close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

«Оценка состояния здоровья и комплексный подход к реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей»

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Петюрканова Юлия Егоровна Шифр научной специальности: 14.01.08 - педиатрия Шифр диссертационного совета: Д 208.040.10 Название организации: Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова - ГОУВПО Адрес орга
На правах рукописи
ПЕТЮРКАНОВА ЮЛИЯ ЕГОРОВНА
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ИЗ НЕПОЛНЫХ СЕМЕЙ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
14.01.08. - Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена на базе Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова" Министерства образования и науки Российской Федерации Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСаввина Надежда ВалерьевнаОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры детских болезней лечебного факультетаЛыскина Галина Афанасьевнадоктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощиБлохин Борис МоисеевичВедущая организация:ГБОУ ВПО Российская академия последипломного обучения Защита диссертации состоится "___" _______ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан "___" __________ 2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования. Для формирования здоровья будущих поколений необходимо обеспечение и защита оптимального развития ребенка на всем протяжении детства. За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту, сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся ресурсов сохранения базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранения доступа детей к системам здравоохранения, образования, социальной защиты населения.
В то же время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны. По данным НЦЗД РАМН, не более 3-10% детей могут считаться здоровыми, отмечается преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последние 10 лет увеличилась на 22%. Наряду с соматическим, ухудшается нервно-психическое и физическое развитие, нарастает уровень инвалидности (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2010).
Особенно тревожную тенденцию имеют показатели заболеваемости детей из социально незащищенных групп. Ряд серьезных проблем воспитания здорового ребенка возникает в неполных семьях, так как важным фактором, определяющим здоровье детей, является тип семьи.
В семье закладывается фундамент здоровья и здорового образа жизни, отношение к здоровью, нормам гигиены и медицинским рекомендациям (Д.И. Кича, 2003). Признано, что социальная и бытовая среда, в которой живут дети, значительным образом влияет на их здоровье и развитие (Щеплягина Л.А., 2003; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., 2010; Саввина Н.В., 2008-2011). В социально-экономических условиях последних десятилетий семья в РС(Я), воспитывающая детей, претерпела определенные изменения, что отрицательно сказалось на здоровье ее членов, обусловило рост числа часто болеющих детей и поставило перед здравоохранением региона новые задачи диагностического, лечебного, профилактического и реабилитационного плана. Для научного обоснования новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей из группы медико-социального риска необходимо проведение исследований, ориентированных на медико-социальный статус семьи, состояние здоровья детей в зависимости от полноценности семьи в которой воспитывается ребенок, доступность и качество медицинского наблюдения, включающая реабилитационные и профилактические мероприятия. Таким образом, все вышеуказанное подтверждает актуальность настоящего исследования.
Целью исследования: разработка и обоснование комплексной программы реабилитации детей раннего и дошкольного возраста из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей на основе исследования состояния их здоровья.
Задачи исследования: 1. Провести анализ динамики внебрачной рождаемости по Республике Саха (Якутия) с 1999 по 2009 год и оценить состояние здоровья детей, рожденных у матерей, не состоящих в зарегистрированном браке.
2. Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста из неполных и полных семей г. Якутска и проанализировать медицинскую активность их родителей.
3. Изучить состояние здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
4. Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей из полных, неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей.
5. Разработать комплексную программу реабилитации и оценить ее влияние на состояние здоровья детей.
Научная новизна исследования. Получены новые данные внебрачной рождаемости по Республике Саха (Якутия). Проведен сравнительный анализ течения беременности, родов у одиноких матерей и состояния здоровья рожденных ими детей.
Изучено влияние социально-медицинских факторов на состояние здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей.
Научно обоснован комплекс мероприятий по медико-социальной защите и оздоровлению детей из групп медико-социального риска. Впервые у детей из группы медико-социального риска проведен анализ клинической эффективности и безопасности вакцины Превенар (ПКВ 7) от пневмококковой инфекции.
Практическая значимость работы. Объективная, научно-обоснованная информация о состоянии здоровья детей раннего и дошкольного возраста из группы медико-социального риска позволила разработать и внедрить в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и дошкольных образовательных учреждений комплексную программу реабилитации (для медицинских и социальных работников, социальных педагогов, психологов, специалистов работающих с данной категорией семей и детей). Программа реабилитации, направленная на коррекцию здоровья выделенной нами группы, способствовало совершенствованию медико-социальной и лечебно-профилактической помощи детскому населению на региональном уровне, что привело к значимым результатам улучшения здоровья этой категории детей. Результаты, полученные в работе, явились основанием для введения вакцинации против пневмококковой инфекции в региональный календарь прививок. Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при подготовке учебного пособия "Диспансерное наблюдение детей раннего возраста" (акт внедрения от 07.10.2011).
Результаты исследования явились научно-информационной базой для формирования и послужили основой для разработки Постановления Правительства РС (Я) "О региональном календаре на территории Республики Саха (Якутия)". Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности Управления здравоохранения г. Якутска (акт внедрения от 08.10.11), Городской больницы № 2 (акт внедрения от 06.09.2011), Городской больницы № 3 (акт внедрения от 18.10.11), Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (акт внедрения от 03.11.11). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов ФГАОУ ВПО "Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова", а также при проведении циклов повышения квалификации для врачей-специалистов (акт внедрения от 17.10.2011). Имеются 5 актов внедрения.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Аммосова и является фрагментом проекта "2.26. Форсайт Республики Саха (Якутия) до 2050 г.". Основные положения, выносимые на защиту:
1. Осложненное течение беременности у женщин, не состоящих в зарегистрированном браке, отражается на состоянии здоровья новорожденного ребенка. По сравнению с детьми, рожденных в полных семьях, достоверно снижены показания шкалы Апгар и имеет место внутриутробная гипотрофия.
2. Высокий уровень заболеваемости детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, обусловлен совокупностью неблагоприятных социальных и медико-биологических факторов. У этих детей отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся высоким уровнем функциональных нарушений, хронических заболеваний, снижением физического и нервно-психического развития.
3. Комплексная программа реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, с учетом особенностей здоровья детей, позволяет повысить эффективность медицинской и социальной помощи.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены в VIII Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, июль, 2009); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, февраль, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы педиатрии" (Якутск, март, 2011), "Фармакотерапия и диетология в педиатрии" (Казань, сентябрь, 2011); Всероссийском форуме научной молодежи "ЭРЭЛ - 2011" (Якутск, октябрь, 2011), I Педиатрическом форуме "Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы" (Якутск, декабрь, 2011); межрегиональных научно-практических конференциях "Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях" (Якутск, апрель, 2008), "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации детей и подростков" (Якутск, май, 2011), "Актуальные проблемы педиатрии" (Хабаровск, сентябрь, 2011); республиканских научно-практических конференциях "Актуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей" (Якутск, декабрь, 2008), "Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии" (Якутск, апрель, 2009), "Медико-педагогическое сопровождение обучения и воспитания дошкольников в современных условиях" (Якутск, апрель, 2011); на семинарах "Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты и пути оздоровления" (Якутск, октябрь, 2008), "Диспансеризация детей группы риска" (Якутск, июнь, 2009), "Организация медицинского наблюдения детей раннего возраста" (Якутск, декабрь, 2009), "Современная молодежь о браке и семье" (Якутск, декабрь, 2011). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании Института последипломного образования врачей СВФУ им. М.К. Аммосова (Якутск, февраль, 2012) и кафедры детских болезней лечебного факультета I МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, март, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 3 - в печатном издании, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; 1 - учебное пособие.
Личный вклад автора заключается в определении темы исследования, формировании программы и плана его проведения; осуществлении сбора информации; проведении социологического опроса родителей; статистической обработке полученных данных и их интерпретации; разработке и внедрении программы оздоровления детей из групп медико-социального риска, анализе медицинской и социальной эффективности системы оздоровительных мероприятий. Доля участия автора в накоплении материала - 90%, в статистической обработке данных - 95%, в анализе информации и формировании результатов - 80%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, 3 клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы включает 249 источника, в том числе 167 отечественных и 82 публикации зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы обследования. Объектом исследования являлись дошкольные образовательные учреждения, дом ребенка, детские отделения поликлиник, единицей наблюдения - дети из неполных семей и дети, оставшиеся без попечения родителей.
Программа исследования включала следующие направления. 1. Изучены медико-демографические характеристики детей, показатели регистрируемой заболеваемости и социально-экономического положения семьи, в том числе провели анализ показателей разводов, незарегистрированных браков и внебрачной рождаемости. В качестве источника информации использованы материалы официальной статистики - Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по РС(Я), ГУ "Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр" МЗ РС(Я). 2. С целью углубленного анализа состояния здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, проведено клинико-эпидемиологическое (поперечное) исследование 1150 детей. Критерием формирования групп было: возраст - 0-7 лет; точные амнестические и антропометрические сведения.
Были сформированы две группы на основе парно-сопряженного отбора по принципу ведущего социального дефекта. Основная группа нами была разделена на две подгруппы - 750 детей из неполных семей (I основная группа) и 192 детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (II основная группа), контрольная - 208 детей из полных семей. Сравниваемые группы по основным клинико-лабораторным, антропометрическим показателям сопоставимы (табл. 1). Таблица 1.
Распределение обследованных детей в зависимости от возраста и пола 0-3 лет4-7 летмальчикидевочкимальчикидевочкиI основная группа (неполные семьи)169164232185II основная группа (дети-сироты)92632215Контрольная группа (полные семьи)65723536Всего326299289236
Сравниваемые группы по основным клинико-лабораторным, антропометрическим показателям сопоставимы. Клинико-эпидемиологические исследования проводили по единому протоколу, который унифицировал порядок формирования репрезентативной выборки, сбор данных о заболеваемости, подходы к оценке состояния здоровья, перечень лабораторных и инструментальных методов.
Медицинские осмотры проводили педиатры, окулисты, отоларингологи, неврологи, хирурги, ортопеды, стоматологи. По показаниям проходили осмотр эндокринологом, кардиологом, детским гинекологом, проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, электрокардиография и лабораторные исследования общего анализа крови, мочи.
Клиническая характеристика отклонений в состоянии здоровья детей проведена на основании комплексной оценки с включением основных критериев: уровня физического развития, распространенности и структуры функциональных отклонений и хронических заболеваний, распределения детей по группам здоровья. Для определения уровня физического развития детей использованы региональные стандарты (Саввина Н.В., Ханды М.В., 2001). Проводилось выкопировка данных из "Истории родов" (форма № 096/у), "Истории развития новорожденного" (форма №097/у), "Истории развитии ребенка" (форма №112/у), "Медицинские карты ребенка" (форма №026/у), "Карта диспансерного больного" (форма №30/у).
3. Обоснование необходимости разработки системы профилактических мероприятий на основе исследования состояния здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей. Разработка и внедрение комплексной программы реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей.
4. Оценка эффективности программы. Все показатели здоровья детей раннего и дошкольного возраста были исследованы в сравнительном аспекте (по отношению к региональным нормативам), а также в динамике, до и после лечения. Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: информационно-аналитический, медико-демографический, математико-статистический, социологического исследования, сравнительного анализа.
Статистический анализ материала проведен с использованием пакета программного обеспечения "STATISTICA v. 6.1 (c) STATSOFT, USA". Для анализа количественных данных использовали параметрический метод (критерий Стьюдента) или непараметрический метод (критерий Манна-Уитни). Для выявления зависимости использовали регрессионный анализ с определением коэффициента корреляции. Значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты исследования
Медико-демографическая ситуация в РС(Я) характеризуется ростом показателей брачности и разводимости (рис.1).
Рис. 1. Динамика показателей числа браков и разводов по РС(Я) и РФ за 2004-2009 гг.
Для динамики показателя брачности по РС(Я) характерна тенденция к увеличению, с 6,8 в 2004 году до 8,4 в 2009 году, в расчете на 1000 жителей, темп прироста составил 23,5%. Следует отметить, что брачность в республике выросла за счет повторных браков (37% от общего числа молодоженов). Одновременно имело место увеличение частоты разводов с 4,1 до 4,9 в расчете на 1000 населения, темп прироста составил 19,5%.
В тоже время высокая доля сохраняется внебрачных отношений, пребывают в гражданском браке 8,0 мужчин и 7,3 женщин на 1000 населения в возрасте 16 лет и старше. Основная доля мужчин и женщин, состоящих в гражданском браке, сконцентрирована в возрастной группе 29-30 лет - 31,2%. Предполагаем, что в данном возрастном интервале преобладают ранее разведенные, по сути, это не узаконенная повторная брачность. А молодежь (до 22-х лет) - 25,6% под влиянием, видимо, некой субкультуры пребывает именно в пробном браке и не осуждает подобные отношения. Рост внебрачных отношений сопровождается ростом числа детей, рожденных вне брака. Динамика внебрачной рождаемости в РС(Я) по сравнению с показателями РФ характеризуется выраженным ростом (рис.2). Рис. 2. Динамика внебрачной рождаемости за 2002-2008 гг.
При анализе внебрачной рождаемости с 1999 по 2009 гг. в РС(Я) установлены наибольшие показатели внебрачной рождаемости в г. Якутске, что можно объяснить более высокой плотностью населения и увеличением внешней миграции, наименьшие показатели внебрачной рождаемости в Арктической зоне, где в основном коренное население (родовые общины). Темп прироста внебрачной рождаемости, по республике, за 1999-2009 гг. - 19,9%. В возрастной структуре женщин, родивших внебрачных детей преобладали матери в возрасте 15-19 лет.
С целью изучения течения беременности и родов у одиноких матерей был изучен катамнез родов 101 рожениц вне брака (основная группа) и 102, состоящих в зарегистрированном браке (контрольная группа). Установлено, беременность у 73(72,3%) матерей из основной группы протекала с осложнениями. В контрольной группе этот показатель составил 52(50,9%)(p<0,05). В структуре осложнений ведущее место принадлежит угрозе прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, фето-плацентарной недостаточности и гестозу I и II степени.
Для изучения условий жизни использовали модифицированную нами анкету В.И. Грачева, 2007. Участники были рандомизированы на 2 группы: I группу составили 101 одинокие матери (основная группа) и II группа респонденток (контрольная группа) формировалась из замужних женщин. В основной группе большинство матерей в возрасте от 20 до 30 лет 69 (68,3%), в контрольной группе от 26 до 35 лет - 80(76,9%). По уровню образования в контрольной группе на 27,5% больше матерей с высшим образованием, в то время, как в основной группе на 14,2% больше женщин со средним специальным образованием. По жилищно-бытовым условиям одинокие матери на 22,9% чаще проживают с родителями.
Матери из основной группы на 27,7% реже пользуются больничным листом и на 20,5% меньше обращаются к врачу сразу после начала инфекционного заболевания по сравнению с контрольной группой. Установлена зависимость обращений к врачу от образования матерей (r=0,46, p<0,05). Кроме того, в контрольной группе 90,4% матерей всегда выполняют назначения врача, в то время как в основной группе, только 62,4%. Выявлена корреляционная связь между социальным положением матерей и выполнением назначений врача (r=0,62, p<0,05).
Между тем, матери из основной группы, оценивающие здоровье своего ребенка "слабым", в значительно большей степени возлагали ответственность за здоровье своих детей на плохие жилищные условия, низкий семейный доход. Матери детей, воспитываемых в браке, чаще указывали на неблагоприятную экологическую обстановку, низкую сопротивляемость организма ребенка.
По данным нашего исследования преждевременно родились 30(29,7%) детей из основной группы и 9(8,8%) из контрольной, различимы достоверно (χ²= 9,73, р<0,01). Среди патологии детей, рожденных вне брака, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, морфофункциональная незрелость, затяжная желтуха, перинатальное поражение ЦНС в два раза выше, чем у детей, рожденных в браке. Масса тела новорожденных, оценка по шкале Апгар у детей, рожденных вне брака достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе детей (табл.2).
Таблица 2 Показатели массы тела и роста исследуемых новорожденных ГруппаМасса телаРостшк Апгар (1)шк Апгар (5) Осн. группа n= 1013263,3±514,551,7 ± 2,2 7,04 ± 0,87,42 ± 0,9Контр. группа n=1023407,8±462,352,2 ± 2,4 8,13 ± 0,68,55 ± 0,6p<0,05>0,05<0,01<0,01 В нашей работе также проведено исследование состояния здоровья детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в доме ребенка. Особенностью дома ребенка является неврологическая специализация. Из них 62,6% поступили по причине отказа родителей от ребенка, 19,7% - лишены родительских прав, круглые сироты - 4,7%. Неблагоприятные социальные факторы и специфика дома ребенка объясняет то, что ведущее место в структуре общей заболеваемости занимали болезни нервной системы и органов чувств (65,9%), представленные перинатальным поражением ЦНС и резидуальной энцефалопатией. Врожденные аномалии развития (63,7%), болезни эндокринной системы, расстройств питания и обмена веществ - 56,0%, болезни глаз и его придаточного аппарата - 34,6%, болезни костно-мышечной системы - 28,7%.
При распределении по группам здоровья: детей с I группой здоровья не зарегистрировано, 22,3% детей отнесены ко II группе здоровья, в III группе здоровья - 22,3% воспитанников, в IV группе - 36,2%, к V группе здоровья отнесены 18,1% детей. Из числа обследованных детей, находящихся в специализированном доме ребенка 52 ребенка-инвалида, что составляет 55,3% от общей численности обследованных, в 94,6% случаев инвалидность установлена с рождения. Каждый воспитанник имеет по 3-4 заболевания.
Нами было проведено выборочное сравнительное исследование общей заболеваемости детей раннего и дошкольного возраста из полных и неполных семей, а также детей, оставшихся без попечения родителей. Исследуемые дети были разделены на две возрастные группы: дети раннего возраста (от рождения до 3-лет, n= 153) и дети дошкольного возраста от 4 до 7 лет (n= 156).
Как в целом, так и в каждой из возрастных групп уровень общей заболеваемости детей, оставшихся без попечения родителей, превышает таковой среди детей, воспитывающихся в семьях (табл. 3). Таблица 3
Структура общей заболеваемости детей раннего возраста
Структура общей заболеваемостиДети раннего возраста (n= 153) абс/%Контр группа
(n= 36)I осн группа (n= 35)II осн группа
(n= 82)Болезни органов дыхания19(54,2)21(58,3)53(64,3)Болезни нервной системы и органов чувств 4(11,4) 14(38,8)*58(70,7)**Болезни костно-мышечной системы 5(14,3)4(11,1)12(14,6)Болезни крови и кроветворных органов4(11,4)7(19,4)28(34,1)Болезни кожи и подкожной клетчатки3(8,4)2(5,5)13(15,9)Болезни мочеполовой системы2(5,7)2(5,5)11(13,4)Болезни органов пищеварения2(5,7)2(5,5)16(19,5)Болезни эндокринной системы1(2,8)2(5,5)43(54,4)**Болезни глаза и его придаточного аппарата0(0)0(0)26(31,7)** Примечания: * p < 0,01; ** p < 0,001 по сравнению с исходными данными Из представленных данных следует, что в структуре общей заболеваемости у детей раннего возраста из полных (54,2%) и неполных семей (58,3%) первое место занимают заболевания органов дыхания (хронические бронхиты, тонзиллиты, отиты). У детей, оставшихся без попечения родителей болезни органов дыхания на втором месте (64,3%), на лидирующем месте находятся болезни нервной системы и органов чувств (70,7%)(p<0,001), из них органическое поражение центральной нервной системы 43,9%, детский церебральный паралич 14,6%, эпилепсия 9,8%.
Болезни нервной системы, в основном резидуальная энцефалопатия, детей из неполных семей на 27,4% (p<0,01) диагностируются чаще, чем у детей, воспитывающихся в полных семьях.
Болезней костно-мышечной системы у детей раннего возраста в основной группе выше на 3,2%, чем у детей из неполных семей и на 0,3% ниже, чем у детей, оставшихся без попечения родителей. В большинстве случаев диагностировались остаточные явления рахита, что можно объяснить климатическими условиями РС(Я) - низкой инсоляцией и дефицитом витаминов.
У детей раннего возраста из полных семей гипохромные анемии диагностированы на 8% меньше, чем в неполных семьях и на 22,7%, чем у детей, оставшихся без попечения родителей.
По болезням кожи и подкожной клетчатки, в основном проявления атопического дерматита, выявлены менее существенные отличия. Наивысшая доля принадлежала детям-сиротам - 15,9%, наименьшая - детям из полных семей 8,4%. Болезни мочеполовой системы были диагностированы у детей, оставшихся без попечения родителей на 7% больше, чем у детей из полных и неполных семей.
В группе детей из дома ребенка болезни органов пищеварения, такие как хронический гастродуоденит, хронический колит, дискинезии желчевыводящих путей выявили на 14% больше, чем у детей, воспитывающихся в семьях. Удельный вес болезней эндокринной системы у детей, оставшихся без попечения родителей, выше аналогичных показателей в группах детей из полных и неполных семей на 51,6% и 48,9%, соответственно(p<0,001).
Болезни глаза и его придаточного аппарата диагностированы только у детей из дома ребенка (31,7%)(p<0,001).
Оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста показало высокий процент заболеваемости органов дыхания, характерных при условиях проживания на Крайнем Севере (табл.4). Таблица 4
Структура общей заболеваемости детей дошкольного возраста
Структура общей заболеваемостиДети раннего возраста (n= 156) абс/%Контр группа
(n= 71)I осн группа
(n= 67)II осн группа
(n= 18)Болезни органов дыхания36(50,7)41(61,1)12(66,7)Болезни нервной системы и органов чувств 11(15,5) 35(52,2)**15(83,3)*Болезни костно-мышечной системы23(32,4)24(35,8)8(44,4)Болезни крови и кроветворных органов2(2,8)2(3)4(22,2)Болезни кожи и подкожной клетчатки6(8,5)7(10,4)4(22,2)Болезни мочеполовой системы3(4,2)6(9)5(27,8)Болезни органов пищеварения4(5,6)5(7,5)6(33,3)*Болезни эндокринной системы.1(1,4)3(4,5)14(77,8)**Болезни глаза и его придаточного аппарата4(5,6)6(9)5(27,8)* Примечания: * p < 0,01; ** p < 0,001 по сравнению с исходными данными Заболевания нервной системы и органов чувств у детей, оставшихся без попечения родителей, диагностировались чаще в 2,3 раза, чем у детей из неполных семей и в 5,4 раза, чем у детей из полных семей (p<0,001), что доказывает значительное влияние на развитие и состояние здоровья детей социальной и бытовой среды.
В данной возрастной группе по болезням костно-мышечной системы среди детей из полных и неполных семей различий не выявлено, в то время как у детей, оставшихся без попечения родителей процент данных заболеваний больше в 1,3 раз. По общим данным, функциональных и органических дефектов осанки выявлено у каждого пятого обследуемого ребенка, плоскостопие - у каждого седьмого.
Проведенные исследования показали, что частота анемии у детей из дома ребенка на 19,2% превышают данные детей, воспитывающихся в семьях, что можно объяснить более тяжелым общим состоянием детей-сирот дошкольного возраста.
Болезни кожи и подкожной клетчатки в 2 раза чаще диагностированы у детей, оставшихся без попечения родителей, по сравнению с детьми из полных и неполных семей.
Распространенность болезней мочеполовой системы у воспитанников дома ребенка в 3 раза выше показателя детей из неполных семей и в 6 раз детей из полных семей, при этом преобладали пиелонефрит, цистит.
Болезни органов пищеварения выявлены у 33,3% детей, оставшихся без попечения родителей, у 7,5% из неполных семей и у 5,6% детей, воспитывающихся в полных семьях (p<0,01). Высокий удельный вес данной патологии у детей из дома ребенка, на наш взгляд, можно объяснить как ранний перевод на молочные смеси.
Патология эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ встречается у 77,8% воспитанников дома ребенка, у 4,5% детей из полных семей, у 1,4% детей из неполных семей (p<0,001).
Болезни глаза и его придаточного аппарата в группе дошкольников, оставшихся без попечения родителей, диагностированы в 5 раз чаще, чем у детей из неполных семей и 6 раз чаще, чем у детей из полных семей (p<0,01).
Одним из ведущих критериев здоровья детского населения принято считать, отражающий адекватность общебиологических, социально-гигиенических и медико-организационных условий жизни уровень физического развития (Г.Г. Петросян, 2009). Наибольшие показатели "низкого физического развития" в нашем исследовании имеют дети, оставшиеся без попечения родителей, так дети раннего возраста - 57,3%, дети дошкольного возраста - 88,9%. У детей из неполных семей, также низкие показатели физического развития по сравнению с детьми из полных семей, у детей раннего возраста больше на 13,8%, у дошкольников на 12% (p<0,05). "Физическое развитие выше среднего" зарегистрировано у детей раннего возраста из неполных семей на 2,6% больше, у дошкольников на 7,6%, чем у детей из полных семей.
Интегральным показателем, характеризующим состояние здоровья, является распределение детей по группам здоровья. При изучении групп здоровья новорожденных: детей с I группой здоровья не выявлено, II группа здоровья в основной группе у 93 детей (92,1%) и у 99 детей (97,1%) в контрольной группе, III группа здоровья у 7(6,9%) детей из основной группы и у 3(2,9%) детей из контрольной группы. В основной группе был 1(0,9%) ребенок с IV группой здоровья.
При распределении по группам здоровья детей до семи лет: к I группе здоровья относятся 9(25,7%)(p<0,05) детей раннего возраста, 13(18,3%) дошкольников из полных семей, из неполных семей 1(2,8%) и 2(3%) соответственно. Большинство детей из обеих групп относятся ко II группе здоровья, так дети из полных семей раннего возраста - 24(68,5%), дошкольники - 49(69,1%), дети из неполных семей - 27(75%) раннего возраста и 48(71,6%) - дошкольников. III группу здоровья имеют дети раннего возраста из неполных семей - 6(16,7%), из полных семей - 2(5,7%); дети дошкольного возраста 17(25,4%) и 9(12,6%), соответственно. В IV группе здоровья - дети из неполных семей раннего возраста 2(5,5%). Дети, оставшиеся без попечения родителей, при распределении по группам здоровья наблюдаются в большей степени по IV и V группам здоровья, что достоверно различается по сравнению с детьми, воспитывающихся в полных и неполных семьях (p<0,001).
На базе дошкольных образовательных учреждений и детских отделениях поликлиник, проведена экспериментально комплексная медико-социальная реабилитация детей с 2009-2010 гг.(рис. 3). Рис. 3 Основные направления совершенствования медико-социальной помощи детям из неполных семей и детям, оставшимся без попечения родителей
Программа состояла из четырех модулей: I модуль - образовательный, которая включала занятия для персонала дошкольных учреждений, занятия с детьми и родителями; II модуль - медицинский, включал диагностический аспект, физкультурно-оздоровительный аспект, реабилитационный аспект, профилактический аспект; III модуль - социальный, основывалась на работе с социальными педагогами, психологами; IV модуль - оценка эффективности оздоровления.
Перед проведением оздоровительных мероприятий проводили беседы с родителями о значении закаливания для укрепления здоровья детей, обучали медицинский, педагогический и обслуживающий персонал методике проведения закаливающих процедур. Физкультурно-оздоровительный комплекс реабилитации, подразделялся на стандартные мероприятия (проводились всей группе детей из неполных семей) и индивидуальные мероприятия (проводились конкретным детям по показаниям врачей). Полученные после оздоровления результаты, говорят о достигнутом положительном эффекте (табл.5). Таблица 5
Структура общей заболеваемости до и после оздоровления
Структура общей заболеваемостиДо оздоровления
(n=51) абс/%После оздоровления
(n=49) абс/% рБ-ни органов дыхания10 (19,6)5 (10,2)p<0,05Б-ни нервной системы 11 (20,4)5 (10,2)p<0,05Б-ни костно-мышечной системы14 (27,5) 8 (15,2)p<0,05Б-ни крови и кроветворных органов3 (5,8)0 (0)p>0,05Б-ни кожи и подкожной клетки6 (11,7)3 (6,1)p>0,05Б-ни мочеполовой системы2 (5,5)2 (5,7)p>0,05Б-ни органов пищеварения7 (13,7)4 (8,2)p<0,05Б-ни эндокринной системы5 (9,8)2 (4,1)p<0,05 В результате проведенных мер оздоровления в структуре общей заболеваемости отмечено достоверное снижение (p<0,05) по заболеваниям органов дыхания на 9,4%, по органам пищеварения и эндокринной системы на 5,5%, болезням нервной системы на 10,2% и по болезням костно-мышечной системы на 11,1%.
В физическом развитии после введения оздоровительной корригирующей гимнастики, отмечено возрастание числа детей со средним физическим развитием и снижение числа детей со сниженным физическим развитием: ФР ниже среднего уменьшились в 3,9 раза, среднего - увеличились на 11,4% (p<0,05).
После предпринятых мер оздоровления, произошло положительное движение в группах здоровья: количество детей в I группе здоровья повысилась на 12,8% (p<0,05), во II группе здоровья на 8,6%. Уменьшилось количество детей на 19,4% (p<0,05) в III группе здоровья, в IV группе здоровья на 1,9%. С целью профилактики частых острых респираторных заболеваний и повышения адаптационных возможностей организма детям из неполных семей была назначена терапия синтезированным иммуномодулирующим препаратом пептидной структуры Имунорикс (международное непатентованное название Пидотимод) (n=36). Для сравнения была выделена контрольная группа (n=36) детей, которая принимала адаптоген растительного происхождения - настойку элеутерококка. Препарат Имунорикс принимали внутрь вне приема пищи, по 400 mg 1 раз утром, ежедневно, в течение 30 дней. Настойку элеутерококка принимали по 1 капле на 1 год жизни, 1 раз утром, ежедневно, в течение 30 дней.
В катамнезе через год после приема препарата Имунорикс в обследуемой группе детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания уменьшилась частота заболеваний в год в 1,3 раза (p<0,05), средняя продолжительность одного эпизода заболевания в - 1,6 раза (p<0,05), длительность антибиотикотерапии - в 1,8 раз (p<0,05).
Среднее количество ОРЗ у 1 пациента снизилось с 7,4 до 5,5 в течение 12 месяцев наблюдений (p<0,05), а средняя продолжительность эпизода ОРЗ - с 14,6 до 9,2 дня (p<0,05). В контрольной группе достоверных различий не выявлено.
Кроме того, исследование иммунологического статуса до и после приема Имунорикса показало улучшение показателей клеточного иммунитета, нормализация соотношения субпопуляций Т- и В лимфоцитов, изменения по нормализации отмечались по кластерам дифференцировки CD3, CD19, CD4. (табл. 6).
Таблица 6
Изменение иммунного статуса детей до и после коррекции (М±m)
ПоказателиДо леченияПосле леченияIgA1,79±0,052,02±0,12**IgM1,98±0,242,62±0,27**IgG14,42±0,8113,28±0,74*ЦИК 96,78±0,6196,12±0,48СД 373,89±1,9468,57±2,11*٭СД 443,87±1,8638,82±1,82٭СД 830,06±1,3830,45±1,65СД 1618,64±3,7518,76±1,68СД 198,89±0,6811,04±1,38* Примечания: * p < 0,01; ** p < 0,001 по сравнению с исходными данными В ходе диссертационной работы обоснована и внедрена профилактическая программа "Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции" в 2010-1012гг. Вакцинация осуществлялась по рекомендованным схемам с учетом возраста ребенка. Нами проанализирована клиническая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у 286 (I группа - основная) часто и длительно болеющих детей из неполных семей, в возрасте с 2 месяцев до 5 лет, вакцинированные против пневмококковой инфекции. Для сравнения была выделена II (контрольная) группа - 260 детей, того же контингента, но не получивших вакцинацию.
Оценка переносимости вакцинации проводилась по результатам динамического наблюдения за привитыми детьми в течение 3 дней после вакцинации. При анализе реактогенности и клинической эффективности вакцины Превенар отмечено, что местные (4,2%) и общие (1,7%) реакции не превышали частоты реакций на другие вакцины, дети с вакцинальной реакцией в терапии не нуждались
После вакцинации заболевания, которые часто встречаются при инвазивных формах пневмококковой инфекции, у детей из основной группы, снизились в среднем два раза (ОРИ в 1,5 раз, пневмонии в 3,7 раз, синуситы в 2,6 раза, отиты в 4,4 раза и бронхиты в 2,3 раза). Различия зафиксированы при сравнительной оценке заболеваний между детьми, вакцинированными и невакцинированными против пневмококковой инфекции (табл. 7).
Таблица 7
Динамика заболеваемости исследуемых групп
до вакцинациичерез 6 м. после вак-циичерез год после вак-ции I группа
абс/%II группа
абс/%I группа
абс/%II группа
абс/%I группа
абс/%II группа
абс/%ОРИ286(100) 260(100) 127(44,4)**252(96,9)196(68,5)**260(100)Бронхит136(47,6)132(50,7)45(15,7)**113(43,5)58(20,3)**156(60) Пневмония78(27,3)67(25,8)17(5,9)**45(17,3)21(7,3)**52(20) Отит62(21,7)48(18,5)12(4,2)**39(15)14(4,9)**54(20,8) Синусит 16(5,6) 11(4,2) 3(1)* 12(4,6) 5(1,7)*18(6,9) статистически достоверная разница *р<0,01; ** р<0,001
В ходе наблюдения за детьми I (основной) группы в течение 12 месяцев, после вакцинации установлено сокращение продолжительности ОРИ в 1,9 раз - с 13,1 ± 2,4 до 6,8 ± 1,9 (p<0,05) суток.
У вакцинированных детей против пневмококковой инфекции, доказано низкая заболеваемость ОРЗ в 1,5 раз (p<0,001); бронхитов 3 раза (p<0,001); пневмонии в 2,7 раз (p<0,001) отитов 4,2 раза (p<0,001); синуситов в 4 раза (p<0,01), по сравнению с не вакцинированными детьми.
Продолжительность одного случая листка нетрудоспособности, после вакцинации, на одного ребенка в основной группе составила 6,1±2,1 дня, в контрольной группе 7,7±3,5 дня (p<0,05).
Экономическую эффективность вакцинопрофилактики оценивали согласно рекомендациям методических указаний МУ 3.3.1878-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ от 04.03.2004 г.
1. По ретроспективному расчету оценивали "затраты" на вакцинацию по формуле: P=B+C+D, где Р - экономические параметры вакцинопрофилактики; В (стоимость препарата) - одна доза вакцины Превенар, по данным фирмы ООО "Вайет" (поставщик) 1700 рублей; С (затраты на осмотр врачей) - осмотр врача-педиатра перед вакцинацией 120 рублей; D (затраты на одну манипуляцию) - инъекция внутримышечная 50 рублей.
Затраты на одну вакцинацию составляют 1870 рублей.
2. Определение стратегии вакцинопрофилактики (табл.8).
Таблица 8
Экономические расходы в сравнении на одного ребенка
Без вакцинации (вариант невмешательства)С вакцинациейЗатраты на лечение заболеваний составили на 1 случай ОРИ 4886,30 рублей:
Продолжительность одного случая на одного ребенка составила 13,1±2,4 дня. Учитывая, что стоимость осмотра врача-педиатра больного ОРЗ составляет 373 рубля, то затраты на одного ребенка составили в среднем 4886,30 рублей.1.Затраты вакцинопрофилактики - 1870 рублей 2. Затрат на лечение заболеваний на фоне вакцинации не выявлено3. Затрат на лечение поствакцинальных осложнений не было.
3. Экономическая эффективность профилактики (на один случай) составляет 2,6 раз, что доказывает эффективность вакцинопрофилактики, выявлена путем сопоставления средней стоимости случая инфекционного заболевания на среднюю затрату вакцинации.
Таким образом, выявлены социальное неблагополучие и нарушение состояния здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей. Наши исследования показали, что среди этих детей чаще встречаются как соматические заболевания, так и сезонные инфекционные болезни. Имеются различия, как по физическому развитию, так и по группам здоровья. Наши данные свидетельствуют о том, что эти дети нуждаются в пристальном внимании со стороны педиатра и комплексной медико-социальной реабилитации, которая включает физкультурно-оздоровительные, профилактические и психологические направления. На первом этапе необходимо провести комплексную оценку состояния здоровья детей, с участием врачей следующих специальностей: педиатр, невролог, ортопед, офтальмолог, отоларинголог, кардиолог, стоматолог, детский гинеколог и другие специалисты по показаниям, с использованием лабораторных и функциональных исследований (ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ).
При организации оздоровительных мероприятий наиболее рационально выделение групп детей по профилю заболеваний: ортопедической патологией; заболеваниями органов дыхания; нарушениями обмена веществ и эндокринной патологией, заболеваниями органов пищеварения и т.д.
Учитывая высокие показатели болезней нервной системы, в реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей должен участвовать не только педиатр, но и невролог, психолог, а при необходимости психотерапевт. Психологическое консультирование этих детей, прежде всего, должно предполагать оценку эмоционального состояния. Кроме того, психологическая коррекция должна быть ориентирована на работу с одинокими матерями по вопросам психологических и поведенческих особенностей ребенка и стимуляции внимания на своих детей.
Большое значение имеет вакцинопрофилактика против пневмококковой инфекции и по показаниям - назначение иммуномодулирующих препартов. ВЫВОДЫ
1. Внебрачная рождаемость по Республике Саха (Якутия) с 1999 по 2009гг. отличается тенденцией ее роста на 6,4%. Оценка состояния здоровья новорожденных у матерей, не состоящих в зарегистрированном браке по сравнению с детьми, рожденных в полных семьях показала более низкие значения массы тела и показателей шкалы Апгар на первой и пятой минутах (p<0,05).
2. Проведенный сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста из неполных и полных семей г. Якутска выявил более высокие показатели общей заболеваемости детей из неполных семей, значимые различия выявлены по резидуальной энцефалопатии (p<0,01). Установлена низкая медицинская активность одиноких матерей, которые на 20,5% меньше обращаются к врачу сразу после начала инфекционного заболевания, только 62,4% из них выполняют назначения врача, на 27,7% реже пользуются больничным листом, в сравнении с матерями из полных семей. 3. Особенно неблагоприятным является состояние здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Выявлен высокий процент болезней нервной системы (65,9%), в основном представленных резидуальной энцефалопатией, гипотрофии (56%), врожденных аномалий развития (63,7%). 22,3% детей имеют II группу здоровья, III группу здоровья - 22,3% воспитанников, IV группу - 36,2%, в V группу здоровья 18,1% детей. Из них 52(55,3%) - дети-инвалиды; в 94,6% случаев инвалидность установлена с рождения. Физическое развитие только у 31% воспитанников соответствует "норме". 4. При проведении сравнительного анализа состояния здоровья детей из полных, неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей, выявили различия во всех группах болезней, в физическом развитии и в группах здоровья. Отягощенная наследственность, неблагоприятные биологические и социальные факторы, реализуясь, являются причинами различных отклонений в развитии детей, оставшихся без попечения родителей. У детей раннего возраста выявлены различия по болезням нервной, эндокринной систем, болезням глаз и его придаточного аппарата (p<0,001). У детей дошкольного возраста присоединяется патология органов пищеварения (p<0,01). 5. Дети, воспитывающиеся в неполных семьях и дети из дома ребенка, по состоянию здоровья нуждаются в особом внимании педиатра и проведении комплексной программы реабилитации. Важным компонентом программы является использование по показаниям иммуномодулятора Имунорикс, который достоверно снижает частоту заболеваемости и улучшает показатели клеточного иммунитета. Целесообразно также включить в вакцинанальный календарь вакцину против пневмококковой инфекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Новорожденные, рожденные вне брака, нуждаются в наблюдении педиатром на предмет высоко социального риска. С первых месяцев жизни необходимо более активно проводить профилактические мероприятия, направленные на обязательное длительное грудное вскармливание, закаливание, а также осторожное расширение контактов с детьми. При диспансерном наблюдении этих детей следует обеспечить более частый контроль за прибавками длины и массы тела. 2. При составлении индивидуальных программ комплексной реабилитации детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей необходимо учитывать тяжесть основного заболевания и сопутствующую патологию.
3. Программа наблюдения должна предусматривать помимо медицинских, комплекс психологических и социальных мероприятий. Важной составляющей программы реабилитации должна стать работа с семьей по улучшению психологического климата.
4. Для сохранения и укрепления здоровья детей из неполных семей и детей, оставшихся без попечения родителей необходимо внедрить разработанную нами комплексную программу по реабилитации на этапе амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению. Участковым педиатрам рекомендуется обеспечить непрерывность и преемственность наблюдения за детьми данной категории и оказывать мероприятия по организации медико-социальной помощи с преимущественным развитием профилактических форм работы и межсекторальной координацией. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Саввина Н.В., Петюрканова Ю.Е. Применение иммуномодулятора Имунорикс // Сборник статей "Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей". - Якутск, 2008. - С. 67-69.
2. Саввина Н.В., Петюрканова Ю.Е. Применение иммуномодулятора Имунорикс в профилактике острых респираторных инфекций у часто болеющих детей // Сборник статей "Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии". - Якутск, 2009. - С.77.
3. Саввина Н.В., Петюрканова Ю.Е. Особенности формирования и течения атопического дерматита у детей раннего возраста // Сборник статей "Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии". - Якутск, 2009. - С. 51.
4. Саввина Н.В., Копосова Е.Г., Егорова В.Б., Уарова А.В., Петюрканова Ю.Е. Диспансерное наблюдение детей раннего возраста: Учебное пособие / - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - 111с. 5. Саввина Н.В., Грязнухина Н.Н., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья детей-сирот // Сборник VIII Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва, 2009. - С. 78.
6. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей ДОУ (на примере с. Хатылы Чурапчинского улуса) // Якутский медицинский журнал. - 2011. - № 4 (36). - С. 64-67.
7. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Прокопьева М.И., Петюрканова, Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей в ДОУ // Сборник статей "Современные проблемы педиатрии". - Якутск, 2011. - С. 235-239.
8. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Прокопьева М.И., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей ДОУ "Ньургуhун" с. Хатылы Чурапчинского улуса // Сборник статей "Медико-педагогическое сопровождение обучения и воспитания дошкольников в современных условиях". - Якутск, 2011. - С 105-111. 9. Саввина Н.В., Уарова А.В., Петюрканова Ю.Е. Опыт применения иммуномодулятора "Пидотимод" // Сборник статей "Фармакотерапия и диетология в педиатрии". - Казань, 2011. - С.168.
10. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Опыт применения вакцины Превенар у часто болеющих детей в условиях специализированного дома ребенка // Сборник статей "Актуальные проблемы педиатрии". - Хабаровск, 2011. - С. 172-175.
11. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья и оздоровление детей ДОУ "Ньургуhун" с. Хатылы Чурапчинского улуса // Сборник материалов Всероссийского форума научной молодежи "Эрэл". - Якутск, 2011. - С. 272-276.
12. Саввина Н.В., Григорьева Н.А., Петюрканова Ю.Е. Юное материнство, как высокий показатель внебрачной рождаемости // Сборник научных трудов I-го Педиатрического форума "Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы". - Якутск, 2011. - С. 285-296.
13. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Сон Е.Д., Петюрканова Ю.Е. Состояние здоровья детей из полных и неполных семей // Сборник научных трудов I-го Педиатрического форума "Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы". - Якутск, 2011. - С. 129-137.
14. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Медико-социальные исследования состояния здоровья детей, рожденных вне брака // Сборник XVI Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2012. - С. 657.
15. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Сравнительная характеристика состояние здоровья детей из полных и неполных семей // Сборник научных трудов "Современные технологии диагностики, лечения и профилактики в педиатрии". - Якутск, 2012 г. - С. 209-215. 16. Саввина Н.В., Егорова В.Б., Петюрканова Ю.Е. Медико-социальное исследование состояния здоровья детей, рожденных вне брака // Якутский медицинский журнал. - 2012. - № 1 (37). - С. 83-85.
27
24
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
152
Размер файла
316 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа