close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с гестозом

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Борисов Юрий Витальевич Шифр научной специальности: 14.01.01 - акушерство и гинекология Шифр диссертационного совета: Д 001.021.01 Название организации: Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН Адре
На правах рукописи
БОРИСОВ
ЮРИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ МЕТОДИК ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2012
Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук Зайнулина Марина Сабировна
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна ГБОУ ВПО "Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" Минздравсоцпазвития РФ, профессор
кафедры репродуктивного здоровья женщин
доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургская Гайдуков Сергей Николаевич
государственная педиатрическая академия"
Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии. Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Министерства обороны РФ.
Защита состоится "__" ____________2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" СЗО РАМН
(199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" СЗО РАМН
Автореферат разослан "___" ____________2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В России ежегодно доля кровотечений в структуре материнской смертности составляет почти 23% и не имеет тенденции к снижению (Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У., 2008). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, смертность родильниц в 1,5-2 раза превышает таковую в Европе, при этом 30% женщин погибает именно от кровотечений (Кузнецова Т.В., Суханова Л.П., 2010). В структуре акушерских кровотечений нарушение гемостаза составляет 40-50% (Шеметьева М.И., 2006). Нарушение гемостаза сопровождает массивную акушерскую кровопотерю, в результате которой происходит прогрессирующая потеря факторов свертывания крови. Кроме того, самым частым осложнением беременности является гестоз, сопровождающийся исходным дисбалансом между тромбогенным потенциалом и тромборезистентностью. Этот дисбаланс проявляется активацией внутрисосудистого свертывания крови у беременных, в результате чего даже физиологическая кровопотеря при родоразрешении, особенно оперативном, может привести к развитию острого ДВС-синдрома, что требует переливания донорской крови и ее компонентов. Основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатическом кровотечении является свежезамороженная плазма, в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации гемостатического потенциала крови за счет восстановления баланса коагулянтной и антикоагулянтной систем (Баркаган З.С., 1998; Воробьев А.И., 2001; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2002). Однако, несмотря на высокий уровень современных методов заготовки, переработки, консервирования и хранения, иммуносерологической диагностики и тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты, полностью исключить риск развития иммунологических посттрансфузионных реакций и осложнений, а также передачу гемотрансмиссивных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, цитомегаловирус и др.) при трансфузиях аллогенной (донорской) крови не представляется возможным (Жирова Т.А., 2000; Рагимов Г.А., 2002; Schreiber G.B., 1996; Alter M.J., 1997; Sayers M.H., 1994; Herrere G.A., 1997; Dobroszycki J., 1999). Необходим дальнейший поиск, разработка и внедрение кровосберегающих методик. Одним из перспективных направлений профилактики и лечения акушерских кровотечений, связанных с нарушением гемостаза, является аутодонорство. Ряд авторов отмечают выраженный положительный эффект аутоплазмотрансфузий, характеризующихся отсутствием риска посттрансфузионных реакций и осложнений, передачи гемотрансмиссивных инфекций, отсутствием опасности аллоиммунизации, дающих значительный экономический эффект (Шмаков Р.Г., Сидельникова В.М., Баранов И.И., 1998; Watsos W.J, 1990). Аутоплазма, которая забирается в III триместре беременности, содержит все активные факторы свертывания и тромбоциты. Другим из наиболее эффективных методов кровесбережения является интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (Рогачевский О.В, 2009). Благодаря современным технологиям и появлению аппаратов "Cell-Saver", появилась возможность получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов (Баранов И.И.,1999). Аутокомпоненты крови не могут оказаться несовместимыми, поэтому возможна их быстрая трансфузия без затраты времени на определение групп и индивидуальной совместимости, что особенно ценно, учитывая внезапность и массивность акушерских кровотечений (Баранов И.И.,1999; Воробьев А.И., 2001; Грибова М.В., 2002).
Вместе с тем в научной литературе нет достаточных сведений о безопасности заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих нарушение системы гемостаза, а также об эффективности и безопасности трансфузии аутологичных препаратов плазмы и эритроцитов при оперативном родоразрешении женщин с гестозом, входящих в группу риска по коагулопатическому кровотечению. В связи с этим предмет исследования является актуальным. Цель исследования: оценить у беременных с гестозом легкой и средней степени безопасность заготовки аутоплазмы в III триместре, а также клинико-лабораторную эффективность аутоплазмотрансфузии и интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние заготовки аутологичной плазмы на клиническое течение беременности, степень тяжести гестоза и состояние плода.
2. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у беременных с гестозом легкой и средней степени до и после заготовки аутоплазмы.
3. Определить у беременных с гестозом легкой и средней степени данные клинического анализа крови, биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови до и после заготовки аутоплазмы.
4. Определить биохимические и коагулологические показатели, маркеры активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после интраоперационной трансфузии аутологичной плазмы у родильниц с гестозом легкой и средней степени. 5. Провести оценку влияния интраоперационной реинфузии эритроцитов на тяжесть послеоперационной анемии, сравнить показатели клинического анализа крови через 24 часа, 72 часа и на 6-8 сутки после оперативного родоразрешения, а также оценить течение послеродового периода у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые проведена комплексная оценка биохимических, коагулологических данных, показателей центральной гемодинамики, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, функционального состояния плода до и после заготовки аутологичной плазмы у беременных с гестозом легкой и средней степени в III триместре.
Изучено влияние интраоперационной трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении на степень кровопотери, на показатели свертывающей системы крови и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени. Изучено влияние интраоперационной реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии на клинические и биохимические показатели крови, коагулограммы и течение послеоперационного периода у женщин с гестозом легкой и средней степени. Практическая значимость работы
1. Доказана безопасность заготовки аутологичной плазмы в III триместре у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих изменения в свертывающей системе крови. Показано, что заготовка аутоплазмы безопасна для плода.
2. Проведение трансфузии аутоплазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует быстрому восстановлению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, поддержанию оптимального уровня протеинемии и нормализации гемостатического потенциала в послеоперационном периоде, а также раннему становлению и оптимальному объему лактации. 3. Выполнение интраоперационной реинфузии эритроцитов у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, препятствует развитию выраженной послеоперационной анемии и способствует быстрому восстановлению показателей клинического анализа крови.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Заготовка аутологичной плазмы методом донорского плазмафереза в III триместре безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и плода.
2. Трансфузия аутологичной плазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует быстрому восстановлению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, поддержанию оптимального уровня протеинемии и нормализации гемостатического потенциала в послеоперационном периоде, а также раннему становлению и оптимальному объему лактации.
3. Применение интраоперационной реинфузии эритроцитов с помощью аппарата "Cell Saver 5+" у родильниц с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, препятствует развитию выраженной послеоперационной анемии и способствует быстрому восстановлению показателей клинического анализа крови.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Общество акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, 2009; Национальный конгресс "Дискуссионные вопросы современного акушерства", Санкт-Петербург, 2011; Научно-практическая конференция "Научные и практические аспекты акушерства и женских болезней", Архангельск, 2011).
Основные положения диссертации внедрены в работу отдела акушерства и перинатологии ФГБУ "НИИАГ им. Д.О. Отта" СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО "СПб государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова" Минздравсоцразвития РФ и ФГБУ "НИИАГ им. Д.О. Отта" СЗО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, объема проведенных исследований и клинической характеристики групп, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 76 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач обследовано 250 беременных, которые были разделены на две группы:
I группу составили 60 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, которым проводили заготовку и последующую трансфузию аутоплазмы при оперативном родоразрешении. Группу сравнения I составили 70 женщин с гестозом легкой и средней степени, при оперативном родоразрешении которых использовали стандартную инфузионную терапию.
II группу составили 50 беременных с гестозом легкой и средней степени, а также наличием анемии беременных, входящих в группу высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения и послеоперационной анемии. Этой группе женщин при оперативном родоразрешении проводили интраоперационную реинфузию эритроцитов аппаратом "Cell Saver 5+" ("Haemonetics"). Группу сравнения II составили 70 женщин с гестозом и анемией беременных, входивших в группу высокого риска по развитию кровотечения, которым не выполняли интраоперационную реинфузию эритроцитов и гемотрансфузию. Критериями включения в основную группу I являлись: гестоз легкой и средней степени; отсутствие противопоказаний для заготовки аутоплазмы (выраженная анемия Нb<100г/л, Нt<0,30л/л; тромбоцитопения (<150х109/л); лейкоцитопения (<3-4х109/л), гипопротеинемия (общий белок <56 г/л, альбумин <35 г/л); трансфузия аутологичной плазмы при родоразрешении.
Критериями исключения являлись: угрожающие преждевременные роды, переливание донорской плазмы, тяжелая экстрагенитальная патология, включая сахарный диабет 1и 2 типа. Процедура аутоплазмодонорства (зав. отделением переливания крови к.м.н. Красильщикова И.В.) представляла собой взятие, замораживание и хранение плазмы женщины с целью последующего переливания при родоразрешении для возмещения факторов свертывания крови. Донацию плазмы проводили в III триместре беременности при сроке от 30 до 36 недель (32,6±2,6 недель). Объем полученной плазмы при одной донации составил от 250 до 270 мл, для каждой женщины получено от 240 до 540 мл плазмы (323,9±116,1 мл). Критериями включения в основную группу II являлись: анемия беременных I-III степени у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести и предстоящим оперативным родоразрешением; высокий риск интраоперационного кровотечения и послеоперационной анемии у беременных с гестозом и наличие факторов риска (предлежание плаценты, расположение плаценты в области рубца на матке, множественная миома матки, многоплодная беременность, повторное чревосечение) при исходно нормальных показателях гемоглобина. Критериями исключения являлись: переливание донорской эритроцитарной массы, наличие очага инфекции в брюшной полости, злокачественные новообразования.
Интраоперационную реинфузию эритроцитов выполняли с помощью аппарата "Cell Saver 5+" ("Haemonetics"), которая включала два последовательных этапа. Первый этап процедуры заключался в сборе крови из операционной раны с помощью специального двухканального шланга, в один канал которого поступал физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (25000 Ед гепарина/литр), а через второй - стабилизированная кровь аспирировалась с помощью вакуум-аспиратора в кардиотомный резервуар, где происходила первичная очистка стабилизированной крови от сгустков и примесей с помощью фильтра. Второй этап заключался в аппаратной обработке крови в автоматическом режиме и разделялся на три стадии: заполнение, отмывание и опорожнение системы.
Лабораторные исследования (зав. лабораторией биохимии с клинико-диагностическим отделением - д.б.н., проф. Арутюнян А.В.) в I и II группах (основная и группа сравнения) включали: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также исследование свертывающей системы крови по 9 параметрам, определение фактора Виллебранда, содержания Д-димера. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию количества тромбоцитов в венозной крови и в плазме, по исследованию индуцированной с аденозиндифосфатом (2мкМ и 0,2 мкМ). Состояние фибринолитической системы оценивали по содержанию плазмин-α2-антиплазминового комплекса. Расширенную коагулограмму выполняли с использованием коагулометра ACL-200 ("Instrumentation Laboratory", Испания) и реактивов "HemosIL" (Италия). Ультразвуковую фетометрию, а также допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков (зав. лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики - д.м.н., проф. Павлова Н.Г.) проводили на ультразвуковом диагностическом приборе "ALOKA 2000", оснащенном допплеровским блоком, который позволяет осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 20 МГц, работающий в импульсном режиме. Кардиотокографическое исследование состояния плода проводили с помощью прибора "Sonicaid FM" до и на следующий день после аутоплазмодонорства. Анализ кардиотокографии проводили с использованием классических подходов (базальная частота, вариабельность базальной частоты, амплитуда и продолжительность акцелераций и децелераций). Интегральную реографию тела и интегральную импедансометрию проводили с помощью реоанализатора "Диамант" во время следующих этапов: до эксфузии крови для получения аутоплазмы, после эксфузии крови, до реинфузии эритроцитов после получения аутоплазмы, после реинфузии эритроцитов. В режиме реального времени оценивались следующие показатели: ударный объем кровообращения (мл), минутный объем крови (л/мин), ударный индекс (мл/м2), сердечный индекс, (л/мин×м2), общее периферическое сопротивление (см×с-5), частота сердечных сокращений (уд/мин). Также оценивали показатели АД (мм.рт.ст.) и объем водных секторов: общий объем жидкости (л), объем внеклеточной и внутриклеточной жидкостей (л).
У всех обследованных женщин были использованы 3 метода определения объема кровопотери:
1. Гравиметрический - проводили взвешивание операционного материала и вычисляли объем кровопотери по формуле Либова:
Vкровопотери = В/2 х 30%; В - вес салфеток, 30% - величина ошибки на околоплодные воды и дезинфицирующий раствор. 2. Визуальный - оценивали интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью. 3. Аппаратный (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001):
Vкровопотери = 1,5 х Vэр х К, где 1,5 - константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой после отмывания эритровзвеси; Vэр - объем эритроцитов, полученных при аппаратной обработке крови; К - коэффициент качества аспирации крови из операционной раны, который составляет 1,1 при тщательной аспирации и 1,2 при потери части крови за счет пропитывания операционного материала.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В основной группе и группе сравнения I беременные были сопоставимы по возрасту и сроку родоразрешения. Достоверных различий в особенностях акушерского, гинекологического анамнеза, встречаемости экстрагенитальной патологии и в особенностях течения беременностей не выявлено. Средняя прибавка массы тела за беременность была сопоставима в сравниваемых группах I, а также при легкой и средней степени гестоза (p>0,05). Систолическое, диастолическое АД, сроки появления отеков, протеинурии и гипертензии при всех степенях гестоза были сопоставимы и не имели отличий.
Значимых различий по исходам беременности, массе и длине новорожденных, оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте выявлено не было. Гипотрофия плода была выявлена у 5 (8,3%) женщин основной группы I и у 6 (8,5%) женщин группы сравнения I. Асфиксия новорожденных легкой степени встречалась у 3 (5,0%) женщин основной группы и у 3 (4,2%) женщин группы сравнения (p>0,05). Средняя и тяжелая степень асфиксии в сравниваемых группах не встречалась. В послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 2 (3,3%) родильниц основной группы и 3 (4,1%) родильниц группы сравнения.
В основной группе и группе сравнения II беременные также были сопоставимы по возрасту и сроку родоразрешения. Не было выявлено достоверных различий в особенностях акушерского, гинекологического анамнеза, во встречаемости экстрагенитальной патологии и в особенностях течения беременностей.
Средняя прибавка массы тела за беременность была сопоставима в основной группе и группе сравнения II, а также при легкой и средней степени гестоза (p>0,05). Систолическое, диастолическое АД, сроки появления отеков, протеинурии и гипертензии при всех степенях гестоза были сопоставимы и не имели отличий. Значимых различий по исходам беременности, массе и длине новорожденных, оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте выявлено не было. Гипотрофия плода была выявлена у 7 (14,0%) женщин основной группы II и у 9 (12,8%) женщин группы сравнения II. Асфиксия легкой степени встречалась у 2 (4,0%) и 2 (2,8%), средней степени - у 1 (2%) и 2 (2,8%) новорожденных в основной и в группе сравнения соответственно (p>0,05). Тяжелая степень асфиксии в сравниваемых группах не встречалась. В послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 3 (6%) родильниц основной группы и у 5 (7,1%) родильниц группы сравнения. До и после заготовки аутологичной плазмы утяжеления степени тяжести гестоза не наблюдалось ни у одной женщины (табл. 1). Оценка динамики массы тела до и на следующий день после донации аутологичной плазмы не выявила достоверных изменений (p>0,05). Не получено достоверных различий при сравнении показателей систолического, диастолического АД и протеинурии.
Таким образом, заготовка аутологичной плазмы не приводит к прогрессированию степени тяжести гестоза.
При оценке данных интегральной реографии тела и интегральной импедансометрии достоверной разницы в показателях гемодинамики и объема водных секторов организма во время процедуры заготовки аутоплазмы не выявлено (р>0,05) (табл. 2). Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что заготовка аутологичной плазмы не оказывает достоверного влияния на системную гемодинамику беременной. Это подтверждается данными клинического обследования, показавшего по результатам динамического наблюдения.отсутствие нарастания отеков и уровня гипертензии после донации аутологичной плазмы По данным интегральной реографии установлено, что в организме беременной не происходит перераспределения объема жидкости. При анализе динамики показателей клинического анализа крови до и на 2-3 день после заготовки аутоплазмы достоверных различий уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов не выявили (р>0,05).
Таблица 1
Клиническая характеристика гестоза у беременных группы I до и после заготовки аутологичной плазмы
Клинический показательГестоз легкой степениГестоз средней степениn=52n=8до донациипосле донациидо донациипосле донацииМасса тела, кг78,4±5,178,1±4,282,1±4,482,0±3,8Систолическое АД, мм рт.ст.123,0±3,1122,4±2,8127,1±4,1128,0±3,9Диастолическое АД, мм рт.ст.87,4±5,189,0±4,692,6±3,893,0±4,0Протеинурия, г/л0,05±0,010,06±0,010,15±0,020,15±0,01
Таблица 2 Изменение показателей системной гемодинамики беременных при плазмодонации
До эксфузииПосле эксфузииДо реинфузииПосле реинфузииУдарный объем
кровообращения, мл58,3±15,258,6±15,662,4±13,763,8±13,9Минутный объем кровообращения, л/мин5,1±1,15,2±1,25,4±1,15,4±1,2Ударный индекс, мл х м232,9±9,832,9±9,635,1±9,535,9±9,7Сердечный индекс, л/мин × м22,9±0,72,9±0,73,0±0,73,0±0,8Общее периферическое сопротивление1373,5±407,11337,0±330,21287,0±271,01279,8±295,4Частота сердечных сокращений, уд/мин90,1±14,690,5±10,987,3±8,785,8±8,1 Изучение биохимических показателей после аутоплазмодонорства выявило достоверное снижение общего белка на 3-7 сутки с 61,0±1,8 до 59,7±1,3 г/л (р<0,05). Уровень протеинемии возвращается к исходному через 10-14 дней: 61,0±2,8 г/л - до донации, 60,5±1,9 г/л - через 10-14 дней (р>0,05). Показатели билирубина, креатинина, АЛТ, мочевины на 3-7 сутки после плазмодонации достоверно не изменились (р>0,05). Отмечено достоверное снижение уровня АСТ после донации аутоплазмы с 22,9±6,6 Ед/л до 20,3±4,5 Ед/л (р<0,05), однако указанные значения находились в пределах физиологической нормы. Изучение состояние гемостаза выявило, что протромбиновый индекс (ПТИ), индекс активированного парциального тромбопластинового времеми (АПТВ индекс), тромбиновое время, фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), антитромбин III, Д-димер, фактор Виллебранда, комплекс плазмин-ά2-антиплазмин, степень и скорость агрегации тромбоцитов после донации аутоплазмы по сравнению с исходными показателями достоверно не изменились (р>0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствовали о безопасности заготовки аутологичной плазмы для беременной. В клиническом анализе крови не происходило достоверных изменений. Несмотря на развитие гипопротеинемии после донации, уровень протеинемии восстанавливался самостоятельно через 10-14 дней при соблюдении белковой диеты. Показатели гемостаза также не претерпевали достоверных изменений. Данные исследования показали, что временная гипопротеинемия не приводит к нарастанию отеков у женщин с гестозом.
По результатам сравнения показателей допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, а также кардиотокографии ухудшения функционального состояния плода не выявлено ни в одном случае (р>0,05). Таким образом, заготовка аутологичной плазмы не приводит к нарушению функционального состояния плода, а также к изменениям кровотока в системе мать-плацента-плод.
При сравнении объема кровопотери в группе I гравиметрическим методом, было установлено, что кровопотеря у женщин основной группы I была достоверно ниже: 701±92 мл - при выполнении аутоплазмотрансфузии, 754±82 мл - в группе сравнения I (р<0,05). При сравнении показателей клинического анализа крови у женщин двух исследуемых групп до операции концентрации гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов не имели отличий. В послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у пациенток группы сравнения на 3 сутки и 6 сутки (р<0,001). Показатели тромбоцитов и лейкоцитов в послеоперационном периоде у женщин двух групп достоверно не различались (табл. 3).
Таким образом, трансфузия аутологичной плазмы способствует более физиологичному восстановлению гемоглобина, гематокрита и эритроцитов после родоразрешения.
При оценке биохимических показателей в сравниваемых группах отмечена гипопротеинемия у всех пациенток до операции: 59,2±3,8 г/л - основная группа и 60,3±3,0 г/л - группа сравнения (р>0,05). Однако уровень протеинемии на 1, 3 и 6-8 сутки после родов был достоверно выше у родильниц, которым производилась трансфузия аутоплазмы (р<0,001) (см. табл. 6).
В послеоперационном периоде показатели креатинина, АЛТ, АСТ и мочевины достоверно не различались. Отмечено достоверное (р<0,05) увеличение уровня билирубина на 3 сутки после операции в группе сравнения I, однако, показатели находились в пределах физиологических колебаний. Таблица 3 Изменение показателей клинического анализа крови, протеинемии и показателей коагулограммы после трансфузии аутологичной плазмы
До операции24 часа после операции72 часа после операции6-8 сутки после операцииосновная группагруппа сравненияосновная группагруппа сравненияосновная группагруппа сравненияосновная группагруппа сравненияn=50n=70n=50n=70n=50n=70n=50n=70Гемоглобин г/л117,7±10,3119,8±11,8109,7±12,0106,7±13,8105,9±12,997,4±12,8***112,5±9,297,1±8,6***Гематокрит %33,6±2,934,1±3,631,1±3,530,2±4,030,1±3,827,5±3,4***32,3±2,627,6±2,4***Эритроциты 1012/л3,8±0,53,9±0,33,6±0,33,5±0,33,4±0,43,2±0,4*3,6±0,33,2±0,4**Общий белок г/л59,3±3,960,5±3,351,0±2,248,5±2,8**56,9±3,152,0±5,2*59,2±5,253,5±0,9*D-димер нг/мл597,4±144,6631,8±116,7546,1±123,6831,4±105,5***604,8±114,7819,1±126,8***644,4±140,9636,5±106,9Фактор Виллебранда, Ед/мл2,7±0,82,6±0,52,7±1,05,2±1,6*2,9±1,13,2±0,72,4±0,53,1±0,9*Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин70,1±14,869,3±11,363,0±9,480,3±12,0***69,0±14,573,1±6,167,1±10,672,0±7,7Степень агрегации тромбоцитов, %75,8±10,976,0±11,170,9±9,978,1±12,4*74,1±8,075,9±9,767,5±6,673,6±10,0Примечание: * - р<0,05 по сравнению с основной группой; ** - р<0,01 по сравнению с основной группой; *** - р<0,001 по сравнению с основной группой Таким образом, переливание аутоплазмы способствует поддержанию оптимального уровня протеинемии в послеоперационном периоде и не оказывает отрицательного влияния на функционирование гепато-ренальной системы. Повышение уровня билирубина на 3 сутки в пределах физиологических значений у женщин группы сравнения I, по-видимому, связано с активным метаболизмом лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.
При сравнении показателей свертывающей системы крови двух групп показатели ПТИ, АПТВ индекс, тромбиновое время, антитромбин III, концентрация плазмин-ά2-антиплазминового комплекса в послеоперационном периоде достоверно не различались (р>0,05). Выявлено, что уровень Д-димера на 1 и 3 сутки после родоразрешения у женщин группы сравнения I был достоверно выше: 546,1±123,6 нг/мл и 831,4±105,5 нг/мл (р<0,001); 604,8±114,7 нг/мл и 819,1±126,8 нг/мл (р<0,001). Выявлены более высокие показатели фактора Виллебранда у женщин группы сравнения I на 1 и 6-8 сутки после операции: 2,7±1,0 Ед/мл и 4,6±1,0 Ед/мл (р<0,001); 2,4±0,5 Ед/мл и 3,1±0,9 Ед/мл (р<0,05). Выявлено, что показатели скорости и степени агрегации тромбоцитов у родильниц группы сравнения I в первые 24 часа после родов были достоверно выше: 63,0±9,4 %/мин и 80,3±12,0 %/мин (р<0,001), 70,9±9,9% и 78,1±12,4% (р<0,05) соответственно (табл. 6).
Таким образом, использование аутологичной плазмы при родоразрешении беременных с гестозом способствует нормализации гемостатического потенциала. У пациенток, которым трансфузия не была выполнена, отмечено достоверно более значимое повышение Д-димера - маркера активации внутрисосудистого свертывания крови, маркера дисфункции эндотелия - фактора Виллебранда, а также увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов. Исходя из полученных данных, использование аутоплазмы снижает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Течение послеродового периода у женщин основной группы I и группы сравнения I осложнилось развитием гематомы швов передней брюшной стенки: у 2 (3,3%) и 3 (4,2%) родильниц; серомы передней брюшной стенки: у 1 (1,6%) и 1 (1,4%) родильниц; субинволюции матки: у 2 (3,3%) и 3 (4,2%) родильниц соответственно (p>0,05).
В I группе в послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 2 (3,3%) женщин основной группы и у 3 (4,1%) женщин группы сравнения, с целью лечения которым была проведена схема магнезиальной терапии по Бровкину.
В послеоперационном периоде ни у одной женщины не выявлено тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений.
При оценке послеоперационного периода проведен анализ особенностей становления и интенсивности лактационной функции у родильниц. В основной и группе сравнения I начало лактации происходило: на 3 сутки - 24% и 14% родильниц, на 4 сутки - 50% и 33% родильниц, на 5 сутки - 20% и 24% родильниц, на 6 сутки - 6% и 19% родильниц, на 7 сутки - 0% и 10% родильниц соответственно.
Наиболее раннее начало лактации наблюдалась у женщин в группе, в которой производилась трансфузия аутоплазмы.
Объем суточной секреции молока у женщин основной группы был достоверно выше и составил: на 3 сутки - 150±31мл и 135±25 мл, на 5 сутки - 200±35 мл и 166±43 мл, на 7 сутки - 220±27 мл и 198±24 мл в основной и в группе сравнения соответственно (р<0,05).
Результаты обследования родильниц основной группы и группы сравнения II с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии выявили, что в обеих группах имела место дооперационная анемия легкой степени. В послеоперационном периоде выявлено достоверно более значимое снижение уровня гемоглобина у пациенток группы сравнения в 1, на 3 и на 6-8 сутки (р<0,001) (табл. 4). Показатели тромбоцитов и лейкоцитов в сравниваемых группах до и после операции достоверно не различались (р>0,05). Таким образом, применение интраоперационной реинфузии эритроцитов позволяет эффективно восстанавливать показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита после кесарева сечения.
Таблица 4
Изменение показателей клинического анализа крови после операции у родильниц II группы
Примечание: ***р<0,001 по сравнению с основной группой При оценке биохимических показателей в сравниваемых группах отмечена гипопротеинемия у всех пациенток до операции: 58,5±3,9 г/л и 59,75±2,81 г/л, которая сохраняется в течение всего послеродового периода (р<0,05). У группы сравнения II в первые 72 часа после операции наблюдался более высокий уровень билирубина: 8,9±1,4 и 9,9±1,5 мкмоль/л (р<0,05) и более высокий уровень АСТ на 6-8 сутки после операции: 23,6±4,1 Ед/л и 26,1±3,8 Ед/л (р<0,05). Однако, полученные показатели находились в переделах физиологической нормы. Показатели креатинина, АЛТ и мочевины в сравниваемых группах в до родоразрешения и в послеоперационном периоде достоверно не различались (р>0,05). Таким образом, реинфузия аутологичных эритроцитов не оказывает нефро- и гепатотоксического эффекта. В послеоперационном периоде, учитывая выявленную гипопротеинемию, необходимо восстановление уровня белка за счет препаратов плазмы. Повышение уровня билирубина на 3 сутки и АСТ на 6-8 сутки, по-видимому, связано с активным метаболизмом лекарственных препаратов в послеоперационном периоде. При сравнении показателей свертывающей системы крови двух групп достоверных различий ПТИ, АПТВ индекса, тромбинового времени, фибриногена, МНО, антитромбина-III, Д-димера, плазмин-ά2-антиплазминового комплекса, фактора Виллебранда, скорости и степени агрегации тромбоцитов выявлено не было (р>0,05). Таким образом, применение интраоперационной реинфузии эритроцитов не оказывает влияния на показатели гемостаза. Однако, сохраняется, характерная в раннем послеоперационном периоде для родильниц с гестозом гиперкоагуляция.
Результаты обследования родильниц основной группы II и группы сравнения II с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, показали следующее: при сравнении объема кровопотери в группе II с помощью гравиметрического метода достоверных различий не выявлено: 775,9±174,4 мл - основная группа II, 784,9±106,7 мл - группа сравнения II (р>0,05). Средний объем кровопотери у родильниц основной группы II, определенный гравиметрически, составил 775,9±174,4 мл. Средний объем кровопотери, рассчитанный по методу аппаратной оценки, составил 886,5±331,0 мл. Отмечено достоверное различие при оценке кровопотери между этими двумя методами (р<0,05), что может свидетельствовать о недооценке степени кровопотери при использовании гравиметрического метода. Таким образом, использование аппаратных методик при реинфузии эритроцитов позволяет объективно оценить операционную кровопотерю и осуществить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.
Течение послеродового периода у женщин основной группы II и группы сравнения II осложнилось развитием гематомы швов передней брюшной стенки: у 3 (6,0%) и 5 (7,1%) родильниц; серомы передней брюшной стенки: у 2 (4,0%) и 3 (4,2%) родильниц; субинволюцией матки: у 3 (6,0%) и 5 (7,1%) родильниц соответственно (p>0,05).
Во II группе в послеродовом периоде нарастание симптомов гестоза отмечено у 3 (6%) женщин основной группы и у 5 (7,1%) женщин группы сравнения, которым, с целью лечения, была проведена схема магнезиальной терапии по Бровкину.
В послеоперационном периоде тромбоэмболических осложнений не выявлено ни у одной женщины. У 1 (1,4%) женщины группы сравнения II был зарегистрирован эндометрит. Отличий по объему и срокам наступления лактации в сравниваемых группах достоверно не выявлено (p>0,05).
Таким образом, у подавляющего большинства женщин сравниваемых групп в послеоперационном периоде не отмечено прогрессирования степени тяжести гестоза. ВЫВОДЫ
1. Процедура донорского плазмафереза с заготовкой аутологичной плазмы в III триместре безопасна для беременных с гестозом легкой и средней степени и для плода, не приводит к прогрессированию тяжести гестоза, а также к нарушению функционального состояния плода и изменениям маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков.
2. Процедура донорского плазмафереза с заготовкой аутологичной плазмы в III триместре не оказывает значимого влияния на системную гемодинамику беременной.
3. Заготовка аутологичной плазмы в III триместре приводит к снижению уровня протеинемии на 2,2% (р<0,05), который, при соблюдении белковой диеты, восстанавливается самостоятельно через 10-14 дней. Значимых изменений в данных клинического анализа крови, других биохимических и коагулологических показателях, маркерах активации тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови после заготовки аутоплазмы не выявлено. 4. Трансфузия аутологичной плазмы при оперативном родоразрешении беременных с гестозом легкой и средней степени способствует поддержанию оптимального уровня протеинемии. При этом уровень белка в послеоперационном периоде был достоверно выше на 1 сутки на 5%, на 3 сутки на 8,7%, на 6 сутки на 9,7% по сравнению с теми родильницами, которым трансфузия не проводилась. Показатели свертывающей системы крови после переливания аутологичной плазмы соответствовали физиологическим изменениям, в то время как у родильниц без трансфузии аутоплазмы отмечена активация внутрисосудистого свертывания крови. При этом уровень Д-димера был выше на 1 сутки в 1,5 раза, на 3 сутки в 1,3 раза, а фактора Виллебранда на 1 сутки в 1,9 раза, на 6-8 сутки в 1,2 раза у родильниц, которым трансфузия аутологичной плазмы не проводилась.
5. Применение интраоперационной реинфузии эритроцитов у беременных с гестозом легкой и средней степени, имеющих высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии позволяет значимо более быстро восстановить показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. При этом уровень гемоглобина был выше у родильниц основной группы II: на 1 сутки - на 7%, гематокрита - на 10%, эритроцитов - на 8%; на 3 сутки - на 13%, 14% и 11,7%; на 6-8 сутки - на 17%, 17,7% и 17,4% по сравнению с родильницами, которым реинфузия не проводилась.
6. Использование аппаратных методик при реинфузии эритроцитов позволяет более точно оценить операционную кровопотерю по сравнению с гравиметрическим методом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Заготовка аутологичной плазмы показана беременным с гестозом легкой и средней степени, которым предстоит оперативное родоразрешение, в III триместре с последующей интраоперационной трансфузией. Алгоритм обследования при заготовке аутологичной плазмы должен включать оценку клинических симптомов гестоза, а также лабораторных данных (клинического и биохимического анализа крови, расширенной коагулограммы, Д-димера, агрегационной способности тромбоцитов), данных системной гемодинамики, допплерометрии плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографического исследования. 2. Учитывая то, что уровень белка восстанавливается в течение 10-14 дней, повторную заготовку аутоплазмы рекомендуется проводить через 14 дней после предыдущей.
3. Беременным с гестозом легкой и средней степени, имеющим высокий риск интраоперационного кровотечения и послеродовой анемии, показано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бикмуллина, Д. Р. К вопросу о профилактике коагулопатических кровотечений при родоразрешении беременных группы высокого риска / Д. Р. Бикмуллина, Ю. В. Борисов, М. С. Зайнулина // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 6. - С. 46-51.
2. Борисов, Ю.В. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов в акушерской практике / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, № 5, - С. 11-17.
3. Борисов, Ю.В. Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов в акушерской практике / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Т. LX, спецвып. - С. 23-24. - (Материалы национального конгресса "Дискуссионные вопросы современного акушерства", СПб., 2011)
4. Клинико-лабораторная эффективность аутоплазмотрансфузии для восстановления гемостатических показателей при родоразрешении беременных с гестозом / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, И.В. Красильщикова, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, спецвып. - С. 24-25. - (Материалы национального конгресса "Дискуссионные вопросы современного акушерства", СПб., 2011)
5. Клинико-лабораторная эффективность аутоплазмотрансфузии для восстановления гемостатических показателей при родоразрешении беременных с гестозом / Ю.В. Борисов, М.С. Зайнулина, И.В. Красильщикова, Д.М. Широков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, № 6. - С. 19-25.
16
24
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
78
Размер файла
248 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа