close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Сравнительная оценка действия комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуляторов при Helicobacter pylori ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Столярова Валентина Васильевна Шифр научной специальности: 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Шифр диссертационного совета: Д 212.117.08 Название организации: Мордовский государственный университет им.Н.П.Огарева Адрес
На правах рукописи
Столярова Валентина Васильевна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ КОМПЛЕКСА ЛАКТО-И БИФИДОБАКТЕРИЙ И ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ ПРИ HELICOBACTER PYLORI АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
САРАНСК - 2012
Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия"
Минздравсоцразвития РФ
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кузин Владимир Борисович,
заведующий кафедрой общей и клинической
фармакологии ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия"
Минздравсоцразвития РФ, г.Нижний Новгород
Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,
профессор Зорькина Ангелина Владимировна,
ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева" Минобрнауки РФ, г.Саранск
доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович, ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России, г.Ярославль
доктор медицинских наук, профессор Юшков Владимир Викторович, ГБОУ ВПО "Пермская государственная фармацевтическая академия" Минздравсоцразвития РФ, г. Пермь
Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, г. Казань
Защита диссертации состоится "25" октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 в ФГБОУ ВПО "Мордовский
государственный университет им. Н.П. Огарева" (430005, г. Саранск, ул.
Большевистская, 68) С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева" (430005, г.Саранск, ул. Большевистская, д.68), на сайте Минобрнауки РФ http://минобрнауки.рф.
Автореферат разослан "___"___________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Голубев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Микроорганизм Helicobacter pylori (HP) в настоящее время признан этиологическим фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Бова А.А., 2011; Маев И.В., 2011; Титов С.Е. с соавт., 2011, Barry J. Marshall. Nobel Foundation 2005, 2008]. Успешная эрадикация НР позволяет устранить симптомы заболевания, способствует рубцеванию язв и предупреждает развитие рецидивов и осложнений [Цветкова Л.Н.2011; Kobayashi K., Kashima K., Higuchi K.,2009]. Однако полная эрадикация становится все более трудной задачей. Несмотря на принятые схемы эрадикации за стандарты лечения, ни один из известных видов терапии не обеспечивает 100% эффективности [Щербаков П.Л. 2008; Лапина Т.Л., 2010]. Растущая резистентность НР к антибиотикам снижает эффективность рекомендуемых Маастрихтским соглашением 2005 г. базовых схем лечения [Амельчугова О.С., 2010; Исаева Г.Ш., 2010; Malfertheiner P et al., 2005; Arakawa Т., 2011; Fukuda T. et al. 2011]. Это может объясняться недостаточным иммунным ответом организма, сопряженным с нарушением микробиоценоза, что предрасполагает к возникновению определенных трудностей при элиминации НР и рецидивированию инфекции [Циммерман Я.С., 2009; Дудаева Н.Г., 2010]. Проблема лечения инфекции НР лежит в области модуляции иммунного ответа [Балыкова Л.А. с соавт.2008; Штыгашева О.В. с соавт., 2011]. Из-за специфических свойств НР активация иммунной системы неадекватна: кроме ограничения роста микроба она вызывает гибель клеток эпителия желудка, "защитная реакция заканчивается суицидом" [Аруин Л.И. с соавт., 1998; 2009; Зайцева Н.В., 2009; Козлов Л.В., Леонтьева Н.И., 2011]. Прогрессирование хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны происходит при взаимодействии трех основных факторов: иммунного, инфекционного и морфологического [Евстигнеев И.В., 2011]. Исследования показывают, что при хроническом хеликобактериозе роль местных иммунных нарушений выше, чем системных [Сулейманов С.Ф., 2008; Балагатдинов А.Р., Вахрушев Я.М., 2010]. Следствием широкого использования антимикробных средств в схемах эрадикации НР явилось формирование дефицита целого ряда микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий в соответствующих биоценотических нишах [Козлов Л.В., 2011; Blaser M.J., 2009]. При этом изменения микробиоценоза коррелируют с явлениями вторичного иммунодефицита в гуморальном и клеточном звене [Андреева И. В. 2006; Добровольский О.В, 2007; Денисов Н.Л., 2009; Isolauri E. 2008]. У лиц с HP-ассоциированными гастродуоде-нальными заболеваниями и дисбиотическими проявлениями в 85% выявлены признаки иммунологической неполноценности [Добровольский О.В., Сереброва С.Ю., 2007; Бутов М.А., Карпова Е.Ю., 2009; Рязанцева Н.В., 2010]. Антихеликобактерное действие препаратов с пробиотическим эффектом обусловлено высокой антагонистической активностью к HP, потенциальной возможностью сдерживать рост и размножение других бактериальных патогенов, отсутствием антагонизма к полезной микрофлоре и иммуномодулирующими свойствами [Кузин В.Б. с соавт, 2000; Горелов А.В, Каннер Е.В, Сичинава И.В, 2011; Qin J., 2010]. В этой связи способы иммуномодуляции при хеликобактериозе представляются наиболее перспективными [Зайцева Н.В., 2009; Козлов Л.В., Леонтьева Н.И., Гора Н.В., 2011; Fukuda T. et al. 2011], так как эффективность терапии путем внедрения новых антибактериальных эрадикационных схем постепенно снижается [Kuzin V.B. et al. 2011, 2012]. Установлено влияние изменения "типичной практики" фармакотерапии на количество случаев обострения язвенной болезни [Хохлов А.Л. 2005; Юрина Ю.О., 2011]. Исходя из вышеизложенного и, учитывая непрерывный рост резистентности НР к антибактериальным средствам в настоящее время, изучение схем эрадикационной терапии с добавлением препаратов с пробиотическим и иммуномодулирующим эффектами является актуальной проблемой в гастроэнтерологии.
Цель исследования
Изучить влияние комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов с разной фармакологической направленностью на систему иммунитета, структурно-функциональные показатели слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, состав кишечной микрофлоры, процесс эрадикации Helicobacter pylori. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ применения комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов при Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования
1. Выявить нарушения иммунного статуса пациентов, страдающих НР-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки для обоснования фармакологической иммунокоррекции.
2. Изучить сравнительное действие комплекса лакто- и бифидобактерий (LB), иммуномодуляторов дерината, иммунала, ликопида, рибомунила и сочетания рибомунила с комплексом лакто- и бифидобактерий (LB) на показатели клеточного и гуморального иммунитета в сопровождении схемы антихеликобактерной терапии. 3. Дать сравнительную оценку показателей активности фактора неспецифической иммунной защиты при применении комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов в сопровождении схемы эрадикации НР.
4. Исследовать сравнительное влияние комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов на процесс восстановления структурно-функциональных показателей слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в сопровождении схемы эрадикации НР.
5. Оценить возможность коррекции нарушений кишечной микрофлоры у пациентов при проведении антихеликобактерной терапии в сочетании с комплексом лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторами. 6. Оценить стравнительное влияние комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов на процесс эрадикации НР при использовании схемы антихеликобактерной терапии (омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).
7. Определить фармакоэкономическую эффективность включения комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов при НР ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).
Научная новизна работы
На основе комплексного сравнительного исследования особенностей действия комплекса с пробиотическим эффектом LB и иммуномодуляторов с различной фармакологической направленностью на показатели гуморального (повышение сывороточного IgA и снижение Ig G и М) и клеточного иммунитета (повышение CD3, CD4; Il1, IL10, TNF и уменьшение CD8, CD16, CD25, CD95) и фактора неспецифической иммунной защиты в сопровождении схемы эрадикации предложено новое направление фармакологической коррекции нарушений иммунной системы.при НР-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано сравнительное действие комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодулирующих средств с различной фармакологической направлен-ностью на проявление активности и тяжести воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и восстановление структурно-функциональных показателей покровно-ямочного эпителия и эпителия желез желудка.
Установлено, что дополнительное применение комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномолулирующих средств способствует повышению эрадикации НР при НР ассоциированной язвенной болезни. Доказано, что применение средств с иммуномодулирующим эффектом в комплексной эрадикационной терапии приводит к коррекции дисбиотичеких проявлений, способствуя увеличению уровня бифидобактерий и лактобактерий При проведении сравнительного фармакоэкономического анализа "затраты- эффективность" и, учитывая повышение продолжительности ремиссии, а также уменьшение случаев рецидивирования, показано преимущество схем эрадикации НР, включающих комплекс лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторы как средств сопровождения к квадро-схеме.
По результатам исследования получены патенты:
1) Патент РФ 2184558, 10.07.2002 зарегистрирован в Госреестре по з. №2000121246/14 от 07.08.2000 на "Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки." Яковлев М.Г., Кузин В.Б., Дугина В.В. (В.В. Столярова), Потехин П.П., Соколова К.Я., Соловьева И.В. 2) Патент РФ 2252777, 27.05.2005 зарегистрирован в Госреестре по з. № 2003122956/14 от 21.07.2003 на "Способ лечения хеликобактерассоци-ированной хронической дуоденальной язвы" Кузин В.Б., Дугина В.В. (Столярова В.В.), Ковалев И.Е., Артифексова А.А., Разгулина Н.С., Яковлев М.Г. 3) Патент РФ №2184558, 20.04.2011 зарегистрирован в Госреестре по по з. №2010104733 от 12.02.2012 на "Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Дугина В.В. (Столярова В.В.), Кузин В.Б., Камаев И.А., Лебедева Н.В, Бабаян С.Р., Корчагина О.А., Леванов В.М., Колодей Е.Н., Хрулева Н.С., Паламарчук С.И., Рудакова Г.В., Столяров И.И., Барсук А.Л., Чекалова Н.Г. Практическая значимость работы
Дополнительное введение комплекса лакто- и бифидобактерий в схему антихеликобактерной терапии способствует устранению вторичного иммунодефицита, что позволит повысить эффективность эрадикации НР и снизить риск формирования резистентности НР к компонентам схемы эрадикации.
Выявлено положительное влияние иммуномодулирующих средств на состав кишечной микрофлоры, позволяющее устранить дисбиотические явления при НР ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны.
Сочетанное применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов с квадро-схемой сопровождается повышением фармако-экономической эффективности, что является основанием целесообразности их использования как средств сопровождения антихеликобактерной терапии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горьковской железной дороге - филиале ОАО "Российские железные дороги" и используются в учебном и научном процессах на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия".
Личный вклад автора
Приведенные в работе данные получены при личном участии исследователя на всех этапах работы, включая составление дизайна исследования, постановку задач, выбор методов, анализ и статистическую обработку результатов исследования и оформление публикаций. Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных, страдающих НР ассоциированной язвенной болезнью, имеют место явления вторичного иммунодефицита, выражающегося в сочетанном нарушении клеточного, гуморального иммунитета и механизмов местной неспецифической иммунной защиты, требующие фармакологической коррекции.
2. Применение комплекса лакто-и бифидобактерий, препаратов иммуномодулирующего типа (дерината, иммунала, ликопида, рибомунила) и сочетания рибомунила с комплексом лакто- и бифидобактерий (LB) - с начала применения схемы "омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон" при НР - ассоциированной язвенной болезни оказывает положительное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета.
3. Назначение комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномо-дуляторов с начала применения квадро-схемы эрадикации при НР - ассоци-ированной язвенной болезни сопровождается повышением напряженности механизмов местной защиты организма.
4. При назначении комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномо-дуляторов совместно с квадро- схемой эрадикации HP наблюдается более выраженное снижение активности и тяжести воспалительного процесса и более эффективное восстановление структурно-функциональных показателей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
5. Назначение комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуля-торов с начала применения комбинации омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон при НР - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается положительной динамикой восстановления микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.
6. Применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуно-модуляторов как средств сопровождения квадро-схемы омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон повышает степень эрадикации HP при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. При фармакоэкономическом анализе "затраты-эффективность" применения комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуляторов как средств сопровождения к квадро-схемы выявляется фармакоэкономи-ическая оптимизация терапии.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Медицина будущего" (Краснодар-Сочи.-2002); педиатрическом форуме "Здоровье детей - шаг в будущее" (Нижний Новгород 2007); научно-практической конференции. "Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии" (Нижний Новгород, 2008); научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии" (Саранск, 14-15 мая 2010); XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2010); конференции с международным участием "Актуальные проблемы управления здоровьем населения", посвященной 90-летнему юбилею Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2010); V научном конгрессе "Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология" (Санкт-Петербург, 2010), V национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М. Тареева (Москва 2010); Pharmacological Sciences World Congress, November 14-18, (New Orleans, Louisiana, USA. 2010); XI International Congress of Medical Sciences (Sofia, Bulgaria 12-15 May, 2011); 51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (Chicaago, USA, 2011); 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) (London, UK March 31 - April 3, 2012).
Публикации По материалам работы опубликовано 36 печатных работ, в том числе: 10- в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 3 патента РФ.
Объем и структура диссертации
Представленная диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 9 глав, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, документирована 20 таблицами и иллюстрирована 25 рисунками. Список использованной литературы включает 499 источников, в том числе 288 отечественных авторов и 211 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При выполнении настоящего исследования использовались следующие базы: ГБУЗ Нижегородской области "Областная клиническая больница им. Н.А.Семашко", лаборатория иммунологии ФГБУ ВПО "Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии" Минздравсоцразвития РФ, МЛПУ "ДКПБ № 27", МЛПУ "ГКБ №39", ГБУЗ "ГКБ №33", кафедра судебной медицины и патологической анатомии ГБОУ ВПО "НижГМА" Минздравсоцразвития России, ФБУН "Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора.
Обследовано 640 испытуемых, возраста 41,5+2,5 год (из них 80 условно здоровых лиц и 560 больных HP-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки со средней длитель-ностью заболевания 9,0+1,8 лет); 340 человек имели частые рецидивы болезни (3 раза в год и чаще), сформированные группы были рандомизиро-ваны по длительности заболевания и сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (Р>0,05). Все пациенты обследованы в острой фазе рецидива после получения письменного информированного согласия на обследование и лечение, форма которого утверждена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО "НижГМА" Минздравсоцразвития России. Выбор схемы антихеликобактерной терапии проводился с учетом международных (Маастрихт-2, 2000; Маастрихт-3, 2005) и национальных рекомендациях (Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)). Методические рекомендации №37 Департамента здравоохра-нения города Москвы. - М.: ЦНИИГ, 2010. Было выделено 9 групп: контрольная группа (n=80), 1-7исследуемые (основные группы) (n=70x7) (n=560), 8 -группа сравнения (n=70).
Контрольная группа (80 условно-здоровых лиц, не имеющих вторичного иммунодефицита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) для сравнительной оценки показателей иммунного статуса.
1 основная группа (n=70), получающая комплекс лакто и бифидобактерий (LB) 5мл однократно в течение 25 дней с первого дня антихеликобактерной терапии; 2 основная группа (n=70), получающая деринат 5мл 1,5% в/м 5-кратно через день в течение 10 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;
3 основная группа(n=70), получающая иммунал 20 капель 3 раза в день в течение 3 недель с первого дня антихеликобактерной терапии;
4 основная группа(n=70), получающая ликопид 10 мг внутрь1 раз в сутки, в течение 10 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;
5 основная группа(n=70), получающая ликопид 1 мг сублингвально 1 раз в сутки, в течение 10 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;
6 основная группа(n=70), получающая рибомунил 0,75мг внутрь 1 раз в сутки, ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель с первого дня антихеликобактерной терапии;
7 основная группа(n=70), получающая рибомунил и комплекс лакто и бифидобактерий, согласно указанных схем с первого дня антихеликобактерной терапии;
8 группа сравнения(n=70), получающая квадро-схему: коллоидный субцитрат висмута-240 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; омепразол-20 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; амоксициллин-1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; фуразолидон-200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.
Критерии включения в исследование: HP ассоциированная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в острой фазе рецидива, вторичный иммунодефицит. Критерии исключения: осложненные формы заболевания, оперативные вмешательства по поводу прободения язвы, хронический панкреатит и холецистит в фазе обострения, прием в течение 4 недель до включения в исследование антисекреторных, антибактериальных средств, пробиотиков, иммуномодуляторов, развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения. С учетом дизайна исследования были выделены следующие этапы:
1. Определение исходных показателей до лечения: ЭФГДС; наличие НР: с использовании уреазного тестам, цитоморфологически, ПЦР; оценка выраженности воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне; оценка показателей иммунной системы (гуморального и клеточного иммунитета, неспецифического фактора иммунной защиты); бактериологический анализ микрофлоры.
2. Оценка выраженности болевого и диспептического синдромов.
3. Промежуточное обследование на 14-15 сутки: ЭФГДС, наличие НР цитоморфологически, уреазный тест, оценка рубцевания язвы.
4. Контрольное обследование указанных показателей через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии.
5. Фармакоэкономическая эффективность применения схем терапии проводилась с учетом показателя "затраты -эффективность" и динамики протекания постэрадикационного периода (рецидивирование ЯБЖДК и продолжительность ремиссии) по окончании эрадикационной терапии в течение 1 года. Для оценки степени выраженности макроскопической картины обострения язвенной болезни, морфологических изменений СОЖ и СОДПК(гастрит, дуоденит, язвенный дефект), нарушений функций иммунной системы и кишечной микрофлоры были изучены: - мазки-отпечатки и биоптаты слизистой оболочки антрального, фундального отделов и угла желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭФГДС с использованием аппарата GIF-P30, "Olympus"). Цитоморфологически оценивались обнаружение HP в биоптатах и структурные изменения слизистой гастородуоденальной зоны (с использованием визуально-аналоговой шкалы для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности НР. В качестве градации обозначения: 0 - отсутствие признака; 1- слабая степень выраженности признака; 2- умеренная; 3- выраженная) (Аруин Л.И., 1998; Dixon M.F., 1996).
- биопробы желудочного сока и ротоглоточного секрета (активность лизоцима (%) определялась фотонефелометрически (Бухарин О.В., 1974).
- биопробы желудочного сока (выявление специфических фрагментов геномной ДНК HР методом полимеразной цепной реакции (ПЦР, %)).
- биопробы периферической крови, оценивались показатели иммунного статуса (субпопуляции Т-лимфоцитов (%), определение методом непрямой иммунофлюоресценции при помощи моноклональных антител к дифференцировочным и активационным антигенам лимфоцитов (ООО "Сорбент", Москва); цитокины Il1ß, Il10, TNFα (пг./мл)(метод твердофазного иммуноферментного анализа ("Цитокин", "Протеиновый контур", Санкт-Петербург). ИФА анализатор Multiskan ("Labsystems", Финляндия); иммуноглобулины A, M, G (г/л)(метод радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических сывороток). - биопробы фекалий (микробиоценоз толстой кишки оцененивался по данным бактериологического исследования кала. Степень дисбиоза определялась согласно классификации, приведенной в Отраслевом стандарте Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003). Полученные результаты анализировались с использованием лицензионного статистического пакета "Statistica"-6.0 с определением t - критерия Стьюдента; критерия Манна - Уитни и Уилкоксона. Полученные значения сравнивались с ближайшим из общепринятых уровней значимости, и различия считались статистически значимыми при P<0,05; P<0,01; P<0,001(Гланц С. 1999, Петри А., Сэбин К., 2010). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки исходной макроскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки до начала применения препаратов была проведена ЭФГДС, выявившая макроскопические изменения в гастродуоденальной зоне, характерные для обострения язвенной болезни: язвенные дефекты стенок глубиной до нескольких миллиметров, заполненные некротической массой, эрозии, изменение рельефа слизистой, выраженное полнокровие и отек во всех 560 случаев наблюдений.
По данным промежуточного обследования, проведенного через 14 дней, средние сроки заживления язвы и клинические симптомы были различны. В группе сравнения рубцевание отмечалось в 71,6% случаев, при этом купирование болевого синдрома происходило на 8,0±1,5 сутки, а диспептического на 9,2±1,4 сутки. В группах, применявших LB комплекс и иммуномодуляторы, наблюдалась более выраженная положительная динамика клинических симптомов и репаративных процессов. При этом максимальное рубцевание (в 91,7%) отмечалось в 2 группе, получавшей деринат, что коррелировало с купированием болевого синдрома - на 3,3±1,2 сутки и диспепсического синдрома к 5,1±0,9 суткам при статистически значимой разнице (Р<0,001) с показателями группы сравнения. В 1 группе, получавшей LB комплекс с пробиотическим эффектом, и 7 группе, получавшей комбинацию LB и рибомунил, отмечалось наиболее выраженное купирование диспептического синдрома по сравнению с остальными группами - на 4,5±1,2 сутки (Р<0,01) и 4,3±1,6 сутки (Р<0,01); и умеренное купирование болевого синдрома - на 4,5±1,8 и 4,1±0,9 сутки. При этом рубцевание происходило в 76,9% и 85,4% случаев соответственно. В 4 и 5 группах, получавших ликопид в разных дозах и при разных путях введения, наблюдалось рубцевание в 81,4% при назначении препарата внутрь и в 77,6% - сублингвально. При этом не наблюдалось достоверных различий между 4 и 5 группами по срокам рубцевания и купировании болевого 5,1±1,6 (4 группа), 5,3±1,3 (5 группа) (Р4-5 >0,05); и диспептического синдромов 5,2±1,7 (4группа), 5,6±0,8 (5 группа) (Р4-5 >0,05); при достоверном статистическом отличии от группы сравнения по срокам рубцевания, выраженности клинических симптомов (Р<0,05). В 6 группе, получавшей рибомунил, при промежуточном мониторинге рубцевание отмечалось в 83,5% случаев, при купировании болевого синдрома на 5,5±1,8сутки и диспептического - на 6,1±2,0 (Р6-8<0,05). В 3 группе, получавшей иммунал, динамика процессов регенерации и клинических проявлений была выражена в меньшей степени по сравнению с группами, получавшими рибомунил, ликопид, деринат и LB: рубцевание отмечалось в 74,8%, при положительной динамике болевого на 6,2±1,9 сутки и диспептического синдромов - на 7,3±1,4сутки. Выраженность эрозивных процессов через 14 дней уменьшилась незначительно во всех группах. При проведении контрольного обследования через 6 недель заживление язвы с положительной динамикой макроскопической картины наблюдалось у 100% испытуемых. Таким образом, через 14 дней отмечалась положительная динамика клинических симптомов и морфологических процессов в слизистой гастродуоденальной зоны. При этом при сопоставлении с группой сравнения наиболее выраженное действие на процессы регенерации было выявлено при применении дерината (91,7% случаев; Р<0,001); купирование диспептического синдрома при применении комбинации (рибомунила с LB комплексом; Р<0,01) - на 4,3±1,6 сутки; купирование болевого синдрома - при применении дерината - на 3,3±1,2 сутки; (Р<0,001). Для подтверждения НР ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны до начала применения препаратов при исследовании биопроб желудочного сока 560 пациентов молекулярно-биологическим методом были выявлены, специфические фрагменты геномной ДНК HP, что подтверждало наличие НР ассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта, являлось основанием для проведения эрадикационной терапии и одним из критериев включение пациента в исследование.
При проведении контрольного исследования через 6 недель после завершения терапии было выявлено, что четырехкомпонентная схема эрадикации оказалась эффективна в 73,4% случаев. Проведение эрадикационной терапии с иммуномодулирующими средствами с различной фармакологической направленностью позволило повысить эффективность эрадикации НР в среднем выше 85,0% (Рис.1).
Рис.1 Обнаружение фрагментов геномной ДНК НР в образцах желудочного сока после применения препаратов (%). Примечание: статистически значимая разница Р*(<0,001); Р#(<0,01), Р^(<0,05) - к данным группы сравнения. Комбинация эрадикационной терапии с симбиотической лакто- бифидо культурой (LВ) повысила эффективность терапии до 91,9%. Комбинация эрадикационной терапии и симбиотической лакто- бифидо культуры LВ в сочетании с рибомунилом - до 96,7%.
Результаты цитоморфологического обследования
Объектом для цитоморфологического исследования явились биоптаты антрального, фундального отделов желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученные в ходе диагностической эзофагогастродуоденоскопии у 560 пациентов. Выявление НР осуществляли с помощью цитологического метода с последующей оценкой индекса обсемененности СОЖ НР с использованием визуально аналоговой шкалы. Морфологическое исследование биоптатов проводилось с учетом рекомендаций Сиднейской классификации на микроскопе Axioplan 2("Carl Zeiss Jena", Germany). Данные по контаминации слизистой оболочки НР подтверждались результатами, полученными методом ПЦР, уреазным дыхательным и серологическим тестами до лечения и при контрольном обследовании через 6 недель после завершения терапии. В ходе промежуточного исследования через 14 дней после начала терапии определялась степень контаминации НР и динамика морфологических изменений в СОЖ и СОДК.
При обследовании до начала терапии во всех гастробиоптатах СОЖ антрального отдела была обнаружена НР, в фундальном отделе НР выявлялась в 18,2+3,25% случаях. Степень обсемененности НР СОЖ антрального отдела в среднем варьировала от слабой в 82,8+12,35% случаев до умеренной в 12,2+2,88%; в 5,7+1,49% наблюдалась выраженная степень обсеменения НР. В фундальном отделе обсемененность НР в большинстве случаев была слабой, в среднем 95,7+21,33%, причем определялись в основном кокковые формы. НР обнаруживались в толще слизи, покрывающей эпителий, и на поверхности эпителия. У 23,5+8,9% пациентов НР обнаруживали в межклеточных пространствах, при этом дистрофические изменения в покровном эпителии были наиболее выражены. При колонизации СОЖ НР было выявлено образование крупных лимфатических фолликулов со светлыми центрами.
При промежуточном исследовании биоптатов, проведенном через 14 дней, наиболее выраженная эрадикация НР при минимальном обсеменении легкой степени наблюдалось в биоптатах СОЖ 7 группы (92,27+12,34%), получавшей комбинацию рибомунил и LB комплекс, 6 группы, получавшей рибомунил (88,52+11,65%), и 4 группы, получавшей ликопид 10мг внутрь (91,48+13,96%), Одновременно с этим выявилось выраженное снижение контаминации НР СОЖ с преобладанием обсеменения легкой и средней степени и выявлении вегетативных форм НР в 4 группе, получавшей ликопид в дозе 1 мг сублингвально, при эрадикации 87,98+11,66%, 2 группе, получавшей деринат, - 85,44+12,72%, и 1 группе, получавшей LB комплекс, - 83,56+11,16%. В 3 группе, получавшей иммунал, определялась эрадикация НР в 80,27+12,45% при выявлении вегетативных форм НР и обсеменения легкой и средней степени. В 8 группе, получавшей квадро-схему, динамика по контаминации НР была менее благоприятна, наблюдалась легкая, средняя и высокая степень обсеменения при эрадикации 71,54+11,28%, выявлялись вегетативные и кокковые формы, в срезах биоптатов определялось отделяемое из язвы. Высокая степень контаминации при промежуточном мониторинге отсутствовала в биоптатах групп, применявших иммуномодуляторы. В биоптатах фундального отдела СОЖ при промежуточном обследовании НР не выявлялась.
Контрольное цитологическое исследование биоптатов СОЖ проведенное через 6 недель после окончания, терапии выявило повышение степени эрадикации HP во всех группах. При этом в 8 группе (квадро-схема) наблюдалась обсемененность легкой, средней и высокой степени, а также наличие вегетативных и кокковых форм, при эрадикации (73,42,9%). В группах, получающих иммуномодуляторы и средство с пробиотическим эффектом уровень колонизации слизистой оболочки НР был резко снижен, а процент эрадикации достоверно выше. Так максимальный показатель эрадикации был выявлен в 7 группе, получавшей комбинацию рибомунил и LB в 96,73,5% случаев (Р7<0,001) при минимальной обсемененности легкой степени в 3,050,9% и отсутствии кокковых и вегетативных форм. В группах, получавших иммуномодуляторы микробного происхождения наблюдалась более выраженная эрадикация (в 6группе - в 95,33,7%; во 4 группе -95,72,4% и в 5 группе 94,53,8%) по сравнению с группами, получавшими деринат, LB и иммунал. При этом в 3 группе, получавшей иммунал, показатель эрадикации не достигал 90%, но был не достоверно снижен по сравнению с группами, получавшими иммуномодуляторы микробного происхождения, LB и деринат. В группах, получавших рибомунил, деринат и иммунал выявлялись вегетативные формы НР. Результаты цитологического обследования подтверждались ПЦР методом и уреазным тестом. Таким образом, в группах, получавших иммуномодуляторы, процесс эрадикации НР был достоверно выше по сравнению с исходными данными и показателем группы сравнения (квадро-схема). В группе, получавшей синергидную комбинацию рибомунил и LB эрадикация была максимальна при минимальной контаминации НР легкой степени. В группах, получавших иммуномодуляторы микробного происхождения отмечался более высокий процент эрадикации по сравнению с препаратом нуклеиновых кислот, комплексом лакто- и бифидобактерий и иммуномодулятором растительного происхождения. Во всех случаях применения иммуномодуляторов и симбиотической лакто- бифидо культурой (LВ) не наблюдалось высокой степени контаминации НР. Полученные данные подтверждают целесообразность назначения иммуномодулирующих средств и LB комплекса как средств сопровождения комплексной эрадикационной терапии.
Морфологическая картина слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта до и после применения препаратов
При гистоморфологическом исследовании биоптатов до начала терапии у всех обследованных был выявлен антральный гастрит типа "В". Активность гастрита, выявляемая по наличию в собственной пластинке слизистой оболочки нейтрофильной инфильтрации, была различной, с преобладанием умеренной степени. Фундальный гастрит был поверхностным и имел слабую степень активности во всех гастробиоптатах. Во всех образцах биоптатов с одинаковой частотой выявлялась круглоклеточная инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, макрофагами и мононуклеарами как маркер хронического гастрита. Нарушения микроциркуляции в СОЖ проявлялись геморрагиями в собственной пластинке слизистой оболочки разных размеров (от мелкоточечных до крупных), сопровождавшихся некрозом, капилляростазами с агглютинацией эритроцитов и микротромбами. Деструктивные повреждения СОЖ определялись наличием острых эрозий у 45 % больных. Язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке формировался на фоне поверхностного или гипертрофического гастрита. При анализе степени тяжести в большинстве случаев диагностировался активный диффузный дуоденит 2 -3 степени с высокой плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. При промежуточном исследовании, проведенном через 14 дней от начала терапии при применении дерината было отмечено наибольшее снижение активности воспалительного процесса СОЖ, на что указывало уменьшение в инфильтрате собственной пластинки и покровно-ямочном эпителии антрального отдела нейтрофильной инфильтрации. Подобные изменения коррелировали с динамикой активности воспаления в слизистой ДК. В группах, применявших ликопид, рибомунил и LB комплекс так же отмечалась положительная динамика регрессии активности воспаления, снижение полнокровия сосудов и отека слизистой. В биоптатах СОЖ и СОДК 8 группы, получавшей квадро-схему и 3 группы, получавшей иммунал при промежуточном исследовании не наблюдалось существенного снижения активности и выраженности воспалительного процесса.
При контрольном обследовании, проведенном через 6 недель после окончании терапии было выявлено снижение активности (уменьшение нейтрофильной инфильтрации) и выраженности воспалительного процесса (уменьшение инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, мононуклеарами) гастродуоденальной зоны в разной степени во всех случаях. Активность и выраженность воспаления в СОЖ изменялась параллельно с процессами в двенадцатиперстной кишке. В биоптатах пациентов, применяющих иммуномодуляторы и препарат с пробиотическим эффектом в основном определялся поверхностный неактивный хронический гастрит, который в большинстве случаев характеризовался лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки СОЖ с отсутствием в ней НР и нейтрофильных гранулоцитов и дуоденит 1 степени тяжести. При этом максимальная положительная динамика наблюдалась при применении комбинации рибомунила и LB (7группа), переход в поверхностный гастрит в 40,18,4% с преобладанием дуоденита 1 степени в 81,410,3% и дерината.(2группа) - в 38,79,7% с преобладанием дуоденита 1 степени в 82,212,6% и минимальная - в группе, получавшей иммунал (3группа), переход в поверхностный гастрит отмечался в 30+8,2%; а в ряде случаев (2,10,5%) наблюдалось возрастание выраженности антрального гастрита; в образцах биоптатов СОДК определялся дуоденит 1степени в 73,411,8, 2 степени в 26,66,4 и 3 степени 1,80,08%. Во 2 и 7 группе в большинстве случаев определялся дуоденит 1 степени. В 8 группе, применявшей квадро-схему, изменения активности и выраженности воспаления были незначительными, в ряде случаев наблюдалось увеличение выраженности гастрита (9,51,3%) и сохранение дуоденита 3 степени (12,64,9%). В 6 группе, получавшей рибомунил и в группах 4 и 5, получавших ликопид в разных дозах и при разных путях введения наблюдалась сопоставимые изменения: умеренная регрессия воспалительного процесса при преобладании дуоденита 1 степени, отсутствии дуоденита 3 степени и случаев обострений воспаления в СОЖ. При этом отмечалась более выраженная положительная динамика при применении ликопида внутрь в дозе 10 мг. Статистическая разница динамики активности и выраженности воспалительных процессов между группами, получавшими иммуномодуля-торы и LB комплекс была недостоверна(Р>0,05); при сопоставлении резуль-татов динамики активности и выраженности воспалительных процессов между группами, получавшими иммуномодуляторы и LB комплекс и груп-пой сравнения отмечалась статистически значимая разница. Таким образом, эрадикационная терапия НР приводит к следующим эффектам: исчезает воспалительный инфильтрат в СОЖ. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и слизистой оболочки уменьшалась спустя 6 недель от начала терапии в среднем по группам, получавших иммуномодулирующие средства - на 87%; в группе сравнения - на 43%. Число мононуклеарных клеток снижалось медленнее: через 6 недель отмечается снижение лишь в 40% случаев в среднем по группам, получавших иммуномодуляторы и 22% в группе сравнения. При этом отмечалось уменьшение атрофии, пролиферации эпителия желез и кишечной метаплазии, что не противоречит данным литературы - до полного возврата к норме требуется около 2 лет (Аруин Л.И., Капулер Л.Л., Исаков В.А., 2000). Динамика воспалительного процесса в желудке коррелировала с уменьшением воспаления в двенадцатиперстной кишке. Наблюдалось снижение степени тяжести дуоденита. Так после лечения диагностировался в основном дуоденит 1-2 степени. Положительная динамика морфологических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после эрадикации была более выражена в образцах биоптатов пациентов, получавших деринат и комбинацию LB с рибомунилом.
Сравнительный анализ показателей клеточного иммунитета
При оценке показателей клеточного иммунитета 80 условно-здоровых лиц и 560 пациентов с НР ассоциированной язвенной болезнью проволился анализ субпопуляций Т-лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, CD95, при котором был выявлен их дисбаланс до начала терапии по сравнению показателями 9 группы (условно здоровых лиц) (Р<0,05). При этом во всех испытуемых группах пациентов, страдающих НР -ассоциированной патологией, отмечалось снижение СD3+ общего количества Т лимфоцитов, СD4+(Т-хелперов), привлекающих популяцию В-лимфоцитов к процессу выработки антител, повышение содержания СD8+ супрессоров, повышение содержания натуральных киллеров СD16+ и повышение содержания CD25+ и CD95+, являющимися показателями способности мононуклеаров к активации (Табл.1,Табл.2).
Таблица 1.
Сравнительный анализ показателей клеточного иммунитета (CD3,CD4, CD8, %)в биопробах периферической крови (М±m).
NГруппы/n
Пара-метры Субпопуляции Т-лимфоцитовCD3 (общее количество
Т лимфоцитов)CD4 (Т-хелперы)CD8 (Т-супрессоры)1.Здоровые8013,1±1,615,06±1,2423,37±1,952.1
основная70до 5,81±1,2510,86±1,4726,07±3,20после 6,03±2,211,89±2,4026,03±5,80динамика +0,22±0,0003 +1,03±0,03-0,040±0,0033.2
основная70до 6,01±1,5711,04±2,4726,40±3,71после 7,28±1,16 Рисх<0,05; Р8<0,0511,33±1,2026,32±4,60динамика+1,27±0,12+0,29±0,006-0,080±0,0054.3
основная70до 5,94±1,3510,98±2,4625,91±3,40после 6,01±1,8111,33±2,6925,13±3,30динамика+0,0700±0,0002+0,350±0,001-0,78±0,015.4
основная70до 6,99±0,4510,89±1,4025,97±1,60после 12,80±0,78 Рисх<0,01;
Р8<0,00114,55±0,99 Рисх.<0,05; Р8<0,0524,23±3,44; Рисх.<0,05; Р8<0,05динамика+5,81±1,33+3,66±0,06-1,74±0,016.5
основная70до 6,14±1,2211,06±2,1026,06±4,40после 10,98±3,31 Рисх<0,01;
Р8<0,00112,24±2,2 Рисх<0,05; Р8<0,0125,3±4,6 Р8<0,01динамика+4,84±1,08+1,18±0,09-0,76±0,027.6
основная70до 7,17±1,7011,1±0,926,01±0,70после 10,60±1,28 Рисх<0,05; Р8<0,0112,03±2,08 Р8<0,0125,20±2,22динамика+3,43±0,94+0,93±0,004-0,81±0,038.7
основная70до 5,94±1,2311,10±2,1725,98±2,90после 11,44±2,55; Рисх<0,01; Р8<0,00113,92±1,88 Рисх<0,01; Р8<0,0123,93±4,80 Рисх<0,05; Р8<0,01динамика+5,50±0,83+2,82±0,44-2,05±0,129.Группа сравне-ния70
до 7,1±2,210,97±1,7026,04±0,87после 5,40±1,07; Рисх<0,0018,26±1,31; Рисх<0,00126,10±1,72 Рисх<0,001динамика-1,70±0,02-2,71±0,78+0,11±0,01Примечание: достоверность различия Рисх<0,05; -<0,01; -.<0,001 рассчитана к данным до лечения; Р8<0,05; -<0,01; -<0,001 - к данным группы сравнения.
При контрольном исследовании напряженности клеточного иммунитета в 8 группе, получавшей квадро-схему, было выявлено усугубление вторичного иммунодефицита, заключавшегося в снижении CD3+(5,4±1,07) и CD4+ (8,26±1,31); увеличением CD8+ (26,1±1,72), тенденции к увеличению CD16+, CD25 и CD95.
Таблица2.
Сравнительный анализ показателей клеточного иммунитета в периферической крови (CD16, CD25,CD95,%) (М±m)..
NГруппы/nПара-
метрыСубпопуляции Т-лимфоцитовCD16 (натуральные киллеры)CD25CD95(показатели способности мононуклеаров к активации)1.Здоровые807,02±1,588,54±1,5623,29±0,872. 1
основная70до 10,9±1,811,17±3,2425,99±3,20после 10,76±1,3511,08±2,6025,84±2,72динамика -0,140±0,003-0,090±0,0002-0,150±0,0083.2 основная 70до 11,01±2,510,86±2,5526,14±3,40после 10,44±2,7010,72±1,5025,05±2,69динамика-0,570±0,006-0,140±0,007-1,09±0,034.3 основная 70
до 10,94±0,0810,99±3,2025,97±4,20после 10,58±1,7710,55±1,4825,8±2,3динамика-0,360±0,018-0,44±0,005-0,17±0,045.4 основная 70
до 11,01±2,910,97±3,5426,39±0,80после 7,50±0,92 Рисх<0,05 Р8<0,0510,01±0,6924,01±1,75 Рисх<0,05 Р8<0,05динамика-3,51±0,87-0,96±0,01-2,38±0,316.5 основная 70
до 10,70±2,3311,15±2,826,22±4,40после 8,20±1,44 Рисх<0,05;Р8<0,0510,96±2,7025,6±2,8динамика-2,50±0,08 -0,190±0,002-0,62±0,077.6 основная 70
до 10,50±1,3311,24±1,5626,01±1,80после 9,67±1,3310,90±1,2725,09±1,36динамика-0,830±0,007-0,34±0,004-0,92±0,038.7
основная 70
до 11,28±2,3010,95±3,4726,21±4,70после 8,40±1,56 Рисх<0,05 Р8<0,059,17±2,50 Рисх<0,05 Р8<0,0525,10±2,34 динамика-2,88±1,05-1,78±0,56-1,11±0,069.Группа сравне-ния 70
до 10,95±1,6010,64±1,2925,97±4,20после 10,64±1,67 Р<0,0511,03±1,44 Р<0,0525,99±2,16 Р<0,05динамика-0,310±0,007+0,010±0,003+0,020±0,001Примечание: достоверность различия Р<0,05; -<0,01; -<0,001 - к данным контрольной группы; Рисх<0,05; -<0,01; -.<0,001 - к данным до лечения; Р8<0,05; -<0,01; -<0,001 - группе сравнения.
В группах, применявших иммуномодуляторы и LB комплекс, отмечалась положительная динамика показателей клеточного иммунитета, при этом значения были различны. Так в 4 группе, получавшей ликопид внутрь в дозе 10мг было выявлено наибольшее значение CD3+ (12,8±0,78) и CD4+ (14,55±0,99) при достоверной статистической значимости с исходным показателем (Р<0,01) и достоверной разницей с показателем 9 группы (Р>0,05); недостоверное уменьшение CD8+(24,23±3,44), уменьшение CD16+ (7,5±0,92) (Р<0,05), тенденции изменения CD25+ и уменьшением CD95+ (24,01±1,7)(P<0,05). В 7 группе изменения CD3, CD4, CD8, CD16, CD95 были сопоставимы с 4 группой, но отмечалось статистически значимое снижение CD25+(9,17±2,5) по сравнению с исходным показателем (Р<0,05) и показателем 8 группы (Р<0,05).В 6 и 5 группах отмечалась положительная динамика показателей клеточного иммунитета при достоверной статистической разнице по сравнению с 9 группой (Р<0,05) и статистически незначимой разнице (Р>0,05). В 1,2 и 3 группах наблюдалась тенденция к восстановлению показателей клеточного иммунитета при статистически недостоверной межгрупповой разнице(Р>0,05) (Табл.1,Табл.2).
Таким образом, при контрольном исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов, проведенном через 6 недель после окончания терапии было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и симбиотической лакто- бифидо культуры LВ. При этом была обнаружена положительная динамика, заключавшаяся в повышении CD3, CD4 и снижении CD8, CD16, CD25 и CD95, наиболее выраженная при применении ликопида и комбинации LB и рибомунила. В группах, получавших квадро-схему наблюдалось усугубление вторичного иммунодефицита (снижение CD3, CD4 и повышение CD8, CD25 и CD95).
Сравнительная оценка показателей цитокинов IL1, IL10, TNF
При обследовании показателей цитокинов до начала терапии было выявлено повышение уровня IL1, IL10, TNF во всех группах пациентов по сравнению с группой условно здоровых лиц (Р <0,05) при недостоверном межгрупповом статистическом различии (Р >0,05) (Murphy G.,2009). При контрольном исследовании цитокинового профиля, проведенном через 6 недель после окончания терапии было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и симбиотической лакто- бифидо культуры (LВ). При этом показатели значений цитокинов были различны между групповыми значениями, по сравнению с исходным показателем и показателями группы условно здоровых лиц. В группе сравнения, на фоне квадро-схемы наблюдалась отрицательная динамика IL 1β, выражавшаяся в статистически значимом снижении (191,56±43,7), (Р<0,05) по сравнению с исходным показателем. Так же в 8 группе наблюдалась тенденция к уменьшению IL 10 (406,0±37,9); (Р>0,05); и TNFα (1,8±0,33) (Р.>0,05). При этом значения уровней IL 1β, IL 10 и TNFα были выше показателей группы условно здоровых лиц (Р<0,05) (Рис.2,3,4). Наиболее выраженные статистически значимые изменения цитокинов наблюдались в 7 группе, получавшей рибомунил и комплекс лакто- и бифидобактерий и в 4 группе, применявшей ликопид внутрь в дозе 10мг. Так в 7 группе при определении цитокинового профиля были выявлены значения уровней IL 1β (348,34±57,3), (Р<0,05; Р8<0,001) выше по сравнению с исходным значением и группой сравнения. IL 10 (545,31±78,3), (Р<0,05; Р8<0,001) и TNFα (3,8±0,25), (Р<0,01; Р8<0,001). В 4 группе IL 1β (305,33±35,8), (Р<0,05; Р8<0,05) выше по сравнению с исходным значением и группой сравнения. IL 10 (456,0±37,9), (Р>0,05; Р8<0,05) и TNFα (3,04±0,33), (Р<0,001; Р8<0,001). В 1,5 и 6 группах наблюдалась сопоставимая динамика TNFα при статистически недостоверном межгрупповом различии (Р>0,05), статистически значимом увеличении по сравнению с исходным показателем (Р<0,05) и показателем 9 группы (Р<0,001). Во 2 и 3 группах отмечалось увеличение TNFα при (Р<0,05). Значения IL 10 в 1группе и 6 группе были сопоставимы при межгрупповом статистическом различии (Р>0,05), при этом они не достоверно отличались от показателей до лечения (Р>0,05) и отмечалась достоверная статистическая разница с показателями 8 группы (Р<0,001). В 6 группе, принимавшей рибомунил и 7 группе, применявшей рибомунил и LB комплекс наблюдались наиболее высокие значения IL 10 при выраженном статистической значимом различии по сравнению с 8 группой (Р<0,001).
Таким образом, при обследовании показателей цитокинов до начала терапии было выявлено повышение уровня IL1, IL10, TNF во всех группах пациентов по сравнению с группой условно здоровых лиц. При контрольном исследовании цитокинового профиля, проведенном через 6 недель после окончания терапии было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и симбиотической лакто- бифидо культуры LВ, заключавшееся в повышении про и противовоспалительных цитокинов. Рис.2. Сравнительный анализ показателей цитокинов Il1ß в пробах периферической крови обследованных до и после терапии (пг.мл). Примечание: * -достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии, ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Рис.3. Сравнительный анализ показателей цитокинов, Il10 в пробах периферической крови обследованных до и после терапии (пг.мл). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # -по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Рис.4. Сравнительный анализ показателей цитокинов, TNF α в пробах периферической крови обследованных до и после терапии (пг.мл). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # -по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Наиболее выраженные статистически значимые изменения цитокинов наблюдались в 7группе, получавшей рибомунил и комплекс лакто- и бифидобактерий и в 4 группе, применявшей ликопид внутрь в дозе 10мг. В группе сравнения, на фоне квадро-схемы наблюдалась отрицательная динамика IL 1β, выражавшаяся в статистически значимом снижении по сравнению с исходным показателем; так же наблюдалась тенденция к уменьшению IL 10 и TNFα (Таб. 5). Сведения о цнтокиновом статусе больных ЯБ немногочисленны и противоречивы, что затрудняет представление о направленности иммунологических процессов (Иарасова, Е. С.,2007), в исследовании была выявлена корреляция между уровнями цитокинов IL 1β, IL10, TNFα, эрадикацией, положительной динамикой воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне, а также течением основных клинических синдромов. Сравнительный анализ содержания сывороточных иммуноглобулинов в пробах периферической крови
До начала терапии проводилось исследование гуморального иммунитета всех испытуемых, которое выявило дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов А,М,G в группах пациентов, страдающих НР -ссоциированной язвенной болезнью, при котором наблюдались снижение IgA и повышение IgM и IgG, имеющие достоверное статистическое различие (Р<0,05) по сравнению с показателями 9 группы (условно-здоровых лиц) [Мухина Ю.Г., 2009; Shimada Т., Terano A., 2010]., что явилось одним из критериев включения пациентов в исследование. При контрольном исследовании сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, проведенным через 6 недель после окончания терапии было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и LB комплекса. При этом показатели уровня иммуноглобулинов были различны между группами и по сравнению с исходным показателем. В группе сравнения, на фоне квадро-схемы наблюдалась отрицательная динамика: достоверное снижение IgA (0,48±0,23) по сравнению с исходным показателем (Р<0,05) и показателем условно здоровых (Р<0,0001); тенденция к снижению иммуноглобулинов М (1,72±0,09); (Р>0,05); (Р8<0,01); и G (23,39±3,14) (Р>0,05); (Р8<0,001) (Рис. 5,6,7). При этом уровнь А был ниже, а М и G достоверно выше аналогичных показателей группы условно здоровых лиц. В 6 группе, получавшей дополнительно к квадро-схеме рибомунил и 7 группе, получавшей рибомунил и LB комплекс была выявлена наиболее выраженная положительная динамика сывороточных иммуноглобулинов. При этом при контрольном исследовании в 6 группе наблюдалось достоверное повышение иммуноглобулина А (1,21±0,27) по сравнению с исходным значением (Р<0,05) и группой сравнения (Р8<0,01). Значение иммуноглобулина А в 1 группе после терапии не достигало показателя условно здоровых лиц и имело статистически значимую разницу по сравнению с 9 группой (Р<0,001). Показатели иммуноглобулинов М (1,13±0,02) и G (21,97±3,14) после применения рибомунила были снижены, при этом отмечалась статистически значимая разница в сравнении группой условно-здоровых(Р<0,01) и группой сравнения (Р8<0,05). В 7 группе, получавшей на фоне квадро-терапии рибомунил в сочетании с комплексом лакто- и бифидобактерий наблюдалось максимальное повышение показателя иммуноглобулина А (1,56±0,01) (Р<0,001; Р8<0,0001) по сравнению с исходным значением и группой сравнения. Значение иммуноглобулина А в 7 группе после терапии также не достигало уровня условно здоровых и имело статистически значимую разницу по сравнению с 9группой (Р<0,01). В 4 группе, получавшей ликопид внутрь, наряду с умеренным повышением иммуноглобулина А (Р<0,05) и снижением М (Р<0,05) по сравнению с исходным показателем и группой сравнения было выявленно выраженное снижение иммуноглобулина G (Р<0,01) по сравнению с исходным значением и 8 группой (Р<0,001). Рис.5. Сравнительный анализ cодержания сывороточного иммуноглобулина класса А в пробах периферической крови обследованных до и после терапии (г/л). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Рис.6. Сравнительный анализ cодержания сывороточного иммуноглобулина класса М в пробах периферической крови обследованных до и после терапии (г/л). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Во 2 группе, получавшей деринат, 3 группе, получавшей иммунал, 5 группе, применявшей ликопид сублингвально, после проведенной терапии изменения соотношения сывороточных иммуноглобулинов А, М, G были сопоставимы при статистически недостоверном межгрупповом различии (Р>0,05) и статистически достоверными различиями по сравнении с показателями до начала терапии и 8 группой. При контрольном исследовании было выявлено умеренное иммуномодулирующее действие комплекса лакто-и бифидобактерий (1группа): положительная динамика увеличения иммуноглобулина А (0,75±0,01) и уменьшения М (1,64±0,09) и G (22,36±3,88) (Р<0,05) по сравнении с показателями 8 группы. Рис.7. Сравнительный анализ cодержания сывороточного иммуноглобулина класса G в пробах периферической крови обследованных до и после терапии (г/л). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Таким образом, при контрольном исследовании иммуноглобулинов классов А, М, G, проведенным через 6 недель на фоне квадро -схемы было выявлено усиление иммунодефицита, заключавшегося в снижении уровня иммуноглобулина А. При исследовании иммуноглобулинов классов А, М, G, была выявлена положительная динамика на фоне применения иммуномодулирующих средств и LB комплекса. Наиболее значимое увеличение сывороточного иммуноглобулина А и снижение иммуноглобулина М происходило при комбинации симбиотической лакто- бифидо культуры LВ в сочетании с рибомунилом и при применении рибомунила. При назначении ликопида в дозе 10 мг внутрь наблюдалось наиболее выраженное уменьшение иммуноглобулина G по сравнению с другими применявшимися иммуномодуляторами. При назначении симбиотической лакто- бифидо культуры LВ была выявлена положительная динамика сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,G, выражавшаяся в тенденции к увеличению А и снижения G и М. Сравнительный анализ показателей активности фактора неспецифической иммунной защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
Изучение гистоморфологических изменений под влиянием различных схем антихеликобактерной терапии, проходило параллельно анализу динамики основных показателей активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока как фактора неспецифической иммунной защиты слизистой желудочно-кишечного тракта. До лечения в среднем по всем группам активность лизоцима была достоверно снижена в ротоглоточном секрете и в желудочном соке по сравнению с показателями условно-здоровых лиц (Рис.8).
Рис.8. Сравнительный анализ показателей активности лизоцима в пробах ротоглоточного секрета до и после терапии (%). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
При контрольном определении активности лизоцима, проведенного через 6 недель после окончания терапии выявилась положительная динамика активности лизоцима во всех биопробах ротоглоточного секрета и желудочного сока. При этом в группе сравнения, получавшей квадро-схему, динамика показателей активности лизоцима ротоглоточного секрета (40,63±1,73) и тощаковой порции желудочного сока (48,27±3,48) была минимальной. Наиболее выраженная положительная динамика лизоцима была отмечена в 2группе, применявшей деринат (48,63±1,62) в слюне и (56,27±3,48) желудочном соке; в 7 группе, получавшей рибомунил и LB комплекс (47,25±1,73)- активность лизоцима слюны и (55,27±3,48)-желудочного сока и 4 группе, применявшей ликопид внутрь в дозе 10мг (46,99±2,73)- активность лизоцима слюны и (54,4±3,48)- желудочного сока при статистически значимой разнице по сравнению с 8 группой (Р<0,01). В группах, получавших рибомунил, ликопид сублингвально иммунал и комплекс лакто- и бифидобактерий показатели активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока в динамике были сопоставимы между собой при недостоверной статистической межгрупповой разнице (Р>0,05) и достоверном среднем статистическом отличии от исходных показателей (Р<0,01) и показателей группы сравнения (Р<0,01). Рис.9. Сравнительный анализ показателей активности лизоцима в пробах тощаковой порции желудочного сока до и после терапии (%). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), ^ - по сравнению с данными группы сравнения.
Анализ дисбиотических изменений при применении квадро -схемы эрадикации НР в сопровождении LB комплекса и иммуномодуляторов
Нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз) характеризуется значительным ростом численности микробов в просвете тонкой кишки (более 105 КОЕ/мл) и изменением микробного состава толстой кишки (снижение бифидо- и лактобактерий, увеличением численности условно-патогенной микрофлоры). В Российской Федерации разработан Отраслевой Стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ 10 № 231 от 09.06.2003), в котором основным лабораторным тестом для диагностики этого состояния остаётся стандартное микробиологическое исследование кала на дисбактериоз.
Установлено, что НР ассоциированная язвенная болезнь до начала всех видов эрадикационной терапии сопровождается дисбиотическими сдвигами различной выраженности (Барышникова Н.В., 2006; Горелов А.В., 2011 ). В данном исследовании у всех больных до и после лечения оценивались клинические проявления дисбиоза кишечника и результаты бактериоло-гического исследования кала. Выявлено, что дисбиоз кишечника протекал малосимптомно (Костюкевич О.И., 2011). Клинические проявления дисбиоза - метеоризм, слабые боли в животе, умеренные нарушения стула в виде послабления или нетяжелых запоров, симптомы интоксикации в виде общей слабости и снижения аппетита - выявлены у 37,9±5,1% от общего количества больных. Различия в проявлении дисбактериоза в отдельных группах до лечения были не достоверны (Р>0,05). Крайне редко отмечалась болезненность кишечника при пальпации. После проведенной терапии клиника дисбиоза кишечника не нарастала в группах больных, принимающих иммуномоду-лирующую терапию и LB комплекс (Таб.6). Симптомы кишечной диспепсии были умеренными и представлены преимущественно метеоризмом, значительно реже - кашицеобразным стул. Нарастания болезненности кишечника при пальпации также не было выявлено. У пациентов 8 группы, принимавших квадро-схему, было отмечено нарастание дисбактериоза, представленным болезненностью кишечника, частым жидким стулом в 62 случаях. В табл.6 представлена степень дисбиотических изменений до и после различных вариантов эрадикации.
Дисбиотические изменения до начала лечения во всех группах затрагивали как аэробную, так и анаэробную флору. Изменения аэробной флоры характеризовались преимущественным снижением общего количества Escherichia coli, а также появлением E. coli с измененными свойствами (слабоферментативной, гемолитической и лактозонегативной). Среди качественно измененной E. coli преобладала слабоферментативная. У трети больных выделялась условно-патогенная микрофлора (УПМ). Изменения анаэробной флоры характеризовались снижением уровня бифидо- и лактобактерий у 100% больных (Римарчук Г.В., 2009).
При НР -ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после проведенной эрадикации дисбиотические изменения отмечены во всех звеньях кишечной микрофлоры. При этом в группах, получавших иммуномодулирующих и пробиотического средства наблюдается увеличение уровня бифидобактерий и лактобактерий и коррекция дисбиотических явлений.
Эрадикация НР без использования сопровождающей иммуномодулирующей терапии и препаратов пробиотического действия сопровождается выраженным подавлением бифидо- и лактобактерий и создает условия для заполнения освободившейся микроэкологической ниши патогенными и условно-патогенными микробами. Это может обусловить возникновение морфологического феномена персистенции воспалительного инфильтрата в СОЖ, что с позиций общей патологии является морфологическим субстратом хронического гастрита. Формирующийся дисбиоз способствует прогрессированию патологического процесса в СОЖ (Абдулганиева Д.И., 2011; Козлов Л.В., 2011; Reid G. et al., 2008).
Таблица 6.
Сравнительный анализ изменения микробиоценоза после эрадикации НР в сопровождении LB комплекса и иммуномодуляторов (%)
NГруппыПараметрыСтепени дисбактериоза и эубиоз после лечения1степень2степень3степеньЭубиоз1.1
основнаяn=70
до17,6±3,756,5±6,325,9±4,4после44,9±2,4 Рисх<0,01 Р8<0,0120,6±2,9 Рисх<0,01 Р8<0,0120,0±4,5 Рисх<0,01 Р8<0,0113,8±4,9 динамика+27,3±5,2-35,9±6,3-5,90±1,99+13,8±4,92.2
основнаяn=70
до23,2±5,154,2±5,223,4±2,51,6±0,05после26,8±6,3251,8±2,819,0±3,12,4±0,4динамика+3,60±1,22-2,40±1,09-4,40±1,77+0,80±0,0033.3
основнаяn=70
до18,1±3,851,7±6,539,2±7,4-после19,5±4,354,9±7,225,6±5,8-динамика+1,40±0,001+3,2±1,5-13,60±4,11-4.4
основнаяn=70
до15,7±4,158,1±3,926,2±5,8-после23,9±5,1 Рисх<0,05;Р8<0,0146,5±7,517,4±4,6 Рисх<0,01 Р8<0,0112,2±4,04динамика+8,20±3,34-1,6±0,45-8,8±2,82+12,2±4,045.5
основнаяn=70
до20,4±3,755,4±4,125,2±7,6-после20,2±3,645,1±6,2 Рисх<0,01 Р8<0,0123,44±5,31,5±0,04динамика+0,20±0,001-10,3±3,1-1,76±0,8+1,5±0,046.6
основнаяn=70
до23,7±6,549,4±4,829,1±3,72,2±1,2после25,2±3,752,6±4,119,4±3,3 Рисх<0,01 Р8<0,012,8±0,8динамика+1,50±0,04+3,2±1,1-9,70±3,15+0,60±0,017.7
основнаяn=70
до21,5±3,649,9±3,927,5±3,91,1±0,08после50,2±3,8 Рисх<0,01 Р8<0,0122,8±4,6 Рисх<0,01 Р8<0,0111,6±5,7 Рисх<0,01 Р8<0,0116,4±3,5 Рисх<0,01 Р8<0,01динамика+28,7±6,5+27,1±7,2+15,9±3,12+15,3±4,78.Группа сравненияn=70
до19,9±4,252,6±2,727,5±3,9после5,5±3,151,1±5,643,4±6,2динамика14,40±4,28-1,50±0,16+15,9±3,9Примечание: достоверность различия Рисх<0,05; -<0,01; -.<0,001 - к данным до лечения; Р8<0,05; -<0,01; -<0,001 -к группе сравнения.
Включение в эрадикационную схему симбиотической лакто- бифидо культуры LB повышает эффективность антихеликобактерной терапии, достоверно снижает риск развития дисбиотических нарушений толстой кишки и рецидива клинической симптоматики в постэрадикационном периоде. Фармакоэкономическое обоснование применения LB комплекса и препаратов с иммуномодулирующим эффектом в схемах эрадикации НР
Уничтожение инфекции НР, благодаря снижению частоты рецидивирования язвенной болезни, позволяет существенно снизить затраты на лечение данной категории больных. Малоэффективные схемы (процент эрадикации H. pylori менее 90) экономически не выгодны. Установлено влияние изменения "типичной практики" фармакотерапии на количество случаев обострения язвенной болезни (Хохлов А.Л. 2005; Юрина Ю.О., 2011). Изучение фармакоэкономической эффективности целесообразно в плане оптимизации антихеликобактерной терапии (Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. 2000).
При анализе динамики постэрадикационного периода в течение 1 года с учетом продолжительности ремиссии и случаев рецидивирования язвенной болезни было выявлено, что в группах 6 и 7 наблюдается максимальная продолжительность ремиссии при наименьшем показателе частоты рецидивирования при статистической недостоверной значимости межгруппового различия (Р>0,05) групп, применявших иммуномодуляторы и LB комплекс и статистически значимой разницей при сопоставлении с группой сравнения (Р<0,05)(Таб 10). Рис.10. Сравнительная эффективность использования препаратов при НР ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны с учетом продолжительности ремиссии (недели) и частоты рецидивов (случаи) в течение 1 года. Примечание: # -достоверность различия Р<0,05 к данным группы сравнения.
При применении квадро-схемы наблюдается неблагоприятное течение постэрадикационного периода с наибольшим числом рецидивов и минимальной продолжительностью ремиссии. У данной категории больных наблюдались также прогностические признаки неблагоприятного течения постэради-кационного периода (два и более обострения в течение года после эрадикации) в 36% случаев. Результаты мониторинга рецидивирования и ремиссии в течение 1 года после проведения терапии учитывались при дальнейшем фармакоэконо-мическом анализе.
В качестве анализа критериев эффективности лечения использовали показатели эрадикации, рубцевания язвенного дефекта через 2 недели после терапии и клинических проявлений язвенной болезни. Фармакоэкономический анализ проводили с определением показателя стоимости болезни и соотношения затраты/эффективность. При этом учитывались прямые и непрямые затраты: CEA = DC+ IC/Ef, где CEA - соотношение затраты/ эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ef- эффективность лечения (частота эрадикации H. pylori и частота рубцевания через 2 недели). При фармакоэкономических расчетах прямые и непрямые затраты определялись исходя из данных за 2011г. При проведении фармакоэкономического анализа как показатель эффективности принималась во внимание частота рубцевания при промежуточном мониторинге через 2 недели при назначении дерината (гр.2). Рубцевание наступало достоверно чаще (у 91,7% больных, n=64; Р<0,001), при этом купирование болевого синдрома происходило на 3,3±1,2 сутки, но показатель эрадикации при этом был не самый оптимальный как и частота рецидивирования язвы и продолжительность ремиссии в течение года, определяющих последующую стратерию терапии, а следовательно, и дополнительные затраты. Схема с применением в рибомунила и LB комплекса (гр.7) в сопровождении антихеликобактерной терапией позволяла добиться наибольшей частоты эрадикации (96,7%). При сравнении: с квадро-схемой - Р8<0,001. Купирование диспепсического синдрома на 4,3±1,6 сутки.
Схема с применением иммунала (гр.3) оказалась менее эффективной по сравнению с другими по показателю эрадикации 85,3%.
Остальные схемы антигеликобактерной терапии по эффективности эрадикации, репарации и купирования клинических проявлений достоверно между собой не различались. При применении рибомунила и LB комплекса достигается наибольшая эффективность в лечении по частоте эрадикации HР. Однако эта схема является дорогостоящей. Поэтому необходимо определить возможность ее широкого применения с учетом материальных затрат. За показатель эффективности терапии выбрана частота эрадикации НР, так как в большинстве случаев она определяет течение постэрадикационного периода. При подсчете прямых затрат на лечение ЯБЖДПК учитывались стоимость схем эрадикационной терапии, затраты на ЭФГДС и определение HР (Рис.11). Средняя стоимость препаратов рассчитывалась исходя из стоимости в аптеках города за 2010 -2011г.; недополучение общественного продукта по данным статистического анализа по Приволжскому региону за 2011г. Согласно рекомендациям "Консенсус Маастрихт 3" и Национальным рекомендациям определение HР должно осуществляться до лечения 2 методами из рекомендованных: уреазный и серологический тесты, определение антигена HР в кале. Поэтому при фармакоэкономическом анализе учитывалась стоимость рекомендованных методов диагностики HР. Для подсчета затрат на лечение одного больного к стоимости схемы терапии прибавлялись цена 2 ФГДС (4000 руб.), стоимость серологического, уреазного и дыхательного тестов (566 руб.). Таким образом, стоимость обследования оказалась выше, чем затраты на лекарственные препараты. При подсчете непрямых затрат во всех группах учитывали выплаты по временной нетрудоспособности в течение 2 недель (средняя продолжительность случаев нетрудоспособности в связи с язвенной болезнью) и недополучение за этот период общественного продукта. Больным, у которых эрадикация не наступала, в соответствии с Маастрихтским соглашением 3 показано назначение 4-компонентной схемы антигеликобактерной терапии (омепразол по 20 мг 2 раза в день + де-нол по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 1500 мг/сут + тетрациклин по 2000 мг/сут с последующим назначением омепразола по 20 мг/сут в течение недели - стоимость схемы около 800 руб.) и повторный контроль эрадикации. Материальные затраты соответственно увеличивались. Рис.11. Сравнительный анализ "затраты-эффективность" эрадикации одного больного при разных схемах антихеликобактерной терапии. Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению к данным группы сравнения. Исходя из приведенных данных самыми дешевыми схемами оказались квадро-тераия в комбинации с LB и иммуналом. Однако фармакоэкономический анализ (в качестве эффективности использовалась частота эрадикации) показал, что наименее затратной является схема с применением комбинации LB в сочетании с рибомунилом (как без учета стоимости последующего лечения на рецидивы в течение года, так и с учетом затрат на терапию при рецидивирования язвы и проведение дополнительных диагностических процедур).
ВЫВОДЫ
1. В группах, применявших комплекс лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторы в сопровождении квадро-схемы, отмечалась положительная динамика восстановления показателей клеточного и гуморального иммунитета в отличие от группы, получавшей квадро-схему: -Наиболее выраженное увеличение CD3+, CD4+ и уменьшение CD8+, CD16+, CD25+ и CD95+ выявлено в группе, получавшей комплекс лакто- и бифидобактерий (LB) в комбинации с рибомунилом. Ликопид при применении внутрь в используемой дозе 10мг более значимо влияет на соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов по сравнению с применением в дозе 1мг при сублингвальнм пути введения.
-Наиболее выраженное увеличение цитокинов IL10, TNF наблюдались при сочетаии комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) с рибомунилом. - При назначении комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и препаратов с иммуномодулирующим эффектом наблюдается положительная динамика восстановления сывороточных иммуноглобулинов с увеличением IgА и снижением IgМ и IgG. При этом наибольшее увеличение IgA (1,56±0,01) отмечается при применении синергидной комбинации LB с рибомунилом; снижение IgG и IgМ при применении ликопида в дозе 10мг и сочетания LB с рибомунилом. Ликопид в дозах 10мг и 1мг оказывает сопоставимое действие на показатель IgA и более выраженное - на динамику IgG и IgМ по сравнении с действием в дозе 10мг.
2. При введении LB комплекса и иммуномодуляторов в схему эрадикации НР наблюдается увеличение активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока. Наиболее выраженная положительная динамика лизоцима отмечена в группах, применявших деринат, комбинацию рибомунила с LB комплексом и ликопид внутрь в дозе 10мг. При применении ликопида в дозе 10мг при приеме внутрь отмечается более выраженная положительная динамика активности лизоцима по сравнении с дозой 1 мг при сублингвальном пути введения.
3. При НР -ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после проведенной эрадикации дисбиотические изменения отмечены во всех звеньях кишечной микрофлоры. При этом в группах, получавших симбиотическую лакто- бифидо культуру(LВ) и иммуномодуляторы микробного происхождения наблюдается увеличение уровня бифидобактерий и лактобактерий и коррекция диспептического синдрома.
4. Применение иммуномодулирующих средств приводит к положительной динамике воспалительного процесса в желудке и уменьшениею воспаления в двенадцатиперстной кишке. При этом указанные изменения находятся в прямой корреляционной связи с выраженностью болевого синдрома и сроками рубцевания язвенного дефекта, наиболее выраженными в образцах биоптатов пациентов, получавших деринат (переход в поверхностный гастрит в 38,79,7%, дуоденит 1 степени в 82,212,6%), что коррелировало с максимальным рубцевание язв (91,7%) и комбинацию LB с рибомунилом (переход в поверхностный гастрит в 40,18,4 и дуоденит 1 степени в 81,410,3%)(по данным промежуточного мониторинга). При применении дерината отмечалось наиболее выраженное купирование болевого синдрома на 3,3±1,2 сутки 5. Проведение эрадикационной терапии с симбиотической лакто- бифидо культурой (LВ) и иммуномодулирующими средствами позволило повысить эффективность эрадикации НР в среднем выше 85,0%. При этом максимальный показатель эрадикации отмечался при сочетанном применении комбинации LB комплекса с рибомунилом в составе квадро-схемы - в 96,7+3,7%. Ликопид в используемой дозе 10мг внутрь повышает показатель эрадикации НР в 91,48+13,96%, в большей степени, чем в дозе 1мг сублингвально 87,98+11,66%. Сочетание эрадикационной терапии с LВ комплексом повысило эффективность эрадикации НР до 91,9%. 6. При анализе динамики течения постэрадикационного периода в течение 1 года с учетом продолжительности ремиссии и случаев рецидивирования язвенной болезни было выявлено, что при применении сочетании рибомунила с LB комплексом наблюдается максимальная продолжительность ремиссии при наименьшем показателе частоты рецидивирования.
7. В ходе фармакоэкономического анализа при подсчете показателя "затраты -эффективность" (в качестве эффективности использовалась частота эрадикации НР) выявлено, что наименее затратной является схема с применением комбинации LBкомплекса в сочетании с рибомунилом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью улучшения оценки состояния иммунного статуса, а так же контроля за эффективностью лечения вторичного иммунодефицита пациентов, страдающих НР -ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны в комплексное обследование рекомендуется включить определение показателей клеточного и гуморального иммунитета и механизма неспецифической иммунной защиты с последующей консультацией иммунолога для проведении фармакологической иммунокоррекции.
2. Исходя из значимости иммунных изменений для повышения эффективности эрадикации НР и снижения риска формирования резистентных штаммов НР при НР-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно введение иммуномодулирующих средств.
3. Для повышения качества терапии с целью коррекции дисбиотических изменений микрофлоры кишечника целесообразно в квадро-схему "омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон" включить иммуномодуляторы микробного происхождения и комплекс лакто- и бифидо бактерий.
4. Применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов в сопровождении квадро-схемы эрадикации у больных НР-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано с начала назначения антихеликобактерной терапии. Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Патенты:
1) Патент РФ 2184558, 10.07.2002 зарегистрирован в Госреестре по з. №2000121246/14 от 07.08.2000 на "Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки." Яковлев М.Г., Кузин В.Б., Дугина В.В. (Столярова В.В.), Потехин П.П., Соколова К.Я., Соловьева И.В. 2) Патент РФ 2252777, 27.05.2005 зарегистрирован в Госреестре по з. № 2003122956/14 от 21.07.2003 на "Способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы" Кузин В.Б., Дугина В.В. (Столярова В.В.), Ковалев И.Е., А.А.Артифексова, Разгулина Н.С., Яковлев М.Г.. 3) Патент РФ №2184558, 20.04.2011 зарегистрирован в Госреестре по по з. №2010104733 от 12.02.2012 на "Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Дугина В.В. (Столярова В.В.), Кузин В.Б., Камаев И.А., Лебедева Н.В, Бабаян С.Р., Корчагина О.А., Леванов В.М., Колодей Е.Н., Хрулева Н.С., Паламарчук С.И., Рудакова Г.В., Столяров И.И., Барсук А.Л., Чекалова Н.Г. Публикации:
1. Кузин В.Б. Побочное действие лекарственных средств - общие механизмы проявлений и пути профилактики./ В.Б Кузин, А.А .Монахов, В.И. Борисов, В.В. Дугина (В.В. Столярова)// Нижегородский медицинский журнал.-2001.-1.- С. 89-94.
2.Дугина В.В. (Столярова В.В.) Изучение возможной эффективности применения иммуномодулятора в комплексной антихеликобактерной терапии./ В.В. Дугина //Медицина будущего. тез. докл. всерос.научно-практич. конф. -Краснодар-Сочи.-2002.-С. 121.
3. Кузин В.Б. Место имуномодуляторов в комплексной антихеликобактерной терапии./ В.Б.Кузин, А.А.Артифексова, В.В. Дугина (В.В. Столярова) //Лечащий врач 2003. - 5.- С. 16-17.
4. Кузин В.Б. Влияние иммуномодулятора ликопида в комплексной антихеликобактерной терапии на эрадикацию Helicobacter pylori../ В.Б.Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова), М.Г. Яковлев, Д.В.Тепаев // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003. - 8 - С. 17
5. Разгулина Н.С. Опыт применения иммуномодулятора ликопида с целью повышения эффективности эрадикации Н.pylori. Н.С. Разгулина, В.В. Дугина (В.В. Столярова)Тезисы Здоровье детей - шаг в будущее: педиатрическ. форум. Ремедиум Приволжье - Май-июнь 2007. - С.92-93. 6. Хрулева Н.С. Новые подходы к лечению НР-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстнойперстной кишки/ Н.С. Хрулева, Н.Н. Боровков,В.В. Дугина(В.В. Столярова)// Медицинский альманах 2008. - 2 - С. 110-112.
7. Боровков Н.Н. Динамика иммунного статуса пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при проведении иммунофармакотерапии./ Н.Н.Боровков, В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.С. Хрулева// Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009- 1(25)-С.486.
8. Хрулева Н.С. Изучение новых путей оптимизации эрадикации Helicobacter pylori. у больных с хронической дуоденальной язвой/ В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.С. Хрулева// Саратовский научно-медицинский журнал 2009 . -5 (2).С. 200-203
9. Боровков Н.Н. Оптимизация эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки./ Н.Н. Боровков, В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.С. Хрулева // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009- 1(25)- С.485-486. 10. Барсук А.Л. Воспроизводимость результатов исследования кала на дисбактериоз./ А.Л.Барсук, Т.О.Чуева, В.В.Дугина (В.В. Столярова), А.В.Сумина, В.Б.Кузин, Г.В.Рудакова // XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы - 2010.- С.41
11. Барсук А.Л. Частота выявления некоторых нарушений кишечной микрофлоры при исследовании кала на дисбактериоз в разных микробиологических лабораториях ННовгорода / А.Л.Барсук, Т.О.Чуева, В.В.Дугина (В.В. Столярова), А.А.Монахов, В.Б.Кузин, Г.В. Рудакова // XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы, Москва, 2010, С.298
12. Лебедева Н.В. Динамика показателей иммунитета при сочетанном применении иммуномодулятора и квадро-схемы эрадикации/ Н.В.Лебедева, В.Б. Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова) и др.// XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": сб. мат. конгр. (тез. докл.) (Москва, 12-16 апреля 2010г.). - М., 2010. - С.165.
13. Лебедева Н.В. Исследование динамики активности лизоцима при эрадикации Helicobacter pylori у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б. Кузин, В.В.Дугина (В.В. Столярова) и др.// XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С.165-166.
14. Дугина В.В. Влияние иммуномодуляторов и квадро-схемы эрадикации на динамику показателей иммунитета / В.В. Дугина (В.В. Столярова), В.Б.Кузин, Н.В.Лебедева, В.М. Леванов и др. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С.102.
15. Дугина В.В. Исследование влияния иммуномодуляторов на воспалительные и репаративные процессы при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.В. Дугина (В.В. Столярова), В.Б. Кузин, Н.В.Лебедева, В.М. Леванов и др. // XVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С.102.
16. Кузин В.Б. Влияние иммуномодулятора на эрадикацию и показатели иммунитета при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Б.Кузин, Н.В.Лебедева, В.В. Дугина (В.В. Столярова) и др.// Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с межд. участием. - Вып. III. - Ч. 2. - Н. Новгород, 2010. - С.233-235.
17. Лебедева Н.В. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета при сочетанном применении иммуномодулятора и эрадикационной терапии у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б.Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова) // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ.конф.с межд.участием ( Саранск, 14-15 мая 2010). Саранск 2010, С. 390-391.
18. Лебедева Н.В. Исследование действия иммуномодуляторов различных фармакологических групп и квадро-схемы эрадикации на активность лизоцима при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б.Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова) и др.// Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии:: материалы науч.-практ.конф.с межд.участием ( Саранск, 14-15 мая 2010). Саранск 2010, С.379-380.
19. Дугина В.В. Изучение сочетанного действия иммуномодуляторов дерината и ликопида в схеме эрадикации Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.В. Лебедева//Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология: сб. науч. мат. V науч. конгр. (Санкт-Петербург, 13-14 октября 2010 г.). - СПб., 2010. - С. 178-181.
20. Дугина В.В. Влияние ликопида и дерината на активность лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В, Дугина(В.В. Столярова), Н.Н.Соколова, Н.В.Лебедева и др. // Медицинский альманах. - 2010. - 3 (12) - С. 201-203.
21. Дугина В.В. Действие иммуномодуляторов ликопида и иммунала на эрадикацию Helicobacter pylori при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Н.В.Лебедева и др. // Современные технологии в медицине. - 2010. - 4. - С. 69-72.
22. Дугина В.В. Влияние иммуномодулирующей терапии на активность лизоцима и выраженность контаминации Helicobacter pylori при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), В.Б.Кузин, Н.В.Лебедева и др. // Современные технологии в медицине. - 2011. - 1. - С. 138-140.
23. Соколова Н.Н. Исследование влияния дерината и ликопида на эрадикацию Нelicobacter pylori у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.Н.Соколова, В.Б.Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.В. Лебедева и др.// Медицинский альманах. - 2011. - 2 (15) - С. 188-190.
24. Дугина В.В. Динамика прказателей эрадикации Helicobacter pylori при применении иммунала и комплекса бифидо- и лактобактерий / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Г. Кугхан, Н.С. Хрулева//Медицинский альманах - 2011.-Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов "Современное решение научных проблем в медицине" 17-18марта 2011 - С. 144.
25. Дугина В.В. Изучение действия ликопида и иммунала в схеме эрадикационной терапии на воспалительные процессы./ В.В.Дугина (В.В. Столярова) // Сб. науч. мат.V Национального конгресса терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М.Тареева. Москва. 26 ноября 2010, М. С. 83.
26. Дугина В.В. (Столярова В.В.) Применение иммуномодулирующих средств с различной фармакологической направленностью в схеме эрадикации Helicobacter pylori. М. Нижний Новгород, Издательство НижГМА., 99 С.
27. Дугина В.В. Влияние иммуномодуляторов рибомунила и ликопида на показатели иммунитета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Rashmi Shirali и др. // Современные технологии в медицине. - 2012. - 1. - С. 75-79.
28. Дугина В.В. Влияние ликопида и комплекса бифидо-и лактобактерий на активность лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты при при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Rashmi Shirali и др. // Современные технологии в медицине. - 2012. - 2. - С. 91-96.
29. Kuzin V.B. Immunomodulators Derinat and Licopid on activity of lyzozyme as a factor of non specific immune resistance in Helicobacter pylori induced peptic ulcer disease/ V. B.Kuzin, V.V.Dugina (V.V. Stolyarova), K.Govinden.// Abstract book of XI International Congress of Medical Sciences. Sofia, Bulgaria 12-15 May, 2011. P 287.
30. Kuzin V.B.Action of Immunomodulators of Different Pharmacological groups on Eradication and Factors of Specific and Non specific Immune resiatance in Helicobacter pylori induced peptic ulcer disease./ V.B. Kuzin, V.V. Dugina(V.V. Stolyarova), Govinden K.//ICAAC Final Programm 2011, 51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Poster Session American Society for microbiology. Chicaago, USA, 2011. 097(G3,L1). http://icaac.org/.
31. Kughan Govinden. Effects of different kinds of Immunomodulators on eradication and factors of specific and non specific immune resistance in Helicobacter pylori induced peptic ulcer disease/ V. B.Kuzin, V.V.Dugina(V.V. Stolyarova) , K.Govinden// European Journal of Medical Research, Berlin, Germany, September 21, 2011.P 30. 32. Dugina V. The study of Immunomodulators of Different Pharmacological groups on Eradication and Immune Status./ V.Dugina (V.V. Stolyarova), K. Govinden.//Poster Legend, FIP Pharmacological Sciences World Congress, November 14-18, 2010, New Orleans, Louisiana, USA. T3445. http://mobileworldcongress.com/.
33. Kuzin V.B. Effects of usage of immunomodulators of different pharmacological groups on eradication and immune indexes in Helicobacter induced peptic ulcer disease / V.B. Kuzin, V.V. Dugina (V.V. Stolyarova), Kughan Govinden.// 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ECCMID London, UK (March 31 - April 3, 2012 ECCMID 2012)Abstracts accepted for publications only. P.840. http://www.congrex.ch/eccmid2012/.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
HP Helicobacter pylori
ДПК двенадцатиперстная кишка ИПП ингибитор протонной помпы КСВ коллоидный субцитрат висмута КСФ колониестимулирующий фактор
МДП мурамилдипептид
МПК минимальная подавляющая концентрация МЭЛ межэпителиальные лимфоциты
СОЖ слизистая оболочка желудка УПМ условно-патогенные микроорганизмы УПФ условно-патогенная флора ХГ хронический гастрит LPS липополисахарид 1
1
34
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
124
Размер файла
732 Кб
Теги
Докторская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа