close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Диагностические критерии прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Родионов Павел Николаевич Шифр научной специальности: 14.01.17 - хирургия Шифр диссертационного совета: Д 212.278.06 Название организации: Ульяновский государственный университет Адрес организации: 432017, г.Ульяновск, ул. Л. Толстог
На правах рукописи
Родионов Павел Николаевич
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 14.01.17 - Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ульяновск - 2012
Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, института медицины, экологии и физической культуры Министерства образования и науки РФ ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет". Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович Официальные оппоненты: Белоногов Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет", профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии Беляев Александр Назарович - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва", профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии
Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России
Защита состоится "15" мая 2012 г., в 11 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп.1, ауд.703.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте http//vak.ed.gov.ru.
Отзывы на автореферат направлять по адресу: 432017, г. Ульяновск,
ул.Л.Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ
Автореферат разослан "____" ___________________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета
к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно такой его тяжелой формой, как панкреонекроз, летальность при котором составляет от 2 до 10% и более, а при инфицированном панкреонекрозе - от 40 до 70% (Кукош М.В., Петров М.С., 2006; Горский В.А. и соавт., 2010). Данная патология становится одной из основных в ургентной абдоминальной хирургии, что делает ее одной из актуальных проблем в медицине. Вместе с тем проблема лечения больных острым панкреатитом приобрела не только особую актуальность (Ермолов А. С. и др., 2000; Lange J., 1994; Know R.S., Brugg W.R., 2005; Louie B.E. et al., 2005), но и медико-социальную значимость (Горский В.А. и соавт., 2010; Kartmel M.J., Kingsnorth, 2000). Для оценки тяжести течения и прогноза заболевания у больных острым панкреатитом применяются системы APACHE II и Ranson. Но эти системы мало пригодны для оценки острой хирургической патологии органов брюшной полости, так как обладают рядом недостатков и в ряде случаев не позволяют достоверно оценить индивидуальный прогноз исхода заболевания и эффективность лечения у конкретного больного (Бурневич С.З., 2000; Прудков М.И. и соавт, 2001; Лаберко Л.А. и соавт., 2005). Кроме того, они требуют сложного и дорогостоящего лабораторного оборудования, а также длительной интерпретации полученных результатов (Балныков С.И. и соавт., 2010; Marik P., Hedman L., 2000). Отмечается так же слабая адаптированность указанных систем к условиям отечественного здравоохранения, что позволяет их использовать только в хорошо оснащенных клиниках (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008).
В связи с этим, стоит вопрос о внедрении простых, доступных, информативных способов определения тяжести и прогноза острого панкреатита, контроля эффективности его лечения, которые можно применить непосредственно у постели больного. Цель исследования
Улучшение способов оценки тяжести течения, прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита.
Задачи исследования
1. Изучить динамику показателей лейкоцитов и лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации как критериев оценки тяжести, прогноза и контроля эффективности лечения острого панкреатита. 2. Установить диагностическое и прогностическое значение показателей лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы крови при остром панкреатите. 3. Сравнить динамику показателей лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson в двух группах больных с разным по тяжести течением острого панкреатита.
4. Оценить значение показателей лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови как критериев возможного обострения панкреатита.
Научная новизна
Изучена динамика лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации при разных формах острого панкреатита, а также показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, как маркеры некроза поджелудочной железы. Доказано, что эти показатели являются объективными и информативными в оценке тяжести острого панкреатита, его прогноза и контроля эффективности проводимого лечения.
Установлено, что сохраняющиеся высокие уровни лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови к моменту нормализации других лабораторных и клинических показателей у больных острым панкреатитом свидетельствуют о его возможном обострении в будущем. Практическая значимость
Динамика показателей лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови дает возможность оценить тяжесть, контролировать лечение и прогнозировать исход острого панкреатита.
Показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы служат маркерами развития панкреонекроза.
Сохранение повышенных показателей амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови у больных острым панкреатитом при нормализации других лабораторных и клинических данных позволяет прогнозировать его обострения в будущем.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Уровни лейкоцитов крови не отражают тяжесть острого панкреатита и не имеют прогностического значения.
Низкие показатели лимфоцитов крови и высокие показатели лейкоцитарного индекса интоксикации характерны для больных тяжелым острым панкреатитом и имеют прогностическое значение.
2. Высокие показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы характерны для больных панкреонекрозом и имеют прогностическое значение.
3. Показатели лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson в динамике у выздоравливающих пациентов приближаются к норме, а у больных с неблагополучным исходом острого панкреатита продолжают ухудшаться.
Апробация работы
Материалы работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием, г. Ульяновск, 2007; на II Межрегиональной научной конференции, г. Пенза, 2009; на Международной конференции "Инноватика - 2010", г. Ульяновск; на заседании Ульяновского областного общества хирургов в 2010, 2011гг. Внедрение полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет".
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 131 отечественных и 75 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 5 рисунками и 13 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Изучены результаты лечения 112 больных острым панкреатитом. Все пациенты были разделены на две сопоставимые группы: первая - больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (54 человека), вторая - субтотальным и тотальным панкреонекрозом (58 человек). Мужчин было 77, женщин - 35. Средний возраст мужчин составил 46,0±5,0, женщин - 42,0±7,0 (p>0,5). Из них 84 (75%) пациента перенесли острый панкреатит в прошлом. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек, онкологических заболеваний любых локализаций, отказ больных от лечения, возникновение острой сопутствующей патологии в процессе лечения (острый инфаркт миокарда, инсульт). Диагностические критерии изучались на момент поступления больных (начальная точка исследования) и в последние 5-7 дней нахождения пациентов в стационаре (конечная точка исследования). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы "STATISTICA 6,0 for Windows" ("StatSoft(r), inc.").
Эффективность диагностических критериев в клиническом исследовании оценивали с помощью следующих характеристик: чувствительность (Se) и специфичность (Sp) диагностического исследования, отношение правдоподобия результатов диагностического теста (LR+) и (LR-), предсказательная ценность диагностического теста (PPV и NPV).
При поступлении в стационар все пациенты обследовались по единой схеме, включающей клинические, лабораторные, инструментальные исследования, изложенные в приказе МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)". В диагностике острого панкреатита мы ориентировались на критерии, предложенные Шевченко Ю.Л и соавт., (2009) и Bradley E.L.III, (1994), к которым относятся: типичная клиническая картина, показатели ферментов крови, данные УЗИ (отек, увеличение размеров поджелудочной железы, наличие выпота в сальниковую сумку, признаков полостных образований, очагов деструкции), данные КТ, МРТ и диагностической лапароскопии. Важным методом исследования был общий анализ крови, в частности - лейкоциты и лимфоциты. Нормы показателей крови нами взяты из работ Меньшикова В.В., (1999). Относительное содержание показателей компонентов лейкоцитарной формулы использовалось нами для подсчета ЛИИ по формуле, разработанной Островским В.К. и соавт., (1983).
В таблице 1 отражены основные этапы исследования.
Показатели амилазы, липазы, КФК и ЛДГ сыворотки крови определялись ферментативным и фотометрическим методами. Для оценки тяжести и прогноза заболевания применялись интегральные системы APACHE II и Ranson. Консервативное лечение острого панкреатита (ОП) у наших больных было стандартным, ориентированным на приказ МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)". Больные с деструктивными формами ОП получали лечение в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения. В зависимости от клинической динамики процесса и лабораторных данных, выставлялись показания к оперативному лечению. Такими показаниями были: прогрессирование полиорганной недостаточности несмотря на проводимое комплексное интенсивное лечение в течение 2-3 дней, появление симптомов перитонита, ухудшение биохимических показателей и общего анализа крови, отрицательная динамика данных УЗИ, КТ. С целью дифференциальной диагностики острой патологии брюшной полости применяли лапароскопию.
Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больным острым панкреатитом приведен в таблице 2.
Анализ данных, представленных в таблице 2, показывает, что в группе больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом потребовалась более активная хирургическая тактика. Таблица 1
Основные этапы исследования
Этапы исследованияГруппы больныхКол-во больных
Дизайн исследованияИзучение динамики показателей лейкоцитов и лимфоцитов крови, ЛИИ, как критериев диагностики, контроля эффективности лечения и прогноза острого панкреатита Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз
58Ретро- и проспективное продольное исследованиеСубтотальный и тотальный панкреонекроз
54Ретро- и проспективное продольное исследование Установление диагностического и прогностического значения амилазы, липазы, ЛДГ и КФК при остром панкреатитеОстрый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз
58Ретро- и проспективное продольное исследованиеСубтотальный и тотальный панкреонекроз
54Ретро- и проспективное продольное исследованиеСравнение показателей лимфоцитов ЛИИ, ЛДГ, КФК, амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson у больных с разным по тяжести течением ОП.
Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз
58Ретро- и проспективное продольное исследованиеСубтотальный и тотальный панкреонекроз
54Ретро- и проспективное продольное исследование Таблица 2
Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больным острым панкреатитом
№
МероприятияБольные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом
(1-я группа)Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом
(2-я группа)
1Консервативное лечение, n (%)35 (65,5%)02Консервативное лечение с последующей лапароскопией,
n (%)3 (3,8%)2 (1,9%)3Лапароскопия с переходом на лапаротомию, n (%)10 (19,2%)2 (1,9%)4Консервативное лечение с переходом на лапаротомию,
n (%)6 (11,5%)54 (92,4%)Всего (n)5458
Всего нами оперировано 77(68,7%) больных. Дважды оперированы пятеро, трижды - трое, пять раз - двое больных. Повторные операции "по программе" выполнены восьми пациентам в сроки 48-72 часа. Объем операций включал ревизию, санацию и дренирование зон некротической деструкции ПЖ. Для дренирования применяли "полуоткрытый" метод и использовали установку трубчатых многопросветных дренажей в комбинации с резиново-марлевыми тампонами, которые выводили наружу в подреберьях и через люмботомическую контрапертуру. "По требованию" выполнено шесть релапаротомий: две по поводу арозивных кровотечений, четыре - по поводу сформировавшихся абсцессов ПЖ и распространения гнойного процесса на параколическую и тазовую клетчатку.
Исключительно консервативно пролечено 35(65,5%) пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Показатели лейкоцитов, лимфоцитов крови, ЛИИ
и интегральных систем APACHE II и Ranson
Проводя анализ клинических и лабораторных данных, все больные по тяжести течения заболевания разделены нами на две сопоставимые группы. При этом мы ориентировались на критерии, изложенные в классификации острого панкреатита, принятой в 1992 г. в Анланте (Bradley E.L. III, 1992), согласно которым, ОП по тяжести течения делится на легкий и тяжелый.
В 1-ю группу вошли 54 больных с отечной формой панкреатита и очаговым панкреонекрозом, имевших сходство лабораторных показателей и клинического течения.
Во 2-ю группу вошли 58 пациентов с субтотальным и тотальным панкреонекрозом, отличавшиеся тяжелым и крайне тяжелым клиническим течением ОП, а также имевшие более неблагоприятные лабораторные показатели. Все анализируемые показатели изучены в обеих группах пациентов и представлены в таблицах и на рисунках. Анализ уровней лейкоцитов крови, представленных в таблице 3 показал, что внутри обеих групп пациентов показатели лейкоцитов крови при поступлении были достоверно выше, чем в конце исследования (p<0,05), а при сравнении этих показателей между обеими группами они не были достоверными (p>0,1).
Показатели ЛИИ внутри каждой группы были достоверно выше при поступлении в обеих группах пациентов (p<0,001), а их сравнение между обеими группами показало, что и при поступлении и в конце исследования ЛИИ был достоверно выше (p<0,001) во второй, более тяжелой группе больных.
Такая же закономерность, но только в сторону достоверного снижения (p<0,001) в конце исследования имела место и со стороны показателей лимфоцитов крови, что мы, как и другие авторы (Балныков С.И., Петренко Т.Ф., 2010), расценили как иммунодефицит. Таблица 3
Показатели лейкоцитов, лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, APACHE II и Ranson в обеих группах больных
ПоказателиБольные отечным панкреатитом и
очаговым панкреонекрозом
(1-я группа)
Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом
(2-я группа)При поступленииВ конце исследованияПри поступленииВ конце исследованияЛейкоциты крови
N (4-8,8·109/л)10,1 ± 0,6
n-54
8,0 ± 0,5
n-5411,5 ± 0,9
n-58
9,2 ±0,7
n-58ЛИИ
N (1-3 усл.ед.)5,9 ± 0,9
n-54
2,1 ± 0,2
n-54
25,1 ± 3,1
n-58
4,1 ± 0,7
n-58
Лимфоциты крови
N (19 - 37%)17,2 ± 1,9
n-54
25,3 ± 0,9
n-54
10,3 ± 0,3
n-58
21,3 ± 0,7
n-58
APACHE II
8 баллов и более при тяжелом панкреатите3,5 ± 0,3
n-30
3,3 ± 0,3
n-30
6,1 ± 0,6
n-34
2,8 ± 0,5
n-34
Ranson 3 балла и более при тяжелом панкреатите3,3 ± 0,1
n-30
2,8 ± 0,2
n-30
3,6 ± 0,2
n-34 2,1 ± 0,1
n-31
Анализ данных системы APACHE II на момент поступления и в конце исследования внутри каждой группы показал, что их более высокие показатели на момент поступления в группе больных с отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом не были достоверными (p>0,5).
Однако этот показатель в группе больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом при поступлении был достоверно выше по сравнению с показателем в конце исследования (p<0,001). Этот же показатель при его сравнении на момент поступления и в конце исследования между обеими группами был достоверно выше при поступлении во 2-й группе больных (p<0,001).
Что касается показателя Ranson, то в каждой группе он был достоверно выше на момент поступления (p<0,02 и p<0,001), а при анализе этого показателя при поступлении и в конце исследования между обеими группами он был недостоверно (p>0,05) выше в конце исследования у больных 1-й группы.
Для установления прогностической значимости перечисленных выше показателей они изучены на момент поступления у выздоровевших и у умерших пациентов. Полученные данные представлены в таблице 4.
Из этих данных следует, что лейкоциты крови были недостоверно выше при поступлении (p>0,1) у умерших больных.
В то же время показатель ЛИИ на момент поступления был достоверно выше (p<0,01), а показатель лимфоцитов достоверно ниже (p<0,001) в группе умерших пациентов. Таким образом, показатели ЛИИ (PPV - 0,523 (95% ДИ: 0,43 - 0,613); NPV - 0,482 (95% ДИ: 0,392 - 0,574)) и лимфоцитов крови (PPV - 0,421 (95% ДИ: 0,347 - 0,499); NPV - 0,286 (95% ДИ: 0,153 - 0,47)) имели прогностическую значимость, что совпадает с данными, полученными ранее (Островский В.К. и соавт., 2007). Нами установлено, что сохранение показателя лимфоцитов на уровне 5-10% в течение 5-7 дней, а ЛИИ выше 12 усл.ед. являлось неблагоприятным прогностическим признаком (r=1,0). Другие авторы считают, что прогноз ухудшается при показателе лимфоцитов 18% и ниже (Балныков С.И., Петренко Т.Ф., 2010). Показатели APACHE II (PPV - 0,714 (95% ДИ: 0,529 - 0,847); NPV - 0,5 (95% ДИ: 0,417 - 0,583)) и Ranson (PPV - 0,286 (95% ДИ: 0,153 - 0,471); NPV - 0,5 (95% ДИ: 0,417 - 0,583)) также имели прогностическую значимость.
Таблица 4
Показатели лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов крови, APACHE II,
Ranson при поступлении у выздоровевших и умерших больных
ПоказателиВыздоровевшиеУмершиеpЛейкоциты крови
N (4 - 8,8·109/л)10,2 ± 0,9
n-9212,1 ± 2,1
n-20p>0,1ЛИИ
N (1 - 3 усл.ед.)12,5 ± 0,9
n-9216,3 ± 0,5
n-20p<0,01Лимфоциты крови
N (19 - 37%)15,5 ± 1,5
n-924,1 ± 1,3
n-20p<0,001APACHE II
8 баллов и более при тяжелом панкреатите4,5 ± 0,3
n-679,3 ± 0,5
n-20p<0,01Ranson
3 балла и более при тяжелом панкреатите2,9 ± 0,1
n-673,4 ± 0,2
n-8p<0,05 По нашим данным показатель APACHE II в более тяжелой группе больных незначительно превышал шесть баллов на момент поступления (табл. 3) и только у умерших, он составил более восьми баллов (табл. 4).
Таким образом, показатели ЛИИ и лимфоцитов крови, а также показатели систем APACHE II и Ranson достоверно отражали тяжесть состояния больных острым панкреатитом и имели прогностическое значение. В то же время показатели лейкоцитов крови не отражали тяжесть состояния больных и не имели прогностического значения.
Показатели маркеров некроза ткани при панкреонекрозе
В диагностике инфаркта миокарда, как маркеры некроза мышцы сердца, используются показатели ЛДГ и КФК (Неверов И.В. и соавт., 1990; Меньшиков В.В., 1999). Мы предположили, что эти показатели могут быть маркерами некроза и при хирургических заболеваниях, сопровождающихся гнойно-деструктивными процессами органов брюшной полости, в том числе и при остром панкреатите. Анализ литературы показал, что ранее показатель КФК с этой целью не применялся, а о применении ЛДГ имеются единичные сообщения (Трунин М.А., Хватова Е.А., 1995; Кукош М.В., Петров М.С., 2006).
С этой целью общие фракции ЛДГ и КФК изучены в двух группах больных острым панкреатитом (характер групп прежний).
Для оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности лечения произведено сравнение перечисленных выше показателей при поступлении и в конце исследования в обеих группах больных (табл. 5).
Таблица 5
Показатели ЛДГ и КФК в обеих группах больных
при поступлении и в конце исследования
ПоказателиБольные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (1-я группа)Больные субтотальным
и тотальным панкреонекрозом
(2-я группа)
При поступленииВ конце исследованияПри поступленииВ конце исследования ЛДГ
N (230 - 460 U/L)510,0 ± 19,0
n-38603,0 ± 20,0
n-36816,4 ± 21,0
n-30632,8 ±24,0
n-28КФК
N (0 -190 U/L)395,0 ± 19,0
n-38320,0 ± 17,0
n-36223,0 ± 14,0
n-41399,0 ± 21,0
n-36 При этом установлено, что показатель ЛДГ был достоверно выше при поступлении, чем в конце исследования у больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом (p<0,01). У больных отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом показатель ЛДГ был достоверно выше в конце исследования (p<0,001). Это говорит о том, что уровень ЛДГ отражает процессы деструкции у более тяжелой категории пациентов с ОП. Необходимо отметить, что в разные периоды исследования показатели ЛДГ в обеих группах превышали норму. Показатель КФК во 2-й группе больных были достоверно выше в конце исследования (p<0,001), а в 1-й группе он был достоверно выше при поступлении (p<0,001), что указывает на некоторое несоответствие показателей КФК тяжести состояния больных в обеих группах. Повышение средних показателей КФК в конце исследования у больных 2-й группы мы объясняем тем, что в этот период наблюдалось ухудшение течения ОП, приведшее к смерти некоторых из этих пациентов. Несмотря на некоторую противоречивость показателей КФК, они во все периоды течения патологического процесса в ПЖ были выше нормы в обеих группах пациентов. Это свидетельствует о том, что КФК отражает тяжесть ОП и выраженность деструктивных процессов в ПЖ.
Для установления прогностического значения ЛДГ и КФК их показатели изучены на момент поступления у выздоровевших и умерших пациентов (табл. 6). Анализ данных таблицы 6 показывает, что ЛДГ и КФК имели достоверно более высокие показатели у больных, умерших от прогрессирования ОП, что указывает на прогностическое значение показателей ЛДГ (PPV - 0,634 (95% ДИ: 0,526 - 0,73); NPV - 0,604 (95% ДИ: 0,382 - 0,565)) и КФК (PPV - 0,559 (95% ДИ: 0,458 - 0,656); NPV - 0,604 (95% ДИ: 0,504 - 0,696)).
Следует указать, что основной причиной смерти больных, явилась нарастающая полиорганная недостаточность, которая, как указывают некоторые авторы, сопровождается дистрофией клеток и микронекрозами в жизненно важных органах (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Соколов Ю.А., 2006),
Таблица 6
Показатели ЛДГ и КФК крови при поступлении
у выздоровевших и умерших больных ПоказателиВыздоровевшиеУмершиеpЛДГ
N (230 - 460 U/L)686,0 ± 20,0
n-721202,0 ± 19,0
n-8p<0,001КФК
N (0 - 190 U/L)262,0 ± 12,0
n-72426,7 ± 9,0
n-8p<0,01 что должно, как мы предположили, сопровождаться соответствующими изменениями в показателях ЛДГ и КФК. Изучение нами этих показателей подтвердило это предположение. Так показатель ЛДГ в среднем у пациентов с выраженной клиникой полиорганной недостаточности составил 1202,5±19,0 U/L, что было достоверно выше (p<0,001) по сравнению с показателем у больных тяжелым острым панкреатитом (2-я группа) на момент поступления (табл. 5). Показатель КФК на этот момент также был значительно выше, чем при поступлении больных в стационар, составляя в среднем у умерших впоследствии больных 426,7±9,0 U/L, что было достоверно выше (p<0,001) этого же показателя при поступлении во 2-й группе больных (табл. 5).
В то же время показатели ЛДГ и КФК в конце исследования у 19% выздоровевших пациентов были повышены при нормализации клинических и других лабораторных показателей. Это указывает на возможность обострения панкреатита в будущем.
Таким образом, несмотря на некоторые противоречия в показателях ЛДГ и КФК, на момент поступления и в конце исследования в обеих группах пациентов они были повышены, отражали тяжесть течения ОП и имели прогностическую значимость.
Показатели амилазы и липазы сыворотки крови
при остром панкреатите
Учитывая известные данные о специфичности амилазы и липазы сыворотки крови для острого панкреатита, эти показатели изучены нами в зависимости от тяжести острого панкреатита в выше указанных группах пациентов (первая - больные отечной формой панкреатита и очаговым панкреонекрозом, вторая - субтотальным и тотальным панкреонекрозом).
Полученные данные представлены в таблице 7. Таблица 7
Показатели амилазы и липазы сыворотки крови
при остром панкреатите Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом
(1-я группа)Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом
(2-я группа)
При поступленииВ конце исследованияПри
поступленииВ конце исследованияАмилаза
N (10-
100 U/L)
385,0±20,1
n- 52
197,0±10,2
n- 48
537,0±19,2
n- 58
142,0±12,3
n- 56Липаза
N (13-
60 U/L)
403,0±21,2
n- 53
160,0±12,1
n- 46
520,0±19,1
n- 58
94,0±5,3
n- 55
При анализе показателей амилазы и липазы установлено, что оба показателя при поступлении были достоверно выше, чем в конце исследования в обеих группах пациентов (p<0,05 и p<0,001). Анализ показателей амилазы сыворотки крови при поступлении и в конце исследования между обеими группами показал, что амилаза сыворотки крови при поступлении была достоверно выше у больных 2-й группы (p<0,01), а в конце исследования уровень амилазы был выше у больных 1-й группы (p<0,01). Это можно объяснить тем, что при более легких формах панкреатита сохраняется больше жизнеспособной ткани ПЖ, вовлеченной в патологический процесс.
Показатель липазы при поступлении был так же достоверно выше у пациентов 2-й группы (p<0,01). То же самое наблюдалось и в конце исследования (p<0,01).
Полученные данные показывают, что уровни амилазы и липазы в сыворотке крови соответствуют тяжести острого панкреатита.
Кроме того, у 23% больных отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом, которые выздоровели с полным купированием клинических признаков ОП и нормализацией других лабораторных показателей крови, уровни амилазы и липазы крови в конце исследования были повышены. Подобная картина (как и показатели ЛДГ и КФК) указывает на возможность обострения панкреатита в будущем.
ВЫВОДЫ
1. Динамика показателей лимфоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с разными формами острого панкреатита, в отличие от показателей лейкоцитов крови, характеризует тяжесть их состояния и имеет прогностическое значение.
2. Уровни лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы являются маркерами панкреонекроза, отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом и имеют прогностическое значение.
3. Показатели лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы, амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson в динамике у выздоравливающих пациентов приближаются к норме, а у больных с неблагоприятным исходом острого панкреатита продолжают ухудшаться.
4. Высокие уровни лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови у больных острым панкреатитом к моменту нормализации других лабораторных и клинических показателей, позволяют прогнозировать его обострения в будущем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Сохранение показателей лимфоцитов крови на уровне 5-10%, а лейкоцитарного индекса интоксикации выше 12 усл.ед., в течение 5-7 дней с момента поступления у больных острым панкреатитом следует считать неблагоприятным прогностическим признаком.
2. Целесообразно использовать показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы в качестве маркеров деструкции поджелудочной железы и критериев оценки тяжести острого панкреатита, прогноза и контроля эффективности его лечения.
3. В практической работе следует учитывать тот факт, что наличие повышенных показателей амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови после ликвидации клинических признаков острого панкреатита и нормализации остальных лабораторных показателей указывает на возможность его обострений в будущем.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК
1. Родионов П.Н. Оценка тяжести течения и прогноза у больных острым панкреатитом / В.К. Островский, П.Н. Родионов, С.В. Макаров// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №8. - С. 58-60. 2. Родионов П.Н. Показатели маркеров некроза тканей при острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости/ В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов, Л.Н. Кочетков// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170. - № 5 - С. 28-30.
Статьи в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций
3. Родионов П.Н. Значение некоторых показателей лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике и прогнозе панкреонекроза /В.К. Островский. П.Н. Родионов// Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск, 2007.- С.188-189. 4. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиазы и лактатдегидрогеназы как маркеры деструкции при острых панкреатитах /В.К. Островский, П.Н. Родионов// Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Материалы II российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2008. - С. 25-28. 5. Родионов П.Н. Клинико-лабораторные показатели при разных формах острого панкреатита /В.К. Островский, П.Н. Родионов, Д.Т. Нгуен// Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы 43-й научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 649-650. 6. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиазы и лактатдегидрогеназы и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести состояния и прогноза больных с синдромом полиорганной недостаточности /В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов, В.Г. Петренко// Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2009. - С. 85-86.
7. Родионов П.Н. Диагностическое и прогностическое значение показателей креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при разных формах острой хирургической патологии живота /В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов, В.Г. Петренко// Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2009. - С. 83-84.
8. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при некоторых острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости /В.К. Островский, С.В. Макаров, В.Г. Петренко, П.Н. Родионов// Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Труды II межрегиональной научной конференции. Под ред. проф. В.И.Никольского. - Пенза, 2009. - С. 22-23.
9. Родионов П.Н. Показатели ферментов поджелудочной железы и некоторые показатели свертывающей системы крови при острых панкреатитах /В.К.Островский, П.Н. Родионов, С.В. Макаров// Инноватика-2010: Труды международной конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 293-295.
10. Родионов П.Н. Вопрос о специфичности показателей амилазы и липазы крови для острых панкреатитов /В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов// Актуальные проблемы современной науки и образования: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010. - С. 422-423. 11. Родионов П.Н. Клинико-диагностические данные при острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости /В.К. Островский, С.В. Макаров, В.Г. Петренко, В.И. Стариков, П.Н. Родионов, Л.Н. Кочетков// Инновационные технологии в гуманитарных науках: Труды международной конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 223-224. Список сокращений
КТ - компьютерная томография
КФК - креатининфосфокиназа
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ОП - острый панкреатит
ПЖ - поджелудочная железа
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
185
Размер файла
188 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа