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Übersicht
Qualitätsmanagement für Chirurgen – Kenntnis grundlegender
Zusammenhänge und innovativer Strategien fördert die
Wettbewerbsfähigkeit der Fachabteilung
Autor
Wolfgang Hellmann
Institut
Institut für Kooperative Kundenorientierung Hannover,
Hemmingen, Deutschland
Schlüsselwörter
Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagementsystem
Key words
quality management, risk management, quality assurance,
quality management system
menhänge des Qualitätsmanagements ist dafür grundlegend.
Die praktische Umsetzung im demografischen Wandel und
bei Fachkräftemangel bleibt aber schwierig. Soweit ein effizientes internes Qualitätsmanagement im Krankenhaus implementiert ist, sollte dessen Expertise ergänzend genutzt
werden. Ansonsten ist es (alleinige) Aufgabe der Fachabteilung, Qualität für Patienten, Mitarbeiter und Kooperationspartner zu gewährleisten. Der Beitrag vermittelt grundlegende Zusammenhänge zum Qualitätsmanagement, zum Risikomanagement und zur Qualitätssicherung im Kontext einschlägiger Termini. Er zeigt neue Wege zur praktischen Umsetzung
auf Ebene der chirurgischen Fachabteilung auf. Ein neu entwickeltes Qualitätsmodell wird vorgestellt.
AB STR AC T
Bibliografie
DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-108120
Online-publiziert | Zentralbl Chir © Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York | ISSN 0044‑409X
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann
Institut für Kooperative Kundenorientierung Hannover
Junkerngarten 15, 30966 Hemmingen, Deutschland
Tel.: 0 51 01/5 86-77 70, Fax: 0 51 01/5 86-77 60
hellmann-w@t-online.de
ZU SAM ME N FA SS UN G
Effizientes Qualitätsmanagement mit dem Ziel hochwertiger
Patientenversorgung ist für chirurgische Fachabteilungen ein
Erfolgsfaktor. Die Kenntnis einschlägiger Begriffe und Zusam-
Einleitung
Qualitätsmanagement (QM) hat zentrale Bedeutung für die Wettbewerbsfähigkeit von Krankenhäusern und wird zunehmend eingefordert [1]. Für Chirurgen ist die Umsetzung unter wenig günstigen Rahmenbedingungen eine große Herausforderung. Fachkräftemangel schränkt die Möglichkeit ein, notwendige Aufgaben
Hellmann W. Qualitätsmanagement für Chirurgen …
Zentralbl Chir
Efficient quality management aiming to achieve high quality
in patient care is crucial to the success of a surgery department. This requires the knowledge of relevant terms und contexts of quality management. Implementation remains difficult in the light of demographic change and skills shortage. If
a hospital has an efficient internal quality management in
place, this should be used as a supplementary instrument.
Otherwise it is the (sole) task of a specialist department to
ensure quality for patients, employees, and cooperative partners. This paper provides basic knowledge on quality management, risk management, and quality assurance in the context
of relevant medical terms. It demonstrates new ways for implementation on the level of a surgery department, and introduces a new model of quality.
des Abteilungsmanagements zielorientiert wahrzunehmen. Eine
enge Zusammenarbeit mit dem Zentralen Qualitätsmanagement
ist vielerorts deshalb nicht mehr möglich. Es überrascht somit
nicht, dass zunehmend der Sinn von aufwendigen Qualitätsmanagement- und Zertifizierungssystemen infrage gestellt wird [2, 3].
In der Kritik steht vor allem die Kosten-Nutzen-Relation. Resultat
sind für das Qualitätsmanagement nicht motivierte Ärzte. Folge
ist häufig eine Blockade des erforderlichen Kontinuierlichen Ver-
Heruntergeladen von: University of Massachusetts - Amherst. Urheberrechtlich geschützt.
Quality Management for Surgeons: The Knowledge of
Basic Contexts and Innovative Strategies Promotes the
Competitiveness of Clinical Department
Übersicht
Qualitäts- und Risikomanagement –
was braucht der Chirurg?
Detailliertes Expertenwissen ist für den breiten Kreis von direkt in
der Patientenversorgung tätigen Chirurgen nicht erforderlich. Die
Kenntnis grundlegender Zusammenhänge, Ziele und wesentlicher
Instrumente von QM und Risikomanagement (RM) ist jedoch unverzichtbar. Sie ist u. a. Voraussetzung für das Verständnis von
grundlegenden Fragen zur Sicherung von Qualität, aber auch für
Weichenstellungen im Kontext der Beanspruchung externer Berater. Insgesamt sollte das Bewusstsein aller Chirurgen der Abteilung für die unabdingbare Notwendigkeit von QM und RM geschärft sein. Vielerorts ist dies nicht der Fall. Dies ergaben umfassende Diskussionen mit Chirurgen im Studienprogramm Medical
Hospital Management [5] und in der Zusammenarbeit des Autors
mit zahlreichen Krankenhäusern. Eine besondere Schwachstelle
sind terminologische Fragen. Für Fachtermini muss eine konsentierte „Übersetzung“ gelten, die den Mitarbeitern aus allen Berufsgruppen geläufig ist. Nur auf der Grundlage eines Konsenses
zu darauf bezogenen Inhalten ist ein zielführender Dialog mit anderen Berufsgruppen bei gemeinsamen Projekten möglich. Beispiele: Ist von einem Klinischen Pfad die Rede, muss ein solcher
auch gemeint sein. Nicht aber ein Patientenpfad, der als heruntergebrochener Klinischer Pfad nur eine Patienteninformation darstellt. Analoges gilt für den Terminus Leitlinie, der fälschlicherweise oft synonym zum Klinischen Pfad verwendet wird [6, 7]. Die
nachfolgenden Ausführungen zu Fragen von QM, RM und Qualitätssicherung (QS) erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Sie haben einführenden Charakter und sollen vor allem ärztliche
Neueinsteiger zur weiteren Auseinandersetzung mit der durchaus
komplexen Thematik sensibilisieren. Die Angaben beschränken
sich deshalb auf grundlegende Zusammenhänge, aktuelle gesetzliche Vorgaben, die Vorstellung exemplarisch ausgewählter Instrumente zum QM und RM und Anregungen zu neuen Wegen im QM
mit Relevanz für die Fachabteilung [8].
Begrifflichkeiten und Rahmenbedingungen
für das Qualitäts- und Risikomanagement
Nachfolgend werden zentral wichtige Begriffe von QM und RM
vorgestellt. Ein Bezug zu einschlägigen Normen erfolgt nicht immer. Einzelne Definitionen erscheinen für die tägliche praktische
Arbeit aufgrund schwerer Verständlichkeit und Abstraktion wenig
geeignet.
Qualität bedeutet Güte oder Beschaffenheit eines Prozesses,
Produkts oder einer Dienstleistung. Nach Donabedian [9] wird differenziert zwischen Strukturqualität (Beschreibung der Strukturmerkmale der medizinischen Versorgung wie Qualifikation von
Ärzten, Ausstattung etc.), Prozessqualität (Qualität der Prozesse
der medizinischen Versorgung wie Diagnostik, Behandlungsabläufe, interpersonelle Kommunikation etc.) und Ergebnisqualität. Letztere beschreibt die Qualität des Behandlungsergebnisses,
z. B. die Mortalitätsrate. Subjektive Qualität definiert die Qualität,
die der einzelne Patient individuell empfindet (z. B. Umfang des
Services, Freundlichkeit des Personals, keine langen Wartezeiten
etc.). Ihr ist hohe Aufmerksamkeit zu widmen. Sie ist Grundlage
der Bewertung eines Krankenhauses durch den Patienten und damit entscheidend für sein Wiederkommen oder die Weiterempfehlung des Krankenhauses. Die Ergebnisqualität kann der Patient
i. d. R. nicht beurteilen.
Qualität wird neuerdings vom Gesetzgeber mit besonderem
Nachdruck eingefordert. Das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)
zielt u. a. auf intensive Bemühungen der Krankenhäuser um Qualität ab. Was Qualität konkret sein soll, welche Qualitätskategorien
zum Tragen kommen sollen und welche Qualitätsindikatoren einbezogen werden, wurde bisher nicht umfassender konkretisiert.
Ebenfalls ist nicht spezifiziert, wie gute Qualität belohnt und
schlechte Qualität sanktioniert werden soll [1]. Im Mittelpunkt
steht, wie in vielen Krankenhäusern, eine eher einseitige Projektion auf die Ergebnisqualität (eindimensionale Qualitätsperspektive), die vor allem an der medizinischen Expertise von Ärzten
festgemacht wird. Für hohe Ergebnisqualität reicht dies jedoch
nicht [10]. Hohe Ergebnisqualität fordert das Zusammenspiel sehr
unterschiedlicher Qualitätskategorien ein (multidimensionale
Qualitätsperspektive). Bedeutsam ist z. B. die Arbeitgeberqualität.
Ein exzellenter Operateur kann zwar grundsätzlich ein hervorragendes Ergebnis herbeiführen. In der Regel wird dies aber nur
erzielbar sein, wenn aufgrund guter Arbeitgeberqualität bei den
Mitarbeitern Arbeitszufriedenheit identifizierbar ist. Sie ist Grundlage guter Motivation für die Arbeit am und mit dem Patienten.
Ähnliches gilt für die Kooperationsqualität. Ein Chirurg im Krankenhaus kann ein noch so gutes Behandlungsergebnis erzielen.
Dies nützt dem Patienten zwar „momentan“. Ein nachhaltig wirkendes Behandlungsergebnis setzt voraus, dass der niedergelassene Kooperationspartner für den Patienten eine qualitativ hochwertige Nachsorge sicherstellt.
Qualitätsmanagementsystem
Dies ist ein auf Qualität fokussierendes Instrument zur Planung,
Strukturierung und Lenkung eines Krankenhauses. Es ist für Krankenhäuser verpflichtend [11]. Gesetzliche Vorgaben zu Art und
Auswahl bestehen nicht. Eigenständig entwickelte Systeme sind
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besserungsprozesses (KVB) und damit keine Optimierung von
Qualität für Patienten, Mitarbeiter und Kooperationspartner. Trotz
der ungünstigen Rahmenbedingungen, sollte QM nicht vernachlässigt werden.
Es ist eine zentral wichtige Managementaufgabe der Fachabteilung und für den Erhalt der Wettbewerbsfähigkeit essenziell.
Leitenden Ärzten wird empfohlen, bei der Umsetzung von Qualität „den Hut auf zu haben“ [4]. In der Abteilung werden die Patienten versorgt und hier ist bestmögliche Behandlungs- und Servicequalität zu sichern. Soweit ein einrichtungsinternes QM effizient unterstützen kann, empfiehlt es sich, dies zu nutzen. Ist dies
nicht der Fall, muss es heißen: „Selbst ist die Fachabteilung“. Daraus folgt die Notwendigkeit, nach einfach umsetzbaren und kostengünstigen Lösungen zu suchen. Wege dazu gibt es, man muss
sie nur nutzen wollen.
Risikomanagement [15, 16]
Darunter wird hier die Gesamtheit aller Aktivitäten der Krankenhausleitung und der Mitarbeiter verstanden, Risiken für Patienten,
Mitarbeiter und Kooperationspartner zu vermeiden, zu minimieren und zu bewältigen [17]. Eine Verpflichtung zur Einführung
eines Risikomanagementsystems (analog der Einführung eines
Qualitätsmanagementsystems) gibt es bisher nicht. Bindend sind
jedoch Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
zur Einführung eines Fehlermeldesystems und zur Vorhaltung
eines Beschwerdemanagements [11].
Qualitätssicherung (QS)
Qualitätssicherung ist ein vielfältig und damit nicht einheitlich
verwendeter Begriff. Verstanden wird darunter die Gesamtheit aller Aktivitäten eines Krankenhauses zur QS. Dazu gehört auch die
gesetzlich verbindliche Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) im Kontext externer Prüfung. Die externe Prüfung
wird eher isoliert betrachtet und firmiert unter der Bezeichnung
„Externe Qualitätssicherung“ [1].
Praktizierte Organisation von Qualitätsmanagement,
Risikomanagement und Qualitätssicherung
QM und RM werden häufig als eigenständige Funktionseinheiten
vorgehalten. Andere Häuser haben RM ins QM integriert. Bei einzelnen Universitätskliniken tritt das QM zugunsten des RM in den
Hintergrund. Dabei wird schwerpunktmäßig auf das patientenorientierte (medizinische) Risikomanagement fokussiert. Häufig
mit großem finanziellem Aufwand, z. B. durch die Beanspruchung
von Beratungsunternehmen mit durchaus zielführenden Konzepten zur Analyse von Schadensverläufen [18]. Über dieses Instrument hinaus werden z. T. ganze Angebotsbündel unterschiedlicher Instrumente zum medizinischen Risikomanagement eingesetzt. Neben Schadensanalysen, CIRS (Critical Incident reporting
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System), Risikokommunikation, Maßnahmen zur Sicherheit durch
elektronische Patientenaufklärung und weiteren allgemein orientierten Instrumenten des RM treten vielfältige fach- bzw. abteilungsspezifische Aktivitäten (z. B. Training für Mitarbeiter in der
Kinderonkologie) auf. Isoliert betrachtet sind alle genannten Instrumente von Wert für mehr Patientensicherheit. Ihre Umsetzung berücksichtigt jedoch nicht die Notwendigkeit eines Gesamtkonzepts Risikomanagement (Ganzheitliches Risikomanagement – GARISK©) für das gesamte Krankenhaus, innerhalb dessen
die Einzelkomponenten des RM ineinander greifen und aufeinander abgestimmt sind. Dabei geht es auch um Kostenfragen. Insbesondere Schadensanalysen und andere retrospektiv orientierte Instrumente des RM bedürfen der kritischen Betrachtung. Sie nützen häufig mehr den beratenden Unternehmen als dem Auftraggeber Krankenhaus. Eine gute Lösung scheint die DIN EN
15 224 : 2012 als spezifische Zertifizierungsform für das Gesundheitssystem zu sein. Als besonderer Vorteil wird die Verknüpfung
von Qualitäts- und Risikomanagement gesehen [19].
Gemeinsam ist der Mehrzahl praktizierter Konzepte zum RM
die enge Fokussierung auf das patientenorientierte (medizinische) RM. Betriebswirtschaftliche Risiken werden nicht immer
ausreichend in die Betrachtung einbezogen. Bei kleinen und mittleren Krankenhäusern sind Risikomanagementsysteme eher Stiefkind. Breite Akzeptanz besteht jedoch gegenüber anonymen Fehlermeldesystemen wie CIRS [20]. Diese haben in Kliniken unterschiedlicher Träger und Größe breiteren Eingang gefunden.
Für die QS gibt es unterschiedliche Konzepte, deren Qualität
und Aussagekraft von Experten unterschiedlich beurteilt wird
[21]. Gesetzlich verankert ist die „Externe Qualitätssicherung mit
Strukturiertem Dialog“. Die Daten werden von den Krankenhäusern selbst erhoben und extern geprüft. Bei Auffälligkeiten wird
ein „Strukturierter Dialog“ eingeleitet, in dem externe Experten
und Ärzte aus dem Krankenhaus in einen kritischen Dialog eintreten und Schwachstellen im Behandlungsprozess einer Optimierung zuführen. Das Verfahren der Initiative Qualitätsmedizin
(IQM) basiert ebenfalls auf Routinedaten, die in eigener Regie
von den Krankenhäusern erhoben werden. Wichtiges Merkmal ist
die Einbeziehung von Peer Reviews. Sie beinhalten einen Dialog
zwischen Arzt und Prüfer mit dem Ziel, ggf. Handlungsoptionen
für eine Optimierung der Behandlung zu generieren. Die „Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR)“ ist ein Projekt von AOK,
Helios-Kliniken und weiteren Partnern. Zugrunde liegt eine breite
Datenbasis auf Grundlage der Auswertung administrativer und
Abrechnungsdaten von Kliniken und der AOK. Die Betreiber sehen
den Vorteil dieses Verfahrens darin, dass die verwendeten Routinedaten Behandlungsergebnisse langfristig berücksichtigen. Es
werden auf dieser Basis noch Ereignisse vom Entlassungstag bis
1 Jahr nach Entlassung berücksichtigt.
Aus Sicht des Autors dieses Beitrags haben alle praktizierten
Verfahren zur QS den Nachteil eines überwiegend retrospektiven
Ansatzes. Dessen Logik erschließt sich nicht durchgängig [22].
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möglich. Gängig sind kommerzielle Systeme wie z. B. die von der
internationalen Organisation für Normung entwickelte DIN EN ISO
9001:2008 bzw. EN 15224 [12, 13], das branchenunspezifische
Modell EFQM for Excellence (entwickelt von der European Foundation for Quality Management [EFQM]) oder auch IQM (Initiative
für Qualität in der Medizin). Letzteres basiert auf Routinedaten
und wird z. B. von den Helios-Kliniken umgesetzt und gefördert.
Nicht übersehen werden darf KTQ® (Kooperation für Transparenz
und Qualität im Gesundheitswesen), ein Zertifizierungsverfahren
für Krankenhäuser und damit kein Qualitätsmanagementsystem
im engeren Sinne. KTQ findet u. a. in Universitätskliniken Berücksichtigung. Qualitätsberichte sind für alle nach § 108 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) zugelassenen Krankenhäuser vorgeschrieben [14]. Eine Veröffentlichung im Internet ist zwingend.
Die Berichte müssen Angaben zum Spektrum der Leistungen, zur
Anzahl der Leistungen und zum Stand der QS enthalten. Ziel ist
die Information von Einweisern, Kostenträgern und Patienten.
Qualitätsberichte sind, ähnlich wie bestimmte Formen der Zertifizierung, Darlegungen zum Bemühen um Qualität. Patienten sollen sie die Auswahl eines Krankenhauses erleichtern. Dieses Ziel
wird bisher weitgehend verfehlt. Die Berichte sind für viele Patienten meist noch schwer lesbar und damit für die Auswahl eines
Krankenhauses wenig hilfreich.
Übersicht
▶ Abb. 1 Ergebnisqualität steht am Ende und nicht am Anfang aller
Bemühungen um Qualität!
Optimierungspotenzial für
Qualitätsmanagement
Es steht außer Zweifel, dass in deutschen Krankenhäusern vielfältige erfolgreiche Bemühungen um Qualitätsmanagement gegeben sind [23]. Diese orientieren sich aber nicht immer an neuen
Rahmenbedingungen wie demografischem Wandel, Fachkräftemangel und knapper werdenden finanziellen Ressourcen. Die Umsetzung von effizientem QM ist eine große Herausforderung. Erfolgreich bewältigt werden kann sie nur mit Lösungen, die (an
den genannten Rahmenbedingungen orientiert) eine angemessene Kosten-Nutzen-Relation gewährleisten, Aktivitäten bündeln
und neue Wege gehen. Grundlegende Optimierungsmöglichkeiten (auch im Hinblick auf eine Marktführerschaft in Qualität) werden gesehen wie folgt:
▪ Kundenorientierung muss über den Patienten hinausgehen.
Wichtige Kunden für das Krankenhaus sind auch Mitarbeiter
und Einweiser.
▪ Eine Trennung von QM und RM erscheint wenig zielführend.
Sie beinhaltet höhere Kosten und größeren personellen Aufwand.
▪ Es erscheint sinnvoll, QM, RM und QS als Einheit zu verstehen
und eine modifizierte Logik der QS ins Auge zu fassen. Dies ergibt sich aus dem gemeinsamen Ziel der verschiedenen Ansätze, Patientensicherheit zu gewährleisten.
▪ Die überproportionierte Priorität von RM, z. B. in einigen Universitätskliniken (bei Vernachlässigung des QM), bedarf der
Überprüfung. Dies gilt besonders dann, wenn RM nicht mehr
beinhaltet als retrospektiv orientierte Ansätze (z. B. die Fokussierung auf Schadensanalysen im Kontext der Nutzung kostenaufwendiger Datenbanken von Beratungsunternehmen) und/
oder die Einbeziehung anonymer Fehlermeldesysteme (CIRS).
▪ Die Begeisterung für anonyme Fehlersysteme wie CIRS ist verständlich. Sie erscheint aber dann nicht akzeptabel, wenn im
Marketing der Eindruck erweckt wird, das Krankenhaus halte
ein Risikomanagement vor. Dies ist mitnichten so. CIRS ist lediglich ein Instrument des RM unter vielen. Eine nicht regel-
rechte Nutzung im Marketing ist deshalb nicht empfehlenswert. Marketing muss halten, was es verspricht!
▪ Qualität ist mehr als Ergebnisqualität [10]. Sie umfasst eine
größere Zahl von Qualitätskategorien, die die Ergebnisqualität
maßgeblich beeinflussen (multidimensionale Qualität). Eine
dieser Qualitätskategorien ist die Managementqualität. Sie
hat wichtigen Einfluss auf die Ergebnisqualität. Wie die Kampagne „Sichere Chirurgie“ an der Universität Mainz zeigt, ist effektives perioperatives Management im Kontext von Sicherheitschecklisten Ausdruck einer gelebten Sicherheitskultur
[29]. In besonderer Weise ist im OP-Management zu berücksichtigen, dass kontinuierlich neue Technologien den Krankenhausmarkt erobern. Folge ist z. B., dass ambulante und kurzzeitchirurgische Eingriffe stetig zunehmen. Die Einbestellung
von Patienten am Tag der Operation stellt neue Anforderungen an das OP-Management. Neue Erfordernisse in Bezug auf
das OP-Management ergeben sich auch in Bezug auf „hybride
Operationssäle“. Darunter versteht man eine Kombination aus
konventionellem OP mit einer Anlage zur Bildgebung (CT,
MRT, Angiografie). Hier werden an das Management neue
und hohe Anforderungen gestellt, vor allem, wenn die Operationssäle interdisziplinär genutzt werden (Kardiologie, Neurochirurgie, Gefäßchirurgie) [30]. Ergebnisqualität steht somit
am Ende der Bemühungen um Qualität und nicht am Anfang
(▶ Abb. 1). Diese Aussage lässt den Schluss zu, dass für die
Sicherung von Ergebnisqualität die medizinische Expertise von
Ärzten allein nicht ausreicht!
▪ Die Fokussierung auf ein patientenorientiertes RM reicht nicht
aus. RM muss im Sinne eines ganzheitlichen Risikomanagements (GARISK©) mit unterschiedlichen Risikokategorien verstanden und umgesetzt werden [15, 16] (▶ Abb. 2).
Qualitätsmanagement für die
chirurgische Fachabteilung
Qualitätsmanagement hat für die Fachabteilungen zentral wichtige Bedeutung. Erfolgreich wird es nur unter Einbeziehung einer
neuen Sicht von Kundenorientierung sein. Kunden sind nicht nur
Patienten, sondern auch Mitarbeiter und Kooperationspartner
[10]. Erfolgreiches QM setzt ebenfalls ein Rollenverständnis voraus, das mit den Erfordernissen neuer Patienten und Mitarbeiter
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▶ Abb. 2 Risikomanagement ist mehr als patientenorientiertes
Risikomanagement!
kompatibel ist. So erfordern „mündige“ Patienten eine dialogische Betreuung auf gleicher Augenhöhe mit Einbindung in die
Entscheidungsfindung des auszuwählenden Behandlungskonzepts. Die für das Krankenhaus zunehmend wichtige Generation
Y erwartet besondere Formen der Führung und breiten Zugang
zu den neuen Informationstechnologien. Teamorientierung des
leitenden Arztes und nicht autoritäre Führung sind das Gebot der
Stunde (Details s. bei [8]). Von besonderer Bedeutung ist eine Optimierung der Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen. Insbesondere zwischen leitenden Ärzten und Geschäftsführungen ist
diese vielerorts defizitär. Ein Erreichen einschlägiger Qualitäts-,
aber auch ökonomischer Ziele für die Wettbewerbsfähigkeit der
Fachabteilung wird damit massiv infrage gestellt. Zentrales Anliegen des Krankenhauses muss deshalb eine Optimierung der Zusammenarbeit sein. Sichergestellt werden kann dies durch die
Förderung persönlicher Fähigkeiten unter Einbeziehung von Fortbildungen zur Vermittlung von Managementkompetenzen [5].
Dies gilt nicht nur für Ärzte, sondern auch für die Verwaltung
und die Geschäftsführungen (Details s. bei [8]). Strukturelle Veränderungen bzw. die Einführung von Instrumenten zur Förderung
guter Zusammenarbeit wie die Entwicklung Klinischer Pfade, der
Aufbau von interdisziplinären Behandlungszentren oder die Anwendung von Safety Clips [25, 26] sind geeignet, Zusammenarbeit zu fördern. Am Anfang aller Bemühungen um Qualität
muss die Frage stehen, welche Qualitätsziele wollen wir für welche Kunden erreichen? Dabei sind in besonderer Weise Patienten,
Mitarbeiter und Einweiser zu betrachten (▶ Abb. 3). Auf Basis der
unterschiedlichen Wünsche und Bedürfnisse (Ermittlung z. B.
durch Befragungen) sind Qualitätsziele zu definieren. Es versteht
sich von selbst, dass dies kein einmaliger Vorgang sein kann, sondern eine kontinuierlich durchzuführende Aufgabe sein muss. Erforderlich ist dies, weil sich Kundenbedürfnisse ändern können.
Deutlich wird dies z. B. derzeit bei Mitarbeitern. Die Generation Y
stellt Forderungen und artikuliert Wünsche, die bei früheren Mitarbeitergenerationen nicht zur Diskussion gestanden haben. Will
das Krankenhaus diese Mitarbeiter erfolgreich rekrutieren und
binden, muss es deren Vorgaben erfüllen.
Für die Umsetzung von QM in der Fachabteilung gibt es unterschiedliche Ansätze. Sinnvoll erscheint vor allem die Verknüpfung
einer zentralen Struktur mit dezentralen Strukturen. Praktisch umsetzbar ist dies (einige Universitätskliniken) durch eine der Krankenhausleitung zugeordnete Stabsstelle für Qualitätsmanagement
und dezentrale Qualitätsbeauftragte. Häufiger sind dies Ärzte aus
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Klinische Pfade
Klinische Pfade (KP) sind netzartige, berufsgruppenübergreifende
Behandlungsabläufe auf evidenzbasierter Grundlage (Leitlinien),
die Patientenerwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigen und auf homogene Patientenkollektive ausgerichtet sind [24]. KP sind ein erprobtes Instrument zur Förderung von Teamarbeit, Optimierung von Qualität und Einsparung
von Kosten [6, 7]. Ihre Einführung ist aber leider noch nicht in wünschenswerter Breite erfolgt. Vorbehalte bestehen vor allem von
Ärzten. Annahme ist, der ärztliche Handlungsspielraum würde
durch Pfade eingeschränkt. Dieses Argument ist nicht ganz vom
Tisch zu weisen. Zu berücksichtigen ist allerdings (wenn auch Verbindlichkeit eingefordert werden muss), dass KP Handlungskorridore darstellen, innerhalb derer jederzeit vom Pfad abgewichen
werden kann, wenn dies begründet werden kann. Über die genannten Vorteile hinaus können KP eine gute Orientierungshilfe für junge, unerfahrene Ärzte im Behandlungsprozess sein. Wichtige Voraussetzung für erfolgreiche Pfadanwendung ist Rechtssicherheit.
Im Pfad sind die einzelnen Behandlungsschritte ja detailliert erläutert und dokumentiert. Ist Rechtssicherheit nicht sichergestellt,
können Pfade für das Krankenhaus zum „Bumerang“ werden (Begründung für Patientenklagen bei Behandlungsfehlern). Die Implementierung von Pfaden ist dort sinnvoll, wo Behandlungen „leicht
standardisierbar“ sind. Dies gilt z. B. für Teilbereiche der Chirurgie
und der inneren Medizin, weniger für Bereiche mit komplexen
Krankheitsbildern (Psychiatrie). Für die Chirurgie bieten sich Pfade
z. B. an wie folgt: Inguinalhernie, Struma-OP, Hemikolektomie, Rektumresektion, Varizen-OP, Totalendoprothese (TEP) bei Femurfraktur, TEP bei Koxarthrose [24]. Die immer wieder aufgestellte
Behauptung, KP seien nur sinnvoll, wenn sie durch die Krankenhausleitung initiiert und flächendeckend im Krankenhaus eingeführt würden, widerspricht spezifischen Erfahrungen und ist genau
so wenig zutreffend wie die Aussage, KP seien nur bei Integration in
ein Krankenhausinformationssystem oder beim Einsatz aufwendiger Softwarelösungen erfolgreich. Sofern Pfade nicht flächendeckend im Krankenhaus eingeführt sind, sollten sie unbedingt
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▶ Abb. 3 Kooperative Kundenorientierung im Krankenhaus (KoKiK®) definiert Qualitätsziele für verschiedene Kundengruppen.
den jeweiligen Fachabteilungen, die in begrenztem Umfang für
Aufgaben des Qualitätsmanagements freigestellt sind. In vielen
Häusern ist diese Möglichkeit nicht gegeben. Dies ergibt sich u. a.
aus dem massiven Ärztemangel. Weniger problematisch wirkt
sich der Ärztemangel dann aus, wenn ein funktionierendes Zentrales Qualitätsmanagement den Fachabteilungen intensiv zuarbeitet. Dies kann die Bereitstellung von Befragungsinstrumenten (z. B. für Patientenbefragungen), die Auswertung der Ergebnisse und eine dialogische Unterstützung der Abteilung bei auftretenden Qualitätsproblemen beinhalten. Grundsätzlich sollte
die Fachabteilung Unabhängigkeit im QM anstreben. Dies basiert
u. a. auf der Beobachtung, dass einzelne Krankenhäuser aufgrund
von Personalmangel ihre umfassenden QMS nicht mehr aufrechterhalten konnten. Folge war, dass die Fachabteilungen mehr oder
weniger auf sich allein gestellt waren. Gelten sollte deshalb
grundsätzlich die Devise „Abteilung selbst“. In der Abteilung
spielt die Musik und hier wird die Bereitstellung hoher Qualität
vom Patienten erwartet. Was ist zu tun? Beispiele ergeben sich
wie folgt:
Übersicht
Aktionsbereich
identifiziertes Defizit (Ist)
Maßnahme zur Behebung (Soll)
mitarbeiterorientiertes Risikomanagement
fehlender Gesundheitsschutz
für Mitarbeiter
Einbeziehung von Arbeitsschutzkontrollpunkten in Klinische
Pfade
Führung
unzureichende Teamorientierung
Einbeziehung von Instrumenten zur Förderung von Teamarbeit (z. B. Safety Clips, Klinische Pfade)
Arbeitszufriedenheit
fehlende Systematik für das Erfassen
von Talenten
Entwicklung eines Prozederes zur Identifizierung von hervorragenden Mitarbeitern mit besonderen Fähigkeiten
Karrieremöglichkeiten für die
Generation Y
unzureichende Möglichkeiten zur
Übernahme neuer Aufgaben
Konzeptentwicklung zu Möglichkeiten des Wechsels in andere
Arbeitsfelder
von der Fachabteilung genutzt werden, da sie durchaus einfach zu
erstellen und zu implementieren sind [6].
Safety Clips
Safety Clips sind spezielle Checklisten zur Patientensicherheit [25,
26]. Besondere Bedeutung haben sie für den operativen und den
präoperativen Bereich. Ihr Einsatz in deutschen Krankenhäusern
ist steigerbar. Nicht alle Krankenhäuser verwenden Checklisten.
Sofern ein Einsatz erfolgt, ist dieser nicht immer erfolgreich. Ursache ist vor allem mangelnde Akzeptanz, basierend auf nicht umfassenden Kenntnissen zum Nutzen und zur Bedeutung dieses
für das Risikomanagement wertvollen Instruments. Für die Fachabteilung ist es deshalb wichtig, den Nutzen von Safety Clips für
die Patientensicherheit und die Optimierung von Zusammenarbeit angemessen zu kommunizieren.
Checklisten für die Überprüfung der Aktivitäten
von Qualitätsmanagement
Checklisten für die Überprüfung der Aktivitäten von QM eigenen
sich, hohe Qualität dauerhaft sicherzustellen. Ziel: Defizite aufzudecken und zu beheben. Ihr Einsatz ist vor allem dann angesagt,
wenn eine Unterstützung der Fachabteilung durch ein ZQM fehlt
oder unzureichend ist. Umfassende Beispiele für Checklisten mit
Fokus auf die einschlägigen Kundengruppen des Krankenhauses
finden sich an anderer Stelle [8]. Nachfolgend ein Beispiel für
identifizierte patientenorientierte Defizite mit Angaben zu Maßnahmen für ihre Behebung (▶ Tab. 1).
Neue Sicht von Qualität –
das „3-Komponenten-Modell“
Zur Frage, welche Instrumente des QM und des RM zielführend
sind und wie sie umgesetzt werden sollen, gibt es eine kaum noch
übersehbare Literatur. Es liegt in der Kompetenz der Praktiker im
Krankenhaus zu entscheiden, welche jeweilige Auswahl getroffen
wird. Über die in diesem Beitrag gemachten Hinweise hinaus
empfiehlt sich für Belange der Chirurgie das Studium aktueller Arbeiten zum QM und RM, die grundlegende Konzepte und Instrumente beschreiben, z. B. [27, 28]. Neben alten und bewährten
Konzepten ist es aber auch zielführend, neue Wege aufzuzeigen
und zu erweiterter Diskussion anzuregen.
Formal und institutionell ist das hausinterne Qualitätsmanagement eines Krankenhauses von der externen Qualitätssicherung
getrennt. Dies ist sinnvoll. Der Blick von außen sichert eine neu-
▶ Abb. 4 Das „3-Komponenten-Modell für Qualität“ als prospektiver Gesamtansatz.
trale und unabhängige Begutachtung im Sinne einer Qualitätskontrolle.
Die Ausrufung eines „3-Komponenten-Modells“ ist dazu kein
Widerspruch. Zugrunde liegt diesem Modell eine funktionelle
und ergebnisorientierte Sicht.
These: Es muss für Patienten hohe Ergebnisqualität prospektiv
und unabhängig vom Zeitpunkt der Behandlung sichergestellt
werden können. Erreichbar ist dies durch ein Gesamtkonzept Qualität, in dem die durch das hausinterne QM erzielbare Qualität auf
multidimensionaler Basis (Komponente 1) durch ein ganzheitliches Risikomanagement (Komponente 2) verstärkt wird. Die externe Qualitätssicherung (3) überprüft eher formal auf ggf. noch
vorhandene Auffälligkeiten. Die Besonderheit des Modells liegt in
einer „aufbauenden“ Verknüpfung von QM, RM und QS bei Behandlungsprozessen. Die Umsetzung von Qualität erfolgt durch
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▶ Tab. 1 Auszug Checkliste „Mitarbeiterorientierte Defizite“ mit Hinweisen zur Behebung.
auch einen übergreifenden Risikomanagementansatz (Ganzheitliches Risikomanagement GARISK©) einfordern. Einbezogen wurde
eine neue Logik von Qualitätssicherung, die auf Qualität als Gesamtkonzept ausgerichtet ist (3-Komponenten-Modell für Qualität). Der aufgezeigte Weg ist kein Königsweg. Er soll die Diskussion um Qualität voranbringen und stellt nicht mehr dar als eine
Diskussionsgrundlage für mehr Effizienz im Qualitätsmanagement von Krankenhäusern.
die Fokussierung auf eine multidimensionale Qualitätsperspektive
[10]. Das anschließende ganzheitliche Risikomanagement identifiziert evtl. Auffälligkeiten im Behandlungsprozess. Diese werden
eliminiert. Damit wird die Qualität weiter gesteigert. Am Ende
steht ein hochwertiges und „risikogeprüftes“ Behandlungsergebnis. Darauf bezogene qualitativ hochwertige Daten werden anschließend in der externen Qualitätssicherung „formal“ überprüft.
Aufgrund der hohen Datenqualität werden hier eher selten Auffälligkeiten identifizierbar. Ein anschließender strukturierter Dialog
wird damit nur in Ausnahmefällen erforderlich. Externe Qualitätssicherung erhält damit einen anderen Stellenwert als bisher. Sie ist
integrierter Anteil eines ganzheitlich orientierten Qualitätskonzepts. Im Gegensatz zu ihrer bisherigen Logik (retrospektive Wirksamkeit) ist sie somit nicht isoliert retrospektiv angelegt sondern
Teil eines prospektiven Gesamtansatzes (▶ Abb. 4).
Gedankt sei Herrn Prof. Dr. Frank Meyer, Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg für
wertvolle Hinweise zur Literatur und praktische Tipps aufgrund
eigener Erfahrungen.
Interessenkonflikt
Nein.
Literatur
[1]
Hellmann W. Qualitätsmängel in deutschen Krankenhäusern – Neue
Sicht auf Qualität und Qualitätssicherung ist unverzichtbar. Handbuch
Integrierte Versorgung, 50. Aktualisierung. Heidelberg: medhochzwei;
2016
[2]
Holtel M, Roßmüller T, Frommhold K. Qualitätsmanagement in der
Medizin – Was muss der Chirurg wissen? Zentralbl Chir 2016; 141:
583–590
[3]
Costa S‑D. Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen
der Patienten. Dtsch Arzteblatt 2014; 111: A1556–A1557
[4]
Hellmann W. Kundenorientierung im Krankenhaus – ein Paradigmenwechsel ist zwingend. Gesundh ökon Qual manag 2017; Onlinepublikation, Stuttgart: Thieme Im Internet: http:dx.doi.org/10.1055/s-0042120475
[5]
Hellmann W, Meyer F. Managementkompetenzen für Führungspositionen in der klinischen Chirurgie – was muss der Chirurg wissen? Zentralbl
Chir 2016; 141: 682–687
[6]
Hellmann W. Klinische Pfade und Behandlungspfade – Einführung und
Überblick. In: Hellmann W, Eble S. Hrsg. Ambulante und Sektoren übergreifende Behandlungspfade. Konzepte, Umsetzung, Praxisbeispiele.
Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2010: 3–57
[7]
Hellmann W. Entscheidungshilfen für die Einführung Klinischer Pfade im
demografischen Wandel. Handbuch Integrierte Versorgung, 33. Aktualisierung. Heidelberg: medhochzwei; 2011
[8]
Hellmann W. Kooperative Kundenorientierung im Krankenhaus. Ein
wegweisendes Konzept für mehr Qualität. Stuttgart: Kohlhammer; 2016
[9]
Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring.
Volume 1: The Definition of Quality and Approaches to its Assessment.
Ann Arbor, MI: Health Administration Press; 1980
Die 4 Erfolgsfaktoren für die
Wettbewerbsfähigkeit der Fachabteilung
Betrachtet man die Gesamtheit der für die Fachabteilungen wichtigen Faktoren, dann lassen sich diese bündeln (▶ Abb. 5) und in
4 Empfehlungen zusammenfassen:
▪ Ausrichtung der Fachabteilung als Treiber für neue Wege bei
Kundenorientierung und Qualitätsmanagement
▪ Förderung der Zusammenarbeit der Berufsgruppen und Praktizierung gemeinsamer Managementverantwortung (Geschäftsführung und leitende Ärzte)
▪ Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit durch ein integratives
Konzept für Qualitätsmanagement und Risikomanagement
▪ Neujustierung von Kundenorientierung und Qualität
[10] Hellmann W. Kooperative Kundenorientierung – Ein Weg zu mehr Qualität im Krankenhaus. Das Krankenhaus 2016; 10: 865–870
Schlussfolgerung
Der Beitrag gibt einen Überblick über notwendiges Wissen zur
Umsetzung von Qualität in der chirurgischen Fachabteilung und
stellt ausgewählte Strategien und Instrumente zum Qualitätsund Risikomanagement vor. Fokussiert wurde vor allem auf neue
Ansätze im Qualitäts- und Risikomanagement, die für das Erzielen
bestmöglicher Ergebnisqualität nicht nur ein neues Verständnis
von Qualität (multidimensionale Qualitätsperspektive), sondern
Hellmann W. Qualitätsmanagement für Chirurgen …
Zentralbl Chir
[11] Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Qualitätsmanagement-Richtlinie (BAnz AT 15.11.2016). Im Internet: https://
www.g-ba.de/downloads/39-261-2434/2015-12-17_2016-09-15_QMRL_Erstfassung_konsolidiert_BAnz.pdf; Stand: 01.05.2017
[12] Bijkerk JA. Die neue Norm EN 15224. Das Signal eines Paradigmenwechsels. KU Gesundheitsmanagement 2014; 12: 17–19
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Danksagung
▶ Abb. 5 Die 4 Erfolgsfaktoren für die Wettbewerbsfähigkeit der
chirurgischen Fachabteilung.
Übersicht
[14] Gemeinsamer Bundesausschuss. Regelungen gemäß § 136b Abs. 1 Satz
1 Nr. 3 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten
Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser – Qb-R). Letzte Änderung: 21.07.2016, BAnz AT 05.08.2016 B3. In Kraft getreten am
06.08.2016. Im Internet: https://www.g-ba.de/downloads/62-4921365/Qb-R_2016-11-24_iK-2016-12-23.pdf
[15] Hellmann W. Mitarbeiter orientiertes Risikomanagement (MORISK©) als
Teil eines ganzheitlichen Risikomanagementsystems – eine Neupositionierung des Arbeitsschutzes im Kontext Klinischer Pfade. In: Hellmann
W, Hrsg. Strategie Risikomanagement. Konzepte für das Krankenhaus
und die Integrierte Versorgung. Stuttgart: Kohlhammer; 2006
[16] Hellmann W, Ehrenbaum K, Hrsg. Umfassendes Risikomanagement im
Krankenhaus. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft;
2011
[17] Hellmann W. Abteilungsmanagement kompakt. Heidelberg: medhochzwei; 2014: 71
[18] Fleischer M, Zinn W. Patientensicherheit ist messbar. Maßnahmen des
Risikomanagements: von der Pflicht zur Kür. KU Gesundheitsmanagement 2016; 12: 17–21
[19] Deutsches Institut für Normung. DIN EN 15224 Dienstleistungen in der
Gesundheitsversorgung – Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen nach EN ISO 9001:2008; deutsche Fassung EN15224:2012
[20] Hellmann W, Eble S, Halbe B, Kurscheid C, Wichelhaus D, Hrsg. Lexikon
Krankenhausmanagement. Heidelberg: medhochzwei; 2012
[22] Hellmann W. Qualitätsmanagement im Krankenhaus. In der Fachabteilung spielt die Musik. Klinik Wissen Management 2016; 04: 27–29
[23] Blum K, Morton A, Offermanns M. Krankenhausstrategie 2020 – Qualität
im Fokus. Das Krankenhaus 2017; 1: 28–30
[24] Scheu C. Klinische Pfade im Evangelischen Krankenhaus Oberhausen
(EKO) – Tipps zur Umsetzung auf der Grundlage eigener Erfahrungen.
In: Hellmann W, Hrsg. Klinische Pfade. Konzepte. Umsetzungen. Erfahrungen. Landsberg: ecomed; 2002: 161–193
[25] Hinke K. Safety Clip: OP-Sicherheitsscheckliste und präoperative Checkliste – nützlich oder lästig? Passion Chirurgie 2017 Januar, 7: Artikel
04_01
[26] Vilz TO, Günther-Lübers TC, Stoffels B et al. Implementierung der perioperativen WHO-Sicherheitscheckliste an einem Klinikum der Maximalversorgung – eine retrospektive Analyse. Zentralbl Chir 2016; 141: 37–
44
[27] Zehe M, Meyer F. Qualitätsmanagement (QM) in der klinischen Medizin –
seine Grundlagen und Intentionen (eine Kurzbeschreibung). Ärzteblatt
Sachsen Anhalt 2017; 28: 35–42
[28] Stramek R, Tannheimer M, Rall M. Risikomanagement in der Chirurgie –
was muss der Chirurg wissen?Zentralbl Chir 2017; 142: 72–82
[29] Weckenbruch R, Heid F, Groß-Liebsch D. Patientensicherheit im Fokus.
Die Kampagne „Sichere Chirurgie“ an der Universitätsmedizin Mainz.
KU Gesundheitsmanagement 2016; 3: 46–48
[30] Mewis D. Der Zwang zur Effizienz- und Prozessoptimierung im OP. Interview mit Florian Distler, Business Director Integrated Health Solutions
bei Medtronic. kma-online 2017. Im Internet: https://www.kma-online.
de/aktuelles/medizintechnik/detail/der-zwang-zur-effizienz-und-prozessoptimierung-im-op-a-34389; Stand: 01.05.2017
[21] Neumann K. Wie wird die Qualität im Krankenhaus gesichert? Eine Bewertung der gegenwärtigen Ansätze. KU Gesundheitsmanagement
2015; 7: 62–66
Hellmann W. Qualitätsmanagement für Chirurgen …
Zentralbl Chir
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[13] TÜV Süd Gruppe. DIN EN 15224. Europäische Norm für QM-Systeme im
Gesundheitswesen. Im Internet: www.tuev-sued.de/management-systeme/gesundheitswesen/din-en-15224; Stand: 24.10.2015
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