close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Некоторые медико-демографические факторы риска и пути оптимизации профилактики ИППП/ВИЧ среди уязвимых слоев населения Республики Таджикистан на примере г. Душанбе

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Бобоходжаева Масуда Облокуловна Шифр научной специальности: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение Шифр диссертационного совета: К 737.006.02 Название организации: Таджикский институт последипломной подготовки медицинских
На правах рукописи
Бобоходжаева Масуда Облокуловна
НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП/ВИЧ СРЕДИ УЯЗВИМЫХ СЛОЕВ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН НА ПРИМЕРЕ Г. ДУШАНБЕ
14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2012 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - заслуженный работник Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор А. Ахмедов) ) и Городском центре репродуктивного здоровья Управления здравоохранения г. Душанбе (директор - М.О Бобоходжаева)
Научный руководитель: Заслуженный работник Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Аламхон Ахмедов
Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент
Мавджуда Касымова
Официальные оппоненты: заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии ТИППМК, доктор медицинских наук, профессор
Мухамадиева Саодатхон Мансуровна
Заведующий кафедрой общественного
здравоохранения, истории медицины с
курсом медицинской статистики ТГМУ им. Абуали ибн Сино,, доктор медицинских наук Миралиев Салохиддин Раджабович
Ведущая организация: Высшая школа общественного здравоохранения Министерства здравоохранения
Республики Казахстан, г.Алматы Защита диссертации состоится "___"_________________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета К.737.006.02 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и авторефератом на сайтах: www.tippmk.tj и www.vak.ed.gov.ru.
Автореферат разослан "____"______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Х. К. Хисомова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Каждый год в мире отмечается около 300 миллионов новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), среди лиц в возрасте от 15 до 49 лет [ВОЗ, 2004]. Рост обусловлен не только сложностями диагностики, но и, самое главное, отсутствием доступа к услугам. Не вылеченное заболевание, передаваемое половым путем, может повысить возможность передачи ВИЧ в десять раз [WHO,1995; Beadnell B. at all.,1997]. Высокий уровень ИППП особенно выражен среди групп населения социального и поведенческого рисков. При поддержании эпидемиологической цепи в распространении ИППП/ВИЧ в популяциях основное значение имеют количественно небольшие группы населения, характеризующиеся частой сменой половых партнеров, к которым относятся женщины, занимающиеся коммерческим сексом [Анохина Е.Н. и др., 2003, Oxman G.L.,1996]. Радикальные социально-экономические преобразования в Республике Таджикистан привели к изменению образа жизни и ухудшению показателей здоровья населения [Ахмедов А. и др., 2002]. Уровень распространенности заболеваний, передающихся половым путем, в стране в течение последних 15 лет прогрессивно нарастает и составил, по данным официальной статистики, в 2008 году 52,8 на 100000 населения. Ежегодно количество ВИЧ-инфицированных увеличивается в 1,5-3 раза, распространение ВИЧ инфекции приобретает эпидемический характер, из общего числа ВИЧ-инфицированных 83,4 % в возрасте от 20 до 39 лет [Мирзоев А.С., 2007; Курбанова Р., 2008]. Зарегистрирована тенденция роста числа случаев ВИЧ-инфекции среди женщин (с 14% в 2000 году до 19,0 % в 2008г.). Доля полового пути передачи ВИЧ возросла с 8,2 % в 2003 году до 27,2 % в 2009 году [Абдуллаева З.Я., 2009]. Развитие коммерческого секса в Республике Таджикистан является быстро развивающейся сферой неформальной занятости, в который в основном вовлечены женщины репродуктивного возраста [Ахмедов А. и др., 2010]. Данные относительно распространенности ИППП/ВИЧ, медико-социальных и поведенческих факторах риска ИППП/ВИЧ среди лиц, занятых в сфере коммерческого секса, весьма скудны, практически отсутствуют данные о репродуктивном поведении и репродуктивном здоровье работниц секса. Все вышеизложенное, а также необходимость совершенствования и модернизации системы противодействия распространению ИППП/ВИЧ среди данного контингента лиц в условиях экономических преобразований в Республике Таджикистан определили актуальность выбранной нами темы. Цель. Изучение некоторых медико-демографических факторов риска ИППП/ВИЧ среди работниц коммерческого секса (РС) г. Душанбе и разработка комплексной системы мероприятий, направленных на их профилактику. Задачи. 1. Определить медико-социальные факторы риска ИППП/ВИЧ среди РС в г. Душанбе.
2. Изучить поведенческие факторы риска работниц секса.
3. Изучить особенности репродуктивного поведения и распространенность ИППП/ВИЧ среди РС.
4. Изучить действующие программы противодействия распространению ИППП/ВИЧ среди РС и разработать научно-обоснованный комплекс мер по их совершенствованию.
Научная новизна. На основе материалов государственной и ведомственной статистики, а также данных клинического обследования РС проведен анализ динамики распространения ИППП/ВИЧ в Республике Таджикистан среди РС в г. Душанбе.
Впервые выявлены и проанализированы особенности девиантного поведения РС, которые заключаются в не регулярном использовании барьерных средств контрацепции, употреблении наркотиков, половых контактах в состоянии алкогольного опьянения, недостаточном уровне информированности о путях передачи ИППП/ВИЧ, методах профилактики данных заболеваний. Выявлены особенности репродуктивного поведения РС, обусловленные ранними половыми дебютами, широким распространением практики аборта, отсутствием адресной контрацепции, ограничением доступа к услугам в области репродуктивного и сексуального здоровья (РЗ и СЗ) из-за высокой стигматизации. На основе полученных результатов разработан научно-обоснованный комплекс мер по совершенствованию стратегии противодействия распространению ИППП/ВИЧ среди РС, включающий систему межсекторального сотрудничества.
Практическая значимость. Внедрение разработанного метода интегрального подхода в практику здравоохранения, а именно в деятельность центров репродуктивного здоровья и кабинетов доверия, позволяет изменить поведенческие навыки РС, повышает их информированность о современных средствах контрацепции и профилактики абортов, снижает риск инфицирования ИППП/ВИЧ уязвимых групп женщин репродуктивного возраста. На основании полученных результатов в деятельность центров репродуктивного здоровья города Душанбе внедрена аутрич-работа с РС, разработаны модули для врачей ПМСП для подготовки аутрич-работников, информационно-образовательные материалы для РС. Результаты диссертационного материала использованы при разработке Национальной программы формирования здорового образа жизни в Республике Таджикистан на период 2011-2020 гг. (Постановление Правительства РТ от 30.10.2010г.№570), Программы развития здоровья молодежи в Республике Таджикистан на период 2011-2013 г.г. (Постановление Правительства РТ от 30.10.2010 г. № 561) и Программа репродуктивного здоровья населения г. Душанбе на период до 2014 года (Постановление Председателя г. Душанбе от 22.02.2007 г. № 137).
Положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная социологическая методика исследования девиантного поведения позволяет выявить особенности поведения, специфику репродуктивного поведения и распространения ИППП/ВИЧ среди РС.
2. Высокий уровень ИППП/ВИЧ среди РС способствует активному вовлечению в эпидемиологический процесс населения, не относящегося к группам с рискованным поведением.
3. Внедрение расширенного пакета услуг РС способствует расширению доступа в области РЗ и СЗ и изменению поведенческих факторов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного материала послужили основой для разработки и внедрения в практику работы Центров репродуктивного здоровья (городского, включая 15 номерных, г. Душанбе, Вахдатского и Яванского районов) обучающего модуля для подготовки аутрич-работников "Репродуктивное и сексуальное здоровье. Профилактика ИППП/ВИЧ" и учебно-вспомогательных материалов (постеры, буклеты).
Результаты исследования также используются в учебном процессе на кафедрах: инфекционных болезней, эпидемиологии, гигиены и охраны окружающей среды, общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной под-готовки медицинских кадров. Апробация. Результаты исследования и основные положения диссертации были обсуждены на: научно-практической конференции "Коммерческий секс: проблемы и пути решения в Республике Таджикистан" (социально-демографические аспекты), (Душанбе, 2008); 5-м съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе,2010); заседании Национального координационного комитета профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИД, туберкулеза и малярии (Душанбе, 2010); заседании круглого стола по вопросам стигмы и дискриминации (Душанбе, 2010); ежегодной XVI и ХVII научно-практической конференциях ТИППМК "Современные аспекты развития образования и медицинской науки" (Душанбе, 2010, 2011); научно-практической конференции с международным участием "Функция семьи в современных условиях" Института демографии Академии наук Республики Таджикистан (Душанбе,2011); региональной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ/СПИД стран СНГ (Душанбе, 2011); заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим и общественным дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 в рецензируемом журнале ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 7 рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 257 источников, в том числе 148 авторов стран СНГ и 109 дальнего зарубежья.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе городского Центра репродуктивного здоровья г. Душанбе за период с 2007 по 2011 г.г. Материалы исследования основаны на данных: Республиканского центра медицинской статистики и информации МЗ РТ; Республиканского центра профилактики и борьбы со СПИД; сводных данных годовых отчетов центров репродуктивного здоровья, данных амбулаторных карт (формы 025/к и 112/у).
Объектом исследования явились 1220 женщин, занимающихся коммерческим сексом в г. Душанбе. Критерием отбора РС служило оказание сексуальных услуг в последние 6 месяцев. Методология изучения девиантного поведения включала: определение мест дислокации (так называемых "точек"); определение времени наибольшей активности "точек"; установление примерной численности работниц секса на "точках"; доступ к РС; мотивационное консультирование. В ходе исследования у 400 РС проводилось интервьюирование (согласно разработанной нами анкеты) в условиях анонимности с обязательным условием согласия. Работницам секса, отобранным для настоящего исследования, был предоставлен минимальный пакет профилактических услуг, включающий аутрич-работу, проведение мини-сессий, раздачу презервативов и информационно-образовательных материалов. Из общего числа РС было подготовлено 36 аутрич-работников. Расширенный пакет профилактических услуг, включающий предоставление профилактических, диагностических, лечебных, контрацептивных услуг, ДКТ, перенаправление другим специалистам, включая межсекторальное сотрудничество, был предоставлен 603 РС, которые обратились в течение трех последующих лет в ГЦРЗ. Конфиденциальность и анонимность обеспечивалась системой кодирования. С целью укрепления межсекторального сотрудничества, социальной мобилизации общества, привлечения и укрепления общины в вопросах снижения стигмы и дискриминации, профилактики и приверженности к лечению ИППП/ВИЧ, нами проводились "круглые столы". Охват составил 240 человек. С целью изучения динамики заболеваемости и поведенческих аспектов РС было проведено повторное анкетирование (300). Тестирование на выявление антител к ВИЧ (406) проводилось в Республиканском центре профилактики и борьбы со СПИД МЗ РТ (дир. к.м.н. Рузиев М.М.). Лабораторная диагностика ИППП проводилась в НИИ профилактической медицины МЗ РТ (дир. д.м.н., профессор Сатторов С.С.).
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ социально-демографических характеристик РС г. Душанбе показал, что возрастной интервал респондентов колебался от 15 до 50 лет, составил в среднем 25,6 лет. Основное количество РС было представлено женщинами активного репродуктивного возраста, в том числе: в возрасте 25-29 лет - 35,0 %, 20-24 года - 21,5 %, 15-19 лет - 18,5 %, 30-34 года - 15,7 %. Лишь 9 % РС были старше 35 лет. Обследованные РС являлись представителями следующих национальностей: таджички -53,5 %, узбечки - 20,3 %, русские - 19,8 %. Удельный вес лиц других национальностей составил 6,2 %.
В основном РС имели средний и начальный уровни образования (84,5 %), а 10,2 % вообще были без образования. Лишь 5,3% респондентов имели высшее образование. Это свидетельствовало о невысоком образовательном потенциале РС. Известно, что среди факторов, оказывающих влияние на рост и развитие коммерческого секса, определенное место отводится миграции, в частности внутренней. С этой целью нами изучены условия и места проживания обследованных РС. Установлено, что основная масса (69,2 %) - это граждане различных регионов Республики Таджикистан, которые не имели постоянного места жительства в г.Душанбе и были вынуждены снимать частную квартиру (34,3 %) либо проживали в общежитиях (25,9 %). Следует отметить, что абсолютное большинство работниц секса были переселенцами и внутренними мигрантами, обустроившимися в г. Душанбе.
Социальный состав РС был представлен преимущественно за счет безработных - 87,0 %.
В момент проведения социологического исследования основное место занимали работники коммерческого секса, которые не состояли в юридическом браке (93,5 %). Однако, при анализе семейного положения следует, что из общего количества обследованных в прошлом состояли в браке 67,0 %, в том числе однократно - 36,7 %, повторно - 30,3 %, а 33,0 % вообще не заключали брачных соглашений.
Анализ брачности в зависимости от возраста показал, что обследованные РС в основном вступали в брак в возрасте 25-29 лет (40,0 %). Удельный вес вступивших в брак в возрасте 20-24 лет составил 20,5 %, 30-34 лет - 19,4 %. Также нами проведен анализ детности среди обследованных РС, который показал, что основную массу составляли многодетные респонденты (72,8 %). Вместе с тем, в оказание коммерческих сексуальных услуг также вовлечены и молодые женщины, не вступавшие в брак и не имеющие детей, что вызывает особую озабоченность в плане репродуктивного потенциала, и соответственно, качества ожидаемого поколения страны. Известно, что на рост и распространение ИППП/ВИЧ-инфекции определенным образом влияют поведенческие факторы РС. Результатом исследования установлено, что опыт предоставления сексуальных услуг находится в прямой зависимости от возраста обследуемых РС.
При анализе мотивов, побудивших к предоставлению коммерческих сексуальных услуг, выявлено, что в основном это было обусловлено тяжелым материальным положением, которое наблюдалось у 81,8 % РС. Особо следует отметить влияние такого фактора, как насилие. Среди обследованных 4,0% респондентов связывают начало предоставления коммерческих услуг с вышеуказанным фактом. С целью изучения особенностей распространения ИППП/ВИЧ-инфекции нами изучен круг лиц, пользующихся услугами РС. Обращает особое внимание высокий удельный вес партнеров в возрасте до 20 лет (23,7 %), в частности подростков от 11 до 14 лет (12,6 %). Выявлено, что в эпидемиологический процесс вовлечены не только лица с рискованным поведением (водители - 32,5%, бизнесмены - 30,8%), но и учащиеся средних и высших учебных заведений и работники госструктур, включая иностранных граждан. Вышеуказанное объясняет факт быстрого распространения ИППП/ВИЧ среди населения РТ, чему также способствует высокий показатель количества половых партнеров за год (1000-1500). В ходе анкетирования установлено, что занятие секс-бизнесом позволяет большинству респондентов решать в определенной мере свои материальные проблемы. Получаемый доход от секс-бизнеса зависит от ряда факторов и в частности: возраста; внешнего вида; привлекательности; месторасположения рынка услуг коммерческого секса; финансового положения клиента и т.п. Проведенные в этом аспекте исследования показали, что ежедневный доход у 62,0 % - 300 сомони (60$), у 26,5 % респондентов - 400 (90$) сомони и у 11,5 % респондентов в среднем составил 100 сомони (20$).
Следует отметить, что почти 30,0 % опрошенных отметили, что в случае приобретения постоянной и достаточно оплачиваемой работы они готовы сменить сферу своей деятельности.
Исследования показали, что респонденты принимали спиртные напитки реже одного раза в неделю - 16,0%, несколько раз в неделю - 12,0%. Удельный вес не употребляющих составил 62,0 %. Чаще всего (56,6 %) употребляли алкоголь по требованию клиента, при этом употребление алкогольных напитков являлось вынужденным инструментом психологической защиты. Доля употребляющих наркотики среди РС составила 2,9 %. В большинстве случаев к употреблению наркотиков их приобщали постоянные половые партнеры-сожители. Среди способа употребления наркотических веществ в основном преобладало курение (60 %). Использование наркотиков в виде внутривенного введения и путем вдыхания было одинаковым и составляло по 20 % каждый. Анализ показал, что работники секса, употребляющие инъекционные наркотики, получают шприцы от своих половых партнеров, что создает гораздо высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией. Следует отметить, что оказываемые сексуальные услуги РС, (являющимися к тому же ПИН), большому числу партнеров, в частности не употребляющих наркотики, способствует вовлечению в эпидемиологический процесс более благополучных слоев населения.
Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что в связи с широким распространением ИППП/ВИЧ поведение РС становится одним из важнейших показателей риска, поскольку отражает потенциальную опасность массового распространения инфекции в обществе. Определенный удельный вес выявляемой проституции (уличная, дорожная, квартирная) обусловлен имеющейся в республике миграцией, а также неудовлетворительными материально-бытовыми условиями, низким социальным положением, включая уровень образования и воспитания обследуемых РС.
Анализ менструальной и детородной функций показал, что их состояние идентично для общей популяции женщин репродуктивного возраста РТ и является одной из причин низкого индекса соматического здоровья женщин детородного возраста, который обуславливает высокие показатели материнской и перинатальной смертности.
Удельный вес указавших на начало половой жизни в возрасте 20-24 лет был наибольшим и составил 55,2 %, далее следовали респонденты, указавшие на половой дебют в 15-19 лет (21,8 %). Вместе с тем, на первый опыт половой близости в возрасте от 12-14 лет указали 8,2 % респондентов. Полученные результаты свидетельствуют о раннем вовлечении в половую жизнь сравнительно молодого контингента, численность которой составляла более 1\3 от общего числа обследованных РС.
Анализ структуры экстрагенитальной патологии у обследованного контингента РС г.Душанбе показал, что наиболее распространенными соматическими патологиями были: анемия (46,7 %); болезни эндокринной системы (38,2 %); болезни мочеполовой системы (34,6 %). В 36,4 % случаев была выявлена сочетанная патология. В структуре гинекологических заболеваний у РС наиболее часто отмечены воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) (94,3 %). Удельный вес других заболеваний был значительно ниже и составил: бесплодие - 13,3 %; нарушения менструального цикла - 7,2 %; предраковые состояния шейки матки - 5,8 %, гипоплазия матки - 4,2 %; миома матки - 3,2 %, кисты яичников - 2,3 %. Одним из важных аспектов репродуктивного поведения является информированность и использование средств контрацепции, как способах предупреждения нежелательной беременности и ИППП/ВИЧ. Полученные нами данные свидетельствуют о недостаточном доступе к информации о современных средствах контрацепции. Относительно использования средств контрацепции среди обследованных РС нами получены следующие данные: из общего числа РС удельный вес использующих презервативы составил 49,0%; гормональные средства, а именно оральные контрацептивы (ОК) - 13,5%, инъекционные (ИК) - 3,25%, внутриматочные средства (ВМС) - 16,5 % РС. Следует отметить, что 17,5 % вообще не использовали никаких средств контрацепции. Установлено, что 37,0 % опрошенных используют презервативы периодически и лишь 12,0 % - постоянно. Очевидно, что нерегулярное использование презервативов сопряжено с повышенным риском распространения ИППП/ВИЧ. Наиболее частой причиной, по которой РС не использовали данный контрацептив, являлось требование клиента. Полученные данные свидетельствуют об ограниченности доступа РС к услугам в области репродуктивного и сексуального здоровья.
Известно, что одним из способов профилактики социально-обусловленных заболеваний является повышение уровня информированности населения. Проведенный анализ указал на низкий уровень информированности обследованных РС о заболеваниях, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ. Так, на вопрос: "Какие Вы знаете заболевания, передающиеся половым путем" 60,6 % респондентов не смогли дать вразумительного ответа, на сифилис указали 16,5 %, гонорею - 15,2 %, СПИД -5,1 %, о хламидиозе и трихомониазе имели представление 2,6 % респондентов.
Анализ знаний методов профилактики ИППП/ВИЧ показал, что 41,5 % РС считали обязательным для предупреждения риска заражения ИППП/ВИЧ использование презерватива при каждом половом контакте. О том, что следует использовать презервативы только при контакте с коммерческими партнерами считали 21,0 % РС.
Наличие одного полового партнера, как метод профилактики ИППП/ВИЧ, считали 19,5 % РС. Затруднились ответить на данный вопрос 17,8 % респондентов, в том числе не ответивших вообще было 9,3 %, а указавших, что не знают методов профилактики, - 8,5 %. Особый интерес в связи с развивающейся в стране эпидемией ВИЧ/СПИД вызывают знания респондентов о путях передачи ВИЧ-инфекции. В данном аспекте нами проведены исследования, которые показали, что ни одна РС не отметила, что в течение 12 месяцев среди ее сексуальных партнеров были ВИЧ-инфицированные. При этом 50,8 % РС считали, что таких партнеров у них не было, а 40,6 % - не знали. Не смогли ответить на данный вопрос 8,6 % РС. Возможность бытового пути передачи ВИЧ/СПИД отрицали 70,0 % РС, а 16,0 % вообще не смогли ответить на данный вопрос. Только 14,0 % опрошенных были убеждены в реальности бытового инфицирования ВИЧ/СПИД. Большинству РС г. Душанбе (54,6 %) было известно, что можно обезопасить себя от ВИЧ-инфекции, правильно используя презерватив при каждом половом контакте. 24,4 % опрошенных считали, что люди не могут обезопасить себя от ВИЧ, имея только одного неинфицированного сексуального партнера. Таким образом, данные свидетельствуют о низком уровне информированности о путях передачи и методах профилактики ВИЧ-инфекции. Нами изучена распространенность абортов среди работниц, оказывающих сексуальные услуги в г. Душанбе. Выявлено, что каждые 3 месяца производят аборты 8,5 %, каждые 6 месяцев 20,7 %, ежегодно производят аборты 25,8 % РС. Приведенные данные свидетельствуют о неудовлетворенной потребности особо уязвимой группы женщин активного репродуктивного возраста - работниц секса в контрацепции и о необходимости проведения мероприятий по расширению доступа целевых групп к услугам в области репродуктивного здоровья и планирования семьи. При проведении социологического исследования на вопрос: "Кто решает исход беременности?" 51,0 % респондентов указали на самостоятельное решение, а 25,5 % - на решение покровителя. Только 18,8 % респондентов указали, что пытались решить этот вопрос совместно с постоянным партнером. Не ответили на данный вопрос - 4,7 %. Следует отметить, что во всех случаях вопрос об исходе беременности решался только в пользу её прерывания. При этом каждый из вероятных партнеров отрицал факт признания отцовства. Следовательно, беременная РС оставалась один на один со своей проблемой, где единственным решением выхода из создавшегося положения было производство аборта. Зависимость ИППП/ВИЧ от поведенческих факторов и особенностей образа жизни позволяет считать их болезнями "поведения", определяемыми социально-психологическими факторами [Кубанова А.А. с соавт., 2002; Саламов Г.Г., 2001; Саранков Ю., 2009]. В связи с этим нами проведен анализ структуры заболеваемости ИППП/ВИЧ среди РС, который показал, что наиболее распространены вирусные заболевания, в том числе цитомегаловирус (ЦМВ) - 43,3 %, вирус простого герпеса (ВПГ) - 34,2 %. Далее по частоте были трихомониаз и кандидоз - 22,8 % и 18,8 % соответственно. Доля хламидиоза, гонореи, уреаплазмоза и сифилиса в структуре ИППП была примерно одинаковой и составляла соответственно 14,0 %, 12,0 % , 12,6 % и 10,5 %. Особо следует отметить определенную распространенность среди обследованных РС социально-значимых заболеваний, таких как туберкулез, гепатит С и ВИЧ, удельный вес которых составлял соответственно 8,6 %, 8,6 % и 3,2 %. Среди всех обследованных выявлено 849 нозологических заболеваний, т. е. на каждую РС приходится 2,1 заболевание. В 82,5 % случаев у них выявлялась микст-инфекция. Наиболее часто отмечены сочетания ВПГ с ЦМВ и уреаплазмозом; ВПГ с ЦМВ, хламидиозом и микоплазмозом; трихомониаза с гонореей и кандидозом. Нередко были отмечены ассоциации урогенитальной инфекции с другими условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, стафилококк или стрептококк).
Исследования показали, что в структуре ИППП среди РС основное место занимали: вагиниты - 71,2 %; метро-эндометриты - в 64,6 %, далее следовали эрозии шейки матки - 28,7 %; сальпингоофориты - 26,7 %; эндоцервициты - 17,8 %. При этом у более половины обследованных выявлено 2 и более заболевания (55,8 %). Таким образом, РС формируют контингент высокого медико-социального риска развития нарушений репродуктивного здоровья, обусловленным высоким распространением хронических экстрагенитальных заболеваний, ВЗОТ, нарушений менструального цикла и бесплодия. Низкий уровень информированности о современных средствах и методах контрацепции, широкое распространение практики аборта среди РС свидетельствуют об ограниченности доступа к услугам в области сексуального и репродуктивного здоровья уязвимых групп, что определяет высокую значимость проблемы внедрения программ, ориентированных их охрану и изменение поведения. Нами установлено, что основные трудности для диагностического доступа РС состоят в определенной закрытости данного контингента для медицинских работников и отсутствии мобильных служб государственного здравоохранения. Нами подтвержден факт, что стигма и дискриминация представляют собой серьезнейшие препятствия на пути РС к услугам в сфере репродуктивного и сексуального здоровья. Так, 81,2 % отметили, что скрывают свой статус от родственников. Отмечены случаи их изгнания из дома (26,7 %) и подвергание физическому и моральному насилию (78,8 %). Также отмечено негативное отношение общества, проявляющееся в оскорбительных фразах, брезгливых взглядах, игнорировании, нетерпимости их присутствия. Нами акцентировано внимание на том факте, что даже медики не в состоянии преодолеть эмоциональное неприятие коммерческого секса и посмотреть на него, как на эпидемиологический феномен, который требует особого внимания и специфических подходов. По результатам опроса, РС при обращении за медицинскими услугами не легализуют свой статус из-за пренебрежительного отношения медицинских работников (36,6 %). Наше исследование показало, что РС могут подвергаться двойной стигматизации в случае инфицирования ВИЧ- инфекцией. Данные об обращаемости РС к медицинским услугам свидетельствуют о достаточно высоком её уровне. Так, из общего числа РС обратились к медицинским услугам 71,5 %, в том числе 32,5 % обратились в "кабинет доверия", 32,3 % к знакомым медицинским работникам и лишь 6,8 % обратились в ЛПУ по месту жительства. В тоже время нами выявлена зависимость показателя обращаемости от возраста. Так, низкий уровень обращаемости к медицинским услугам отмечен среди следующих групп РС: в возрастной группе 15-19 лет - 17,8 %, в возрастной группе 30-34 года - 14,7 % и наиболее низкая обращаемость у лиц 35 лет и старше - 7,3 %. Самый высокий показатель обращаемости отмечен в возрастной группе 25-29 лет - 39,9 %.
Оценка законодательных актов, предпринимаемых на уровне государства с целью борьбы с нравственными правонарушениями и профилактики девиантных поведений выявила существенные недостатки в реализации программ первичной профилактики девиантных поведений, несовершенство законодательной базы на страновом уровне, недостаточность межсекторального и междисциплинарного подходов в решении проблем ИППП/ВИЧ среди уязвимых слоев населения. Так, в инструкциях по синдромному подходу к ведению больных с ИППП не отражены два важных синдрома, имеющих отношение к ИППП, в частности: паховая воспалительная аденопатия и конъюнктивит новорожденных. Также нами установлено, что отсутствует единый подход в лечении ИППП, не разработана Национальная стратегия по ведению ИППП. При этом существующие приказы и соответственные инструкции МЗ фрагментарны и иногда носят противоречивый характер. Система ДКТ и тестирования на ВИЧ ведется специалистами центров ВИЧ/СПИД без элементов сотрудничества с ПМСП. На основании полученных результатов нами разработан и внедрен механизм межсекторального сотрудничества для реализации мероприятий по профилактике распространения ИППП/ВИЧ и девиантного поведения среди женщин, занимающихся коммерческим сексом в городе Душанбе.
Координирующим и стратегическим органом в проведении межсекторальных действий являлся Городской Центр Репродуктивного здоровья г. Душанбе, на базе которого был организован кабинет "доверия". Работа по профилактике ИППП/ВИЧ среди РС осуществлялась в тесном сотрудничестве государственных структур, международных организаций, общественных объединений, СМИ и общины. Согласно разработанного механизма, каждому структурному подразделению отводилась определенная, согласно выполняемому профилю работы, роль. С учетом вышеизложенного, в последующем, нами был использован метод интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ среди уязвимых групп женщин репродуктивного возраста, состоявший из 5 последовательных шагов.
После внедрения данного метода был повторно исследован уровень информированности РС о средствах контрацепции. Установлено достоверное повышение уровня информированности РС, в частности: о ВМС на 15,3 % (Р<0,001), об инъекционных гормональных средствах контрацепции на 9,8 % (Р<0,001), о барьерных методах - на 46,7 % (Р<0,001).
Частота использования контрацептивных средств РС до и после проведения мероприятий отражены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, достоверно снизилось число РС, не использующих контрацептивные средства (Р<0,001). Использование средств контрацепции целенаправленно изменилось в плане профилактики ИППП/ВИЧ. Так, использование барьерных методов контрацепции возросло на 13,5% (Р<0,001). Вместе с тем, как выяснилось, респонденты предпочитают использовать практику "двойной защиты". Такая практика целесообразна с точки зрения снижения числа нежелательной беременности, ИППП/ВИЧ, аборта и соответствует международным и национальным стандартам.
Таблица 1
Динамика частоты использования контрацептивных средств РС
Средства контрацепцииДо проведения мероприятий, n=400После проведения мероприятий, n=300Рабс.Р±m,%абс.Р±m,%ВМС6616,5±1,95317,5±2,2>0,05Презервативы19649.0±2,518662,5±2,8<0,001ОК5413,5±1,7185,7±1,3<0,001ИК133,25±1,6155,0±1,3>0,05Другие10,25±0,24--Не использ.7017,5±1,9279,0±1,6<0,001 При проведении углубленного анализа частоты использования презервативов РС при половых контактах с коммерческими партнерами выявлено, что в результате проведенных мероприятий достоверно увеличилось число РС, использующих презервативы при контакте с коммерческими половыми партнерами, в 3,3 раза (Р<0,001). Вместе с тем несколько уменьшилось число РС, которые считают необходимым использование презерватива при каждом половом контакте. Это, на наш взгляд, связано с тем, что в силу сложившихся традиционных гендерных обстоятельств женщинам трудно лоббировать вопрос об обязательном использовании половым партнером презерватива.
Анализ динамики уровня информированности РС об ИППП представлен в таблице 2.
Таблица 2
Динамика уровня информированности РС об ИППП Нозологические формы ИПППДо проведения мероприятий, n=400После проведения мероприятий, n=300
Рабс.Р±m,%абс.Р±m,%Нет ответа24260,6±2,4--Гонорея6115,2±1,814548,3±2,9<0,001Сифилис6616,5±1,814147,0±2,9<0,001Трихомониаз51,3±1,18628,6±2,6<0,001ВИЧ215,1±1,112541,7±2,8<0,001Хламидиоз51,3±0,63712,3±1,9<0,001ВПГ--4715,7±2,1ЦМВ--3913,0±1,9Гепатит С--124,0±1,3Гепатит В--103,3±1,0Кандидоз--3812,7±1,9 Как видно из таблицы 2, уровень информированности обследуемого контингента об ИППП/ВИЧ после интервенции повысился. Так, если при первичном социологическом опросе на вопрос: "Какие заболевания передаются половым путем?" не назвали ни одной ИППП, то после проведенных мероприятий хотя бы одно ИППП назвали все РС.
Уровень информированности о трихомониазе выросла в 22 раза (Р<0,001), о гонорее в 3 раза (Р<0,001) , о хламидиозе в 9,4 раза (Р<0,001), а ВИЧ-инфекции выросла в 8,1 раз (Р<0,001). Кроме того, респонденты указали на ряд других ИППП, о которых ранее не имели представления, в том числе: вирус простого герпеса (15,7 %), цитомегаловирус (13,0 %), кандидоз (12,7 %), вирус гепатита С (4,0 %), вирус гепатита В (3,3 %).
С учетом широкого применения практики аборта среди РС при проведении исследований нами уделено особое внимание изменению поведения работниц секса в плане профилактики использования практики аборта, которые при первичном исследовании показали, что искусственное прерывание беременности было у 55,0 % обследованных РС. После проведенных мероприятий общее количество абортов среди обследованных РС снизилось в 2,6 раза.
В результате проведения межсекторальных мероприятий и предоставления расширенного пакета услуг 115 РС прекратили секс-услуги. Из их числа 83 по причине замужества, а 32 - трудоустройства в различные сферы обслуживания. Из 300 РС, опрошенных повторно, 206 дали согласие на проведение у них клинико-лабораторных исследований ИППП/ВИЧ. Таблица 3
Структура и уровень заболеваемости респондентов ИППП/ВИЧ НозологияДо проведения мероприятий, n=400После проведенных мероприятий, n=206
Рчисло болезнейP±m,%число болезнейP±m,%Гонорея4812,0±1,6262,9±1,1<0,001Трихомониаз9122, 8±2,1136,3±1,7<0,001Сифилис4210,5±1,5320,97±0,6<0,001Хламидиоз5614,0±1,732418,6±2,7<0,001ВПГ13634, 2±2,373818,4±2,7<0,001ЦМВ 17343,3±2,503416,5±2,6<0,001Гепатит В246, 2±1,20206,0±1,4>0,05Гепатит С348, 6±1,40216,3±1,5>0,05Кандидоз7518,8±1,952210,7±2,1<0,001Уреаплазмоз5012,6±1,65178,2±1,9<0,001Микоплазмоз256,4±1,12136,3±1,7<0,001Гарднереллез4912,3±1,6483,9±1,3<0,001ВИЧ123,2±0,88115,3 ±1,6>0,05 Как видно из таблицы 3, установлено значительное снижение заболеваемости гонореей в 4,1 раза (Р<0,001), трихомониазом в 3,6 раза (Р<0,001), ЦМВ в 2,6 раза (Р<0,001). В структуре заболеваний оставалось преобладание вирусных инфекций, а именно: ВПГ - 18,4 %, ЦМВ - 16,5 %. У 42,4 % РС была выявлена микст-инфекция. Таким образом, использование метода интегрального подхода для изменения поведенческих факторов и снижения риска инфицирования ИППП/ВИЧ среди уязвимых групп женщин репродуктивного возраста приводит к значительному снижению заболеваемости ИППП/ВИЧ и доказывают свою эффективность в изменении поведенческих факторов в случае единого целостного подхода. ВЫВОДЫ
1. Установлено, что на частоту развития ИППП/ВИЧ-инфекции среди работниц секса г. Душанбе наибольшим влиянием обладают следующие медико-социальные факторы: возраст, семейное положение, низкие образовательный и материальный статусы, обусловленные безработицей, миграцией и высокий уровень детности. 2. Выявлено влияние поведенческих факторов риска на распространенность ИППП/ВИЧ. Специфика поведенческих факторов обследованных работниц секса заключалась в раннем начале предоставления услуг коммерческого секса, беспорядочными и многочисленными половыми контактами (до 1500 в год), отсутствием знаний и пренебрежением правилами безопасного секса, что способствовало вовлечению в эпидемиологический процесс более благополучных слоев населения. 3. Работницы секса представляют контингент высокого риска нарушений репродуктивного поведения, что способствует снижению индекса репродуктивного здоровья. Вышеуказанное обусловлено выявленным нами высоким уровнем воспалительных заболеваний органов таза (94,3 %), болезней мочеполовой системы (34,6 %), бесплодия (13,1 %), нарушений менструального цикла (7,2 %), низким уровнем информированности о современных средствах и методах контрацепции, профилактики ИППП/ВИЧ, широким распро-странением практики аборта, отсутствием адресной контрацепции. 4. Высокий уровень заболеваемости работниц секса и широкий спектр ИППП/ВИЧ с преобладанием микст-инфекции (82,5 %) обусловлен спецификой девиантного поведения и способствует формированию осложнений репродуктивного и сексуального характера. При этом усугубляющим фактором в развитии и распространении ИППП/ВИЧ является ограниченность доступа к услугам в области репродуктивного и сексуального здоровья, обусловленная феноменом стигматизации. 5. Выявлены существенные недостатки в реализации программ противодействия распространению ИППП/ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан, обусловленные несовершенством нормативно-правовой базы, отсутствием национальных программ первичной профилактики девиантных поведений, недостаточным уровнем межсекторального сотрудничества в решении проблем ИППП/ВИЧ/СПИД среди уязвимых слоев населения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходимо выведение женщин, оказывающих услуги коммерческого секса, в группу высокого риска развития ИППП/ВИЧ и нарушений репродуктивного здоровья.
2. Полученные результаты свидетельствуют об обязательном вовлечении работниц секса и их партнеров, включая другие социально уязвимые слои населения, в программы, ориентированные на снижение вреда.
3. С целью снижения риска развития и распространенности ИППП/ВИЧ/СПИД необходимо изменение поведенческих навыков уязвимых слоев населения путем внедрения интегрального подхода. 4. В целях модернизации системы противодействия распространению ИППП/ВИЧ/СПИД необходима разработка национальной программы по профилактике девиантных поведений, совершенствование нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность профильных структур в области решения проблем ИППП/ВИЧ/СПИД среди уязвимых слоев населения, включая усиление межсекторального сотрудничества. Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Бобоходжаева М. О., Раджабова С. Двойная стигма, двойной вызов // Материалы научно-практической конференции "Коммерческий секс: проблемы и пути решения в Республике Таджикистан" / Социально-демографические аспекты. Душанбе: Ирфон, 2008. С. 44 - 51.
2. Бобоходжаева М. О., Ахмедов А. А. Социальная характеристика и поведенческие факторы риска ИППП/ВИЧ среди работниц коммерческого секса в г. Душанбе // Здравоохранение Таджикистана. 2010. №2. С. 5 - 9.
3. Ахмедов А. А., Бобоходжаева М. О., Касымова М. К., Беков Н. Н. Компоненты репродуктивного поведения населения Таджикистана в переходный период // Здравоохранение Таджикистана.2010.№ 1.С.173 - 177. 4. Ахмедов А. А., Бобоходжаева М. О., Назирова М. А., Касымова М. К., Беков Н. Н. Тенденции изменения рождаемости в Республике Таджикистан в новых экономических условиях // Здравоохранение Таджикистана. 2010. №2. С. 5 - 11.
5. Бобоходжаева М. О., Касымова М. К. Совершенствование уровня медицинской информированности по снижению риска инфицированности ИППП/ВИЧ уязвимых слоев населения // Сб. трудов Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии. Душанбе, 2010. - С. 44 - 47.
6. Бобоходжаева М. О. Особенности девиантного поведения работниц коммерческого секса в условиях распространения ИППП/ВИЧ в г. Душанбе // Материалы 5-го съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан. Душанбе. 2010. С. 114 - 117.
7. Ахмедов А. А., Бобоходжаева М. О., Касымова М. К., Муминова М. Дж. Аутрич в системе повышения медицинской информированности по профилактике ИППП/ВИЧ среди работниц коммерческого секса //
Материалы ежегодной XVI научно-практической конференции ТИППМК "Современные аспекты развития образования и медицинской науки", посвященной году образования и технической культуры: Приложение к журналу Здравоохранение Таджикистана, 2010. №4. С. 9 - 10.
8. Ахмедов А. А., Бобоходжаева М. О., Назирова М. А., Касымова М. К., Репродуктивное поведение семьи в полигамном браке. // Здравоохранение Таджикистана. 2010. №4.С. 5 - 12.
9. Бобоходжаева М. О., Касымова М. К. Некоторые аспекты девиантного поведения и социально обусловленные заболевания // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 20 - летию государственного образования РТ и 60-летию АН РТ "Функция семьи в переходный период к рыночной экономике". Институт демографии АН РТ. Душанбе. 2011. С.83 - 89.
10. Ахмедов А. А., Назирова М. А., Бобоходжаева М. О., Касымова М. К., Шахобова С. А. Репродуктивное поведение семьи в современных условиях // Здравоохранение Таджикистана. 2011. №1.С. 5 - 12.
11. Бобоходжаева М. О. Доступ уязвимых слоёв населения к услугам в области репродуктивного и сексуального здоровья в условиях широкого распространения ИППП/ВИЧ // Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. Душанбе. 2011. №1. С. 24 - 27.
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
170
Размер файла
239 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа