close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Скаржинская Наталья Сергеевна Шифр научной специальности: 14.01.05 - кардиология Шифр диссертационного совета: Д 208.082.03 Название организации: Ростовский государственный медицинский университет Адрес организации: 344022, г.Ростов-

На правах рукописи
Скаржинская Наталья Сергеевна
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ
14.01.05 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону
2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежде-нии высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Чесникова Анна Ивановна
Официальные оппоненты: Михин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального обра-
зования "Курский государственный медицинский
университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней №2
Елисеева Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образо-
вания "Кубанский государственный медицинский
университет" Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального об-
разования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Защита состоится " " 2012г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Рост ГМУ" Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан " " 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Л.А. Хаишева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено ее широкой распространенностью и высоким риском осложнений - ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности (Житникова Л.М., 2011). Наряду с этим патология щитовидной железы в настоящее время имеет важное значение, поскольку количество пациентов, обращающихся в последние годы в специализированные учреждения по поводу гипотиреоза, достаточно велико, причем многие из них имеют сопутствующую АГ, которая опасна последующим развитием сердечно-сосудистых осложнений (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2008). Согласно данным литературы, гормонозаместительная терапия у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом может приводить к снижению как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) (Будневский А.В., 2007, Килейников Д.В., 2011). Однако в ряде исследований показано, что и после восстановления функции щитовидной железы сохраняется стойкая артериальная гипертензия, требующая медикаментозной коррекции (Diez, 2008).
В многочисленных клинических исследованиях доказано, что адекватный контроль АД позволяет эффективно предупреждать сердчено-сосудистые осложнения (Кобалава Ж.Д., 2009). Несмотря на достижения современной медицины, эффективное лечение пациентов с АГ остается одной из самых значимых проблем как социальной сферы, так и здравоохранения Российской Федерации. За последние десятилетия значительно выросла осведомленность больных о наличии АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям около 78% пациентов знают о своем заболевании. Однако принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, а достигают целевых значений АД только 21,5% пациентов (Лебедева М.В., 2008; Терещенко С.Н., 2009). Несмотря на внимание исследователей к проблеме АГ, недостаточно изучена эффективность антигипертензивных препаратов у больных с первичным гипотиреозом. Сохраняются спорные суждения о целесообразности применения антагонистов кальция, диуретиков, β-адреноблокаторов у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином (Селиванова Г.Б., 2008).
В связи с этим изучение особенностей течения артериальной гипертензии у больных с пониженной функцией щитовидной железы позволит расширить диагностические возможности и оптимизировать антигипертензивную терапию. Цель исследования
Изучить особенности течения АГ и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных с пониженной функцией щитовидной железы, а также оценить эффективность различных схем антигипертензивной терапии.
Задачи исследования
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а также у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
2. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.
3. Изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.
4. Определить особенности ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом при разном тиреоидном статусе. 5. Изучить влияние разных схем антигипертензивной терапии на суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
6. Провести сравнительную оценку эффективности различных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
Научная новизна исследования
Выделены особенности суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.
Впервые для выявления особенностей течения АГ у больных с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации использованы группы сравнения, позволяющие судить о роли гипофункции щитовидной железы в прогрессировании АГ и развитии структурно-функциональных изменений левого желудочка.
Впервые выявлены структурно-функциональные особенности левого желудочка и вариабельности сердечного ритма у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, не имеющих АГ.
Определены особенности вариабельности ритма сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и в стадии медикаментозной компенсации.
Выявлены особенности ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы.
Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антигипертензивной терапии на параметры суточного мониторирования АД, вариабельности сердечного ритма, структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации. Практическая значимость исследования
Определена необходимость суточного мониторирования АД и оценки вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом для оптимизации антигипертензивной терапии.
Проведение эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследований у больных с АГ и первичным гипотиреозом позволяет судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка, что важно для своевременной медикаментозной коррекции.
В работе показано, что применение комбинированной терапии, включавшей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл и β-адреноблокатор метопролол, способствует не только нормализации суточного профиля АД и положительной динамике структурно-функциональных показателей левого желудочка, но и улучшению вариабельности сердечного ритма у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями суточного мониторирования АД у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией. Вместе с тем у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации параметры суточного профиля АД достоверно не отличались от соответствующих показателей у больных с АГ без патологии щитовидной железы.
2. При анализе показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации определено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма. Однако у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации отмечена активация симпатической нервной системы.
3. У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявлены достоверно более высокие значения линейных и объемных показателей левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины стенок левого желудочка, преобладание патологического ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации установлены достоверно менее выраженные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка.
4. При сравнительном анализе эффективности применения различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены особенности влияния препаратов на параметры суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные показатели левого желудочка, что позволяет оптимизировать выбор медикаментозной терапии у данной категории больных.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на XVII и XVIII Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2010, 2011), V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011), VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2011), VI Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2012).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный алгоритм обследования больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, а также рекомендации по выбору антигипертензивной терапии внедрены в работу отделений терапевтического профиля ГБУ РО "РОКБ" г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 185 литературных источников, из которых 106 отечественных и 79 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для реализации поставленных задач обследовано 150 человек в возрасте 52-75 лет, которые в зависимости от наличия АГ и первичного гипотиреоза были разделены на 5 групп. Основную группу составили 31 пациент, имеющие АГ и первичный гипотиреоз в стадии декомпенсации. Средний возраст больных - 61,03±3,01 год.
В первую группу сравнения вошли 30 больных с АГ без патологии щитовидной железы, средний возраст которых составил 59,86±3,05 лет. Вторую группу сравнения составили 22 пациента с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации и не имеющие АГ, средний возраст - 58,14±2,01 лет. Третью группу сравнения составили 73 пациента с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне заместительной терапии L-тироксином в возрасте 61,84±2,04 лет. В контрольную группу вошли 14 человек без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, АГ и патологии щитовидной железы, средний возраст - 57,18±3,55 лет. Диагноз первичного гипотиреоза у всех больных, включенных в исследование, был подтвержден эндокринологом.
С целью оценки эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии все больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации были распределены в 3 подгруппы. Пациенты 1-й подгруппы (25 пациентов) получали ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 5,0-10 мг и селективный β-адреноблокатор метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca) в суточной дозе 50-100 мг. Пациенты 2-й подгруппы (24 больных) получали комбинированную терапию, включавшую ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 50-100 мг и блокатор медленных кальциевых каналов (БКК) амлодипин (Тенокс, KRRK) в суточной дозе 5,0-10 мг. Больным 3-й подгруппы (24 пациента) были назначены селективный β-адреноблокатор метопролол (Беталок ЗОК, AstraZeneca) в суточной дозе 25-100 мг и ИАПФ рамиприл (Хартил, EGIS) в суточной дозе 5,0-10 мг. Титрование дозы препаратов проводили с учетом степени АГ.
Динамическое наблюдение за состоянием больных осуществляли на протяжении 12 недель. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.
На этапе включения и через 12 недель терапии больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (Т4), а также выполнялось ультразвуковое исследование щитовидной железы, суточное мониторирование АД (СМАД), холтеровское ЭКГ-мониторирование, эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования.
СМАД выполняли осциллометрическим методом с использованием аппарата "Вplap" ("Петр Телегин", Нижний Новгород). Анализировали следующие показатели: средние, максимальные и минимальные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД (ПАД) за все периоды суток; среднесуточную, среднедневную и средненочную вариабельность АД; показатели "нагрузки давлением", оцениваемые по индексу времени (ИВ), индексу площади (ИП); суточный ритм АД, выраженность которого определяли по степени ночного снижения АД. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) осуществляли путем обработки электрокардиограмм, полученных с помощью холтеровского ЭКГ - мониторирования с использованием носимого двухканального кардиомонитора "Валента" (НПП "Нео", Санкт-Петербург) с расчетом общепринятых временных и спектральных показателей ВСР согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов. Для оценки морфофункциональных показателей сердца выполняли эхокардиографическое исследование по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philiрs, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровского и цветного допплеровского режимов. Определяли объемные показатели - конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, показатель ударного выброса (ПУВ), индекс нагрузки объемом (ИНО), миокардиальный стресс (МС), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), индекс относительной толщины стенок (ИОТС), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индексированного показателя (ИММЛЖ). На основании значений ИММЛЖ и ИОТ определяли геометрическую модель ремоделирования левого желудочка по Ganau А. (1992). Диастолическую функцию левого желудочка оценивали методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям трансмитрального кровотока: скорости раннего (VЕ МК) и позднего (VА МК) диастолического наполнения и их отношение (Vе мк /Vа мк). Признаками нарушения диастолической функции считали уменьшение Vе мк /Vа мк< 1,0.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы "Statistica 8.0". Статистические данные представляли в виде средних арифметических значений и ошибки средней величины (Мm). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Cтьюдента для зависимых и независимых выборок, а различия показателей до и после лечения - с помощью парного критерия Вилкоксона. При сравнении выраженных в процентах величин использовали критерий согласия χ². Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ полученных результатов показал, что наличие пониженной функции щитовидной железы приводит к более выраженным изменениям суточного профиля АД по данным СМАД у больных АГ. В ходе исследования выявлено наличие достоверно более высоких значений средних, максимальных и минимальных показателей САД и ДАД, а также среднего АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации по сравнению с таковыми показателями у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы (табл. 1). Таблица 1
Показатели СМАД у пациентов сравниваемых групп
Группы
ПоказателиКонтрольная группа
(n=14)Больные с АГ без патологии щитовидной железы (1 группа сравнения, n=30)Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, n=31)Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, n=73)САД сутки, мм.рт.ст.116,25±2,87142,65±3,07•149,24±1,98•*142,69±1,01•▲ДАД сутки,
мм.рт.ст.71,21±1,2384,67±1,96•89,52±1,82•*84,09±1,15•▲макс. САД сутки,
мм.рт.ст.149,40±3,27161,51±4,03•173,76±3,07•*163,20±2,01•▲макс. ДАД сутки,
мм.рт.ст.103,80±5,36109,46±2,66•118,19±2,98•*108,02±1,78•▲мин САД сутки,
мм.рт.ст.88,70±2,67105,83±4,13•116,24±2,57•*113,65±1,47•*среднее АД,
сутки, мм.рт.ст.92,38±4,7195,53±2,31•109,90±2,20•*104,59±1,25•ПАД сутки,
мм.рт.ст.47,12±1,6753,77±2,0760,19±1,64•*58,58±1,37•ИВСАД сутки, %5,42±1,8964,18±5,47•77,25±3,71•*65,49±2,48•▲ИВДАД сутки, %4,62±1,4355,71±5,72•65,43±4,01•*44,31±3,46•*▲ИПСАД сутки1,21±0,20320,48±58,53•365,06±36,55•*240,20±17,97•▲ИПДАД сутки0,32±0,10119,98±30,09•174,34±21,63•*148,22±13,52•▲макс. ЧСС сутки, уд./мин103,20±4,79108,11±2,95106,01±2,05123,93±3,41*•▲
Примечание: p - достоверность различий,• - р1<0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p2<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, ▲ -p3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.
Кроме того, у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации регистрировался более высокий уровень пульсового АД (р<0,05), что по данным литературы ассоциируется с более существенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Карпов Ю.А., 2007).
Детальное изучение индексов, характеризующих нагрузку давлением, показало, что у пациентов основной группы отмечались достоверно большие значения индекса времени и индекса площади САД и ДАД в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы. Важно отметить, что показатели нагрузки давлением находились в обратной зависимости от значения тиреоидного гормона, и с уменьшением уровня свободного тироксина (Т4) все показатели нагрузки давлением достоверно повышались, что подтверждает установленная корреляционная связь свободного тироксина (Т4) и ИВ САД, ИП САД за сутки у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (рис. 1).
Т4: ИВ САД с: r= - 0,64, р= 0,001
Рис. 1. Взаимосвязь между уровнем свободного тироксина (Т4) и ИВ САД, ИП САД у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации
Анализируя результаты СМАД, следует подчеркнуть, что у пациентов основной группы показатели вариабельности САД за сутки на 20,6% (р<0,05), а также вариабельности САД и ДАД в дневное время на 21,4% и 19,1% (р<0,05) соответственно имели более высокие значения в сравнении с показателями вариабельности САД и ДАД у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы, что, как известно, способствует повышению риска ССО. Кроме того, анализ показателей степени ночного снижения АД выявил, что у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации преобладал процент больных с ночной гипертензией, что свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда и инсульта и позволяет рассматривать первичный гипотиреоз, как фактор, существенно ухудшающий прогноз у больных с АГ.
Таким образом, результаты СМАД показали, что пациенты с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации имели достоверно более высокие значения практически всех анализируемых показателей. Как известно, ведущая роль в развитии АГ при гипотиреозе принадлежит гемодинамическим и нейрогуморальным нарушениям. При этом одним из важных факторов повышения АД является увеличение общего периферического сосудистого сопротивления. В ряде исследований установлено, что тиреоидные гормоны потенцируют действие адренергических и холинергических импульсов на сердце, влияют на активность аденилатциклазы, Са/К - АТФ-азы, клеточный транспорт кальция и модулируют состав изоферментов АТФ-азы в миоцитах сердечной мышцы (Бланкова З.Н. и соавт., 2009). Однако дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению чувствительности β-адренорецепторов. Как известно, снижение уровня тиреоидных гормонов способствует развитию атеросклероза, задержке натрия и воды в организме, накоплению протеогликанов и гликопротеидов, нарушению функции эндотелия, что приводит к повышению АД (Балаболкин М.И. и соавт., 2007).
Интересные данные получены у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином. Так, у данной категории пациентов отмечались достоверно меньшие значения среднесуточного САД и ДАД, средненочного САД, среднедневного ДАД, а также их максимальных значений за сутки и максимального ДАД за ночь в сравнении с аналогичными показателями основной группы. Кроме того, оценка показателей "нагрузки давлением" выявила у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации достоверно меньшие показатели ИВ и ИП САД и ДАД в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации. Следует подчеркнуть, что значения ИВ и ИП у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверно не отличались. Очевидно, восстановление гормонального спектра крови способствовало снижению показателей "нагрузки давлением". Таким образом, учитывая выявленные изменения, важно отметить, что у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином в сравнительном аспекте со значениями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены более низкие значения большинства показателей суточного профиля АД, которые в сравнении с соответствующими показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверно не отличались.
Особого внимания заслуживает оценка результатов ВСР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (табл. 2). Таблица 2
Показатели вариабельности сердечного ритма у больных сравниваемых групп (фоновая проба)
Группы
ПоказателиКонтроль-
ная группа
(n=14)Больные с АГ без патологии
щитовидной железы (1 группа сравнения, n=30)Больные с первичным гипотиреозом в стадии декомпенса-ции без АГ (2 группа срав-нения, n=22)Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, n=31)Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации (3 группа сравнения, n=73)ВР (с)0,24±0,010,33±0,18•0,24±0,11*0,25±0,23*0,33±0,03•ˆ▲ИВР (у.е.)107,21±14,17172,17±12,58•139,05±12,22*143,12±10,02•*186,58±30,17•ˆ▲ВПР (у.е.)3,44±1,315,39±1,87•4,68±1,16*4,92±1,02*5,47±0,49•ˆ▲SDNN (mc)103,03±1,0044,60±1,65•46,19±2,09•39,42±2,45•46,82±7,95•RMSSD (mc)50,09±1,0428,15±2,09•43,15±1,21*53,75±1,82*34,57±2,57•ˆ▲pNN50 (%)6,24±2,712,09±1,09•4,10±0,19•*5,00±0,25*3,92±1,41•▲
Примечание: p - достоверность различий,• - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, ˆ - p2<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения, ▲ -p3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.
Так, у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлено значение менее 50 мс интегрального показателя, отражающего суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) (SDNN) - 39,4 мс, что является признаком повышения риска развития ССО.
Анализ показателей, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС, у пациентов основной группы в сравнении с таковыми значениями у больных с АГ без патологии щитовидной железы выявил достоверно большие значения квадратного корня суммы разностей последовательных RR-интервалов (RMSSD) и процента последовательных интервалов, различие между которыми превышали 50 мс (pNN50), что позволяет судить о повышении активности парасимпатической нервной системы. Кроме того, отмечено достоверное урежение ЧСС у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, что, по-видимому, также связано с увеличением активности парасимпатического отдела ВНС.
Важно отметить, что значения, отражающие напряжение сердечно-сосудистой системы и регуляторных систем организма, у пациентов основной группы в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы имели достоверно меньшие значения: ВР (вариационный размах) на 32% (р<0,05), ИВР (индекс вегетативного равновесия) на 20,3% (р<0,05), а также ВПР (вегетативный показатель ритма) на 9,6% (р<0,05). Как известно, более низкие значения обсуждаемых показателей свидетельствуют о снижении активности симпатической нервной системы. Следует подчеркнуть наличие положительной корреляционной связи между уровнем тиреоидного гормона (свободного Т4) и ИВР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (рис. 2).
Св Т4: ИВР: r= 0,41, р= 0,04 Рис. 2. Корреляционная связь между свободным Т4 и ИВР у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации
В настоящее время широкое распространение получили спектральные методы анализа ВСР. Оценка результатов спектрального анализа выявила у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнении со значениями контрольной группы существенное снижение общей мощности волн (ТР), что в целом отражает повышение вклада нейрогуморальных систем в регуляцию сердечного ритма и снижение функциональных возможностей сердца. Кроме того, у больных основной и 2-й групп наблюдения (с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ) отмечались достоверно меньшие значения мощности волн низкой частоты - LF (р<0,05), а также более высокие показатели мощности волн высокой частоты - HF (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы, что позволяет судить о преобладании активности парасимпатической нервной системы у пациентов на фоне дефицита тиреоидных гормонов (рис. 3). Полученные результаты согласуются с данными литературы, где отмечалось, что физиологические эффекты эндогенных катехоламинов в условиях гипофункции щитовидной железы часто не реализуются из-за снижения чувствительности β-адренорецепторов и уменьшения их количества (Балаболкин М.И. и соавт., 2007).
Примечание: p - достоверность различий; * - p1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, ˆ - p2<0,05 - по сравнению со значениями 2-й группы сравнения; ▲ -p3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.
Рис. 3. Показатели спектрального анализа ВСР у больных сравниваемых групп
Особый интерес вызвала оценка ВСР у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне заместительной терапии L-тироксином. Так, отмечены достоверно более высокие значения ВР, ИВР и ВПР (р<0,05), а также меньшие значения RMSSD и pNN50 (р<0,05) у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, что указывает на "перераспределение" активности отделов вегетативной нервной системы в виде активации симпатической нервной системы и одновременного угнетения парасимпатической нервной системы.
Кроме того, у пациентов данной группы наблюдались достоверно более высокие значения мощности волн высокой частоты и достоверно меньшие значения мощности волн низкой частоты в сравнении с таковыми показателями у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (р<0,05), а коэффициент ваго-симпатического баланса смещен в сторону относительного преобладания тонуса симпатической нервной системы (рис. 3). Такие изменения у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином при сохраненной общей мощности спектра могут указывать на относительное преобладание симпатических влияний с одновременным угнетением вагусных в регуляции ритма сердца. Подтверждением тому явилась установленная положительная корреляционная связь между уровнем свободного Т4 и показателем мощности волн низкой частоты - LF у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, что свидетельствует о возрастании активности симпатического отдела ВНС с увеличением значения свободного Т4 (r= 0,58, р= 0,004).
По-видимому, терапия L-тироксином способствовала активации симпатической нервной системы путем восстановления утраченной чувствительности β-рецепторов, что повышает требования к проводимой антигипертензивной терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
Анализ результатов эхокардиографического исследования показал, что у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без наличия АГ определены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка. Так, у пациентов 2-й группы сравнения выявлены достоверно более высокие значения параметров левого желудочка (ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИОТС) по сравнению с показателями в контрольной группе, указывающие на появление начальных признаков гипертрофии левого желудочка (табл. 3). Ряд авторов связывают увеличение ММЛЖ с удлинением мышечных волокон вследствие специфического нарушения синтеза миозина при гипотиреозе, что может сопровождаться уменьшением сократимости миокарда (Мельниченко Г.А., 2008).
Особое внимание в работе уделено изучению особенностей ремоделирования сердца у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации. Так, у больных основной группы в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы наблюдались существенные изменения структурно-функциональных показателей левого желудочка: достоверно более высокие значения ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ и ИОТС в диастолу, достоверно более низкие значения ПУВ, ИНО и более высокие МС, а также ремоделирование левого желудочка преимущественно по концентрическому типу - в 71% случаев (рис. 4). Следует подчеркнуть, что в исследовании выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тиреоидного гормона - свободного Т4 и ИММЛЖ у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы (r= -0,73, р=0,001).
Таблица 3
Эхокардиографические показатели у больных сравниваемых групп
Группы
Показатели Контрольная группа
(n=14)Больные с АГ без патологии
щитовидной железы (1 группа сравнения, n=30)Больные с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ (2 группа срав-нения, n=22)Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации (основная группа, n=31)Больные с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментоз-ной компенса-ции (3 группа сравнения, n=73)ИММЛЖ, г/м281,71±3,36120,61±6,45•111,08±5,93•152,15±6,30•*ˆ135,77±4,86•*ˆТМЖП, мм8,11±0,0512,13±0,17•11,12±0,64•12,97±0,34•*ˆ12,18±0,16•ˆ▲ТЗСЛЖ,мм8,44±0,0311,09±0,20•10,06±0,34•12,83±0,36•*ˆ11,92±0,19•ˆ▲ИОТС0,34±0,010,44±0,01•0,39±0,02•0,50±0,01•*ˆ0,46±0,05•ИНО, мл/г0,81±0,030,57±0,02•0,55±0,03•0,52±0,02•*0,55±0,12•ПУВ, мл/г0,50±0,040,42±0,03•0,39±0,01•*0,37±0,02•*0,38±0,01•*МС, г/см2139,27±0,92146,04±1,63•152,28±1,68•159,24±3,02•*147,75±3,67•▲VE/VA MK, м/с1,51±0,041,08±0,06•1,04±0,05•*0,79±0,02•*ˆ0,97±0,03•▲IVRT, мс70,31±0,9576,38±2,1866,10±4,03*65,84±2,41*66,72±5,19*
Примечание: p - достоверность различий,• - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p1<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, ˆ - p2<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения, ▲ -p3<0,05 по сравнению со значениями основной группы.
Примечание: * - р<0,05 - в сравнении с показателями других типов ремоделирования левого желудочка внутри группы.
Рис. 4. Особенности геометрии левого желудочка у больных сравниваемых групп
Кроме того, у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы установленные корреляционные зависимости между МС и суточными показателями САД, ИВ САД свидетельствовали о неблагоприятном влиянии гемодинамической нагрузки на ремоделирование сердца (r= 0,64, р=0,023).
Большой интерес представлял анализ показателей трансмитрального кровотока у обследованных пациентов, который продемонстрировал, что у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у пациентов с АГ без патологии щитовидной железы отмечались достоверно меньшие значения пиковых скоростей на митральном клапане (Vе мк /Vа мк) и скорости изоволюметрического расслабления (IVRT) (табл. 3). Выявленные сдвиги указывают на то, что снижение функции щитовидной железы способствует более выраженным изменениям диастолической функции левого желудочка. Таким образом, вышеуказанные изменения позволяют судить о том, что снижение функции щитовидной железы у больных с АГ способствует более выраженному ремоделированию левого желудочка. Как известно, дефицит тиреоидных гормонов ведет к снижению энергетического обеспечения миокарда, удлинению мышечных волокон, снижению синтеза миозина, гипоксии миокарда, электролитному дисбалансу - гипокалиемии, гипернатриемии, системному отеку и мышечной дегенерации в миокарде (Мельниченко Г.А, 2011). Следовательно, более выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ у больных с АГ и пониженной функцией щитовидной железы, возможно, объясняются, во-первых, усилением гемодинамической нагрузки за счет вторичного "эндокринного компонента" повышения АД, во-вторых, непосредственным дефицитом тиреоидных гормонов.
Важно отметить, что в группе больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации выявлены достоверно более низкие значения толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также более высокие значения отношения пиковых скоростей на митральном клапане в сравнении с соответствующими показателями у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, а в сравнении с аналогичными значениями у больных с АГ без патологии щитовидной железы достоверных отличий не выявлено.
Результаты проведенных исследований позволяют судить о том, что своевременное назначение заместительной терапии L-тироксином и достижение медикаментозной компенсации гипотиреоза способствуют не только снижению АД, но и положительному влиянию на структурно-функциональные показатели левого желудочка.
С учетом комплексного диагностического подхода у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации был проведен сравнительный анализ эффективности трех комбинаций антигипертензивных препаратов, включавших ИАПФ рамиприл и β-адреноблокатор метопролол, ИАПФ рамиприл и БКК амлодипин, β-адреноблокатор метопролол и БКК амлодипин.
Анализ полученных данных показал, что терапия, включавшая метопролол и рамиприл, способствовала эффективному снижению всех значений САД и ДАД, среднего АД, ПАД, ИВ и ИП систолического и диастолического АД, а также варибельности САД во все временные промежутки и вариабельности ДАД ночью (табл. 4). Кроме того, у больных 1-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и β-адреноблокатором отмечалась нормализация суточного ритма, что проявлялось в достоверном увеличении процента больных с адекватным снижением АД в ночное время как по САД, так и по ДАД, а также в достоверном уменьшении процента больных с ночной гипертензией по САД и ДАД.
Вместе с тем, у больных 1-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и β-адреноблокатором отмечалось достоверное повышение общей мощности волн (ТР), что указывает на снижение влияния нейрогуморальной системы на регуляцию сердечного ритма. При этом, по-видимому, происходило восстановление нормального вегетативного баланса за счет "перераспределения" тонуса отделов вегетативной нервной системы в виде угнетения симпатической и одновременной активации парасимпатической нервных систем. Кроме того, наблюдалось достоверное повышение мощности волн высокой частоты (HF) и снижение мощности волн очень низкой частоты (VLF) через 12 недель терапии у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, что свидетельствует о снижении активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы в результате применения ИАПФ и β-адреноблокатора. При оценке динамики ЧСС на фоне данной терапии выявлено достоверное урежение во все временные промежутки, что вероятно, обусловлено отрицательным хронотропным действием β-адреноблокатора метопролола. Следует отметить достоверно более выраженное снижение показателей ЧСС у пациентов, принимавших рамиприл и метопролол, в сравнении с аналогичными показателями на фоне двух других схем терапии.
Следует подчеркнуть позитивное влияние комбинации рамиприла и метопролола на структурно-функциональные показатели левого желудочка. По результатам эхокардиографического исследования отмечена достоверная положительная динамика следующих показателей: ТМЖП (р=0,002), ЗСЛЖ (р=0,003), ИММЛЖ (р=0,02), ИНО (р=0,005) и ИОТС (р=0,01). Способствуя регрессу патологического ремоделирования миокарда, терапия, включавшая рамиприл и метопролол, оказывала положительное влияние на исходно нарушенную диастолическую функцию левого желудочка, что нашло отражение в динамике скоростных показателей трансмитрального кровотока VЕМК/VА МК (р=0,001).
Особый интерес вызывали результаты оценки эффективности лечения пациентов, принимавших комбинацию ИАПФ рамиприла и БКК амлодипина.
Анализ динамики параметров суточного профиля АД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показал стабильную антигипертензивную эффективность терапии, включавшей ИАПФ и БКК (табл. 4).
Таблица 4
Динамика среднесуточных показателей СМАД у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации на фоне проводимой терапии
Группы
Показатели, 1-я подгруппа
(пациенты, получавшие метопролол+рамиприл, n=25)2-я подгруппа
(пациенты, получавшие
амлодипин+рамиприл, n=24)3-я подгруппа
(пациенты, получавшие
метопролол + амлодипин, n=24)значение∆1,
мм.рт.стзначение∆2,
мм.рт.стзначение∆3,
мм.рт.стСАД сутки, исходно
ч/з 12недель142,04±1,54
125,76±1,36*16,28±1,05142,33±1,80 125,58±1,51*16,92±1,55
р1=0,79144,33±1,68
126,63±1,38*17,75±1,18
р2=0,39, р3=0,56ДАД сутки, мм.рт.ст. исходно
ч/з 12 недель83,52±1,96
77,60±1,22*5,92±1,4086,67±1,76
76,17±1,23*11,46±1,63
р1=0,0393,62±7,97
79,75±1,17*9,75±1,81
р2=0,54, р3=0,46ЧСС сутки, уд/мин исходно
ч/з 12 недель80,82±2,10
71,95±1,61*9,81±1,0274,62±2,87
71,00±1,963,02±0,19
р1=0,0180,44±1,96
75,13±1,81*4,18±0,08
р2=0,01, р3=0,03ИВСАД сутки, % исходно
ч/з 12 недель65,88±4,07
20,20±3,70*45,42±2,0463,71±4,25
21,96±3,11*41,87±3,09
р1=0,7967,72±±4,02
16,25±2,96*39,14±2,86
р2=0,64, р3=0,56ИВДАД сутки, % исходно
ч/з 12 недель47,00±6,13
24,60±3,90*23,42±1,6251,71±5,32
15,67±2,93*35,85±2,54
р1=0,3630,96±5,36
15,21±3,29*15,11±2,32
р2=0,34, р3=0,07ПАД сутки, мм.рт.ст. исходно
ч/з 12 недель58,52±2,07
48,24±1,41*10,28±1,1855,58±2,12
49,29±1,40*6,29±0,27
р1=0,1460,01±2,65
52,92±1,56*7,09±0,07
р2=0,28, р3=0,69Вар САД сутки,мм.рт.стисходно
ч/з 12 недель15,36±0,75
13,16±0,64*2,20±0,0117,00±1,03
13,63±0,69*3,14±0,04
р1=0,2415,87±0,69
14,96±0,640,86±0,01
р2=0,04, р3=0,02Вар ДАД сутки,мм.рт.стисходно
ч/з 12 недель12,24±0,58
10,56±0,531,08±0,0112,92±0,70
10,17±0,57*2,27±0,02
р1=0,0412,88±0,55
11,71±0,531,12±0,01
р2=0,42, р3=0,04Сред. АД сутки,мм.рт.ст исходно
ч/з 12 недель104,48±1,95
94,88±1,27*9,60±0,94104,83±2,50
91,88±1,13*12,95±1,02
р1=0,36105,38±1,72
95,81±1,50*9,57±0,87
р2=0,87, р3=0,53ИПСАД суткиисходно
ч/з 12 недель234,92±27,13
34,12±7,50*193,16±6,28228,67±31,70
51,13±10,96*175,54±4,16
р1=0,26220,86±30,67
26,58±6,21*192,18±5,14
р2=0,72, р3=0,31ИПДАД сутки исходно
ч/з 12 недель145,68±20,45
31,40±7,69*110,18±6,29139,46±23,05
23,08±6,06*106,01±5,17
р1=0,1099,25±22,85
20,71±7,26*77,39±6,04
р2=0,26, р3=0,19
Примечание. p - достоверность различий, * - p<0,05; ∆1, ∆2, ∆3 - разница при сравнении показателей до и после лечения в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах; р1<0,05 - достоверность различий ∆2 и ∆1; р2<0,05 - достоверность различий ∆3 и ∆1; р3<0,05 - достоверность различий ∆3 и ∆2.
Применение данной комбинации сопровождалось существенной динамикой среднесуточных, максимальных и минимальных значений АД, ПАД, среднего АД, вариабельности АД, а также показателей нагрузки давлением. Особого внимания заслуживает достоверно более выраженное снижение ДАД за сутки и в ночное время, максимальных значений САД за сутки, а также большинства показателей вариабельности АД в сравнении с применением двух других схем комбинированной терапии, что свидетельствует о стойком антигипертензивном эффекте. Однако при оценке динамики степени ночного снижения АД у пациентов 2-й подгруппы на фоне терапии ИАПФ и БКК выявлено достоверное увеличение процента больных с чрезмерным снижением ДАД в ночное время, что способствует ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов и повышает риск ССО.
Оценка динамики эхокардиографических показателей у пациентов 2-й подгруппы, получавших ИАПФ и БКК, выявила не только достоверное уменьшение линейных и объемных показателей левого желудочка на фоне проводимой терапии, но и регресс гипертрофии левого желудочка, что соответствует известным данным о способности амлодипина и рамиприла оказывать корригирующее влияние на ремоделирование сердца, очевидно, в том числе и у больных с АГ и первичным гипотиреозом. Важно отметить положительное влияние терапии на диастолическую функцию левого желудочка, что проявлялось достоверной динамикой скоростных показателей трансмитрального потока (р<0,05), а также укорочением времени изоволюметрического расслабления IVRT (р<0,05), что, вероятно, обусловлено воздействием, прежде всего, ИАПФ рамиприла.
Однако при оценке показателей ВСР на фоне применения амлодипина и рамиприла отмечалось достоверное увеличение волн низкой частоты, что свидетельствует об активации симпатической нервной системы и может способствовать увеличению ЧСС у больных с АГ и первичным гипотиреозом на фоне заместительной терапии L-тироксином.
Особого внимания заслуживает анализ эффективности терапии, включавшей β-адреноблокатор и БКК. При применении комбинации метопролола и амлодипина наблюдалось эффективное снижение средних и максимальных значений САД и ДАД, а также минимальных показателей САД. Однако достоверного снижения минимальных показателей ДАД не выявлено. Следует отметить достоверную положительную динамику среднего АД, ПАД, ИВ и ИП САД и ДАД у пациентов 3-й подгруппы на фоне терапии. Вместе с тем необходимо указать на отсутствие достоверной динамики показателей вариабельности АД в течение суток и ДАД ночью, что важно учитывать при выборе лечения у больных с церебральной патологией. Установлено, что на фоне терапии β-адреноблокатором и БКК процент больных с недостаточным снижением АД в ночное время по ДАД достоверно увеличился, что позволяет сделать вывод о недостаточном антигипертензивном эффекте данной комбинации в период ночи, а следовательно, о повышенном риске развития инфаркта миокарда и инсульта.
Важно отметить, что у пациентов 3-й подгруппы выявлено достоверное влияние терапии, включавшей метопролол и БКК, на ЧСС. Отрицательное хронотропное действие β-адреноблокатора проявилось достоверным урежением максимальных значений ЧСС, что, вероятно, является одним из благоприятных эффектов проводимой терапии. Кроме того, при анализе динамики показателей ВСР на фоне терапии метопрололом и амлодипином отмечено смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатической регуляции. Выявленные сдвиги были менее выражены, чем при применении метопролола и рамиприла.
Комбинированная терапия у пациентов 3-й подгруппы способствовала благоприятному влиянию на процессы ремоделирования сердца: снижению толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также ИММЛЖ. Однако достоверной динамики других эхокардиографических показателей не наблюдалось. Таким образом, выявленные изменения у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации при применении комбинации β-адреноблокатора и БКК позволяют судить о недостаточном антигипертензивном эффекте и сохраняющемся риске развития ССО. Полученные результаты позволили считать комбинацию ИАПФ и β-адреноблокатора эффективной и наиболее патогенетически обоснованной для лечения АГ у пациентов с первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации.
Таким образом, результаты проведенных исследований позволили выявить особенности суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и ремоделирования левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы, что дополняет представления о патогенезе заболевания и расширяет диагностические возможности. Патогенетически обоснованный выбор антигипертензивных препаратов, продемонстрированный в работе, позволяет оптимизировать терапию пациентов с АГ и первичным гипотиреозом, что, безусловно, найдет применение в реальной клинической практике.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического и диастолического АД, индекса времени и индекса площади во все временные промежутки, а также высокий процент больных с ночной гипертензией.
2. Установлено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы. Вместе с тем для больных с АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации характерна активация симпатической нервной системы на фоне гормонозаместительной терапии.
3. У пациентов с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ выявлены признаки ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии (29,4%) и эксцентрической гипертрофии (27,1%), а также снижение показателя ударного выброса и увеличение миокардиального стресса, что позволяет судить о влиянии гипофункции щитовидной железы на структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца.
4. Определены более выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнительном аспекте с показателями у больных с АГ без патологии щитовидной железы: достоверно более высокие значения линейных и объемных размеров левого желудочка, индекса массы миокарда и толщины его стенок, преобладание ремоделирования левого желудочка по типу концентрической гипертрофии миокарда в 71% случаев.
5. У больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в сравнении с показателями у пациентов с АГ и пониженной функцией щитовидной железы выявлены достоверно более низкие значения показателей САД и ДАД, индекса времени и индекса площади, а также менее выраженные изменения структурно-функциональных параметров левого желудочка. 6. Применение комбинированной терапии, включавшей ИАПФ и β-адреноблокатор, у больных с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации сопровождалось не только стойким антигипертензивным эффектом и положительным влиянием на структурно-функциональные показатели левого желудочка, но и улучшением вариабельности сердечного ритма, что позволяет считать данную терапию наиболее патогенетически обоснованной.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с АГ и первичным гипотиреозом целесообразно проведение СМАД в связи с высокой частотой повышения АД в ночное время.
2. В алгоритм обследования больных с АГ и первичным гипотиреозом следует включать эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследования, что позволит судить о выраженности структурно-функциональных изменений левого желудочка и своевременно проводить медикаментозную коррекцию.
3. Больным с АГ и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации показано назначение комбинированной терапии, включающей ИАПФ и β-адреноблокатор, которая обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект, оказывает положительное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма и структурно-функциональные параметры левого желудочка. Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Вариабельность артериального давления у больных с артериальной гипертензией и пониженной фукцией щитовидной железы // XVII Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство". Материалы конгресса. - Москва. - 2010. - С. 250.
2. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Оценка динамики параметров суточного профиля артериального давления на фоне антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и гипотиреозом // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2010. - С. 216-217.
3. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Диастолическая дисфункция и структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Завадские чтения. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 137-138.
4. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Структурно-функциональные особенности сердца у женщин с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // XVIII Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство". Материалы конгресса. - Москва. - 2011. - С. 126.
5. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Фишман А.Ю. Особенности ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Российский Национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса. - Москва. - 2011. - С. 287.
6. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда ЛЖ у больных с артериальной гипертензией и пониженной функцией щитовидной железы // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2011. - С. 203.
7. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Динамика вариабельности артериального давления при применении различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации // II Съезд терапевтов Юга России. Сборник тезисов. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 85-86.
8. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Эффективность антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом // VI Всероссийская конференция "Проблемы женского здоровья и пути их решения". Сборник материалов. - Москва. - 2012. - С. 79.
9. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А. Оценка эффективности различных схем антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №6 (129). - С. 130-138.
10. Скаржинская Н.С., Чесникова А.И., Сафроненко В.А. Структурно-функциональные характеристики левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией и первичным гипотиреозом и их изменение на фоне медикаментозной терапии // Проблемы женского здоровья. - 2011. - №4. Т.6. - С. 17-22.
11. Чесникова А.И., Скаржинская Н.С., Сафроненко В.А. Особенности течения артериальной гипертензии у больных с первичным гипотиреозом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №1 (130). - С. 192-196.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
БКК - блокаторы кальциевых каналов
ВНС - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ВПР - вегетативный показатель ритма
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИВ - индекс времени
ИВР - индекс вариационного размаха
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИНО - индекс нагрузки объемом
ИОТС - индекс относительной толщины стенок
ИП - индекс площади
МС - миокардиальный стресс
ПАД - пульсовое артериальное давление
ПУВ - показатель ударного выброса
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ЧСС - частота сердечных сокращений
VE - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка
VA- максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка
VE/VA - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения
IVRT - скорость укорочения диастолического наполнения
RMSSD - среднее квадратическое отклонение
pNN50 - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов
SDNN - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более, чем на 50 мс
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
58
Размер файла
920 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа