close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Инновационные технологии в диагностике, лечении и прогнозировании исходов различных вариантов ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Пыркова Светлана Александровна Шифр научной специальности: 14.01.08 - педиатрия Шифр диссертационного совета: Д 208.085.04 Название организации: Самарский государственный медицинский университет Адрес организации: 443099, г.Самара, у

На правах рукописи
ПЫРКОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ
ИСХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
14.01.08 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара-2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор,
Кельцев Владимир Алексеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Санталова Галина Владимировна доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра детских инфекций, профессор.
Муталов Айрат Гайнетдинович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет " Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра педиатрии института последипломного образования, заведующий кафедрой.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится "___" июня 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, г.Самара, пр. К.Маркса, 165 "Б").
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( 443001,г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан "___"___________ 2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета Гасилина Елена Станиславовна Общая характеристика работы
Актуальность темы
Ревматические болезни у детей - важная и наиболее социально значимая часть общей ревматологической проблемы. Одним из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). ЮИА - тяжелое деструктивно-воспалительное заболевание суставов, нередко сопровождающееся системными проявлениями, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет.
В настоящее время ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) занимает ведущее место среди ревматологических заболеваний у детей и подростков. Высокая частота встречаемости и тяжелое течение заболевания, тенденция к ранней инвалидизации, вовлечение в патологический процесс внутренних органов (сердце, легкие, почки, глаза) делают ЮИА актуальной медико-социальной проблемой. Медицинское и социальное значение заболевания определяется несколькими обстоятельствами: * Частый дебют в раннем детском и подростковом возрасте;
* Склонность к хронизации течения и неуклонному прогрессированию, особенно при поздней диагностике и неадекватном лечении;
* Развитие тяжелой инвалидизации в течение первых 10 лет болезни, а часто и раньше, у 50% детей;
* Отставание физического и полового развития ребенка;
* Высокая частота тяжелых психоэмоциональных травм;
* Диагноз ЮИА в детском возрасте подразумевает пожизненную инвалидность;
* Рано поставленный диагноз, адекватная терапия могут дать значительные результаты, предотвратить инвалидность или значительно ее минимизировать. Этиологические факторы развития ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных причин, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, стрессовые состояния, иммуногенетическая предрасположенность. По современным представлениям важную роль в формировании и развитии ЮИА у детей отводят аутоиммунным патологическим реакциям (Кельцев В.А., 2005, 2008, 2010). В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие иммуновоспалительные реакции. Активное изучение этой патологии ведется с клинико-иммунологических позиций. Комплексное исследование показателей иммунокомпетентных клеток крови у детей, больных ЮИА, в динамике заболевания может способствовать разработке критериев ранней диагностики и контроля иммунного статуса больного ребенка в процессе подбора адекватной терапии. Это имеет большое значение, поскольку своевременность начала и адекватность проводимого лечения определяют длительность и качество жизни ребенка (Алексеева Е.И. и соавт., 2004, Кельцев В.А. 2008, 2010 ). Цель исследования
На основании иммунологических параметров гомеостаза разработать диагностические и прогностические критерии заболевания и обосновать дифференцированный подход к назначению традиционных и инновационных базисных препаратов при лечении детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом.
Задачи исследования
1. Изучить динамику количественных показателей ФНО-α, ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом инфликсимабом и метотрексатом. 2. Изучить особенности спонтанной и стимулированной секреции внутриклеточных ИЛ-1β лимфоцитами и моноцитами у больных при различных вариантах и длительности заболевания ювенильным идиопатическим артритом.
3. Выявить патогенетическую роль спонтанных и стимулированных внутриклеточных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1β в развитии и хронизации ювенильного идиопатического артритов. 4. На основании изучения клинического течения, корреляционного анализа иммунологических показателей и цитокинового профиля определить наиболее эффективные и безопасные препараты в лечении различных форм ювенильного идиопатического артритов.
Научная новизна
Проведен динамический анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-α, ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови у детей, больных различными вариантами ЮИА, в ходе сравнительных клинических исследований по определению эффективности лекарственных препаратов патогенетического действия.
Определен уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1β и их роль при ювенильном идиопатическом артрите у детей и подростков. Снижение уровня спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1β является прогностически неблагоприятным фактором течения ЮИА у больных и требует проведения назначения генно-инженерных биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба.
Результаты сравнительных клинико-иммунологических испытаний основных базисных препаратов позволяют проводить эффективную и достаточно безопасную терапию различных вариантов ЮИА. В лечении полиартикулярного варианта и олигоартрита распространяющегося ЮИА инфликсимаб в сочетании с метотрексатом является наиболее эффективным, для персистирующего варианта положительный эффект оказал метотрексат.
Практическая значимость
Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1 β, сывороточных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α) отражает не только активность патологического процесса, но и прогноз исхода ювенильного идиопатического артрита. Уточнены показания к назначению метотрексата и инфликсимаба с учётом вариантов течения ювенильного идиопатического артрита. Анализ показателей гуморального, клеточного звеньев иммунитета и цитокинового профиля в динамике позволят оценить эффективность метотрексата и инфликсимаба при лечении различных вариантов ювенильного идиопатического артрита. Установлена, эффективность инфликсимаб в комбинации с метотрексатом на функциональную способность и качество жизни больных ювенильным идиопатическим артритом, по сравнению с монотерапией метотрексатом. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кардиоревматологического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера, а так же могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и санаториях.
Положения, выносимые на защиту
1. Общей закономерностью изменений в иммунной системе у детей, больных ЮИА, является количественный дефицит Т-лимфоцитов с цитотоксической (супрессорной) активностью (CD8+) и активация Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), тесно взаимосвязанных с характерным дисбалансом изученных провоспалительных (ИЛ-1ß, ИЛ-6, ФНО-α) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4). 2. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1β является важным тестом для диагностики различных вариантов ЮИА и прогнозирования исхода заболевания у детей и подростков. 3. Выбор и оценка эффективности базисных препаратов, а также динамический контроль за проводимым лечением больных ЮИА должен осуществляться с использованием стандартизированных клинических критериев и цитокиновых показателей. Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях "День кардиоревматолога" (Самара, 2010, 2011); на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов "Аспирантские чтения" (Самара, 2010, 2011); на Всероссийской конференции ревматологов России (Нижний Новгород, 2010); на XVI и XVII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2010,2011); на XV конгрессе педиатров России (Москва, 2011).
Основные положения диссертации изложены в 12 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе научных журналах, рецензируемых ВАК РФ три работы и одно рационализаторское предложение.
Апробация проведена на совместном заседании кафедры факультетской педиатрии, кафедры детских инфекций и кафедры детских болезней ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития Российской Федерации от "03" сентября 2011 года (протокол №1).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики и прогнозирования течения ЮИА у детей и подростков внедрены в лечебно - диагностическую работу кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса кафедры факультетской педиатрии и при преподавании детской ревматологии у слушателей ИПО СамГМУ. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и иллюстрирована 22 таблицами и 31 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 202 наименование, из которых 103 отечественных и 99 иностранных авторов. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России "Клинико-иммунологические и нейроэндокринные аспекты диагностики и лечения диффузных заболеваний соединительной ткани у детей и подростков" (номер государственной регистрации 01200602384).
Основное содержание работы
Материалы и методы исследования
Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения СОККД (главный врач д.м.н. С. М. Хохлунов).
Иммунологические исследования выполнены на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета (директор - д.м.н., профессор Л. Т. Волова).
Иммунологические исследования проводились до начала лечения, через 6 и 12 месяцев в ходе терапии базисными препаратами. В основу работы положены результаты обследования 128 детей, из них 98 больных ювенильным идиопатическим артритом и 30 здоровых детей контрольной группы. Для постановки и верификации диагноза использовались классификационные критерии ювенильного идиопатического артрита (Durban,1997, Эдмонтон, 2001). Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера на фоне комплексной терапии и в динамике сроком от одного года до трех лет. Для исследования функционального состояния иммунной систем были обследованы дети в возрасте от 7 до 17 лет. Все дети были разделены на две подгруппы по полу и возрасту. В первую подгруппу вошли дети от 7 до 11 лет (22 мальчика и 24 девочки), во вторую - от 12 до 17 лет (16 мальчиков и 36 девочек). Распределение больных ЮИА в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.
Таблица 1
Возрастно-половой состав больных ювенильным идиопатическим артритом
ПолВсегоВозраст, годы7-11 лет12-17 летдевочки602436мальчики382216итого98 4652 Из таблицы 3.1 видно, что в число обследованных детей вошли 60 (60,8%) девочек и 38 (39,2%) мальчиков. Вследствие недостаточного количества больных младше 7 лет на момент исследования, данная группа не была сформирована
Все дети, больные ювенильным идиопатическим артритом, были распределены на три подгруппы в зависимости от длительности заболевания (таблице 2). Таблица 2
Распределение больных, страдающих ЮИА, в зависимости от длительности заболевания
Количество больныхДлительность заболеванияВсегодо 1 годаот 1 до 3 летболее 3 летабс.20304898%20,731,148,2100,0 Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК "Препарат", к их поверхностным антигенам (СD). Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови (25 ЕД/мл) с помощью центрифугирования в градиенте плотности Фиколл-верографина (S = 1,077 г/см3) по стандартной методике (Фримель, 1987 г.).
Для выделения фенотипа использовали моноклональные антитела к CD-антигенам лимфоцитов человека и меченные FITC Fab - фрагменты антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ "МедБиоСпектр", Россия. Исследование основных классов иммуноглобулинов (А, G, M) осуществлялось методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (Manchini G. et al., 1965) в модификации Фехея (Fehey et al.,1965) с использованием моноспецифических антисывороток против иммуноглобулинов человека, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты выражали в г/л. Методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО "Протеиновый контур" (г.Санкт-Петербург, 2006г.), мы определяли уровни следующих цитокинов: ИЛ-1β,ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α.
Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов мононуклеары периферической крови получали путем выделения на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/смЗ). Спонтанную продукцию ИЛ-1β Т- лимфоцитами оценивали по истечении 4 часов инкубации в присутствии брефельдина А при 37°С, в атмосфере 5% СО2. В качестве активатора для симуляции внутриклеточного синтеза использовали РМА("Sigma", 50 ng/ml) плюс иономицин ("Sigma", l μg/ml). Иммунофенотипирование проводили с использованием ФИТЦ-меченых aнти-CD3-моноклональных антител (ООО "Сорбент", г. Москва), реконъюгированных ИЛ-1β -антител ("Caltag").
Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Карты заполнялись на каждого пациента и включали данные анамнеза заболевания и жизни, особенности клинического течения суставного синдрома, данные лабораторного, инструментального, серологического, иммунологического и морфометрического исследований. Использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов парной корреляции. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента при исследовании данных, представленных в интервальной шкале и теста Манна-Уитни при сравнении независимых выборок порядковых шкал и при распределении, не отвечающем закону нормального распределения. Критический анализ информации - важнейший принцип научно- обоснованной медицинской практики (Котельников Г. П., Шпигель А.С., 2000) Критический уровень статистической значимости (p) принимали равным 0,05. Коэффициент корреляции (r) использовался для определения наличия взаимосвязи между свойствами, силы связи между признаками в группах. В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, полученные значения показаны как М ± m. Единицы измерений приведены в системе СИ. Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере Intel Pentium 4 CPU 3.00GHz в среде Windows 2003 с использованием программ Microsoft Excel.
В исследование не включались больные с функциональными нарушениями IV класса, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов; хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии; дыхательная недостаточность II - III степени; злокачественные опухоли), требующие активного лечения. Исключались больные, получавшие системную глюкокортикоидную терапию, а в случае локального введения стероидов соблюдался перерыв в течение 6 месяцев после последней инъекции.
Результаты исследования
Изучение преморбидного фона детей, больных ЮИА, показало, что у 16% детей выявлен отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям (ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, геморрагический васкулит). Отягощенный перинатальный анамнез выявлен у 32 человек (32,3%), в том числе: токсикозы, гестозы беременных, железодефицитные анемии, инфекционные заболевания во время беременности, неблагоприятный акушерский анамнез отмечен у матерей 16 детей (16,2%). У 10 детей (10,4%) наблюдались нарушения периода адаптации новорожденных, недоношенными родились 6 детей (6,4%). В течение первого года жизни 14 человек (14,2%) состояли на диспансерном учете у невролога с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы.
На первом году жизни 31,8% детей были преждевременно переведены на искусственное вскармливание, вследствие чего практически у всех детей отмечались различные аллергические реакции на введение новых блюд прикорма.
У 9,1% детей отмечалась лекарственная аллергия преимущественно на антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины и НПВП неселективного действия. Пищевая аллергия - у 11,4% детей в виде крапивницы, кожного зуда, кашля.
У 27,3% детей выявлена хроническая патология различных органов и систем: хронический тонзиллит, гастродуоденит, отит, пиелонефрит, бронхит, бронхиальная астма. У 59,0% человек - частые острые респираторные инфекции.
Практически здоровыми до возникновения ювенильного идиопатического артрита считались только человек 9,1% из 98 обследованных детей.
При изучении анамнеза и жалоб наблюдавшихся детей были выявлены факторы, непосредственно предшествовавшие развитию данного заболевания. У 46 больных нам удалось установить факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. Из них у 29 детей это были острые и хронические инфекционные заболевания. У 13 человек развитие ЮИА было спровоцировано травматическим повреждением одного или нескольких суставов. У 4 детей заболевание было связано с переохлаждением. У остальных 52 детей (53,7%) фактор, предшествующий началу развития заболевания, не был установлен. У 74 детей (74,7%) варианты клинического течения ЮИА были представлены в виде олигоартрита, у 24 детей (26,3%) - полиартрита. Из 74 человек с олигоартритом у 54 наблюдался персистирующий вариант, у 20 детей - распространяющийся олигоартрит. 24 человека (27,3%) наблюдались с диагнозом полиартрит серонегативный. Из 98 обследованных детей ни у одного ребенка не было выявлено РФ.
Лечение детей, больных ЮИА, проводилось на базе специализированного детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения СОККД. Оно носили комплексный характер и было направлено на подавление патогенетических механизмов заболевания, устранение воспалительных реакций, санацию очагов хронической инфекции, восстановление функций опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза.
Комплексная терапия ЮИА основывалась на сочетании нестероидного противовоспалительного препарата и "базисного" препарата, оказывающего длительное патогенетическое действие. Использовались следующие нестероидные противовоспалительные препараты: нимесулид в дозе 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема, диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг/сутки на 3 приема.
Из "базисных" препаратов назначались: препараты инфликсимаб 3- мг/кг массы тела; цитостатические препараты (метотрексат) из расчета 10мг на 1м² поверхности тела, внутримышечно, 1 раз в неделю. Данные препараты назначались на длительный срок. Инфликсимаб был назначен 16 больным с полиартикулярным вариантом и 8 олигоартикулярным распространяющимся вариантом ЮИА из расчета 3 мг на кг массы тела. Схема применения инфликсимаба была следующей: вторая инфузия проводилась через 2 недели после первой, третья - через 4 недели после второй, каждая последующая инфузия осуществлялась через 8 недель после предыдущей.
Таким образом, анализируя клиническую картину, данные лабораторных и дополнительных методов исследования детей, больных ЮИА, можно выделить ряд особенностей. В группах младшего и старшего школьного возраста ювенильный идиопатический артрит встречался практически с равной частотой. В обеих группах заболевание чаще встречалось у девочек. У большинства детей, страдающих ЮИА, наблюдаются значительные нарушения в состоянии преморбидного фона. У большей половины детей выявлены факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. При персистирующем олигоартрите преобладает поражение крупных и средних суставов нижних конечностей (69,7%). Распространяющийся олигоартрит протекал преимущественно с поражением коленных, межфаланговых суставов кистей и стоп, голеностопных и лучезапястных суставов с последующим вовлечением в патологический процесс тазобедренных, плечевых, локтевых суставов. Суставной синдром при полиартрите характеризовался симметричностью поражения и приблизительно одинаковой частотой поражения всех групп суставов. Функциональное состояние суставов у большинства обследованных детей соответствовали 1 и 2 функциональным классам (81,8%). Рентгенологические изменения соответствовали 0 и I стадиям (79,5%).
Наиболее наглядно изменения иммунологических показателей представлены в возрастной группе от 7 до 11 лет, где отмечалось незначительное повышение в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M и снижение титра комплемента (ТК) относительно нормы. В значениях Ig G и количестве ЦИК определяются значительные колебания показателей в зависимости от варианта течения ЮИА относительно нормы и между собой (рис. 1 и 2). Рис. 1. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА
Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови детей от 7 до 11 лет в зависимости от варианта течения ЮИА
В старшей возрастной группе от 12 до 17 лет наиболее значительные изменения относительно нормы мы выявили у детей с распространяющимся олигоартритом. Изменение CD-маркеров лимфоцитов периферической крови при различных вариантах ЮИА, независимо от возраста, соответствовало основным патогенетическим механизмам ЮИА: существенное повышение Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), выраженное снижение активности Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью (CD8+), соответствующее повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD4+/CD8+). Кроме того, отмечалось умеренное увеличение содержания В-лимфоцитов (CD19+), а также четко проявляющиеся признаки нарушения взаимодействия между различными субпопуляциями лимфоцитов (повышение CD95+ и HLA-DR+лимфоцитов). Наиболее выраженными данные изменения были в возрастной группе от 7 до 11 лет, при полиартрите (рис.3). Рис. 3. Изменение CD-маркеров при различных формах ЮИА в группе детей от 7 до 11 лет
Преобладание реакций того или иного звена иммунитета в патогенезе заболевания определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцитов - хелперов 1-го или 2-го типа и спектром цитокинов, которые они вырабатывают в ответ на антигенную стимуляцию.
Различные клинические и биологические проявления ЮИА, включающие лихорадку, артрит, атрофию мышц, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышенным синтезом и активностью ИЛ-1 альфа и бета, ФНО-α и ИЛ-6. Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность синовита.
Учитывая вышеизложенное, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ЮИА. Для расчета нормы использовались данные, полученные в результате обследования 30 условно здоровых детей, находившихся на диагностическом обследовании в детском отделении СОККД, не имеющих признаков острых и хронических воспалительных заболеваний (таблица 3). Таблица 3 Показатели цитокинового профиля здоровых детей, пг/мл
ИЛ-1ß ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-α 81,2-88,6 42,4-48,5 96,4-99,8 7,1-9,3 Анализируя содержание интерлейкинов в зависимости от степени воспалительного процесса, во всех случаях мы отметили повышение уровня провоспалительных и снижение уровня противовоспалительных интерлейкинов (рис.4). Рис.4. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови в зависимости от степени активности ЮИА
Определенный интерес представляли субпопуляции СД3-лимфоцитов и моноцитов, содержащих цитоплазматические цитокины ИЛ-1β у больных ЮИА в зависимости от активности и длительности заболевания и, в частности, активированные цитокины, то есть интерлейкины внутриклеточные выходящих в кровеносное русло при стимуляции специальными реагентами. По количеству их в сыворотке в ответ на стимуляцию можно судить о возможности иммунной системы отвечать на антигенный стимул, а уровень их в крови является важным показателем в прогнозировании течения заболевания и адекватности проводимой терапии.
Рис. 5. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1β у больных ЮИА при длительности заболевания менее одного года
Рис. 6. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1β у больных ЮИА при длительности заболевания от одного года до трех лет
Рис. 7. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1β у больных ЮИА при длительности заболевания более трех лет.
При анализе уровня ИЛ-1β спонтанно секретируемых лимфоцитами и моноцитами отмечался их высокий уровень в острый период заболевания. В ответ на стимуляцию выброс цитокина был высоким и зависел от активности процесса, что может служить показателем адекватной реакцией на воспалительный процесс ( рис.5,6,7). При стимуляции лимфоцитов и моноцитов у больных ЮИА с длительностью заболевания до трех лет и более отмечалось снижение уровня спонтанной и стимулированной секреции ИЛ-1β, что можно расценивать как нарушение адекватной реакции на воспалительный процесс и рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор течения заболевания. Таким образом, изучая цитокиновый спектр при ЮИА, можно выделить характерные особенности изменения этого иммунологического звена, которые могут выступать в виде ранних диагностических критериев для своевременного распознавания заболевания. Для ЮИА характерно:
* увеличение провоспалительного цитокина в сыворотке крови ФНО-α может быть использовано для ранней диагностики ювенильного идиопатического артрита;
* четко выражена закономерность снижения уровня ИЛ-1β в сыворотке крови при олигоартрите персистирующем при увеличении длительности заболевания; * при полиартрите и олигоартрите распространяющемся уровень ИЛ-1β в сыворотке крови стойко повышен при давности заболевания более трех лет;
* повышение уровня ФНО-α в сыворотке крови прямо зависит от степени активности воспалительного процесса, количества пораженных суставов и длительности заболевания; * стойкое снижение уровней ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови может свидетельствовать о снижении противовоспалительной активности.
* уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ИЛ-1β на ранних этапах ЮИА был высоким и соответствовал степени и тяжести заболевания. При длительности заболевания более одного года уровень внутриклеточных интерлейкинов снижался и не отвечал адекватным образом на стимуляцию, что можно расценивать как хронизацию процесса и неблагоприятное течение заболевания.
Для оценки эффективности базисных препаратов при различных вариантах течения ЮИА использовались критерии Американской коллегии ревматологов ( ACR-pedi) и следующие факторы межклеточного взаимодействия: ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α. Формирование групп проводилось так, чтобы в каждой группе были представлены все возрастные категории и распределение детей и взрослых осуществлялось по полу, лабораторной активности и количеству пораженных суставов (олиго- и полиартрит). Количество больных в группах для достоверного статистического сопоставления определили не менее 10 человек .
Индивидуальная эффективность терапии у детей оценивалась по критериям ACR-pedi (снижение на 30%, 50% и 70% показателя состояния здоровья по оценке пациентом и/или родителями по ВАШ, показателя активности болезни по оценке врачом по ВАШ, индекса качества жизни по CHAQ, числа суставов с активным артритом, числа суставов с нарушением функции и СОЭ). Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев, кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года.
На рисунке 8 показана эффективность метотрексата согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pedi).
Рис. 8. Эффективность метотрексата при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей
При лечении больных ЮИА метотрексатом удовлетворительный результат был получен у 52% детей через 6 месяцев после начала терапии, и у 61 % - после года применения. Хороший эффект наблюдался у 40 % больных через 6 месяцев лечения и у 30% после года применения. Отличный результат отмечали 8% больных после 6 месяцев от начала приема, и у 9 % - через 12 месяцев. Как видно из рисунка, эффективность препарата связана с длительностью его применения, так как с увеличением длительности терапии, возрастал процент пациентов с удовлетворительным и отличным ответом на терапию. На рисунке 9 видно, что удовлетворительный эффект на фоне лечения инфликсимабом отмечался у 12% больных через 6 месяцев после начала лечения и у 6% после года лечения. Хороший эффект был у 28% детей после 6 месяцев от начала терапии инфликсимабом и у 34% - после года терапии. Отличный результат отмечался у 60% пациентов через 6 месяцев после начала лечения и у такого количества детей после года лечения. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший результат несколько возрос, а отличный оставался на прежнем уровне. Рис. 9. Эффективность инфликсимаба при лечении ювенильного идиопатического артрита Помимо изучения эффективности базисных препаратов по динамике клинико-лабораторных показателей, мы оценивали изменение содержания интерлейкинов ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α в сыворотке крови для каждого варианта течения и ЮИА. Результаты проведенного исследования полностью подтверждают эффективность препаратов, оцениваемую по динамике суставного синдрома и воспалительной активности по лабораторным данным. Динамика изменений интерлейкинов в сыворотке крови на фоне базисной терапии представлена на рисунках 10, 11.
На фоне проводимой терапии полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита метотрексатом, выявлено значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов, а именно: ИЛ-1ß и ИЛ-6. Изучая уровни содержания провоспалительных интерлейкинов у детей с распространяющимся и персистирующим олигоартритами, выявлено значительное снижение ИЛ-1β при использовании метотрексата препаратов. Достоверное снижение уровня ИЛ-6 наблюдалось в группе детей, получавших метотрексат.
Рис.10. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при ЮИА распространяющемся олигартрите
Рис. 11. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при полиартикулярном варианте ЮИА
Результаты нашего исследования эффективности и переносимости инфликсимаба (ремикейд) показали, что данный препарат существенно расширил возможности лечения пациентов с тяжелым ЮИА. Это проявилось в быстрой и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса (число воспаленных и болезненных суставов, СОЭ, СРБ и др.) у большинства больных. Отчетливое улучшение часто регистрировалось уже после первой инфузии. При анализе терапевтической активности инфликсимаба при ЮИА, закончивших 12-месячный курс лечения положительный эффект был отмечен у 86% пациентов. У 21% больных ЮИА была зарегистрирована клиническая ремиссия. Такой результат заслуживает весьма высокой оценки, поскольку ранее данные больные длительно и очень активно лечились без существенного положительного эффекта. При сопоставлении данных совпадение результатов оценки эффективности базисной терапии, как по клинико-лабораторным, так и по иммунологическим показателям наблюдалось в 86% случаев. Единичные расхождения не являются значимыми и позволяют говорить о том, что иммунологические показатели в достаточной степени позволяют оценить эффективность базисной терапии по ее воздействию на ключевые патогенетические При полиартикулярной форме и распространяющимся олигоартрите с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом. При олигоартрите персистирующем варианте ЮИА препаратами выбора является метотрексат. Таким образом, мы проследили группу больных с различными вариантами ЮИА. Были выявлены особенности клиники, суставного синдрома в зависимости от возраста дебюта заболевания. Патологический процесс отражался во всех звеньях иммунной системы и характер клеточного звена был тесно связан с цитокиновой регуляцией. При сопоставлении данных оценки эффективности базисных препаратов по иммунологическим параметрам, отмечена высокая степень влияния исследуемых препаратов на изменение основных звеньев иммунной системы. Помимо анализа клинической эффективности, важной составляющей в определении предпочтений при назначении базисной терапии является безопасность и переносимость препаратов, для чего проводилась клинико-инструментальная и лабораторная оценка их действия:
* прицельное клиническое обследование больных для выявления признаков побочного действия базисных препаратов;
* общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин, калий), общий анализ мочи 1 раз в месяц;
* офтальмологическое обследование 1 раз в 3 месяца;
* рентгенография органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев при приеме иммунодепрессантов и цитостатических препаратов.
Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице 2 с распределением по использованию базисных препаратов.
Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице 4 с распределением по использованию базисных препаратов. Таблица 4
Нежелательные реакции, выявленные в ходе сравнительных клинических испытаний базисных препаратов при ЮИА
Побочные эффектыМетотрексатИнфликсимабn = 74n = 24Гастралгии22Диспепсические расстройства28Эритематозные высыпания124Лейкопения, агранулоцитоз4Микрогематурия6Головная боль9Головокружения11Артериальная гипертензияаллопеция19Повышение активности трансаминаз292Всего:1406 На основании полученных данных побочных осложнений при лечении больных метотрексатом было больше, чем при терапии инфликсимабом. Таким образом, переносимость терапии инфликсимабом, в целом, была удовлетворительной. Частота тяжелых и серьезных нежелательных явлений не было. Основную обеспокоенностьвызывали лабораторные признаки гепатотоксичности, наблюдавшиеся в нашем исследовании довольно часто (у 29 пациентов) при лечении больных метотрексатом. Повышение активности трансаминаз при лечении инфликсимабом (2 человека) не сопровождалось клиническими проявлениями, не приводило к серьезным нарушениям функции печени и в ряде случаев уменьшалось или прекращалось в ходе продолжающегося применения инфликсимаба на фоне использования "гепатопротекторов", после кратковременного уменьшения разовой дозы инфликсимаба и/или после модификации сопутствующей лекарственной терапии.
Резюмируя полученные данные можно констатировать, что оптимальный выбор базисного препарата осуществляется для конкретной формы ЮИА. При полиартикулярном и распространяющемся олигоартикулярном вариантах ЮИА с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом. При персистирующем олигоартикулярном варианте ЮИА препаратом выбора являются метотрексат.
ВЫВОДЫ
1. Значение цитокинов является определяющим в индуктивной фазе иммунного ответа, когда они обусловливают развитие базовых реакций макрофагальных и антигенспецифических клеток: взаимодействие этих клеток с лимфоцитами, активацию и пролиферацию последних, в определенной степени - формирование клеток-эффекторов. На поздних этапах иммунного ответа, в период реализации эффекторных иммунологических функций роль цитокинов становится менее значительной.
2. Дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных цитокинов преимущественно макрофагальной природы, таких как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и антивоспалительных цитокинов ИЛ-4, с преобладанием продукции первых над вторыми индуцирует хронический воспалительный процесс. 3. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1ß, отражает активность патологического процесса и может использоваться в прогнозировании исходов ювенильного идиопатического артритов.
Снижение уровня спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1β является прогностически неблагоприятным фактором течения ЮИА у больных и требует назначения генно-инженерных биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба.
4. Результаты сравнительных клинико-иммунологических исследований основных базисных препаратов позволяют проводить раннюю эффективную и достаточно безопасную терапию различных вариантов ЮИА. В лечении полиартикулярного варианта и олигоартрита распространяющегося ЮИА инфликсимаб в сочетании с метотрексатом является наиболее эффективным, для персистирующего варианта положительный эффект оказал метотрексат.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для уточнения диагноза и определения значимости патогенетических изменений показано исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, наиболее информативных при данной патологии, а именно: CD4+, СD95+,CD4+/CD8+, CD8+, HLA-DR, IgG, ЦИК в сыворотке крови. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1β, цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α) отражает не только активность патологического процесса, но и прогноз исхода ювенильного идиопатического артрита. 2.Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1ß, отражает активность патологического процесса и может использоваться в прогнозировании исходов ЮИА. Снижение уровня спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных внутриклеточных ИЛ-1β является прогностически неблагоприятным фактором течения ЮИА у больных и требует назначения в качестве терапии генно-инженерных биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба.
3.Анализ показателей гуморального, клеточного звеньев иммунитета и цитокинового профиля в динамике позволят оценить эффективность метотрексата и инфликсимаба при лечении различных вариантов ювенильного идиопатического артрита. Установлена эффективность инфликсимаба в комбинации с метотрексатом на функциональную способность и качество жизни больных ювенильным идиопатическим артритом, по сравнению с монотерапией метотрексатом. В лечении полиартикулярного варианта и олигоартрита распространяющегося ЮИА инфликсимаб в сочетании с метотрексатом является наиболее эффективным, для персистирующего варианта положительный эффект оказал метотрексат. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кардиоревматологического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера, а так же могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и санаториях.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кельцев, В.А. Терапевтическая эффективность сандиммуна неорала и метотрексата по данным динамики интерлейкина-6 (ИЛ-6) у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова, Н.В.Лагода. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и Лекарство". Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.391.
2. Кельцев, В.А. Ритуксимаб - эффективность и безопасность при лечении тяжелых форм ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и Лекарство". Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.391.
3. Пыркова, С.А. Терапевтическая эффективность инфликсимаба при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом. /[Текст] Пыркова С.А. В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и Лекарство". Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.392.
4. Пыркова, С.А. Содержание интерлейкина-1β (ИЛ-1β) в крови в зависимости от вида базисной терапии у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА)./ [Текст] Пыркова С.А. В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и Лекарство". Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.393.
5. Гребенкина, Л.И. Терапевтическая эффективность сандиммуна неорала и плаквенила при лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). /[Текст] Л.И.Гребенкина, В.А.Кельцев, С.А.Пыркова. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и Лекарство". Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.394.
6. Лагода, Н.В. Клиническая эффективность нурофена (ибупрофена) при лечении детей, больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). /[Текст] Н.В.Лагода, Л.И.Гребенкина, В.А.Кельцев, С.А.Пыркова. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и Лекарство". Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.395.
7. Кельцев, В.А. Сравнительный анализ эффективности циклоспорина и метотрексата при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" Москва 14-17 февраля 2011 с. 388.
8. Кельцев, В.А. Клинико-иммунологические показатели ремиссии у больных ювенильным идиопатическим артритом при лечении инфликсимабом. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" Москва 14-17 февраля 2011 с. 389.
9. Кельцев, В.А. Предикторы раннего артрита у детей и подростков. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Пыркова. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" Москва 14-17 февраля 2011 с. 390.
10. Гребенкина, Л.И. Эффективность лечения детей, больных полиартикулярной формой ювенильного идиопатического артрита инфликсимабом в сочетании с метотрексатом по сравнению с терапией метотрексатом. /Гребенкина Л.И., Пыркова С.А. // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара. - №1-2. - 2011. - с. 82-87. 11. Кельцев, В.А. Безопасность и эффективность лечения детей, больных полиартикулярной формой ювенильного идиопатического артрита инфликсимабом. / Кельцев В.А., Гребенкина Л.И., Пыркова, С.А., Тепикина Е.Н., Пряничникова Н.С. // Казанский медицинский журнал, 2011, 92,6, 482-489. 12. Пыркова, С.А., Горюнов С.А. Диагностическая и прогностическая значимость сывороточных и внутриклеточных цитокиновьу детей и подростков, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артрита. /Пыркова С.А., Горюнов С.А.// Аспирантский вестник Поволжья. - Самара. - № 5-6 - 2011. -25-31
АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА
Пыркова С.А. Способ оценки активности ювенильного идиопатического идиопатического артрита у детей и подростков (рационализаторское предложение) ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России №156 от
1.09.2011г. Перечень сокращений
АНФ(ANA) - антинуклеарный фактор
БТ - базисная терапия
БПВП - базисные противовоспалительные препараты ВАШ - визуальная аналоговая шкала
ГК - глюкокортикостероидные гормоны
ИЛ(IL) - интерлейкин
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
МБАРП - модифицирующие болезнь антиревматические препараты
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
РА - ревматоидный артрит
РФ - ревматоидный фактор
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СОККД - Самарский областной клинический кардиологический диспансер ТК - титр комплемента
ФНО-α (TNF-α) - фактор некроза опухоли альфа
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦОГ - циклооксигеназа
ЧБС - число болезненных суставов
ЧПС - число припухших суставов
ЮИА - ювенильный идиопатический артрит
ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит
АСR - Американская коллегия ревматологов
CD3+, CD4+ и др. - маркеры иммунокомпетентных клеток
EULAR - Европейская антиревматическая лига
HLA - человеческие лейкоцитарные антигены
HAQ - опросник качества жизни
Ig - иммуноглобулины
IU - международные единицыт
ПЫРКОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ
ИСХОДОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
14.01.08 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
105
Размер файла
996 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа