close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ КРАЕВ РЕЗЕКЦИИ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Медведев Александр Владимирович Шифр научной специальности: 14.01.17 - хирургия Шифр второй научной специальности: 14.01.23 - урология Шифр диссертационного совета: Д 208.082.04 Название организации: Ростовский государственный медици
 На правах рукописи
Медведев Александр Владимирович
ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ КРАЕВ РЕЗЕКЦИИ
14.01.17 - хирургия
14.01.23 - урология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Дурлештер Владимир Моисеевич
доктор медицинских наук, профессор
Коган Михаил Иосифович
Официальные оппоненты: Кательницкий Иван Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №1
Чепуров Александр Константинович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры урологии.
Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".
Защита состоится "___" ______ 2012 года в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан "____"____________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
к.м.н.Лукаш Ю.В.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы (ПЖ) в России неуклонно растет. Так, прирост заболеваемости в период с 1996 по 2006 г. составил 94,84%, а летальность в первый год жизни после верификации диагноза достигает 30% (Н.А. Лопаткин и соавт. 2003; А.В. Сивков и соавт., 2006; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010). Более того, отмечается резкое увеличение количества пациентов в возрасте 40-50 лет, страдающих раком предстательной железы (РПЖ). (Н.А. Лопаткин и соавт. 2003; А.В. Сивков и соавт., 2006; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010). В настоящее время радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения локализованного, а в некоторых случаях, и местно - распространенного РПЖ (С.Б. Петров и соавт., 2001, 2003; М.И. Коган, 2003, 2004). Одним из критериев радикальности лечения является состояние хирургических краев резекции (ХКР). Многие исследователи определяют состояние ХКР после РПЭ как важный прогностический фактор, а также фактор риска местного и биохимического рецидивов (БР) (S.S. Connolly et al., 2004; A.N. Vis et al., 2006). Вместе с тем, другие хирурги сообщают, что "позитивные" ХКР существенно не влияют на частоту рецидивов, а в 7,9% случаев рецидивы наблюдаются и при "негативных" ХКР (M. Ohori et al., 1999). Противоречивость мнений определяет актуальность не только клинического анализа прогностического значения состояния ХКР на возникновение местного и биохимического рецидивов, но и свидетельствует о необходимости расширенного анализа существующих морфологических критериев оценки краев резекции и, в частности, иммуногистохимическое (ИГХ) изучение экспрессии ряда клеточных маркеров, участвующих в канцерогенезе. Одним из важнейших хирургических аспектов радикальной простатэктомии является определение уровня резекции уретры. Малая протяженность резецированного участка уретры создает больший риск местного и/или биохимического рецидива в случае, если в дистальном ХКР остались элементы опухоли, а более протяженная резекция практически всегда является причиной возникновения инконтиненции. Решение вопроса об уровне пересечения уретры всегда является очень сложным, актуальным и требует индивидуального подхода для каждого пациента. Отсутствие надежных методов профилактики РПЖ, невозможность выявлять микрометастазы до операции и адекватно оценивать состояние ХКР во время операции затрудняют выявление оптимальных показаний к той или иной хирургической технике. Это определяет актуальность изучения вопросов более эффективной диагностики состояния ХКР, выбора методики хирургического лечения, а также усовершенствования оперативной техники.
Цель исследования: Повышение онкологической эффективности радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.
Задачи исследования:
1. Определить частоту опухолевой инвазии хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
2. Выявить взаимосвязь между частотой встречаемости "позитивных" хирургических краев резекции и количеством опухолевых биоптатов, объемом опухолевого поражения биоптатов, дооперационным индексом Глисона, возрастом, клинической и патологической стадиями заболевания (cTNM, pTNM).
3. Изучить диагностическую значимость интраоперационного гистологического исследования хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии.
4. Усовершенствовать методику интраоперационного иммуногистохимического анализа хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии и определить минимальный набор иммуногистохимических маркеров для выявления опухолевой инвазии в хирургических краях резекции.
5. Сравнить эффективность интраоперационного и послеоперационного гистологического исследований и усовершенствованного интраоперационного иммуногистохимического анализа в оценке опухолевой инвазии хирургических краев резекции.
6. Провести анализ частоты возникновения биохимического рецидива и безрецидивной выживаемости у пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
7. Оценить онкологические результаты усовершенствованной техники радикальной простатэктомии (ререзекция хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря)
Новизна исследования:
1. Впервые определена диагностическая значимость и клиническая целесообразность интраоперационного гистологического исследования хирургических краёв резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
2. Впервые применено интраоперационное иммуногистохимическое экспресс - исследование тканей хирургических краёв резекции предстательной железы с целью повышения достоверности диагностики "позитивных" краев резекции.
3. Впервые показано достоверное влияние количества опухолевых биоптатов, объема опухолевого поражения биоптатов и дооперационного значения индекса Глисона на риск обнаружения "позитивного" хирургического края резекции при радикальной простатэктомии.
4. Впервые доказано повышение безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии при ререзекции "позитивного" хирургического края резекции уретры и/или шейки мочевого пузыря.
5. Впервые проведен анализ онкологических результатов радикальной простатэктомии в зависимости от результатов интраоперационного иммуногистохимического исследования хирургических краев резекции. Научно - практическая значимость результатов исследования:
Разработана методика интраоперационного экспресс - иммуногистохимического исследования хирургических краёв резекции на криостатных срезах, позволяющая получить достоверный результат в течение 10-12 минут (патент №2419798 от 16.10.2009). Определена панель иммуногистохимических маркеров, совокупность которых обеспечивает точность интраоперационной экспресс - диагностики хирургических краёв резекции на криостатных срезах тканевых образцов.
Определены показания для расширенного иссечения хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
Усовершенствована техника радикальной простатэктомии, повышающая онкологический результат и снижающая частоту ранних и поздних хирургических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
"Позитивный" хирургический край, определяемый при рутинном гистологическом исследовании выявлен у 18% пациентов при радикальной простатэктомии.
Опухолевая инвазия хирургического края уретры встречается в 1,5 раза чаще аналогичного поражения шейки мочевого пузыря.
Биохимический рецидив (19% случаев) после радикальной простатэктомии обнаруживается у пациентов с "позитивными" и "негативными" хирургическими краями резекции в 30% и 16% наблюдений соответственно.
Существует достоверная зависимость между количеством опухолевых биоптатов, объемом поражения биоптатов опухолью, дооперационным значением индекса Глисона и вероятностью обнаружения "позитивного" хирургического края резекции при радикальной простатэктомии. Напротив, возраст пациентов, дооперационный уровень простатспецифического антигена, клиническая стадия TNM не имеют достоверной связи с риском обнаружения "позитивного" хирургического края.
Гистологически "позитивные" хирургические края резекции во всех случаях коррелируют с "позитивной " иммуногистохимической реакцией.
При гистологически "негативных" хирургических краях резекции в 26,2% наблюдений иммуногистохимически обнаруживаются в этих краях признаки опухолевой инвазии. Интраоперационное выявление "позитивных" хирургических краёв резекции определяет необходимость расширенной резекции (ререзекции) края уретры и/или шейки мочевого пузыря. Ререзекция хирургических краёв в два раза снижает частоту развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии. Усовершенствованная нами техника радикальной простатэктомии минимизирует риски несостоятельности и обструкции цистоуретроанастомоза (отсутствие осложнений при медиане наблюдения 730 дней).
Публикации: 12 печатных работ, 3 из которых опубликованы в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированы 55 таблицами, 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 источников: 27 отечественных и 160 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика пациентов. Материал работы представлен данными обследования и лечения 150 пациентов с раком предстательной железы. Наиболее высокие значения уровня простатспецифического антигена (ПСА), индекса Глисона, а также наибольшее количество пораженных биоптатов отмечены у пациентов более молодого возраста (табл. № 1, 2).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов (n=150)
ПоказателиВозраст
(лет)ПСА
(нг/мл)Индекс Глисона
(балл)Среднее кол-во "позитивных" биоптатов (шт.)Средний % поражения
биоптатаСреднее значение61,9±6,64
(47-76)9,95±5,76
(0,56-40)5,35±1,76
(2-10)3,91±2,89
(1-12)54,39±34,0
(1-100)Таблица 2.
Характеристика пациентов с разными клиническими стадиями (n=150)
cTNMT1aT1bT1cT2aT2bT2cT2xT3aT3bКол-во пац-в
%1
0,64
333
2232
2120
1343
292
1,49
66
4Возраст (лет)
M±
m
70,0
0,0
70,2
2,0
61,4
6,0
62,1
6,5
61,6
6,0
62,2
7,4
67,5
7,7
59,44
6,4
58,5
5,2ПСА (нг/мл)
M±
m
13,4
0,0
3,4
4,2
8,4
3,9
8,9
5,0
9,6
5,3
1,8
5,5
12,1
9,4
14,7
10,4
14,0
6,3ИГ (балл)
M±
m
3,0
0,0
5,7
1,2
3,7
1,4
4,9
1,5
6,3
1,3
5,8
1,3
5,0
0,0
7,3
1,3
7,0
1,0 "+" биоптаты
M±
m
1,0
0,0
1,0
0,0
1,6
1,1
1,8
0,6
4,1
1,2
5,9
2,7
4,5
2,1
8,8
2,3
6,1
1,9% поражения биоптата M±
m
10,0
0,0
42,5
9,5
27,3
28,3
39,7
25,2
73,5
25,0
67,0
31,0
42,5
10,6
97,7
6,6
81,6
29,9Примечания: "+" - "позитивный"; ИГ - индекс Глисона.
Все пациенты (n=150) были разделены на две группы: I (n=72) и II (n=78) (табл. 3). Первую группу составили пациенты, которым не выполняли интраоперационное морфологическое экспресс - исследование ХКР, но проводили стандартное плановое морфологическое исследование удаленного образца препарата. Им не выполняли более широкое иссечение тканей ХКР, в том числе и при наличии в них опухолевого роста, выявленного лишь в послеоперационном материале. Во второй группе пациентам выполняли интраоперационное морфологическое экспресс - исследование ХКР и при наличии в них опухолевого роста производили их более широкое иссечение. Одновременно с морфологическим экспресс - исследованием тканевых срезов, осуществляли ИГХ окрашивание криостатных срезов ХКР перепончатой уретры и шейки мочевого пузыря по методике U. Kammerer (2001) и P. Ruck (2001) в нашей модификации (Л.А. Медведева, А.В. Медведев, 2010). Таблица 3
Характеристика I и II групп пациентов.
Среднее значениеI группа n=72II группа n=78Возраст (лет)61,8±6,7 (49-75)62,1±6,5 (47-76) p>0,05ПСА (нг/мл)10,1±5,6 (0,56-30,1)9,8±5,9 (1,9-40) p>0,05Индекс Глисона (балл)4,99±2,0 (2-9)5,6±1,3 (2-10) p>0,05Кол-во "позитивных" биоптатов (шт.)3,4±2,5 (1-12)4,41±3,0 (1-12) p>0,05Процент поражения биоптата опухолью49±36,7 (1-100)59,4±30,6 (1-100) p>0,05pTNMT02 (2,8%)1 (1,3%) p>0,05T249 (68,0%)56 (71,8%) p>0,05T318 (25%)21 (26,9%) p>0,05T43 (4,2%)0 (0%)N+3 (4,2%)3 (3,8%) p>0,05Не было выявлено статистически достоверных различий этих групп по средним значениям возраста, ПСА, индекса Глисона, количества "позитивных" биоптатов, процента поражения биоптата опухолью и стадии pTNM.
Методы обследования больных. Лабораторные исследования: общеклиническое обследование, исследование крови, мочи, исследование сывороточного ПСА. Инструментальные методики исследования: пальцевое ректальное исследование, аппаратная урофлоуметрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мочеполовой системы; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, при необходимости триплексное сканирование и ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, спиральная компьютерная томография головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза с болюсным усилением, магниторезонансная томография таза либо простаты с помощью ректальной катушки и контрастным усилением, рентгенологические методы исследования, пункционная биопсия предстательной железы, остеосцинтиграфия. Морфологические методы: гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Cтатистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы STATISTICA 6.1 (USA). В процессе анализа данных были применены методы подгонки распределений, методы параметрической (описательные статистики, корреляционный анализ, дисперсионный анализ, критерий Стьюдента (t-критерий)) и непараметрической статистики (корреляции Спирмена, Гамма; критерии сравнения средних - критерий Манна - Уитни, Краскела - Уоллиса, Вилкоксона, F - критерий Кокса, ранговый дисперсионный анализ и конкордация Кендалла). Анализ безрецидивной выживаемости осуществлялся с помощью метода множительных оценок Каплана-Мейера.
При отборе пациентов для радикального хирургического лечения руководствовались следующими стандартными критериями: локализованный РПЖ (сТ1-Т2), местно - распространенный РПЖ (сТ3), отсутствие регионарных (N0) и отдаленных (M0) метастазов, предполагаемая продолжительность жизни более 10 лет.
По вышеперечисленным критериям отобрано 150 пациентов с РПЖ, которым выполняли позадилонную РПЭ без сохранения сосудисто - нервных пучков. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Радикальная простатэктомия остаётся одним из основных методов лечения локализованных и, в части случаев, местно - распространённых форм рака предстательной железы (O. Yossepowitch, S.E. Eggener, et al., 2007; A. Bill-Axelson, L. Holmberg, et al., 2008).
Нами применена и усовершенствована стандартная техника позадилонной радикальной простатэктомии. Операцию проводили спустя 6 - 8 недель после пункционной биопсии ПЖ. Границы лимфодиссекции определяли индивидуально, но, как правило, ограничивались удалением узлов из зоны запирательной ямки, наружных и внутренних подвздошных сосудов. После рассечения внутренней тазовой фасции производили лигирование дорсального венозного комплекса (ДВК) с сохранением лобково - простатических связок. Латеральное венозное сплетение лигировали отдельно, после чего пересекали ДВК. Под уретру проводили диссектор с тонкими браншами, чтобы максимально сохранить ректоуретральную мышцу, рабдосфинктер и при этом не перфорировать капсулу простаты. По сформированному ходу под уретру проводили зажим Оверхольда, при этом железа смещается дорсально и вверх, тем самым мембранозный отдел уретры расправляется и удлиняется (рис. 1, рис. 2).
Рис. 1. Зона пересечения уретры по передней полуокружности
Рис. 2. Выкраивание дистального края резекции уретры
Отступив 2 мм от верхушки предстательной железы, уретру в поперечном направлении рассекали по передней полуокружности на 2/3 её просвета. Отступив на 2 мм дистальнее края пересечения уретры, скальпелем или ножницами параллельно предыдущему разрезу, выкраивали полоску ткани для морфологического экспресс - исследования. Следующим этапом приступали к наложению лигатур на уретру. Первую лигатуру накладывали на стенку уретры в проекции 1 часа условного циферблата. Иглу проводили в просвет уретры и выкалывали наружу в 2-3 мм от края. Подобным образом проводили лигатуры на 11, 3, 9, 5 и 7 часах условного циферблата. Уретральный катетер пересекали, сохраняющийся участок уретры по задней полуокружности также иссекали для морфологического исследования. Латеральные сосудисто - нервные пучки ПЖ небольшими порциями поочередно на зажимах пересекали и лигировали. После мобилизации ПЖ вскрывали фасцию Денонвилье, выделяли семенные пузырьки и семявыносящие протоки после чего циркулярно пересекали шейку мочевого пузыря. Для контроля распространённости онкологического процесса, с краёв шейки мочевого пузыря брали образцы ткани для морфологического экспресс - исследования. Через 10-12 минут мы получали информацию о морфологическом экспресс - исследовании ХКР. Если край был "негативный", то мы завершали наложение анастомоза. В случае "позитивного" хирургического края производили дополнительное широкое иссечение уретры и/или шейки мочевого пузыря. Техника ререзекции уретры. Нами разработана и предложена следующая техника операции: наложенные ранее лигатуры на уретру завязываются и захватываются зажимом Оверхольда и служат держалками для натяжения уретры и выполнения ререзекции уретры. Отступя от проксимального края уретры 2 мм в дистальном направлении производили пересечение уретры на 2/3 ее просвета, оставляя небольшой перешеек по задней полуокружности. Во избежание сокращения уретры и миграции ее вглубь мышц таза повторно накладывали лигатуры на уретру для анастомоза, как описано выше. После наложения лигатур на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата уретральный катетер погружали в просвет уретры, которую пересекали (рис. 3, рис. 4), а препарат повторно отправляли на морфологическое исследование. Рис. 3. Ререзекция уретры по передней полуокружности
Рис. 4. Ререзекция уретры по задней полуокружности
Следующим этапом накладывали лигатуру на 6 часах условного циферблата. В случае выявления опухоли в ХКР уретры после ререзекции, во избежание ухудшения функционального результата, не выполняли её более широкого иссечения, так как это могло привести к полному недержанию мочи за счёт утраты рабдосфинктера и при этом не улучшить онкологические результаты.
Особенности наложения цистоуретроанастомоза. Одним из осложнений, влияющих в позднем послеоперационном периоде на качество жизни и функциональные результаты, является стриктура или облитерация зоны цистоуретроанастомоза. Отдалённые результаты лечения таких стриктур крайне неблагоприятны и требуют неоднократного выполнения внутренних оптических уретротомий, а иногда и перекладывание анастомоза, что в последующем ведёт к тотальному недержанию мочи. Для профилактики этого осложнения предлагалось множество способов, большинство из которых заключаются в вывороте слизистой мочевого пузыря и её фиксации к адвентиции мочевого пузыря. Для того чтобы избежать наложения дополнительных швов на шейку мочевого пузыря (ШМП) и тем самым не нарушить функцию смыкания и не вызвать ишемию, с последующим развитием фиброза мышечных волокон, использовали следующий прием обработки ШМП: после отсечения уретры от ШМП последнюю захватывали зажимами Эллиса. Ранее наложенные на уретру лигатуры с двумя атравматичными иглами раскладывали в соответствующие позиции условного циферблата. Иглодержателем захватывали иглу и лигатуру, выходящую из просвета уретры на 6 часах условного циферблата. Далее производили вкол в стенку ШМП также на 6 часах со стороны слизистой в 4 мм от края с выколом наружу и повторным вколом снаружи во внутрь отступя 1-1,5 мм от края (рис. 5). Таким же образом накладывали все 6 лигатур. После наложения лигатур на 6, 5 и 7 часах условного циферблата проводили уретральный катетер и поочерёдно натягивали лигатуры, в результате чего ШМП подтягивалась к уретре. При этом слизистая постепенно и дозировано выворачивалась, что приводило к лучшей адаптации края уретры и ШМП и лучшей герметизации зоны анастомоза (рис. 6). Рис. 5. Прошивание шейки мочевого пузыря
Рис. 6. Сопоставление уретры и шейки мочевого пузыря
Также это позволяет избежать избыточного попадания слизистой мочевого пузыря за пределы анастомоза, что может приводить к худшему заживлению в этой зоне, несостоятельности швов на анастомозе и длительному отделению мочи по страховым дренажам. В дальнейшем это является хорошей профилактикой стриктур в зоне цистоуретроанастомоза.
Принято считать, что одной из главных задач послеоперационного морфологического исследования ПЖ является оценка ХКР. Не менее значима и диагностика непосредственно в ходе оперативного вмешательства. От интраоперационного морфологического диагноза зависит тактика хирургического лечения, в частности, определение пределов иссечения тканей, а также необходимость в последующем адьювантного лечения. Кроме стандартного гистологического исследования особое значение имеет ИГХ изучение экспрессии ряда клеточных маркеров, участвующих в механизмах канцерогенеза. Усовершенствовав протокол процедуры ИГХ окрашивания криостатных срезов нам удалось максимально сократить время исследования (до 10-12 мин.), что является чрезвычайно необходимым для интраоперационного применения этой методики. Сравнительный анализ результатов послеоперационного гистологического и ИГХ - исследований соответствующих тканей по стандартной методике с теми же маркерами и реагентами визуализации показал полное совпадение гистологических и иммунофенотипических признаков опухолевых клеток, обнаруженных как на криостатных, так и на парафиновых срезах. Это позволяет считать актуальным его широкое использование при интраоперационной диагностике (патент на изобретение № 2419798 от 16.10.2009).
При изучении частоты встречаемости "позитивных" ХКР оказалось, что из 150 пациентов по результатам планового послеоперационного исследования у 18% из них был обнаружен опухолевый рост. Результаты нашего дальнейшего исследования показали, что при интраоперационном морфологическом экспресс - исследовании тканей ХКР во II группе, опухолевый рост обнаружен у 13 пациентов (17%). У 65 (83%) наблюдаемых ХКР морфологически оценивались как "негативные". Сравнительный анализ результатов ИГХ и стандартного гистологического исследований показал, что гистологически выявленный рак был подтвержден иммунофенотипически.
При ИГХ исследовании ХКР у больных с морфологически "негативными" краями резекции (65 пациентов) в 17 наблюдениях (26,2%) были обнаружены клетки, экспрессирующие PSA. Причем, последние определялись фокально, в виде отдельных скоплений или единичных клеток и гистологически при окраске гематоксилином и эозином не верифицировались среди элементов стромы как клетки железистого эпителия ПЖ (рис. 7, рис. 8).
Рис. 7. ХКР уретры, (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 400)
Рис. 8. ХКР уретры, ИГХ окраска с антителами к PSA (клон ER-PR8) DAB увеличение 400
У 13 (20%) пациентов из 65 была положительная реакция с p504S, а у 1 (1,5%) выявлена экспрессия мутантного белка р53. Наличие отдельных клеток или их скоплений, продуцирующих PSA и/или экспрессирующих p504S и р53 в ХКР свидетельствует о том, что они являются эпителиальными клетками простатических желез, а не клетками стромы, и демонстрируют признаки малигнизации. Подобных сообщений мы не нашли в современной литературе, эти клетки были выявлены нами впервые и обнаружение их возможно только при ИГХ исследовании тканей.
Полученные результаты свидетельствуют, прежде всего, о неоднородности группы пациентов с гистологически "негативными" ХКР, так как они отличаются иммунофенотипически. Последнее позволяет говорить о существовании так называемых "ИГХ - позитивных" и "ИГХ - негативных" ХКР. Обнаружение PSA - продуцирующих клеток у больных с гистологически "негативными" ХКР, а также экспрессия p504S позволяет считать ХКР у этих пациентов "ИГХ - позитивными". Таким образом, у 26,2% пациентов с морфологически "негативными" ХКР были обнаружены признаки "ИГХ - позитивности". В таком случае данные гистологического и ИГХ методов исследований можно суммировать, после чего количество случаев "позитивных" ХКР увеличивается на 21,5%, а суммарный процент "позитивных" ХКР становится равным 38,1 %. Как оказалось, возраст, значение сывороточного ПСА, индекс Глисона, количество поражённых биоптатов, объём поражения биоптатов не могут являться прогностическими факторами "ИГХ - позитивных" краёв резекции, так как не было выявлено статистически значимой зависимости между ними и экспрессией ИГХ маркеров.
Проведение интраоперационного ИГХ экспресс - исследования может повысить эффективность диагностики "позитивных" ХКР. Вполне вероятно, что иммунофенотипические признаки малигнизации появляются значительно раньше, чем общепринятые гистологические признаки РПЖ, что может быть использовано для более достоверного выявления опухолевого роста в ХКР. Не менее важным является вопрос о значимости обнаруженных "ИГХ - позитивных" ХКР для прогнозирования БР. При анализе безрецидивной выживаемости (БРВ) у пациентов с "ИГХ - негативными" и "ИГХ - позитивными" ХКР была выявлена тенденция снижения БРВ у последних, по сравнению с пациентами, у которых эти клетки не были обнаружены. Однако различия оказались статистически недостоверными в связи с недостаточной продолжительностью наблюдения. Вместе с тем, полученные нами данные могут свидетельствовать о существовании риска развития рецидива заболевания после РПЭ у пациентов с ИГХ - признаками малигнизации и позволяют объяснить возникновение рецидивов у пациентов с гистологически "негативными" ХКР. Выявление и исследование фенотипических характеристик опухолевых клеток в ХКР может иметь практическое значение и позволит более объективно судить о прогнозе заболевания и, в частности, о вероятности возникновения БР. Результаты интраоперационного ИГХ экспресс - исследования ХКР возможно помогут определить оптимальный уровень резекции уретры и ШМП для каждого пациента и улучшить онкологический результат. В настоящее время за всеми пациентами ведется наблюдение на предмет раннего выявления вероятного биохимического рецидива.
В стремлении определить предиктивные факторы гистологически "позитивных" ХКР, мы не выявили достоверной зависимости (p≥0,05) между частотой последних и возрастом, дооперационным значением ПСА, сTNM. Следовательно, эти показатели не могут прогнозировать наличие опухоли в ХКР уретры и ШМП. Вместе с тем, нами была выявлена достоверная зависимость между состоянием ХКР и количеством пораженных биоптатов, объемом поражения биоптатов опухолью и дооперационным значением индекса Глисона. Таким образом, вышеперечисленные предоперационные факторы могут являться факторами прогноза "позитивных" ХКР и могут свидетельствовать в пользу более широкого иссечения функциональной части уретры и ШМП во время РПЭ, а также позволяют прогнозировать функциональные и онкологические результаты еще до операции. Не менее интересным оказалось изучение частоты БР и анализ безрецидивной выживаемости (БРВ). Прежде всего, мы установили, что из 150 больных биохимический рецидив наступил у 28 (19%), при этом у пациентов с "позитивными" ХКР БР мы наблюдали в 30% случаев, а у пациентов с "негативными" ХКР - лишь в 16%. Кроме того, исследование общей когорты пациентов показало, что БРВ достоверно ниже у пациентов со стадией рT3aN1M0.
При дальнейшем изучении БРВ среди пациентов с "позитивными" и "негативными" ХКР, выявленными при плановом послеоперационном морфологическом исследовании оказалось, что БРВ достоверно длительнее у пациентов с "негативными" ХКР, что еще раз свидетельствует о важном значении состояния ХКР (рис. 9).
Рис. 9. Анализ БРВ у пациентов с "позитивными" (красная линия) и "негативными" (синяя линия) ХКР. Данные выводы касаются общей когорты пациентов, когда состояние ХКР оценивали только по результатам планового послеоперационного исследования. Но вся обследуемая группа оказалась неоднородной как по состоянию ХКР, определяемому интраоперационно, так и, соответственно, по применяемой хирургической технике (I и II группы). В связи с этим логично было предполагать, что и безрецидивная выживаемость в этих группах должна быть различной (рис. 10). Рис. 10. Анализ БРВ у пациентов I (красная линия) и II групп (синяя линия).
Результаты сравнения показали, что начиная с 450 дня и до прекращения наблюдения выживаемость во II группе была выше, чем в I.
В I группе пациентов, статистически достоверно чаще встречался биохимический рецидив по сравнению со II (в 25% и в 12,8% случае соответственно) Следовательно, можно сделать вывод, что более широкое иссечение тканей, выполняемое в случае "позитивных" ХКР, выявленных во время интраоперационного морфологического экспресс - исследования, позволяет снизить частоту возникновения БР почти в 2 раза. Таким образом, у больных с "позитивными" ХКР, выявленными как планово, так и интраоперационно, мы наблюдали достоверное увеличение частоты развития БР по сравнению с группой больных, имеющих "негативные" края, что свидетельствует о большом прогностическом значении состояния ХКР. "Позитивные" хирургические края являются достоверным фактором риска БР. Это еще раз свидетельствует о важности проведения морфологического интраоперационного экспресс - исследования тканей ХКР, а также о необходимости анализа существующих морфологических критериев оценки тканей краев резекции.
ВЫВОДЫ
1. По результатам планового послеоперационного гистологического исследования частота встречаемости "позитивных" хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря составила 18%.
2. Количество опухолевых биоптатов, объем опухолевого поражения биоптатов и дооперационный индекс Глисона имеют достоверное предиктивное значение для выявления "позитивного" хирургического края резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
3. Интраоперационное гистологическое выявление "позитивных" хирургических краев резекции диктует необходимость ререзекции "позитивного" хирургического края, техника выполнения которой должна повысить онкологический результат, но не снизить функциональный результат радикальной простатэктомии.
4. Усовершенствована методика интраоперационного иммуногистохимического анализа, позволяющая оценить состояние хирургических краев резекции за 10-12 минут и предложена оптимальная диагностическая панель иммуногистохимических маркеров.
5. Гистологическое исследование хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии, выполненное интраоперационно, идентично по своей диагностической точности послеоперационному плановому гистологическому исследованию. Интраоперационное иммуногистохимическое исследование позволяет выявить скрытую опухолевую инвазию гистологически "негативных" краев резекции в 26,2% случаев. 6. Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии возник у 19% пациентов. У пациентов с "позитивными" и "негативными" хирургическими краями резекции биохимический рецидив был выявлен в 30% и 16% случаев соответственно, что свидетельствует о большом значении состояния хирургических краев резекции.
7. Усовершенствованная техника радикальной простатэктомии повысила безрецидивную выживаемость и снизила частоту ранних и поздних осложнений со стороны цистоуретроанастомоза.
Предложения для введения в практику
1. Интраоперационное морфологическое экспресс - исследование хирургических краев резекции рекомендуется при радикальной простатэктомии во всех случаях, когда есть подозрение на экстрапростатическую инвазию.
2. Иммуногистохимическое исследование хирургических краев резекции повышает точность плановой морфологической оценки состояния ХКР.
3. Панель иммуногистохимических маркеров для определения опухолевой инвазии должна включать такие маркеры как PSA, p504S, Cytokeratin HMW, clone 34bE12.
4. При выявлении "позитивного" ХКР рекомендуется ререзекция "позитивного" края.
5. Усовершенствование хирургической техники радикальной простатэктомии рекомендуется не только с целью повышения онкологического результата, но и в целях профилактики несостоятельности, стриктуры или облитерации цистоуретроанастомоза.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Медведева Л. А. Изучение экспрессии р504S и р53 при раке предстательной железы по биопсийному и операционному материалу / Л. А. Медведева, В. Л. Медведев, Т. В. Сайнога, А. В. Медведев, Е. А. Терман // Онкоурология : материалы 3 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С. 55-56.
2. Медведева Л. А. Иммуногистохимическое исследование доброкачественной гиперплазии и интраэпителиальной неоплазии предстательной железы по биопсийному и операционному материалу / Л. А. Медведева, В. Л. Медведев, Т. В. Сайнога, А. В. Медведев, Е. А. Терман // Онкоурология : материалы 3 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С. 56-57.
3. Медведев А. В. Диагностическое значение экспрессии р504S и р53 при атипической аденоматозной гиперплазии и раке предстательной железы по биопсийному и операционному материалу / А. В. Медведев, Л. А. Медведева, Е. А. Терман // Материалы Российской научной конференции с международным участием "Фундаментальные исследования в уронефрологии". - Саратов, 2009. - С. 426-427.
4. Медведева Л. А. Способ иммуногистохимического окрашивания криостатных срезов тканей в условиях интраоперационной диагностики : патент № 2419798 Рос. Федерация / Л. А. Медведева, А. В. Медведев. - Приоритет от 16.10.2009. - Опубл. 27.05.2011. - 15 с.
5. Медведева Л. А. Интраоперационная оценка состояния краев резекции при радикальной простатэктомии / Л. А. Медведева, А. В. Медведев // Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 168.
6. Медведева Л. А. Интраоперационное изучение экспрессии р504S и р53 в краях резекции при радикальной простатэктомии / Л. А. Медведева, А. В. Медведев // Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 169.
7. Медведев В. Л. Анализ зависимости стадии рака предстательной железы и суммы баллов Глисона по результатам радикальной простатэктомии / В. Л. Медведев, Г. Д. Дмитренко, А. В. Медведев, В. А. Косенко // Онкоурология : материалы 5 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2010. - С. 82-83.
8. Медведев А. В. Способ быстрого иммуногистохимического окрашивания криостатных срезов тканей в условиях интраоперационной диагностики / А. В. Медведев, Л. А. Медведева // Кубан. науч. мед. вестн. - 2010. - № 7 (121). - С. 111-114.
9. Медведев А. В. Интраоперационная иммуноморфологическая оценка хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы / А. В. Медведев, М. И. Коган, Л. А. Медведева // Онкоурология. - 2011. - № 2. - С. 61-65.
10. Медведев А. В. Диагностическая значимость расширенной (21 точечной) биопсии предстательной железы при первичной диагностике рака / А. В. Медведев, В. Л. Медведев // Мед. вестн. Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 206-207.
11. Medvedev A. V. Intraoperative immunomorphological assessment of surgical resection margins for radical prostatectomy / A. V. Medvedev, M. I. Kogan, L. A. Medvedeva // European Urology Suppl. - 2011. - Vol. 10, № 2. - P. 282-283.
12. Медведев В.Л. Возможные факторы прогноза положительного хирургического края при радикальной простатэктомии / В. Л. Медведев, А. В. Медведев, Е. А. Терман // Онкоурология : материалы 6 конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2011. - С. 112.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БР - биохимический рецидив
БРВ - безрецидивная выживаемость
ИГХ - иммуногистохимия
КРУ - край резекции уретры
КРШ - край резекции шейки мочевого пузыря
МРТ - магнитно - резонансная томография
ПЖ - предстательная железа
ПСА - простатический специфический антиген
РПЖ - рак предстательной железы
РПЭ - радикальная простатэктомия
СКТ - спиральная компьютерная томография
ХК - хирургический край
ХКР - хирургический край резекции
ШМП - шейка мочевого пузыря
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
381
Размер файла
9 032 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа