close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Дементьев Владимир Евгеньевич Шифр научной специальности: 14.01.04 - внутренние болезни Шифр второй научной специальности: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение Шифр диссертационного совета: Д 212.232.60 Название организ
1
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Дементьев Владимир Евгеньевич
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
И АССОЦИИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
14.01.04 – внутренние болезни
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
2
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»
Правительства Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Обрезан Андрей Григорьевич
доктор медицинских наук, доцент
Крысюк Олег Богданович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Плоткин Владимир Яковлевич
доктор медицинских наук, профессор
Акулин Игорь Михайлович
Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное военное
учреждение «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны
Российской Федерации.
Защита состоится «____» ______________ 2012 г. в ____ часов на заседании совета
Д212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском
государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а,
Медицинский факультет СПбГУ, ауд. 101(Актовый зал).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького
Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург,
Университетская набережная, д. 7/9).
Автореферат разослан ___________________ 2012 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
доцент
А.Н.Напалков
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных неинфекционных
заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. СД - это болезнь с
высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт
миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более
высокой морбидности и смертности у пациентов с СД 2 типа, чем классическая триада —
нефропатия, нейропатия и ретинопатия. Среди пациентов с СД 2 типа ишемическая
болезнь сердца (ИБС) регистрируется у 23—36 % больных, инфаркт миокарда (ИМ) - у 511 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %,
макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных. Приведенные данные
составляют основу актуальности ассоциаций эндокринопатий и сердечнососудистой
патологии.
В настоящее время СД страдает 194 млн. человек, но к 2025 году этот показатель
может вырасти до 330 млн. СД ведет к ранней летальности и инвалидизации,
обусловленной
поздними
сосудистыми
осложнениями
сахарного
диабета.
Сердечнососудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных СД 2 типа.
Таким образом, ассоциации СД и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) составляют
важную проблему современной медицины и организации здравоохранения.
Формирование клинической симптоматики вегетативной диабетической нейропатии
указывает на повышение риска смертельного исхода заболевания у 50 % пациентов в
течение последующих 5 лет. В последние десятилетия активное изучение безболевой
ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и
неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и
у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные ФР этого заболевания.
Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении
распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные
программы по его профилактике, население плохо осведомлено о ФР инсульта и
симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по
предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно
увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными
достижениями в сфере профилактики инсульта. Знание ФР используется, прежде всего,
для прогнозирования заболевания.
На основании изложенных данных можно также констатировать, что на сегодня не
уточнены региональные ососбенности прогноза больных с СД 2 типа и ассоциированной
сердечнососудистой патологией, что обусловлено отсутствием комплексного подхода в
диагностике,
разнонаправленной
обращаемостью
больных
в
учреждения
здравоохранения, низкой нацеленностью врачей общей практики и врачей-специалистов
на особенности патогенеза коморбидной эндокринной и гемодинамической патологии.
Высокая социальная значимость ассоциации СД и CCЗ, четкая зависимость
выживаемости и качества жизни от полноценности компенсации гемодинамических и
метаболических нарушений, объективизация того факта, что основные усилия по
продолжительному каждодневному контролю ФР сердечнососудистых катастроф у таких
пациентов протекают преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях,
обусловливают острую необходимость разработки адекватного алгоритма ведения таких
пациентов в условиях центра общей врачебной практики.
Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей
формирования сердечнососудистых проявлений (безболевой ишемии, автономной
кардиопатии, кардиосклероза) при СД 2 типа, поиск путей организации и оптимизации
4
адекватной общеврачебной терапевтической курации больных с ассоциациированной
сердечнососудистой патологией и СД 2 типа.
Цель исследования
Разработать алгоритм курации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.
Задачи исследования:
1. Исследовать структуру сочетания сахарного диабета и ассоциированной сердечнососудистой патологии.
2. Изучить особенности клинического профиля, а также качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.
3. Оценить состояние гемодинамики, вегетативного статуса и толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой
патологией.
4. Проанализировать характерные изменения метаболизма у пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.
5. Изучить прогноз больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам.
6. Разработать рациональный алгоритм организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.
Научная новизна
Впервые исследована современная структура потока пациентов с ССЗ,
ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения –
центра общей врачебной практики.
Показано, что у больных с ССЗ и СД 2 типа более значительно выражены
гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ), утолщение
комплекса интима-медиа и эндотелиальная дисфункция.
Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся
значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ у больных с ССЗ в
сочетании с СД 2 типа.
Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и
манифестации сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа и отмечена высокая
частота субъективно неманифестированных форм сердечнососудистых проявлений у
больных СД 2 типа, в особенности, при диагностированной КАН.
Впервые на основе анализа истинных конечных точек изучена эффективность
курации пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа в амбулаторно-поликлинических
условиях и выявлены параметры глубины и качества мониторинга таких пациентов,
существенным образом влияющие на прогноз этих пациентов.
На основе полученных данных предложен и апробирован алгоритм оказания
терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях
амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.
Практическая значимость
Анализ структуры входящего потока пациентов с СД и ССЗ позволил выделить
сочетания основных нозологическихе единиц, установить половой диморфизм
клинических проявлений, наличие коморбидной отягощенности и ФР прогрессирования
ССЗ, что дает возможность наметить основные направления оптимизации
терапевтической помощи таким пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях.
Выявленные особенности течения сердечнососудистой патологии, ассоциированной
с СД 2 типа, имеют характерные гемодинамические, метаболические и клинические
5
проявления, что требует специализированного подхода и внимания в рамках стратегии
лечения таких пациентов.
Комплексное обследование больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо для
правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и
предотвращения развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений.
Выявленная высокая распространенность субъективно неманифестированных форм
ССЗ у больных СД 2 типа указывает на целесообразность поиска у больных СД 2 типа
эпизодов БИМ с использованием суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Выявление у больных СД 2 типа КАН служит аргументом для доказательства у этих больных БИМ.
Разработанный и апробированный алгоритм ведения больных СД и ассоциированной
сердечнососудистой патологией позволяет повысить эффективность курации данной категории пациентов в условиях центра общей врачебной практики амбулаторнополиклинического учреждения, а предложенный характер и кратность диагностических
манипуляций в рамках непрерывного амбулаторного мониторинга существенным образом
улучшает прогноз у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.
Положения, выносимые на защиту
1.
Согласно данным структуры потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра
общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе
ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают гипертоническая болезнь
(82%), ишемическая болезнь сердца (65%), последствия ОНМК и ОКС (40%);
коморбидная кардиологическая патология выявлена более чем у 80% пациентов (ГБ+ИБС
у 47%, ХСН у 83%).
2.
У пациентов с CCЗ, ассоциированными с СД 2 типа, верифицированы особенности
течения кардиальной патологии: клинические (субъективно неманифестированные формы
и автономная нейропатия), метаболические (выраженные нарушения липидного профиля,
значительное повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка),
гемодинамические (гипертрофия ЛЖ и ДДЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа,
нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации), а также характерные изменения
показателей качества жизни, свидетельствующие о повышенном риске развития сердечнососудистых осложнений и требующие применения адекватных специализированных
подходов к курации таких пациентов.
3.
На клиническую эффективность амбулаторного лечения, оцениваемую по
истинным конечным точкам (выживаемость, число госпитализаций,
число
сердечнососудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2
типа в наибольшей степени влияют контроль гликемии и компенсации СД, регулярность
оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога,
терапевта) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХОкардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).
4.
Предложенный алгоритм ранней диагностики и ведения ассоциированной с СД 2
типа серденососудистой патологии в условиях центра общей врачебной практики
амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет снизить число госпитализаций и
сердечнососудистых осложнений, а также оптимизировать обследование таких пациентов
и улучшить их прогноз, по сравнению с ныне существующими программами
диспансерного наблюдения.
6
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на XV
Юбилейной международной научно-практической конференция «Спортивная медицина,
лечебная физкультура и валеология» (2010,
Одесса),
V Восточно-Европейской
конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в
фокусе персонализированной медицины» (2010, Санкт-Петербург), V Международном
конгрессе «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ»
(2011, Санкт-Петербург), V
Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической
культуры, спорта и туризма» (2011, Уфа), XV Российском национальном конгрессе
«Человек и его здоровье» (2010, Санкт-Петербург), Российской научно-практической
конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых
заболеваний» к 70-летию кафедры Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА
(2010, Санкт-Петербург), 6-й Всероссийской научно-практической конференция с
международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и
пути их решения» (2011, Санкт-Петербург), Итоговой научно-практической конференция
профессорско-преподавательского
состава
Национального
государственного
университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта за 2010 год
(2011, Санкт-Петербург).
Личный вклад автора в проведении работы
Автор лично проанализировал и обобщил представленные в литературе материалы
по рассматриваемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в клиническом
обследовании и лечении больных, организовал проведение и сбор данных клинических,
лабораторных и инструментальных исследований, разработал алгоритм курации
пациентов. Автор лично провел анализ медицинской документации, сформировал базу
данных, провел ее статистическую обработку, анализ и обобщение
полученных
результатов, сформулировал основные положения и выводы диссертационного
исследования.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе
Центра общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34», клинических
подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета СанктПетербургского государственного университета, Международной клиники «СОГАЗ», а
также в работе кафедр Института здоровья и спортивной медицины Национального
государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф.
Лесгафта.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ,
из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из
введения,
4
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций
и
библиографического списка. Библиографический список включает 78 отечественных и 77
зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено в Центре общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская
поликлиника №34». Исследование проходило в четыре этапа. На первом этапе для оценки
структуры входящего потока анализировали амбулаторные карты 1015 пациентов с СД и
ассоциированными ССЗ, обращавшихся за помощью в центр семейной медицины за
7
период с 2005 по 2009 годы. На втором этапе комплексно обследовали 264 пациента: 192
пациента с патологией сердечнососудистой системы в ассоциации с СД 2 типа (опытная
группа) и 72 пациента с сердечнососудистыми заболеваниями без СД (контрольная
группа). На третьем этапе работы в ходе ретроспективного 5-летнего анализа глубины и
качества периодических обследований и контроля факторов риска прогрессирования ССЗ
и СД оценивали их влияние на эффективность ведения таких пациентов в амбулаторных
условиях. На заключительном четвертом этапе на основе ранее полученных данных был
разработан алгоритм ведения пациентов с ассоциированной кардиологической патологией
на фоне СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения и в ходе
проспективного исследования показана его эффективность по сравнению с
существующими рекомендациями по диспансерному наблюдению таких пациентов.
СД верифицировали на основании анамнеза, клинической картины, анализа
амбулаторных карт пациентов, лабораторных данных, используя классификацию СД,
рекомендованную экспертами ВОЗ в 1999 г. Для оценки степени компенсации СД
использовали критерии, предложенные экспертами ВОЗ в 1999 г.
Пациенты исследуемых групп не различались по возрасту (средний возраст
составил 59,24±6,09 лет в контрольной группе и 61,93±1,98 лет в опытной), при этом
представительство женщин было достоверно больше и в абсолютном и в процентном
выражении в обеих группах.
Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное и
лабораторное обследование, включавшее: исследование данных анамнеза, субъективного
и
объективного
клинического
статуса;
инструментальные
исследования
(электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой,
эхокардиографию, доплеровское исследование трансмитрального кровотока, УЗИ
крупных сосудов (общая сонная и плечевая артерии), оценку показателей вегетативного
статуса (ВСР, пробы Вальсальвы, ортостатическая и 30:15), оценку болевой и
вибрационной чувствительности); исследование лабораторных показателей (общий
клинический анализ крови и мочи, изучение липидного обмена (ТГ, холестерин, ЛПНП,
ЛПОНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности), исследование углеводного обмена (уровень
инсулина, уровень гликемии в плазме венозной крови, капиллярной крови натощак и
через 2 часа после приема пищи, гликозилированный гемоглобин, глюкозурия), другие
показатели метаболизма (креатинин, мочевая кислота, фибриноген, электролиты крови);
оценку качества жизни (Миннесcотский опросник качества жизни и опросник SF-36).
Клинический статус оценивали на основе жалоб больных, данных анамнеза и
физикального обследования. Все показатели оценивались по балльной системе.
Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате NIHON KOHDЕN
Cаrdiofаx GЕM ЕCG-9022K, при этом ЭКГ оценивали в 12 отведениях (стандартные,
усиленные отведения от конечностей, грудные).
Суточное мониторирование ЭКГ проводили на аппарате Кардиотехника–4000
фирмы Инкарт, Санкт-Петербург.
Толерантность к физическим нагрузкам оценивали по тесту с 6-минутной ходьбой.
Оценивали расстояние, пройденное пациентом за 6 минут, из которого определяли
функциональный класс сердечной недостаточности (NYHА, 2001).
Эхокардиография. Оценку морфометрических показателей ЛЖ, сократительной и
диастолической функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического
исследования на ультразвуковых сканнере Siеmеns Sonolinе G60S по общепринятой
методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981).
8
Исследование деятельности вегетативной нервной системы проводили в
соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии
(Сан-Антонио, 1988г), путем проведения кардиоваскулярных тестов: проба Вальсальвы,
ортостатическая проба, кардиоваскулярный тест 30:15, а также по результатам оценки
вариабельности сердечного ритма (ВСР), оцениваемой в ходе суточного мониторирования
ЭКГ. Кардиальную автономную нейропатию (КАН) диагностировали при наличии двух и
более положительных функциональных тестов.
Исследование вазомоторной функции эндотелия проводили с помощью
ультразвуковой допплерографии плечевой артерии на аппарате Siеmеns Sonolinе G60S при
выполнении пробы с реактивной гиперемией (ПРГ).
Для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сканировали общую
сонную артерию (ОСА) в продольном сечении – на расстоянии 1-2 см от луковицы, в трех
точках, с 2-мм интервалом.
Болевую чувствительность оценивали с помощью градуированного альгезиметра
оригинальной конструкции.
Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного
неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц.
Лабораторные исследования включали общие клинические анализы крови и мочи,
а также ряд биохимических показателей крови, отражающих различные типы обмена
веществ, актуальные для пациента с СД и ССЗ.
Качество жизни оценивали с помощью опросников SF-36 (Mеdicаl Outcomеs
Survеy SF-36) и Миннесотского опросника (MLHFQ).
Оценку глубины и качества мониторинга пациентов с ССЗ, ассоциированными с
СД 2 типа, проводили с помощью оригинального разработанного опросника.
Эффективность ведения таких пациентов в амбулаторных условиях оценивали по
истинным конечным точкам. Также проводили верификацию эффективности мониторинга
пациентов в ходе апробации предложенного на четвертом этапе исследования алгоритма
оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа в
условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения.
Статистическую оценку показателей, полученных при исследовании, проводили с
использованием созданной электронной таблицы "Еxсеl" с последующей обработкой на
персональной ЭВМ типа IBM-РC с применением пакета прикладных программ "Stаtistic 5.5 for
Windows" (StаtSoft, USА). При этом учитывали существующие рекомендации по
статистической обработке данных медицинских клинических и лабораторных исследований
(Афифи А., Эйзен С., 1982., Боровиков В., 2001).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Особенности структуры ассоциации сахарного диабета и сердечнососудистой
патологии
При анализе структуры входящего потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с
СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения выяснилось, что в
структуре пациентов как в группе с ассоциацией ССЗ и СД так и в группе без СД
преобладают пациенты женского пола. ГБ в составе ассоциированной патологии отмечена
у 82% пациентов опытной группы и 87% контрольной, при этом в группе пациентов с
сочетанием СД 2 типа и ГБ наблюдали более тяжелые стадии ГБ, по сравнению с
пациентами, у которых СД 2 типа выявлено не было.
ИБС выявлена у 65 % пациентов опытной группы и 58% контрольной, при этом на
фоне СД наблюдали также более значительное присутствие тяжелых ФК стенокардии по
сравнению с пациентами без СД.
9
Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе достоверно чаще присутствует в составе
ассоциированной патологии у лиц с СД 2 типа, а ОНМК чаще обнаруживали у пациентов
без ассоциации с СД 2 типа.
Сочетанная патология в виде комбинации ГБ и ИБС чаще отмечена у пациентов с
ассоциацией СД и ССЗ (47%), а ХСН в обеих группах выявлена у 83% больных.
Показатели, характеризующие выраженность МС (ОТ, ИМТ и ОТ/ОБ) были
достоверно выше у больных с сочетанием ССЗ и СД.
Распространенность ХСН в группах исследуемых больных составила около 83%. В
группе пациентов с ССЗ и СД чаще, чем у больных без СД встречаются 3-й и 4-й
функциональные классы (ФК) ХСН. В то же время 1-й и 2-й ФК ХСН выявляются чаше у
больных ССЗ без СД. На фоне терапии компенсация сердечной недостаточности отмечена
у 83% больных ССЗ без СД и у 65% больных с ССЗ и СД.
Таким образом, в структуре входящего потока пациентов с СД 2 типа в условиях
центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе
ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают: ГБ (82%), ИБС (65%),
последствия сердечнососудистых катастроф – ОНМК и ОКС (40%), а также коморбидная
кардиопатология (сочетание ГБ и ИБС выявлено у 47%, а ХСН у 83% пациентов). При
этом в группе пациентов с ассоциацией СД и ССЗ достоверно чаще, чем в группе лиц без
сопутствующего СД, представлены лица с анамнезом ОКС, лица с ожирением, в
частности, с абдоминальным типом, а также с более тяжелыми формами ХСН.
Характеристика клинического статуса обследованных пациентов
При оценке субъективных показателей выяснено, что субъективная манифестация
сердечнососудситой патологии при ассоциации с СД по ключевым показателям была
менее выражена, чем у больных ССЗ без СД, что может быть связано с повышением
порога болевой чувствительности вследствие развития диабетической полинейропатии, а
также дисциркуляторной энцефалопатией у пациентов с СД 2 типа.
Анализ инструментальных показателей обследованных пациентов
Показатели системной гемодинамики.
У больных с ССЗ и СД на фоне приёма гипотензивных препаратов САД
определялось в среднем на 10 мм. рт. ст. (р<0,01), а ДАД почти на 6 мм. рт. ст. больше, чем
у больных без диабета (р<0,05). Максимальная величина САД на 25 мм. рт. ст. больше у
больных опытной группы по сравнению с контролем (р<0,05).
Таким образом, у пациентов с сочетанием СД 2 типа и ССЗ установлены более
высокие цифры АД и недостаточный его контроль с помощью базисной медикаментозной
терапии, по сравнению с пациентами без сопутствующего СД.
Показатели Холтеровского мониторирования ЭКГ.
В ходе оценки результатов суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с
ассоциацией ССЗ и СД 2 типа установлено наличие значительно большего
представительства эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ) (в среднем 4 в сутки) по
сравнению с группой лиц без СД 2 типа, у которых такие эпизоды выявлялись лишь в
единичных случаях, преимущественно у пациентов с ИМ в анамнезе.
Также у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, отмечены достоверно
более высокие показатели ЧСС, как в среднем за сутки, так и в дневное и ночное время,
недостаточное урежение ритма сердца в ночные часы, значимо большее число эпизодов и
продолжительности ишемии. Кроме того, выявлены неспецифические нарушения
реполяризации миокарда, сопровождающиеся частым представительством нарушений
ритма и проводимости, таких как наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания
10
предсердий, блокады ножек пучка Гиса, достоверно чаще встречающиеся у пациентов с
ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.
Таблица 1
Показатели суточного мониторирования ЭКГ больных ССЗ,
ассоциированными и неассоциированными с СД 2 типа
Показатели
ССЗ + СД (n=192)
Эпизоды безболевой ишемии
4,10±2,92 **
Всего эпизодов ишемии
3,26±2,05 *
Длит эпизодов ишемии, мин
9,59±4,03 *
ЧСС ср/дн
81,08±1,68 **
ЧСС ср/ночн
70,75±2,82 **
ЧСС ср/сут
77,19±2,04 **
Изменения зубца Т
3,87±2,76 *
Нарушения ритма
3,00±2,03 *
НЖ ЕХ всего
513,5±67,89 **
Жел ЕХ всего
110,0±23,49
Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005.
ССЗ без СД (n=72)
0,05±0,04
0,08±0,06
0,89±0,68
73,21±1,52
61,84±1,42
68,08±1,37
0,02±0,01
0,21±0,07
371,95±62,96
88,39±10,30
Таким образом, у пациентов с кардиальной патологией на фоне СД 2 типа
наблюдаются многочисленные характерные изменения на суточной кардиограмме,
характеризующиеся возникновением субъективно неманифестированных эпизодов
ишемии миокарда, что в купе с комплексом нарушений ритма, проводимости и
реполяризации может быть прямым следствием развития кардиальной диабетической
автономной нейропатии.
Показатели эхокардиографии и допплерографии.
По результатам эхокардиографического исследования в обеих группах отмечалась
выраженная гипертрофия стенок ЛЖ сердца. ГЛЖ чаще встречалась и была более
выражена у больных с ССЗ и СД 2 типа. ММЛЖ и ИММЛЖ также были достоверно
больше у больных опытной группы. Отмечены достоверные различия в толщине ЗСЛЖ,
конечном систолическом размере ЛЖ, фракции выброса. Толщина ЗСЛЖ у больных ССЗ
и СД была больше, чем у больных ССЗ без СД. Конечный систолический размер ЛЖ был
меньше у больных ССЗ и СД, чем у больных ССЗ без СД. Фракция выброса составила
61,2% у больных опытной группы и 55,8% у больных контрольной группы. По другим
эхокардиографическим показателям достоверных отличий не выявлено. Нормальные
показатели толщины стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ отмечены у 9,3% больных с ССЗ и
СД и у 32,8% больных ССЗ без СД. Размеры полостей оказались преимущественно в
пределах нормальных значений.
На основании полученных данных можно заключить, что наличие СД 2 типа
привносит существенное ремоделирование миокарда. Сравнение больных опытной и
контрольной групп показывает достоверно более выраженную ГЛЖ и диастолическую
дисфункцию у больных с сочетанием ССЗ и СД 2 типа.
При проведении УЗИ общей сонной артерии (ОСА) средняя толщина комплекса
интима-медиа (КИМ) в обеих группах составила более 0,9 мм, при этом более
выраженное утолщение КИМ зарегистрировано у больных опытной группы. Толщина
КИМ у больных с ССЗ и СД составила 1,29+0,09 мм, у больных ССЗ без СД 1,15+0,07 мм
(р<0,01). Толщина медиаинтимального комплекса до 0,9 мм выявлена у 12,2%, более 0,9
мм – у 87,8% пациентов ССЗ и СД. Толщина медиаинтимального комплекса у больных с
ССЗ без СД до 0,9 мм отмечена в 22,6% случаев, более 0,9 мм – в 77,4% случаев. Наличие
атеросклеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 86,3% пациентов опытной и
73,2% контрольной группы.
11
Исследование способности плечевой артерии (ПА) к расширению в ответ на
реактивную гиперемию показало, что дилатация ПА значимо нарушена в обеих группах.
Таким образом, в группе пациентов с сочетанием СД 2 типа и ССЗ отмечены более
выраженные ГЛЖ, ДДЛЖ, утолщение КИМ, а также более значимые нарушения
реактивности сосудов, по сравнению с пациентами с ССЗ без ассоциации с СД.
Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма.
В обеих группах отмечено снижение величины циркадного индекса (ЦИ) за счёт
недостаточного снижения ЧСС в ночные часы (фиксированный ритм). При спектральном
анализе ВРС у больных с СД 2 типа отмечена недостоверно более высокая общая
мощность спектра, мощности спектра очень низких, низких (преимущественно
симпатические влияния) и высоких частот (усиление парасимпатических влияний).
Следовательно, у больных ССЗ и СД 2 типа отмечается усиление как симпатических, так
и парасимпатических влияний на ритм сердца. Также в опытной группе больных
установлено снижение средних величин показателей временного анализа ВРС: SDNNi,
SDNN, rMSSD, РNN50Ю что свидетельствует о белее выраженной симпатикотонии у
больных ССЗ и СД 2 типа.
Таким образом, несмотря на отсутствие выраженных изменений по уровням
вегетативного обеспечения деятельности сердца, имеет место отчетливая тенденция к
симпатикотонии у больных с ССЗ в сочетании с СД 2 типа по показателям временного
анализа вариабельности ритма сердца и одновременное поражение парсимпатического и
симпатического отделов нервной системы по показателям спектрального анализа ВРС.
Показатели диабетической полинейропатии.
При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале TSS отмечены
статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы
полинейропатии более выражены у больных с ССЗ и СД. Также выявлено, что у
пациентов с СД 2 типа во всех точках отмечается повышение порогов болевой и
вибрационной чувствительности.
Таблица 2
Показатели оценки субъективных симптомов диабетической полинейропатии,
болевой и вибрационной чувствительности у пациентов обследуемых групп
Шкала оценки субъективных симптомов диабетической полинейропатии
Показатели
ССЗ + СД (n=192)
ССЗ без СД (n=72)
TSS
6,91±2,23 **
0,42±0,16
Показатели
ССЗ + СД
ССЗ без СД
Показатели
ССЗ + СД
ССЗ без СД
Оценка вибрационной чувствительности
Оценка болевой чувствительности
Чувств. в точке 1
6,65±2,88 **
4,54±0,12
Чувств. в точке 1
7,13±2,54 **
2,22±0,45
Чувств. в точке 2
6,34±1,34 **
3,99±0,18
Чувств. в точке 2
6,22±2,30 **
2,12±0,94
Чувств. в точке 3
5,42±1,24 *
4,56±0,22
Чувств. в точке 3
7,65±2,67 **
2,67±0,23
Чувств. в точке 4
6,23±2,23 **
4,12±0,17
Чувств. в точке 4
6,87±2,14 **
2,46±0,89
Чувств. в точке 5
7,26±2,65 **
4,38±0,09
Чувств. в точке 5
6,58±2,56 **
3,85±0,12
Чувств. в точке 6
6,33±1,36 *
5,21±0,25
Чувств. в точке 6
6,23±2,12 **
3,39±0,34
Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005.
По результатам суточного ЭКГ-мониторирования феномен безболевой ишемии
миокарда установлен у 17,2% больных ССЗ и СД, и 6,3% больных ССЗ без СД.
В результате оценки клинических данных отмечены статистически достоверные
различия в распространенности КАН у больных опытной группы при безболевой и
манифестированной ишемии миокарда: КАН была отмечена в 48% случаев у больных с
БИМ и в 27% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Также
отмечены статистически достоверные различия в длительности ГБ, которая оказалась
значимо больше у больных с БИМ. Достоверных различий по возрасту,
антропометрическим данным, длительности СД и других ССЗ не выявлено.
12
Лабораторные показатели у обследованных больных
В группе больных ССЗ и СД 2 типа выявлены существенно более выраженные
изменения липидного профиля плазмы крови. Концентрация общего холестерина
составила 7,54±2,53 ммоль/л, триглицеридов – 4,21±2,80 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,04±2,23
ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,87±0,12 ммоль/л. У пациентов с ССЗ без СД уровень общего
холестерина составил 5,44±0,22 ммоль/л, ТГ – 1,45±0,11 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,19±0,12
ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,96±0,07 ммоль/л.
Помимо выраженной дислипидемии у пациентов опытной группы отмечены
достоверно
более
высокие
показатели
гликемии,
гиперинсулинемии,
высокочувствительного СРБ, гиперурикемии, микроальбуминурии, глюкозурии и
протеинурии, а также повышение СОЭ и показателей коагуляционного потенциала крови,
по сравнению с контрольной группой.
Степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с
ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации
гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень
вч-СРБ
у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных
патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и
острофазовых эндотелий-нацеленных молекул.
К наиболее значимым изменениям метаболизма у пациентов с ССЗ,
ассоциированными с СД 2 типа можно отнести высокий уровень высокочувствительного
СРБ, гипергликемию и гиперинсулинемию, выраженную дислипидемию и
микроальбуминурию на фоне тенденции к повышению коагуляционного потенциала
крови и гиперурикемии.
Показатели качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной
сердечнососудистой патологией
При оценке показателей качества жизни (КЖ) пациентов с ССЗ и СД 2 типа, были
получены разнонаправленные сдвиги основных изучаемых показателей.
Интегральный Миннесотский индекс в группе пациентов с ССЗ на фоне СД 2 типа
был значимо выше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о достоверно более
низком КЖ пациентов опытной группы и могло быть обусловлено более высоким
процентом представительства тяжелых функциональных классов ИБС, стадий ГБ и ХСН у
больных с сочетанием ССЗ и СД.
При этом в группе пациентов с ССЗ и СД, при применении не кардиологического, а
общемедицинского опросника SF-36, были выявлены значимо более высокие показатели
физического состояния и физической работоспособности, свидетельствовавшие о значимо
более высокой оценке этими больными своего физического статуса, по сравнению с
контрольной группой. Указанные изменения сопровождались существенно более низким,
чем в группе пациентов без СД, показателем выраженности болевого синдрома, что,
очевидно, связано с высоким представительством в опытной группе нарушений болевой
чувствительности, в частности, БИМ.
По остальным шкалам КЖ опытная и контрольная группы существенно не
отличались, за исключением шкалы эмоционального состояния, которое в опытной группе
было значимо ниже, что можно объяснить выраженными расстройствами церебральной
гемодинамики при сочетании ССЗ и СД, влекущими нарушение когнитивных функций.
Приведенные данные указывают на вероятность определяющего влияния на
параметры КЖ не только фактов наличия ССЗ и СД, но и не учитываемых в
многочисленных исследованиях дополнительных факторов, в частности, нарушений
болевой чувствительности, выражающихся в повышении ее порога и формировании БИМ,
13
а также расстройств мозговой гемодинамики, ведущих к когнитивным нарушениям.
Приведенные факты указывают, что оценка КЖ по общемедицинским опросникам
неадекватно отражает состояние здоровья при сочетании ССЗ и СД и не может быть
рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода контроля
состояния пациентов в отсутствие инструментальных и лабораторныхо исследваний.
Особенности прогноза больных сахарным диабетом и ассоциированной
сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам
Для оценки влияния глубины и качества диспансерного обследования пациентов с
ССЗ и СД 2 типа было проведено ретроспективное исследование, которое включало
пятилетнюю оценку параметров качества обследования и лечения на основании изучения
истинных конечных точек – выживаемости, числа госпитализаций, числа
сердечнососудистых осложнений и др., для пациентов, наблюдавшихся в соответствии с
действующими государственными стандартами наблюдения.
Таблица 3
Показатели эффективности курации пациентов обследуемых групп
в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения
(ретроспективно за 5-летний период)
Показатели эффективности (конечные точки)
ССЗ + СД (n=192)
ССЗ без СД (n=72)
Выживаемость за 5 лет, %
91,3±1,6
94,7±2,9
Число госпитализаций общее за 5 лет
1,78±0,19
1,58±0,25
Кратность госпитализаций по любому поводу в год
0,36±0,04
0,32±0,05
Число госпитализаций по ССЗ за 5 лет
0,79±0,13
1,00±0,24
Кратность госпитализаций по ССЗ в год
0,16±0,03
0,20±0,05
Число ИМ за 5 лет
1,21±0,24 *
0,58±0,17
Число декомпенсаций ССЗ за 5 лет
0,12±0,04 *
0,33±0,08
Общее число СС осложнений за 5 лет
0,12±0,04
0,33±0,21
Кратность СС осложнений в год
0,02±0,01 *
0,07±0,02
Число ОНМК за 5 лет
0,56±0,04 *
0,38±0,06
Число ПНМК за 5 лет
0,38±0,11
0,36±0,24
Общее число сосудистых осложнений за 5 лет
0,95±0,21 *
0,63±0,11
Кратность сосудистых осложнений в год
0,19±0,04
0,17±0,07
Число коронарных реваскуляризаций за 5 лет
0,03±0,02 *
0,00±0,00
Число стентирований за 5 лет
0,04±0,02
0,04±0,01
Число баллоно-коронарных ангиопластик за 5 лет
0,01±0,01
0,00±0,00
Число АКШ за 5 лет
1,12±0,48 *
0,04±0,02
Число реваскуляризаций магистральных артерий за 5 лет
1,11±0,28 *
0,00±0,00
Прогрессирование АГ за 5 лет
0,60±0,05 *
0,45±0,10
Прогрессирование ИБС за 5 лет
0,59±0,05
0,58±0,10
Прогрессирование неврологической симптоматики за 5 лет
0,52±0,05 *
0,30±0,10
Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005; основные расчеты – на 1
человека.
Результаты проведенной оценки показали выживаемость в обеих группах близкую к
100%. Однако, в группе пациентов, у которых ССЗ были ассоциированны с СД,
наблюдали значимо большее число ИМ и ОНМК, перенесенных за 5 лет, а также частоту
декомпенсаций сердечнососудистой патологии. Значимо большим оказалось и общее
число сосудистых осложнений в этой группе, число перенесенных операций АКШ, а
также общее число реваскуляризаций коронарных сосудов. Также установлено, что у
пациентов опытной группы за 5-летний период в большей степени прогрессировала
артериальная гипертензия и неврологическая симптоматика. Кроме того, в этой группе
отмечены более высокая частота указаний на выполненные операции реваскуляризации на
магистральных артериях, которые отсутствовали в группе пациентов с ССЗ без СД, что
может быть обусловлено сравнительно более выраженным прогрессированием
14
макроангиопатии у кардиологических пациентов на фоне СД.
Корреляционный анализ, примененный для выявления параметров глубины и
качества диспансерного наблюдения, существенным образом повлиявших на показатели
выживаемости и определивших прогноз пациентов, выявил, что на число госпитализаций
за 5 лет в наибольшей степени влияли кратность выполнения глюкометрии, консультаций
невролога и врача общей практики, а также полнота достижения целевого уровня
гликемии, холестеринемии и АД. На число госпитализаций по ССЗ в наибольшей степени
влияли кратность ЭхоКГ, ЭКГ, консультаций врача общей практики, а также степень
контроля уровня ХС крови и АД. На число ИМ за 5-летний период наблюдения пациентов
опытной группы существенным образом оказывали влияние кратность выполнения
липидограмм и нагрузочных ЭКГ тестов, а также степень достижения целевых уровней
гликемии и ЛПНП. На общее число ОНМК за 5-летний период наблюдения лиц с ССЗ и СД
максимально влияли кратность консультирования у врача общей практики и невролога, а также
степень достижения целевых значений АД.
Таблица 4
Линейные корреляции показателей глубины обследования
и конечной эффективности лечения больных ССЗ и СД 2 типа
в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения
Показатели глубины обследования
Глюкоза, число и кратность измерений
Гликозилированный Hb, число и кратность измерений
Липидограмма, число и кратность
СРБ, число и кратность измерений
Микроальбуминурия, число и кратность измерений
ЭхоКГ, число и кратность выполнения
ЭКГ с нагрузкой, число и кратность выполнения
ЭКГ, число и кратность регистрации
Монитор АД, число и кратность выполнения
Монитор ЭКГ, число и кратность выполнения
УЗИ сосудов, число и кратность выполнения
Консультация эндокринолога, число и кратность
Консультация кардиолога, число и кратность
Консультация невролога, число и кратность
Консультация врача общей практики, число и кратность
Целевые значения гликемии достигнуты
Целевые значения холестерина достигнуты
Целевые значения ЛПНП достигнуты
Целевые значения АД достигнуты
Целевые значения массы тела достигнуты
Целевые значения окружности талии достигнуты
Число
госпитализаций
общее
-0,58
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
-0,37
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
-0,29
н.д.
-0,45
-0,57
-0,49
-0,47
-0,43
-0,55
н.д.
н.д.
Число
госпитализаций
по ССЗ
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
-0,65
н.д.
-0,41
-0,37
-0,35
н.д.
н.д.
-0,33
-0,34
-0,51
-0,44
-0,47
-0,39
-0,54
-0,35
н.д.
Число
ИМ
Число
ОНМК
н.д.
н.д.
-0,58
н.д.
н.д.
н.д.
-0,46
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
-0,53
н.д.
-0,49
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
н.д.
-0,51
-0,42
н.д.
н.д.
н.д.
-0,53
н.д.
н.д.
Примечание: уровни достоверности коэффициентов корреляций: - р0,05, р0,001
Наибольшим влиянием на все конечные точки, определявшемся по количеству
достоверных корреляций умеренной и высокой силы (коэффициенты корреляции не ниже 0,5
по значению модуля) в группе пациентов с ССЗ и СД 2 типа являлись: степень достижения
целевых значений гликемии и холестеринемии, кратность консультаций невролога и врача
общей практики, а также кратность выполнения суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭхоКГ
и нагрузочных ЭКГ проб.
Минимальное число сердечнососудистых осложнений, госпитализаций и
декомпенсаций ССЗ наблюдали у пациентов, которые ежедневно контролировали АД, не менее
3 раз в неделю - уровень глюкозы крови, проходили консультации врача общей практики и
контроль липидограммы 1 раз в квартал, консультировались у невролога и выполняли суточное
15
ЭКГ и АД мониторирование не реже 1 раза в 6 мес, а эхокардиографию и ЭКГ пробы с
нагрузкой выполняли как минимум 1 раз в год. Выявленные указанные закономерности
легли в основу разработки алгоритма оказания терапевтической помощи и диспансерного
обследования лиц с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.
По данным канонического корреляционного анализа наибольшим влиянием на
группу параметров-откликов (конечные точки – число ОНМК и ИМ, число
госпитализаций и сердечнососудистых декомпенсаций) обладали три группы факторов:
1) группа достижения целевых значений гликемии, АД, ХС и ЛПНП (r = -0,51); 2) группа
параметров кратности врачебных консультаций врача общей практики, невролога и
кардиолога (r =-0,42); 3) группа параметров кратности выполнения инструментальных
методов обследования - суточного АД и ЭКГ, ЭхоКГ (r = -0,34).
Результаты факторного анализа структуры признаков, в наибольшей степени влияющих на дисперсию показателя сердечнососудистых осложнений за 5-летний период
наблюдения, в группе пациентов с ССЗ и СД 2 типа показал, что при общем факторном
весе модели 75%, в 33% дисперсия определялась уровнем контроля гликемии, АД и липидного профиля (первый фактор), в 23% - кратностью консультаций врача общей практики, кардиолога и невролога (второй фактор), и в 19% - кратностью выполнения инструментальных исследований (третий фактор).
Рис. 1. Факторный анализ структуры признаков, определяющих эффективность ведения
пациентов с ССЗ и СД 2 типа.
Таким образом, на клиническую эффективность амбулаторного лечения
(оцениваемую по истинным конечным точкам – выживаемость, число госпитализаций,
число сердечно-сосудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с
СД 2 типа влияют, в первую очередь, контроль гликемии и компенсации СД, регулярность
оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога,
терапевта) и кратность проведения специализированных инструментальных исследований
(ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ).
16
Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом
с ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей
врачебной практики
На основе проведенных ранее этапов исследования (оценки структуры входящего
потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, обращавшихся за помощью в
центр общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения, оценки
клинических, гемодинамических и метаболических особенностей течения ССЗ на фоне
СД, а также оценки влияния параметров глубины и качества обследования и
диспансерного наблюдения пациентов в амбулаторных условиях) предложен алгоритм
амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.
Представленный алгоритм включает в себя четыре этапа. На первом этапе всем
пациентам проводится оценка жалоб анамнеза, а также проводится физикальное
обследование, нацеленное на выявление симптомов и семейного анамнеза ССЗ и СД 2
типа. На этом этапе особое внимание следует уделять следующим жалобам, данным
анамнеза и факторам риска ССЗ, выявляемым у большинства кардиологических больных:
головные боли, периодическое головокружение, боли и дискомфорт в грудной клетке,
сердцебиения, одышка при физической нагрузке, наличие ИБС и ГБ у родственников,
гипер- и дислипидемия, ожирение, курение. При отсутствии жалоб кардиологического
характера, нечетком семейном кардиологическом анамнезе и в отсутствие факторов риска
ССЗ ведущую роль в диагностике кардиологической патологии играет объективное
физикальное обследование.
На втором этапе проводится обязательная оценка болевой и вибрационной
чувствительности. Этот этап позволяет верифицировать у пациентов бессимптомные
формы кардиопатологии, в первую очередь бессимптомное течение ИБС, а также служит
средством верификации диабетической нейропатии и автономной кардиальной
нейропатии у пациентов с СД 2 типа.
При наличии у пациента субъективных и объективных физикальных признаков ССЗ
необходимо перейти к третьему этапу диагностического алгоритма – лабораторным и
инструментальным исследованиям, позволяющим верифицировать основную и
сопутствующую патологию. Биохимическое исследование крови позволяет выявить такие
нарушения метаболизма как гипердислипидемия и гипергликемия, а также
патологические изменения показателей гемостаза.
Сонография крупных артерий
позволяет обнаружить ранние признаки атеросклероза сосудов, а эхокардиография –
гипертрофию, систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ. Суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру и СМАД позволяют оценить суточный профиль ЭКГ и
АД, а ВЭМ – переносимость пациентами физических нагрузок.
На четвертом этапе, в случае доказанной ассоциации ССЗ и СД 2 типа, пациенту
назначают комплексные мероприятия по обучению в школе диабета, дают диетические
рекомендации, предписывают кратность оценки АД и гликемии, дают рекомендации по
коррекции образа жизни, назначают лекарственную терапию и амбулаторное
диспансерное наблюдение в условиях центра общей врачебной практики амбулаторнополиклинического учреждения.
Диспансерное наблюдение включает в себя оценку гликемии, АД, липидного
профиля, консультации врача общей практики и невролога, а также проведение
инструментальных методов оценки кардиоваскулярных функций.
17
Рис. 2. Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом с
ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.
I ЭТAП– PAННEE ВЫЯВЛEНИE AССОЦИAЦИИ СД И ССЗ
1. Анaлиз жaлоб, aнaмнeзa и фaктоpов pискa СД и ССЗ
2. Объeктивноe физикaльноe обслeдовaниe пaциeнтa
II ЭТAП – ВEPИФИКAЦИЯ СУБЪEКТИВНО
НEМAНИФEСТИPОВAННЫХ ФОPМ ССЗ
Исслeдовaниe болeвой и вибpaционной чувствитeльности
EСТЬ
нapушeния
НEТ
нapушeний
Вeдeниe
пaциeнтa
соглaсно
основному
зaболeвaнию
III ЭТAП – ОКОНЧAТEЛЬНЫЙ ДИAГНОЗ AССОЦИAЦИИ ССЗ И СД
Инстpумeнтaльныe и лaбоpaтоpныe исслeдовaния (вepификaция диaгнозa и
уточнeниe хapaктepa основного и сопутствующих зaболeвaний с помощью
соногpaфии кpупных apтepий, эхокapдиогpaфии, ХМ, СМAД, ВЭМ;
исслeдовaния липидогpaммы, гликeмии, aнaлиз мочи и дp.)
Aссоциaция
СД и ССЗ
устaновлeнa
Aссоциaция
СД и ССЗ
не устaновлeнa
IV ЭТAП – AМБУЛAТОPНОE ВEДEНИE БОЛЬНЫХ С СД 2 ТИПА
И AССОЦИИPОВAННОЙ СEPДEЧНОСОСУДИСТОЙ ПAТОЛОГИEЙ
Обучeниe пaциeнтa. Диeтa. Коppeкция обpaзa жизни. Лeкapствeннaя тepaпия.
МОНИТОPИНГ
Контpоль AД – eжeднeвно
Контpоль гликeмии – 3 paзa в нeдeлю в paзноe вpeмя
Контpоль липидогpaммы – 1 paз в 3 мeс
Консультaция вpaчa общeй пpaктики – 1 paз в 3 мeс
Консультaция нeвpологa – 1 paз в 6 мeс
Суточноe ЭКГ и AД монитоpиpовaниe – 1 paз в 6 мeс
Эхокapдиогpaфия, ЭКГ пpобы с нaгpузкой – 1 p в год
18
Клиническая апробация данного алгоритма проведена в группе больных с ССЗ,
ассоциированными с СД 2 типа, в количестве 150 человек, 74 из которых наблюдались в
течение года по принципам, изложенным в нашем алгоритме, а 76 – по стандартным
протоколам диспансерного ведения пациентов с ССЗ и СД.
Таблица 5
Показатели эффективности курации пациентов
Показатель
По предложенному
алгоритму (n=74)
Выживаемость
1,00±0,00
Число госпитализаций общее
1,01±0,24
Число госпитализаций по ССЗ
0,57±0,24
Число ИМ
0,29±0,17
Число декомпенсаций ССЗ
0,16±0,02
Общее число СС осложнений
0,23±0,09
Число ОНМК
0,39±0,15
Общее число сосудистых осложнений
0,43±0,09
Число коронарных реваскуляризаций
0,00±0,00
Число реваскуляризаций магистральных артерий
0,00±0,00
Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005.
По стандартному
протоколу (n=75)
1,00±0,00
1,32±0,27
0,79±0,13 *
0,71±0,24 *
0,43±0,09 *
0,38±0,05 *
0,53±0,26
0,98±0,12 *
0,53±0,12 *
0,41±0,18 *
В результате оценки различий эффективности сравниваемых нами схем ведения
пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по конечным точкам, определяющим
прогноз и тяжесть течения заболевания, установлено, что в группе пациентов, которых
курировали по предложенному нами протоколу, достоверно реже встречались ИМ,
декомпенсации ССЗ, общее число сердечно-сосудистых осложнений, коронарных и
магистральных реваскуляризаций, а также число госпитализаций по ССЗ за период
наблюдения один год.
Таким образом, применение предложенного нами алгоритма оказания
терапевтической помощи и диспансерного наблюдения пациентов с ССЗ,
ассоциированными с СД 2 типа, в условиях центра общей врачебной практики
амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет улучшить прогноз наблюдаемых
больных, а также снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений у
таких пациентов.
ВЫВОДЫ
1. В структуре входящего потока пациентов с СД 2 типа, обращающихся за медицинской помощью в центр общей врачебной практики, основными нозологическими формами ассоциированной сердечно-сосудистой патологии, являются: ГБ, ИБС, последствия инсультов и острых коронарных синдромов, ХСН, сочетание ГБ и ИБС; изолированная эндокринная кардиопатия в
проанализированной когорте больных не встречается.
2. Клинический профиль пациентов с ГБ, ИБС и ХСН, ассоциированными с СД 2 типа, отличается большим, по сравнению с пациентами без диабета, представительством субъективно неманифестированных форм кардиальной патологии и автономной кардиальной нейропатии.
3. У больных СД и ассоциированной сердечнососудистой патологией отмечена более значительная, чем у пациентов без диабета, гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция
ЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа магистральных артерий и существенное нарушение
эндотелийзависимой вазодилатации.
4. Характерными особенностями метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2
типа, являются: более выраженные нарушения липидного профиля, микроальбуминурия и
повышенный уровень высокочувствительного СРБ.
5. Прогноз больных СД 2 типа с ассоциированной сердечнососудистой патологией определяется глубиной и качеством диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях, включающим
19
контроль гликемии, кратности оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров
специалистов (невролога, врача общей практики) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭКГ проб с нагрузкой).
6. По сравнению с существующими программами диспансерного наблюдения разработанный
алгоритм мониторинга, в условиях центра общей врачебной практики, больных с СД 2 типа и
ассоциированной сердечнососудистой патологией позволяет эффективно снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений, а также улучшить прогноз пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам, обращающимся в центр общей врачебной практики, у которых
выявлен СД 2 типа, необходима организация диагностических мероприятий, нацеленных
на выявление ранних стадий сердечно-сосудистой патологии.
2. Особое внимание у пациентов с СД и ССЗ следует уделять поиску субъективно
неманифестированных форм ССЗ, для чего на амбулаторно-поликлиничкеском этапе в
структуру обследования пациентов целесообразно включение методов оценки болевой и
вибрационной чувствительности.
3. Оценка состояния пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по субъективным
признакам заболевания, а также по общемедицинским опросникам качества жизни
неадекватно отражает степень поражения сердца и сосудов и не может быть
рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода изучения
состояния пациентов в отсутствие инструментального и лабораторного исследования.
4. Для динамического наблюдения больных с сочетанием ССЗ и СД 2 типа необходимо
включение в диагностический комплекс следующих специфических методик:
определение высокочувствительного СРБ, уровня инсулина, расширенного липидного
спектра, коагуляционного потенциала крови, а также проведение комплекса
инструментальных исследований (ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД,
функциональных ЭКГ проб).
5. Алгоритм диспансерного амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными
с СД 2 типа, должен включать: ежедневную аутометрию АД, оценку уровня гликемии не
реже трех раз в неделю, анализ данных липидограммы и консультацию врача общей
практики один раз в квартал, консультацию невролога и выполнение суточного ЭКГ и АД
мониторирования не реже одного раза в 6 мес, а эхокардиографии и ЭКГ проб с
физической нагрузкой не реже одного раза в год.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дементьев В.Е. Некоторые особенности организации медико-социальной помощи
больным сахарным диабетом / В.Е. Дементьев, О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан // Итоговая
науч.-практ. конф. профессорско-преподавательского состава университета за 2009 г. /
СПб: НГУ им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург. – СПб, 2010. – С. 170.
2. Дементьев В.Е. Особенности качества жизни кардиологических больных с сахарным
диабетом второго типа / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Р.М. Бицадзе //
Российская науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению
сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию каф. Военно-морской и госпитальной
терапии ВМедА), матер. конф. / Вестник Рос. военно-мед. акад., прил., 2010 №2 (30).
– С. 249-250.
3. Дементьев В.Е. Клинико-антропометрические ассоциации у кардиологических
больных с сахарным диабетом второго типа / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, В.Е.
Дементьев, Р.М. Бицадзе // Российская науч.-практ. конф. «Современные подходы к
диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию каф. Военно-
20
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
морской и госпитальной терапии ВМедА), матер. конф. / Вестник Рос. военно-мед.
акад., прил., 2010 №2 (30). – С. 239-240.
Дементьев В.Е. Актуальные вопросы кардиологической патологии у больных сахарным диабетом 2 типа / В.Е. Дементьев, Р.М. Бицадзе, А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк //
Вестник Санкт-Петербургского университета, Медицина, СПбГУ, сер. 11, 2010, вып. 2.
– С. 44-51.
Дементьев В.Е. Методологические особенности персонализированного подхода к лечению больных сахарным диабетом, ассоциированным с сердечно-сосудистой патологией / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, В.Е. Дементьев // V Восточно-Европейская конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе
персонализированной медицины». – СПб., 2010. – С. 41.
Дементьев В.Е. Организационные аспекты реабилитации в условиях современной
медицинской практики / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков //
VII междунар. науч.-практ. конф. «Физическая культура и спорт: интеграция науки и
практики», матер. конф. – Ставрополь, 2010. – С. 295-297.
Дементьев В.Е. Методологические аспекты подготовки кадров в области
физкультурно-оздоровительных технологий / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю.
Рябчиков, А.Г. Панков // XV междунар. науч.-практ. конф. «Спортивная медицина,
лечебная физкультура и валеология», матер. конф. – Одесса, 2010. – С. 220-221.
Дементьев В.Е. Актуальные вопросы общей врачебной практики (семейной медицины) в адаптивной физической культуре / О.Б. Крысюк, О.Э. Евсеева, В.Е. Дементьев //
Адаптивная физическая культура. – 2010. – № 1 (41). – С. 20-23.
Дементьев В.Е. Роль восстановительной медицины в современном здравоохранении /
О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю. Рябчиков // Адаптивная физическая культура. –
2010. – № 3 (43). – С. 43-45.
Дементьев В.Е. Особенности медицинской реабилитации пациентов с сочетанной
патологией в условиях центра здоровья / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю.
Рябчиков, Г.А. Панков // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов /
тезисы XV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». – 2010. – № 3 (41). – С. 191.
Дементьев В.Е. Актуальные вопросы лечебной и адаптивной физической культуры в
условиях поликлинической практики / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков,
А.Ю. Рябчиков // V Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы физической
культуры, спорта и туризма», матер. конф. – Уфа, 2011. – С. 316.
Дементьев В.Е. Оптимизация реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А.
Панков, А.Ю. Рябчиков // Материалы итоговой научно-практической конференции
профессорско-преподавательского
состава
Национального
государственного
университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, СанктПетербург за 2010 г. / Нац. гос. ун-т физ. культуры, спорта и здоровья им. П.Ф.
Лесгафта, Санкт-Петербург – СПб.: [б.и.], 2011. – С. 127.
Дементьев В.Е. Новые возможности в реабилитации пациентов с сахарным диабетом
2 типа и кардиологической патологией / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков,
А.Ю. Рябчиков // V Международный конгресс «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ» 21 –
23 апреля 2011 г., Санкт-Петербург, Россия: Материалы конгресса / Под ред. В.А.
Таймазова. – СПб., Изд-во «Олимп-СПб», 2011. – С. 296.
Дементьев В.Е. Актуальные аспекты реабилитации кардиологических больных с
сочетанной патологией в поликлинических условиях / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев,
Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // Здоровье – основа человеческого потенциала:
проблемы и пути их решения: Труды 6-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар.
участием. – СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2011. – С. 465-466.
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
57
Размер файла
384 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа