close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Цымбал Максим Владимирович Шифр научной специальности: 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Шифр диссертационного совета: Д 208.001.02 Название организации: Все
 На правах рукописи
ЦЫМБАЛ
Максим Владимирович
ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.03.11 - восстановительная медицина,
спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2012
Работа выполнена в ГУЗ "Московская городская клиническая больница № 81"
и в ОАО "Научно-производственное объединение Экран", Москва
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
ВМедА им. С.М. Кирова Гречко Александр Тимофеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель клиники костной патологии ЦИТО им. Н.Н. Приорова Балберкин Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор,
директор НИИ проблем здоровья и медицинских технологий,
заслуженный врач РФ Машков Олег Алексеевич
Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов
Защита состоится " " 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.208.00102 при ФГУ "Всероссийский научно- исследовательский испытательный институт медицинской техники" по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники" по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.
Автореферат разослан " " 2012 года
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Цыганова Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Во всём мире ежегодно возрастает количество больных, получивших разного рода травмы тела, в том числе - переломы опорно-двигательной (костно-суставной) системы. В значительной степени это связано с постоянным приростом числа автомобилей и пользователей автомобильным транспортом, скорости передвижения, а также последствий локальных войн, ростом алкоголизма, наркомании, конфликтности и травматизма в быту. По обобщённым данным 178 стран, более 1,2 млн. человек во всем мире погибают ежегодно в дорожно-транспортных происшествиях и ещё 20-50 млн. получают травмы. Почти половина случаев смерти в результате ДТП приходится на долю пешеходов, велосипедистов и мотоциклистов. В России ежегодно регистрируется свыше 13 млн. травм и несчастных случаев, при этом 10 млн. пострадавших составляют взрослые и более 3 млн. - дети (Миронов С.П., 2010 б; Андреева Т.М. с соавт., 2006, 2007; и др.). В России в ДТП ежегодно погибает более 30 тысяч человек. Травмы, с потерей трудоспособности и инвалидности, получают свыше 250 тыс. человек. Каждое десятое ДТП происходит с участием детей, из них гибнет до 1,5 тысяч, свыше 20 тыс. получают увечья, четверть травмированных остаются инвалидами. Среди причин смерти и стойкой утраты трудоспособности травмы занимают третье место, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. В общей структуре причин смерти трудоспособного населения травмы и другие внешние причины составляют 30,1%, занимая второе место после болезней системы кровообращения. Гибель мужчин в возрасте 20-24 лет в 80% случаев вызвана травматизмом, отравлениями, и другими причинами. Экономический ущерб от травм и ортопедических заболеваний огромен.
Высокий уровень травматизма, его медицинских и социальных последствий подчёркивается на последних высших медицинских форумах России (материалы VIII и IX съездов травматологов-ортопедов России // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2006. № 3 и 2010. № 4). Рост количества травматологических больных, тяжести повреждений, их сочетанный характер, нередко с повреждением мозга и внутренних органов, определяют соответствующие задачи медицины, в том числе - необходимость поиска более эффективных и общедоступных средств и методов оптимизации состояния больных в остром периоде травмы и последующего восстановительного лечения больных; снижающих смертность, тяжесть осложнений, ускоряющих заживление переломов костей и ран тканей и внутренних органов, восстановление микроциркуляции крови и иннервации в травмированных и оперированных тканях, - с учётом длительной иммобилизации больных, необходимости раннего комплексного восстановительного лечения, в сочетании с психологической коррекцией в пред- и послеоперационном периоде, оптимизацией функций иммунной и других систем организма, и др. В настоящее время сформировалось новое направление науки - регенераторная терапия. В течение многих лет в рамках государственных медицинских программ в этом направлении трудятся научные школы, занимаясь, в том числе, - фармакологией регенерации костей и хрящей (Белоус A.M., 1961-1968; Бабийчук Г.А., 1968; Тимошенко О.П., 1968; Корж А.А. и соавт., 1972-2003; Гречко А.Т. и соавт., 1972-2012; Трубников В.Ф. и соавт., 1980; Дедух Н.В., 1988-2004; Дедушкин В.С. и соавт., 1990-2005; Малышкина С.В., 1996-2000; Попсуйшапка А.К., 2000; Никонов В.В., 2004; Климовицкий В.Г. и соавт., 2005; Андреева Т.М. и соавт., 2007; Барабаш А.П. и соавт., 2007, 2008; Миронов С.П. и соавт., 2008; Кесаян Г.А. и соавт., 2009; и другие).
Одним из перспективных направлений работ является изучение новых фармакологических свойств у природных адаптогенов и их стабилизированных аналогов. В течение последних 60 лет опубликовано более 5000 работ, в которых авторы раскрыли лечебно-профилактическое действие адаптогенов при разных заболеваниях и экстремальных воздействиях, оптимизацию обменных и репаративных процессов в организме, в том числе - при гипоксии, дистрофии, нарушениях иммунитета; их защитно-восстановительные и регуляторные свойства, возможность их длительного применения без ущерба для здоровья и без формирования зависимости, и сочетание (при необходимости) с другими препаратами и схемами лечения. Проведённые в течение последних 40 лет исследования А.Т. Гречко с соавт. (1972-2012) показали, что одним из перспективных направлений разработок искомых средств оптимизации состояния больных, снижения риска осложнений и ускорения восстановления нарушенных функций является использование сочетаний (рецептур) природных биорегуляторов. Были разработаны рецептуры быстродействующих иммуномодуляторов и адаптогенов, условно названных "Витавис", включающие комплексы БАВ, экстрагированных из растений и тканей животных, продуктов моря и пчеловодства в сочетании с витаминами, микроэлементами и другими компонентами (Гречко А.Т. и соавт., 1994-2012). Рецептуры снижают симптомы дистресса, интенсивность воспалительной реакции, отёк, оптимизируют микроциркуляцию крови, репаративно-восстановительные процессы, иммунитет, и пр.
Установлено, что некоторые комплексы иммуномодуляторов и адаптогенов значительно сокращают период послетравматической "депрессии", быстро потенцируют репаративный синтез белков и антиоксидантных ферментов, нормализуют обменные процессы, восстанавливают функции мембран и микроциркуляцию крови, что значительно снижает отёк и с ним связанные гипоксические (некротические) изменения в тканях. Антирадикальный эффект адаптогенов взаимосвязан с оптимизацией иммунитета и активацией состояния неспецифической повышенной сопротивляемости организма. Цель исследования состояла в поиске средств и способов оптимизации послеоперационного периода у больных с переломами костей конечностей, проходящих плановое лечение в клинике, а также в изучении защитных свойств у комплекса препаратов иммунорегуляторов и адаптогенов "Витавис". Задачи исследования. 1. Изучить динамику восстановления структур и функций у больных с переломами костей конечностей после операции остеосинтеза, с использованием рентгенологических, физиологических и биохимических показателей. 2. Определить возможность использования лекарственного комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" с целью оптимизации восстановительных процессов у больных с переломами костей конечностей. 3. Изучить психологический и эмоциональный статус больных с переломами костей конечностей в восстановительном периоде после операций.
4. Представить рекомендации по использованию лекарственного препарата "Витавис" в практике травматологии.
Научная новизна исследования определяется усовершенствованием терапевтического пособия больным с переломами костей конечностей, включающего использование в послеоперационном периоде комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис", что существенно повысило устойчивость организма к травме, психо-эмоциональную и антиинфекционную устойчивость, сократило период заживления переломов костей и ран мягких тканей, ускорило восстановительные процессы, оптимизировало качество жизни.
Практическая значимость исследования определяется выявлением новых свойств у препарата "Витавис", оптимизирующего патогенез и восстановительные процессы, психо-эмоциональный статус в послеоперационном периоде у больных с переломами костей конечностей, снижающего риск инфекционных осложнений, ускоряющего заживление переломов костей конечностей и ран, сокращающего период реабилитации, повышающего благоприятный прогноз и "качество жизни" у травматологических больных. Апробация и реализация результатов исследования. Представленный фактический материал получен с использованием научной и клинической базы ГУЗ "Московская городская клиническая больница № 81". Основные результаты исследования прошли апробацию на четырёх международных симпозиумах и конференциях, опубликованы в профильных научных журналах (всего - 17 опубликованных работ), в отчёте о НИР ВМедА им. С.М. Кирова, в материалах патента на изобретения, внедрены в клиническую практику, учебный процесс и в научные исследования ГУЗ "Московская городская клиническая больница № 81". Объём и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложений; включает 21 рентгенограмму, 26 таблиц, 4 рисунка. Библиографический указатель включает 588 публикаций (504 отечественных и 84 иностранных).
На защиту выносятся следующие положения:
1. Состояние больных с переломами трубчатых костей конечностей характеризуется комплексом нарушений, выявленных методами рентгенографии, биохимии, иммунологии и психологическими тестами. 2. Эффективным средством, корригирующим послетравматические нарушения у больных с переломами костей конечностей, является лекарственный комплекс препаратов иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис".
3. Плановые операции остеосинтеза переломов костей конечностей, дополненные курсом адаптивной иммунокоррекции, позволяют достичь более высокой степени резистентности организма больных к травме, за короткий срок нормализовать психо-эмоциональный статус больных, нарушенные биохимические, иммунологические показатели, мышечный тонус, снизить риск инфекционных осложнений и повысить "качество жизни". МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения города Москвы проведено клиническое обследование и лечение 195 больных с переломами трубчатых костей конечностей, из их числа углубленное обследование прошли 60 травматологических больных, с дополнительным использованием научной и клинической базы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ЦНИИ рентгенорадиологии МЗ РФ, Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, и других. Комплексные клинические исследования больных проведены в динамике их предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Определялись показатели формулы крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, свертываемость крови, и др. ПОЛ и активность антиоксидантов крови изучены по интенсивности показателя хемилюминисценции, измеренной биолюминомером "ЛКБ-1251" (ЛКБ, Швеция). Биохимические показатели в сыворотке крови определялись на анализаторе "Техникон" (SMA, 12/60, США). В том числе: концентрация иммуноглобулинов A, M, D и G; содержание преальбумина, трансферрина, церулоплазмина, С3 фракции комплемента, альфа2-макроглобулина, орозомукоида, альбумина, циркулирующих иммунных комплексов; концентрация глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина, белка; активность щелочной фосфатазы, аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокеназы, гаммаглютамилтрансферазы, лейцинаминопептидазы, лактатдегидрогеназы.
Определялись показатели клеточного иммунитета: количество лейкоцитов; лимфоцитов, % и абс.; E-POK, % и абс; aE-POK, % и абс; РТМЛ с КонА; РБТЛ; СО яд.; ЯЦК; СО эр.; КУМЛ; КУМЭ. Использовались лазерные проточные цитофлюориметры "Эпикс Ц" (Coulter, США), "Орто-Спектрум III" (Orto, США), микроскоп-фотометр (Leiz, ФРГ) с моноклональными антителами (Orto, США). Концентрацию глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина и исследование активности указанных ферментов определяли на биохимическом анализаторе "SPECTRUM" (Technicon, США). Таблица 1
Структура и объем проведенных исследований
Характер исследованийЧисло серий
наблюденийКол-во обследованных больныхОртопедо-травматологическое и общеклиническое исследование больных8195Рентгенологические показатели10195Изучение функций иммунной системы9195Изучение биохимических показателей8195Изучение психологического статуса2127Всего прооперировано больных с переломами костей конечностей8195Всего клинических исследований:451102 Результаты лечения, представленные в таблице 2, показали, что в основной группе больных, которым дополнительно был назначен курс лечения препаратом "Витавис", значительно раньше началось формирование костной мозоли, быстрее проходило полное сращивание перелома. Таблица 2
Сроки начала формирования костной мозоли и сращения переломов
у больных основной и контрольной групп
Локализация переломаКритерии оценкиОсновная группаКонтрольная группа Бедренная кость
Начало формирования костной мозоли19,7±3,5 дней22,4±4,2 дней Полное сращивание перелома106,8±5,6 дней122,5±7,7 дней Большеберцовая костьНачало формирования костной мозоли18,4±3,5 дней21,0±2,8 дней Полное сращивание перелома98,8±5,6 дней116,9±8,4 дней Таблица № 3
Осложнения, возникшие в ходе лечения больных основной и контрольной группы
ОсложненияЧисло пациентов в основной группеЧисло пациентов в контрольной группеЗамедленная консолидация перелома 3 11Несращение перелома 1 5Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением 2 6Всего 6 22 В сравнении с показателями контроля (табл. 3), в основной группе выявлено более раннее и полное заживление ран кожи и мягких тканей первичным натяжением, в 1,5-2 раза меньше было послеоперационных осложнений; 1,7-1,8 раза меньше было ран, заживавших вторичным натяжением, меньше было переломов с замедленной консолидацией, и несращений переломов. Данные рентгенографии подтверждают, что при назначении "Витавис" консолидация переломов протекает быстрее, чем при обычной схеме лечения. Рентгенограмма 1. Больной Ц., 38 лет. История болезни № 8146-с. Операция: Остеосинтез блокирующим штифтом оскольчатого перелома левой большеберцовой кости. 23.11.2005 г. Рентгенограмма сразу после операции. Больному дополнительно назначен курс терапии адаптогенами - иммуномодуляторами "Витавис". * Рентгенограмма 2. Этот же больной. На 10-15 суток сократился послеоперационный период, на 7-10 дней раньше наступила консолидация перелома. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Рентгенограмма 4. Больной К., 37 лет. История болезни № 13018-с. Диагноз: закрытый перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением, и головки малоберцовой кости, гемартроз левого коленного сустава. * Рентгенограммы 5-6. Этот же больной. При лечении "Витавис" послеоперационный период без инфекционных осложнений, рана заживает первичным натяжением, раннее начало консолидации перелома. Пребывание в клинике сократилось на 7 дней в сравнении с показателями контрольной группы (при обычной схеме лечения). Показатели крови и иммунитета в динамике восстановительного периода после остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей.
Исходные (1 сутки клинического обследования) изменения гематологических показателей у травматологических больных (повышение количества лейкоцитов, эозинофилов и моноцитов, незначительная нейтропения, рост СОЭ) в целом характеризуют тяжесть острого периода тяжёлой травмы (табл. 4). Таблица 4
Показатели крови у обследованных травматологических больных
Показатель
НормаКонтрольная группа
n=30Основная группа
n=30 Сутки реабилитации 119-21119-21Гемоглобин, г%15,2 ± 1,113,7 ± 1,513,1 ± 2,414,6 ± 1,514,1 ± 1,7Эритроциты х 10¹²4,7 ± 0,13,7 ± 0,13,4 ± 0,14,6 ± 0,14,5± 0,1СОЭ, мм/ч4,0 ± 0,112,5 ± 1,710,4 ± 0,98,1 ± 1,46,6 ± 0,8Лейкоциты х 10⁹ л6,0 ± 0,25,8 ± 0,36,2 ± 0,38,1 ± 0,27,1 ± 0,2***Палочкоядерные, %2,5 ± 0,22,2 ± 0,31,9 ± 0,32,3 ± 0,31,8 ± 0,3Сегментоядерные, %59,1 ± 0,855,2 ± 2,651,7 ± 1,858,2 ± 1,552,2 ± 1,8Эозинофилы, %1,9 ± 0,23,0 ± 0,52,4 ± 0,52,9 ± 0,73,4 ± 0,5Базофилы, %0,3 ± 0,10,2 ±0,10,2 ± 0,10,2 ± 0,10,2 ± 0,1Лимфоциты, % 31,6 ± 0,133,7 ± 1,738,8 ± 1,5*32,1 ± 1,537,3 ± 2,2**** Моноциты, %4,6 ± 0,27,4 ± 1,24,8 ± 0,6**6,2 ± 0,86,1 ± 0,6Примечание: * различия с показателями 1 суток контрольная группа (р<0,01); ** (р<0,05);
*** различия с показателями 1 суток основной группы (р<0,01); **** (р<0,05)
Перед выпиской на амбулаторное лечение (19-21 сутки), в сравнении с исходными данными, в обеих группах отмечено снижение показателей СОЭ, числа лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов, а также увеличение количества лимфоцитов (табл. 4). У пациентов основной группы (при лечении "Витавис") отмечалось большее содержание в плазме крови активного Са2+, что отражает более высокий уровень репаративного остеогенеза (табл. 5).
Таблица 5
Содержание Са2+ в плазме пациентов в разные сроки лечения
Обследованные группы больныхВ день поступления в клинику Через 14 дней после операции Основная группа 1,14 ± 0,03 ммоль/л 1,26 ± 0,05 ммоль/лКонтрольная группа 1,15 ± 0,04 ммоль/л 1,13 ± 0,03 ммоль/л Иммунологические показатели. В контрольной группе больных с переломами костей конечностей в послеоперационном периоде отмечено ухудшение всех регистрируемых иммунологических показателей, симптомы иммунодепрессии, более длительная консолидация переломов костей и длительный восстановительный периодом, чем в группе больных с аналогичной травмой, получавших "Витавис" (табл. 6).
Таблица 6
Показатели иммунного статуса больных контрольной группы с переломами бедренной и большеберцовой кости (М ± m, N=20)
Показатели иммунного статуса Периоды исследования Р Показатели нормы до введения
АТГпосле введения АТГ ФАН, %40,0±4,1 31,0±4,2<0,00155-75ФИ, ед.4,3±0,683,6±0,48<0,016-12IgA, г/л2,2±0,152,8±0,22>0,011,0 - 2,2IgG, г/л13,0±0,5411,3±0,86<0,019,8 - 16IgM, г/л1,6±0,241,3±0,18>0,10,9 - 1,8 В основной группе при лечении "Витавис" ускорилась нормализация показателей периферической крови, исходно повышенный уровень лейкоцитов в периферической крови быстро снижался до уровня нормы, отмечалась нормализация количества лимфоцитов, что в целом свидетельствовало о нормализации иммунной реакции на травму. Повысилась фагоцитарная и бактерицидная активность лейкоцитов (ФАН и ХЛ), образование антител (увеличился уровень IgG) (табл. 7). Высокий уровень IgA также свидетельствует о заживлении перелома и раны, и сохранившемся воспалительном процессе. У всех больных основной группы послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Повышение температуры тела до 38оС наблюдалось у больных основной группы в течение 2-3 дней после операции, с постепенной нормализацией температуры к 7 дню. В контрольной группе лихорадка (до 38,5ºС) была в течение 5-6 дней, и нормализовались у 6 больных в течение первых десяти дней, у остальных продолжалась до 3 недель. Восстановительный период у больных основной группы протекал без осложнений. Больные начинали передвигаться с 3 дня после операции и выписывались из стационара на 18-21-й день. Средний койко-день составил 19,5 дней. Больные контрольной группы, в зависимости от температурной реакции и осложнений, были выписаны на 18-45-й день после операции. Средний койко-день больных контрольной группы составил 34,6 дня.
Таблица 7
Показатели иммунного статуса больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, при лечении комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис"
Показатели иммунного статуса пациентовПериоды исследования Р норма до введения АТГпосле введения АТГ ФАН, %45,7±3,2 53,7±3,42<0,00155-75ФИ, ед.5,5±0,516,3±0,49<0,016-12IgA, г/л3,0±0,353,3±0,34<0,11,0 - 2,2IgG, г/л12,8±1,6114,8±0,80<0,019,8 - 16IgM, г/л1,1±0,171,9±0,15<0,10,9 - 1,8Хл нейтроф., имп/сек/кл 8,6±2,3313,5±2,39<0,00112,4±0,3Хл мононук., имп/сек/кл2,5±0,623,9±0,53<0,018,7±0,75 Показатели гемодинамики. В основной группе (ОГ) больных, прошедших курс терапии иммуномодуляторами и адаптогенами "Витавис", выявлены значимые положительные изменения гемодинамики (табл. 8). На 19-21 сутки лечения, в сравнении с показателями 1-го дня, при лечении "Витавис" возросла частота сердечных сокращений (ЧСС) - на 11,8% (p<0,05), минутный объём крови (МОК) - на 27,7% (p<0,001) и ударный объём (УО) сердца - на 14,4% (p<0,001); незначительно повысилось систолическое и уменьшилось диастолическое артериальное давление (АД), увеличилась симпатикотония (на 62,2%).
Таблица 8
Показатели функции сердечно-сосудистой системы у больных с переломами костей конечностей основной группы (ОГ) при лечении "Витавис" (Хх).
ПоказательБольные ОГ, n=30 Сутки реабилитации 1-2 19-21ЧСС, уд. в мин73,92,582,62,6Систолическое АД, мм.рт.ст.103,52,8106,42,2Диастолическое АД, мм.рт.ст.64,02,162,32,5МОК, мл5032,6250,36426,1244,2 **УО сердца, мл68,02,177,82,2ВИК, усл.ед.0,52,531,13,0Примечание: различия с показателями 1-2-х суток в ОГ *р<0,05; **р<0,001.
Установлено, что при выраженном дефиците массы тела (ИМТ<18,0) стандартный режим реабилитации не вызывал значимой перестройки физиологических процессов организма, в частности, - гемодинамики. Назначение комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" активировало восстановительные процессы у больных с переломами костей конечностей: возросла ЧСС; в то же время увеличение МОК за счёт увеличения УО сердца свидетельствует об экономном режиме функционирования сердечно-сосудистой системы и о возрастании её адаптационной способности в восстановительном периоде.
Анализ функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.
При анализе показателей ЭКГ установлено, что в КГ травматологических больных к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, увеличение значений показателя ТI\RI было в 2,3 раза меньше, чем в основной группе. Рост этого показателя в ОГ характеризует более значимое восстановление обмена веществ в боковой стенке левого желудочка (и, экстраполируя, во всём миокарде). Этот вывод подтверждает оценка изменений показателя ТV6\RV6, также отражающего состояние боковой стенки мышцы левого желудочка сердца. Так, к 19-21 суткам лечения "Витавис" в ОГ количество больных с такими показателями, в сравнении с фоном, было в 1,5 раза больше, чем в КГ. Такие же данные получены при анализе показателя ТV4\RV4, отражающего состояние миокарда в верхушке сердца. В ОГ к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, этот показатель был в 1,5 раза больше, чем в КГ, что подтверждает более значимое восстановление кровообращения и обменных процессов в миокарде. Интегральный показатель (ТI+ТII+ТIII), характеризующий состояние мышцы левого желудочка сердца, к 19-21 суткам реабилитации, в сравнении с фоном (1-2 сутки), у больных ОГ был в 1,4 раза больше, чем в КГ.
Корригирующее действие "Витавис" взаимосвязано с исходным дефицитом массы тела у больных. Об этом свидетельствуют изменения показателей QТфакт.\QТдолжн. и (ТI+ТII+ТIII). Так, при дефиците массы тела (ИМТ<18,0) количество лиц с низкими значениями показателя QTфакт.\QTдолжн. к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, было в 2,3 раза больше, чем у больных ОГ с незначительным дефицитом массы тела (18,0<ИМТ<18,5). Полученные данные свидетельствуют, что у больных, исходно имеющих значительный дефицит массы тела, при лечении "Витавис" происходит более выраженная оптимизация обменных процессов в сердечной мышце в сравнении с теми, у кого дефицита массы тела не было. Аналогичные изменения отмечены и по показателю (ТI+ТII+ТIII), подтверждающие более значимое улучшение обменных процессов в сердечной мышце при назначении адаптогенов "Витавис". В частности, при гипотрофии (ИМТ<18,0) к 19-21 суткам лечения количество больных с увеличением показателя (ТI+ТII+ТIII), в сравнении с фоном, было в 1,5 раза больше, чем у больных с незначительно выраженной гипотрофией (18,0<ИМТ<18,5).
У больных ОГ, после лечения "Витавис", отмечены физиологические изменения гемодинамики: возросли показатели ЧСС, МОК и УО сердца; незначительно повысилось систолическое и уменьшилось диастолическое АД, увеличилась симпатикотония по данным вегетативного индекса Кердо. Более значимое повышение МОК за счет увеличения УО сердца у больных ОГ свидетельствует о более экономном функционировании и о большей адаптационной способности сердечно-сосудистой системы у травматологических больных, имеющих гипотрофию и прошедших восстановительный курс лечения комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис".
Иммунологические показатели у больных старших возрастных групп После операции остеосинтеза, были изучены возрастные особенности заживления переломов костей конечностей у больных старшей возрастной группы. Пациенты проходили обследование на фоне симптоматической терапии, а также дополнительного назначения в основной группе (ОГ) препарата "Витавис". В контрольной группе (КГ) лечение проводилось по обычной схеме. Средний возраст пациентов ОГ был 77,0±6,9 лет, в контрольной группе - 75,1±2,7. Повторное лабораторное обследование больных проводилось через две недели после оперативного вмешательства. Параметры клинического анализа крови в обеих группах не были достоверными (р>0,05). При сравнении с показателями здоровых людей в возрасте 70 лет, отмечено некоторое снижение гемоглобина и ускорение СОЭ. Сравнение показателей иммунитета у пациентов обеих групп до начала терапии достоверных различий не выявило. Данные иммунологического обследования больных представлены в таблице 9. Таблица № 9
Параметры клеточного иммунитета в группах пациентов до лечения
ПоказателиПоказатели для возраста 17-70Группа ОГГруппа КГРСD3 (Т-клетки), %52 - 7664,8 ± 6,661,1 ± 6,1>0,05(Л)3 (Т-клетки), абс.950 - 18001126 ± 1231328 ± 238>0,05СD4 (Т-хелперы), %31 - 4643,6 ± 7,535,8 ± 9,3>0,05СIМ (Т-хелперы), абс.570 - 1100772 ± 180792 ± 224>0,05СD8 (Т-киллеры), %23 - 4023,1 ± 5,024,3 ± 5,4>0,05СD8 (Т-киллеры), абс.450 - 850410 ± 104516 ± 134>0,05СD4/СD81,0 - 1,71,9 ± 0,51,47 ± 0,2>0,05СD16 (все киллеры), %9 - 1918,9 ± 4,616,8 ± 3,3>0,05СD16 (все киллеры), абс.180 - 420360 ± 93323 ± 72>0,05СD20 (В-клетки), %6 - 1811,6 ± 2,910,6 ± 3,1>0,05СD20 (В-клетки), асб.150 - 450156 ± 46189 ± 76>0,05СD5,6 (клетки-киллеры, характеризующие воспаление), %0,1 - 56,8 ± 1,3?7,5 ± 1,1>0,05СD5,6 (клетки-киллеры, характеризующие воспаление), абс.5 - 140120 ± 20155 ± 22>0,05 Не выявлено достоверных различий в сравнении с показателями нормы для лиц 70 лет по показателям Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (СD16). Возросло содержание натуральных киллеров СD56, продуцирующих провоспалительные цитокины, участвующие в системном воспалении. Оценка показателя неспецифической защиты (активности нейтрофилов) выявила снижение функции фагоцитоза (табл. 10). А в целом, несмотря на возраст, отклонения от нормы показателей иммунитета были минимальными. Таблица 10
Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у обследованных пациентов до операции остеосинтеза
ПоказателиПоказатели для возраста 17-70Группа ОГГруппа КГРЧисло фагоцитирующих клеток 65-8865,0-19,062,6113,0>0,05Индекс фагоцитоза2,3-32,2-10,32,410,0>0,05Завершенность фагоцитоза>=10,97±0,060,95±0,07>0,05 Через 2 недели после операции остеосинтеза переломов бедренной и большой берцовой кости в группе пациентов, дополнительно получавших препарат "Витавис", выявлены следующие изменения: нормализовался показатель гемоглобина; СD8 лимфоциты активны в очаге хирургического вмешательства и снижены в периферической крови; повысилась доля естественных киллеров в периферической крови; снизилось абсолютное и относительное число киллеров с маркером СD56; повысилось (недостоверно) число лимфоцитов с маркером готовности к апоптозу, что в целом соответствует двухнедельному сроку со времени проведения оперативного вмешательства. Динамика показателей гуморального иммунитета представлена в таблице 11. Из полученных данных видно, что показатель низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов поднялся до верхней границы нормы. Таблица 11
Показатели гуморального иммунитета у пациентов 1-й группы
до и после операции остеосинтеза
ПоказателиПоказатели для возраста 17-70До оперативного вмешательства После оперативного вмешательстваРIgA0,9-4,51,7±0,42,0±0,4>0,05IgM0,6-2,51,4±0,41,5±0,4>0,05IgG8,0-18,011,6±2,612,5±2,5>0,05ЦИК высокомолекулярные <508,0±4,010,0±4,0>0,05ЦИК среднемолекулярные<6030,0±19,033,0±20>0,05ЦИК низкомолекулярные<130109±33130±40>0,05 Через две недели после операции, на фоне лечения препаратом "Витавис", улучшилась функция нейтрофильных гранулоцитов, - повысилась и нормализовалась завершенность фагоцитоза (таблица 12). Таблица 12
Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у пациентов 1-й группы до и после оперативного вмешательства
ПоказателиПоказатели для возраста 17-70До оперативного вмешательства После оперативного вмешательстваРЧисло фагоцитирующих клеток, % 65-8865,0±9,065,0±9,0>0,05Индекс фагоцитоза2,3±0,32,5±0,32,5±0,3>0,05Завершенность фагоцитоза>=10,97±0,060,99±0,03>0,05 Через 2 недели лечения клинический анализ крови в сравниваемых группах значительно отличается: при лечении "Витавис" происходит нормализация показателей, а в контрольной группе нарушения усугубились. Доля Т-киллеров уменьшилась в обеих группах больных (за счёт миграции в очаг оперативного вмешательства). В первой группе повысилось число клеток-киллеров, при нормализации их субпопуляции с маркером СD56. Аналогичных изменений во второй группе не наблюдалось. Различия в числе киллеров с маркером СD56, продуцирующих провоспалительные цитокины, были достоверно повышены во 2-й группе и нормализовались в 1-й. Элиминация клеток путем апоптоза также проходила менее активно во второй группе по сравнению с первой, где пациенты получали препарат "Витавис". В отличие от пациентов, получавших препарат "Витавис", в контрольной группе функция фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов не улучшилась (табл. 13). Таблица 13
Показатели гуморального иммунитета в сравниваемых группах
ПоказателиПоказатели для возраста 17-70До хирургического вмешательства После хирургического вмешательстваРIgA0,9-4,52,0±0,42,0±0,2>0,05IgM0,6-2,51,5±0,40,7±0,1>0,05IgG8,0-18,012,5±2,59,9±1,2>0,05ЦИК высокомолекулярные <5010,0±4,08,3±5,8>0,05ЦИК среднемолекулярные<6033,0±2039,2±11>0,05ЦИК низкомолекулярные<130130±4080,0±18>0,05 Психоэмоциональный статус больных. Обследовано 85 пациентов в возрасте 19-36 лет, с переломами костей конечностей, после оказания им хирургического и терапевтического пособия. Методом случайной выборки 1-ю группу (43 чел.) составили пострадавшие, получившие стандартный объём медицинской помощи. 2-я группа (42 чел.) дополнительно получала препарат "Витавис". При психоневрологическом обследовании в контрольной группе отмечено большая частота фобий - проявлений эмоциональных расстройств и тревоги (табл. 14).
Таблица 14
Распространенность психических и поведенческих расстройств в основной
и контрольной группах больных с травмами опорно-двигательного аппарата
Психическое (поведенческое) расстройствоКонтрольная группа (n=42)Основная группа (n=43)Достоверность различийn%n%PАпатическое52,052,0≥ 0,05Ипохондрическое187,2135,2≥ 0,05Гиперкинезы124,8114,4≥ 0,05Дистрофические расстройства166,4124,8≥ 0,05Эмоциональные расстройства4518,0197,6≤ 0,05Расстройства социального функционирования124,893,6≥ 0,05Другие поведенческие и эмоциональные расстройства239,2176,8≥ 0,05
Тест М.Lusher (1961) использован для оценки личностных особенностей пациентов, эмоционального состояния и неосознаваемых личностью мотивационно-эмоциональных установок, детерминирующих паттерны поведения. Частотный анализ и параметры моды сочетаний цветовых выборов позволили выделить и описать типичные поведенческие паттерны для обследованных групп. По результатам теста Люшера у 46% (р<0,05) пострадавших доминировала психологическая установка повышенной сопротивляемости неблагоприятным обстоятельствам; упорство в сочетании с повышенной чувствительностью к социальной оценке их состояния здоровья; стремление за счёт повышенного самоконтроля и самодисциплины компенсировать внутреннее напряжение, обусловленное тяжёлой травмой и фиксированным положением.
Подобная форма поведения способствует мобилизации функциональных резервов, и благоприятно отражается на реабилитационных мероприятиях.
При назначении комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" состояние повышенной тревожности и эмоциональной лабильности наблюдалось реже, и к моменту выписки из клиники (на 19-21 день пребывания в стационаре) приближалось к показателям нормы - 13-15% (р<0,05). На 8,4% (р<0,05) уменьшились симптомы астении, улучшилось психическое состояние, динамика показателей самооценки здоровья; в 1,5 раза (р<0,05) возросли показатели психической адаптации. В основной группе по тесту "Психическая адаптация" отмечено увеличение в 1,3 раза числа здоровых лиц с показателями оптимальной адаптации, что в целом отражает улучшение психического состояния больных. О восстановлении психического статуса основной группы больных свидетельствуют также данные множественного корреляционного анализа. Статистическая обработка всего массива данных с использованием факторного анализа методом главных компонент подтвердила эффективность лечебного действия препарата "Витавис". Оценка отдалённых результатов лечения. Обследование больных показало, что у подавляющего большинства прооперированных пациентов, дополнительно получавших "Витавис", отсутствуют жалобы на качество лечения, отсутствует атрофия мышц, восстановилась функция травмированной конечности и амплитуда движений в смежных суставах, они свободно передвигаются. У них быстро нормализовались нарушенные биохимические, иммунологические и психо-эмоциональные нарушения, раньше началось формирование костной мозоли и полное сращивание перелома, заживление ран кожи и мягких тканей проходило без осложнений первичным натяжением. Результаты факторного анализа всех показателей подтвердили лечебное действие "Витавис". В частности, более значимое заживление перелома костей и ран мягких тканей, увеличение мышечной силы (тест динамометрии), уменьшение симптомов психо-эмоционального напряжения (дистресса). Восстановительный период у больных основной группы протекал без особенностей. С 3 дня после операции больные начинали передвигаться, и выписывались из стационара на 18-21-й день. Средний койко-день составил 19,5 дней. Больные контрольной группы, в зависимости от температурной реакции и типовых раневых осложнений, выписывались на 18-45-й день после операции. Средний койко-день больных контрольной группы составил 34,6 дня.
ВЫВОДЫ
1. В контрольной группе больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, после проведения операции остеосинтеза и назначения стандартной схемы симптоматической терапии (обезболивающие средства, антибиотики), динамика восстановительного периода, консолидации переломов, заживления ран мягких тканей, количество послеоперационных осложнений и отдалённые результаты лечения, не отличались от прежних показателей.
2. Назначение курса терапии комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" больным после операции остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей способствует существенному улучшению их функционального состояния, нормализует показатели гемодинамики, обмен веществ, мышечную силу, уменьшает симптомы астенизации и психо-эмоциональной дезадаптации, а при гипотрофии способствует восстановлению до показателей нормы массы тела и уровень физиологических резервов. 3. Курс лечения "Витавис" оптимизирует послеоперационный период, стимулирует репаративные процессы, ускоряет консолидацию переломов и заживление ран мягких тканей первичным натяжением без инфекционных осложнений; расширяет диапазон самообслуживания, оптимизирует субъективные ощущения и "качество жизни" больных. 4. Данные множественного корреляционного анализа основных физиологических и клинических показателей, а также психо-эмоционального состояния и личностных характеристик подтверждают выраженное оптимизирующее действие комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" на функциональное состояние организма больных с переломами костей конечностей.
5. Результаты проведенного исследования подтвердили основные положения тактики превентивной и корригирующей адаптивной фармакотерапии, направленной на максимальное снижение травматических нарушений и хирургического дистресса, на восстановление нарушенных структур и функций. РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Коррекция репаративных процессов должна осуществляться совместно с оптимизацией показателей иммунитета и психо-эмоциональных нарушений у больных с переломами костей конечностей.
2. Оптимизация функциональных нарушений и адаптационных изменений у больных с переломами костей конечностей, особенно имеющих разной степени недостаточность массы тела, может быть осуществлена назначением курсового приема комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис". 3. Дополнительное назначение курса лечения препаратом "Витавис" больных с переломами бедренной и большеберцовой кости позволяет сократить сроки и повысить качество лечения. Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Белоусов А.В., Попова Т.А., Цымбал М.В. Эндопротезирование костей при опухолях опорно-двигательного аппарата и реабилитация больных в раннем послеоперационном периоде // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. № 1. С. 36-39.
2. Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Попова Т.А., Корытова Л.И. Металлополимерное эндопротезирование костей при опухолях опорно-двигательного аппарата. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. № 2. С. 37-39.
3. Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К. Использование биологически активных веществ и адаптогенов в хирургии повреждений и опухолей опорно-двигательного аппарата. // Вестник службы крови России. 2012. № 1. С.34-36.
4. Антонов А.К., Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К. Иммуномодуляторы-адаптогены, как сопроводительная терапия у онкологических больных в запущенных стадиях. // Вестник службы крови России. 2012. № 1. С.37-40.
5. Антонов А.К., Бочарова О.А., Белоусов А.В., Цымбал М.В., Гречко А.Т. Применение адаптогенов в онкологии // Вестник службы крови России. 2011. № 2. С. 23-26.
6. Grechko A.T., Antonov U.K., Antonov A.K., Cimbal M.V., Belousov A.V., Korytova L.I. Fast-actyng adaptogenes // In: VIII World Congress International Society for Adaptive Medicine (ISAM). - Moscow, Russia, June 21-24, 2006. P. 182 (III-1.08).
7.Остапенко Л.А., Антонов А.К., Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К., Белоусов А.В. Фармакотерапия для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Бизнес Медицина. 2007. № 1. С. 26-27.
8. Антонов А. К., Гречко А. Т., Симонова А. В., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Антонов Ю. К., Осипов А. В. Применение иммунотерапии в комплексном лечении онкологических больных в поздней стадии заболевания. // Вестник службы крови России. 2008. № 3. С. 29-32.
9. Гречко А.Т., Антонов А.К., Цымбал М.В. Клиническое применение быстродействующих адаптогенов в хирургической онкологии // Матер, науч. конф. молодых учёных Росс. Ун-та дружбы народов. 2008. Том 3. С. 43.
3
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
124
Размер файла
10 339 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа