close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Научное обоснование региональной модели гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Кузнецова Евгения Игоревна Шифр научной специальности: 14.02.01 - гигиена Шифр диссертационного совета: Д 208.066.01 Название организации: Оренбургская государственная медицинская академия Адрес организации: 460000, г.Оренбург, ул. С
На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА
Евгения Игоревна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ
14.02.01 - Гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург - 2012 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации при государственной грантовой поддержке Оренбургской области.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сетко Андрей Геннадьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Березин Игорь Иванович
доктор медицинских наук, профессор Банникова Людмила Павловна
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН
Защита диссертации состоится " 30 " мая 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; телефон (3532) 40-35-62; e-mail: orgma@esоo.ru
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайтах http:www.orgma.ru, http:www.vak.ed.gov.ru- с авторефератом.
Автореферат разослан " " 2012 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета Соловых
доктор биологических наук, профессор Галина Николаевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей (Тутельян В.А., 2004; Онищенко Г.Г., 2008). Ухудшение состояния здоровья детей и подростков подтверждается снижением доли здоровых детей и увеличением заболеваемости детей по всем классам болезней (Онищенко Г.Г., 2009; 2010; Баранов А.А. с соавт., 1999-2009; Потапов А.И., 2008; Сухарев А.Г. с соавт., 2008; Кучма В.Р. с соавт., 2008,2009, 2010; Храмцов П.И. 2008; Сетко А.Г., 2008). При этом, основная роль в системе мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения, отводится организации питания детей и подростков (Тутельян В.А. 2001, 2002; Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004, 2007; Полякова А.Н. и соавт., 2005; Сетко Н.П., 2011). Необходимость адекватного поступления отдельных нутриентов для созревания и оптимального функционирования различных органов и систем детей и подростков доказана многими научными работами, а совершенствование организации питания в организованных детских коллективах является одной из приоритетных задач государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года (Истомин А.В. и соавт., 2005, 2007; Батурин А.К., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2006; Королев А.А., 2006; Дюдяков А.А. и соавт., 2007; Рогов И.А. и соавт., 2007; Агафонов В.Н., 2009, Кучма В.Р., Рапопорт И.К., Горелова Ж.Ю., 2009).
Проведенными исследованиями установлены связи между процессами формирования головного мозга, интеллектуальными характеристиками детей и сбалансированностью рационов по белковой составляющей, поступлением ω-3 полиненасыщенных жирных кислот и железа (Ткаченко Е.И.. Успенский Ю.П., 2005, Могильный М.П., 2008; Конь И.Я. и соавт., 2006, 2009), адекватным метаболизмом в тканях нервной системы и обеспеченностью углеводами, витаминами В1, В6, А, биотином, триптофаном, инозитом, метионином, глутамиловой кислоты (Спиричев В.Б., 2000; Davies M.B. et al., 1999; Murray R.K. et al., 1988; Devenyi T., Gergely J., 1974), физическим развитием и поступлением энергии и белка, ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, витамина А, фолацина, карнитина, цинка и железа (Морозкина Т.С., 2002; Нетребенко О.К., Щеплягина Л.А., 2005; Циммерманн М., 2006; Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., 2005; Herschko C., 1996; Beard J.L., 2001; Gardner G.W. et al., 1977; Lozoff B. et al., 1991; Bruner A.V. et al.,1996; Pollit E., 1997; Ладодо К.С. и соавт., 2001). Предыдущими исследованиями установлены особенности питания отдельных групп детского населения в Оренбургской области (Сетко Н.П., Ларионова Г.Н., 2003; Сетко Н.П., 2003; Сетко Н.П., Малахова У.Г.. 2004, 2006; Нигматуллина Ю.Ф., Нотова С.В., 2005; Суетнова Ю.Ю., Сетко Н.П., 2006; Сетко Н.П. и соавт., 2008; Тришина С.П., 2011). Предложены методические подходы к организации регионального мониторинга здоровья школьников промышленного города (Сетко И.М., 2004). При этом, несоответствие уровней организации питания и уровня поступления с пищей нутриентов потребностям формирующегося детского организма в значительной степени определяет тенденции, характерные для изменения его здоровья ( Сетко А.Г., Сетко Н.П. 2005; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007). Авторы едины во мнении, что необходимо создать на базе общеобразовательных учреждений условия, благоприятные для организации рационального и адекватного питания. Однако не все аспекты этой сложной проблемы получили должное освещение. Исследований, направленных на оценку неканцерогенного риска для здоровья школьников от употребления различных продуктов питания явно недостаточно. Мало работ по исследованию донозологических показателей здоровья и алиментарного статуса школьников с учётом регионального компонента. В первую очередь, это обусловлено отсутствием системы мониторинга питания, способного достаточно эффективно обеспечить качественную и количественную оценку риска питания для здоровья школьников. В научном плане требует совершенствования методы выявления и инвентаризации загрязнителей продуктов питания и пищи, необходима разработка методической основы для обоснования показателей оценки алиментарного статуса, требуется теоретическое и практическое обоснование принципов построения и методов реализации рационального гигиенического мониторинга питания школьников.
Вместе с этим, на региональном уровне отсутствует единообразная система показателей и системных мероприятий, позволяющих в плановом периоде осуществлять мониторинг основных показателей здоровья, отражающих рациональность и адекватность питания школьников, на основании чего принимать целенаправленные управленческие решения.
Круг перечисленных нерешенных вопросов определяет актуальность и необходимость проведенного исследования.
Цель работы: Оценить особенности организации и качества питания школьников на базе общеобразовательных учреждений, определить их влияние на алиментарный статус и здоровье учащихся, на основании чего научно обосновать методические и организационные подходы к формированию региональной модели гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников.
Задачи исследования:
1. Оценить уровень рациональности и адекватности питания учащихся общеобразовательных учреждений 7-11 лет. 2. Провести анализ безопасности продуктов питания, используемых в организованных коллективах, оценив неканцерогенный риск от их употребления для здоровья школьников. 3. Изучить алиментарный статус школьников путем определения пищевого, биохимического и физиологического статусов.
4. Проанализировать заболеваемость школьников младшего звена и оценить структуру алиментарно-зависимых заболеваний.
5. Научно обосновать региональную систему гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников.
Научная новизна. Впервые научно обоснованы и разработаны содержание и структура гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников на региональном уровне, как современная система наблюдения, анализа, оценки воздействия фактора питания на здоровье школьников.
Впервые определены среднесуточные дозы поступления чужеродных химических веществ с продуктами питания, употребляемыми организованными детскими коллективами, определен неканцерогенный риск от идентифицированных контаминантов пищи.
Получены новые данные о количественном содержании и особенностях кинетики макро- и микронутриентов у младших школьников и показана их высокая информативность как критерия прогноза ранних изменений в организме детей.
Практическая значимость работы. Полученные данные по нутриентной обеспеченности школьников, приводящей к дисбалансу макро- и микронутриентов, снижению функционального состояния основных органов и систем, способствуют разработке управленческих решений по оптимизации системы питания на региональном уровне. Практическая ценность работы характеризуется обоснованием, разработкой и апробацией структуры гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников на региональном уровне, позволяющего прогнозировать риск развития алиментарно-зависимой заболеваемости, устанавливать причинно-следственные связи, анализировать санитарно- эпидемиологическую ситуацию, на основании чего оптимизировать технологии госсанэпиднадзора на региональном уровне.
Внедрение результатов исследования в практику. По результатам исследования разработано учебно-методическое пособие "Питание организованных детских коллективов", утверждённое Учебно - методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России №17-29/223 от 23.05.2011г.). Предложенные в нем практические рекомендации используются в работе Министерства образования Оренбургской области (акт внедрения от 26.04.2012 г.), Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Оренбургской области (акт внедрения от 17.04.2012 г.), ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" (акт внедрения от 27.04.2012 г.).
Результаты исследований включены в программу преподавания раздела гигиены детей и подростков на педиатрическом, медико-профилактическом и последипломном факультетах в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развитию Российской Федерации (акт внедрения от 23.04.2012 г.). Работа по оценке гигиенической эффективности рационализации системы питания младших школьников Оренбургской области в 2011г. признана лауреатом Всероссийского открытого конкурса достижений талантливой молодежи "Национальное достояние России" 2010-2011 г.г. и лауреатом гранта Оренбургской области в сфере научной и научно-технической деятельности за 2011г. Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции "Экология человека и медико-биологическая безопасность населения" (Италия, 2009), VIII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров "Здоровье детей - наше будущее" (Томск, 2011), IV Всероссийской конференции с международным участием студентов, аспирантов и молодых ученых "Пищевые продукты и здоровье человека" (Кемерово, 2011), XV Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2011), V Российском форуме "Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний (Санкт-Петербург, 2011), II международной научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2011), VI Российском форуме "Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии (Санкт-Петербург, 2011), 7 Всероссийском форуме "Здоровье нации - основа процветания России" (Москва, 2011), XVI Конгрессе европейского союза школьного и университетского здоровья и медицины "EUSUHM-2011" (Москва, 2011), VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии", XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, среди них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах машино-писного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 280 отечественных и 40 иностранных источников. Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 0120.0 809342).
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущими факторами, определяющими риск для здоровья школьников, является нерациональное и неадекватное питание на базе общеобразовательных учреждений, неканцерогенный риск от контаминированных чужеродными веществами продуктов питания, что в комплексе приводит к нарушениям алиментарного статуса, снижению физического развития и росту алиментарно-зависимой заболеваемости школьников.
2. Достаточная обеспеченность организма школьников макро- и микронутриентами при оптимизации питания в рамках реализации проекта по совершенствованию организации школьного питания привело к повышению уровня умственной работоспособности, увеличению доли учащихся, имеющих удовлетворительную адаптацию, гармоничное физическое развитие и оптимальный пищевой статус, а также способствовала снижению доли алиментарно-зависимых заболеваний в общей структуре заболеваний.
3. Гигиенический мониторинг питания и здоровья школьников на региональном уровне должен представлять межведомственную многофункциональную информационно - аналитическую систему, обеспечивающую оценку риска развития заболеваемости, моделирование причинно - следственных связей, прогнозирования показателей здоровья и управление санитарно- эпидемиологической безопасностью организованных детских коллективов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач использован комплекс современных гигиенических, эпидемиологических, физиологических, биохимических и статистических методов. На первом этапе для выполнения поставленной цели были сформированы 2 группы городских учащихся 7-11 лет (n=404), обучающихся в общеобразовательных учреждениях г. Оренбурга, обследованные в 2009 г. (1 группа) и 2010 г. (2 группа). Для обеспечения достоверности исследований численность выборки определялась по формуле Сепетлиева Д.А (1968 г.). У данных групп школьников проведена оценка фактического питания на основании анализа двухнедельных меню-раскладок с использованием таблиц химического состава пищевых продуктов (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2008) и дано заключение на соответствие/несоответствие принципам адекватности и рациональности питания. Анализ и оценка пищевой и энергетической ценности школьных рационов проведены на основании методических рекомендаций 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ". Гигиеническая оценка содержания чужеродных химических веществ в продуктах питания растительного и животного происхождения, употребляемых школьниками г.Оренбурга проведена на основании данных социально-гигиенического мониторинга питания населения, проводимого организациями Роспотребнадзора. В динамике за 2007-2009 гг. проанализировано 2106 проб пищевых продуктов, отобранных в организованных детских коллективах г.Оренбурга. Фактические концентрации контаминантов в продуктах оценивались на соответствие требованиям СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов". Анализ полученных результатов проводили в соответствии с методическими указаниями МУ 2.3.7.2125-06.
Оценка риска для здоровья детского населения от употребления пищевых продуктов проведена в соответствии с Р 2.1.10.1920-04 "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду".
На втором этапе проведена оценка алиментарного статуса школьников 7-11 лет путем определения физиологического (функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы (ССС), дыхательной и костно-мышечной систем), пищевого и биохимического статусов.
Функциональное состояние ССС изучалось по показателям уровня артериального давления методом вариационной кардиоритмографии с использованием автоматизированного кардиоритмографического комплекса ORTO Expert (Игишева Л.Н., Галеев А.Р., 2003). Данная методика позволяет определить у учащихся уровень функциональных резервов организма, исходный вегетативный тонус, показатели сердечного ритма в условиях ортостаза и покоя, степень напряжения регуляторных систем.
Функциональное состояние ЦНС у школьников оценивалось с помощью компьютерного метода вариационной хронорефлексометрии (Мороз М.П., 2003) по показателям функционального уровня нервной системы (ФУС), устойчивости нервной реакции (УР), уровню функциональных возможностей сформированной функциональной
системы (УФВ), а также по интегральному показателю функционального состояния ЦНС - умственной работоспособности. Физическое развитие младших школьников оценено по соматометрическим (рост, масса тела, окружность грудной клетки) и физиометрическим показателям (жизненная емкость легких, мышечная сила кисти) по общепринятым стандартам ВОЗ и единым методикам в антропометрии (Баранов А.А., Кучма В.Р., 1999) при помощи центильного метода с использованием общероссийских центильных таблиц (Кучма В.Р., 1996). Пищевой статус учащихся младшего звена оценен по показателю индекса Кетле.
Биохимический статус оценен у 70 школьников 7-11 лет путём определения водорастворимых (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота) и жирорастворимых витаминов (ретинол, токоферол), показателей белкового, липидного и пигментного обмена, уровня сывороточных аминотрансфераз1. Все исследования проводились на биохимическом анализаторе Vitalit 1000 с помощью коммерческих наборов фирмы CORMAY (Польша). Для оценки микроэлементного баланса в организме школьников проведен анализ химического состава волос у 100 учащихся на базе лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области". Методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии определены элементы Al, As, Cd, Co, Cr, Cu, Fe, Mn, Ni, Pb, Se, Si, Sn, Ti, V, Ca, Mg, P, Zn, K, Na. Количественные характеристики сравнивались с общероссийскими показателями. Анализ заболеваемости учащихся проведен на основании данных отчетной формы № 112/У, полученных из медицинских карт истории развития ребенка, и данных углубленных медицинских осмотров в динамике за 5 лет (2006 - 2010 гг.), определена структура алиментарно-зависимых заболеваний.
Статистическая обработка полученных показателей проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики, при этом вычислялись среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ), средняя квадратичная ошибка (m), коэффициент Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р). Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах был использован параметрический критерий Стьюдента. Для компьютерной статистической обработки применены программные средства: "Microsoft Office Excel" 2007 на базе программного обеспечения Windows XP и универсальный статистический пакет "Statistica" версия 6.0. - Биохимические исследования проведены автором совместно с сотрудниками кафедры химии и фармацевтической химии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России при научном консультировании д.м.н., проф. С.И. Красикова.
Результаты исследования и их обсуждение.
В ходе исследования фактического питания школьников 7-11 лет методом анализа двухнедельной меню-раскладки, составленной на базе комбината школьного питания "Подросток", установлено, что рационы питания не соответствуют данной возрастной группе учащихся, питание характеризуется как нерациональное и неадекватное.
Установлено, что фактическая энергетическая ценность превышала норму на 19,7%. Содержание макронутриентов (белков, жиров и углеводов) было повышенным на 43,6%, 10,6% и 13,7% соответственно. Содержание полиненасыщенных жирных кислот (ω-6, ω-3) в рационах находилось в пределах физиологических норм, а их соотношение соответствовало нормативному значению и составило 9,7:1. Показатели обеспеченности рационов питания макроэлементами в целом выше рекомендуемых норм. Содержание магния, фосфора, калия, натрия и хлоридов было высоким по сравнению с нормами потребления на 19,7%, 20,9%, 113,2%, 37,8% и 28,2%. При этом содержание кальция оказалось сниженным на 36%. При анализе микроэлементного состава рационов обнаружено, что большинство эссенциальных элементов также было выше нормативного порога. Так, содержание железа, цинка, меди, хрома превышало установленные нормы на 76,4%, 36,7%, 54,8% и 108,2% соответственно. Содержание других микроэлементов, таких как йод, селен и фтор, было сниженным по сравнению с нормативными величинами на 44,4%, 72,2% и 86,6% соответственно. При оценке витаминной обеспеченности рационов школьников в рамках проекта установлено, что большинство жиро- и водорастворимых витаминов были выше нормативных величин или находились в пределах нормы (рибофлавин). Так, содержание тиамина, ниацина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, токоферола, пантотеновой кислоты и биотина было превышено на 14%, 23,1%, 133,3%, 90%, 28,3%, 54,4% и 21,5% соответственно.
Определено, что соотношение белков, жиров и углеводов не соответствует рекомендуемой норме в виду высокого содержания жиров и углеводов в рационе питания. Кроме того, нарушен баланс между минеральными веществами (кальцием и фосфором, кальцием и магнием), необходимый для их максимального усвоения (таблица 1).
Загрязненные чужеродными химическими веществами (ЧХВ) продукты питания могут стать источником хронического накопления контаминантов в организме и снижать уровень эссенциальных веществ за счет окисления. Такие продукты питания представляют реальную опасность, так как растущий детский организм является очень чувствительным к попаданию абиогенных веществ, неблагоприятно влияющих на рост ребенка и функционирование важнейших систем организма: иммунной, нервной, половой. Безопасность школьного питания оценена в разрезе 8 групп пищевых продуктов, в которых были идентифицированы нитраты, тяжелые металлы (свинец, кадмий, ртуть, мышьяк, медь), пестициды, левомицетин, гистамин. Таблица 1
Химический состав и калорийность рациона питания школьников ПоказателиФизиологическая норма потребления* Фактическое потребление (М±m)Энергетическая ценность рациона (ккал/сут)12601507,9±29,7Белки, г37,854,3±1,6Жиры, г4246,5±1,8ПНЖК, г4,155,37±0,37Холестерин, мг≤180183,8±20,6Углеводы, г183208,1±6,03В т.ч.: полисахариды 15-2012,9±0,53Макро- и микроэлементыКальций, мг660421,6±55,8Магний, мг150179,6±8,4Фосфор, мг660798,1±22,4Калий, мг5401151,3±88,98Натрий, мг600826,7±34,97Хлориды, мг10201307,2±33,1Железо, мг7,212,7±1,5Цинк, мг68,2±0,28Йод, мг0,0720,04±0,005Медь, мг0,420,65±0,06Селен, мг0,0180,005±0,0006Хром, мкг918,74±3,2Фтор, мг1,80,24±0,02ВитаминыВитамин А, мкг420164,81±0,01Витамин В1, мг0,640,73±0,03Витамин В2, мг0,720,75±0,04Витамин С, мг3683,99±11,2Витамин В6, мг0,91,71±0,09Витамин Е, мг67,70±0,5Ниацин, мг911,08±0,6Фолиевая кислота, мкг12099,45±3,7Пантотеновая кислота, мг1,82,78±0,11Биотин, мкг1214,58±1,2Сбалансированность нутриентовСоотношение Б:Ж:У1:1:4,81:0,9:3,8Соотношение Са:Р1:11:1,9Соотношение Са:Mg1:0,231:0,4Белки:вит С1:0,951:1,5- 60% от суточной потребности в соответствии с СанПиН 2.4.5.2409-08 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования"
Установлено, что среднесуточная нагрузка на детский организм таких тяжелых металлов, как ртути, составила 1,41*10-4мг/кг, кадмия - 3,4*10-4мг/кг, свинца - 3,69*10-4мг/кг, мышьяка 4,97*10-4мг/кг. Среднесуточные дозы поступления в детский организм нитрозосоединений составили: нитрата натрия - 3,03мг/кг, нитрита натрия - 0,74*10-4мг/кг. Помимо металлов и нитрозосоединений, с пищевыми продуктами идентифицировано поступление пестицидов. Так, среднесуточная доза гексахлорциклогексана составила 0,1*10-4мг/кг, дихлордифенилтрихлорэтана - 0,25*10-4мг/кг. Среднесуточная нагрузка микотоксина и левомицетина составила 0,02*10-4мг/кг и 0,9*10-7мг/кг соответственно.
При анализе проб рыбопродуктов установлено превышение предельно-допустимой концентрации (ПДК) гистамина в 1,1 раза. В пробах плодоовощной продукции установлено превышение ПДК нитратов в 2,1 и меди в 1,1 раза. В ходе исследования был рассчитан неканцерогенный риск для здоровья школьников 7-11 лет. Определено, что коэффициент неканцерогенной опасности (HQ) от загрязнения продуктов солями ртути составил в 2010г. 0,95, что в 16 раз выше, чем в 2007г. (HQ=0,06), HQ от загрязнения продуктов питания кадмием в 2010г. превысил приемлемый уровень и составил 1,33, что в 7 раз больше уровня 2007 года. Следует также отметить, что за счёт контаминации продуктов питания мышьяком, неканцерогенный риск последние 3 года превышал 2 ед. Коэффициент неканцерогенной опасности от употребления продуктов, загрязнённых нитратами превысил уровень 2007 года в 2 раза и характеризовался как средний (HQ=2,95) (рис. 1) .
Рис. 1. Показатели риска развития неканцерогенных эффектов от употребления контаминированных продуктов школьного питания (HQ), (Ед.)
Учитывая, что различные контаминанты имеют общие системы и органы - мишени, были рассчитаны индексы неканцерогенной опасности. Наибольший риск воздействия оценен для сердечно- сосудистой системы (HIссс=4,99), второе ранговое место занимает воздействие на гормональную систему (HIгорм.=4,56), третье место - риск для ЦНС (HIцнс=3,23), далее следуют риск по воздействию на кровь (HIкровь=3,18), иммунную систему (HIимунн=2,99), нервную систему (HIнервн=2,28) и почки (HIпочки=2,28) (рис. 2). Рис. 2 Суммарные индексы опасности для критических органов и систем организма школьников, употребляющих контаминированные продукты питания на базе общеобразовательных учреждений (HI), (Ед.)
На фоне возрастающей химической нагрузки на организм школьников, было важно определить баланс макро- и микроэлементов в организме учеников. С этой целью проведён анализ микроэлементного состава волос. Установлено, что у детей концентрации тяжелых металлов превышали средние российские показатели по свинцу (56%) и кадмию (87%). Выявлено превышение биотических концентраций меди на 37,3%, железа - на 50,8%, цинка - на 100,4%, ванадия - на 70%, при этом содержание йода было снижено на 61,5%, кремния - на 19%, селена - на 38%.
При анализе биохимических показателей биологических сред организма школьников, выявлено, что значения основных маркеров белкового обмена (обший белок, мочевая кислота и альбумин) находились в пределах физиологических норм. Установлено, что средние значения липидного обмена соответствовали физиологическим нормам, за исключением индекса атерогенности, среднее значение которого было превышено в 1,8 раза. Анализ показателя пигментного обмена (общий билирубин) выявил соответствие его значения физиологической норме. Уровни в крови сывороточных трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), а также гаммаглутамилтрансферазы находились в пределах установленных нормативов (таблица 2).
Анализ витаминной обеспеченности организма школьников показал, что содержание жирорастворимых витаминов (ретинола и токоферола) было в пределах установленных нормативов (таблица 3). Таблица 2
Биохимические показатели школьников ПоказателиФизиологическая нормаФактическое содержание (М±m)Общий белок, г/л62-8279,44±0,6Альбумин, г/л37-5549,6±0,4Мочевая кислота, ммоль/л170-410229,67±5,2Общий холестерин, ммоль/лменее 5,194,01±0,1Триацилглицериды, ммоль/л0,4-1,860,64±0,04ЛПВП, ммоль/л0,9-1,90,91±0,06ЛПНП, ммоль/л< 3,362,8±0,1ЛПоНП, ммоль/л0,13-1,630,29±0,02Индекс атерогенности< 3,05,40±0,6Общий билирубин, мкмоль/л3,4-20,711,22±0,7АсАТ, Ед/л< 4029,42±1,63АлАТ, Ед/л< 4018,33±2,17Гаммаглутамил-
Трансфераза, Ед/л11-5016,10±0,4
Содержание аскорбиновой кислоты было выше нормы в 8 раз, что обусловлено возможным применением в школьном питании витаминных препаратов. Содержание тиамина находилось в пределах физиологических нормативов, тогда как количество рибофлавина и пиридоксина оказалось ниже норм в 1,77 и 1,14 раза.
Таблица 3
Показатели витаминной обеспеченности организма школьников ПоказателиФизиологическая нормаФактическое содержание (М±m)Витамин С, мг/л0,7-1,08,0±0,49Витамин В1, мкг/час15-3514,17±0,89Витамин В2, мкг/час14-307,91±0,35Витамин В6, мкг/час40-6035,07±1,21Витамин Е, мкг/см38-129,11±0,35Витамин А, мкг/см30,3-0,70,4±0,01 Исходя из основ доказательной медицины, исследовано влияние питания на изменение алиментарного статуса.
Учитывая регуляторную функцию пищи, проведен анализ функционального состояния систем организма школьников, который является одним из ключевых показателей диагностики нарушения пищевого статуса детей.
Распределение по индексу Кетле показало, что школьников, имеющих оптимальный пищевой статус, в 2009г. было больше (46,1%) по сравнению с учащимися (38%), обследованными в 2010г. Кроме того, выявлена неблагоприятная тенденция увеличения учащихся с недостаточным и избыточным пищевым статусом в динамике двух лет. Так, детей с недостаточным пищевым статусом в 2009 г. было 12,1% , по сравнению со школьниками (17,7%) , обследованными в 2010г. Избыточный пищевой статус регистрировался у 41,8% учащихся в 2009г., а в 2010г. таких детей было 44,3% (рис. 3).
Рис.3. Распределение школьников в зависимости от уровня пищевого статуса по индексу Кетле, %
При анализе данных вариационной хронорефлексометрии у школьников в динамике с 2009г. по 2010 г. выявлено улучшение показателей у учащихся, обследованных в 2010 г., оценивающих различные стороны функционального состояния центральной нервной системы, за исключением функционального уровня нервной системы (ФУС). Так, устойчивость нервной реакции (УР) и уровень функциональных возможностей сформированной функциональной системы (УФВ) увеличились в динамике в 1,1 и 1,2 раза у школьников. Однако, показатели функционального состояния ЦНС оказались ниже физиологического порога у учащихся, обследованных в 2009 и 2010 гг., что обусловлено вероятно дефицитом в рационе питания витаминов А и В1, полиненасыщенных жирных кислот, а также нутриентов, обеспечивающих оптимальную деятельность нервной системы (таблица 4). При этом школьников с нормальной работоспособностью в 2009 г. было 7,7%, тогда как в 2010 г. - 5,8%. Выявлено уменьшение числа учащихся с незначительно сниженным уровнями функционирования ЦНС с 28,9% в 2009 г. до 27,1% в 2010 г. Сниженная работоспособность в 2009г. регистрировалась у 43% школьников, тогда как в 2010г. таких детей было 33,8%. Установлена тенденция увеличения количества учащихся с существенно сниженной умственной работоспособностью с 20,4% до 30,7% в динамике двух лет.
Кроме того, в 2010г у 2,6% обследованных школьников выявлена ограниченная умственная работоспособность (рис.4).
Таблица 4
Показатели функционального состояния центральной нервной системы у школьников ПоказателиФизиологическая норма (М±m)2009 г.2010г.ФУС (ед.)4,02 ± 0,562,36±0,022,22±0,03УР (ед.)1,27 ± 0,650,95±0,061,04±0,04УФВ (ед.)2,62 ± 0,731,9±0,072,11±0,05
Рис.4. Распределение школьников 7-11 лет в зависимости от уровня умственной работоспособности, %
Существенным звеном в анализе физиологического статуса является оценка адаптационных возможностей детей.
Анализ данных, представленных на рис. 5, показал, что школьников с удовлетворительной адаптацией за два года исследования стало больше, с 10,6% до 13%. Напряжение механизмов адаптации имели 48,2% школьников в 2009г, тогда как в 2010г. таких детей было 42.1%. Возросло количество учащихся с неудовлетворительной адаптацией с 7,8% до 20,8% . Срыв адаптационных механизмов наблюдался у 33,4% детей в 2009 г., а в 2010г. с данным состоянием было выявлено 24,1% учащихся. Количество младших школьников с достаточными функциональными возможностями организма увеличилось с 2,1% в 2009г. до 4,2% в 2010г. При этом, большинство школьников как в 2009г.(97,9%), так и в 2010г. (95,8%) имели сниженные уровни функциональных резервов и напряжение систем регуляции разной степени.
Рис.5. Распределение школьников 7-11 лет в зависимости от уровня адаптированности их организма, %
Учитывая пластическую функцию пищи, дана оценка физического развития и его гармоничности в динамике 2-х лет. Важными критериями адекватности и рациональности пищевых рационов потребностям растущего организма школьников являются соматометрические показатели физического развития. В динамике двух лет показатели физического развития школьников улучшились. Так, количество школьников со средними значениями показателей физического развития повысилось с 28,8% до 36%, тогда как с показателями физического развития выше средних величин детей стало 43,5% в 2010г. В динамике наблюдения число учащихся с показателями физического развития ниже среднего уровня снизилось до 20,5% (рис.6).
Рис.6. Распределение школьников в зависимости от уровня физического развития, %
Кроме того, анализ гармоничности физического развития показал увеличение количества учащихся с гармоничным уровнем физического развития с 86,6% до 87%, с дисгармоничным физическим развитием с 12% в 2009 г. до 12,7% в 2010 г. Процент детей с резко дисгармоничным физическим развитием снизился с 1,4% в 2009г. до 0,3% в 2010г. (рис. 7). Отклонения у школьников могут быть следствием дефицита таких эссенциальных нутриентов, как кальций, железо, витамин А и Д.
Рис.7. Распределение школьников 7-11 лет в зависимости от уровня физического развития, %
При распределении школьников на группы здоровья по данным медицинских осмотров выявлено, что удельный вес детей 7-11 лет с первой группой уменьшился в 2010 году по сравнению с предыдущими годами исследования и составил 11,3%, Среди младших школьников в 2010 году количество учащихся со второй группой здоровья снизилось на 7,3%. Самый высокий удельный вес школьников с третьей группой здоровья был определен за последний год и составил 21,4%. Среди младших школьников удельный вес детей с четвертой группой здоровья был наименьшим по сравнению с остальными тремя группами в течение 5 лет (таблица 5).
Таблица 5
Распределение школьников по группам здоровья, %
Группы
здоровья2006г.2007г.2008г.2010г.I14,0113,4215,0411,3II73,8573,5173,4366,3III10,8811,99,7621,4IV1,261,171,771,1 Заболеваемость младших школьников является одним из показателей, характеризующих состояние здоровья при воздействии различных факторов, в том числе фактора питания. В результате анализа заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров в возрастной группе 7-11 лет установлено, что ведущее место в 2010 году как и в предыдущие годы у школьников занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (рис. 8). На втором месте у школьников регистрировались болезни глаза и его придаточного аппарата. Третье и четвертое места в структуре заболеваемости занимали болезни системы кровообращения и органов пищеварения. Рис. 8 Структура заболеваемости школьников в 2010 г., %
Установлено, что в структуре заболеваемости процент алиментарно-зависимых заболеваний, таких как анемии, болезни щитовидной железы, ожирение, болезни органов пищеварения, кариес в 2006 и 2010 годах составлял у школьников от 47,2% до 66,5% . Распространенность среди младших школьников алиментарно-зависимых заболеваний в 2006-2007 годах составила 453,15 случаев и 483,03 случаев на 1000 детей, к 2008 году удельный вес учащихся с данной патологией уменьшился и составил 396,88 случаев на 1000 детей. Распространенность ожирения среди всех групп алиментарно-зависимых заболеваний школьников в возрасте 7-11 лет увеличилась в 1,3 раза и составила 25,22 случая на 1000 детей в 2008г. При этом в результате реализации оптимизированного меню в образовательных учреждениях в течении двух лет наблюдается положительная динамика по снижению распространённости ожирения до 18,5 на 1000 детей. Положительная динамика наблюдалась в отношении распространенности анемий и болезней органов пищеварения: удельный вес таких школьников снизился в 2010 году на 23% и 8% относительно 2008 года (рис. 9).
Рис.9. Динамика распространенности алиментарно-зависимых заболеваний школьников 7-11 лет в 2006-2010 гг. (случаи на 1000 детского населения)
Проведя анализ алиментарного статуса школьников, включавшего оценку фактического питания, обеспеченности рационов эссенциальными микро- и макронут-риентами, безопасности и качества пищевых продуктов, исследование пищевого статуса учащихся, определение структуры алиментарно-зависимых заболеваний; биохимического статуса, показывающего обеспеченность организма школьников витаминами, состояние белкового, липидного и пигментного обменов и уровни сывороточных аминотрансфераз; физиологического статуса, включавшего оценку адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, анализ умственной работоспособности и функциональное состояние нервной системы, необходимой задачей стало установление причинно-следственных связей между поступлением нутриентов с рационами питания и показателями физиологического статуса, а также нутриентной обеспеченностью и заболеваемостью школьников. В ходе проведенного анализа установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между содержанием в рационах питания тиамина (r= -1), рибофлавина (r= -1), ниацина (r= -1), пиридоксина (r= -0,96) и напряжением функциональных резервов организма, повышенным напряжением адаптации у школьников (рис.10). Кроме того, установлена достоверная обратная корреляционная зависимость у школьников между содержанием в рационе белков и напряжением механизмов адаптации (r=-0,99), содержанием жиров и неудовлетворительной адаптацией (r=-1), содержанием пиридоксина и неудовлетворительной адаптацией (r=-0,96). Установлена достоверная прямая связь между поступлением витаминов А и В2 и содержанием их в организме школьников. Рис. 10. Анализ корреляционных зависимостей между содержанием нутриентов в рационах питания, в организме школьников и уровнем функциональных изменений
Недостаточная обеспеченность рационов питания школьников витаминами А, В2 и С приводит к их дефициту в организме, что в свою очередь способствовало повышению заболеваемости отдельными нозологиями, о чем свидетельствует наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между содержанием витамина А в сыворотке крови и болезнями органов дыхания (r=-0,97), содержанием рибофлавина в моче и болезнями кожи и подкожной клетчатки (r=-0,95), содержанием аскорбиновой кислоты и инфекционными и паразитарными болезнями у школьников (r=-0,98).
Таким образом, на основании причинно-следственных связей между уровнем здоровья школьников и факторами, формирующими среду их обитания и расчета степени риска развития заболеваемости, нами научно обосновано методическое содержание и структура гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников (рис. 11).
Рис. 11. Методические подходы к обоснованию гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников
ВЫВОДЫ
1. Установлены особенности организации питания младших школьников, характеризующиеся нерациональностью и неадекватностью, что проявлялось в повышенной энергетической ценности рационов питания и увеличенном потреблении белков на 43,6%, жиров на 10,6%, углеводов на 13,7%, избыточном поступлении тиамина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, токоферола и дефицитом кальция, йода, селена, фосфора, витамина А и фолиевой кислоты.
2. Безопасность школьного питания характеризовалась отрицательной динамикой контаминации чужеродными химическими компонентами в динамике трех лет. Наиболее значительно возросли среднесуточные дозы свинца и ртути - в 20,9 и 16,3 раза соответственно, кадмия - в 7,3 раза, мышьяка - в 4,12 раза, нитрозосоединений - в 1,9 раза. 3. Установлено, что наибольший вклад в формирование среднесуточной дозы металлов вносят фрукты, бахчевые и овощи, включая картофель (34,8%), молоко и молочные продукты (30,0%), на долю хлебопродуктов и кондитерских изделий приходится 16,7%, рыбы и рыбопродуктов - 11,4%, мяса и мясных продуктов - 6,1% среднесуточной дозы металлов. Помимо этого, 99,9% среднесуточной дозы нитрозосоединений обусловлено нитратами, поступающими с продуктами растительного происхождения. 4. Неканцерогенный риск от употребления продуктов питания, контаминированных чужеродными химическими веществами, наиболее выражен для сердечно-сосудистой системы (HIссс=4,99) и характеризуется средними уровнями риска для гормональной системы (HIгорм.=4,56), для центральной нервной системы (HIцнс=3,23), кроветворной системы (HIкровь=3,18), иммунной системы (HIимунн=2,99), нервной системы (HIнервн=2,28) и почек (HIпочки=2,28).
5. Установлено уменьшение процента детей с оптимальным пищевым статусом на 8,1% наряду с увеличением количества детей с избыточным и недостаточным статусом на 5,6% и 2,5%. 6. На основании корреляционного анализа установлена зависимость между содержанием в рационах питания витаминов В2 и А и их содержанием в организме школьников, обратная зависимость между содержанием в рационах питания витаминов и напряжением адаптации у школьников. Выявлена связь между содержанием мышьяка и кадмия в контаминированных рационах питания в общеобразовательных учреждениях и их содержанием в биологических средах организма школьников. 7. На основании корреляционного анализа и математической оценки риска возникновения отклонений в состоянии здоровья детей научно и методически обосновано содержание и структура критериев для оценки гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников на региональном уровне.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Сетко, А.Г. Актуальные вопросы ведения социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне. / А.Г. Сетко, С.П. Тришина, Е.И. Кузнецова // "Экология человека и медико-биологическая безопасность населения" (Италия, г.Искья 9-16 октября 2009 года) Тезисы докладов. - Москва, 2009. - С. 99-102.
2. Сетко, А.Г. Особенности микроэлементного баланса в организме городских и сельских школьников Оренбургской области. / А.Г. Сетко, Т.М. Макарова, И.М. Сетко, Е.И. Кузнецова // Здоровье населения и среда обитания. - №6(207). - 2010. - С. 29-31.
3. Сетко, А.Г. Оценка риска для здоровья населения при многосредовом воздействии химических веществ в зоне влияния предприятия нефтехимического производства. / А.Г. Сетко, И.Л. Карпенко, Л.А. Перминова, Е.И. Кузнецова // Уральский медицинский журнал. - № 11.- 2010. - С.44-46.
4. Кузнецова, Е.И. Функциональные возможности городских школьников в рамках современной образовательной среды. / Е.И. Кузнецова, А.Г. Сетко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения".- М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2011.- С. 187-189.
5. Кузнецова, Е.И. Особенности функционального состояния организма детей при воздействии факторов внутришкольной среды. / Е.И. Кузнецова // Здоровье детей - наше будущее: сб. науч. трудов VIII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров (Томск, 24-25 марта 2011 г.). - Томск: СибГМУ, 2011. - С. 38-41.
6. Кузнецова, Е.И. Особенности физического развития городских школьников. / Е.И. Кузнецова // Материалы 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Молодежная наука и современность", 19-20 апреля 2011 года. В 3-х частях. Часть II.- Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2011.- С. 145-146.
7. Кузнецова, Е.И. Оценка функционального состояния центральной нервной системы как компонента алиментарного статуса городских и сельских школьников. / Е.И. Кузнецова // Сборник научных статей III Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых "Проблемы и перспективы развития современной медицины" (Гомель, 28-29 апреля 2011 года). - Гомель, 2011. - С. 70-72.
8. Сетко, И.М. Современные подходы к оценке гигиенической безопасности внутришкольной среды как фактора риска инфекционной заболеваемости школьников. / И.М. Сетко, Е.И. Кузнецова // Медицинский альманах. - №4 (17). - 2011. - С. 136-138.
9. Кузнецова, Е.И. Оценка контаминации продуктов питания тяжелыми металлами. / Е.И. Кузнецова // Пищевые продукты и здоровье человека: материалы IV Всероссийской конференции с международным участием студентов, аспирантов и молодых ученых. - Кемерово, 2011. - С. 327-328.
10. Сетко, А.Г. Особенности витаминного статуса школьников промышленного города. / А.Г. Сетко, С.П. Тришина, Е.И. Кузнецова, Е.С. Чистякова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2011. - С. 797.
11. Кузнецова, Е.И. Особенности пищевого статуса городских школьников в рамках национального проекта "Школьное питание". / Е.И. Кузнецова , А.Г. Сетко, Т.А. Фатеева // Материалы V Российского форума "Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011", 12-13 мая 2011 г. - СПб., 2011. - С. 97-98.
12. Кузнецова, Е.И. Современные особенности безопасности питания организованных детских коллективов. / Е.И. Кузнецова, Т.А. Фатеева // Материалы II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск: Изд-во "Челябинская государственная медицинская академия", 2011. - С. 101-102.
13. Setko, A. Comparative characteristics of physical development of schoolchildren and grammar-schoolchildren of industrial city. / A. Setko, M. Mokeeva, S. Trishina, E. Chistyakova , E. Kuznetsova // The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine"EUSUHM-2011" Congress "Education and health from childhood to adult life" 9-11 June 2011, Moscow, Russia, р. 238
14. Сетко, А.Г. Современные аспекты безопасности питания городских школьников. / А.Г. Сетко, Т.А. Фатеева, Е.И. Кузнецова // Материалы VI российского Форума "Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург - 2011" 28-29 октября 2011 г. - СПб., 2011. - С. 60-61.
15. Сетко, А.Г. Рациональное питание как основа здоровья детей и подростков в современном образовательном пространстве. / А.Г. Сетко, С.П. Тришина, Е.И. Кузнецова, С.Г. Пономарева // Материалы конгрессных мероприятий 7 Всероссийского форума "Здоровье нации - основа процветания России". Всероссийская научно-практическая конференция "Здоровое питание - здоровая нация". - Москва, 2011. - С. 59-61.
16. Кузнецова, Е.И. Оценка витаминного баланса школьников промышленного города. / Е.И. Кузнецова // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО Росздрава. - № 1. - 2011. - С. 170-171.
17. Сетко, А.Г. Особенности контаминации продуктов питания, потребляемых детским населением промышленного города. / А.Г. Сетко, Е.И. Кузнецова, Т.А. Фатеева, И.М. Сетко // Здоровье населения и среда обитания. - № 9 (222) - 2011. - С. 21-25.
18. Сетко, А.Г. Региональные особенности гигиенического мониторинга питания организованных детских коллективов. / А.Г. Сетко, С.П. Тришина, Е.И. Кузнецова, Е.П. Щербинина // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 24-27 февраля 2012 г.). - Москва, 2012. - С. 684.
19. Кузнецова, Е.И. Региональная система гигиенического мониторинга школьников в рамках модернизации образовательного процесса. / Е.И. Кузнецова, И.М. Сетко // Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей: сборник статей. Том III.-/ Под редакцией академика РАМН профессора Г.Г. Онищенко, академика РАМН профессора А.И. Потапова.- М., Ярославль: Изд-во "Канцлер", 2012. - С. 389-392.
20. Сетко, А.Г. Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия учреждений для детей и подростков как компонент качества образовательного процесса. / А.Г. Сетко, Е.П. Щербинина, Е.И. Кузнецова, И.М. Сетко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы охраны окружающей среды и здоровья человека", посвященной 80-летию з.д.н.РФ, академика РАЕН, профессора Г.В.Селюжицкого.-СПб-СЗГМУ им.И.И.Мечникова.- 2012.- С. 220-222.
КУЗНЕЦОВА Евгения Игоревна
Научное обоснование региональной модели гигиенического мониторинга питания и здоровья школьников
14.02.01 - Гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Office Word 2003.
Подписано в печать " 20 " апреля 2012 г.
Гарнитура Times New Roman.
Печать офсетная.
Формат 64х84. 1/16
Объём 1,0 п.л. 26 с.
Тираж 100 экз.
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
122
Размер файла
318 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа