close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТОТНЫХ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ МИОКАРДА ПРИ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Шпилевой Максим Петрович Шифр научной специальности: 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Шифр диссертационного совета: Д 208.063.01 Название организации: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им

На правах рукописи
Шпилевой Максим Петрович
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТОТНЫХ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ МИОКАРДА ПРИ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ
ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2012
Работа выполнена в отделении сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирский Государственный медицинский Университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: Доктор медицинских наукПокушалов Евгений Анатольевич
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Базаев Вячеслав Александрович
(Лаборатория электрофизиологических исследований и рентгенохирургических методов лечений аритмий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)
Доктор медицинских наук, профессор Зенин Сергей Анатольевич
(Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера) Ведущая организация: ФГУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова" Минздравсоцразвития РФинститут патологии кровообращенияени академика Е.Н.Мешалкина
Защита состоится 19 сентября 2012года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России.
. Адрес: 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;
e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ФГБУ "ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина"
Автореферат разослан 18 августа 2012 года
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
доктор мед.наук, профессор Ленько Е.В.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ААП антиаритмические препараты
ВМПП время межпредсердного проведения
ВПВ верхняя полая вена
ГС ганглионарные сплетения
ДЧ доминантная частота
ИР индекс регулярности
КА катетерная аблация
КС коронарный синус
КТП кавотрикуспидальный перешеек
КФЭГ комплексные фракционированные электрограммы
ЛВ легочная вена (ы)
ЛП левое предсердие
МППмежпредсердная перегородка
НПВ нижняя полая вена
ПАВУТ пароксизмальная атриовентрикулярная узловая тахикардия
ПЖ правый желудочек
ПП правое предсердие
РЧ радиочастотная
СК спектральное картирование
СР синусовый ритм
ФП фибрилляция предсердий
ЭГ электрограмма
ЭКГ электрокардиограмма
ЭРП эффективный рефрактерный период
ЭХО-КГ эхокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) является важной медико-социальной проблемой, представляя собой вторую по распространенности аритмию после экстрасистолии. При ней имеется высокий риск инсульта, тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.
Известно, что антиаритмическая терапия при ФП имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от заболевания, это снижает качество жизни и трудоспособность пациентов.
Во всем мире активно ведется разработка нефармакологических методов лечения ФП. Радиочастотная (РЧ) изоляция устьев легочных вен (ЛВ) в настоящее время является стандартизированным подходом в интервенционном лечении пароксизмальной ФП у пациентов без сердечной патологии (Haissaguerre M. et al., 1998; Pappone C. et al., 2000). Использование расширенного подхода, который включает в себя, кроме изоляции ЛВ, аблацию в левом предсердии (ЛП), в устье коронарного синуса (КС), а также изоляцию верхней полой вены (ВПВ), позволяет устранить ФП лишь в 77% случаев с учетом 18% повторных вмешательств (Oral H. et al., 2006).
В ряде исследований продемонстрирована роль симпато-вагусного дисбаланса в возникновении ФП (Loc N.S. et al., 1998; Lau C.P et al., 1998). Было показано, что устранение вагусных рефлексов в ЛП во время катетерной аблации (КА) увеличило эффективность процедуры (Pappone C. et al, 2004). Эти авторы выдвинули концепцию максимально обширной денервации ЛП для повышения успеха КА ФП. Аблация ганглионарных сплетений в ЛП без изоляции ЛВ при пароксизмальной ФП оказалась достаточно эффективной (77,5%) (Pokushalov E. et al., 2009), однако с течением времени (сроки наблюдения более 6-12 месяцев) эффективность значимо снижалась.
В последние годы увеличивается количество клиник, в которых проводится РЧ аблация ФП, расширяются показания к ней. Однако отдаленные результаты КА ФП ставят больше вопросов, чем дают ответов. Не разработаны единые подходы к лечению той или иной формы аритмии. Эффективность этого способа лечения ФП оставляет желать лучшего и довольно сильно отличается в разных центрах. В совместных рекомендациях ведущих мировых аритмологических обществ, выпущенных в 2007 г., приведены данные об эффективности КА при пароксизмальной ФП: она составила 38-78% после одной процедуры (Calkins H. et al., 2007). По данным Мюнхенского сердечного центра, где пациенты после КА ФП наблюдались в сроки до 9 лет (всего 356 пациентов), долговременный эффект при изоляции ЛВ при пароксизмальной ФП был достигнут в 58% случаев, причем повторные процедуры были проведены более чем в 50% случаев (Fihtner S. et al., 2010).
Существует еще одна проблема - ухудшение результатов с течением времени. Наблюдение за пациентами после РЧ изоляции ЛВ в течение 3 лет (интраоперационно изоляция была достигнута в 100% случаев) показало, что эффективность процедуры снижалась с течением времени и в итоге сохранялась в 43,5% случаев, при этом после одной сессии - только у 21,4% пациентов (Katritsis D.et al., 2008).
Отсутствие четкого понимания целей, которых нужно достичь при КА ФП, а часто и правильных представлений о технических и биофизических аспектах применяемых воздействий в сочетании с неудовлетворенностью клиническими результатами дают основания для продолжения экспериментальных и клинических исследований в этой области.
Цель исследования: изучить электрическую активность миокарда предсердий при фибрилляции предсердий с помощью электрофизиологических методик и способов частотного анализа и на основании этих данных разработать более совершенную методику катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
1. Изучить электрофизиологические особенности миокарда предсердий при разных форма ФП.
2. Разработать методы частотного картирования ФП и автоматического анализа комплексных фракционированных предсердных электрограмм (КФЭГ) и внедрить их в клиническую практику.
3. Провести сопоставление пространственных взаимоотношений зон регистрации КФЭГ с областями наибольших доминантных частот (ДЧ) во время ФП и зонами фибриллярного миокарда на синусовом ритме (СР) у пациентов с пароксизмальной ФП.
4. Разработать методику проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП с учетом результатов частотного картирования и регистрации КФЭГ.
5. Провести анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.
Научная новизна
Проведен анализ электрической активности предсердий у пациентов с ФП, результаты исследования сопоставлены с данными пациентов без наличия в анамнезе ФП. Изучена методика автоматического анализа частотного спектра и анализа КФЭГ при КА ФП. Продемонстрирована возможность интраоперационного картирования ДЧ и зон КФЭГ с помощью оригинального оборудования с анализом данных в режиме реального времени. Изучены частотные спектры и характеристики КФЭГ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП. Выявлена большая степень соответствия зон регистрации КФЭГ на фоне ФП и зон фибриллярного миокарда на СР.
На основании данных исследования предложен новый метод проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП, разработанная с учетом анализа частотного спектра и КФЭГ. Доказано, что для получения устойчивой долговременной эффективности КА пароксизмальной ФП необходимо достижение обширного гомогенного повреждения ЛП (более 30% его площади) с обязательным воздействием в наиболее критичных для индукции и поддержания ФП областях. Проведен анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.
Практическая значимость
Использование анализа электрической активности предсердий и КФЭГ, а также спектральный анализ (СА) при ФП является перспективным направлением в катетерном лечении мерцательной аритмии. Проведение этих методов с помощью разработанного комплекса аппаратуры осуществимо в реальном времени. Использование их позволяет выявить зоны, играющие важную роль в возникновении и поддержании ФП. Комплексный анализ электрической активности предсердий позволяет выявить степень изменения миокарда правого предсердия (ПП) и ЛП и тем самым помочь решить вопрос об объеме катетерного вмешательства при ФП. Разработанная методика КА ФП является эффективной и безопасной, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Положения, выносимые на защиту
1. Проведение спектрального картирования и анализ КФЭГ у пациентов с ФП осуществимы непосредственно в ходе КА и незначительно влияют на сложность и время проведения процедуры.
2. Проведение частотного картирования и анализа КФЭГ при катетерном лечении ФП наиболее целесообразны при пароксизмальной форме аритмии.
3. Важным условием для получения положительного результата после КА пароксизмальной ФП является обязательное воздействие в наиболее иннервируемых зонах ЛП в сочетании с гомогенным повреждением в областях, прилежащих к ним.
4. Для повышения эффективности КА при пароксизмальной ФП необходимо количественно оценивать площадь повреждения предсердий. Ожидать долговременного сохранения клинического эффекта вмешательства можно только при воздействии более чем на 30% площади ЛП.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: компьютерный электрокардиограф "Биоток 150 КС" (ЛМЭ "Биоток", Россия); ультразвуковой сканер "Acuson Aspen Advanced" (Siemens, Германия); регистратор суточного мониторирования ЭКГ "Биоток Холтер 5000" (ЛМЭ "Биоток", Россия); мультиспиральный компьютерный томограф "Toshibа X-press GX" (Toshibа, Япония) и магнитно-резонансный томограф "Magnetom" (Siemens, Германия); велоэргометр "КЕ12" (Medicor, Венгрия); электрофизиологическо-навигационная система "Биоток SpaceVision" (ЛМЭ "Биоток", Россия); мобильный рентгеновский аппарат "XR Биоток 030" (ЛМЭ "Биоток", Россия).
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично обследовал пациентов, проводил оперативные вмешательства у значительной части пациентов, вел их в послеоперационном периоде. Автор провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал три работы в журнале, включенном в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.
Реализация результатов работы
Основные положения и результаты диссертационной работы используются в практике отделения сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, центра хирургической аритмологии Научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска и могут быть рекомендованы для передачи в кардиологические отделения больниц, кардиологические и кардиохирургические центры России, занимающиеся проблемами диагностики и лечения ФП.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации были доложены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов. Библиографический указатель составлен по ГОСТ Р 7.0.5 - 2008 и содержит 7 источников на русском и 165 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
В отделении сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава РФ с 2006 по 2009 г. обследовано и прооперировано 78 пациентов, которые включены в исследование. Пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу включено 50 пациентов с ФП в возрасте 50,5 9,9 года (от 22 до 65 лет); из них мужчин - 35 (70%), женщин - 15 (30%). Во 2-ю группу (контрольная) включено 28 пациентов с суправентрикулярными тахикардиями (пароксизмальная атриовентрикулярная узловая тахикардия (ПАВУТ) (18 пациентов) и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (10 пациентов).
В таблице 1 представлена клиническая характеристика обследованных пациентов 1-й группы.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных пациентов 1-й группы
ХарактеристикаКоличество пациентов%Идиопатическая ФП3060Постмиокардитический кардиосклероз1428Аритмический тип ИБС612Пароксизмальная ФП4580Хроническая ФП510Продолжительность ФП (месяцы)0-123613-2491825-36163237-481530Более 48714Трепетание предсердий I типа2142Сердечная недостаточность 1-го класса по NYHA2346Сердечная недостаточность 2-го класса по NYHA2448Сердечная недостаточность 3-го класса по NYHA36артериальная гипертензия2550Хроническая венозная недостаточность48Стенокардия714Заболевания щитовидной железы без нарушения функции48Заболевания почек36Сопутствующие нарушения ритма2448Сахарный диабет36Заболевания легких12Искусственные водители ритма24
Сравнительная характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлена в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная характеристика пациентов 1 и 2 группы по основным критериям
ХарактеристикаПациенты 1-й группы (N=50)Пациенты 2-й группы (N=28)Возраст, лет50,5 9,942,36,8Пол (М/Ж)35/1511/17Переднезадний размер ЛП, мм44,6±8,137,23,2 Стенокардия 7 (14%) пациентов4 (14%) пациента Критериями исключения из исследования являлись наличие тромбоза полостей сердца, переднезадний размер ЛП более 55 мм, возраст более 65 лет, выраженная кардиальная патология (прогрессирующая ИБС, хроническая сердечная недостаточность IV ФК по NYHA), выраженная сопутствующая некардиальная патология.
Методы исследований включали общие и специальные. Общие методы исследований: электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ), чреспищеводная ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции, интраоперационная рентгеноскопия пищевода, суточное мониторирование ЭКГ, спиральная компьютерная томография ЛП, магнитно-резонансная томография ЛП, велоэргометрия, фиброгастродуоденоскопия. Специальные методы исследования включали чреспищеводное электрофизиологическое исследование, внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
ЭКГ в 12 отведениях регистрировали на аппаратах "Биоток 150 КС" и "Биоток SpaceVision" (ЛМЭ "Биоток", Россия). Трансторакальная ЭХО-КГ по общепринятой методике в М- и B-режимах проводилась на ультразвуковом сканере "Acuson Aspen Advanced" (США) (Feigenbaum H., 1994). Чреспищеводная ЭХО-КГ осуществлялась на этом же аппарате с применением датчика V510B TEE 3.5-5 МГц. Исключался тромбоз или спонтанное эхоконтрастирование в камерах сердца, а также скорость изгнания крови из ушка ЛП. Интраоперационно в клиностатическом положении пациента для определения хода пищевода относительно задней стенки ЛП проводилась рентгеноскопия пищевода с сульфатом бария с записью фрагментов в прямой, левой и правой косых проекциях.
При помощи спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии ЛП и ЛВ с контрастированием оценивались: анатомия и варианты отхождения ЛВ, диаметр устьев каждой ЛВ, наличие коллекторов ЛВ, наличие или отсутствие тромбоза ЛП, размеры и объем ЛП.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование проведено у 38 пациентов с ФП и у всех пациентов контрольной группы. Прием антиаритмических препаратов (ААП) прекращался за 5 периодов их полувыведения, кордарон отменялся не позднее 4 недель до исследования. Исследование проводилось в рентгенопе-рационной под смешанной анестезией (местная анестезия + атаралгезия) или эндотрахеальным наркозом с применением пропофола. По методу Seldinger пунктировались обе бедренные и левая подключичная вены, под рентгено-скопическим контролем вводили электроды.
У пациентов обеих групп в КС вводился 10-полюсный электрод Response (St.Jude Medical, США). В правый желудочек (ПЖ) вводился 4-полюсный электрод Response ("St.Jude Medical", США). В ПП вводился аблационный электрод ThermoCool ("Biosense Webster", США). Регистрировались биполярные электрограммы (ЭГ) (полоса фильтрации 40-500 Гц). Проводилось построение электроанатомической карты ПП (навигационная система "Биоток" ("Биоток", Россия). У пациентов 1-й группы после этого проводилась пункция межпредсердной перегородки (МПП) с использованием интродюсера PREFACE ("Biosense Webster", США) и иглы Brockenbrough ("St.Jude Medical", США) (в случае наличия открытого овального окна аблационный электрод сразу вводился в ЛП). В течение всей процедуры проводилось введение гепарина под контролем активированного времени свертывания (> 360 c). В ЛП вводились электрод ThermoCool и 10-полюсный электрод Lasso 2515 ("BiosenseWebster", США), который последовательно устанавливался в устьях всех ЛВ. Проводилось построение электроанатомической карты ЛП.
У пациентов контрольной группы аблационный электрод вводился в ПП. У пациентов обеих групп проводился анализ основных электрофизиологических характеристик. У 5 пациентов с хронической ФП с проводилась электрическая кардиоверсия с целью изучения электрофизиологических свойств миокарда предсердий. Оценивался эффективный рефрактерный период (ЭРП) в ПП (область устья КС, верхние, средние и нижние отделы свободной стенки ПП), время межпредсердного проведения (ВМПП), ЭРП дистальных отделов КС, крыши ЛП и задней стенки ЛП. У 6 пациентов 2-й группы выявлено наличие открытого овального окна и был возможен анализ ЭРП в ЛП. Проводилось сравнение ЭРП зон ПП и ЛП, в которых не проводилось РЧ воздействие, а также ВМПП до и после КА ФП.
Для проведения спектрального картирования (СК) в реальном времени использовалось специальное устройство, основанное на частотном анализе с использованием дискретного преобразования Fourier, входящее в состав электрофизиологической системы "Биоток" ("Биоток", Россия).
Анализировались фрагменты ЭГ, записанные в течение 8 секунд с частотным разрешением 0,25 Гц. При регистрации спектра на фоне ФП полоса фильтрации составила 0,5-15 Гц. Анализу подвергались спектрограммы при значениях индекса регулярности (ИР) > 0,2. Определялись значения ДЧ. Картирование было многоканальным. При картировании в ЛП одновременно регистрировались спектры в одной из ЛВ (5 каналов), с аблационного электрода (1 канал), с полюсов электрода в КС (5 каналов). Постоянная регистрация спектров в КС проводилось для оценки временной стабильности ДЧ.
Для регистрации частотного спектра на СР использовалась методика J. Pachon M et al. Регистрация сигналов проводилась в течение 8 с частотным разрешением 0,25 Гц в диапазоне 0,5-500 Гц. Фибриллярным (фракционированным) считали спектр, в котором имелось не менее 2 существенных гармоник кроме ДЧ.
Одновременно с построением биатриальной карты проводилась регистрация частотных спектров и зон КФЭГ. После этого приступали к процедуре РЧ аблации.
Непосредственно в ЛП спектральные характеристики регистрировались в 5 фиксированных позициях в следующих областях: задней и передней стенках, крыше и ушке ЛП, а также в МПП. В устье каждой ЛВ по его периметру ДЧ определялась в 5 фиксированных позициях. Частотное картирование ПП осуществлялось последовательно с помощью аблационного электрода в задней стенке, области МПП, ушке ПП и в устьях ВПВ и нижней полой вене (НПВ). Также регистрировались ДЧ в КС. Значения ДЧ в различных позициях регистрировались на электроанатомической карте, в результате чего получалась цветная частотная биатриальная карта. Регистрация спектров на фоне СР проводилась в тех же позициях, что и на фоне ФП.
Автоматическая регистрация КФЭГ проводилась с использованием электрофизиологической системы "Биоток" ("Биоток", Россия). Алгоритм регистрации соответствовал общепринятым стандартам [Stiles M.K. et al., 2008]. Записывались фрагменты длительностью 8 с. Детекция КФЭГ осуществлялась при соблюдении следующих условий: 1) амплитуда сигнала должна быть выше порога чувствительности; 2) сигнал должен иметь высокочастотный характер, а его длительность не превышать выбранного времени (критерий локальности) и 3) сигнал должен начинаться за пределами ЭРП после предыдущего спайка. Порог чувствительности составил 0,1 мВ, длительность сигнала не более 10 мс (для отсечения потенциалов отдаленного поля), ЭРП - 30 мс.
11 пациентам с пароксизмальной ФП и 5 пациентам с хронической ФП проведено сравнение ДЧ в правой верхней ЛВ, ЛП и КС до и после высокочастотной стимуляции из ВПВ по методике P. Schauerte et al.
КА ФП выполнена 45 пациентам с пароксизмальной ФП. РЧ воздействие осуществлялось в орошаемом режиме (17 мл\мин) с максимальной мощностью 45 Вт и максимальной температурой 45°С с экспозицией 20-30 с после выхода параметров на рабочий диапазон (температура не менее 410 С при мощности 45 Вт). При работе в проекции пищевода или вблизи нее максимальная мощность при аблации не превышала 30 Вт. Использовался РЧ деструктор "Биоток 50 ЭД" ("Биоток", Россия).
45 пациентов группы пароксизмальной ФП были разделены на 2 группы, которые достоверно не отличались по основным клиническим показателям.
В 1-й группе (28 пациентов) проводилась КА в области ганглионарных сплетений (ГС) ЛП по методике Е.А.Покушалова и др., крыши ЛП и кавотрикуспидального перешейка (КТП) по показаниям (n=13). Во 2-й группе (27 пациентов) выполнялась расширенная РЧ аблация с дополнительным воздействием в области ЛВ, МПП и областях регистрации ДЧ и КФЭГ. Целенаправленная изоляция ЛВ не проводилась.
Интраоперационно рассчитывались площадь внутренней поверхности ЛП и его объем с помощью электромагнитной навигации ("Биоток SpaceVision", "Биоток", Россия). В конце процедуры проводилась обрисовка зоны воздействия на электроанатомической карте ЛП и определялась площадь РЧ воздействия (в процентном отношении к общей площади ЛП). Проводилось сравнение электрофизиологических параметров (ЭРП ПП, ЛП, т. Венкебаха, интервалы PQ и A-H) до и после проведения КА.
Критерием прекращения аблации в 1-й группе явилось выполнение запланированного объема вмешательства. Дополнительными критериями служили увеличение цикла ФП на ЭГ в КС перед купированием ФП (в обеих группах), а также возможность восстановления СР с помощью эндокардиальной кардиоверсии малыми энергиями (< 3 Дж) в случаях сохранения ФП (во 2-й группе).
Для внутрисердечной кардиоверсии использовался кардиовертер-дефибриллятор ДФГ-5 с электродом 9F ("Биоток", Россия) c 2 длинными спиральными полюсами, вводимым подключичным доступом и расположением одного полюса в КС, а второго - в высоких отделах ПП.
В течение 3 месяцев после КА проводилась антиаритмическая и антикоагулянтная терапия. После выписки все пациенты анкетировались 2 раза в год. Суточное мониторирование ЭКГ с определением вариабельности сердечного ритма проводилось на дооперационном этапе, на 3-5 сутки после КА, а также через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после аблации. Вариабельность сердечного ритма до операции и в сроки 3-12 месяцев после операции анализировалась на фоне отмены ААП.
Оценка долговременных результатов для каждого пациента проводилась стандартизованно 1 раз в год. Положительным эффект процедуры считали в случаях, когда ФП не была документирована в отсутствие приема ААП.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов биологической статистики. Для каждого измеряемого параметра вычисляли среднее (х) и ошибку среднего (m). Проверку гипотезы о равенстве групповых средних проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Значение p≤0,05 считали статистически достоверным. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Электрофизиологические характеристики миокарда предсердий
Изменение рефрактерности предсердной ткани является одним из основных факторов, приводящих к ФП. Значения рефрактерных периодов ПП и ЛП у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП представлены на рис.1.
Рис. 1. Сравнительная харатеристика ЭРП правого и левого предсердий у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП (воПП - верхние отделы ПП; соПП - средние отделы ПП; МПП - межпредсердная перегородка; ноПП - нижние отделы ПП; уКС - устье КС; дКС - дистальный КС; зсЛП - задняя стенка ЛП; ВМПП - время межпредсердного проведения)
При пароксизмальной ФП ЭРП ЛП был достоверно меньше ЭРП ПП (212±7 мс против 245,2±10,2 мс, Р<0,01). При хронической ФП значения ЭРП ЛП и ПП достоверно не различались (220,7±5,5 мс против 235,2±3,6 мс, Р>0,05).
Представленные данные подтверждают наличие более низкого рефрактерного периода в ЛП по отношению к ПП у пациентов с пароксизмальной ФП и практически полное отсутствие градиента ЭРП между ЛП и ПП у пациентов с хронической ФП. У пациентов с хронической ФП процессы электрического ремоделирования значительно более выражены, что проявляется в стойком укорочении рефрактерных периодов и отсутствии их дисперсии. Однако большое различие в количестве пациентов с хронической и пароксизмальной ФП не дало возможности провести детальный сравнительный анализ этих групп пациентов.
Общеизвестно, что существуют значимые различия электрофизиологических характеристик предсердий у пациентов с ФП и без нее. Однако в доступной литературе недостаточно детальной информации об этом. В связи с этим нами проведено сравнение ЭРП разных отделов ПП и ЛП, а также ВМПП у пациентов основной и контрольной групп. Данные приведены в табл. 3.
Таблица 3
Сравнительная характеристика электрофизиологических параметров
у пациентов 1-й и 2-й групп
ПоказательПароксизмальная ФП (n=38) Контрольная группа (n=28)
P М ±mМ ±m1. ЭРП воПП, мс262,8±34,7246,5±24,20,202. ЭРП соПП, мс245±33,7239±25,50,203. ЭРП МПП справа, мс236,4±29,3254±22,70,024. ЭРП ноПП, мс245,6±25,8254±25,10,505. ЭРП уКС, мс238±39,1250,6±22,00,206. ЭРП дКС, мс219±28,9254±23,30,017. ЭРП крыши ЛП, мс212±32,5248±19,90,018. ЭРП зсЛП, мс205±30,8242±22,10,019. ВМПП, мс69,3±13,764,4±9,50,15Примечание: воПП - верхние отделы ПП; соПП - средние отделы ПП; МПП - межпредсердная перегородка; ноПП - нижние отделы ПП; уКС - устье КС; дКС - дистальный КС; зсЛП - задняя стенка ЛП; ВМПП - время межпредсердного проведения.
Спектральное картирование и регистрация КФЭГ
СК и регистрация КФЭГ проведены у 50 пациентов с пароксизмальной ФП и у 5 пациентов с хронической ФП.
Реконструкция ПП и ЛП проведена всем 50 пациентам. Частотное картирование на фоне ФП проведено у 34 пациентов (29 с пароксизмальной и 5 с хронической ФП). На фоне СР СА оказался возможным у 15 пациентов с пароксизмальной ФП. Частотное картирование на фоне ФП и СР у одного и того же пациента не проводилось. Регистрация КФЭГ на фоне ФП осуществлена у 36 пациентов, при этом у 8 из этих пациентов был также проведен СА на СР. Проводилась автоматическая регистрация КФЭГ в каждой точке при построении электроанатомической карты.
Для построения биатриальной анатомической карты с одновременной регистрацией КФЭГ потребовалась регистрация 133±24 точек (94±18 для ЛП и 39±7 для ПП). Время, затраченное на процедуру, составило 38,8±7,6 мин.
После построения детальной биатриальной анатомической карты предсердий регистрировался спектр в 35 точках в фиксированных позициях (5 из них находились в КС и все время оставались стабильными). Время, требуемое для проведения процедуры, во время ФП и СР практически не отличалось и составило 10,4±4,5 мин. На основании полученных данных формировалась цветная частотная карта ПП и ЛП.
При пароксизмальной ФП получены следующие средние значения ДЧ (рис 2).
Рис. 2. Значения доминантной частоты в различных отделах ЛП и ПП у пациентов с пароксизмальной ФП
Средняя ДЧ при пароксизмальной ФП в ЛП составила 8,1±2,7 Гц, в ПП она была достоверно ниже - 5,1±2,1 Гц (р<0,05).
При хронической ФП средняя ДЧ в ЛП и ПП достоверно не различалась (8,5±2,2 Гц и 7,9±2,3 Гц (р>0,5)).
СК на СР удалось провести 15 пациентам с пароксизмальной ФП, у которых до спонтанного или индуцированного возникновения ФП поддерживался устойчивый СР. Средняя частота СР во время картирования составила 78,6±11,3 уд/мин.
На одного пациента в среднем было выявлено 7,6±2,8 участка с наличием фибриллярного миокарда ("гнезд" ФП). В КС они не выявлялись. Таким образом, спектр фибриллярного миокарда был выявлен в 25% из 30 точек картирования. Частота выявления фибриллярного миокарда представлена на рис. 3.
Рис. 3. Частота выявления фибриллярного миокарда в различных отделах предсердий
Регистрация КФЭГ у 31 пациента с пароксизмальной ФП позволила выделить несколько областей преимущественной их локализации (рис. 4). При хронической ФП области с КФЭГ более равномерно распределялись по обоим предсердиям.
Рис. 4. Преимущественная локализация зон КФЭГ
Проводилось наложение биатриальных карт распределения ДЧ и КФЭГ на ФП (рис. 5).
Рис. 5. Анатомическая биатриальная спектральная карта. Фиолетовым цветом выделены области наибольших доминантных частот (область левой верхней ЛВ спереди и область правой верхней ЛВ сзади). Красным цветом отмечены зоны, где выявлялись КФЭГ более чем в 25% случаев
При сравнении средних значений какой-либо связи между расположением точек регистрации наибольших ДЧ и областей с наличием КФЭГ не было выявлено. Однако при анализе результатов у каждого конкретного пациента оказалось, что в 77% случаев в непосредственной близости от точек регистрации наибольших ДЧ регистрируются области с КФЭГ. Это можно объяснить тем, что высокочастотная ритмичная активация в области высоких ДЧ не может поддерживаться окружающим миокардом, вследствие чего в нем возникает фибриллярное проведение, отражением которого является хаотичная фрагментированная активность.
У 16 пациентов проводился тест стимуляции парасимпатической нервной системы по методике P.Sсhauerte et al. (частота 20 Гц, амплитуда 15-25 мА, длительность 10 секунд) в области ВПВ (табл. 4).
Таблица 4
Результаты частотного картирования при стимуляции в области ВПВ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП
Пароксизмальная ФП ( n=11)Хроническая ФП (n=5)исходстимуляцияpисходстимуляциярПВЛВ8,4±3,5Гц15,1±2,8 Гц0,00113,8±2,1 Гц14,1±1,8 Гц0,15 ЛП9,4±2,7Гц11,5±3,1Гц0,0412,4±3,5Гц12,6±3,1 Гц0,54 КС7,3±3,1Гц8,1±2,3Гц0,0510,4±2,9Гц10,6±1,8Гц0,60Примечание: ПВЛВ - правая верхняя легочная вена; ЛП - левое предсердие; КС - коронарный синус.
Катетерная аблация фибрилляции предсердий
Результаты КА пациентов группы хронической ФП исключены из исследования. На рис.6 представлена схема КА в 1-й группе пациентов.
Рис.6. Схема РЧ воздействия в левом предсердии у пациентов 1-й группы (аблация ганглионарных сплетений и линия по крыше предсердия). А - вид спереди, Б - вид сзади.
2-я группа (27 пациентов) была подразделена на 2 подгруппы. В подгруппу А вошли 10 пациентов из 1-й группы, которым была повторно выполнена КА вследствие неэффективности первой процедуры. В подгруппе В (17 пациентов) КА ФП проводилась впервые. Пациентам 2-й группы выполнена расширенная КА. РЧ воздействие проведено в области ГС, крыши ЛП и, при необходимости, КТП. Дополнительно всем пациентам этой группы проводилась КА в области МПП слева и справа, а также в области устьев ЛВ без целенаправленной их изоляции, в зонах регистрации КФЭГ и высоких ДЧ во время ФП, в областях с признаками наличия фибриллярного миокарда при условии их непосредственной близости к областям, где воздействие уже проводилось для получения пространственно непрерывного повреждения (рис. 7).
Рис.7. Схема РЧ воздействия в левом предсердии у пациентов 2-й группы (дополнительные воздействия в области межпредсердной перегородки, легочных вен, в зонах регистрации фракционированных ЭГ и высоких значений доминантной частоты). А - вид спереди, Б - вид сзади
В конце процедуры наличие или отсутствие изоляции ЛВ не оценивали. У 23 пациентов (51%) во время проведения РЧ воздействия в зонах с наиболее высокой частотой отмечены так называемые вагусные рефлексы.
Среднее время рентгеноскопии составило 45,2±11,4 минуты. В ЛП в среднем нанесено 81,4±17,5 РЧ аппликаций, общее количество точек аблаций - 95,2±19,7. Количество аппликаций у пациентов 1-й группы составило 67,4±11,4 (от 56 до 71), у пациентов 2А группы (с учетом предшествующего вмешательства) - 91,3±17,6 (от 85 до 114), у пациентов 2Б группы - 89,5±16,9 (от 84 до 108) (рис. 8). У 1 пациента при рентгеноскопии с сульфатом бария была выявлена выраженная дилатация пищевода, в связи с чем воздействие в области задней стенки ЛП не проводилось.
Рис. 8. График распределения количества РЧ повреждений по зонам в ЛП
у пациентов разных групп
В таблице 5 представлены размеры, площадь, объем ЛП и площадь повреждения при КА у пациентов 1-й и 2-й групп.
Таблица 5
Размеры, площадь, объем ЛП и площадь повреждения при КА ФП
1-я группа2-я группа
Р 1-2
Р 1-3n = 28 (1)А (n = 10) (2)Б (n = 15) (3)Переднезадний размер ЛП (мм)40,5±6,342,3±3,542,8±4,60,500,55Объем ЛП (см3)
Площадь ЛП (см2)104±18
159±24113±12
165±28115±9
169±310,350,38Площадь РЧ воздействия в ЛП (см2) (%)
36,6±12
23±5
59±11
36±7
50,7±12
30±7
0,02
0,01
0,04
0,05
Сравнение ЭРП в различных отделах ПП и ЛП до КА и сразу после нее показало, что РЧ воздействие привело к повышению ЭРП преимущественно в задней стенке, крыше ЛП спереди и дистальном КС и было более выраженным при большей площади повреждения. ВМПП достоверно возросло в группе 2А (табл. 6).
На момент выписки синусовый ритм отмечался у всех пациентов (3 пациентам была выполнена интраоперационная кардиоверсия ФП, все пациенты в послеоперационном периоде получали ААП). Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 32,5±6,8 месяца (от 22 до 36 месяцев). У 45 пациентов выполнено 55 процедур КА ФП. К концу 3 года под наблюдением осталось 24 пациента, из них 9 пациентов 1 группы, 8 пациентов 2А группы и 7 пациентов 2Б группы. Итоговая эффективность через 3 года составила 42 % с учетом 22% повторных аблаций.
Долговременная эффективность КА ФП в разных группах представлена на рис. 9.
Рис. 9. Долговременная эффективность катетерной аблации ФП
Таблица 6
Результаты электрофизиологического исследования у пациентов 1-й и 2-й группы до и после КА ФП
1-я группа (n=16)2А группа (n=18)2Б группа (n=15)ПоказательДо аблацииПосле аблациирДо аблацииПосле аблациирДо аблацииПосле аблацииp
ВМПП, мс
84±6
90±7
0,10
83,4±4
93,2±6,2
0,01
86,7±4
90,5±6
0,05
ЭРП ПП, мс
воПП
ноПП
соПП
248±30
235±27
250±21
242±24
240±30
251±24
0,10
0,15
0,50
249±25
245±23
255±19
250±23
254±21
265±17
0,25
0,10
0,05
240±28
249±22
245±23
245±27
258±25
256±28
0,25
0,10
0,20
ЭРП ЛП, мс
зсЛП
кЛП
дКС
218±19
214±21
225±25
270±23
225±21
265±30
0,005
0,10
0,04
225±16
217±23
238±22
275±21
264±25
275±27
0,004
0,005
0,05
228±19
225±27
231±25
265±24
246±22
265±27
0,05
0,10
0,04
т.Венкебаха, в мин
165±23
174±19
0,20
161±31
187±24
0,04
168±26
184±21
0,05
PQ, мс
178±21
169±25
0,15
168±26
158±19
0,20
176±24
169±24
0,50
A-H, мс
75±12
79±11
0,30
72±11
76±13
0,50
79±11
78±15
0,75
Примечание: ВМПП - время межпредсердного проведения; ЭРП ПП - эффективный рефрактерный период ПП; воПП - верхние отделы ПП, ноПП - нижние отделы ПП; соПП - средняя часть ПП; ЭРП ЛП - эффективный рефрактерный период ЛП; зсЛП - задняя стенка ЛП; кЛП - крыша ЛП; дКС - дистальный коронарный синус/
Спустя 3 и 12 месяцев после процедуры КА проводилась чреспищеводная ЭХО-КГ для исключения тромбоза полости ЛП и ушка ЛП (табл. 7). Определялась средняя скорость изгнания крови из ушка ЛП. Всего выбрано 24 пациента, которым удалось провести как дооперационное чреспищеводное ЭХО-КГ-исследование, так и в послеоперационном периоде в сроки 3 и 12 месяцев.
Таблица 7
Скорость изгнания крови из ушка левого предсердия по данным чреспищеводного ультразвукового исследования, cм/с
ГруппаИсходно (1)3 месяца (2)12 месяцев (3)Р 1-2Р 1-3
1-я группа (N=9)63,2±14,262,5±13,561,8±14,60,550,502А группа (N=8)64,1±13,265,6±15,763,6±10,20,750,652Б группа (N=7)62,1±11,363,7±12,164,1±12,80,500,50
Отмечено, что увеличение площади повреждения ПП и ЛП не привело к нарушению функции ушка ЛП.
Результаты анализа вариабельности сердечного ритма
Всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ для анализа изменений вариабельности сердечного ритма на дооперационном этапе, в раннем послеоперационном периоде (3,3±1,3 суток). На сроки 3, 6 и 12-й месяц после аблации оценка вариабельности сердечного ритма проведена 39 пациентам (86,7%) (табл. 8).
Таблица 8
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма до
и в различные сроки после аблации
Показатели
До аблацииРанний послеоперационный период
3 месяца после аблации
6 месяцев после аблации
12 месяцев после аблацииSDNN, мс115,7±21,3*84,6±18,6*98,4±16,7*103±18,2108±20,3rMSSD, мс44,3±3,4*26,6±6,4*35,8±5,3*40,7±5,541,5±5,1Mean HR, в мин73,6±7,2*88,9±8,7*74,6±5,969,9±6,968,5±8,9Min HR, в мин42,5±4,7*52,7±5,7*49,5±4,9*43,5±7,344,3±5,7Max HR, в мин136,4±9,5*128,6±8,4118,5±7,5*126,3±9,8129,5±9.5In LF5,3±0,24*6,2±0,18*5,45±0,35,21±0,245,24±0,28In HF4,75±0,43*4,06±0,34*4,15±0,45*4,72±0,344,82±0,36LF/HF1,11±0,05*1,57±0,08*1,31±0,07*1,24±0,051,08±0,04*- различия достоверны
Примечание: HR - частота сердечных сокращений; SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех R-R интервалов; rMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R интервалов; HF - высокие частоты; LF - низкие частоты; LF/HF - отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (индекс симпатовагального взаимодействия).
Динамика спектральных показателей продемонстрировали увеличение активности низкочастотного спектра на 17,6% (p<0,01) с преобладанием симпатического тонуса и снижение активности высокочастотного спектра на 17% (p<0,001). Это свидетельствует о вагусной денервации в послеоперационном периоде, признаки которой исчезают к 6 месяцам после КА. ВЫВОДЫ
1. Частотное картирование предсердий осуществимо в режиме реального времени. Среднее время построения частотных биатриальных карт составило 10,4±4,5 мин. Автоматическая регистрация КФЭГ проводится одновременно с построением анатомической карты и не удлиняет время процедуры. 2. При пароксизмальной ФП отмечается градиент значений ЭРП и ДЧ между ПП и ЛП. Показатели ЭРП ЛП ниже, чем ЭРП ПП, а значения ДЧ выше. При хронической ФП достоверных различий этих параметров в ПП и ЛП не отмечено.
3. Анализ пространственного соотношения зон ДЧ и КФЭГ показал, что в 77% случаев они находятся в непосредственной близости друг к другу. Области регистрации КФЭГ во время ФП и зоны негомогенного (фибриллярного) спектра наблюдались преимущественно в одних и тех же областях: МПП, крыше ЛП и устьях верхних ЛВ.
4. Итоговая эффективность КА ФП составила 42% с учетом 22% повторных аблаций (срок наблюдения 32,5±6,8 месяцев). У пациентов 1 группы она составила 32%, у пациентов 2А группы - 75%, 2Б группы - 57%. 5. Аблация с ориентацией только на области ДЧ и фибриллярного миокарда при пароксизмальной ФП недостаточна, так как незначительна по площади, носит фрагментарный характер и не предупреждает все возможные механизмы возникновения и поддержания аритмии.
6. Устойчивый долговременный эффект КА при пароксизмальной ФП сохраняется при условии выключения не менее 30% площади ЛП.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Целесообразно включение методик картирования ДЧ и анализа КФЭГ в объем интраоперационного обследования при КА ФП, а соответствующего оборудования для их осуществления - в современные электрофизиологические и навигационные системы.
2. С целью предупреждения повреждения пищевода во время аблации необходимо проведение интраоперационной рентгенографии с контрастированием и проецировании его положения на текущую рентгеноскопическую картину.
3. Анализ вариабельности сердечного ритма при проведении суточного мониторирования ЭКГ в сроки более 6 месяцев после КА ФП нецелесообразен. 4. Для повышения эффективности КА ФП требуется обширное воздействие в областях, критичных для поддержания ФП (ганглионарные сплетения, устья ЛВ, зон высоких ДЧ и области регистрации КФЭГ). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК
1. Анализ электрической активности предсердий у пациентов с мерцательной аритмией / Оферкин А.И., Петш А.И., Шпилевой М.П., Покушалов Е.А., Мамчур С.Е., Гущин И.В., Терешин А.А. // Вестник аритмологии.- 2010. - №61. - С.37 - 45.
2. Увеличение объема повреждения повышает эффективность катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий / Оферкин А.И., Петш А.И., Шпилевой М.П., Гущин И.В. // Вестник аритмологии. - 2010. - №62. - С.5 - 14. 3. Расширенная антральная изоляция легочных вен - новый способ лечения фибрилляции предсердий / Мамчур С.Е., Оферкин А.И., Шпилевой М.П., Петш А.И., Хоменко Е.А. // Вестник аритмологии. - 2011.-№ 65.- С. 33-38.
ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ
4. Изучение механизмов фибрилляции предсердий. IV Разработка новых способов хирургической коррекции фибрилляции предсердий / Оферкин А.И., Петш А.И., Покушалов Е.А., Мамчур С.Е., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим". - Спб., 2008. - С.39.
5. Необходимый объем и локализация гомогенных повреждений при аблации фибрилляции предсердий. III Попытка определения необходимого объема вмешательства / Оферкин А.И., Гущин И.В., Мамчур С.Е., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим". - Спб., 2008. - С.39.
6. Необходимый объем и локализация гомогенных повреждений при аблации фибрилляции предсердий. II Особенности процедуры при пароксизмальной и хронической форме аритмии / Оферкин А.И., Гущин И.В., Мамчур С.Е., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим". - Спб., 2008. - С.40.
7. Комплексная электрическая активность и частотный спектр при пароксизмальной и хронической фибрилляции предсердий / Оферкин А.И., Шпилевой М.П. // Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим". - Спб., 2008. - С.40.
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
60
Размер файла
812 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа