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Verhaltenstherapie 1992:2:314 - 320
Depression und chronische Schmerzen: Zur Bedeutung alltäglicher
Belastungen und Handlungskontrolle
Depression and Chronic Pain: The Significance of Daily Stressors and Action Control
U. Luka-Krausgrill, C. Wurmthaler, M. Wiesheu, T. Becker
Zusammenfassung und Schlüsselwörter
Summary and Key Words
Auf der Grundlage eines kognitiv-verhaltenstheorctischen Modells
soll die Bedeutung psychologischer Variablen für die Entwicklung
von Depression bei chronischem Schmerz untersucht werden. Die
hier ausgewählten Variablen sind tägliche Stressoren und die von
Kühl entwickelte Handlungsorientierung (HAKEMP). Es wurden
183 Patienten mit chronischem Schmerz zu Beginn ihres stationären
Aufenthalts in einer Spezialklinik untersucht. Von den Schmerzpatienten hatten 22% erhöhte Depressionswerte (Beck-Depressions-In­
ventar >18). Depression ist unabhängig von der Erkrankungsdauer
und steht mit keinem der Schmerzparameter und dem Behandlungs­
erfolg in Beziehung. Von der Varianz der Depressionswerte können
48% durch die psychologischen Variablen vorausgesagt werden: kei­
ne der schmerzbezogenen Variablen hat einen signifikanten Einfluß
auf die Depressionswerte. Aus den Ergebnissen wird der Schluß ge­
zogen. daß kognitive Mechanismen bei der Entwicklung depressiver
Symptome auch in der Gruppe chronischer Schmerzpatienten eine
wichtige Rolle spielen.
On the basis of a cognitive-behavioral model, the significance of psy­
chological variables for the development of depression in chronic
pain patients will be assessed. The variables selected in this study are
daily stressors and the action control model (HAKEMP) developed
by Kuhl. Chronic pain patients (n=183) were examined at the begin­
ning of their hospitalization. 22% of the pain patients had high de­
pression scores (Beck Depression Inventory >18). No significant as­
sociations were found between depression and pain history, treatment
outcome, or any of the pain parameters. 48% of the variance in the
depression scores can be predicted by psychological variables: none
of the pain related variables hac a significant effect on the depression
scores. The results indicate that in the group of chronic-pain patients
cognitive mechanisms play an important role in the development of
depressive symptoms.
Chronischer Schmerz ■Depression ■Tägliche Siressoren ■Handlungs­
orientierung
Chronic pain ■Depression ■Daily stressors ■Action control
Das gemeinsame Auftreten von Depression und chronischen
Schmerzen ist ein häufig beobachtetes Phänomen, ohne daß
jedoch Klarheit über den Umfang und die Art des Zusam­
menhangs dieser beiden Störungsformen besteht [Hautzinger, 1990], Die in der Literatur berichtete Auftretenshäufig­
keit reicht von 10% [Pilowsky et al.. 1977] bis 83% [Blumer
und Heilbronn. 1982], Die Ursachen für diese Unterschiede
sind im wesentlichen in Selektionseffckten der untersuchten
Stichproben und in methodischen Unterschieden bei der Va­
riablenmessung zu sehen. Vor diesem heterogenen Bild for­
dern Romano und Turner [1985] Untersuchungen mit aner­
kannten und reliablen Diagnosekriterien. Außerdem besteht
ein Bedarf an Untersuchungen, die für unterschiedliche Dia­
gnosegruppen zuverlässige Angaben über Auftretenshäufig­
keiten depressiver Störungen machen. Zwei aktuelle und me­
thodisch anspruchsvolle Arbeiten kommen zu überraschend
gleichlautenden Befunden. Merikangas et al. [1990] fanden
bei Patienten mit Migräne anhand der DSM-III-R-Klassifikalion in 21% der Fälle eine Dysthymie oder eine MajorDepression. Atkinson et al. [1991] stellten bei 22% ihrer
Kreuzschmerzpatienten eine Major-Depression fest, wobei
Depression die häufigste psychiatrische Diagnose war.
Es ist offensichtlich, daß hier weitere Untersuchungen nötig
sind. Ein erstes Anliegen der vorliegenden Untersuchung ist
daher. Antworten auf folgende Fragen zu finden: 1. Wie hoch
ist der Anteil depressiver Auffälligkeiten in einer Gruppe
stationärer chronischer Schinerzpatienten? 2. Treten depres­
sive Symptome unabhängig von der Schmerzdauer auf? 3. In
welchen Bereichen unterscheiden sich depressive von nicht­
depressiven Schmerzpatienten? 4. Haben Schmerzpatienten
mit depressiven Beschwerden einen schlechteren Behandlungserfolg?
Neben biologischen Ansätzen können im wesentlichen vier
Modelle zum Zusammenhang von chronischem Schmerz und
Depression unterschieden werden: 1. chronischer Schmerz
als Ausdruck einer zugrundeliegenden Depression [Blumer
und Heilbronn. 1982]: 2. chronischer Schmerz und Depressi­
on entwickeln sich unabhängig voneinander, d.h. depressive
Störungen treten nicht häufiger als in der Allgemeinbevölke­
rung auf [Pilowsky et al.. 1977]: 3. Depression stellt ein Chro­
nifizierungsmerkmal dar, Patienten mit chronischem
Schmerz entwickeln also im Laufe der Zeit depressive Sym­
ptome im Sinne einer nicht gelungenen Schmerzadaptation:
4. Schmerz und Depression stehen in keinem unmittelbaren
Zusammenhang, sondern werden durch psychologische Fak­
toren moderiert. Verschiedene Untersuchungen konnten zei­
gen. daß sowohl depressive Schmerzpatienten als auch Pati­
enten mit depressiven Störungen ähnliche kognitive Verzer­
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Psychologisches Institut. Johannes Gutenberg-Universität. Mainz
Depression und chronische Schmerzen
durch diese degenerierten Absichten auf die Lage fixiert
sind. Ein solches Beibehaltesyslem für unerledigte Absichten
ist nach Kühl [1983] eine Vorläuferbedingung depressiver
Symptome. Lageorientierte Personen reagieren emotional
stark auf Mißerfolgserlebnisse, denen sie gedanklich sehr
verhaftet bleiben, so daß ein Teil der Verarbeitungskapazität
für neue Aufgaben nicht zur Verfügung steht [Kühl und Hel­
le. 1986], Der Zusammenhang von Schmerz und Handlungs­
orientierung wurde in zwei Arbeiten untersucht [Kühl. 1983:
Straub et al.. 1989], Nach den Ergebnissen von Straub et al.
[1989] sind Rückenschmerzpatienten mit einem Bandschei­
benvorfall im Vergleich zu Depressiven signifikant hand­
lungsorientierter und in ihren Werten einer gesunden Kontrollgruppe vergleichbar. Lageorientierte Patienten mit einer
Leistenbruchoperation gaben mehr Schmerzen an als hand­
lungsorientierte [Kühl. 1983],
Die zweite Fragestellung der vorliegenden Untersuchung ist,
ob der täglich erlebte Streß zusammen mit einer Lageorien­
tierung wichtige Hinweise auf die Entwicklung depressiver
Symptome bei Schmerzpatienten liefern kann und welche
Rolle Schmerzvariablen dabei spielen. Damit soll ein Beitrag
zum Zusammenhang von Depression und Schmerz in bezug
auf das Mediatorenmodell von Rudy et al. [1988] geleistet
werden.
Patienten und Methoden
Es wurden insgesamt 183 stationäre chronische Schmerzpatienten ei­
ner Schmerz-Spezialklinik (DRK-Schmerzzentrum Mainz) unter­
sucht (103 Frauen und 80 Männer). Der Altersdurchschnitl lag bei 49
Jahren (Altersspanne 20-80 Jahre). Bei den meisten der Patienten
handelte es sich um gelernte Arbeiter oder einfache Angestellte
(53.6%): 14.8% waren ungelernte Arbeiter. 12.6% mittlere Angestcllle/Bcamte. 12.0% höhere Angestellte/Beamte. und 4.4% waren
in Berufen tätig, für die ein Universitätsabschluß nötig ist. Acht Pro­
zent der Patienten bezogen zur Zeit der Untersuchung wegen ihrer
Schmerzen eine Rente. 6% hatten zu dieser Zeit einen Rentenantrag
gestellt oder beabsichtigten, dies zu tun.
Die meisten Patienten nannten entweder Rückenschmerzen (31%)
oder Kopfschmerzen (24%) als Hauptbeschwerden: 24% der Patien­
ten gaben andere Schmerzen an. und 21% der Patienten hatten
gleichzeitig Kopf- und Rückenschmerzen oder jeweils Kopf- oder
Rückenschmerzen in Verbindung mit einem anderen Schmerz (kom­
binierter Schmerz). Es handelt sich hierbei um Grobkategorien, in
denen Krankheilsbilder zusammcngefaßl sind. Schmerzpatienten mit
einer Krebserkrankung wurden nicht in die Untersuchung aufgenom­
men. Die mittlere Schmerzdauer für die einzelnen Gruppe beträgt für
Kopfschmerzpatienten t.8 Jahre, für Rüekenschmerzpatienten 5 Jah­
re. für die Patienten mit anderen Schmerzen 5 Jahre und für Patien­
ten mit kombinierten Schmerzen 15 Jahre. Die Patienten füllten die
Fragebögen spätestens am 3. Aufnahmetag aus. Der stationäre Auf­
enthalt dauerte ungefähr 2 Wochen und umfaßte je nach Beschwer­
debild verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren.
Die von Lazarus und Cohen [1977] entwickelte «Hassles Scale» um­
faßt ursprünglich 117 Items zu täglichen Ärgernissen des Lebens aus
Bereichen wie Arbeit. Familie. Gesundheit. Versäumnisse. Unfälle.
Die von Filipp et al. [1980] überarbeitete deutsche Fassung bestellt
aus 41 Items. Die Patienten geben an. ob das Ereignis aufgetreten ist
(Hassle I) und schätzen dann zusätzlich anhand einer fünfstufigen
Skala ein. wie stark sie sich durch das Ereignis belastet fühlen (Hassle
2). Außerdem wird ein mittlerer Belastungswert pro Item berechnet
(Hassle 3). Wirermiltelten für die Hassle-Skala (Belastungscinschätzung) eine zufriedenstellende Reliabilität von Lambda = 0,88.
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rungen [Lefebvre. 1981], negative automatische Gedanken
[Ingram et al.. 1990] und höhere Werte auf einer Hilflosigkeitsdimension [Keefe et ah. 1990] aulweisen. In dem kogni­
tiv-verhaltenstheoretischen Modell von Rudy et al. [1988]
hängt die Entwicklung einer Depression bei chronischem
Schmerz von der Reduktion instrumenteller Aktivitäten und
damit verbundenen sozialen Belohnungen ab und ist auch
mit einer verringert wahrgenommenen Kontroll- und Bewäl­
tigungserfahrung verbunden. Diese Autoren konnten in
einem Modellgeltungstest empirische Gegenbelege zu der An­
nahme eines unmittelbaren, korrelativen Zusammenhangs
von Schmerz und Depression liefern, wie dies von Blumer
und Heilbronn [1982] postuliert wird.
Dieses letzte Modell findet Unterstützung durch weitere Un­
tersuchungsergebnisse. die keinen direkten Zusammenhang
zwischen Schmerzdauer und depressiven Symptomen nachweisen konnten [Atkinson et al.. 1988; Dworkin et al.. 1986;
France et al.. 1986]. Brown [1990] konnte zwar in einer pro­
spektiven Studie mit mehreren Meßzeitpunkten über einen
Zeitraum von 3.5 Jahren anhand eines Kovarianzsclektionsmodells die Depressionswerte aufgrund der Schmerzwerte
bei einer Gruppe von 243 Patienten mit rheumatischer Ar­
thritis Vorhersagen: dies gelang aber nur für die letzten 12
Monate des Untersuchungszeitraums.
Wenn wir nun davon ausgehen, daß sich depressive Störun­
gen nicht automatisch mit zunehmender Schmerzdauer ent­
wickeln. es also kein für alle Patienten geltendes Chronifizie­
rungsmerkmal darstellt, liegt eine zentrale Fragestellung dar­
in. psychologische Mediatoren zu identifizieren, die die Ent­
wicklung depressiver Störungen bei Schmerzpatienten be­
günstigen. Für uns sind zunächst zwei Variablen von Interes­
se. die Zusammenhänge sowohl zu chronischem Schmerz als
auch zu Depression aufweisen.
Dies sind zum einen Häufigkeit und Belastung von täglich er­
lebtem Streß. Erhöhte und belastende streßreiche Lebenser­
eignisse sind sowohl bei depressiven Störungen [Murphy und
Brown. 1980: Paykel et al.. 1978] als auch bei chronischen
Schmerzen [Atkinson et al.. 1988: De Benediltis et al.. 1990:
Sternbach, 1986] nachgewiesen worden. Atkinson et al.
[1988] zeigten, daß Patienten mit chronischen Kreuzschmer­
zen und einer depressiven Störung mehr negative Lebenser­
eignisse angaben als solche ohne Depression und normale
Kontrollpersonen. Hier hat sich besonders die Untersuchung
von Alltagsstressoren. sogenannten «daily hassles» [Kanner
et al.. 1981], als irritierende, frustrierende und belastende Er­
eignisse in der Forschung etabliert. Sternbach [1986] konnte
in einer Untersuchung mit n=1254 Patienten nachweisen. daß
eine größere Anzahl von Belastungen mit mehr und stärke­
ren Schmerzen verbunden ist. Eine Zunahme von täglichen
Stressoren führt zu einer Verschlechterung von Gesundheit
und Stimmung [DeLongis et al.. 1988], und es finden sich ver­
mehrt streßreiche Ereignisse vor einem Migräneanfall
[Köhler und Haimerl. 1990].
Dazu kommen kognitive Faktoren in Betracht wie die Auf­
merksamkeitsorientierung nach Mißerfolg und bei der Hand­
lungsplanung. Kühl [1983] beschreibt zwei Mechanismen,
nämlich Handlungs- und Lageorientierung, die Einfluß auf
die Verwirklichung von Handlungsabsichten nehmen. Ein
Motivationsdefizit tritt dann auf. wenn frühere Handlungsab­
sichten nicht erledigt werden konnten und die Personen
315
Luka-KrausgrillAVurmthaler/Wiesheu/Becker
316
Aus dem Fragebogen zur Handlungskonirolle «HAKEMP88» [Kühl.
1988) verwenden wir zwei Skalen: Handlungs- bzw. Lageorientierung
nach Mißerfolgserfahrungen «HOM» und bei der Handlungsplanung
«HOP». Jede Skala umfaßt 16 Situationsbeschrcibungen mit jeweils
einer handlungs- und einer lageorienticrten Antwortalternative.
Hohe Werte bedeuten Handlungsorienticrung. niedrige Werte Lage­
orientierung. Die Werte für jede Skala reichen von 0 bis 16.
Unsere Reliabilitätsübcrprüfung ergab eine befriedigende interne
Konsistenz für die Skalen HOM (Lambda = 0.79) und HOP (Lambda
= 0.69).
Zur Erfassung der Depressionsslärke wurde das Beck-DepressionsInventar BDI [Beck et al.. 1961] in der deutschen Übersetzung von
Kammer (1983] eingesetzt. Das BDI mißt Art und Tiefe affektiver,
kognitiver, motivationaler und physiologischer Symptome der De­
pression. Der maximale Wert beträgt 62. Kammer [1983] berichtet
befriedigende Itemcharakteristika. Als «depressiv» wird in dieser
Untersuchung die Gruppe der Patienten definiert, deren BDI-Wert
mindestens 18 beträgt.
Informationen über Schmerzdauer. Schmerzintensität und Schmerz­
häufigkeit sowie Angaben zu Operationen (wegen Schmerzen). Arzt­
besuchen (Anzahl unterschiedlicher Ärzte). Arbeitsunfähigkeit (im
letzten Jahr, in Wochen) und Berentung wurden übereinen Schmerz­
fragebogen des DRK-Schmcrzzenlrums Mainz erhoben, den die Pa­
tienten bei Aufnahme in die Klinik ausfüllten. Die Schmerzintensität
wird durch eine vierstufige Skala gemessen, die von «leicht» (1) bis
«fast unerträglich» (4) reicht. Die Schmerzhäufigkeit wird über zehn
Kategorien erfaßt, mit den Extrempunkten «dauernd» bzw. «lmal im
Jahr».
Als Kriterium für den Behandlungserfolg wurde das von dem behan­
delnden Arzt eingeschätzte Ausmaß der Schmerzreduktion herange­
zogen mit den Abstufungen: völlige Schmerzfreiheil (1). ausgezeich­
nete Schmerzlinderung (2). befriedigende Schmerzlinderung (3).
keine Schmerzlinderung (4). Die Kategorien 1 und 2 wurden bei der
Datenanalyse zusammengefaßt.
Tab. 1. Depressions- (BDI) und Streßwerte (Hassle) sowie Handlungsoricnticrung (HOM. HOP) bei unterschiedlichen Schmerz­
gruppen
Kopf­
schmerz
(n = 43)
Rückcnschmerz
(n = 56)
sonstiger
Schmerz
(n = 44)
kombinierter
Schmerz1
(n = 37)
Alter
M
SD
46,42
14.45
48.14
12.84
52,79
11.51
48.92
10.63
BDI
M
SD
11,76
7.66
12.05
7,48
11.30
8,38
11,70
6,72
Hassle 1
M
SD
10.27
5.30
8.91
5,73
9.14
4.94
9.80
6,46
Hassle 2
M
SD
26,61
16,19
21.08
14.20
20.30
12.90
23.06
16.32
Hassle 3
M
SD
2,50
0.63
2.47
0.77
2.36
0.91
2.46
0.85
HOM
M
SD
6,00
5,11
8.14
4.40
8,35
4.99
8.90
3.91
HOP
M
SD
8,86
4.60
10.74
4,01
10.13
4.35
9.23
4.40
M = Mittelwert: SD = Standardabweichung: Hassle 1 = mittlere
StreßhäuFigkeit: Hassle 2 = mittlere Streßbelastung; Hassle 3 = mitt­
lere Streßbelastung pro Item: HOM = Handlungsorientierung nach
Mißerfolg: HOP = Handlungsorientierung bei der Handlungs­
planung.
1 Diese Gruppe besteht aus Paüenten mit Kopf- und Rücken­
schmerzen oder mit entweder Kopf- oder Rückenschmerzen in
Verbindung mit einem anderen Schmerz.
Ergebnisse
Tab. 2. Depressionswerte, Anzahl der Streßereignisse. Belastungsein­
schätzung sowie Handlungsorientierung in verschiedenen Chronifizierungssladien
Schmerzdauer. Jahre
bis 1
1 -5
5 -1 0
> 10
Alter
M
SD
48.93
13,59
46.62
13.75
49.26
12,20
50.47
10.95
BDI
M
SD
12,17
10.11
11,95
7.60
12,07
6.72
10.52
6.24
Hassle 1
M
SD
7,87
4,72
9,69
4,90
10,54
7,55
9.42
5.47
Hassle 2
M
SD
2137
14.00
22.67
1339
25.93
21.89
21.35
12,41
Hassle 3
M
SD
2.76
0.79
2,40
0.82
2.42
0.77
2,36
0.75
HOM
M
SD
8.22
4,45
737
5,39
8.82
4,70
7.75
4.06
HOP
M
SD
10,77
3.88
9.86
4,73
9,72
4.73
9.38
3.97
Die Abkürzungen sind in Tabelle I erklärt.
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In einem ersten Analyseschritt wurde anhand eines Cut-offWerles der Anteil depressiver Schmerzpatienten bestimmt.
Danach wurden anhand von einfaktoriellen Varianzanalysen
(ANOVA) die Unterschiede von Depression. Lageorientie­
rung und Streßerleben in einzelnen Verlaufsstadien sowie die
Unterschiede zwischen depressiven und nichtdepressiven
Schmerzpatienten untersucht. Die Beziehungen der Varia­
blen untereinander wurden anhand von Korrelationen (Pearson) errechnet. Mittels einer multiplen Regressionsanalyse
wurden relevante Prädiktoren für die Depressionswerte
identifiziert. Es lag hierbei nahe, eine Regressionsanalyse mit
schrittweiser Rückwärtsselektion durchzuführen, da bei die­
ser Methode zuerst von einem komplexen Modell ausgegan­
gen wird, welches dann in mehreren Schritten durch die Eli­
minierung irrelevanter Prädiktoren reduziert wird.
Der Anteil depressiver Schmerzpatienten ist in allen Diagno­
segruppen vergleichbar, die BDI-Mittclwerte für alle Diag­
nosegruppen unterscheiden sich nicht signifikant (Tab. 1).
Ebenso geben die verschiedenen Diagnosegruppen ver­
gleichbare Streßwerte an. Die Kopfschmerzpatienten sind
lageorientierter als die restlichen Gruppen, allerdings ver­
fehlt der Unterschied die Signifikanzgrenze, so daß alle nach­
folgenden Ergebnisse für die gesamte Gruppe dargestellt
werden.
Es ergaben sich keine Hinweise darauf (ANOVA). daß
Schmerzdauer und Depression in einem systematischen Zu-
Depression und chronische Schmerzen
317
Tab. 3. Mittelwerlsunlerschiede zwischen depressiven (BDI 3*18) und
nichtdepressiven (BDI < 18) Schmerzpatienten
Schmerzdauer, M
Monate
SD
BDI & 18 BDI < 18
Gesamt
93,60
116.43
115.28
122,52
110,41
121.19
0.99
F
Schmerzintensität
M
SD
3,54
0.52
3,54
0,58
3,54
0.56
1,88
Schmerzhäufigkeit
M
SD
8.67
0.49
8,25
1.29
8.32
1,20
1.46
ArbeitsUnfähigkeit
M
SD
7.17
13,89
8.48
18.90
8.28
18.15
0.05
Arzt besuche
M
SD
5.73
9,72
3.80
2.70
4,11
4.55
2.31*
Operationen
M
SD
0.93
1,58
0.63
1,18
0.68
1,24
0.75
BDI
M
SD
22.63
4,75
8.57
4,79
11.68
7.55
268.71***
Hassle 1
M
SD
11.69
6.06
9.02
5,59
9,61
5,78
6,37*
Hassle 2
M
SD
32,82
16.19
20,09
14,25
22.90
15.58
22,41***
Hassle 3
M
SD
2.91
0.58
2,31
0.80
2.44
0.80
20 .00 ***
HOM
M
SD
4.87
3.87
8,60
4.40
7,78
4.55
21 .74 ***
HOP
M
SD
7.14
4,14
10.57
3,95
9.82
4,22
20.15***
*p < 0,05: **p < 0.01; ***p <0,001.
Die Abkürzungen sind in Tabelle 1 erklärt.
rationell. Allerdings suchen sic mehr Ärzte wegen der
Schmerzen auf. Bezüglich der Schmerzreduktion profitieren
depressive Schmerzpatienten in gleicher Weise von einer
komplexen, interdisziplinären Schmerzbehandlung wie nicht­
depressive (Abb. 1).
Aus Tabelle 4 wird noch einmal deutlich, daß kein direkter
Zusammenhang zwischen schmerzbezogenen Variablen wie
Schmerzdauer, Schmerzintensität. Arbeitsunfähigkeit. An­
zahl der Arztbesuche und Depression sowie Lageorientie­
rung besteht. Auch zwischen Schmerz und Streßhäufigkeit
wie auch Streßbelastung gibt es keine substantiellen Korrela­
tionen. Aus der Höhe der signifikanten Korrelationen ist zu
ersehen, daß es sich bei Depression und Lageorientierung
zwar um ähnliche Phänomene handelt, die gemeinsame Vari­
anz aber 25% nicht übersteigt. Lageorientierung und Streß­
ereignisse hängen nach diesen Ergebnissen nicht systema­
tisch zusammen.
Nach unserem Modell sollen schmerzbezogene sowie psycho­
logische Variablen in einem komplexen Zusammenspiel die
Stärke der Depression Vorhersagen können. In einem ersten
Schritt werden hierbei alle als relevant erachteten Prädiktoren in die Regressionsgleichung eingegeben. In unserem Fal­
le waren dies: Alter. Schmerzdauer, Schmerzintensität, Dauer
der Arbeitsunfähigkeit, die HOM- und HOP-Skalensummen
des HAKEMP und die drei Strcßindices des Hassle-Fragebogens. Im weiteren Verlauf der Prozedur werden schrittweise
jene Variablen aus der Gleichung entfernt, deren p-Werte ei­
nen kritischen Wert von p> 0.1 überschreiten.
In der Tabelle 5 sind diejenigen Variablen aufgeführt, die am
Ende der Prozedur in der Gleichung blieben und zusammen
48% der Varianz der BDl-Summenscorcs aufklärten. Auffäl­
lig ist. daß keine der schmerzbezogenen Variablen einen
überzufäiligen Einfluß auf die Depressionswerte hat. Der
weitaus stärkste Prädiktor mit einem Regressionskoeffizien­
ten von B=2.76 ist der Streßindex des Hassle-Fragebogens.
der einen mittleren Belastungswert pro streßerzeugendem
Ereignis angibt. Von größerer praktischer Bedeutsamkeit ist
hier nur noch die Lageorientierung nach Mißerfolg (HOMSkalenwert des HAKEMP) mit einem Koeffizienten von
B=-0,55. Die Anzahl streßerzeugender Ereignisse ist hier in­
haltlich von untergeordneter Bedeutung, da der mittlere Be­
lastungsindex sich weit besser als Prädiktor eignet. Das Alter
hat zwar einen signifikanten, aber mit einem Koeffizienten
von B=0,1 sehr geringen Einfluß auf den BDI-Score.
Diskussion
Der Anteil der Patienten mii chronischem Schmerz, die auch
eine deutliche depressive Symptomatik aufweisen, liegt in
dieser Studie bei 22%. Dieser Prozentsatz entspricht im we­
sentlichen den Zahlen, die auch von anderen Autoren ge­
nannt werden [Doan und Wadden, 1989; Kramlinger et al.,
1983: Love. 1987: Turner und Romano, 1984). Atkinson et al.
[1991] beschreiben einen nahezu identischen BDI-Wert. Im
Vergleich mit Studien, die den Anteil von depressiven
Störungen anhand einer Diagnosestellung bestimmt haben
[Atkinson et al.. 1991: Merikangas et al.. 1990). hat sich in un­
serer Untersuchung der BDI als gutes Screeninginstrument
im Bereich chronischer Schmerzen bewährt. Dies zeigen
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sammenhang stehen (Tab. 2). Die BDI-Mittelwerte von vier
Chronifizierungsstadien unterscheiden sich nicht signifikant.
Das Auftreten depressiver Symptome ist danach unabhängig
von der Schmerzdauer, was gegen ein phasenspezifisches Mo­
dell spricht. Ähnliche Effekte gelten für die Lageorientierung
(HOM. HOP), die Anzahl streßreicher Lebensereignisse
(Hassle 1) sowie für die Streßbelastung (Hassle 2/3).
Von 181 untersuchten Schmerzpatienten gaben 40 vermehrt
depressive Symptome an. d.h. der Anteil der Patienten mit
chronischem Schmerz und einem BDI-Wert von mindestens
18 liegt in dieser Untersuchung bei 22%. Der BDI-Mittelwert
für die gesamte Stichprobe ist M = 11.68 (Tab. 3). Ein signifi­
kanter Unterschied zwischen depressiven und nichtdepressi­
ven Schmerzpatienten findet sich für jedes einzelne Item des
BDI außer Item 18 (Appetitlosigkeit).
Aus Tabelle 3 gehl hervor, daß depressive Schmerzpatienten
signifikant lageorientierter nach Mißerfolg (HOM.
Fi. 09=21.74; p<().()() 1) und bei der Handlungsplanung
(HOP. Fi.i.*>=20.14; p<0.001) sind. Sie geben außerdem signi­
fikant mehr Streßereignisse an (Fu?5=6,69: pcü.05) und
fühlen sich durch sie auch stärker belastet (Fi. 175= 18.88:
p<0,001). In keiner der Schmerzvariablen unterscheiden sich
depressive von nichtdepressiven Patienten signifikant. Sie
sind auch nicht länger arbeitsunfähig oder haben mehr Ope-
318
Luka-Krausgrill/WurmthalerAViesheu/Becker
Tab. 4. Korrelationen (Pearson)
BDI
HOM
-0.47***
HOP
-0.49***
HOM
HOP
Hassle 1
Hassle 2
Hassle 3
Hassle 1
0,34**
-
0.11
-0.14
Hassle 2
0,47***
-0,28*
-0,29*
Hassle 3
0.44***
-0,39***
-0.31**
Alter
0.10
0,09
0,09
-0,21
-0.07
0,24
-0,06
-0,05
-0.15
0,04
0.02
0.04
Schmerzintensität
0,04
0,02
0,03
-0.08
-0.08
-0.06
Arbeitsunfähigkeit (Monate)
0.10
-0,18
0,09
-0.01
-0,01
0.05
Arztbesuche
0.23
-0.14
0.00
0.03
0,03
-0,01
Schmerzdauer
*p < 0.05: **p < 0,01: ***p < 0.001.
Die Abkürzungen sind in Tabelle 1 erklärt.
Abb. 1. Prozentualer Anteil
depressiver (BDI 5*18) und nicht­
depressiver (BDI < 18)
Schmerzpatienten in drei Kate­
gorien des Behandlungserfolges.
%
100
80%
78%
77%
80
60
40
23%
20
0
ausgezeichnet
befriedigend
keine Änderung
Behandlungserfolg
Anteil Nichtdepressive
auch erste Zwischenergebnisse einer neuen Untersuchung an
Patienten mit chronischem Kopfschmerz, bei denen anhand
des «Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-III-R»
der Anteil depressiver Störungen 24% beträgt.
Wie auch in der Untersuchung von Haythornthwaite et al.
[1991] ist das Verhältnis von depressiven zu nichtdepressiven
Schmerzpatienten in verschiedenen Gruppen mit unter­
schiedlichen Schmerzorten gleich. Es ergibt sich somit nach
dieser Untersuchung kein Hinweis darauf, daß sich depressi­
ve Störungen beispielsweise bei Kopfschmerzpatienten eher
und stärker ausprägen als in anderen Diagnosegruppen. Al­
lerdings stellen sich Kopfschmerzpatienten tendenziell lage­
orientierter dar als die anderen Schmerzgruppen, so daß sich
auch in weiteren Untersuchungen eine Trennung der Grup­
pen empfiehlt. Die Einbeziehung medizinischer Befunde in
die Analysen wäre wünschenswert, was auch diagnosespezifi­
IM
Anteil Depressive
sche Untersuchungspläne voraussetzt. Allerdings zeigen die
Ergebnisse von Benjamin et al. [1988], daß die Verteilung der
psychiatrischen Diagnosen keinen Zusammenhang zum or­
ganischen Status hat.
Love [1987] sowie Turner und Romano [1984] postulieren ei­
nen phasenspezifischen Verlauf der Depression mit erhöhten
Depressionswerten in frühen und mittleren Jahren der
Schmerzerkrankung und langsamer Abnahme im weiteren
Verlauf. Anders als die Ergebnisse von Skevington [1983] so­
wie Marbach et al. [1983] zeigen unsere Daten keinerlei sy­
stematischen Zusammenhang zwischen Schmerzdauer und
Depressionswerten und bestätigen somit die Ergebnisse von
Rudy et al. [ 1988] und Atkinson et al. [1991], Depression als
Ausdruck einer Anpassungsreaktion während bestimmter
Phasen einer chronischen Erkrankung stellt eine interessante
Hypothese dar. kann durch unsere Ergebnisse aber nicht ge-
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IM
Depression und chronische Schmerzen
319
Variable
B
Hassle 3
2.76
1.19
4,34
0,33
<0.001
-0.54
-0.84
-0.26
-0,35
< 0.001
Hassle 1
0.39
0.18
0.60
0.34
< 0.001
Alter
0.10
0.01
0.19
0.20
< 0,050
HOM
95% Konfidenz­
intervall von B
Stand.
Beta
P
Die Abkürzungen sind in Tabelle 1 erklärt.
stützt werden. Die Untersuchungsergebnisse von Schmitt
[1991] sprechen dafür, daß die Schmerzdauer allein ein unzu­
reichendes Merkmal für die Beschreibung eines Chronifizie­
rungsprozesses ist und daß es für weitere Forschungsarbeiten
fruchtbarer zu sein scheint. Variablen wie Patientenkarriere,
Medikamenteneinnahmeverhalten und psychosoziale Fakto­
ren im Rahmen eines «Staging-Modells» miteinzubeziehen
[Gerbershagen. 1989].
Patienten mit chronischem Schmerz und depressiver Ver­
stimmung sind lageorientierter, nennen mehr streßreiche All­
tagserlebnisse und fühlen sich durch diese stärker belastet als
ihre nichtdepressiven Mitpatienten. Diese Ergebnisse stehen
in Einklang mit Ergebnissen der Depressionsforschung an
anderen Stichproben [Hautzinger. 1992]. Beide Gruppen wei­
sen vergleichbare Schmerzcharakteristika (Dauer, Intensität.
Häufigkeit) auf und gehen mit ihrer Krankheit entgegen un­
serer Erwartung in ähnlicher Art und Weise um (Arbeitsun­
fähigkeit). Die Ergebnisse der Regressionsanalyse weisen in
die gleiche Richtung. Die schmerzbezogenen Variablen spie­
len bei der Vorhersage der Depressionswerte keine Rolle,
d.h. Depression tritt auf unabhängig davon, seit wann, wie
stark und wie häufig die Schmerzen auftreten und wie das
Krankheitsverhalten aussieht. Es sind in erster Linie die
Streßbelastung und die Lageorientierung nach Mißerfolg, die
48% der Varianz der Depressionswerte aufklären. Ähnlich
wie in der Untersuchung von Rudy et al. [1988] sind es hier
die kognitiven Faktoren, die am ehesten mit depressiven
Symptomen in Beziehung stehen.
Obwohl es Hinweise darauf gibt, daß sich Depressivität nega­
tiv auf den Behandlungserfolg auswirkl [Blanchard et al..
1982: Doan und Wadden. 1989: Hasenbring. 1989], ist die
Schmerzreduktion in unserer Untersuchung nach dem Urteil
der behandelnden Ärzte am Ende des Klinikaufenthalts für
depressive und nichtdepressive Schmerzpatienten gleich.
Diese Aussage wird aber durch eine Reihe methodischer
Probleme eingeschränkt. Es handelt sich hier nur um einen
Aspekt des Behandlungserfolgs - die Schmerzreduktion
wobei z.B. die Veränderung von Stimmung und Aktivität in
dieser Untersuchung nicht mitberücksichtigt wurde. Die
Messung des Behandlungserfolgs bei Klinikentlassung stellt
möglicherweise einen ungünstigen Zeitpunkt dar. und diffe­
rentielle Effekte lassen sich erst nach einiger Zeit nachweisen. wenn die Behandlung richtig gewirkt hat [Schmitt. 1991 ].
Schließlich sollten in weiteren Untersuchungen selbst- und
fremdeingeschätzte Maße des Behandlungserfolgs eingesetzt
werden.
Die Aussagen sind durch eine Reihe weiterer Begrenzungen
eingeschränkt. Aufgrund des korrelativen Ansatzes können
hier nur Zusammenhänge beschrieben werden, aber keine
Aussagen über Verursachungsrichtungen getroffen werden.
Hier sind prospektive Studien aussagekräfiger. aber auch
schon genauere Informationen über den zeitlichen Verlauf
von depressiven Symptomen und Schmerz im retrospektiven
Sinn können wichtige Anhaltspunkte liefern, wie die interes­
santen Ergebnisse von Atkinson et al. [1991] zeigen. Neben
Selbsteinschätzungsskalen, wobei sich das BDI sehr bewährt
hat. sollten dennoch Diagnosen z.B. nach DSM-III-R erstellt
werden, um Aussagen über die Psychopathologie treffen zu
können und aufzuzeigen, um welche Depressionsformen es
sich in diesem Bereich besonders handelt. Diese Ergebnisse
sind natürlich auf Schmerzpatienten beschränkt, die sich sta­
tionär in einer Spezialklinik befinden. Vergleiche mit in an­
deren Einrichtungen behandelten und mit in ärztlichen Pra­
xen ambulant betreuten Patienten sind notwendig. Ebenso
scheint in weiteren Untersuchungen die Einbeziehung von
Variablen sinnvoll, die stärker am Schmerzgeschehen anset­
zen wie z.B. die Schmerzbewältigung sowie die Beeinträchti­
gung durch Schmerzen. Depression wie auch chronischer
Schmerz führt zu einer Aktivitätseinschränkung, ein Aspekt,
der in diese Untersuchung nicht einbezogen wurde. Doan
und Wadden [1989] konnten zeigen, daß nach der Auspartialisierung von Depressionen keine Beziehung mehr zwischen
der Schmerzstärke und der Beeinträchtigung der Aktivitäten
bestand.
Die Ergebnisse widersprechen zwar der Annahme, daß es
sich bei chronischem Schmerz um eine Variante der Depres­
sion handelt: Depressionen stellen aber für 22% der Patien­
ten ein ernstzunehmendes Problem dar. eine Zahl, die doch
deutlich über der Auftretenshäufigkeit in der Allgemeinbe­
völkerung liegt. Die Ergebnisse passen in kognitive Depressi­
ons- und Schmerzmodelle, d.h. depressive Störungen treten
bei einer Untergruppe von Patienten auf. die hohe Streßbclaslungen angeben und eine geringere Handlungsorientierung.
Wenn weitere Untersuchungen zeigen sollten, daß kognitive
Faktoren auch bei Patienten mit chronischem Schmerz eine
zentrale Rolle spielen, sind für diese Gruppe auch spezifische
Interventionen angezeigt.
Dank
Die Autoren bedanken sich herzlich bei Herrn Prof. H. U. Gerbers­
hagen. ärztlicher Direktor des DRK-Schmerzzentrums Mainz, für die
gewährte Unterstützung und Herrn Prof. Martin Hautzinger für die
wertvollen Kommentare.
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