CD4 (38,76±0,73), CD8 (22,67±0,77)
и CD20 (10,48±0,63) (р<0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что основные
звенья ИС у больных ЯБ изменяются в зависимости от стадии течения ЯБ, наличия
или отсутствия HP в СОЖ. Оценка изменений ИС в фазе рецидива может иметь определённые диагностические и прогностические значения.
При изучении состояния ИС у больных ЯБ, ассоциированной с НР, в зависимости от тяжести течениябыло установлено, что у пациентов с тяжёлым течением
ЯБ происходило снижение Ig G (8,77 ± 1,03) по отношению к лёгкой (13,81±0,95) и
средней (12,90±0,88) тяжести течения заболевания (р<0,02-0,001). В свою очередь,
концентрация Ig А в сыворотке не менялась. Количество CD 3 (65,34±0,79), CD4
(34,50±0,95), CD8 (18,65±0,96) и CD20 (8,10±0,72) лимфоцитов с утяжелением течения заболевания снижалось по сравнению с лёгким течением заболевания:CD3
(69,94±1,11), CD4 (38,91±0,75), CD8 (21,89±0,65) и CD20 (10,69±0,59) (р<0,05).
CDDR-маркёр, наоборот, характеризовался существенным увеличением при нарастании тяжести течения (при лёгком –10,63±0,76 и при тяжёлом –13,00±0,53; р<0,05).
Таким образом, регистрировалось совокупное снижения как Т-, таки В- маркёров лимфоцитов при более тяжёлом течении ЯБ. Вероятно, в связи с постоянно
поддерживающимся выраженным воспалительным процессом в СОЖ возникают
количественные нарушения иммунитета в сторону его снижения,особенно количества лимфоцитов и, по-видимому, снижение их функциональной активности при
утяжелении течения ЯБ.Таким образом, у пациентов с ЯБ наблюдалась следующая
зависимость: чем тяжелее течение ЯБ, тем больше выражено снижение основных
показателей ИС. Это ещё раз говорит о том, что состояние макроорганизма и его ИС
определяют тяжесть течения ЯБ. Поэтому определение данных показателей имму-
11
нитета у пациентов с ЯБ позволяет точнее оценивать тяжесть течения ЯБ, что приводит к ускорению постановки диагноза, своевременному прогнозированиютечения
болезни и позволяет обеспечитьболее рациональный выбор лечебных мероприятий
и большую экономичность.
При оценке состояния ИС в зависимости от степени обсеменения НР СОЖ
было выявлено, что концентрация Ig G уменьшалась по мере увеличения степени
обсеменения СОЖ НР: при низкой она равнялась 13,63± 0,69, при средней – 11,32
±0,76 и при высокой – 10,23 ±0,85 (р<0,05). Изменялось количество лимфоцитов,
экспрессирующих CD маркёры. При этом концентрация в периферической крови
CD3, 4, 8, 20клеток была ниже у пациентов с ЯБ с высокой степенью обсеменения
HP (р<0,05).
Полученные данные хорошо согласуются с теорией иммунологического дисбаланса при НР-ассоциированных поражениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Они показывают многообразие иммунных изменений, знание которых позволяет
глубже оценить клиническую картину заболевания и открывает возможность дополнительных индивидуальных подходов к лечению, воздействуя на иммунные механизмы защиты.
При исследовании антител (АТ) кгерпес-вирусной инфекции (ГВИ) у больных
ЯБ было установлено, что чаще всего (100% или немного реже 97,85% и 96,77%)
определялись АТ к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусу простого герпеса I типа
(ВПГ I типа) и цитомегаловирусу (ЦМВ). Такая высокая инфицированность ГВИ
больных ЯБ в целом соответствует инфицированности в общей популяции (Кишкун
А. А., 2007). Реже, в 75,26% случаев,выявлялись АТ к вирусу герпеса 6 типа
(HHV6), к вирусу герпеса II типа (ВПГ II типа) (21,51%) и очень редко – к вирусу
герпеса 8 типа (HHV8) (2,15%). У 10 (из 93) наблюдавшихся больных был выявлен
Ig M к ВПГ I и у 4 – к ЦМВ, что свидетельствовало об острой фазе инфекции, хотя
каких-либо других клинических признаков инфекции ВПГ I типа и ЦМВ, кроме
обострения патологического процесса в желудке, у обследуемых не отмечалось.
При оценке частоты встречаемости высоких титров АТ к данным инфекциям в
зависимости от пола было выявлено, что у мужчин чаще выявлялись АТ в ВЭБ
(86,36%) по сравнению с женщинами (65,31%) (р<0,05), тогда как у женщин чаще
определялись высокие титры АТ к ВПГI(73,47%) по отношению к мужчинам
(41,24%) (р<0,05).
При оценке частоты встречаемости высоких титров АТ к данным инфекциям в
зависимости от возраста было выявлено, что у пациентов среднего и пожилого возраста (46-65 лет) чаще выявлялись высокие титры АТ к ВПГ I(70,58%), ВПГ II
(23,52%), ЦМВ (88,24%) по отношению к пациентам молодого возраста (18-45 лет):
ВПГ I (49,19%), ВПГ II (6,78%), ЦМВ (62,71%) (р<0,05). Обнаружение высоких титров АТ свидетельствует о более высоком напряжении ИС к указанным герпесвирусам, вероятно, из-за активации вирусного воспалительного процесса. Отметим
ещё раз, что при этом других проявлений, кроме процесса в желудке, у них не выявлялось ни анамнестические, ни клинически.
У пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) чаще обнаруживались вы-
12
сокие титры АТ к ВЭБ (93,33%) по отношению к пациентам с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (71,79%) (р<0,05), в то время как у больных с
ЯБДПК чаще определялись высокие титры АТ к ВПГ I (69,23%) по отношению к
больным с ЯБЖ (40,0%) (р<0,05). Известно, что ЯБЖ протекает более тяжело, чем
ЯБДПК, она хуже поддаётся лечению, чаще развиваются осложнения. Что касается
более частого выявленияповышенных титров АТ к ВЭБ у пациентов ЯБЖ, то, возможно, повышение титров определённых ГВИ у больных ЯБ в зависимости от локализации язвенного процесса позволяет говорить о тропности выявляемых вирусов к
определённым участкамгастродуоденальной зоны. Так, например, у пациентов с
ЯБДПК тропными являются ВПГ I типа, но для достоверного подтверждения этого
факта требуются дальнейшие более тщательные исследования.
Во время обострения ЯБ увеличивалась частота определения высоких титров
АТ к ВПГ I (70,83%), ЦМВ (83,33%) в соотношении с больными во время ремиссии:
ВПГ I (53,62%), ЦМВ (62,31%) (р<0,05).
При тяжёлом течении заболевания чаще выявлялись высокие титры АТ к ВПГ
I (80,0%), ЦМВ (90,0%), ВЭБ (90,0%) и HHV6 (100%) по отношению к частоте выявления высоких титров АТ при лёгком течении ЯБ: к ВПГ I (47,37%), ЦМВ
(52,0%), ВЭБ (68,42%) и HHV6 (57,89%) (р<0,05). Отсюда следует, что активация
ГВИ происходит чаще всего у пациентов с низкой реактивностью макроорганизма,
т.е. с наличием нарушений в ИС. Чем тяжелее протекает ЯБ, тем более были выражены эти изменения. Несовершенство иммунной защиты, очевидно, и провоцирует
переход ГВИ из латентного состояния в состояние реактивации. Сами ГВ, особенно
ВЭБ, ЦМВ и HHV6, 8 типы являются лимфотропными, и они могут ещё больше
усугублять иммунологические расстройства. В результате образуется порочный
круг: на фоне постоянного хронического воспаления, вызываемого НР, происходит
снижение иммунологического контроля. Одновременно происходит активация ГВИ,
способной ещё больше утяжелять течение ЯБ. Перечисленные факторы можно рассматривать как основу для возможной контаминации СОЖ и другими различными
оппортунистическими инфекциями и вирусами.Отсюда следует, чтоу пациентов с
ЯБ необходимо диагностировать не только НР, но и желательно определять титры
АТ к ГВИ для дальнейшего установления тактики ведения пациентов и выбора
средств лечения и профилактики.
При определении влияния ГВИ, персистирующей в СОЖ, на различные аспектытечения ЯБ было выявлено, что из 93 пациентов ГВ выявлялась у 44 (47,31%)
пациентов. Наиболее часто выявлялся ВЭБ – у 35 (37,63 %) человек – по сравнению
с другими ГВ (р<0,001). На втором месте по частоте обнаружения находился HHV 6
– у 9(9,67 %), и несколько реже – ВПГ I, II –у 5 (5,37 %) пациентов. Причём из 44
пациентов у 6 выявлялась сочетанная вирусная контаминация СОЖ: у 2-х пациентов
сочетались ВПГ I,2 и ВЭБ, у 4-х ВЭБ и HHV 6. Необходимо отметить, что ни у одного пациента в СОЖ не были выявлены ЦМВ и HHV 8.
Контаминация СОЖ ГВ не зависела от половой принадлежности пациентов,
но зависела от возраста, так в возрастом диапазоне 46-65 лет чаще выявлялись ВЭБ
(51,52%) и HHV 6 (21,21 %), в то время как в возрасте 18- 45 лет ВЭБ определялся у
13
(30,0%), а HHV6– у(3,33 %) (р<0,05) человек.
У пациентов с ЯБЖ частота определения общего количества ГВ составила
78,57% в основном за счёт ВЭБ (64,29%), в то время как у пациентов с ЯБДПК определение общего количества ГВ было достоверно ниже и составило 48,58%
(р<0,05) так же по причине выявления ВЭБ (32,91%) (р<0,05).
Во время обострения частота определения ГВ увеличивалась до 75,0% в основном за счёт ВЭБ (62,50%), в стадию ремиссии частота выявления ГВ уменьшалась и достигала 44,92% (р<0,05), при этом ВЭБ определялся у 28,98% пациентов
(р<0,05).
При оценке выявления ГВ при ЯБ в зависимости от тяжести течения была выявлена закономерность: чем тяжелее течение, тем выше частота выявления ГВ. Так,
при лёгком течении общее количество выявленных ГВ составило 26,31%, при среднем – 57,78%, а при тяжёлом – 100,0% (р<0,05). Наиболее часто при тяжёлом течении выявлялись ВЭБ (80,0%) и HHV6(40,0%), в то время как при лёгком – ВЭБ
(13,15%) и HHV6(13,15%) соответственно (р<0,05).
При оценке полученных результатов, можно сделать вывод, что язвенное поражение гастродуоденальной зоны сочетается с высокой контаминацией СОЖ ГВ
(47,31% больных), которая зависела от возраста обследуемых пациентов, стадии заболевания, локализации язвенного процесса и тяжести течения. ГВ в СОЖ чаще обнаруживались у больных ЯБ среднего и пожилого возраста, в стадию обострения,
при локализации язвы в желудке и у больных со средним и тяжёлым течением заболевания. Это позволяет предполагать, что дополнительная контаминация СОЖ ГВ
утяжеляет течение патологических процессов в СОЖ больных ЯБ. С другой стороны, не исключается, что более значительные изменения в СОЖ и более существенное снижение иммунитета предрасполагают инфицированности вирусами герпеса.
Не исключено, что вирусное обсеменение СОЖ может играть определённую роль в
поддержании в ней хронического воспаления у части больных ЯБ.
При установлении связи присутствия НР в СОЖ и частоты контаминации ГВ
в СОЖ было выявлено, что при наличии НР в СОЖ в ней достоверно чаще обнаруживались ГВ – у 61,53% больных. В группе пациентов, не имевших НР, ГВ определялись реже (р<0,05), но всё же они были у 39,28 % пациентов.
Установлено, что у пациентов наличие ГВ в СОЖ влияет на ИС макроорганизма. Так, у пациентов с ГВИ содержание Ig A (2,35±0,38) было выше, Ig M
(1,50±0,25) и Ig G (10,70±0,97) ниже, чем у пациентов в СОЖ которых НР и ГВ не
выявлялись: Ig A (1,43±0,17), Ig M (2,38±0,29) и Ig G (15,68 ±1,03) соответственно
(р<0,05-0,02). Отмечалось также снижение количества клеток, индуцирующих маркёры CD 3 (68,36±1,07),4 (37,30±0,67),8 (21,02 ±0,68) и CD16 (10,57 ±0,58) у пациентов первой группы по отношению к второй: CD 3 (71,18 ±0,63), 4 (39,81±0,68), 8
(23,24 ±0,82) и CD16 (12,89 ±0,64) (р<0,05-0,02).Присутствие ГВ в СОЖ у больных
ЯБ влияло на состояние иммунного статуса макроорганизма, оказывая угнетающее
влияние особенно на субпопуляционный состав лимфоцитов. Эти данные позволяют
предположить, что одновременное присутствие НР и ГВИ в СОЖ может ухудшать
результаты антибактериальной терапии, утяжелять течение болезни и замедлять вы-
14
здоровление больных. Проведённые исследования открывают перспективы дополнительной оценки клинического состояния больных ЯБ и выбора терапии.
При оценке ранее проводимого лечения пациентов ЯБ в амбулаторной лечебной
сети было установлено, что только 30% пациентов получали стандартную эрадикационную терапию, рекомендованную гастроэнтерологической ассоциацией, с последующим контролем лечения. Лечение, состоящее из антисекреторного препарата +
антацидный препарат (маалокс или альмагель) получали 12 (13%) человек; 11(12%)
принимали антисекреторный препарат + де-нол; 10 (11%) больных – антисекреторный
препарат + монотерапия антибактериальным препаратом (амоксициллин или кларитромицин, или метронидазол). 9 (10%) пациентов лечение не получали, у них ЯБ была
обнаружена впервые. И только 6 (6%) из 65 пациентов была сразу назначена тройная
схема, но эффективность лечения не проверялась.
Таким образом, основной причиной, не позволяющей добиться эрадикации НР,
являлась низкая комплаентность врачей первичного звена здравоохранения к современным рекомендациям по лечению ЯБ. Использование при эрадикации антибактериальных препаратов в виде монотерапии или в виде неэффективных комбинаций и
доз стимулирует накопление резистентных штаммов HP, и лечение со временем будет представлять собой всё более трудную задачу.
Использование циклоферона в комбинированной терапии ЯБ и его влияние на
изменение основных звеньев иммунитета выявило, что у пациентов с ЯБ на фоне
стандартной эрадикационной терапии с добавлением циклоферона значительно увеличилась концентрация в крови Ig М (2,78±0,27) и Ig G (24,89±1,38) по отношению к
данным показателям в группе пациентов, пролеченных стандартной эрадикационной
терапией без включения циклоферона: Ig М (1,99±0,17) и Ig G (17,01±0,98)(р<0,05 и
р<0,001). Концентрация Ig А существенно не менялась, но при комплексном лечении
происходило снижение показателей в большей степени до нормативных значений.
При оценке разницы между основными показателями субпопуляционного состава лимфоцитов у пациентов послекомбинированной терапии с циклоферономи
стандартной терапиибыло выявлено, что на фоне комплексного лечения происходило повышение концентрации в крови всех маркёров, но особенно CD3 (73,22±0,51),
CD4 (41,58±0,89), CD8 (24,26±0,51) по отношению к данным показателям, наблюдавшимся после стандартной терапии: CD3 (70,91±0,68), CD4 (37,02±0,62), CD8
(21,45±0,31) (р<0,02-0,001). Таким образом, динамика направленности изменений
показателей иммунной системы у больных ЯБ, лечившихся по стандартным схемам
без добавления и с добавлением циклоферона, была одинаковой, но у пациентов,
пролеченных комплексной терапией с циклофероном, происходила более выраженная нормализация основных показателей ИС.
При оценке частоты достижения эрадикации у пациентов с ЯБ в зависимости
от схем лечения было выявлено, что в группе лиц, пролеченных стандартной антихеликобактерной терапией с добавлением циклоферона, эрадикация была достигнута в 96,87%, что является более высоким показателем по сравнению с первой группой 81,82% (р<0,05).
15
При оценке частоты достижения эрадикации у пациентов с ЯБ в зависимости
от тяжести течения и назначаемого лечения было выявлено, что у больных при использовании комбинированного лечения с циклофероном эрадикации удалось достичь при лёгкомтечении в 100% случаев, при среднем – в 95,0%, при тяжёлом – в
100% (р>0,05), в то время как при стандартной терапии частота достижения эрадикации была более низкой. Так, наиболее высокий процент элиминации НР выявлялся при лёгком течении (94,11%) по сравнению со средним (71,43%) и тяжёлым
(50,0%).
При оценке влияния комбинированного лечения с циклоферономна частоту
выявления ГВ в СОЖ было установлено, что у пациентов, пролеченных стандартной
эрадикационной терапией, после лечения частота выявления ГВИ в СОЖ снижалась
с 50,0% до 25,0%, но достоверных различий при данном числе наблюдений выявлено не было (р>0,05), в то время как во второй группе пациентов отмечалась существенная разница. Так, до лечения ГВ в СОЖ обнаруживалась у 68,75% пациентов, а
после назначения комплексного лечения с циклофероном частота выявления ГВ
снизилась более чем в 3 раза и составила 18,75% (р<0,001).
Таким образом, добавление циклоферона в стандартнуюсхему эрадикационной терапии вызывало тройной положительный эффект: достоверно улучшались показатели естественной иммунологической защиты организма;существенно возрастала результативность эрадикационной антибактериальной терапии;значительно
уменьшалась контаминация ГВ СОЖ.
При определении НР методом ПЦР до леченияи после эрадикационной терапии у больных ЯБ было выявлено, что из 93 обследованных пациентов с ЯБ двойным исследованием, рекомендованным Маастрихт III и называемым «золотым стандартом» выявления НР, у 65 (69,89%) пациентов была выявлена контаминация НР
СОЖ. Методом ПЦР НР выявлялся значительно чаще – у 89 (95,69%) (р<0,001). В
группе пациентов из 28 человек, у которых была достигнута длительная ремиссия, и
при первичном обследовании биоптатов СОЖ уреазным тестом и методом микроскопии мазков отпечатков, окрашенных по Грамму, НР не выявлялся ( в результате
чего им в дальнейшем не назначалась эрадикационная терапия 0 (0,0 %)), методом
ПЦР НР обнаруживался у 24 (85,71 %) пациентов, что составило достоверную разницу (р<0,001).
Частота выявления НР двойным методом (уреазный тест + микроскопия мазков отпечатков, окрашенных по Грамму) и методом ПЦР у 65 больныхдо лечениябыла одинаковой и составила 100%,тогда как после проведения эрадикационной терапии частота выявления НР двойным методом составила 3,33%, а методом ПЦР
51,67% (р<0,001). Таким образом, чувствительность ПЦР для обнаружения НР в
СОЖ очень высокая и превосходит остальные методы его диагностики.Такой высокий процент выявления НР методом ПЦР чёткого объяснения не имеет, можно лишь
предполагать, что это связано с разными факторами:
− кокковые формы НР не выявляются при просмотре в обычный микроскоп препаратов, не дают уреазной активности и не поддаются лечению стандартной эрадикационной терапией;
16
− НР обитает в десневых карманах и при проглатывании слюны и пищи бактерии
попадают в желудок, но там не приживаются.
Метод ПЦР отличается очень высокой чувствительностью: если в образец попадут единичные ДНК бактерии, результат будет положительный, в то время как
при взятии биоптатов СОЖ для выявления НР уреазным тестом и методом микроскопии бактерии могли и не попасть в исследуемый образец,но эти предположения
ещё требуют дополнительных дальнейших исследований.
Выводы
1. У больных язвенной болезнью нарушения в иммунной системе ухудшают
результаты эрадикационной терапии. Нарушения более выражены в стадию обострения, при длительном и тяжёлом течении заболевания, локализации язвы в желудке, при высокой степени обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Соотношение показателей субпопуляционного состава лимфоцитов по CD маркёрам 3,4,8,16,20 и DR позволяет верифицировать тяжесть течения язвенной болезни, при этом более правильно выбрать тактику лечения.
2. Определение у больных язвенной болезнью антител к вирусам герпеса выявляет высокую инфицированность пациентов (антитела к вирусу Эпштейна-Барр
определялись в 100%, к вирусу простого герпеса I типа - 97,85%, цитомегаловирусу- 96,77%, к вирусу герпеса 6 типа в 75,26% случаев, к вирусу простого герпеса II
типа - 21,51%, к вирусу герпеса 8 типа - 2,15%). Однако типичных клинических
проявлений, характерных для данных вирусных инфекции, у больных не было.
3. Герпес-вирусы выявлялись у 44 (47,31%) пациентов, из них у 6 определялась сочетанная вирусная контаминация слизистой оболочки желудка. Вирусы герпеса в слизистой оболочке желудка чаще обнаруживаются у пожилых больных
(75,75%), в стадию обострения (75,0%), при локализации язвы в желудке (78,57%),
при среднем (57,78%) и тяжёлом (100,0%) течении заболевания. Контаминация герпес-вирусами слизистой оболочки желудка утяжеляет иммунные нарушения у больных язвенной болезнью.
4. Стандартные схемы лечения язвенной болезни (тройная и квадротерапия) в
настоящее время в г. Смоленске продолжают обеспечивать высокий процент
(89,23%) эрадикации Helicobacter pylori из слизистой оболочки желудка. Низкие результаты лечения больных язвенной болезнью в первичном звене здравоохранения
обусловлены тем, что лишь в 30% случаев врачи придерживались национальных и
международных рекомендаций.
5. Введение в стандартные схемы эрадикационной терапии иммуномодулятора со стимулирующим действием циклоферона увеличило частоту достижения эрадикациина 15% (с 81,82% до 96,87%)и снизило контаминацию герпес-вирусов слизистой оболочки желудка более чем в 3,5 раза (с 68,75% до 18,75%).
Практические рекомендации
1. Пациентам с язвенной болезнью в качестве дополнительных критериев целесообразно определять концентрацию Ig A, M, G и субпопуляционного состава
17
лимфоцитов в периферической крови по CD маркёрам (3, 4, 8, 16, 20, DR), по уровню которых можно глубже оценить клиническое состояние больного и верифицировать тяжесть иммунологических нарушений.
2. Больным с тяжёлым течением заболевания и при отсутствии достижения
эрадикации необходимо исследовать в слизистой оболочке желудка наличие герпесвирусов, утяжеляющих течение заболевания и ухудшающих результаты лечения.
3. При среднем и тяжёлом течении язвенной болезни, наличии Helicobacter pylori и герпес-вирусов рекомендуется дополнять стандартные схемы эрадикационной
терапии отечественным иммуностимулятором циклофероном, обеспечивающим повышение эффективности эрадикацииHelicobacter pylori на 15% и повышение элиминации герпес-вирусов из слизистой оболочки желудка в 3,5 раза.
4. При выборе схем эрадикационной терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, следует учитывать, что современные схемы лечения сохраняют свою эффективность, и рекомендовано при лёгком течении болезни назначать тройную терапию, при тяжёлом течении заболевания - квадротерапию.
Список работ, опубликованных по темедиссертации
1. Никитин Г.А., Руссиянов В.В., Абрамова Е.С. Взаимосвязь тяжести течения
язвенной болезни с колонизацией и персистированием Helicobacter pylori в СОЖ // 4
национальный конгресс терапевтов: Матер. 20 съезда Российских терапевтов. – М.,
2009. - С. 182.
2. Абрамова Е.С. Состояние иммунного статуса у больных язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. научно-практической конференции СГМА. – Смоленск, 2009. - С. 16-19.
3. Абрамова Е.С., Никитин Г.А., Фёдоров Г.Н. Иммунный статус и латентная
вирусная инфекция у больных язвенной болезнью // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - Спецвыпуск. - С. 3-5.
4. Абрамова Е.С., Никитин Г.А., Фёдоров Г.Н. Причины неудач эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью // Медицинский вестник регионов. 2010. - № 2. - С. 11-14.
5. Абрамова Е.С., Руссиянов В.В., Дукова В.С. Состояние иммунитета у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, при различном течении заболевания // Медицинский вестник регионов. - 2010. - № 2. - С. 60-62.
6. Абрамова Е.С., Руссиянов В.В. Фармакоэкономические аспекты лечения язвенной болезни // Проблемы здоровья и методы его сохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск, 2010. - С. 5-7.
7. Абрамова Е.С., Никитин Г.А., Фёдоров Г.Н. Изменение иммунного статуса
в зависимости от стадии заболевания и наличие латентной вирусной инфекции у
больных язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колонопроктологии. - 2010. - Т. 20, № 5. - С. 21.
8. Абрамова Е. С., Фёдоров Г. Н., Никитин Г. А. Герпес вирусная инфекция у
18
больных язвенной болезнью // Вестник новых медицинских технологий. - 2011.- Т.
18, № 3. - С. 52-54.
9. Абрамова Е.С., Никитин Г.А., Фёдоров Г.Н. Влияние комплаентности врача
на результаты эрадикационной терапии при язвенной болезни // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. – Спецвыпуск. - С. 2-3.
10. Дубенская Л. И., Баженов С. М., Абрамова Е. С., Сурменёв Д.В. Цитологические особенности СОЖ при наличии Helicobacter pylori у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки // Гастро: Материалы 13 Славяно-Балтийской научной конференции. – СПб., 2011.- С. 26.
11. Обсеменённость гастробиоптатовHelicobacterpylori и тяжесть течения ЯБ /
Лысенко Н.И., Рамошина В.А., Дукова В.С., Абрамова Е.С. // Вестник Смоленской
медицинской академии. - 2011. – Спецвыпуск. - С. 109.
Список сокращений
АТ
- антитела
ВПГ I, II - вирус простого герпеса 1, 2типов
ВЭБ
- вирус Эпштейна-Барр
ГВ
- герпес-вирусы
ГВИ
- герпес-вирусная инфекция
ДПК
-12-ти перстная кишка
ЖКК
- желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт
ИС
- иммунная система
ИПП
- ингибитор протоновой помпы
ПЦР
- полимеразная цепная реакция
СО
- слизистая оболочка
СОЖ
- слизистая оболочка желудка
ХГ
- хронический гастрит
ЦМВ
- цитомегаловирусная инфекция
ФГДС
- фиброгастродуоденоскопия
ЯБЖ
- язвенная болезнь желудка
ЯБДПК
- язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Ig A,M,G - иммуноглобулины A, M, G
HP
- Helicobacter pylori
HHV 6
- вирусгерпеса 6 типа
HHV 8
- вирус герпеса 8 типа
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
82
Размер файла
222 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа