close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

«Оториноларингологические аспекты эндоскопической транссфеноидальной хирургии новообразований околоселлярной области»

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Фомочкина Людмила Александровна Шифр научной специальности: 14.01.18 - нейрохирургия Шифр второй научной специальности: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа Шифр диссертационного совета: Д 001.025.01 Название организации: Научно-иссл
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Хирургическое лечение пациентов с опухолями хиазмально-селлярной
области (ХСО) является актуальной и активно разрабатываемой проблемой
современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в
связи со сложным топографо-анатомическим взаимоотношением новообразования и
важнейших анатомических структур данной локализации (Cappabianca P., 2000;
Кадашев Б. А., 2006; Фомичев Д. В., 2007). В настоящее время транссфеноидальная
эндоскопическая
методика
используется
для
лечения
пациентов
с
новообразованиями околоселлярной области различной гистологической природы
(Alfieri A., 2002; de Divitiis E., 2002,2004; Kassam A., 2005).
Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ позволяет
уменьшить количество осложнений и сроки реабилитации больных в
послеоперационном периоде (Stamm A. C., Draf W., 2000; Калинин П. Л., 2009).
Однако тесная анатомическая взаимосвязь полости носа и околоносовых пазух
(ОНП) со структурами основания черепа, а также осуществление доступа через
заведомо инфицированную полость носа, обусловливает вероятность развития
риногенных внутричерепных осложнений и требует активного участия ЛОР-врача
на всех этапах лечения.
Малая травматичность эндоскопической методики, по сравнению с другими
типами вмешательств, а также разработка новых расширенных доступов и способов
пластики дефекта основания черепа, появление высокотехнологичных материалов и
оборудования за последние годы позволили не только расширить показания к
применению данной методики, но и сделали еѐ приоритетной в большинстве
случаев (de Divitiis E., Cappabianca P., Cavallo L. M., 2003).
В современной литературе много работ посвящено хирургическим аспектам
лечения пациентов с новообразованиями ХСО. Однако до сих пор существует
проблема адекватной подготовки пациентов к эндоскопической эндоназальной
транссфеноидальной операции, нет общепринятой схемы лечения этих больных в
стационаре в раннем послеоперационном периоде и на этапе амбулаторного
наблюдения оториноларингологами по месту жительства. Все это послужило
основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с опухолями околоселлярной
области при удалении их эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным
доступом.
3
Задачи исследования
1. Выявить взаимосвязь между патологическими изменениями полости
носа/ОНП на дооперационном этапе, особенностями операции и течением
послеоперационного периода.
2. Изучить спектр риносинусогенных осложнений на разных этапах
послеоперационного периода у пациентов с опухолями ХСО, оперированных
эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом (ЭЭТД), и
провести его статистический анализ.
3. Разработать схемы диагностики, профилактики и лечения риносинусогенных
осложнений у пациентов с опухолями ХСО, оперированных ЭЭТД на разных
этапах лечения.
4. Определить необходимость проведения микробиологического обследования
полости носа пациентов в дооперационном периоде при эндоскопическом
эндоназальном транссфеноидальном удалении новообразований ХСО и
провести бактериологический мониторинг микробного фактора и
антибоотикочувствительности
ведущих
патогенов
при
гнойновоспалительных осложнениях.
5. Описать анатомические особенности строения ЛОР-органов у пациентов с
акромегалией, их влияние на технику операции и развитие
послеоперационных осложнений, а также лечение этих больных в
послеоперационном периоде.
6. Оценить качество жизни пациентов (субъективное восстановление носового
дыхания, обоняния и т.д.) на основе ринологических опросников после
эндоскопического эндоназального удаления опухолей ХСО.
Научная новизна
1. Впервые при исследовании большой группы пациентов проведѐн детальный
клинический и статистический анализ риносинусогенных осложнений после
удаления опухолей околоселлярной области ЭЭТД;
2. Впервые детально определены особенности подготовки больных к операции,
методы профилактики и лечения риносинусогенных осложнений на разных
этапах лечения опухолей ХСО при их удалении ЭЭТД;
3. Выявлена зависимость между анамнестическими особенностями, состоянием
ЛОР-органов на дооперационном этапе, особенностями операции и течением
послеоперационного периода у пациентов с новообразованиями ХСО,
оперированными ЭЭТД.
Практическая значимость
В
результате
проведенного
исследования
разработан
протокол
оториноларингологического обследования больных с объѐмными образованиями
4
хиазмально-селлярной локализации на разных этапах нейрохирургического лечения
при удалении их эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом в
зависимости от исходного состояния ЛОР-органов.
Исходя из полученных данных, определены возможные методы
профилактики, диагностики и лечения риносинусогенных осложнений (назальная
ликворея, носовые кровотечения, гнойные риниты и синуситы, синехии полости
носа), а также меры направленные на улучшение качества жизни больных в
послеоперационном периоде.
Созданы практические рекомендации с целью повышения квалификации
оториноларингологов различных регионов РФ и создания преемственности в
наблюдении и лечении больных оперированных эндоскопическим эндоназальным
транссфеноидальным доступом в различные сроки после операции.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику ФБГУ «НИИ
нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Всем пациентам с новообразованиями ХСО, оперируемым ЭЭТД, необходимо
комплексное обследование оториноларинголога
на всех этапах
нейрохирургического лечения для
профилактики, своевременной
диагностики и лечения риногенных осложнений, а также улучшения качества
жизни.
2. Эндоназальная эндоскопия является эффективным лечебно-диагностическим
методом, использование которого является обязательным у пациентов с
новообразованиями ХСО, оперированными ЭЭТД.
3. Выявленная зависимость между анамнестическими особенностями,
состоянием ЛОР-органов на дооперационном этапе, особенностями операции
и течением послеоперационного периода у пациентов с новообразованиями
ХСО, оперированными ЭЭТД, позволяет прогнозировать риск развития
риногенных осложнений и принимать своевременные меры диагностики и
лечения.
Апробация работы
Официальная апробация диссертации состоялась 09.12.2011г. на расширенном
заседании проблемных комиссий «Совершенствование методов диагностики и
хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» и «Хирургия основания
черепа» НИИ НХ им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.
Основные положения диссертации были доложены на сессии Ученого Совета
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН по итогам научноисследовательских работ (Москва, март 2011); на IX Российском обществе
5
ринологов, Казань (июнь 2011); на 14 Европейском конгрессе нейрохирургии, Рим,
Италия (октябрь 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация представлена на 164 страницах машинописного текста, состоит
из введения и 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
приложения. В работе имеется 31 таблица и 33 рисунка. Библиографический
указатель содержит 115 работ, из них 43 отечественных и 72 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с августа 2008 г по
март 2010 г было прооперировано 554 пациента с новообразованиями
околоселлярной области с использованием ЭЭТД. Исследование проводилось на
всех этапах лечения: дооперационном, во время операции и послеоперационном
(стационарное и амбулаторное наблюдение). Катамнез составил 6 и более месяцев
после операции.
На дооперационном этапе и после операции на этапе стационарного
наблюдения была подробно изучена группа из 174 пациентов (61 мужчины и 113
женщин в возрасте от 21 до 76 лет). Катамнестическое исследование, включая
эндоназальную эндоскопию, проводилось 129 больным.
Во всех возрастных группах преобладали пациенты женского пола.
Наибольшее количество больных было активного трудоспособного возраста (20-59
лет) – 85,6%. Подавляющее большинство пациентов было с аденомами гипофиза
(85%), краниофарингиомы (8%) и другие новообразования (7%) встречались реже. В
группе больных с аденомами гипофиза чаще встречались гормонально-неактивные
опухоли (58%) и соматотропиномы (34%). Преобладали пациенты с
новообразованиями средних (31,6%) и больших (39%) размеров. Эндоселлярной
опухоль была в 15% наблюдений, в остальных случаях новообразование
распространялось за пределы турецкого седла.
На дооперационном этапе ЛОР-обследование проводилось с целью
диагностики воспалительных заболеваний, при необходимости проводилось
лечение. Выявление анатомических изменений со стороны полости носа/ОНП
позволяло заранее планировать детали предстоящей операции. При этом подробно
изучался ЛОР-анамнез и имеющиеся у пациентов рентгенологические снимки ОНП.
6
Особенности хода операции определялись на основании анализа
операционного протокола и позволяли судить о степени травматичности доступа и
особенности удаления опухоли. Наибольший интерес для данного исследования
представляли назальная и сфеноидальная фазы операции, а также этап пластики
дефекта основания черепа. Некоторым пациентам с акромегалией проводилось
гистологическое исследование слизистой оболочки полости носа.
В
послеоперационном
периоде
динамическое
наблюдение
оториноларинголога
было
направлено
на
своевременную
диагностику
послеоперационной назальной ликвореи (НЛ), воспалительных изменений со
стороны ЛОР-органов и проведение санации полости носа для улучшения качества
жизни пациентов на этапе реабилитации.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводились МРТ / КТ
головного мозга. Сроки проведения исследования определялись гистологической
природой новообразования и особенностями операции. Мы оценивали состояние
клиновидной пазухи по уже имеющимся снимкам.
Эндоназальная эндоскопия проводилась всем больным на этапе
амбулаторного наблюдения, а также в любые сроки лечения пациентов при
подозрении на НЛ и воспалительные изменения со стороны полости носа и ОНП.
Для диагностики послеоперационной НЛ мы использовали эндоназальную
эндоскопию со сменой положения тела для изменения внутричерепного давления,
биохимическое исследование глюкозы в назальном отделяемом, измерение
внутричерепного давления при люмбальной пункции, в ряде случаев КТцистернографию.
На дооперационном этапе и через 6 месяцев после операции проводилось
исследование обоняния по методу Берштейна с использованием набора
ароматических веществ.
Микробиологическое исследование слизистой оболочки полости носа
проводилось 34 пациентам: на дооперационном этапе больным с потенциально
высоким риском развития послеоперационных риногенных осложнений, а также при
возникновении воспалительных изменений в полости носа и ОНП в
послеоперационном периоде.
Оценка качества жизни проводилась по результатам анкеты-опросника,
составленной
нами самостоятельно на основе стандартных ринологических
опросников (Rinosinusitis Disability Index (Benninger, Senior,1997); «Опросник для
оценки качества жизни у больных острым и рецидивирующим риносинуситом»
(А. С. Лопатин и соавт.,2002); «Качество жизни ринологического больного»
(С. И. Кубышкин, 2002). Анкеты включали 11 вопросов с предложенными
7
вариантами ответов и заполнялись пациентами до операции и через 1, 3 и 6 месяцев
после операции. Результаты оценивались после проведения математической и
статистической обработки материала.
Весь накопленный материал был стандартизован, занесен в базу данных и
подвергнут статистической обработке с использованием методов описательной и
непараметрической статистики. Заполнение базы данных, изучение основных
статистических параметров, вычисление достоверности, построение графиков и
расчетных таблиц производились с использованием программного обеспечения
Microsoft Office. Оценка достоверности различия распределений производилась с
помощью критерия Х2 при минимальном значении переменной равной 0,05. При
уровне значимости от 0,05 до 0,01 различие между выборками являлось
достоверным, при уровне значимости менее 0,01 различие между выборками
являлось высоко достоверным.
Полученные результаты исследования и их обсуждение
Дооперационный период
При изучении ЛОР-анамнеза исследуемой группы пациентов, мы обращали
внимание на наличие травм носа, синуситов, ОРЗ в течение последнего месяца,
эндоназальных ЛОР и нейрохирургических операций, носовых кровотечений
(табл. 1).
В результате оториноларингологического обследования 174 пациентов было
выявлено 269 изменений только со стороны полости носа и ОНП (табл. 2). Эти
особенности учитывались при подготовке больного к операции, во время операции
и в послеоперационном периоде при оценке НЛ.
Таким образом, ряду пациентов на дооперационном этапе по результатам
оториноларингологического
обследования
потребовалось
проведение
консервативного 49 (28,1%) или хирургического 5 (2,9%) лечения заболеваний ЛОРорганов, в связи с чем, сроки нейрохирургической операции были перенесены. Во
всех случаях ситуация обсуждалась с лечащим нейрохирургом и была возможность
провести операцию позже в оптимальных условиях. При этом оценивалось общее
состояние больного, зрение, размеры опухоли и т.д. Среди пациентов, прошедших
лечение воспалительных заболеваний полости носа/ОНП до операции, в
послеоперационном периоде на этапе стационарного наблюдения ни в одном случае
воспалительных риносинусогенных осложнений выявлено не было.
8
Таблица 1
Данные ЛОР-анамнеза пациентов в исследуемой группе (n= 174)
Данные ЛОР-анамнеза
Синуситы
Травмы носа
ОРЗ в течение месяца
Эндоназальные ЛОР-операции
Эндоназальные н/х операции
Носовые кровотечения
ВСЕГО
Количество пациентов (n, %)
29 (16,5%)
20 (11,4%)
19 (11%)
16 (9%)
16 (9%)
5 (3%)
105 (60%)
Таблица 2
Результаты ЛОР-обследования пациентов в исследуемой группе до операции
(n=174)
Выявленные изменения
Количество пациентов (n,%)
Риниты различной этиологии
96 (55%)
Искривление перегородки носа
82 (47%)
Аденоиды
33 (19%)
Острые и хронические синуситы
32 (18,4%)
ОРЗ (острый катаральный ринит)
9 (5%)
Синехии полости носа
8 (4,5%)
Распространение опухоли в полость носа
3 (1,7%)
Перфорация перегородки носа
3 (1,7%)
Назальная ликворея
2 (1,1%)
Изменение анатомии латеральной стенки
2 (1,1%)
полости носа
ВСЕГО
240 (138%)*
*у ряда пациентов наблюдалась сочетанная патология
А – эндоскопическая картина
В – гистологическое исследование
Рис. 1. Гипертрофированная слизистая оболочка полости носа у больных с
акромегалией.
9
У пациентов с акромегалией в результате ЛОР-осмотра были выявлены
следующие анатомические изменения: укрупнение наружного носа и
внутриносовых структур, гипертрофический ринит (рис. 1 А), гипертрофия костной
ткани, гиперпневматизация ОНП, аденоиды, концентрическое сужение наружного
слухового прохода. Некоторые из этих особенностей необходимо учитывать при
интубации больного, во время осуществления хирургического доступа, а также в
послеоперационном периоде при оценке НЛ. В результате нарушения аэрации ОНП
на фоне гипертрофического ринита у некоторых пациентов с акромегалией
встречалось нарушение воздушности ОНП по типу пристеночного утолщения. При
отсутствии клинических признаков воспаления мы не проводили пункций
верхнечелюстных пазух и профилактического лечения. Ни в одном случае на этапе
стационарного наблюдения в послеоперационном периоде риногенных
воспалительных осложнений отмечено не было.
При исследовании обоняния по методу Берштейна на дооперационном этапе
нарушения встречались в 21 (12%) случае: аносмия 4 (2,3%), гипосмия 17 (9,7%).
Нарушения обоняния центрального происхождения были обусловлены черепномозговой травмой, распространением опухоли в полость носа и переднюю черепную
ямку, в результате перенесенной ранее транскраниальной операции. Нарушения
обоняния риногенного характера были у пациентов с риносинуситами, при
выраженной деформации перегородки носа, при рубцовых изменениях полости носа
в результате эндоназальных ЛОР и нейрохирургических операций.
Интраоперационные особенности
Во время операции, в большинстве случаев, анатомические изменения
полости носа и ОНП не являлись серьѐзным препятствием, а лишь требовали
большего времени на этапе формирования адекватного хирургического коридора и
определения основных анатомических ориентиров. Основными средствами
профилактики возможных осложнений являлись хорошее знание топографической
анатомии и хирургических зон риска, а также опыт нейрохирурга. Система
нейронавигации использовалась лишь в единичных случаях.
У 167 (96%) пациентов удаление опухоли осуществлялось из стандартного
доступа, у 7 (4%) – из «расширенного».
У пациентов с акромегалией в результате изменения анатомии полости носа и
ОНП происходит сужение и удлинение хирургического коридора, что в ряде
случаев требовало проведения расширенной резекции задних отделов перегородки
носа, а также средней носовой раковины. Кроме того, отмечалась повышенная
кровоточивость травмированной слизистой оболочки. При гистологическом
исследовании (рис. 1 В) слизистой оболочки полости носа пациентов с акромегалией
10
выявлялась фиброзированная слизистая оболочка с ангиоматозом и гипертрофией
желез.
Кровотечение из ветвей клиновидно-небной артерии отмечалось в 29 (16,6%)
наблюдениях и для гемостаза требовалось белее интенсивное применение
электрокоагуляции.
Удаление всей слизистой оболочки из клиновидной пазухи было произведено
у 75 (43%) больных.
Интраоперационная ликворея была выявлена в 44 (25,3%) случаях и не
является осложнением, а лишь особенностью операции. В конце операции признаки
ликвореи отсутствовали во всех случаях.
В последние 2 года в НИИ НХ для пластики обширных дефектов основания
черепа у некоторых больных использовался слизисто-надкостничный лоскут с
перегородки носа на питающей ножке, выкроенный по методике, предложенной в
2006 году G. Haddad и соавторами (в данном исследовании 5 пациентов). В процессе
формирования лоскута осложнений не отмечалось.
Анализируя результаты проведенной работы, пациентам, имеющим в
анамнезе эндоназальные ЛОР и нейрохирургические операции, целесообразно на
дооперационном этапе проводить диагностическую эндоназальную эндоскопию
совместно с нейрохирургом и использовать систему нейронавигации
интраоперационно. Во время операции по возможности необходимо стремиться
сохранять ключевые анатомические ориентиры.
Послеоперационный период
После операции для профилактики послеоперационной НЛ всем пациентам
были противопоказаны действия, приводящие к повышению внутричерепного
давления в течение 2-3 месяцев. Это затрудняло самостоятельный уход за полостью
носа. На этапе стационарного наблюдения всем пациентам в условиях ЛОРкабинета проводилась щадящая санация полости носа с местным применением
препаратов, обладающих противовоспалительным и сосудосуживающим эффектом,
а также способствующих регенерации слизистой оболочки полости носа. Кроме
того, давались рекомендации по самостоятельному уходу за полостью носа.
Частота развития послеоперационных состояний/осложнений на разных этапах
послеоперационного периода у пациентов с новообразованиями ХСО,
оперированных с использованием ЭЭТД, представлена в табл. 3 и 4.
11
Таблица 3
Выявленные послеоперационные состояния/осложнения на этапе
стационарного наблюдения в исследуемой группе больных (n=554)
Выявленные изменения
Количество больных (n,%)
Выраженные реактивные послеоперационные
270 (48, 8 %)
изменения слизистой оболочки полости носа
Верхнечелюстные синуситы
2 (0, 36 %)
Патологические изменения среднего уха
22 (4 %)
Носовые кровотечения
14 (2, 5 %)
Послеоперационная НЛ
10 (1, 8 %)
ВСЕГО
318 (57, 4%)
Таблица 4
Выявленные послеоперационные состояния/осложнения на этапе
амбулаторного наблюдения в исследуемой группе пациентов (n=129)
Выявленные изменения
Количество пациентов (n, %)
Синехии полости носа
52 (40,3 %)
Сфеноидит
32 (24,8 %)
Вазомоторный ринит
8 (6,2 %)
Субатрофический ринит
7 (5,4 %)
Верхнечелюстные синуситы
7 (5,4 %)
Перфорация перегородки носа
6 (4,6 %)
Носовые кровотечения
3 (2,3 %)*
Послеоперационная НЛ
6 (1,08 %)*
Супраселлярный абсцесс
1 (0,18)*
Мы предполагали, что все пациенты с отмеченными * осложнениями
обращались в НИИ НХ для консультации и лечения – эти показатели
рассчитывались на общее количество прооперированных больных (n=554).
Выраженные реактивные послеоперационные изменения слизистой
оболочки полости носа чаще развивались у пациентов с акромегалией и
хроническими ринитами, чем у пациентов без акромегалии и хронического ринита
(показатели различаются статистически высоко достоверно, р<0,01); а также у
больных с деформацией перегородки носа, у пациентов, имеющих в анамнезе
эндоназальные операции и при использовании внутриносовых структур для
пластики дефекта основания черепа.
У пациентов с выраженными реактивными послеоперационными
изменениями слизистой оболочки полости носа в последующем чаще встречались
патологические изменения среднего уха, синехии полости носа и синуситы.
12
Количество пациентов
5
4
3
2
1
0
1 сут.
1 нед.
2 нед.
3 нед.
4 нед.
7 нед. 21 нед.
Рис.2. Частота выявления НЛ в различные сроки после операции.
Таблица 5
Частота возникновения менингита в зависимости от наличия
послеоперационной назальной ликвореей в исследуемой группе
Исследуемый
признак
НЛ есть
НЛ нет
Всего
Менингит есть
Менингита нет
Всего
7(70%)
4(0,7%)
11(1,98%)
3(30%)
540(99,3%)
543(98%)
10
544
554
Диагностика назальной ликвореи представляла наибольшие трудности в
раннем послеоперационном периоде на фоне реактивных изменений слизистой
оболочки полости носа. В большинстве случаев послеоперационная НЛ возникала в
течение месяца после операции (рис.2).
Статистически достоверно чаще НЛ развивалась после удаления опухолей
гигантского размера (p<0,01), а также в тех случаях, когда ликворея была отмечена
интраоперационно (p<0,05). Кроме того НЛ чаще отмечалась у пациентов с
краниофарингиомами, при повторных операциях, при использовании двусторонних
и расширенных доступов.
Наличие
послеоперационной НЛ многократно повышает вероятность
развития менингита (табл. 5). Показатели различаются статистически высоко
достоверно p<0,0001. За исключением единичных пациентов, находящихся в
отделении реанимации, в случае менингита на фоне НЛ при проведении
микробиологического исследования ликвора возбудитель не выявлялся.
Проводилась дифференциальная диагностика НЛ и гиперпродукции слизистораневого отделяемого у пациентов с акромегалией, аденоидитом, вазомоторным и
аллергическим ринитами. Неоднократно возникали ситуации, когда при отсутствии
13
НЛ уровень глюкозы в назальном отделяемом был сопоставим с уровнем глюкозы в
ликворе. Ликворное давление при послеоперационной НЛ часто соответствовало
варианту нормы. Проведение эндоназальной эндоскопии для диагностики НЛ в
течение 14 дней после операции малоинформативно на фоне послеоперационных
реактивных изменений слизистой оболочки полости носа. Позже эндоскопическое
исследование целесообразно проводить со сменой положения тела для изменения
внутричерепного давления. Лечение послеоперационной НЛ во всех случаях было
хирургическим и проводилось в максимально короткие сроки от момента
диагностики.
К сожалению, несмотря на все многообразие диагностических методик, ни
одна из них не является абсолютно достоверной и единственно возможной. Для
установки диагноза требуется весь комплекс имеющихся клинико-лабораторных
методов исследования.
Послеоперационные носовые кровотечения развивались чаще у пациентов с
артериальной гипертензией, сахарным диабетом, наличием в анамнезе носовых
кровотечений и эндоназальных операций, с хроническими ринитами и при
расширенных доступах. Носовые кровотечения в большинстве случаев были
умеренными и не требовали проведения электрокоагуляции и эмболизации сосудов.
При этом источник кровотечения не визуализировался. В единичных случаях
потребовалась тампонада полости носа. В остальных наблюдениях гемостаз
осуществлялся с использованием гемостатической губки и турунд с
вазоконстрикторами.
Взаимосвязь развития верхнечелюстных синуситов в послеоперационном
периоде
с данными анамнеза, состоянием полости носа до операции,
особенностями операции и течением раннего послеоперационного периода - не
прослеживается. На этапе стационарного наблюдения проводилось консервативное
лечение с положительным результатом. При амбулаторном наблюдении пациентам
назначалось лечение с последующим наблюдением ЛОР-врача в НИИ НХ или по
месту жительства. В 1 случае потребовалось проведение хирургической санации
верхнечелюстных пазух.
Патологические изменения среднего уха проявлялись в виде дисфункции
слуховой трубы, острого катарального среднего отита, экссудативного отита и
кровоизлияний в барабанную перепонку.
Эти нарушения достоверно чаще
встречались у пациентов с отитами на дооперационном этапе (p<0,01), а также при
выраженных реактивных послеоперационных изменениях слизистой оболочки
полости носа (p<0,05). Во всех случаях проводилось консервативное лечение с
положительным результатом.
14
Субатрофические послеоперационные изменения слизистой оболочки
полости носа развивались чаще у пациентов с нарушением трофики тканей еще на
дооперационном этапе, а также при повторных операциях и пластике ликворной
фистулы с использованием внутриносовых структур. Для лечения применялись
препараты на мазевой основе, размягчающие корки и улучшающие трофику тканей.
Перфорации перегородки носа были в хрящевом отделе перегородки носа.
Встречались преимущественно в группе пациентов, которым для пластики дефекта
основания черепа использовался слизисто-надкостничный лоскут на питающей
ножке.
При использовании слизисто-надкостничного лоскута ни в одном случае не
отмечалось послеоперационной НЛ, нарастание слизистой оболочки происходило в
течение 3 месяцев (рис.3).
При МРТ/КТ исследовании на этапе амбулаторного наблюдения (от 3 до 6 и
более месяцев) в 95,6% случаев мы наблюдали нарушение воздушности
клиновидной пазухи, из них лишь у 16% имелись воспалительные изменения
слизистой оболочки клиновидной пазухи, выявленные при эндоскопическом
исследовании (рис. 4).
В большинстве случаев сфеноидиты отмечались в первые 3 месяца после
операции, кроме того, в 31,3% случаев на фоне ОРЗ.
Сфеноидиты чаще
развивались у больных, имеющих в анамнезе трансназальные нейрохирургические
операции, пациентов с гормонально-активными опухолями, с выраженными
реактивными изменениями слизистой оболочки полости носа в раннем
послеоперационном периоде. Кроме того, при удалении всей слизистой оболочки из
клиновидной пазухи, при повторных пластиках ликворной фистулы, а также при
применении пластики дефекта основания черепа по типу «сэндвича» и с
использованием биологического клея «Bio Glue» (табл. 6, 7 и рис.5).
В 3 (2,3%) наблюдениях сфеноидит осложнялся: нагноением пластики дефекта
основания черепа, явлениями лимфоденита и реактивными изменениями мягких
тканей наружного носа.
Хирургическое лечение потребовалось только 1 пациенту с нагноением
пластики дефекта основания черепа. В остальных случаях проводилось
консервативное лечение с последующим эндоскопическим контролем.
Внутричерепных осложнений не встречалось.
15
а
А - 5 суток после операции: оголенный В - 3 месяца после операции: наросшая
хрящ перегородки носа (стрелка).
слизистая (а), перфорация перегородки
(стрелка).
Рис. 3. Эндоскопическая картина после использования слизистонадкостничного лоскута для закрытия обширного дефекта основания черепа.
А - КТ аксиальная проекция: В
–
эндоскопическая
картина:
нарушение воздушности клиновидной послеоперационные
изменения
в
пазухи (стрелка).
клиновидной пазухе.
Рис. 4. Послеоперационные изменения в клиновидной пазухе.
А - МРТ сагиттальная проекция: В - Эндоскопическая картина: гнойное
нарушение воздушности клиновидной отделяемое, покрывающее слизистую
пазухи (стрелка).
клиновидной пазухи.
Рис. 5. Воспалительные изменения в клиновидной пазухе.
16
Таблица 6
Частота развития сфеноидита в зависимости от данных анамнеза, наличия
хронических ринитов, особенностей операции и раннего послеоперационного
периода
Признак
Трансназальные нейрохирургические операции
в анамнезе
Эндоскопическая эндоназальная пластика
ликворной фистулы
Выраженные реактивные послеоперационные
изменения слизистой полости носа
Удаление всей слизистой из клиновидной
пазухи
Гормональная активность опухоли
Хронический ринит
Есть
5 (55,5 %)
Нет
27 (22,5%)
6 (46 %)
26 (22,4 %)
13 (31,7 %)
19 (21,6 %)
15 (30,6 %)
17 (21,25 %)
13 (27,6 %)
13 (22,4 %)
19 (23 %)
19 (26,7 %)
Таблица 7
Частота развития сфеноидита в зависимости от способа пластики дефекта
основания черепа и типа клеевых композиций
Тип пластики
«Сэндвич»
Слизистонадкостничный лоскут
Нет
«Tachocomb»
Частота
6 (54,5 %)
1 (33,3 %)
Тип клея
«Tissukol»+ «Bio Glue»
«Bio Glue»
1 (25 %) «Tissukol»
24 (21,4 %) Нет
Частота
5 (55,5 %)
16 (23,8%)
7 (15,5%)
4 (50 %)
В 6 (4,6%) наблюдениях были выявлены полипозные изменения со стороны
клиновидной пазухи. Во всех случаях во время операции сохранялась слизистая
оболочка клиновидной пазухи. При этом взаимосвязи с гормональной активностью
опухоли отмечено не было. Для лечения мы использовали эндоназальные
глюкокортикостероиды, на фоне которых полипы сокращались в размерах до 2 мм.
Таким образом, нарушение воздушности клиновидной пазухи, выявленное при
МРТ/КТ головного мозга, в большинстве случаев было обусловлено
послеоперационными рубцовыми изменениями клиновидной пазухи. Эндоназальная
эндоскопия является приоритетным методом диагностики воспалительных
изменений в клиновидной пазухе и оценки эффективности лечения. По мере
заживления структур полости носа и ОНП, а также восстановления нормальной
17
физиологии (дыхание, назальная секреция) уменьшается количество гнойновоспалительных изменений клиновидной пазухи.
Синехии полости носа выявлялись преимущественно в области сфеноэтмоидального кармана, в 90% случаев были односторонними. Образование синехий
чаще встречалось у пациентов с хроническими ринитами и выраженными
реактивными послеоперационными изменениями слизистой оболочки полости носа
в раннем послеоперационном периоде. Единичные синехии были в 46 (88,5%)
наблюдениях, множественные - в 6 (11,5%). Грубое нарушение носового дыхания
встречалось только в 3 случаях и потребовало хирургического лечения. Ни в одном
случае у пациентов с множественными синехиями выраженного нарушения
обоняния не отмечалось. У пациентов с потенциально высокой вероятностью
развития синехий целесообразно использовать силиконовые сплинты на
завершающем этапе операции.
Эндосупраселлярный абсцесс с менингитом в нашем исследовании
встречался в 1 случае. Диагноз был установлен по месту жительства через 2 месяца
после удаления аденомы гипофиза. На дооперационном этапе при удалении опухоли
признаков воспаления со стороны ЛОР-органов не отмечалось, послеоперационный
период протекал без осложнений. При повторном поступлении пациенту
производилось эндоскопическое эндоназальное дренирование эндосупраселлярного
абсцесса с последующей антибиотикотерапией. Интраоперационно признаков
воспаления в клиновидной пазухе не было. При микробиологическом исследовании
слизистой оболочки полости носа и содержимого абсцесса выявили возбудителя Staphylococcus epidermalis. В ликворе возбудитель не определялся, при этом были
клинико-лабораторные признаки менингита. Пациент в удовлетворительном
состоянии был выписан по месту жительства.
Таким образом, в данном случае невозможно связать развитие
внутричерепного осложнения с наличием воспалительной патологии полости носа и
ОНП. Вероятно, имелось нарушение иммунитета или анатомические предпосылки к
развитию ограниченного воспалительного процесса.
Нарушение обоняния через 6 месяцев после операции было выявлено у 13
(20,3%) больных из 64 обследованных на данном этапе. Из них в 6 случаях аносмия, в остальных - гипосмия. На наш взгляд, нарушение обоняния в
исследуемой группе пациентов связано с повреждением обонятельного эпителия
при чрезмерном использовании электрокоагуляции в области сфено-этмоидального
кармана на этапе формирования хирургического доступа. По возможности,
необходимо максимально бережно относится к слизистой оболочке обонятельной
области: минимально травмировать еѐ и использовать коагуляцию.
18
Микробиологическое исследование полости носа. На дооперационном этапе
у большинства больных с новообразованиями околоселлярной области со слизистой
полости носа и ОНП были выделены Грам(+) микроорганизмы (76%). Среди них
преобладали представители рода Staphylococcus – у 15 пациентов (83,3%).
В связи с тем, что независимо от состава микрофлоры полости носа, ранний
послеоперационный период в большинстве случаев протекал без воспалительных
осложнений, дальнейшее проведение микробиологического исследования полости
носа на дооперационном этапе было признано нецелосообразным.
Анализируя данные результатов микробиологического исследования на этапе
амбулаторного наблюдения видно, что, как и на дооперационном этапе, в
большинстве случаев у больных с новообразованиями ХСО, оперированных ЭЭТД,
были выделены Грам(+) микроорганизмы (64%). Из них преобладали представители
рода Staphylococcus – выделены у 14 больных (56%). Кроме того, у 24% больных
выделялись неферментирующие Грам(-) микроорганизмы (рис. 6).
Гнойно-воспалительные изменения
полости носа и ОНП в
послеоперационном периоде, в большинстве случаев, не требовали проведения
этиотропной антибиотикотерапии, а успешно купировались препаратами широкого
спектра действия назначаемыми эмпирически.
Качество жизни. Субъективная оценка влияния удаления опухоли ЭЭТД на
такие функции полости носа и ОНП как носовое дыхание, обоняние, назальная
секреция производилась на основе ринологических
анкет-опросников.
Предложенные
вопросы
позволяли
оценить
влияние
изменений
вышеперечисленных функций на различные сферы жизнедеятельности пациентов.
Анализируя диаграмму на рис. 8, видно, что при удалении новообразований
ХСО с использованием ЭЭТД:
1. Нарушение носового дыхания и назальной секреции происходит в меньшей
степени. Восстановление этих функций происходит быстрее. Через 6 месяцев
после операции носовое дыхание восстанавливается до исходного
(дооперационного) уровня у 98,36% пациентов, а назальная секреция у 91,8%.
2. Нарушение обоняния происходит в большей степени. Восстановление
функции происходит медленнее и спустя 6 месяцев после операции достигает
исходного уровня у 63,93% больных.
19
Дооперационный период
n=18
76
24 0
Gram(+)
Enterobacteriaceae
Ранний послеоперационный
период n=4
25
25
50
0
Nonfermenters
Поздний послеоперационный
период n=15
64
0%
4
50%
28
8
Candida
100%
Рис. 6. Структура выделенных микроорганизмов из полости носа и ОНП на
разных этапах лечения в исследуемой группе пациентов.
53
52
До операции
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
51
50
49
48
47
Рис. 7. Средние показатели качества жизни пациентов в исследуемой группе.
80
60
98,3
95,1
100
91,8
75,4
68,8
63,9
47,5
Носовое дыхание %
47,5
Назальная секреция %
40
Обоняние %
22,9
20
0
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
Рис. 8. Динамика восстановления носового дыхания, назальной секреции и
обоняния у пациентов в различные сроки послеоперационного периода.
20
ВЫВОДЫ
1. Всем пациентам, оперируемым ЭЭТД, необходимо комплексное
обследование оториноларинголога на всех этапах нейрохирургического лечения,
т.к. имеется прямая зависимость между анамнестическими особенностями,
наличием патологических изменений ЛОР-органов и вероятностью возникновения
риногенных осложнений в послеоперационном периоде.
2. Изучен спектр риносинусогенных осложнений на разных этапах
послеоперационного периода у пациентов с опухолями ХСО, оперированных ЭЭТД,
и провести его статистический анализ.
На этапе стационарного наблюдения пациентов с новообразованиями ХСО,
оперированных ЭЭТД выявлялись: выраженные реактивные изменения слизистой
оболочки полости носа - 48,8%, послеоперационная назальная ликворея – 1,8%,
носовые кровотечения – 2,5%, патологические изменения среднего уха - 4%,
верхнечелюстные синуситы - 0,36%.
На этапе амбулаторного наблюдения пациентов с новообразованиями ХСО,
оперированных ЭЭТД было выявлено: сфеноидит - 24,8%, субатрофический ринит 5,4%, верхнечелюстной синусит - 5,4%,вазомоторный ринит - 6,2%, синехии
полости носа - 40,3%, перфорация перегородки носа - 4,6%, назальная ликворея –
1,08%, носовые кровотечения - 2,3%, супраселлярный абсцесс - 0,18%.
3. Разработанные схемы диагностики и лечения позволяют предотвратить
развитие внутричерепных риногенных осложнений на всех этапах лечения. Для
диагностики НЛ необходим комплекс клинико-диагностических мероприятий
(ЛОР-осмотр, диагностическая эндоскопия со сменой положения тела,
биохимическое исследование назального отделяемого, измерение ликворного
давления, КТ-цистернография). Эндоназальная эндоскопия является приоритетным
методом диагностики и оценки эффективности лечения сфеноидита.
4. Проведение микробиологического исследования слизистой оболочки
полости носа у пациентов с новообразованиями ХСО на доооперационном этапе не
является обязательным и прогностически значимым. Воспалительные изменения
полости носа и ОНП в послеоперационном периоде в большинстве случаев не
требуют проведения этиотропной антибиотикотерапии, а успешно купируется
препаратами широкого спектра действия назначаемыми эмпирически.
5. Пациенты с акромегалией имеют ряд анатомических особенностей
(гиперпневматизация параназальных синусов, гипертрофия костной ткани,
гипертрофический ринит, гипертрофия носоглоточной и нѐбных миндалин,
21
утолщение голосовых складок и т.д.), что необходимо учитывать на всех этапах
лечения.
6. В раннем послеоперационном периоде отмечается снижение качества жизни
из-за возникновения реактивных послеоперационных изменений слизистой полости
носа. По мере заживления структур полости носа происходит восстановление
функций полости носа и качества жизни. Через 6 месяцев после операции носовое
дыхание восстановилось в 98,4% случаев; назальная секреция - у 91,8% больных;
обоняние - у 63,9% пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении на дооперационном этапе острых/обострения хронических
воспалительных заболеваниях ЛОР – органов первым этапом необходимо
купировать воспалительные явления. В случае хронических полипозных
риносинуситов вне обострения, а также наличии в анамнезе ОРЗ в течение месяца
показано профилактическое лечение.
2. Анатомические изменения ЛОР-органов (гипертрофический ринит,
аденоиды, гипертрофия небных миндалин и боковых валиков глотки, утолщение
голосовых складок) у пациентов с акромегалией следует учитывать при проведении
наркоза (интубация),
планировании деталей операции, а также в
послеоперационном периоде при оценке НЛ.
3.
Пациентам,
имеющим
в
анамнезе
трансназальные
ЛОР/нейрохирургические операции, рекомендуется проводить эндоназальную
эндоскопию совместно с нейрохирургом для исключения воспалительных
изменений, уточнения анатомических особенностей полости носа/ОНП и
планировании предстоящей операции (подключение системы нейронавигации).
4. Учитывая данные бактериологического исследования на дооперационном
этапе (преобладание Грам(+) микрофлоры полости носа – коагулазонегативные
стафилококки), при отсутствии острых/хронических воспалительных заболеваний
полости носа и ОНП, достаточно проводить обработку полости носа
непосредственно перед операцией с использованием «Октенисепта».
5. В послеоперационном периоде в условиях ЛОР-кабинета, а также
самостоятельно пациентами, необходимо проводить щадящую санацию полости
носа (во избежание повреждения пластики дефекта основания черепа) с местным
применением
препаратов,
обладающих
противовоспалительным
и
сосудосуживающим эффектом, а также способствующих регенерации тканей.
22
6. В послеоперационном периоде для диагностики НЛ целесообразно
использовать комплексное обследование: ЛОР-осмотр с эндоназальной эндоскопией
(наиболее информативно через 10-14 дней после операции и с изменением
положения тела), биохимическое исследование назального отделяемого с
определением глюкозы и лактата, измерение люмбального давления и
биохимическое исследование ликвора, КТ-цистернография.
7. Для диагностики сфеноидита и оценки эффективности его лечения показано
проведение эндоназальной эндоскопии, как единственного объективного метода
исследования. Сфеноидиты чаще возникают в сроки до 3 месяцев после операции, а
также на фоне ОРЗ.
8. При лечении гнойных синуситов (в том числе сфеноидитов) целесообразно
проводить комплексное лечение, включая: промывание полости носа солевыми
растворами с добавлением противомикробных препаратов, эндоназальные и
системные муколитики, эндоназальные и системные антибиотики. В зависимости от
конкретной
клинической
ситуации
необходимо
проведение
пункции
верхнечелюстной пазухи, промывание ОНП по Проецу (безопасно для пластики
дефекта основания черепа через 1 месяц после операции).
9. При возникновении умеренных носовых кровотечениях из травмированной
слизистой оболочки в большинстве случаев эффективна установка в полость носа
турунд с вазоконстрикторами или гемостатической губки. В случае профузных
носовых кровотечений необходимо проведение передне-задней тампонады полости
носа и экстренная госпитализация больного в стационар для последующей
коагуляции или эмболизации сосудов ветвей клиновидно-небной артерии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Оториноларингологические аспекты эндоскопической транссфеноидальной
хирургии новообразований околоселлярной области. / Фомочкина Л. А.,
Капитанов Д. Н., Калинин П. Л., Кутин М. А., Фомичев Д. Н., Шелеско Е. В. //
Материалы IX Российского общества ринологов, Казань. – 2011 – С. 59.
2. Ent aspects of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery of parasellar
pathology./ L. Fomochkina, P. Kalinin, D. Kapitanov, D. Fomichev, M. Kutin //
14th EANS European Congress of Neurosurgery (October 9-14, 2011). – Rome,
Italy, 2011. – P. 774.
3. Эндоскопическая ринонейрохирургия: особенности до- и послеоперационного
лечения./ Фомочкина Л. А., Капитанов Д. Н., Калинин П. Л., Кутин М. А.,
Фомичев Д. Н., Шелеско Е. В.// Материалы X Всероссийского Конгресса
23
оториноларингологов « Наука и практика в оториноларингологии», Москва. –
2011. – С. 207.
4. Оториноларингологические аспекты эндоскопической транссфеноидальной
хирургии новообразований околоселлярной области. / Фомочкина Л. А.,
Капитанов Д. Н., Калинин П. Л., Кутин М. А., Фомичев Д. Н., Шелеско Е. В. //
Журнал « Российская ринология» - 2012. - №1. – С. 8-13.
5. Опыт применения аутотканей с сохраненным кровоснабжением для пластики
дефекта основания черепа после эндоскопических транссфеноидальных
вмешательств. /Кутин М. А., Калинин П. Л., Фомичев Д. В., Кадашев Б. А.,
Шилин А. Д., Нерсесян М. В., Фомочкина Л. А., Астафьева Л. И. //Журнал
Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко - 2012. - №2. – С.42-50.
6. Ent aspects of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery of chiasmatic-sellar
region./ L. Fomochkina, P. Kalinin, D. Kapitanov, D. Fomichev, M. Kutin, B.
Kadashev. // 5th World congress for «Endoscopic surgery of the brain, scull base &
spine» combined with «The First Global Update on FESS, the sinuses& the nose»
(March 29- April 1, 2012). - Vienna, Austria, 2012. – P. P 044.
24
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
89
Размер файла
1 410 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа