close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексная оценка реализации «Протокола ведения больных «Кариес зубов» в целях повышения качества проводимого лечения

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Суворов Константин Александрович Шифр научной специальности: 14.01.14 - стоматология Шифр диссертационного совета: Д 208.111.01 Название организации: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирур
На правах рукописи
СУВОРОВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ
"ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "КАРИЕС ЗУБОВ" В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.14 - Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
д.м.н., профессор Боровский Евгений Власович Официальные оппоненты: Мамедова Лима Аббасовна - д.м.н., проф., ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, зав. кафедрой терапевтической стоматологии
Факультета усовершенствования врачей Морозова Наталия Викторовна - д.м.н., проф., ГБОУ ДПО РМАПО, зав. кафедрой
детской терапевтической стоматологии Ведущая организация: ФГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России.
Защита состоится "16" мая 2012 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии" Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии" Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан " " апреля 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наукГусева Ирина Евгеньевна
Общая характеристика работы
Актуальность темы Кариес зубов - одно из наиболее распространённых стоматологических заболеваний, несмотря на значительные достижения в изучении его возникновения и развития, на сегодняшний день продолжает оставаться серьёзной проблемой (Алимский А.В., Хамчишкин А.И., 2002; Васина С.А., 2002; Борчалинская К.К., Смирнова Т.А., Козичева Т.А., 2009; Леус П.А., 2010; WHO, 2003; Petersen P.E., 2005).
Это подтверждается высокой распространенностью и интенсивностью заболевания. По данным Кузьминой Э.М. (2009), распространенность у 12 летних детей составляет 73%, с КПУ 2,5, в возрасте 35-44 года распространенность 99% КПУ 13,9. У студенческой молодежи кариес зубов встречается в 98,1%, а 90% обследованных имеют 5 и более пораженных зубов. Кроме того, 12% студентов имеют мостовидные протезы (Проценко А.С., 2009).
У возрастной группы 65 лет и старше 18,26% удаленных зубов, у 14% лиц данного возраста имеется полное отсутствие зубов, а в отдельных районах - более 50% (Кузьмина Э.М., 2009). Данные показатели свидетельствуют о низком качестве лечения.
В настоящее время большинство стоматологов мира определяют кариес зубов как многофакторное инфекционное заболевание. H.Ngo (2005) определяет кариес как "динамический процесс, происходящий на месте контакта поверхности зуба и зубного налёта и управляемый метаболической активностью бактерий налёта". Рассматривая лечение, О.И. Коваль (2005) считает, что - "Пломба - это не лечение, поэтому важно устранить причины возникновения кариеса зубов". При этом он указывает на необходимость выявления и устранения факторов, определяющих возникновение кариеса зубов: гигиеническое состояние полости рта, частоту потребления углеводов, количество и качество выделяемой слюны, её буферная ёмкость и пр.
Соглашаясь, что возникновение кариеса связано с указанными выше факторами, нельзя согласиться, что пломбирование - это не лечение. При наличии кариозной полости без пломбирования невозможно восстановить анатомическую форму зуба, его функцию и предупредить возникновение осложнении - пульпита и периодонтита.
Наряду с этим лечение кариеса заключается не только в пломбировании, но и в воздействии на причину его возникновения.
Данный подход к лечению сформулирован в Протоколе ведения больных "Кариес зубов", утвержденный Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубовым от 17 октября 2006 года.
Цель исследования: Обеспечение качества и повышение эффективности стоматологической помощи на основании оценки внедрения в практику Протокола ведения больных "Кариес зубов".
Задачи исследования:
1. Выявить частоту проведения манипуляций и рекомендаций, направленных на устранение факторов, обуславливающих процесс деминерализации, при лечении кариеса в соответствии с Протоколом ведения больных "Кариес зубов". 2. Определить выявление распространенности кариеса (КПУ и КПУ+кп) и гигиенического состояние рта у лиц, обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса, в соответствии с требованиями, сформулированными в Протоколе ведения.
3. Выявить соответствие диагноза кариес зубов и отложений на зубах классификации ВОЗ МКБ-10 К02, К03.6 по данным медицинских карт.
4. Определить осведомленность пациентов о плане и стоимости лечения по данным экспертизы медицинских карт.
5. Оценить качество заполнения и ведения медицинской документации.
Научная новизна
Впервые проведена экспертная оценка соответствия проводимых методов диагностики и лечения Протоколу ведения больных "Кариес зубов", утвержденного Министерством Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации. Впервые получены данные, характеризующие соответствие проводимого лечения кариеса зубов в государственных и негосударственных медицинских учреждениях на взрослом и детском приеме, требованиям Протокола ведения в различных регионах России, отражающие истинное положение дел по стране.
Выявлено расхождение оценок уровня гигиены рта, рассчитываемых по индексам Федорова-Володкиной и Грин-Вермиллиона при одних и тех же исходных значениях величины площади зубного налета, покрывающего поверхность зубов.
Практическая значимость
Доказана необходимость строгого соблюдения требований Протокола ведения "Кариес зубов", позволяющая снизить интенсивность и распространенность кариеса.
Разработаны и предложены для клинического использования счетно-учетные схемы, позволяющие получить объективную информацию, отображающую качество ведения медицинской документации и эффективность проводимого лечения кариеса зубов в соответствии с Протоколом ведения больных "Кариес зубов" и приказом № 1030 МЗ СССР "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Низкий административный контроль и слабая мотивация исполнителей являются причиной недостаточного внедрения Протокола ведения больных "Кариес зубов".
2. Выявленное неполное обследование полости рта при первичном обращении пациента, приводит к недостаточной информированности его о стоматологическом здоровье и, как следствие, низкой мотивации к посещению врача-стоматолога и невыполнению требований ухода за полостью рта.
Личное участие автора
Автором лично проведена экспертиза 1174 медицинских карт стоматологического больного формы№ 043/у, в 7 регионах Российской Федерации в 10 государственных бюджетных (ФГБУ, ГБОУ ВПО, ГУЗ, МУЗ) стоматологических поликлиниках с 2-я платными отделениями терапевтического приёма, а также частном (ООО) учреждение здравоохранения. Проведено клиническое обследование 198 взрослых пациентов на базе ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, МГМА им. И.М.Сеченова и ФГУП "НПП ВНИИЭМ" им. А.Г. Иосифьяна.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первой научно-практической конференции молодых ученых "Инновационная наука - эффективная практика" (г. Москва, 2010), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Платонова и 85-летию со дня рождения профессора Лемецкой "Актуальные проблемы стоматологии" (г. Москва, 2011).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: кариесологии и эндодонтии, функциональной диагностики, профилактики стоматологических заболеваний, научно-организационного отдела ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, из них 1 в центральной печати. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 112 источников, из них отечественных - 83, зарубежных - 29. Работа содержит 35 таблиц.
Содержание работы
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами исследования, была проведена экспертиза 1174 медицинских карт стоматологических больных формы № 043/у, по записям лечащего врача-стоматолога, в 10 государственных бюджетных (ФГБУ, ГБОУ ВПО, ГУЗ, МУЗ) стоматологических поликлиниках, включая 2 платных отделения терапевтического приёма, а также частное (ООО) учреждение здравоохранения.
Исследовались карты взрослого и детского населения, обратившегося по поводу лечения кариеса зубов с 2007 по 2011 гг. в 7 регионах Российской Федерации. Обследование проводилось по согласованию с руководителями учреждений.
Было проанализировано 939 карт - 618 взрослых (182 мужчин, 436 женщин) и 321 детей (152 мальчика,169 девочек). Среди них в бюджетных учреждениях исследовано 837 карт - 524 взрослых и 313 детских, а в платных отделениях и коммерческом учреждении 102 карты.
Для достижения цели и поставленных задач проведена экспертиза медицинских карт на соответствие приказу МЗ СССР "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" от 4 октября 1980 г. № 1030 и Протоколу ведения утвержденного Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубовым от 17 октября 2006г.
Экспертиза проводилась по разработанной счетно-учетной схеме в следующей последовательности: фиксировался номер истории болезни, пол, возраст обратившегося пациента и дата обращения.
На первом этапе исследования выявлялась интенсивность кариеса (индекс КПУ+кп) и выполнения требований Протокола ведения больных "Кариес зубов" в зависимости от "Модели пациента" (нозологической формы).
Проводилась проверка соответствия применяемых классификаций с Международной классификацией болезней МКБ-10: К02 "Кариес зубов" и К03.6 "Отложения [наросты] на зубах".
С целью выявления доказательности диагноза определялась его "обоснованность". Диагноз считался необоснованным, когда в медицинской карте запись врача о жалобах вообще отсутствовала и в случае одной указанной жалобы без учёта её характера. В схеме учитывалась частота определения прикуса и его характеристика.
Указанные в медицинской карте показатели по интенсивности кариеса (индекс КПУ и КПУ+кп), индексу гигиены и пародонтального индекса фиксировались в схеме.
Полученные результаты интенсивности кариеса с учетом возраста оценивались по среднему значению КПУ, предложенного ВОЗ для двух ключевых возрастных групп - 12-летних и 35-44-летних.
По установленным показателям оценивался уровень гигиены рта взрослых и детей. Используемые врачами индексы гигиены рта и пародонтальные индексы, проверялись на соответствие качества их применения и сравнивались с общепринятыми в отечественной стоматологии индексами по Федорову-Володкиной (ФВ), Грин-Вермиллиона (ГВ) и индексом РМА (пародонтальным), которые включены в рабочую учебную программу по дисциплине "Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний" для специальности 040400 - "Стоматология". Проведено сравнение показателей уровня гигиены рта по индексам ФВ и ГВ, взяв за основу одинаковую величину площади зубного налёта, покрывающего поверхность зуба.
По остальным пунктам модели: обученю гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов, применение профессиональной гигиены рта, дача рекомендаций по уходу за полостью рта, проведение реминерализирующей терапии, запечатывание фиссур зуба герметиком, назначение диетической терапии (дача рекомендаций по режиму питания), установление срока повторной явки, определялась частота выполнения этих манипуляций и рекомендаций по наличию записи в медицинской карте.
С целью выявления уровня гигиены рта и потребности выполнения требований Протокола ведения дана оценка гигиенического состояния полости рта у 198 взрослых пациентов (106 мужчин и 92-х женщин), обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса зубов с целью санации или при профилактическом осмотре. Исследования проводились на базе ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздравсоцразвития России, ГБОУ ВПО МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития Россиии и ФГУП "НПП ВНИИЭМ" им. А.Г. Иосифьяна. Для определения оценки гигиенического состояния рта использовался упрощенный индекс гигиены ГВ (DI-S), при котором учитывалось наличие количества зубного налёта.
В соответствии с Приложением №3 Протокола ведения и приказом № 1030 МЗ СССР "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" на втором этапе оценивалось качество ведения 939 медицинской карты стоматологического больного (ф. 043/у) по наличию вкладышей, которые должны находиться в медицинской карте. Среди них: наличие информированного согласия пациента, листа уточненных диагнозов, листа для отметки на онкопатологию, листа для учёта доз лучевых нагрузок, анкеты здоровья. Кроме того, учитывалось наличие договора возмездного оказания стоматологической помощи по данным 308 медицинских карт, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996г. №27 п.11 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".
Третий этап включал определение качества заполнения 939 медицинской карты (939) стоматологического больного (ф. 043/у). В соответствии с Приложением №3 Протокола ведения имеется "Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола", в которой указана необходимость информирования пациента о плане и примерной стоимости лечения. Также в соответствии с Протоколом ведения по записям врача определялось наличие индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) и частота применения классификации по Блеку. Наряду с этим определялось количество применяемых прямых и рекомендованных непрямых реставраций врачами с использованием стекловолоконных и анкерных штифтов, культевых вкладок, коронок при лечении кариеса.
Кроме того, независимо от Протокола ведения при экспертизе медицинских карт по записям врача-стоматолога учитывалось: наличие записи о положении уздечек и состояние предверия рта, дата назначения на вторичный прием, отметка о пропуске посещения на приём. Также определялась читабельность карт: подпись врача, сокращение записей в картах, использование нетрадиционных знаков.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В соответствии с целью и задачами исследования была проведена экспертиза 1174 медицинских карт, первично обратившихся пациентов. При этом оказалось, что у 225 (19,1%) карт были заполнены только паспортные данные регистратором поликлиники (записи врача отсутствовали). Установлено, что из 949 10 (1,05%) карт были не читабельны, т.е. записи врача не поддавались расшифровке, таким образом, каждая пятая карта не может быть использована при повторном посещении, что затрудняет диагностику и проводимое лечение.
Характеристика показателей соответствия проводимых вмешательств Протоколу ведения больных "Кариес зубов" На основании экспертизы 939 медицинских карт впервые получены результаты частоты проведения манипуляций и рекомендаций, установленных Протоколом ведения в виде требований к амбулаторно-поликлиническому приему, направленных на предупреждение и течение кариозного процесса на бюджетном и платном приёме взрослого (618) и детского (321) населения (табл. 1,2,3).
Установлено, что только 17,7% врачей наряду с пломбированием применяют методы лечения, соответствующие требованиям Протокола ведения "Кариес зубов". Это очень низкий показатель, указывающий на неудовлетворительное качество обследования и лечения.
На основании экспертизы 618 медицинских карт взрослого населения установлено, что только в 61 карте (9,8%) указан индекс КПУ (табл. 2).
Таблица 1
Интенсивность кариеса (КПУ) и выполнение требований на амбулаторно-поликлиническом приёме в соответствии с Протоколом ведения Требования
Всего:
939 картОпределение интенсивности кариеса КПУ+кппроводится144 (15,3%)не проводится795 (74,7%)Определение индекса гигиены полости ртадо леченияпроводится172 (18,3%)не проводится767 (81,6%)после леченияпроводится24 (2,6%)не проводится915 (97,4%)Определение пародонтального индексадо леченияпроводится66 (7,0%)не проводится873 (93,0%)после леченияпроводится7 (0,8%)не проводится932 (99,2%)Обучение гигиене полости ртапроводится131 (14,0%)не проводится808 (86,0%)Проведение контролируемой чистки зубовпроводится24 (2,6%)не проводится915 (97,4%)Проведение профессиональной гигиеныпроводится139 (14,8%)не проводится800 (85,2%)Дача рекомендации по уходу за полостью ртауказаны96 (10,2%)не указаны843 (89,8%)Проведение реминерализирующей терапии (глубокое фторирование)проводится80 (8,5%)не проводится859 (91,5%)
Запечатывание фиссур зуба герметикомпроводится23 (2,5%)не проводится916 (97,5%)Назначение диетической терапииуказаны44 (4,7%)не указаны895 (95,3%)Установление срока повторной явкиуказаны32 (3,4%)не указаны907 (96,6%) Гигиеническое состояние до лечения определялось только в 14,9%, а после лечения в 0,8% случаях. По остальным показателям установлено, что обучение гигиене полости рта проводилось у 8,1% пациентов, контролируемая чистка вообще не проводилась, рекомендации по уходу за полостью рта даны в 6%, срок повторной явки был указан только в 1,9% случаев, что указывает на отсутствие динамического наблюдения за пациентами. Таблица 2
Интенсивность кариеса (КПУ) и выполнение требований на амбулаторно-поликлиническом приёме взрослого населения в соответствии с Протоколом ведения Требования
Взрослые:
618 картБюджетный приемПлатный прием 524 карт94 картОпределение интенсивности кариеса КПУпроводится61 (9,8%)61 (11,6%)0 (0%)не проводится557 (90,1%)463 (88,4%)94 (100%)Определение индекса гигиены полости ртадо леченияпроводится92 (14,9%)92 (17,6%)0 (0%)не проводится526 (85,1%)432 (82,4%)94 (100%)после леченияпроводится5 (0,8%)5 (1,0%)0 (0%)не проводится613 (99,2%)519 (99,0%)94 (100%)Определение пародонтального индексадо леченияпроводится64 (10,4%)64 (12,2%)0 (0%)не проводится554 (89,6%)460 (87,8%)94 (100%)после леченияпроводится7 (1,1%)7 (1,3%)0 (0%)не проводится611 (98,9%)517 (98,7%)94 (100%)Обучение гигиене полости ртапроводится50 (8,1%)48 (9,2%)2 (2,1%)не проводится568 (91,9%)476 (90,8%)92 (97,9%)Проведение контролируемой чистки зубовпроводится0 (0%)0 (%)0 (0%)не проводится618 (100%)524 (100%)94 (100%)Проведение профессиональной гигиеныпроводится103 (16,7%)90 (17,2%)13 (13,8%)не проводится515 (83,3%)434 (82,8%)81 (86,2%)Дача рекомендации по уходу за полостью ртауказаны37 (6%)34 (6,5%)3 (3,2%)не указаны581 (94%)490 (93,5%)91 (96,8%)Проведение реминерализирующей терапии (глубокое фторирование)проводится23 (3,7%)22 (4,2%)1 (1,1%)не проводится595 (96,3%)502 (95,8%)93 (98,9%)Запечатывание фиссур зуба герметикомпроводится0 (0%)0 (0%)0 (0%)не проводится618 (100%)524 (100%)94 (100%)Назначение диетической терапииуказаны0 (0%)0 (0%)0 (0%)не указаны618 (100%)524 (100%)94 (100%)Установление срока повторной явкиуказаны12 (1,9%)11 (2,1%)1 (1,1%)не указаны606 (98,1%)513 (97,1%)93 (98,9%)
Выявленные низкие показатели по перечисленным критериям указывают на отсутствие контроля выполнения требований, сформулированных в Протоколе, что предопределяет низкое качество лечения кариеса. Выявлено незначительное различие в показателях выполнений требований Протокола ведения больных "Кариес зубов" на бюджетном и платном приеме у взрослого населения. Как следует из представленных в табл. 2 данных, на платном приеме показатели требований по 10 критериям ниже, чем на бюджетном, а по 8 они равны 0 . Из этого следует, что на платном приеме качество оказания услуг несколько ниже, чем на бюджетном приеме. Исключение составляет показатель проведения профессиональной гигиены, который составляет 13%. Более высокий показатель, по нашему мнению, обусловлен тем, что проведение профессиональной гигиены введен в группу платных услуг, в то время как определение индекса гигиены, обучение гигиене и контролируемая чистка зубов не оплачивается.
Необходимо указать на неадекватность формулировки, применяемой в Протоколе ведения - "Назначение диетической терапии", т.к. речь идет не о какой-то противокариозной диете, а говорится о кратности приема легкоферментируемых углеводов, т.е. о режиме питания. Установлено, что если сладости в любом виде и даже в небольшом количестве употребляются не более 3-4 раз в день, то риск возникновения кариеса невелик. Если же легкоферментируемые углеводы употребляются чаще 5 и более раз, то риск возникновения кариеса высокий. Обусловлено это тем, что после приема углеводов локальное снижение рН достигает 4,5 при снижении реминерализирующего действия слюны. Это необходимо доходчиво разъяснять пациенту. К сожалению, судя по полученным результатам работы, это практически не проводится, что связано, надо полагать с недостаточной информированностью, как пациента, так и врача.
Особую важность представляют данные по выполнению Протокола ведения, а иначе стандарта лечения, детского населения. Как следует из табл. 3, практически по всем показателям стандарт выполняется не более, чем в 25% случаев.
В первую очередь следует указать на низкий процент определения КПУ в 25,9% и индекса гигиены в 24,9%. При этом после проведенного лечения определение индекса гигиены практически не проводится. Особенно огорчают низкие показатели проведения обучения гигиене полости рта - 25,2%, проведение контролируемой чистки - 7,5%, профессиональной гигиены - 11,2%, рекомендации по частоте приема углеводов - 13,7% и определение срока повторной явки только в 6,2% случаев.
Таблица 3
Интенсивность кариеса (КПУ) и выполнение требований на амбулаторно-поликлиническом приёме детского населения в соответствии с Протоком ведения Всего:
321До 6 лет 139От 7до 17
182Определение интенсивности кариеса КПУ+кппроводится83 (25,9%)34 (24,5%)49 (26,9%)не проводится238 (74,1%)105 (75,5%)133 (74,1%)Определение индекса гигиены полости ртадо леченияпроводится80 (24,9%)35 (25,2%)44 (24,2%)не проводится241 (75,1%)104 (74,8%)138 (75,8%)после леченияпроводится19 (5,9%)4 (2,9%)15 (8,2%)не проводится302 (94,1%)135 (97,1%)167 (91,8%)Определение пародонтального индексадо леченияпроводится2 (0,5%)0 (0%)2 (1,1%)не проводится319 (99,4%)139 (100%)180 (98,9%)после леченияпроводится0 (0%)0 (0%)0 (0%)не проводится321 (100%)139 (100%)182 (100%)Обучение гигиене полости ртапроводится81 (25,2%)37 (26,6%)44 (24,1%)не проводится240 (74,8%)102 (73,4%)138 (75,9%)Проведение контролируемой чистки зубовпроводится24 (7,5%)5 (3,6%)19 (10,4%)не проводится297 (92,5%)134 (96,4%)163 (89,6%)Проведение профессиональной гигиеныпроводится36 (11,2%)14 (10,1%)22 (12,1%)не проводится285 (88,8%)125 (89,9%)160 (87,9%)Дача рекомендации по уходу за полостью ртауказаны59 (18,4%)22 (15,8%)37 (20,3%)не указаны262 (81,6%)117 (84,2%)145 (79,7%)Проведение реминерализирующей терапии
(глубокое фторирование)проводится57 (17,8%)17 (12,2%)40 (22%)не проводится264 (82,2%)122 (87,8%)142 (88%)Запечатывание фиссур зуба герметикомпроводится23 (7,2%)2 (1,4%)21 (11,5%)не проводится298 (98,8%)137 (98,6%)161(88,5%)Назначение диетической терапииуказаны44 (13,7%)12 (8,6%)32 (17,6%)не указаны277 (86,3%)127 (91,4%)150 (82,4%)Установление срока повторной явкиуказаны20 (6,2%)11 (7,9%)9 (5,0%)не указаны301 (93,8%)128 (92,1%)173 (95%) Крайне редко проводятся методы, направленные на лечение ранних форм кариеса: реминерализирующая терапия проводится в 17,8%, а запечатывание фиссур зуба герметиком 7,2%. Эти данные указывают, что и при приеме детского населения современные разработки и рекомендации не получили должного внедрения, что не обеспечивает качественное лечение.
При сравнении показателей соответствия проводимого лечения Протоколу ведения особого внимания заслуживает группа лиц, обращающаяся с профилактической целью. Было установлено, что из 939 человек с целью санации обратилось 141 взрослых и детей (15%), у которых показатели по соответствию с Протоколом ведения низкие. Так индекс КПУ определен в 36,9%, индекс гигиены в 26,2%, контролируемая чистка зубов в 2,1%, профессиональная гигиена в 17%. Из всех обратившихся с целью санации повторно назначают для осмотра 4 человека (2,8%). Из чего следует, что в процессе лечения как на бюджетном, так и на платном приеме рекомендации Протокола ведения больных "Кариес зубов" не выполняются. Установлено, что контроль качества ведения и заполнения медицинских карт в виде проверки документации администрацией учреждения - заместителем главного врача или заведующим отделения - проводится всего у 1,5% пациентов и только на детском приеме. Эти карты были заполнены практически по всем правилам соответствующих приказов с наличием общепринятых вкладышей.
Соответствие установленных диагнозов К02 "Кариес зубов" и К03.6 "Отложения [наросты] на зубах" МКБ-10, обоснованность диагноза Протоколу ведения
Международная классификация болезней МКБ-10 обеспечивает стандартную систему регистрации всех стоматологических заболеваний и состояний полости рта. Установлено, что из 939 исследованных карт диагноз отсутствовал в 22 случаях (2,3%), однако лечение кариеса в карте был указано.
Диагноз кариес зубов был указан в 917 картах (97,6%). Из них диагноз, соответствующий МКБ-10 К02 "Кариес зубов" выявлен у 608 взрослых (47,5%) и у 309 детей (29,5%).
Кариес эмали (начальный) был обнаружен всего в 8 случаях (2,5%) только на детском приеме, у взрослых эта нозология не наблюдалась. В ходе исследования было выявлено, что метод витального окрашивания эмали, который в соответствии с Протоколом ведения является обязательным, практически не применяется. Можно предположить, что это обусловлено отсутствием очаговой деминерализации, но не исключено, что это является следствием невнимательного осмотра. Однако главное в том, что большинство врачей придерживаются классификации, в которой отсутствует начальный кариес - стадия белого пятна. Установлено, что ни в одной из 172 карт, в которых указан индекс гигиены, и даже в тех, где уровень был неудовлетворительный, определяемый по количеству налета на зубах, диагноз МКБ-10 К03.6 "Отложения [наросты] на зубах" не применялся.
Обоснованность диагноза определялась по 776 картам взрослого и детского населения. Из 536 карт взрослых пациентов диагноз был обоснован в 61,1% случаев, а из 240 детских - в 54,5% случаев. Характеристика показателей определения индекса КПУ+кп
По данным табл. 1 из 939 карт интенсивность кариеса (КПУ+кп) определялась в 144 (15%) картах у взрослого и детского населения. В первую очередь следует указать на низкий процент определения интенсивности (КПУ), что говорит о невыполнение Протокола ведения. Наряду с этим установлена высокая распространенность кариеса как у взрослых, так и у детей.
Установлено, что у взрослого населения интенсивность кариеса (КПУ) определялась в 61 случае (9,8%), из них средний, высокий и очень высокий уровень интенсивности составил 76,9%, а интенсивность КПУ ниже 1,5, т.е. (очень низкая), вообще не выявлена.
У детского населения, интенсивность кариеса (КПУ+кп) указана в 83 картах (25,9%). Из них уровень очень высокий, высокий и средний составил 72,1 %, а низкий и очень низкий всего - 27,6%. Иначе говоря, более чем у 52% детей имеется от 3 до 6 кариозных полостей. Обращает внимание не себя тот факт, что у 38,5% детей 12-17 лет КПУ составляет 6,6 и выше, что указывает на несоблюдение мер профилактики кариеса.
Определение прикуса. Применяемая терминология
При обследовании пациента важное значение имеет диагностика прикуса, что в ряде случаев требует проведения комплексного лечения.
По данным экспертизы 939 медицинских карт было установлено, что у 618 взрослых прикус был указан в 334 картах (54,1%), у 321 детского населения в 118 (36,7%). Результаты проведенного исследования указывают на низкий процент определения прикуса, которое является обязательным требованием к диагностике на амбулаторно-поликлиническом приеме, указанным в Протоколе ведения. При этом в картах выявлено более 20 наименований прикуса, что указывает на отсутствие единого подхода в выборе терминологии (табл. 4).
Таблица 4
Терминология, выявленная при определении прикуса в процессе экспертизы 939 карт
взрослых и детей
ВзрослыеДетиВсего:618 321Прикус указан:334 (54,1%)118 (36,7%)Прикус не указан:284 (45,9%)203 (63,2%)Характеристика прикусаХарактеристика прикуса 1.Ортогнатический (нормогнатический)271 (81,1%)
54 (45,7%)2. Прямой9 (2,6%)1 (0,8 %)3. Прогнатия (прогнатический)2 (0,5%)1 (0,8 %)4. Глубокий13 (3,8%)2 (1,6 %)5. Патологический11(3,2%)3 (2,5 %)6. Физиологический7 (2,1%)17 (14,4 %)7. Постоянный1 (0,3%)1 (0,8 %)8. Открытый5 (1,4%)8. Аномалийный1 (0,8 %)9. Перекрестный2 (0,5%)9. Прогения1 (0,8 %)10. Смешанный 2 (0,5%)10. Молочный3 (2,5 %)11. Снижающий1 (0,3%)11.Сменный18 (15,2 %)12. Сужение зубных
рядов1 (0,3%)12. Норма N8 (6,7 %)13. Не фиксирован4 (1,1%)13. Временный3 (2,5 %)14. Частичная вторичная
адентия3 (0,8%)14. Скученное положение
зубов1 (0,8 %)15. Дефект зубного ряда1 (0,3%)15. Физиологическая
смена3 (2,5 %)16. Стираемость зубов1 (0,3%)16. Детский прикус1 (0,8 %)Всего:334 (100%)118 (100%)Общее количество939
Трудно комментировать представленные данные, они требуют специального изучения и создания общепринятой классификации.
Применение индексов гигиены
В результате проведенного исследования из 939 карт индекс гигиены определен только в 172 случаях (18,3%) на бюджетном и коммерческом приеме (табл. 1). При этом у детей определение уровня гигиены рта проводится чаще - 24,9%. Однако у 81,6% у взрослого и у 75% детского населения этот индекс не определяется. По данным экспертизы 172 карт установлено, что в 100% случаях врачи не указывают уровень гигиены, а фиксируют только числовые значения. Более того, в 149 медицинских картах (86%) не указано название индекса, а используются условные обозначение "ИГ" или "ГИ".
В 14 случаях (8,1%) указан индекс Федорова-Володкиной, а Грин-Вермилиона в 9 (5,2%). При этом в 21 случае (12,2%) числовое значение не соответствовало индексу ФВ, а в 4 случаях (2,3%) - индексу ГВ. Проведенный анализ данных по определению гигиенического состояния показал, что в настоящее время отсутствует единый подход (стандарт) определения гигиенического состояния рта пациента.
Установлено, что при сравнении уровней гигиены получаемых при определении индексов ФВ и ГВ возникает несоответствие. В индексе по ГВ имеются три уровня оценки гигиены: хороший, удовлетворительный и плохой, а по ФВ пять: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный, плохой и очень плохой. Сравнивая значения слов "неудовлетворительный", "плохой" и "очень плохой", согласно словарю Ожегова С.И. "неудовлетворительный" толкуется как плохой, не удовлетворяющий предъявляемым требованиям, а "плохой", как лишенный положительных качеств, неудовлетворительный, не удовлетворяющий каким-то требованиям. То есть значения всех этих слов практически равнозначны и неотличимы одно от другого. Из этого следует, что применение различных терминов "неудовлетворительный", "плохой" и "очень плохой", смысл которых одинаков, при оценке уровня гигиены рта практического значения не имеет.
В ходе обследования стоматологических клиник был проведен опрос врачей, лечивших взрослое население, в результате которого было выявлено, что в основном индекс гигиены определяется по ФВ и ГВ. Однако авторы индекса ФВ указывают, что его целесообразно применять у детей до 6 лет, момента прорезывания постоянных зубов, т.к. при оценке гигиенического состояния обследуются только вестибулярные поверхности шести нижних фронтальных зубов. Это не достаточно информативно для пациентов имеющих прорезавшиеся жевательные зубы. В отличие по ГВ, обследуются также шесть зубов, но при этом имеется групповое различие, обследуются фронтальные и жевательные 16,26,11,31 - вестибулярные поверхности, 36,46 - язычные, т.е. те места, где чаще всего локализуется зубной налёт. Сравнительная оценка методов расчета гигиенического состояния рта по индексам ФВ и ГВ В ходе проведенного исследования было установлено расхождение оценок уровня гигиены рта, рассчитываемых по индексам ФВ и ГВ при одних и тех же исходных значениях величины площади зубного налёта, покрывающего поверхность зубов.
По указанным поверхностям шести зубов, по обоим индексам, визуально или с помощью окрашивающих растворов (фуксина, эритрозина) оценивают наличие зубного налета с помощью следующих кодов и критериев (табл. 6). Таблица 6
Сравнение критериев оценки зубного налета по индексам ФВ и ГВ
ФВГВКодКритерииКодКритерии1зубной налет не выявлен;0зубной налет не выявлен;2окрашивание одной четверти поверхности коронки зуба 1/4;1мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений;3окрашивание половины поверхности коронки зуба 1/2;2мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;4окрашивание трех четвертей поверхности коронки зуба 3/4;3мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.5окрашивание всей поверхности коронки зуба.
Согласно данным, приведенным в табл. 6, критерии по ФВ и ГВ, практически идентичны. Разное числовое значение кодов соответствует одному и тому же критерию оценки зубного налета.
Гигиеническое состояние рта по двум индексам определяется в результате одинакового расчета: складывают коды, полученные для каждой обследованной поверхности, и делят на количество всех осмотренных зубов, то есть на 6. Как указывают авторы индексов, полученный результат по числовой характеристике интерпретируется со значением индекса, после чего определяется уровень гигиены рта (табл. 7). Таблица 7
Интерпретация индексов ФВ и ГВ Фёдорова-Володкиной
Грин-ВермиллионаЗначение индексаУровень гигиеныЗначение показателей зубного налета или зубного камняУровень гигиены1,1-1,5Хороший0,0-0,6Хороший1,6-2,0Удовл.0,7-1,8Удовл.2,1-2,5Неуд.
1,9-3,0
Плохой2,6-3,4Плохой3,5-5,0Оч. плохой
Далее приводится сравнение показателей уровня гигиены рта, на основании расчета индексов ФВ и ГВ, взяв за основу одинаковые критерии оценки величины площади зубного налёта, покрывающего поверхность зуба (табл. 8).
Таблица 8
Сравнительный расчет индексов ФВ и ГВ
Фёдорова-ВолодкинойУровень гигиены
Грин-ВермиллионаУровень гигиены 3+2+2+2+2+3
-------------------- = 2,3
6 (зубов)
неудовл.2+1+1+1+1+2
--------------------- = 1,3 6 (зубов)
удовл. 3+3+3+2+3+3
--------------------- = 2,8 6 (зубов)
плохо 2+2+2+1+2+2
---------------------- = 1,8 6 (зубов)
удовл.
Таким образом, при сравнении расчета индексов ФВ и ГВ при одних и тех же исходных значениях величины площади зубного налёта, покрывающего поверхность зубов, выявляется расхождение в оценке уровня гигиены рта, что может влиять на объективную оценку гигиенического статуса пациента и дезориентировать врача и пациента в необходимости срока назначения на повторный прием. Оценка гигиенического состояния полости рта пациентов по данным клинического обследования В проведенном клиническом обследовании гигиенического состояния полости рта взрослого населения - 198 человек (106 мужчин и 92-х женщин): возрастом 18-34 80 человек, 35-44 54 человека, 45-65 и старше - 64, по индексу ГВ (DI-S) установлен уровень гигиены хороший у 5 человек (2,5%), у 66 (33%) - удовлетворительный, а у 127 (64%) оценивался как плохой, независимо от возраста населения и половой принадлежности (табл. 9).
Таблица 9
Гигиеническое состояние 198 взрослых пациентов
обратившихся за стоматологической помощью
Взрослое населениеУровень гигиены18-3435-4445-65 и >Всего:Хороший3025 (2,5%)Удовлетворительный24132966 (33%)Плохой534133127 (64%)Всего человек:805464198 Результаты оценки уровня гигиены рта взрослых, полученные при клиническом обследовании, говорят о неудовлетворительном отношении населения к уходу за полостью рта и своему здоровью, что указывает на необходимость выполнения требований Протокола ведения врачами-стоматологами.
Применение пародонтальных индексов
В результате экспертизы 939 медицинских карт установлено, что всего в 66 (7%) случаях определен пародонтальный индекс. У взрослых из 618 (10,4%) карт и, у детей из 321 (0,6%) было выявлено, что индекс РМА (Parma,1960) использовался в 50 случаях (75%), индекс Gi (Loe H.,Silness J.,1963) в 14 (21%), всего в 2 картах (3%) определялся индекс H.P.Muhleman, S.Son (1971). Эти данные свидетельствуют о том, что в настоящее время отсутствует единый подход (стандарт) к определению состояния тканей пародонта.
Качество ведения медицинской документации
По данным проведенной экспертизы 939 медицинских карт стоматологического больного (ф. 043/у) полученные результаты свидетельствуют о низком качестве ведения медицинской документации (табл. 10). Информированное согласие в соответствии с приложением №3 Протокола ведения из 618 карт на взрослом приеме имелось в 31 случае (5%), а на детском из 321 в 73 (22,7%).
Лист уточненных диагнозов имелся всего в 120 картах (19,4%) на взрослом приеме, на детском в 71 карте (22,1%), в листе диагноз был указан из 618 взрослых в 30 случаях (25%), из 321 детей в 36 (50,7%).
Наличие листа на онкопатологию из 618 карт у взрослых имелся в 150 (24,3%), у 321 детей - 69 (21,5%). Из имеющихся 150 листов на онкопатологию у взрослых отметка об осмотре была в 39 (26%) случаях, а из 69 детей у 1 (1,5%).
Отметка об осмотре на онкопатологию в картах, в которых этот лист отсутствовал, из 464 взрослых имелась в 206 (44,4%), из 244 детей в 43 (17,6%). Это низкий показатель с учетом возникновения такой серьёзной патологии.
Наличие листа для учёта доз лучевых нагрузок из 708 карт имелся в 383 (54%) взрослого и детского населения.
Анкета здоровья имелась в 8 картах (1,3%) взрослых и 29 (9%) детских, а договор возмездного оказания стоматологической помощи в 80 (26%) и 58 (22%) соответственно.
Полученные показатели говорят о неудовлетворительном выполнении Протокола ведения больных "Кариес зубов", а также ряда приказов по ведению медицинской документации - (приказа № 1030 МЗ СССР "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", приказа № 270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации", приказа МЗ РФ №466 "О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения" и Постановления Правительства РФ №27 п.11 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями").
Таблица 10
Качество ведения медицинской документации
по данным анализа 939 карт (взрослые и дети)
Количество карт Взрослые
618
Дети
321Наличие информированного согласия пациента
имеется31 (5,0%)73 (22,7%)отсутствует587 (95,0%)248 (77,3%)Листок уточненных диагнозовНаличие листа120
(19,4%)диагноз указан30
(25,0%)71
(22,1%)36 (50,7%)диагноз отсутствовал90
(75,0%)35 (49,3%)Лист отсутств.498
(81,6%)250
(77,9%)Осмотр на онкопатологиюНаличие листа150
(24,3%)имеется запись осмотра39 (26,0%)
69
(21,5%)1
(1,5%)запись отсутствует111 (74,0%)68 (98,5%)Лист отсутств.468
(45,7%)252 (78,5%)Количество карт464244Отметка в карте на онкопатологию, без листаналичие записи на онкопатологию206
(44,4%)43 (17,6%)отсутствие записи на онкопатологию258
(55,6%)201 (82,4%)Наличие листа для учёта доз лучевых нагрузок.наличие листа253
(40,9%)130
(40%)лист отсутствует365
(59,1%)191
(60%)Анкета здоровья
Анкета имеется8
(1,3%)заполнена1
(12,5%)29
(9,0%)2 (6,9%)не заполнена7
(87,5%)27 (93,1%)Анкета отсутс.
610
(98,7%)
292 (91,0%)Количество карт308266Договор возмездного оказания стоматологической помощиналичие договора80 (26,0%)58 (21,8%)договор отсутствовал228 (74,0%)208
(78,2%)
Качество заполнения медицинской документации
В результате экспертизы дана оценка качеству заполнения 939 медицинских карт стоматологического больного (ф. 043/у) взрослого и детского населения (табл. 11).
Из полученных данных следует, что при заполнении медицинских карт в 391 (63%) взрослого и 234 (88%) детского населения фамилия врачами указывается неразборчиво, в 697 картах (74,2%), как на взрослом, так и на детском приеме имеются сокращения, используются нетрадиционные знаки. План лечения и обследования в соответствии с приложением №3 Протокола ведения устанавливается в 59 (9,6%) случаях на взрослом и всего в 9 (2,8%) - на детском приеме. Стоимость лечения указана в 105 (17%) и 12 (3,7%) соответственно.
Индекс разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов (ИРОПЗ), который определяет выбор метода и конструкции восстановления и рекомендован Протоколом ведения, применяется всего в 4 случаях (0,7%). Применяемые прямые и рекомендованные непрямые реставрации с использованием анкерных и стекловолоконных штифтов, культевых вкладок, коронок при лечении кариеса были рекомендованы в 32 случаях (5,2%). Локализация кариозной полости по "Блеку", которая является и ориентиром выбора методики реставрации, указана всего в 309 случаях (32,5%). Полученные данные указывают на игнорирование или отсутствие единых правил выбора метода лечения прямой и непрямой реставрации, а также отсутствие ориентиров в плане обоснования материальных затрат на тот или иной вид восстановления.
Установлено, что из 311 карт детского населения всего лишь в 22 (7,1%) было отмечено состояние положения уздечек и предверия полости рта, в 536 взрослых карт запись вообще отсутствовала. Это говорит о том, что врачи практически не обращают на это внимание, хотя это важно в плане профилактики возникновения изменений зубного ряда.
По данным 877 медицинских карт вторично обратилось 526 (60%) человек, дата назначения из них была указана врачом в 99 случаях (18,8%). Из 877 вторичное посещение пропустили 77 (8,7%) человек, отметка об этом была поставлена врачом в 69 (89,6%).
Таблица 11
Качество заполнения 939 медицинских карт, взрослых и детей.
Количество картВзрослые
618Дети
321
Фамилия врача указанаразборчиво227 (36,7%)37 (11,5%)не разборчиво391 (63,3%)284 (88,5%)Наличие сокращений записей в картах, использование нетрадиционных знаков.без сокращений144 (23,3%)98 (30,5%)наличие сокращений474 (76,7%)223 (69,5%)Наличие плана обследования и лечения, в соответствии с приложением №3 Протокола
имеется59 (9,6%)9 (2,8%) отсутствует559 (90,4%)312 (97,2%)согласие пациентаимеется0 (0%)0 (0%)отсутствует618 (100%)321 (100%)Стоимость лечения "из приложения №3 Протокола"указана105 (17%)12 (3,7%)не указана513 (83,0%)309 (96,3%)Площадь поражения зубов
ИРОПЗуказан4 (0,7%)0 (0%)не указана614 (99,3%)321 (100%)Количество применяемых прямых и рекомендованных непрямых реставрации с использованием: анкерных и стекловолоконных штифтов, культевых вкладок, коронок. 32 (5,2%)0 (0%)Локализация полости по Блеку:указана191 (30,9%)115 (35,8%)не указана427 (69,1%)206 (64,2%)Количество карт536311Записи о положении уздечек и состоянии предверия полости ртауказано0 (0%)22 (7,1%)не указано536 (100%)289 (92,9%)Количество карт 877 картНазначения на вторичный приёмколичество
вторичных приёмов526 (60%)дата указана99 (18,8%) дата отсутствует 429 (81,5%)в приеме не нуждается 349
(40%)Наличие отметки при пропуске посещения вторичного приёмапропуск посещения
вторичного приема77 (8,7%)отметка указана69 (89,6%)отметка отсутствует8 (10,3%)во вторичном приеме не нуждается 800
(91,2%)
Выводы
1. Установлено, что только 17,7% врачей наряду с пломбированием применяют методы лечения, соответствующие требованиям Протокола ведения "Кариес зубов".
2. Выявлено недостаточное обследование полости рта: интенсивность кариеса (КПУ) у взрослых определена в 9,8% у детей - 25,9%; прикус у взрослых определяется в 54,4%, у детей - 36,8%. Не указано состояние предверия полости рта и выраженность уздечек у взрослых, а у детей лишь в 22 (7,1%).
3. Выявлена низкая частота проведения манипуляций и рекомендаций Протокола ведения больных "Кариес зубов": индекс гигиены определен у взрослых в 14,9%, у детей в 25%; обучение гигиене полости рта проводится у взрослых в 8,1%, у детей в 25% случаев; рекомендации по режиму питания детскому населению даны в 13,7% случаев, взрослому населению рекомендации в картах не указаны; профессиональная гигиена проведена взрослому населению в 16,7 % случаев, а детскому 11,2%; срок повторной явки в картах взрослым указан в 1,9% случаев, детскому населению в 6,2% случаев.
4. На платном приеме, в отличие от бюджетного, выполнение требований Протокола ведения больных "Кариес зубов" соблюдается в 3%. Профессиональная гигиена полости рта проводится в 14%.
5. Диагноз кариес зубов в медицинских картах соответствует
диагнозу МКБ-10 в 47,5% взрослых и 29,5% у детей. Ни в одной карте, подвергшейся экспертизе, не выявлено соответствие с МКБ-10 К03.6 "Зубные отложения" (К03.66 Зубной налет, К03.64-65 Над- и поддесневой зубной камень). 6. В медицинских картах план лечения указан в 7,2% , стоимость лечения - в 12,4%. Информированное согласие пациента в картах указано в 5% взрослого населения и в 22,7% у детского.
Практические рекомендации
1. Внести уточнения и дополнения в некоторые положения Протокола ведения больных "Кариес зубов".
2. Необходимо определиться с использованием индекса гигиены полости рта т.к. применяемые индекс Федорова - Володкиной противоречит индексу Грин-Вермиллиону по оценке гигиенического состояния. 3. Рассмотреть вопрос о целесообразности внесения в карту стоматологического больного (ф. 043/у) пункт о - состоянии прикрепления уздечек и глубины предверия рта. 4. Определится с терминологией по диагностике прикуса. Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Боровский Е.В., Суворов К.А. Профилактическая направленность при лечении пациентов с кариесом зубов // Стоматология. - 2011. - №3. - С.23-25.
2. Суворов К.А. Оценка профилактической направленности при лечении кариеса зубов // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых "Инновационная наука - эффективная практика". - М.,2010. - 192 с.
3. Гостев М.С., Макеев М.К., Суворов К.А. Оценка гигиенического состояния полости рта у лиц, обратившихся за стоматологической помощью // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Платонова и 85-летию со дня рождению профессора Лемецкой "Актуальные проблемы стоматологии". - М.,2011. - 192 с.
10
2
26
3
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
87
Размер файла
112 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа