close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАЛЬФОРМАЦИЕЙ КИАРИ I ТИПА

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Реутов Андрей Александрович Шифр научной специальности: 14.01.18 - нейрохирургия Шифр диссертационного совета: Д 001.025.01 Название организации: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН Адрес организ
На правах рукописи
РЕУТОВ Андрей Александрович
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАЛЬФОРМАЦИЕЙ КИАРИ I ТИПА
14.01.18 – нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Российской академии
медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Махмудов Увайс Багавдинович
кандидат медицинских наук
Арутюнов Никита Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Гуща Артем Олегович
доктор медицинских наук, профессор
Ибатуллин Мурат Масгутович
Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН
Защита диссертации состоится “24” апреля 2012 г. в 13 час.
на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01.
при ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
(125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16, тел. 8(499) 251-35-42,
250-28-52. http://www.nsi.ru ).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (Москва, ул. 4-ая ТверскаяЯмская, д.16).
Автореферат разослан “____” марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Черекаев В. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
По наиболее распространенному определению, Мальформация Киари I
типа (МКI), характеризуется грыжевым выпячиванием миндаликов мозжечка
в позвоночный канал через большое затылочное отверстие при отсутствии
суб- или супратенториального объёмного процесса. Такие структуры, как
червь мозжечка и IV желудочек, как правило, не повреждаются и остаются в
пределах физиологической нормы. В редких случаях возможно минимальное
опущение продолговатого мозга, легкое уплощение или извитость начальных
отделов спинного мозга (Парамонов 1967), (Tubbs and Oakes 2004), (Batzdorf
1988), (Dyste, Menezes et al. 1989).
В эру нейровизуализационных методов исследования диагноз МКI
встречается все чаще. Распространенность в РФ, составляет 33 - 82 на 100000
населения (Благодатский М. Д., Ларионов С. Н. et al. 1995).
Несмотря на то, что патологические структурные изменения элементов
центральной
нервной
системы
и
костных
структур
области
краниовертебрального перехода, характерные для МКI, их клинические
проявления и методы лечения, являются предметом изучения и обсуждения в
медицинской литературе уже более века, мнение Ball и Crone (Ball and Crone
1995) о том, что «…остается все больше вопросов, чем ответов касаемо этой
темы» по-прежнему актуально.
Одной из возможных причин отсутствия единого мнения о показаниях,
способах лечения и оценке его результатов является тот факт, что степень
дистопии миндаликов мозжечка не всегда коррелирует с выраженностью
неврологической симптоматики, а в значительной части случаев (до 30%)
МКI протекает без клинических проявлений и является случайной находкой,
выявленной при проведении МРТ исследования (Meadows, Kraut et al. 2000).
Внедрение
в
клиническую
практику
фазовоконтрастной
МРТ
(ФКМРТ) открыло для исследователей новые перспективы изучения МКI
3
(Корниенко 2006). Было установлено, что причиной неврологических
нарушений у больных МКI, помимо прямой компрессии невральных
структур
в
условиях
измененной
анатомии,
является
изменение
ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода (Quigley,
Iskandar et al. 2004). Представляется логичным, что изучение параметров
ликвородинамики и их хирургическая коррекция могут играть существенную
роль в лечении больных МКI. Параметры показателей ликворотока,
описанные в работах разных авторов, существенно варьируют (Арутюнов
Н.В., Реутов А. А. et al. 2009).
Диапазон методов хирургического лечения больных МКI представлен
более чем 20 разновидностями оперативных методик. Стандартного подхода
к лечению МКI до настоящего времени не существует. Большинство
нейрохирургов, опираясь на разноречивые данные литературы и собственный
опыт, «подстраивают хирургическую тактику под пациента» в зависимости
от таких факторов, как степень эктопии миндаликов мозжечка, наличие
сирингомиелии (Богданов 1998), (Milhorat and Bolognese 2003).
Стратегия хирургического лечения больных МКI должна быть
основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. С учетом
современных взглядов на патогенез МКI, хирургическое вмешательство,
помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть
направлено на восстановление нормальной ликворциркуляции на уровне
краниовертебрального перехода (Attenello, McGirt et al. 2009).
В зарубежной литературе есть единичные работы, посвященные
изучению изменений ликвородинамики посредством ФКМРТ у пациентов с
МКI
после
проведенного
хирургического
вмешательства
и
оценке
зависимости между этими изменениями и клиническими исходами лечения.
(Haughton and Iskandar 2006). В русскоязычной литературе подобных работ
нет.
4
В НИИ Нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН накоплен богатый
опыт хирургического лечения больных МКI. В арсенале диагностических
методов исследования все шире используется метод ФКМРТ.
Отсутствие единых подходов к алгоритму диагностики, определению
показаний, выбору методов и объема хирургического лечения больных МКI
и оценки его результатов, послужило основанием для выполнения
настоящего исследования в стенах НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко РАМН.
Цель исследования:
Повышение
эффективности
хирургического
лечения
взрослых
пациентов с МК I типа путем совершенствования диагностики, уточнения
показаний к хирургическому вмешательству и оценки его результатов на
основании исследования показателей ликвородинамики.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-неврологический статус в группе взрослых пациентов с
МК I типа до и после хирургической коррекции.
2. Оценить
выраженность
ликвородинамических
нарушений
в
краниовертебральной области у взрослых пациентов с МК I типа до и после
хирургической коррекции на основе применения методики ФКМРТ.
3. Оценить
результаты
избранной
тактики
хирургического
лечения
взрослых пациентов с МК I типа по данным клинико-неврологического
исследования и изучить их корреляцию с результатами ФКМРТ по данным
архива НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
4. Уточнить алгоритм диагностики и показания к проведению оперативного
вмешательства у взрослых пациентов с МК I типа.
Научная новизна:
На основании результатов работы оптимизирован комплекс методов
исследования и уточнено значение ФКМРТ для диагностики, определения
5
показаний к проведению хирургического вмешательства и оценки его
результатов у взрослых больных МК I типа.
Практическая значимость:
Полученные данные могут быть использованы в практической
деятельности для определения показаний, выборе тактики хирургического
вмешательства и оценке его результатов при лечении взрослых больных МК
I типа.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в практику в НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. МР
томография,
дополненная
фазовоконтрастным
режимом
исследования, играет ведущую роль в диагностике МК I типа
2. Методика
ФКМРТ
с
кардиосинхронизацией
позволяет
уточнить
показания к проведению оперативного вмешательства у пациентов с МК I и
оценить его результаты.
3. Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой
мозговой
оболочки
без
субарахноидальных
манипуляций
является
эффективным, патогенетически обоснованным методом хирургического
лечения пациентов с МК I типа.
Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась 03 июня 2011г. на расширенном
заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» Научноисследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
РАМН.
6
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и
приложения. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста,
содержит 19 таблиц, 12 диаграмм и
35 рисунков. Список литературы
включает 198 источников, из них 28 отечественных и 170 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В проспективное исследование включено 67 взрослых пациентов с
МКI, находившихся на стационарном лечении и последующем амбулаторном
наблюдении в пятом клиническом отделении НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко
РАМН в период с 2005 по 2010 гг. В данной группе было 46 (69%) женщин и
21 (31%) мужчина. Возраст пациентов колебался от 17 до 59 лет. Средний
возраст пациентов составил 38 +/-14.0 лет. Длительность анамнеза – от 2-х
месяцев до 30 лет, в среднем – 6 лет.
Все пациенты проходили комплексное клинико-инструментальное
обследование. В перечень исследований до и после операции входили
неврологическое обследование, осмотр нейроофтальмолога, отоневролога.
МРТ исследование в стандартных режимах и проекциях с акцентом на
уровень
краниовертебрального
вмешательства
было
перехода
произведено
всем
до
и
после
пациентам.
оперативного
Диагноз
МКI
устанавливался при наличии каудальной дистопии миндаликов мозжечка
ниже линии Мак-Рея по данным МРТ исследования.
В протокол обследования пациентов основной группы входило
выполнение ФКМРТ исследования до операции и спустя 4 - 8 месяцев после
его выполнения. Исследование было проведено 39 пациентам. Динамика
7
показателей ликворотока оценивалась с учетом данных нормальных его
значениях, установленных путем обследования 16 здоровых добровольцев.
В общей сложности 67 пациентам с МКI выполнено 71 оперативное
вмешательство:
декомпрессия
краниовертебрального
перехода,
эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка, имплантация
люмбо- и вентрикулоперитонеальных шунтов, васкулярная декомпрессия
корешка тройничного нерва, а также их комбинации. Непосредственному
анализу подвергнуты данные, полученные при обследовании и лечении 55
пациентов основной группы с клиническими и рентгенологическими
признаками МКI, которым была выполнена изолированная декомпрессия
краниовертебрального перехода по унифицированной методике с оценкой
показателей ликвородинамики посредством ФКМРТ до и после операции.
При оценке результатов лечения учитывалась динамика клинических
симптомов заболевания и их корреляции с данными ФКМРТ в сроки не
ранее, чем через три месяца после оперативного вмешательства (в среднем
через 4 – 8 месяцев). Катамнез в общей группе составил от шести месяцев до
пяти лет.
В зависимости от динамики клинической картины, пациенты были
разделены на три группы: улучшение, стабилизация, ухудшение.
При статистической обработке материала использовались методы
параметрической и непараметрической статистик, такие как дисперсионный
анализ, анализ таблиц сопряженных частот качественных признаков
(критерий
Хи-квадрат,
точный
критерий
Фишера),
коэффициенты
корреляции. Для описания количественных данных использовали среднее
значение плюс/минус стандартное отклонение. Данные обрабатывались с
помощью программы Statistica v.6.
8
РЕЗУЛЬ
ЬТАТЫ И ОБСУЖД
ДЕНИЕ
Клинич
ческие
проявлен
ния
МК
КI
крайн
не
разннообразны
ы.
Первые
прояявления заболеван
з
ния у паци
иентов в нашей сеерии набллюдений отражены
о
ыв
табллице 1.
Табл
лица 1. Перввые симптом
мы МКI
СИМПТО
ОМ
%
(N
N=67)
Боль
ГБ
30% (n=20)
ШЗ
21% (n=14)
Атакссия
19% (n=13)
Слабоость в конечн
ностях
12%
% (n=8)
Онем
мение в конеч
чностях
6% (n=4)
Ночн
ное апноэ
3% (n=2)
Диплопия
3% (n=2)
Дисф
фагия / Дизарттрия
5% (n=3)
Тинни
ит
1% (n=1)
ГБ – головная бооль
ШЗ – боль в шейно - затылоч
чной области
и
У паци
иентов выявлялис
в
сь как изолирова
и
анные сииндромы поражен
ния
разлличных урровней неервной си
истемы, таак и их ко
омбинациии (Диагр
рамма 1).
Нев
врологичес
ская симпто
оматика в общей
о
групп
пе
(n=6
67)
16%
Недо
остаточность Ч
ЧМН
21%
Бульба
арные нарушеения
25%
Двигател
льные наруше
ения
46%
4
Нарушения чувствительно
ч
ости
49%
Нисттагм
53%
Цефал
лгия
87%
Мозжечков
вая симптоматтика
0%
20
0%
40%
60%
80%
100%
Диаграммаа 1. Диаграм
мма частоты
ы встречаемо
ости основн
ных невролоогических наарушений
Клинические
проявления
заболевания
в
изучаемой
группе
демонстрируют всю полиморфную картину неврологических симптомов,
характерных для пациентов с МКI и соответствуют данным литературы
(Sindou and Gimbert 2009), (Linge, Haughton et al. 2010).
Патогенетическим
механизмом
возникновения
клинических
проявлений заболевания являются прямая компрессия нервных образований
и нарушение ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода и
повреждение проводящих путей спинного мозга за счет формирования
сопутствующей сирингомиелии. Сроки появления симптомов заболевания у
пациентов исследуемой
группы объясняются возрастным снижением
буферной
интракраниальных
способности
структур
реагировать
на
повышение внутричерепного давления за счет уменьшения их эластичности.
Хирургическое лечение
С учетом современных взглядов на патогенез МКI (Limonadi and Selden
2004), для хирургического лечения больных использовалась методика
декомпрессии краниовертебрального перехода с пластикой ТМО без
субарахноидальных манипуляций. Оперативные вмешательства проводились
в положении пациента «полусидя», а, с 2008 года - в положении «лежа на
животе» - «concorde», что позволило исключить риск развития воздушновенозной эмболии.
Важной задачей являлось сохранение целостности арахноидальной
оболочки в ходе оперативного вмешательства (Рисунок 1). В 85% случаев
ненамеренной её перфорации удалось избежать.
10
Рисунок 1. Этапы вскрытия твердой мозговой оболочки
А- латеральная резекция губы БЗО (1), гемостатическая губка «Spongostan», уложенная под кость
по периметру трепанационного окна (2).
Б - гипертрофированная атланто-затылочная мембрана (1).
В - стрелка указывает на фрагменты гемостатической марли «Surgicel» в местах кровотечения из
венозных сплетений, пунктиром выделена линия предполагаемого вскрытия ТМО.
Г - гемисфера мозжечка (1), опущение миндаликов мозжечка ниже плоскости БЗО (2), края ТМО
подшиты к окружающим тканям (3)
Для пластики дефекта оболочки в большинстве наблюдений
использовался фрагмент аутоапоневроза или выйной связки (n=48), размером
3 х 2.5 см, взятый из местных тканей (Рисунок 2). Фрагмент надкостницы в
нашей серии использовался в трёх случаях, материал Gore в – четырёх.
Рисунок 2. Этапы пластики твердой мозговой оболочки
А - фрагмент местных тканей для пластики дефекта ТМО.
Б - лоскут свободно укладывается на место дефекта.
В - узловые швы для фиксации лоскута (1).
Г - ТМО (1), лоскут (2).
Из интраоперационно обнаруженных анатомических особенностей у
больных МКI следует отметить гипертрофированный затылочный синус в
7% случаев, утолщенную атланто-затылочную мембрану в 18%, дистопию
ЗНМА в 3%, различные аномалии строения атланта в 11%, конкресценцию
11
С1 и С2 в 4%. Костные аномалии ЗЧЯ (асимметрия ЗЧЯ, гипертрофия чешуи
затылочной
кости,
наружного
затылочного
гребня
и
губы
БЗО,
формирование парного затылочного бугра) отмечены в 9% случаев. Частой
интраоперационной находкой являлась «странгуляционная борозда» в месте
наибольшей компрессии миндаликов мозжечка и их бледность вследствие
длительно существующей компрессии.
Данные МРТ
МРТ исследование головного мозга было произведено всем 67
пациентам. По данным МРТ, каудальная дислокация миндаликов мозжечка
ниже линии Мак-Рея варьировала от 4 до 32 мм (в среднем 11 мм). Степень
дистопии,
по
данным
МРТ,
не
коррелировала
с
выраженностью
симптоматики. Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы
(Ventureyra, Aziz et al. 2003).
Сочетание МКI с сирингомиелией выявлено у 30 пациентов, т.е., в 45%
случаев, что соответствует средней частоте встречаемости сопутствующей
сирингомиелии по данным мировой литературы (Dyste, Menezes et al. 1989).
В 57% случаев сирингомиелитическая киста располагалась на шейном
уровне, в 40% на шейно-грудном и в 3% случаев распространялась по всему
длиннику спинного мозга (Рисунок 3).
Рисунок 3. Протяженная сирингомиелическая киста (МРТ,
Т2 ВИ, сагиттальный срез). Определяется феномен
гиперпульсации и характерные синехии в полости кисты.
12
В
13%
случаев
выявлены
сопутствующие
аномалии
развития
основания черепа, такие как платибазия и базилярная инвагинация. Spina
Bifida была обнаружена у двух пациентов.
ФКМРТ
Учитывая значимость ликвородинамических нарушений в патогенезе
МКI, стандартное МРТ исследование было дополнено режимом ФКМРТ.
Данная
методика
является
неинвазивным
методом
диагностики,
позволяющим определять качественные и количественные характеристики
ликворотока в различных отделах ликворной системы в зависимости от
направления его движения и скорости. Яркость сигнала от ликвора в режиме
ФКМРТ пропорциональна величине и направлению скорости движения
спинов. То есть, протоны, движущиеся в каудальном направлении во время
систолы выглядят яркими, в обратном направлении, во время диастолы темными (Рисунок 4).
Рисунок 4. Яркость сигнала ликвора в зависимости от
фазы кардиоцикла (ФКМРТ, аксиальные срезы Cine
PC режим).
Ликвороток на уровне водопровода (А) и на уровне
С2-С3 (Б) во время систолы визуализируется ярким,
во время диастолы – тёмным.
В
интрадуральном
пространстве
с
помощью
2D
ФКМРТ
с
кардиосинхронизацией были измерены линейная и объемная скорости
ликворотока. Ударный объем рассчитывали по кривой зависимости объемной
13
скорости ликворотока от фракции кардиоцикла. По графикам линейной и
объемной
скорости
потока
вычисляли
размах
амплитуд
линейной,
максимальной линейной и объемной скорости R = Vmax-Vmin .
Полученные данные обрабатывались программным пакетом «Анализ потока»
(Рисунок 5), с помощью которого были получены количественные оценки
линейной и объемной скоростей ликворотока в зависимости от фракции
кардиоцикла.
Рисунок 5. Рабочий интерфейс программного модуля «Анализ потока»
С учётом того, что показатели, позволяющие судить о степени
выраженности ликвородинамических нарушений существенно разнятся у
разных авторов (Heiss, Patronas et al. 1999), (Dolar, Haughton et al. 2004), в
качестве
первого
этапа
исследования
посредством
ФКМРТ
были
установлены основные параметры ликвородинамики на уровне С2-С3 у
пациентов с МКI до операции (N=39) и у здоровых добровольцев (N =16, 8
женщин и 8 мужчин, возраст от 22 до 49 лет). Критерий возрастных рамок
добровольцев был установлен на основании наиболее частой встречаемости
МКI в этом возрастном промежутке по данным литературы (Bejjani 2001). С
помощью данной методики мы визуализировали движение ликвора через
третий желудочек, водопровод мозга, через четвертый желудочек, большую
14
цистерну и спинномозговой канал в условиях нормальной и измененной
анатомии. На рисунке 6 продемонстрирован пример нормальной амплитуды
скоростей в зависимости от фазы кардиоцикла у здорового добровольца с
помощью программы «Анализ потока».
Рисунок 6. ФКМРТ здорового добровольца, программа «Анализ потока», область исследования
скорости - F1;B1
А - график линейной скорости на уровне водопровода
Б – график максимальной линейной скорости на уровне С2-С3
Полученные данные свидетельствуют, что у больных с МКI ударный
объем, размах амплитуды средней линейной и максимальной линейной
скоростей, размах амплитуды объемной скорости, средняя линейная и
объемная
скорости
на
уровне
C2-C3
нормальных значений (Таблица 2.)
15
статистически
значимо
ниже
Таблица 2. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 в
норме и у пациентов с МКI до операции
ПАРАМЕТР
ЗНАЧЕНИЕ
НОРМА
(N=16)
МКI ДО
ОПЕРАЦИИ
(N=39)
P
Ударный объем (мл)
1.04±0.37
0.29±0.15
Размах амплитуды средней линейной скорости (см/с)
2.25±0.60
0.73±0.21
<0.05
Размах амплитуды максим. линейной скорости (см/с)
7.2±0.68
5.1±0.73
<0.05
Размах амплитуды объемной скорости (мл/мин)
341±106.04
90.8±23.77
<0.05
Среднее |Vсред линейной| см/с
0.68±0.21
0.2±0.08
<0.05
Среднее |Vмакс линейной| см/с
2.45±0.52
2.02±0.21
<0.05
Среднее |Vобъемной| мл/мин
84.56±34.52
24.5±8.13
<0.05
<0.05
Из сравнительного анализа полученных данных следует, что после
выполнения декомпрессии краниовертебрального перехода с сохранением
арахноидальной
приближение
оболочки
основных
и
пластикой
параметров
ТМО,
отмечено
ликворотока
до
отчетливое
диапазона,
установленных нами нормальных показателей на этом уровне (Таблицы 3 и
4.).
Таблица 3. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 в
норме и у пациентов с МКI после операции
ПАРАМЕТР
НОРМА
(N=16)
ЗНАЧЕНИЕ
МКI ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ
(N=39)
P
Ударный объем (мл)
1.04±0.37
0.72±0.19
<0.05
Размах амплитуды средней линейной скорости
(см/с)
2.25±0.60
1.8±0.70
>0.05
Размах амплитуды максим. линейной скорости
(см/с)
7.2±0.68
8.72±5.06
<0.05
Размах амплитуды объемной скорости (мл/мин)
341±106.04
226.45±65.07
<0.05
Среднее |Vсред линейной| см/с
0.68±0.21
0.51±0.13
>0.05
Среднее |Vмакс линейной| см/с
2.45±0.52
3.39±2.13
>0.05
84.56±34.52
63.28±6.98
<0.05
Среднее |Vобъемной| мл/мин
16
Таблица 4. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 у
пациентов с МКI до и после операции
ПАРАМЕТР
МКI ДО
ОПЕРАЦИИ
(N=39)
ЗНАЧЕНИЕ
МКI ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ
(N=39)
P
Ударный объем (мл)
0.29±0.15
0.72±0.19
<0.05
Размах амплитуды средней линейной скорости (см/с)
0.73±0.21
1.8±0.70
<0.05
Размах амплитуды максим. линейной скорости (см/с)
5.1±0.73
8.72±5.06
<0.05
90.8±23.77
226.45±65.07
<0.05
Среднее |Vсред линейной| см/с
0.2±0.08
0.51±0.13
<0.05
Среднее |Vмакс линейной| см/с
2.02±0.21
3.39±2.13
<0.05
Среднее |Vобъемной| мл/мин
24.5±8.13
63.28±6.98
<0.05
Размах амплитуды объемной скорости (мл/мин)
На диаграммах 2, 3 и 4 представлены изменения показателей основных
параметров ликвородинамики в исследуемой группе, полученных путём
мл
ФКМРТ исследования.
УДАРНЫЙ ОБЪЁМ
МКI ДО ОПЕРАЦИИ
МКI ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Диаграмма 2. Динамика показателей ударного объема на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и
после операции
17
мл/мин
СРЕДНЕЕ V ОБЪЁМНОЙ
МКI ДО ОПЕРАЦИИ
МКI ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
см/сек
Диаграмма 3. Динамика показателей средней объемной скорости на уровне С2-С3 в норме и при
МК I до и после операции
РАЗМАХ V MAX ЛИНЕЙНОЙ
МКI ДО ОПЕРАЦИИ
МКI ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
НОРМА
Диаграмма 4. Динамика показателей размаха амплитуды максимальной линейной скорости на
уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции
Из представленных диаграмм следует, что статистически значимые
изменения
ликвородинамики
после
выполнения
хирургического
вмешательства с применением используемой методики отмечаются даже без
вскрытия
арахноидальной
субархноидальных
оболочки
манипуляций.
и
Полученные
проведением сравнительного анализа.
18
проведения
данные
каких-либо
подтверждены
На
основании
математической
обработки
цифровых
данных
контрольного ФКМРТ было установлено, что в случаях адекватной
декомпрессии краниовертебрального перехода, оцениваемые параметры
ликворотока приближались к границам диапазона нормальных показателей
на этом уровне. Для установления корреляции между полученными данными
ФКМРТ и клиническими результатами лечения, симптомы пациентов
основной группы были переведены в числовые значения по методу Егорова.
По результатам проведенного анализа, степень достоверности методики
ФКМРТ составила 80 %, что сопоставимо с данными литературы (Hofkes,
Iskandar et al. 2007). В 2% случаев после оперативного вмешательства
хорошие
клинические
результаты
отмечались
даже
тогда,
когда
существенной нормализации гидродинамических показателей ликворотока
не было.
Обусловлено это тем, что ФКМРТ способна предоставить информацию
о параметрах ликвороциркуляции на одном или нескольких уровнях, а не всю
объемную картину. Так, данные полученные при проведении исследования в
аксиальных срезах, не всегда совпадают именно с тем уровнем, где
нарушения
ликвородинамики
наиболее
выражены.
При
выполнении
сагиттальных срезов можно получить данные о ликвородинамике на
нескольких срезах, однако обычно исследование проводится по средней
линии, где скорости ликворотока не всегда максимальны. ФКМРТ не
способна напрямую измерить ликворное давление, являющееся важным
фактором в патогенезе формирования сирингомиелии при МКI. Тем не
менее, выполнение ФКМРТ позволяет уточнить диагноз, показания к
хирургическому
вмешательству
и
имеет
результатов.
19
значение
для
оценки
его
Кли
инически
ие результаты
Несмоттря
на
возмож
жности
ФКМРТ
Ф
для
оцценки
показател
п
лей
ликввородинаамики, усп
пешностьь проведеенного хи
ирургичесского вмеешательсттва
мож
жет подтвердить лишь тщ
щательны
ый анали
из клиниических результат
р
тов
лечеения.
Для прроведенияя такого анализа все
в пациеенты оснновной гр
руппы бы
ыли
разд
делены на
н три категории в зависимости отт динамикки невро
ологическких
симптомов: улучшени
у
ие, стабиллизация и ухудшен
ние состояяния.
Декомп
прессия краниовер
к
ртебральн
ного переехода с ппластикой
й твёрдой
й и
сохрранением
м интактн
ной араххноидалььной обо
олочки ппозволилаа добитьься
улуччшения состояния
с
я у 80% пациенто
ов с МКI, стабилиизации со
остояния в
16%
%. Ухудш
шение сосстояния оотмечено у 4 % пациенто
п
ов основн
ной групп
пы
(Диааграмма 5.).
5
стабилиизация
4%
16%
улучшеение
ухудшеение
80%
%
Д
Диаграмма 5. Распредееление пацииентов по группам в зависимости отт результато
ов лечения
Динами
ика средн
него значчения индекса Kaarnofsky ппродемон
нстрироваана
на рисунке 7. Проц
цент кли
иническогго выздоровленияя (ИК 100 баллоов)
состтавил 15% и эти
и пациентты были
и включены в грруппу «ул
лучшениее».
20
0
Box & Whisker Plot
ИК
vs. ИК 6 м
90
88
86
84
82
80
78
76
74
72
Mean
Mean±SE
Mean±1.96*SE
70
ИК
ИК 6 м
Рисунок 7. Гистограмма среднего значения индекса Karnofsky до и после операции
Полученные
при
обработке
числовых
данных
результаты
и
статистически значимое повышение среднего значения индекса Karnofsky
(р<0,005) в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы
подтверждает
высокую
хирургического
лечения.
улучшение
качества
эффективность
Большинство
жизни
после
применяемой
наших
пациентов
проведенного
методики
отметили
хирургического
вмешательства. При этом не было отмечено каких-либо серьезных
осложнений
и
нарастания
неврологического
дефицита,
связанных
непосредственно с хирургическим вмешательством.
Очевидная положительная динамика у пациентов исследуемой группы
(Диаграмма 6), свидетельствует о том, что применяемая хирургическая
методика ведет к устранению компрессионного воздействия за счет
увеличения объема патологически маленькой задней черепной ямки и
нормализации процесса ликвороциркуляции.
100%
%
90%
%
80%
%
70%
%
60%
%
50%
%
40%
%
30%
%
20%
%
10%
%
0%
%
ДО ОПЕРАЦИИ
Недостаточность ЧМН
Бульбарные нарушения
Цефалгия
Нарушения чувствительности
Двигательные нарушения
Двигательные нарушения
Нистагм
Мозжечковая симптоматика
ПОССЛЕ ОПЕРАЦИИ
Диаграмм
ма 6. Динам
мика симпто
омов в основ
вной группее (N=55)
Осложн
нения рааннего поослеопераационного периодда отмечеены в 111%
случчаев. Прооцент осл
ложнений
й сопостаавим с даанными заарубежны
ых автороов,
прим
меняющи
их данную
ю методикку (Perrin
ni, Benedeetto et al. 22007) и су
уществен
нно
ниж
же серий наблюдеений паци
иентов МКI,
М
хиру
ургическоое лечени
ие которы
ых
сопрровождаеется
ши
ироким
вскрытием
арах
хноидалььной
об
болочки
и
манипуляцияями в субарахноиддальном пространс
п
стве (Mennezes 1991
1).
с
Таким образом
м, деком
мпрессия краниов
вертебралльного перехода
п
пласстикой ТМ
МО без вскрытия аарахноид
дальной оболочки ппозволил
ла добитьься
досттоверногоо уменьшения н
неврологи
ической симптом
матики, улучшен
ния
состтояния и повышен
п
ия качесттва жизни
и у пациен
нтов исслледуемой группы.
ВЫВО
ОДЫ
1. В инструументальн
ной диагн
ностике МК
М I типаа ведущаяя роль пр
ринадлеж
жит
МР томограафии, поззволяющеей с выссокой точностью оценитьь анатоми
ию
мозгговых структур задней чеерепной ямки
я
и изменениее их сооттношенияя с
22
2
костными образованиями краниовертебрального перехода характерное для
данного заболевания.
2. Современный метод ФКМРТ с кардиосинхронизацией, предоставляющий
количественную
информацию
о
потоках
спинномозговой
жидкости,
позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства у
пациентов с МК I типа.
3. Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой
мозговой
оболочки
без
субархноидальных
манипуляций
является
эффективным, патогенетически обоснованным методом хирургического
лечения
пациентов
с
ликвородинамических
МК
I
типа,
нарушений
и
направленным
устранение
на
коррекцию
компрессионного
воздействия на невральные структуры задней черепной ямки.
4. После проведения хирургического лечения с применением данной
методики,
нормализация
показателей
ликвородинамики
по
данным
контрольной ФКМРТ, сопоставима с клиническим течением заболевания в
послеоперационном периоде.
5. Оптимальный
алгоритм
методов
исследования
для
определения
показаний к хирургическому лечению пациентов с МК I типа - клиниконеврологическое
обследование,
стандартная
МРТ,
ФКМРТ
с
кардиосинхронизацией.
Практические рекомендации
1. Алгоритм предоперационного обследования пациентов с МКI, помимо
клинико-неврологического исследования и стандартной МРТ, должен
включать
исследование
степени
выраженности
ликвородинамических
нарушений на уровне краниовертебрального перехода с помощью ФКМРТ с
кардиосинхронизацией. Данное исследование является особенно значимым
для уточнения показаний к хирургическому лечению.
2. При лечении больных с клинически значимой МКI, целесообразно
выполнение оперативного вмешательства, направленного, прежде всего, на
23
устранение
компрессии
невральных
структур
краниовертебрального
перехода и нормализацию ликвороциркуляции на этом уровне. С этой целью
успешно может быть успешно использована методика декомпрессии
краниовертебрального
перехода
с
пластикой
ТМО
без
вскрытия
арахноидальной оболочки и без субарахноидальных манипуляций в
положении лежа на животе «concorde».
3. Оценку результатов хирургического лечения, в том числе достигнутый
уровень декомпрессии невральных структур и изменения параметров
ликворотока целесообразно осуществлять через шесть месяцев после
оперативного вмешательства с помощью неврологического исследования и
использования МРТ и ФКМРТ с кардиосинхронизацией. Оптимальным
уровнем исследования ликвородинамических параметров являются срезы на
уровне С2-С3 позвонков.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Реутов А. А., Корниенко В.Н., Арутюнов Н.В., Фадеева Л.М.
«Особенности ликворотока на верхнешейном уровне в норме и у больных с
мальформацией Киари I». Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии»:
2009.-N 4. стр. 37-12
2. Арутюнов Н.В., Корниенко В.Н., Усачев Д.Н., Кравчук А.Д., Гаспарян
С.С., Реутов А.А., Коршунов А.Е., Мамедов Ф.Р., Фадеева Л.М.
«Применение Фазо-Контрастной Магнитно-Резонансной Томографии в
нейрорентгенологии».
Материалы
III
всероссийского
национального
конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2009». Москва 26
мая 2009. Журнал «Медицинская визуализация». Спец. выпуск стр. 35
3. Реутов А.А., Махмудов У.Б., Арутюнов Н. В., Шиманский В.Н., Таняшин
С.В., Отарашвили И.А., Магалашвили Э.Г. «Принципы диагностики и
тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа».
24
Постерный доклад на V съезде нейрохирургов России. Уфа, 22 - 25июня 2009
г.
4. Реутов А. А., Махмудов У.Б., Арутюнов Н. В., Шиманский В.Н.,
Таняшин С.В., Отарашвили И.А., Магалашвили Э.Г. «Принципы диагностики
и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа».
Сборник трудов V съезда нейрохирургов России. Уфа, 22 - 25июня 2009 г.
стр. 458
5. Реутов А. А., Арутюнов Н. В., Семенов М. С., Карнаухов В. В.,
Кудрявцев Д.В. Сергиенко Т.А., Отарашвили И.А., Махмудов У.Б.,
Шиманский В.Н. «Принципы диагностики и тактика хирургического лечения
больных с мальформацией
международной
Киари I типа». Сборник трудов XVII
научно-практической
конференции
памяти
академика
Н.Н.Бурденко. Пенза. 4 июня 2010 г. стр. 293
6. Карнаухов В.В., Семенов М.С. Отарашвили И.А., Реутов А. А.,
Шиманский В. Н., «Ретросигмовидный доступ в положении лежа». Тезисы X
Юбилейной
научной
конференции
молодых
онкологов
с
участием
международных специалистов «Современные проблемы экспериментальной
и клинической онкологии» 22–24 апреля 2010 г. Киев. стр. 78.
7. Reutov A. A., Makhmudov U.B., Arutiunov N.V., Shimansky V.N., Tanyashin
S.V., Fadeyeva L.M. “Management of Chiari I malformation (CM): Analysis of
the clinical outcome by means of cardiac gated phase-contrast MRI». Материалы
European Association of Neurosurgical Societies congress Avignon, France 2011.
стр. 227.
25
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БЗО – большое затылочное отверстие
ВИ – взвешенные изображения
ВЧД – внутричерепное давление
ЗЧЯ – задняя черепная ямка
ИБ – история болезни
ИК – индекс Karnofsky
ИНХ – ФГБУ «институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН»
КВД – краниовертебральная декомпрессия
КВП – краниовертебральный переход
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
МАК – мальформация Арнольда-Киари
МКI – мальформация Киари I типа
МКII – мальформация Киари II типа
МРТ – магнитно-резонансная томография
РГ – рентгенография
СГ – сирингомиелия
СМЖ – спинномозговая жидкость
ТМО – твердая мозговая оболочка
ФКМРТ – фазовоконтрастная магнитно-резонансная томография с
кардиосинхронизацией
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЭВСТ – эндоскопическая вентрикулоцистерностомия III желудочка
26
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
140
Размер файла
1 043 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа