close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ТЭС-терапия в комплексном лечении острого пиелонефрита

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Тиликин Виталий Сергеевич Шифр научной специальности: 14.03.03 - патологическая физиология Шифр диссертационного совета: Д 208.038.02 Название организации: Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранени

На правах рукописи
Тиликин Виталий Сергеевич
ТЭС-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 14.03.03 - патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2012
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Каде Азамат Халидович.
Официальные оппоненты: Овсянников Виктор Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России), заведующий кафедрой патологической физиологии.
Заболотских Игорь Борисович, доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России), заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС.
Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России).
Защита состоится 23 мая 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан "____" __________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор Скорикова Людмила Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Воспалительные заболевания почек, одним из которых является пиелонефрит, представляют опасность для здоровья населения в связи с неуклонным их ростом [Г. Маждракова, Н. Попова, 1980; И.А. Борисов, 2000; Н.А. Коровина, 2000].
Широкое распространение острого пиелонефрита (ОП) у людей наиболее работоспособного возраста превратило это заболевание в важную социальную и медицинскую проблему [Л.А. Строкова и соавт., 1994].
Частота заболевания пиелонефритом находится в тесной зависимости от пола и возраста. Женщины молодого, среднего возраста и девочки страдают пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины и мальчики [А.Ф. Возианов и соавт., 2002; А.В. Малкоч, А.А. Коваленко, 2005]. Более высокая заболеваемость пиелонефритом у девочек и женщин обусловлена анатомо-физиологическими особенностями женской мочеполовой системы: короткая уретра, близость окружающей среды, а также урогенитальная инфекция [A.B. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997; Р. Begue et al., 1999; М.С. Игнатова, 2000; R. Almendral-Donsel et al., 2000; H.A. Коровина и соавт., 2001].
Необходимо обратить внимание на то, что новые препараты для лечения воспалительных заболеваний почек, хотя и обладают селективными свойствами и более высокой эффективностью, все же имеют побочное действие и противопоказания, ограничивающие возможность их использования. Немаловажным фактором является высокая стоимость препаратов, делающая их недоступными даже для средних слоёв населения.
Исходя из вышесказанного, актуальность разработки новых методов лечения воспалительных заболеваний почек не вызывает сомнения.
Немедикаментозный метод ТЭС-терапии, предложенный профессором В.П. Лебедевым и соавт. (1983), направлен на избирательную активацию защитных (антиноцицептивных) механизмов мозга, работа которых осуществляется с участием эндорфинов и 5-ОТ (серотонина), обладает многообразием эффектов, общей направленностью которых является нормализация гомеостаза. Все эффекты по механизму делят на 2 типа: центральные (анальгезия, стабилизация гемодинамики и т.д. [В.П. Лебедев и соавт., 1986; Я.С. Кацнельсон, А.Я. Леоско, 1987; А.Я. Гриненко и соавт., 1988; Е.М. Крупицкий и соавт., 1998]) и периферические (модуляция динамики острофазного ответа при воспалении, ускорение заживления кожных ран, язвенных дефектов слизистой оболочки желудка, очага некроза при инфаркте миокарда [В.П. Лебедев, 1986; В.А. Александров и соавт., 1987, 1994; Ю.Д. Зильбер и соавт., 1988; А.П. Голиков и соавт., 1989; А.И. Евтюхин и соавт., 1991]). В настоящее время экспериментальные исследования показали наличие антигипоксического, противоотечного и иммуномодулирующего эффектов эндогенных опиоидных пептидов, а также их влияние на синтез гипофизарных гормонов. Указанные эффекты в значительной мере обусловлены возрастанием в крови содержания опиоидных пептидов (β-эндорфина и мет-энкефалина), которые выделяются при активации структур антиноцицептивной системы [В.П. Лебедев, Л.И. Айрапетов и соавт., 1986; Л.Н. Айрапетов, 1987; M.L.G. Joy et al., 1993, 1994].
Возможность использования ТЭС-терапии с целью коррекции воспалительного процесса при остром серозном пиелонефрите (ОСП), являющегося важным патофизиологическим фактором формирования острой патологии почек, до сих пор остается открытой.
Цель исследования - улучшение показателей гормонального фона и цитокинового профиля у пациенток с острым серозным пиелонефритом при использовании ТЭС-терапии в комплексном лечении.
В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить динамику про- и противовоспалительных цитокинов крови у больных острым серозным пиелонефритом до и после проведения стандартного лечения и стандартного лечения в комплексе с ТЭС-терапией.
2. Изучить динамику показателей гормонального фона (кортизол, адренокортикотропный гормон) крови у больных острым серозным пиелонефритом до и после проведения стандартного лечения и стандартного лечения в комплексе с ТЭС-терапией.
3. Изучить содержание β-эндорфина в сыворотке крови у больных острым серозным пиелонефритом до и после проведения стандартного лечения и стандартного лечения в комплексе с ТЭС-терапией.
4. Дать патогенетическое обоснование использования ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с острым серозным пиелонефритом.
Новизна исследования. В работе установлены закономерности изменений в цитокиновом профиле у больных острым серозным пиелонефритом в зависимости от периода развития и течения заболевания, в результате чего расширено представление о противовоспалительном действии этого метода лечения у женщин с острым серозным пиелонефритом.
Впервые представлено патогенетическое обоснование эффективности применения ТЭС-терапии в комплексном лечении больных острым серозным пиелонефритом.
Выявлены основные показания, сроки применения и критерии эффективности ТЭС-терапии у больных острым серозным пиелонефритом.
Получены новые данные о влиянии ТЭС-терапии на звенья стресс-реализующей системы (на уровень адренокортикотропного гормона, кортизола) у пациенток с данной патологией. Впервые исследована динамика уровня β-эндорфина в крови у пациенток с острым серозным пиелонефритом под действием сеансов ТЭС-терапии, что отражает влияние этого метода лечения на функцию опиоидэргического звена стресс-лимитирующей системы.
Результаты исследования вносят вклад в изучение патогенеза острого серозного пиелонефрита, расширяют представление о нарушении гомеостаза стресс-реализующей, стресс-лимитирующей, цитокинового статуса и при данной форме урологической патологии, а также возможности их коррекции с помощью ТЭС-терапии.
Научно-практическая значимость работы. Экспериментальные и клинические исследования показали возможность использования ТЭС-терапии в коррекции цитокинового и гормонального статуса при остром серозном пиелонефрите.
Результатом работы стало патогенетическое обоснование использования ТЭС-терапии в комплексе со стандартной терапией как немедикаментозного метода коррекции нарушений показателей цитокинового и гормонального статуса у больных острым серозным пиелонефритом, что позволяет сократить сроки пребывания их в стационаре. Метод ТЭС-терапии доступен, прост в выполнении и не требует больших экономических затрат.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Динамика показателей цитокинового статуса при стандартном лечении острого серозного пиелонефрита имеет положительную тенденцию.
2.При развитии острого серозного пиелонефрита, несмотря на проведение стандартного лечения, не происходит достоверного изменения уровня β-эндорфинов при одновременном снижении уровня кортизола без достоверного изменения содержания АКТГ.
3.ТЭС-терапия в комплексе со стандартным лечением позволяет нормализовать показатели цитокинового, гормонального профиля крови и опиоидергической системы. Это дает возможность рекомендовать ее для использования в качестве немедикаментозного метода в комплексном лечении больных с острым серозным пиелонефритом, основанного на активации опиоидергической системы, для ограничения выраженного воспалительного процесса.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы представлялись и обсуждались на Международной научно-практической конференции "Современные тенденции в науке: Новый взгляд" (Тамбов, 2011), Международной конференции "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Паттайя, Таиланд, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, включает 11 таблиц и 16 рисунков, введение, 4 главы, выводы, список литературы, содержащий 108 отечественных и 90 иностранных источников, и приложения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследована 81 женщина (средний возраст - 29,96±4,9 лет) с ОСП, поступившая в урологическое отделение МБУЗ "ГБ № 2 КМЛДО". В настоящей работе у них произведена оценка клинико-лабораторных показателей, гормонального и цитокинового профиля крови. Диагноз "Острый серозный пиелонефрит" подтверждался данными физикального и лабораторно-инструментального исследования в 1-е сутки нахождения в стационаре. При постановке диагноза руководствовались Международной статистической классификацией болезней (десятый пересмотр; МКБ-10, 1992; русский перевод-1995) и рекомендациями экспертов ВОЗ, 1998.
Критерии отбора пациенток в исследование: 1. возраст пациенток не моложе 18 лет и не старше 40 лет;
2. отсутствие беременности;
3. наличие неосложненного острого серозного пиелонефрита;
4. отсутствие нарушений сердечного ритма;
5. отсутствие в анамнезе судорожных состояний, эпилепсии, травм и опухолей головного мозга, тиреотоксикоза;
6. добровольное подписанное согласие на участие в исследовании.
Все пациентки с ОСП в соответствии с поставленными задачами были случайным образом разделены на две группы (табл.1).
Таблица 1
Количество и средний возраст обследованных больных
Нозология (терапия)Количество больных, человек, (%)Средний возраст, лет, (M±m)Больные с ОСП (стандартное лечение)41 (50,61%)31,8±5,6Больные с ОСП (стандартное лечение + ТЭС-терапия)40 (49,38%)27,7±10,02 Используемые обозначения групп: группа I - группа сравнения (n=41) - женщины с ОСП в динамике, получающие стандартное лечение (средний возраст - 31,8±5,6 лет). Группа II - основная группа (n=40) - пациентки с ОСП, которым в комплексе со стандартной терапией проводили курс ТЭС-терапии в течение 7 дней по 40 минут (средний возраст - 27,7±10,02 лет). ТЭС-терапию проводили импульсным электростимулятором "ТРАНСАИР-03" (ООО "Центр транскраниальной электростимуляции", г. Санкт-Петербург) в режиме биполярного импульсного тока ежедневно в течение 7-10 дней, силу тока подбирали индивидуально (от 1 до 2 мА, в среднем 1,7 мА). Длительность первого сеанса во всех случаях составляла 15 минут, всех последующих - 40 минут.
Все лабораторные исследования в обеих группах проводились при поступлении пациенток в стационар (1 сутки) и на 8 сутки лечения. Все исследования проведены в клинико-диагностическом центре МБУЗ "ГБ №2 КМЛДО" г. Краснодара. Спектр лабораторных методов исследования включал в себя: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, биохимический анализ крови с определением количества общего белка, общего билирубина, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, глюкозы крови, щелочной фосфатазы, холестерина, состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы.
ОАК определяли на анализаторе "Sysmex XE-2100" фирмы "Roche", ОАМ на анализаторе "Cobas u 411" фирмы "Roche", биохимический анализ крови определялся на анализаторе "Integra" фирмы "Roche". Ультразвуковое исследование почек всем пациенткам выполнялось на ультразвуковом аппарате "Aloka 1700" (Япония).
В работе были исследованы изменения показателей цитокинового профиля (уровень про- и противовоспалительных цитокинов), гормонального гомеостаза (АКТГ, кортизол), уровень β-эндорфинов у пациенток с ОСП в обеих группах. Кровь брали из локтевой вены натощак в 6-7 часов утра в количестве 10 мл. Три миллилитра крови вводили в чистую пробирку и немедленно центрифугировали со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 10-15 минут. Полученную сыворотку крови помещали в эпиндорфы и замораживали при температуре - 20оС. В дальнейшем в плазме крови пациенток определяли уровень кортизола, АКТГ, β-эндорфинов, цитокинов (интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-10 (ИЛ-10).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами непараметрической статистики на компьютере с использованием программного обеспечения "Statistika 6.0 for Windows" фирмы "Stat Soft, Inc." и "Micrisoft Office Excel 2003". Полученные результаты исследуемых групп после статистической обработки выражали в виде средних значений (M) и ошибки среднего (m). Сравнение выборок проводилось по непараметрическому критерию Вилкоксона, с установлением уровня значимости *p≤0,05 и **p≤0,01. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В группе больных со стандартной терапией ОСП (I группа), - у 19 (47,5%) из 40 пациенток снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ) отмечено на третьи сутки терапии; у 36 из 40 больных, что составляет 90%, болевой синдром полностью регрессировал на 5-е сутки (табл. 2). Динамика лихорадки у пациенток этой группы была следующей: 18 (47,3%) пациенток перестали предъявлять жалобы на повышение температуры тела на 3-и сутки. Большинство больных этой группы - 36 (90%) - лишь на 5-е сутки отмечали нормализацию температуры тела (табл. 2).
В этой группе отмечен факт повторных госпитализаций у 2 больных, что составляет 4,9% пациенток, в связи с развитием рецидива ОСП в течение 1,5 месяца (табл. 2).
Таблица 2
Характер течения ОСП в I и II группах, осложнения
Симптомы ОСПКупирование симптома ОСП, в %, суткиГруппа I (стандартное лечение), n=41Группа II (стандартное лечение и ТЭС-терапия), n=40Боль 19 (47,5%)*, 3-и сутки
36 (90%)*, 5-е сутки38 (97,4%)*, 3-и сутки
39 (100%)*, 5-е суткиЛихорадка18 (47,3%)*, 3-и сутки
36 (90%)*, 5-е сутки37 (92,5%)*, 3-и сутки
40 (100%)*, 5-е суткиРецидивы ОСП2 (4,9%)- Примечание: * - p≤0,05 в сравнении с 1-и сутками.
Во II группе (n=40) одновременно со стандартной терапией ОСП пациенткам проводились сеансы ТЭС - терапии - 7 сеансов по 40 минут каждый день. В этой группе больных у 38 (97,4%) из 39 пациенток снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ) отмечено на третьи сутки терапии; у 39 из 39 больных, что составляет 100%, болевой синдром полностью регрессировал на 5-е сутки (табл. 2). Уже на 3-и сутки проводимой комплексной терапии у 37 (92,5%) больных наблюдалась нормализация температуры тела (табл. 2). На 5-е сутки купирование лихорадки имело место у 40 (100%) пациенток.
При выписке у 34 пациенток II группы, что составляет 85,7%, наблюдалось, помимо клинического улучшения, повышение настроения, свежесть, бодрость, прилив сил, что подтверждает положительное влияние ТЭС-терапии на стресс-лимитирующий компонент, опиоидэргическое звено - β-эндорфины.
Ключевая роль в реализации воспалительных реакций, в том числе и при ОСП [А.В. Малкоч, А.А. Коваленко, 2005], принадлежит гуморальным факторам естественного иммунитета, в число которых входят провоспалительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6). Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови больных является определяющим показателем при оценке степени активности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии. Сведения об иммунном статусе больных ОСП немногочисленны, разноречивы, касаются преимущественно отдельных факторов иммунитета.
В ходе проведенных исследований по изучению состояния цитокинового профиля в динамике у больных I группы и II группы в различные периоды течения заболевания (1 и 8 сутки) установлено наличие дисбаланса в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10), который предопределяет течение и исход заболевания.
При изучении цитокинового профиля сыворотки крови пациентов с ОСП перед началом лечения во всех группах были выявлены сходные изменения исследуемых параметров: повышение уровня ИЛ-1β - в 11,7 раза (p≤0,01); ИЛ-2 - в 1,7 раза (p≤0,05), ИЛ-6 - в 31,6 раза (p≤0,01); ИЛ-4 - в 1,8 раза (p≤0,05); ИЛ-10 - в 3,4 раза (p≤0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Цитокиновый профиль больных ОСП в день поступления в клинику (M±m)
ПоказательГруппа I
(1 сутки)
n=41Группа II
(1 сутки)
n=40НормаИЛ-1β, пг/мл3,6±0,3**3,4±1,35**0-0,3ИЛ-2, пг/мл3,8±0,23*4,3±0,23*0-2,5ИЛ-6, пг/мл44,3±5,9**44,3±8,4**0-1,4ИЛ-4, пг/мл2,7±0,16*3,7±0,58*0-2,0ИЛ-10, пг/мл4,7±0,43*5,4±1,14*0-1,5 Примечание: ** - p≤0,01 по сравнению с нормой; * - p≤0,05 по сравнению с нормой.
Повышение уровня ИЛ-1 в 11,7 раза отмечено у 28,7% пациенток с ОСП, тогда как содержание ИЛ-6 возрастало в 31,6 раза у 82,9% пациенток, что свидетельствует о большей его прогностической роли при развитии ОСП.
Повышение в системной циркуляции уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6, а также иммуносупрессорных факторов (ИЛ-10) - это проявление нарушений иммунного гомеостаза [В.А. Бычковских, 2011]. Все это предопределяет и обосновывает применение в комплексной терапии ОСП методов, позволяющих восстановить активность иммунной системы у больных и повысить эффективность антибактериальной терапии.
Цитокины ИЛ-1 и ИЛ-6 играют существенную роль в формировании антибактериальной защиты. Их особое значение, помимо всего прочего, состоит в том, что они, с одной стороны, являясь эндогенными пирогенами [D.H. Yu et al., 2011; J.M. Sinning et al., 2012], инициируют лихорадку, а с другой, стимулируют продукцию белков острой фазы (БОФ). Развитие лихорадки при развитии инфекции имеет вполне положительное значение, так как препятствует размножению микроорганизмов и способствует формированию специфического иммунного ответа. У 78 пациенток, что составляет 96,1%, включенных в исследование, имела место лихорадка. Кроме того, ИЛ-1 стимулирует выход нейтрофилов из красного костного мозга, также активирует лимфоциты и нейтрофилы. В ОАК пациенток двух исследуемых групп в первые сутки у 61 больной (75,3%) отмечался лейкоцитоз - 13,3 ± 0,3x109/л.
ИЛ-1 - провоспалительный цитокин, продуцируется клетками воспаления, вызывает высвобождение и экспрессию других воспалительных медиаторов (цитокинов/факторов роста, хемокинов, биоактивных липидов, металлопротеиназ и реактивных радикалов кислорода, адгезивных рецепторов), пролиферацию резидентных клеток [J.N. Sheu et al., 2007; E. Dimitrakova, I. Kostov, 2011]. В I группе пациенток, получающих только стандартное лечение, не отмечалось достоверного снижения уровня ИЛ-1β (p≥0,05). При комплексном лечении с использованием ТЭС-терапии у пациенток II группы уровень этого цитокина достоверно снижался с уровнем значимости p≤0,05. В этой группе его содержание уменьшилось в 34,0 раза (рис. 1).
ИЛ-2 - важный провоспалительный цитокин, который стимулирует пролиферацию и дифференцировку активированных Т-лимфоцитов в эффекторные Th-лимфоциты или цитотоксические Т-клетки [A.S. Hamblin et al., 1988; K.A. Smith et al., 1988; Н.М. Бережная и соавт., 1989]. В норме содержание этого цитокина составляет от 0 до 2,5 пг/мл. Согласно данным исследования, уровень этого цитокина не достиг высоких максимальных концентраций для выполнения вышеперечисленных функций. В I и II группах уровень этого маркера воспаления существенно не менялся в процессе лечения. Вероятно, это связано с тем, что уровень ИЛ-4 возрастал в 1,8 раза (p≤0,05), а он является ингибитором продукции ИЛ-2 (рис. 1).
ИЛ-6 является одним из наиболее активных цитокинов, участвующих в реализации иммунного ответа и воспалительной реакции. Активный синтез ИЛ-6 начинается сразу после воздействия на клетки бактерий, различных медиаторов. Быстрая и выраженная реакция на всю эту многообразную группу эндогенных и экзогенных веществ указывает на то, что данный цитокин относится к категории ранних медиаторов [А.С. Симбирцев, 2002; А.А. Иванов и соавт., 2005]. Главной мишенью ИЛ-6 служат В-лимфоциты. ИЛ-6 является кофактором их пролиферации и самостоятельным дифференцировочным фактором. Он равномерно стимулирует выработку иммуноглобулинов всех классов. Также ИЛ-6 является, кроме того, фактором роста плазмоцитов [M. Kita et al., 1992; И.В. Сергиенко и соавт., 2007].
Определение и мониторинг ИЛ-6 является более чувствительным тестом, чем С-реактивный белок, особенно на ранних стадиях воспалительного процесса [M.K. Gürgöze et al., 2005; E. Dimitrakova, I. Kostov, 2011]. Повышение уровня ИЛ-6 в крови и моче наблюдается у больных с гломерулонефритами [L.M. Rodríguez et al., 2008]. Имеется корреляция между уровнем ИЛ-6 в моче и стадией гломерулонефрита. Увеличение его концентрации в плазме крови при пиелонефрите сочетается с генерализованным повреждением эндотелия сосудов [С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина, 1995], что запускает основные звенья патогенеза этого заболевания: преобладание синтеза эндотелием вазоконстрикторных веществ, увеличение проницаемости сосудистой стенки, активация свертывающей системы крови, повышение вязкости крови, нарушения микроциркуляции. По данным литературы, при ОСП происходит активация провоспалительного звена цитокинов: ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 [С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина, 1995; M.K. Gürgöze et al., 2005]. Увеличения концентрации этих веществ в крови происходит пропорционально степени тяжести пиелонефрита [M.K. Gürgöze et al., 2005; L.M. Rodríguez et al., 2008]. В проведенном исследовании у пациенток I группы и II группы содержание ИЛ-6 в крови при поступлении в стационар было достоверно увеличено в 31,6 раза с уровнем значимости p≤0,01. К концу лечения уровень ИЛ-6 достоверно снижался в обеих группах, что свидетельствовало о снижении активности процесса воспаления в почках. Однако во II группе этот показатель уменьшился в 36,9 раза по сравнению с исходным уровнем, а в I группе содержание этого интерлейкина уменьшилось только в 14,3 раза (рис. 1). Это сохраняет возможность последующего рецидивирования ОСП. Частота рецидивов ОСП колеблется в пределах 17-18% [С.Н. Зоркин и соавт., 2005]. Согласно данным проведенного исследования, в группе со стандартной терапией отмечено 2 случая повторной госпитализации в течение 1,5 месяца с рецидивом ОСП. Во второй группе рецидивов заболевания не было (табл. 2).
Рис.1. Динамика уровня провоспалительных цитокинов в исследуемых группах, в %.
Примечание: I группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП), II группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП + ТЭС-терапия).
Секреция ИЛ-6 стимулируется ФНО-α и ИЛ-1β. В свою очередь ИЛ-6 подавляет дальнейшее образование ФНО-α и ИЛ-1β, что способствует регуляции воспалительного процесса [А.С. Симбирцев, 2002]. Поэтому у исследуемых пациенток с ОСП уровень ИЛ-6 повышается более значительно (в 31,6 раза), чем ИЛ-1β (в 11,7 раза) (табл. 3).
ИЛ-4 выступает в качестве костимулятора пролиферации по отношению к В-клеткам. Достаточно подействовать на них одним из специфических индукторов активации, чтобы проявилось биологическое действие ИЛ-4: резкое повышение пролиферации данного типа клеток. ИЛ-4 является основным фактором, обусловливающим дифференцировку СD4+-клеток в направлении Th2.
ИЛ-4 подавляет продукцию ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ингибирует цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, макрофагов, оказывает противовоспалительное действие [Г.Н. Дранник, 2003]. Продукция ИЛ-4 усиливается под влиянием ИЛ-1β и ИЛ-2.
В I группе не отмечено повышение уровня ИЛ-4 в плазме крови на 8-е сутки лечения (p>0,05). В II группе произошло достоверное увеличение уровня этого цитокина в 1,4 раза (p≤0,05) (рис. 2).
Терапевтический потенциал этого цитокина связан с его возможностью восстанавливать гуморальный иммунный ответ [Anliytsky et al., 1994]. Эти данные подтверждаются полученными результатами исследования. Во II группе снижается уровень ИЛ-1β и ИЛ-6, по-видимому, за счет роста их естественного ингибитора - ИЛ-4 под влиянием проводимой ТЭС-терапии, а не только стандартного лечения. В I группе стандартная терапия (антибиотикотерапия и противовоспалительная) не приводит к росту ИЛ-4, а медленно на 4-5-е сутки купирует воспалительный процесс и симптомы ОСП.
ИЛ-10 относится к числу противовоспалительных цитокинов. Он снижает продукцию провоспалительных интерлейкинов - ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ингибирует экспрессию рецепторов к ним, уменьшает антигенпредставляющую способность моноцитов и макрофагов [M.K. Gürgöze et al., 2005; E. Dimitrakova, I. Kostov, 2011].
ИЛ-10 является важным иммунорегуляторным цитокином, который действует на антиген представляющие клетки путем ингибирования синтеза цитокинов, костимулирующих молекул и MHC класса II молекул [G. Fonseca-Camarillo et al., 2011].
Противовоспалительная активность ИЛ-10 проявляется способностью снижать продукцию провоспалительных цитокинов, усиливать продукцию антагониста рецептора ИЛ-1β и уменьшать адгезию лейкоцитов к эндотелиоцитам, активированным ИЛ-1β. В своем ингибирующем действии на клеточный иммунитет ИЛ-10 синергичен с ИЛ-4.
Таким образом, ИЛ-10 служит важнейшим регулятором иммунного ответа, подавляющим активность макрофагов и Th1 и обеспечивающим реализацию некоторых биологических эффектов Тh2.
В плазме крови у больных ОСП в I группе уровень ИЛ-10 на фоне стандартного лечения достоверно снижался в 15,7 раза при уровне значимости p≤0,05. А во II группе при применении ТЭС-терапии на фоне стандартного лечения также отмечается достоверное снижение уровня ИЛ-10, но в 54,0 раза при уровне значимости (p≤0,01). Полученные данные свидетельствуют о нормализации уровня ИЛ-10 на фоне проводимого лечения ОСП в комплексе с ТЭС-терапией (рис. 2). Рис.2. Динамика уровня противовоспалительных цитокинов в исследуемых группах, в %.
Примечание: I группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП), II группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП + ТЭС-терапия).
Несомненно, эти изменения цитокинового статуса возникают компенсаторно и связаны со снижением активности воспалительного процесса в почках (отмечается прямая корреляция в виде уменьшения уровня ИЛ-6 и ИЛ-10 к 8-м суткам). Избыток ИЛ-10 ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию хронизации. Так, в I группе в течение 1,5 месяца наблюдалось 4,9% рецидивов ОСП. Во II группе рецидивов не отмечено (табл. 2).
Все это позволяет обосновать применение в комплексной терапии острого серозного пиелонефрита ТЭС-терапии, позволяющей восстановить активность иммунной системы [А.В. Рубцовенко, 1996; Т.Е. Довнар и соавт., 1998] у больных ОСП и повысить эффективность антибактериальной терапии.
В ходе проведенных исследований по изучению уровня АКТГ и кортизола в крови в динамике у больных ОСП I группы и II группы показано наличие выраженного изменения уровня этих гормонов при сравнении между группами.
Уровень АКТГ в крови больных I группы при поступлении составил 3,1±0,19 пмоль/л, в II группе - 3,0±0,16 пмоль/л. Достоверных отличий от нормальных показателей не отмечалось.
Содержание этого гормона в I группе не претерпевало значительных изменений, и к 8-м суткам он составил 2,8±0,22 пмоль/л (p>0,05). Включение ТЭС-терапии в комплексное лечение ОСП сопровождалось достоверным повышением уровня АКТГ в плазме крови, и на 8-е сутки его уровень составил 6,3±0,38 пмоль/л, p≤0,01 (рис. 3).
Повышение продукции АКТГ у пациенток группы II обусловлено активацией серотонинергической системы [В.П. Лебедев, А.Б. Савченко, В.А. Отеллин и соавт., 1995; И.В Масютина., 2008; M. Kazakova, 2009]. Серотонинергическая система стимулирует секрецию кортикотропин-рилизинг гормона и АКТГ [С.С.К. Йен, 1998; В.В. Лобов, 1998; О.А. Левада, 2008].
Содержание утреннего кортизола в I группе при поступлении составило - 573,6±24,96 нмоль/л, во II группе - 535,9±17,27 нмоль/л. Достоверных отличий от нормальных показателей не отмечалось.
Уровень кортизола у пациенток I группы при стандартной терапии в стационаре снижался на 31% и составлял на 8-е сутки 398,1±24,49 нмоль/л (p>0,05). Рис.3. Динамика уровня кортизола и АКТГ в исследуемых группах, в %.
Примечание: I группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП), II группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП + ТЭС-терапия).
Во II группе после сеансов ТЭС-терапии происходило достоверное повышение уровня этого гормона до 610,1±32,4 нмоль/л через 8 суток лечения (p≤0,05). Его уровень увеличивался на 13,8% по сравнению с днём поступления (рис. 3).
Таким образом, включение ТЭС-терапии в комплексное лечение ОСП оказывает гомеостатическое влияние на уровень АКТГ и кортизола. Увеличение продукции кортизола способствует усилению противовоспалительного эффекта за счет торможения продукции ИЛ-6 [D.A. Papanicolaou, 1998; М.М. Иванова, 1999; А.Г. Ефремушкин, В.Н. Ломиворотов, Г.И. Костюченко, 2005].
При проведении лечения больных ОСП в I и II группах у них в крови определяли содержание β-эндорфина. Содержание β-эндорфина в I группе при поступлении составило - 2,9±0,5 нмоль/л, во II группе - 2,7±0,6 нмоль/л. Достоверных отличий от нормальных показателей не отмечалось.
Рис.4. Концентрация β-эндорфина в исследуемых группах, в %.
Примечание: I группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП), II группа (1-е и 8-е сутки - группа со стандартной терапией ОСП + ТЭС-терапия).
К 8-м суткам течения ОСП в группе I уровень β-эндорфина достоверно не изменился. Проведение ТЭС-терапии у больных II группы сопровождалось статистически достоверным повышением содержания β-эндорфина (p≤0,01). На 8-е сутки течения ОСП в этой группе концентрация β-эндорфина в сыворотке крови достоверно увеличивалась на 22,2% (p≤0,01). Таким образом, к концу лечения концентрация β-эндорфина во II группе была выше концентрации β-эндорфина в сыворотке больных I группы на 13,8% в связи с активацией образования эндогенных опиоидных пептидов при воздействии ТЭС-терапии (рис. 4).
Таким образом, стимуляция эндогенных опиоидных структур методом ТЭС-терапии приводит к возрастанию содержания β-эндорфина, который вызывает активацию продукции противовоспалительного ИЛ-4 [С.В. Гейн, Т.А. Баева, О.А. Кичанова, 2006; С.В. Гейн, К.Г. Горшкова, 2008]. Увеличение продукции ИЛ-4 тормозит образование провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β и ИЛ-6 [Г.Н. Дранник, 2003]. Одновременно увеличение продукции β-эндорфина снижает образование ИЛ-1β [Ю.К. Абаев, 2007].
Таким образом, использование ТЭС-терапии в комплексном лечении ОСП оказывает гомеостатический эффект, одновременно активируя продукцию АКТГ, кортизола и β-эндорфина. Уровень β-эндорфина может меняться независимо от уровня АКТГ в крови [S-N. Lee, B. Peng et al., 2007; H. Shimizu, K. Inoue, M. Mori, 2007]. Это усиливает противовоспалительный потенциал, способствующий ограничению развития воспалительного процесса и препятствующий его хронизации.
ВЫВОДЫ
1. При стандартном лечении цитокиновый профиль сыворотки крови пациентов с острым серозным пиелонефритом, характеризующийся повышенным уровнем провоспалительных (ИЛ-1β - в 11,7 раза; ИЛ-2 - в 3,2 раза; ИЛ-6 - в 31,6) и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-4 - в 1,6 раза; ИЛ-10 - в 3,4 раза), имел положительную динамику. Однако содержание провоспалительных интерлейкинов не достигало нормальных величин, оставаясь повышенным к концу лечения (ИЛ-1 - в 4,7 раза; ИЛ-6 - в 2,2 раза). Уровень противовоспалительных интерлейкинов изменялся неоднозначно. Содержание ИЛ-10 достигало нормального диапазона. Уровень ИЛ-4 к концу лечения достоверно не изменялся.
2. При комплексном лечении (с включением ТЭС-терапии) цитокиновый профиль сыворотки крови пациентов с острым серозным пиелонефритом, также характеризующийся повышенным уровнем провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, имел иную динамику. Происходила нормализация содержания провоспалительных интерлейкинов. Уровень противовоспалительного интерлейкина ИЛ-10 достигал показателей нормы, однако он был в 3 раза ниже, чем при стандартном лечении. Уровень ИЛ-4 повышался и к концу лечения возрастал в 1,4 раза выше исходного. Эти изменения свидетельствуют об активации реакций гуморального иммунитета под влиянием комплексного лечения.
3. В первой группе пациенток лечение не приводило к изменению уровня АКТГ, но при этом происходило снижение содержания кортизола, что указывает на дисбаланс в системе "гипоталамус-гипофиз-надпочечники". Комплексное лечение (с включением ТЭС-терапии) приводило к повышению уровня АКТГ, которое сопровождалось ростом содержания кортизола. Стандартное лечение не приводило к изменению уровня β-эндорфина. Комплексное лечение (с включением ТЭС-терапии) вызывало возрастание содержания β-эндорфина в 1,2 раза. Таким образом, использование ТЭС-терапии в комплексном лечении острого серозного пиелонефрита оказывает гомеостатический эффект, одновременно активируя продукцию АКТГ, кортизола и β-эндорфина, способствуя активации иммунных реакций.
4. Клиническое улучшение при стандартной терапии у 90% больных острым серозным пиелонефритом, наступало на 5-е сутки. Улучшение связывали с уменьшением болевого синдрома и нормализацией температуры тела. Однако в этой группе отмечен факт повторных госпитализаций у 2 (4,9%) пациенток в связи с развитием рецидива острого серозного пиелонефрита в течение 1,5 месяца. Комплексное лечение острого серозного пиелонефрита (с включением ТЭС-терапии) уже на 3-и сутки у 94,2% приводило к нормализации температуры тела, у 92,5% - купированию болевого синдрома. У 85,7% пациенток это сопровождалось появлением аппетита, объективным улучшением общего самочувствия.
5. Включение ТЭС-терапии в комплексное лечение острого серозного пиелонефрита оказывает гомеостатический эффект, одновременно активируя продукцию АКТГ, кортизола и β-эндорфина, что усиливает противовоспалительный потенциал организма, способствующий быстрому купированию воспалительного процесса и препятствующий его хронизации.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
1. Проведенное биохимическое исследование (гормонального фона и цитокинового статуса) свидетельствует о целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий при остром серозном пиелонефрите ТЭС-терапии, обладающей гомеостатическим эффектом в отношении только измененных показателей.
2. При остром серозном пиелонефрите ТЭС-терапию рекомендовано применять дополнительно к комплексному медикаментозному лечению следующим образом: в режиме биполярного импульсного тока ежедневно, сила тока подбирается индивидуально (от 1 до 2 мА, в среднем 1,7 мА), положение электродов фронто-мастоидальное. Длительность 1-го сеанса составляет 15 минут, всех последующих - 40 минут. Сеансы проводят в течение 7-10 дней.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Тиликин, В. С. Влияние ТЭС-терапии на уровень интерлейкина-6 у больных с острым пиелонефритом / В. С. Тиликин, А. Х. Каде, В. П. Лебедев, Е. А. Губарева, С. А. Занин, А. Ю. Туровая, Н. В. Измайлова // Сборник научных трудов по материалам Международной заочной научно-практической конференции. - Тамбов, 2011. - С. 142-143.
*2. Тиликин, В. С. Влияние ТЭС-терапии на показатели провоспалительных цитокинов у больных с острым пиелонефритом / В. С. Тиликин, А. Х. Каде, В. П. Лебедев, Е. А. Губарева, С. А. Занин, А. Ю. Туровая // Кубанский научный медицинский вестник.- 2012. - №1, Т. 130.- С. 169-172.
*3. Тиликин, В. С. Влияние ТЭС-терапии на динамику интерлейкина 4,6,10 у больных с острым пиелонефритом / В. С. Тиликин, А. Х. Каде, В. П. Лебедев, Е. А. Губарева, С. А. Занин, А. Ю. Туровая, Н. В. Измайлова, С. П. Вчерашнюк // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4 (ч. 1). - С. 129-132.
4. Тиликин, В. С. Использование ТЭС-терапии в комплексном лечении острого пиелонефрита у женщин / В. С. Тиликин, А. Х. Каде, В. П. Лебедев, С. А. Занин, Е. А. Губарева, А. Ю. Туровая, Н. В. Измайлова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.- 2012.- №4.- С. 43-44.
*5. Каде, А.Х. ТЭС-терапия в коррекции цитокинового профиля у больных с острым пиелонефритом / А. Х. Каде, В. С. Тиликин, В. П. Лебедев, С. А. Занин, Е. А. Губарева, А. Ю. Туровая, Н. В. Измайлова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012 - №1, Т. 130.- С. 60-62.
6. Тиликин, В.С. Особенности гормонального фона и цитокинового статуса при применении ТЭС-терапии в комплексном лечении острого пиелонефрита [Электронный ресурс] / В. С. Тиликин, А. Х. Каде, С. А. Занин, Н. В. Измайлова // Вестник Муниципального здравоохранения: сетевой журнал.- 2012. - № 20 (2);
URL://vestnik.kmldo.ru/pdf/12/09/09.pdf.
* - работа опубликована в журнале, включенном ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий
Список сокращений АКТГ - адренокортикотропный гормон
БОФ - белки острой фазы
ГГНС - гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая система ИЛ-1,2,4,6,10 - интерлейкин-1,2,4,6,10
ОП - острый пиелонефрит
ОСП - острый серозный пиелонефрит
ТЭС - транскраниальная электростимуляция
ФНО-α - фактор некроза опухоли α
Тиликин Виталий Сергеевич
ТЭС-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 14.03.03-патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
3
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
74
Размер файла
329 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа