close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Обоснование тактики лечения больных острым холециститом с прио-ритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Алексеев Андрей Михайлович Шифр научной специальности: 14.01.17 - хирургия Шифр диссертационного совета: Д 208.035.02 Название организации: Кемеровская государственная медицинская академия Адрес организации: 650029, г.Кемерово, ул. В
На правах рукописи
Алексеев Андрей Михайлович
ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ С ПРИОРИТЕТНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Кемерово – 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
дополнительного
профессионального
образования
«Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации,
Муниципальном
бюджетном
лечебно-профилактическом
учреждении «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Баранов Андрей Игоревич
Официальные оппоненты:
Павленко Владимир Вячеславович доктор медицинских наук,
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии
Козлов Сергей Вадимович доктор медицинских наук, профессор,
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Сибирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, профессор кафедры хирургии факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск
Защита состоится «…….»…..………..2012 года в …....часов на заседании
диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА
Минздравсоцразвития РФ по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА
Минздравсоцразвития РФ
Автореферат разослан «.……»………….2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Разумов Александр Сергеевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным
холециститом (Бобров О.Е. с соавт., 2008; Дадвани С.А. с соавт., 2009). В
настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита (Аhmad I., 2002; Бебуришвили А.Г. с соавт., 2005; Савельев В.С. с соавт., 2005), а послеоперационная
летальность составляет 0,1-15% (Bittner J. et al., 2006; Уханов А.П. с соавт.,
2008; Кукош М.В., Власов А.П., 2009), возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26% (Лимина М.И., 2007; Rossini R.L. et al., 2008; Тотиков В.З. с соавт., 2012).
Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с
желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую
практику малотравматичных операций: лапароскопическая холецистэктомия и
холецистэктомия из минидоступа (Ермолов А.С. с соавт, 2004; Бобров О.Е.,
2008; Быстров С.А. с соавт., 2010).
Холецистэктомии из малоинвазивных доступов обеспечивают более
быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде,
раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект
(Кошелев А.М., 2006; Лодыгин А.В., 2006; Прудков М.И., 2007; Микаелян И.А.,
2009). Однако, при остром калькулезном холецистите к малоинвазивным операциям прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями их выполнения в условиях выраженных воспалительных
изменений стенки желчного пузыря и окружающих тканей (Бебуришвили А.Г.
с соавт., 2005; Leo J. et al., 2006; Бобров О.Е. с соавт., 2008).
Холецистэктомия из минидоступа при остром холецистите выполняется в
отдельных клиниках Российской Федерации, в тоже время совместное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при острых формах воспаления приводится только в единичных работах
(Савельев В.С., 2005; Лодыгин А.В., 2006; Микаелян И.А., 2009, Самарцев В.А.,
2012).
На сегодняшний день, нерешенными остаются вопросы выбора сроков
выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимо-
4
сти от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, противопоказаний к малоинвазивным технологиям.
Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из
минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной
стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства
многие авторы считают изменение функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (Тимошин А.Д. с соавт., 2003;
Ветшев П.С. с соавт., 2008).
Однако, на сегодняшний день, не изучены изменения функции внешнего
дыхания и интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.
Цель исследования
Обосновать тактику лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий.
Задачи исследования
1. Определить тенденции в изменении возрастной структуры и ее влияние на хирургическую тактику у пациентов с острым холециститом, оперированных в МБЛПУ ГКБ №1 города Новокузнецка с 2002 по 2004 и с 2007 по
2009 годы.
2. Оценить роль малоинвазивных холецистэктомий в лечении больных с
острым холециститом.
3. Изучить изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде при остром холецистите после малоинвазивных холецистэктомий.
Научная новизна
1. Установлено, что в течение 6 лет в многопрофильном стационаре возросло количество больных, оперированных по поводу острого холецистита на
7,8%, за счёт увеличения числа пациентов старшей возрастной группы с тяжёлой сопутствующей патологией, которым противопоказана лапароскопическая
холецистэктомия.
2. Установлено, что приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет увеличить число
5
малоинвазивных холецистэктомий до 87,7%, что сопровождается уменьшением
числа летальных исходов и частоты послеоперационных осложнений.
3. Впервые доказано, что изменения функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий не зависят от вида малоинвазивного доступа и от выраженности
воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.
Практическая значимость
Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет у 87,7% больных с острым холециститом выполнить радикальное малоинвазивное хирургическое вмешательство,
уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. За 6 лет с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы увеличилось количество
пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, преимущественно
за счёт больных старшей возрастной группы, имеющих выраженные сопутствующие заболевания, что ограничивает использование лапароскопической
холецистэктомии в неотложной хирургии.
2. Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и
холецистэктомии из минидоступа позволяет уменьшить число летальных исходов и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с острым холециститом, при этом 87,7% операций выполнено радикально из малоинвазивных
доступов.
3. Изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим
холециститом после малоинвазивных операций не зависят от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканях.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2008); III съезде хирургов Сибири
и Дальнего Востока (Томск, 2009); III Всероссийской научно-практической
конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010); ежегодной межрегиональной
научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы
биологии и медицины» (Кемерово, 2009, 2010); юбилейной межрегиональной
6
научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию
работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011); XV Съезде
эндоскопических хирургов России (Москва, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, , состоит
из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 105 отечественных и 98 иностранных источников.
Личный вклад автора
Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме,
собран и обработан клинический материал.
Собственные наблюдения автора основаны на изучении клинических
данных, результатах хирургического применения малоинвазивных методов холецистэктомии при острых формах воспаления, оценке отдаленных результатов
лечения.
Автор лично принимал участие в осуществлении малоинвазивных операций. Выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка и МБУЗ «Центральная городская больница №1» г. Прокопьевска, внесены в программу преподавания на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Российской Федерации.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для оценки результатов хирургического лечения проведено исследование
750 больных, оперированных по поводу острого холецистита с 2002 по 2004 и с
2007 по 2009 годы в хирургических отделениях МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка, которые были разделены на две группы.
1. Группа сравнения - ретроспективное выборочное исследование результатов хирургического лечения 361 пациента с острым холециститом в периоды с
2002 по 2004 годы на основании изученных историй болезней.
2. Основная группа - проспективное выборочное исследование результатов
хирургического лечения 389 пациентов с острым холециститом оперированных
с 2007 по 2009 годы.
Выбор этих групп основан на том, что с 2005 года в практику экстренной
хирургии внедрено круглосуточное выполнение лапароскопических операций, а
с 2006 года началось выполнение экстренных операций с использованием набора
инструментов «Мини-Ассистент», предложенного М.И. Прудковым (1993).
Критериями исключения в обеих группах служили пациенты с патологией внепеченочных желчных протоков и острым панкреатитом.
С целью оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий проведено сравнительное выборочное исследование среди 105 пациентов из основной группы и 52 пациентами с хроническим холециститом, оперированных с
2007 по 2009 годы.
Проведена сравнительная оценка больных исследуемых групп по возрасту и представлена на рисунке 1. Звездочками указана достоверность различий
между группами больных (р<0,05).
150
Кол-во
123
96
100
56 51
42 43
50
4 1
62
77
72
41
18 15
27
36
2002-2004
2007-2009
0
до 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80 Старше
80
Р и с у н о к 1 – Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту
8
При сравнительной оценке, количество оперированных больных по поводу острого холецистита в течение 6 лет достоверно увеличилось на 28 (7,8%)
пациента. При этом средний возраст увеличился на 6,2 года. Также отмечен достоверный рост количества больных старших возрастных групп (старше 60
лет). В группе сравнения этот показатель составил 148 (40,1%) пациентов, в основной соответственно 225 (57,9%) (р<0,05). Обращает на себя внимание большое количество больных среднего, наиболее трудоспособного возраста (3060 лет) - в группе сравнения это количество составило - 210 (51,6%) т.е. более
половины, в основной - 184 (40,9%) пациента.
По половой принадлежности значимых отличий нет: в основной группе
мужчин было 122 (27,2%), женщин – 328 (72,8%). В группе сравнения, соответственно, 97 (26,9%) и 264 (73,1%).
Распределение пациентов в сравниваемых группах по тяжести состояния
согласно классификации ASA представлено в таблице 1.
Т а б л и ц а 1 – Распределение больных по классификации ASA
ASA
Группа сравнения
Основная группа
Достоверность
абс.
%
абс.
%
различий
I класс
83
23,0
53
13,6
р=0,007
II класс
142
39,3
138
35,5
р=0,505
III класс
102
28,3
157
40,4
р=0,018
IV класс
34
9,4
41
10,5
р=0,733
Итого
361
100
389
100
Более 65% пациентов в обеих группах (67,6% - группа сравнения, 75,9% основная группа) имели II и III классы по классификации ASA – это пациенты с
компенсированными и частично компенсированными системными заболеваниями, которым можно выполнить малоинвазивную операцию. Больным, у которых была констатирована декомпенсация сопутствующих заболеваний (IV
класс), на дооперационном этапе проводилась корригирующая терапия совместно со смежными специалистами.
Все пациенты группы сравнения и основной групп поступили в стационар
по экстренным показаниям. Время от начала заболевания колебалось от 2-х ча-
9
сов до 7 суток. Длительность заболевания на момент госпитализации представлена в таблице 2.
Т а б л и ц а 2 – Распределение больных по длительности заболевания
Длительность
Группа сравнения
Основная группа
Достоверность
абс.
%
абс.
%
различий
До суток
77
20,3
92
23,7
р=0,604
24-72 часа
196
54,3
191
49,1
р=0,459
Более 3 суток
88
24,4
106
27,2
р=0,543
Итого
361
100
389
100
-
заболевания
Таким образом, более половины (54,3%) пациентов группы сравнения и
49,1% основной госпитализированы в стационар спустя 1-3 дня от начала заболевания. Достоверных различий в сравниваемых группах по длительности заболевания не выявлено.
Структура осложнений при остром холецистите (классификация В.С. Савельева, 1987) представлена в таблице 3.
Т а б л и ц а 3 – Осложнения острого холецистита
Группа
Основная
Осложнение острого
Сравнения
группа
Достоверность
холецистита
n=361
n=389
различий
абс.
%
абс.
%
Околопузырный инфильтрат
26
7,2
38
9,8
р=0,306
Околопузырный абсцесс
19
5,3
27
6,9
р=0,454
Перфорация желчного пузыря
4
1,1
3
0,8
р=0,924
Разлитой перитонит
9
2,5
8
2,1
р=0,883
Итого
58
16,1
76
19,5
р=0,346
Осложненное течение острого холецистита наблюдалось в группе сравнения у 58 (16,1%) больных, в основной – у 76 (19,5%) пациентов (р > 0,05).
10
Чаще всего из осложнений острого холецистита встречались – околопузырный
инфильтрат. В группе сравнения частота этих осложнений составила 7,2% в основной 9,8%. Также часто встречались околопузырные абсцессы – 19 (5,3%) и
27 (6,9%) случаев соответственно.
При анализе морфологических форм воспаления желчного пузыря, по
данным патологоанатомического и макроскопического исследования, катаральная форма холецистита в группе сравнения диагностирована у 81 (22,4%) пациентов, флегмонозная – у 164 (45,4%), гангренозная – в 116 (32,1%) случаях. В
основной группе эти формы устанавливались соответственно в 87 (22,3%), 180
(46,3%) и 122 (31,4%) случаях. По поводу острого деструктивного холецистита
оперированы 77,5% пациентов группы сравнения и 77,7% основной группы
(р>0,05).
Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу, морфологическим формам, количеству осложненных форм острого холецистита и
срокам от начала заболевания до госпитализации.
С целью оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий проведено сравнительное выборочное исследование среди 105 пациентов основной
группы (ЛХЭ – 57; ХЭ из МД – 48) с 52 пациентами, оперированных в плановом порядке по поводу ЖКБ. Критериями сравнения в подгруппах были гендерные и возрастные характеристики, оценка тяжести по ASA, продолжительность выполнения операций, выраженность воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканей. Оценка травматичности проводилась по следующим критериям: сравнительная оценка функции внешнего дыхания, сравнительная оценка интенсивности болевого синдрома.
Подгруппы были сопоставимы по полу и возрасту. По тяжести состояния,
больные в группах распределены согласно классификации ASA, и значимо отличались (р<0,05).
В подгруппах ЛХЭ (ОХ) и ЛХЭ (ХХ) преимущественно были больные со
II классом по ASA, 63,2% и51,9% соответственно. В подгруппе ХЭ из МД (ОХ)
более 3/4 больных с III классом (77,1%) т.е у пациентов с острым холециститом
операционно-анестезиологический риск был выше, чем в подгруппе больных с
хроническим холециститом. Средняя продолжительность операций в подгруппах достоверно не отличалась (p>0,05) и не превышала одного часа.
11
Методы исследования
Предоперационное лабораторное обследование больных заключалось в
выполнении клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа, исследования свёртывающей системы крови (коагулограмма), определения группы крови и резус-фактора, реакции Вассермана.
Из инструментальных исследований всем пациентам в обязательном порядке выполнялась рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска, а при наличии показаний (подозрение на холедохолитиаз, механическую желтуху) – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Обязательным являлась консультация терапевта. При наличии сопутствующих жалоб и анамнеза проводилась консультация смежных специалистов
(гинеколог, невролог, эндокринолог и т.д.).
После клинического, лабораторного и инструментального обследования
пациентам проводили консервативное лечение, включающее в себя в обязательном порядке новокаиновую сакроспинальную блокаду, голод, инфузионную терапию, введение спазмолитиков.
При лечении больных с острым холециститом, оперированных с 2002 по
2004 года (группа сравнения) применялась следующая тактика. При поступлении в стационар, пациентам с клинической картиной перитонита, после кратковременной предоперационной подготовки (в течение 6 часов) выполнялась
верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом.
Больные, у которых отсутствовали показания к экстренной операции.
Этим пациентам проводился комплекс консервативного лечения и предоперационное обследование в течение первых 2-х суток от момента госпитализации.
Вопрос о проведении оперативного лечения решался в утренние часы третьих
суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показанием к оперативному лечению служило отсутствие положительной динамики от
проведенного консервативного лечения и / или признаки острого деструктивного холецистита, основанные на следующих критериях: клиническая картина деструктивного холецистита; ультразвуковые признаки деструкции стенки желч-
12
ного пузыря; сохраняющиеся воспалительные изменения в общем анализе крови.
Выбор способа операции осуществлялся на основании тяжести состояния
больного с учётом сроков заболевания и классификации американской ассоциации анестезиологов – АSA.
При наличии у больных I и II класса по классификации ASA выполнялась
лапароскопическая холецистэктомия (до 3-х суток заболевания) либо традиционная холецистэктомия (более 3-х суток заболевания).
Противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии считали следующие: выраженные легочно-сердечные нарушения, нарушения свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, перенесенные операции на
верхнем этаже брюшной полости, выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной
связки.
При III классе больным выполнялась традиционная холецистэктомия. Пациентам, с вышеописанными классами операционно-анестезиологического
риска и с осложнённым течением острого холецистита холецистэктомия выполнялась из лапаротомного доступа, которая при необходимости дополнялась
холедохотомией.
Больным с IV классом проводилось двухэтапное лечение: на первом этапе
формировалась лапароскопическая холецистостома, на втором осуществлялась
холецистэктомия.
После внедрения в хирургические стационары способов неотложной малоинвазивной хирургии, тактика лечения больных с острым холециститом,
оперированных с 2007 по 2009 года (основная группа), изменилась следующим
образом.
Вопрос о проведении оперативного лечения решался в первой половине
вторых суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показания к оперативному лечению остались прежними.
Выбор способа операции в основной группе больных осуществлялся следующим образом (положительное решение на патент «Выбор способа оперативного лечения при остром деструктивном холецистите»). При наличии у пациента I-II класса по ASA (до 3-х суток заболевания), после проведения пред-
13
операционной подготовки и дообследования, выставлялись показания к лапароскопической холецистэктомии.
При выявлении противопоказаний во время операции: отсутствие дифференцировки ткани в области желчного пузыря и печёночно – двенадцатиперстной связки, наличие плотных рубцовых сращений в области желчного пузыря,
наличие плотного околопузырного инфильтрата, если в течение 30 минут от
начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата
идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось, выполняется переход на холецистэктомию из минидоступа.
Если при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникало
массивное кровотечение либо верифицировался холецисто-дуоденальный свищ,
то выполняется переход на традиционную холецистэктомию. Разрез брюшной
стенки – верхне-срединная лапаротомия.
При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 3-х суток выбирали холецистэктомию из минидоступа, с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».
Показания для перехода на традиционную холецистэктомию: массивное
кровотечение, холецисто-дуоденальный свищ, если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось.
Противопоказания к малоинвазивным холецистэктомиям мы считали
следующие: выраженные легочно-сердечные нарушения, нарушения свертывающей системы крови, поздние сроки беременности (для лапароскопической холецистэктомии), необходимость ревизии других органов брюшной полости (для
холецистэктомии из минидоступа).
При наличии у пациента тяжёлых декомпенсированных сопутствующих
заболеваний, что соответствовало IV классу по ASA, и наличии противопоказаний к малоинвазивным холецистэктомий выполняли традиционную холецистостомию.
Показаниями к традиционной холецистэктомии служили распространенный перитонит, интраоперационные осложнения при малоинвазивных холецистэктомиях.
14
Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался портативный спирометр MicroLoop фирмы MicroMedical (Великобритания). Пациентам
проводились тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной
ёмкости лёгких.
Определяли основные показатели функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких (vital capacity - VC), форсированную жизненную ёмкость
лёгких (forced vital capacity - FVC) и объем форсированного выдоха за первую
секунду (forced expiratory volume after 1 second - FEV1). Исследование проводилось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперационного периода. Полученные данные заносились в индивидуальную карту больного.
Оценка выраженности болевого синдрома проводилась по пятибалльной
визуальной шкале, разработанной Международной Ассоциацией по Изучению
Боли (IASP, 1979): 0 баллов – «не больно», 1 балл – «слегка больно», 2 балла –
«умеренно больно», 3 балла – «существенно больно», 4 балла – «очень больно»,
5 баллов – «невыносимо больно». Значения болевого синдрома определяли через каждые 6 часов на протяжении трех суток после операции.
Для обезболивания после операции у 100% больных применяли кеторол
по 30 мг 3 раза в день внутримышечно на протяжении трех суток после операции.
Статистическая обработка материалов исследования выполнялась с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0, лицензия № 100-1DBB5. Проверка
однородности двух выборок и оценка показателей до и после лечения выполнялась с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверность различий оценивали при помощи двустороннего критерия Манна-Уитни
и критерия ². Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанная тактика с приоритетным использованием малоинвазивных
методик холецистэктомии у больных с острым холециститом позволила увеличить частоту выполнения лапароскопических холецистэктомий с 49,0 до 53,0%,
15
уменьшить частоту традиционных холецистэктомий с 36,6% до 2,8% и более
чем в 1,5 раза уменьшить частоту холецистостом - с 16,6% до 9,5%, рисунок 2.
49,0%
53,0%
Лапароскопическая
холецистэктомия
Холецистэктомия из
минидоступа
34,7%
36,6%
Традиционная
холецистэктомия
2,8%
Группа сравнения,
n=361
Основная группа, n=389
16,6%
9,5%
Холецистостомия
0%
20%
40%
60%
Р и с у н о к 2 – Распределение по видам операции при остром холецистите
В группе сравнения выполнено 177 (49,0%) лапароскопических холецистэктомий, 132 (36,6%) традиционных холецистэктомий и 60 (16,6%) холецистостомия. Больным основной группы выполнено 206 (53,0%) лапароскопических холецистэктомий, 135 (34,7%) холецистэктомий из мини-доступа,
11 (2,8%) традиционных холецистэктомий и 37 (9,5 %) холецистостомий. Доля
операций малоинвазивными доступами в группе сравнения составила 49,0%, в
основной - 87,7% (р<0,05).
Использование предложенной тактики лечения острого холецистита позволило сократить продолжительность консервативного лечения до операции с
57,6±9,2 часов у пациентов группы сравнения до 31,8±9,5 часов в основной
группе и не повлияло на частоту конверсии хирургического доступа в группах.
Конверсия доступа в группе сравнения выполнена с лапароскопической
холецистэктомии на традиционную холецистэктомию у 8 (2,2 %) пациентов.
Причиной перехода были: воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря - 3, кровотечение из пузырной артерии-2, околопузырный абсцесс 2, травма холедоха - 1. Конверсия у пациентов основной группы проведена у 12
(3,1 %) (p > 0,05). Переход с лапароскопической холецистэктомии на холе-
16
цистэктомию из минидоступа проведен у 8 пациентов: абсцесс-3, инфильтрат в
области шейки желчного пузыря - 5. Конверсия на лапаротомию проведена у 1
пациента с кровотечением из пузырной артерии. Переход с холецистэктомии из
минидоступа на традиционную холецистэктомию осуществлён у 3 пациентов:
спаечно-инфильтративный процесс – 2, массивное кровотечение из пузырной артерии - 1.
Летальные исходы отмечены у 14 (3,9%) пациентов группы сравнения и у
5 (1,3%) пациентов основной группы (р < 0,05). Причины летальных исходов у
пациентов, оперированных по поводу острого холецистита представлены на рисунке 3.
Кол-во
5
5
ТЭЛА
Сердечнососудистая
ОНМК
Желчный перитонит
Мезентериальный тромбоз
Геморрагический шок
4
3
3
3
3
2
2
1
1
1
1
0
2002-2004
2007-2009
Р и с у н о к 3 – Причины летальных исходов у пациентов, оперированных
по поводу острого холецистита
Разработанная тактика лечения больных с острым холециститом не повлияла на частоту летальных исходов, которая отмечена у 50% больных основной группы и 60% группы сравнения в возрасте старше 60 лет с наложением
холецистостомы.
Послеоперационные осложнения в сравниваемы группах представлены в
таблице 4.
17
Т а б л и ц а 4 – Послеоперационные осложнения
Группа сравнения
Вид осложнения
абс.
%
Основная
группа
абс.
%
Достоверность
различий
Местные осложнения со стороны послеоперационной раны
Нагноение раны
5
1,4
5
1,1
р=0,841
Серома раны
5
1,4
2
0,4
р=0,397
Эвентрация
3
0,8
0
0
-
13
3,6
7
1,5
р=0,207
Всего
Местные осложнения со стороны зоны операции
Абсцесс подпечёночного
пространства
Желчеистечение
7
1,9
4
1,0
р=0,473
4
1,1
2
0,5
р=0,621
Гематома ложа желчного
пузыря
Всего
2
0,6
4
1,0
р=0,755
13
3,6
10
2,6
р=0,561
Общие осложнения
Панкреатит
3
0,8
2
0,5
р=0,936
Ранняя спаечная кишечная
непроходимость
Острая задержка
мочеиспускания
1
0,3
0
0
-
0
0
1
0,3
-
Пневмония
2
0,6
1
0,3
р=0,950
ОНМК
4
1,1
1
0,3
р=0,331
Сердечнососудистая
недостаточность
5
1,4
2
0,5
ТЭЛА
4
1,1
1
0,3
р=0,331
Мезентериальный тромбоз
0
0
1
0,3
-
Всего
19
5,3
9
2,3
р=0,063
Итого
45
12,5
26
6,7
р=0,020
р=0,397
18
Отмечено значимое снижение частоты послеоперационных осложнений с
12,5% до 6,7% у пациентов группы сравнения и основной группы, соответственно (p<0,05). В группе сравнения осложнения со стороны послеоперационной раны отмечены у 13 (3,6%) пациентов, в основной группе – у 7 (1,8%).
Наибольшее количество после наложения холецистостомы: у 2-х пациентов
нагноение раны и у одного пациента серома послеоперационной раны. Двое
пациентов с нагноением послеоперационной раны после холецистэктомии из
минидоступа. И по одному осложнению выявлено в после традиционной и лапароскопической холецистэктомий – нагноение раны и серома соответственно.
Местные осложнения со стороны зоны операции в группе сравнения отмечались у 13 (3,6%) пациентов. В основной группе эти осложнения встретились в 10 (2,6%) случаях (p>0,05). В послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии у 3 сформировался абсцесс в подпечёночном
пространстве, также у 3 выявлена гематома ложа желчного пузыря и у одного
больного желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость.
После ХЭ из МД в одном случае диагностирован гнойник подпечёночного пространства в другом истечение желчи из ложа желчного пузыря. И у одного пациента, после ТХЭ, выявлено желчеистечение из культи пузырного протока в
брюшную полость.
Общие осложнения в группе сравнения встретились в 19 (5,3%) случаях, в
основной группе у 12 (3,1%) пациентов (p>0,05).
Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больного
на койке в группе сравнения составила 14,8±3,4 дня, в основной и 11,3±3,6 койко-дня (р<0,05).
При исследовании функции внешнего дыхания выявлено, что в первые
сутки после операции происходит снижение всех исследуемых показателей в
среднем на 59,7% и восстановлением к третьим суткам до 87,4%. Сравнение
значений показателей ФВД (VC, FEV1 и FVC) между группами больных с острым и хроническим холециститом, не выявило достоверной разницы на всех
этапах исследования, рисунок 4.
19
Изменения VC, %
%
100
100 100 100
87,1 89,7 87,5
57,7 58,6 59,4
Лапароскопическая (ОХ)
Минидоступ (ОХ)
Лапароскопическая (ХХ)
0
до операции
1-е сутки
3-е сутки
Изменения FEV1, %
%
100
100 100 100
87 87,5 92,9
60,9 58,3 60,7
Лапароскопическая (ОХ)
Минидоступ (ОХ)
Лапароскопическая (ХХ)
0
до операции
1-е сутки
3-сутки
Изменение FVC, %
%
100 100 100
100
63,6 59,1 62,5
86,4 86,4 83,3
Лапароскопическая (ОХ)
Минидоступ (ОХ)
Лапароскопическая (ХХ)
0
до операции
1-е сутки
3-е сутки
Рисунок – 4 Динамика показателей функции внешнего дыхания в раннем
послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий
Баллы
2
1,8
1,8
(р>0,05)
1,9
(р>0,05)
1,2
1,4
1,3
0
6 часов
(р>0,05)
(р>0,05)
1
0,8
1,1
0,9
0,8
0,7
12 часов
18 часов
Лапароскопическая (ХХ), n=52
Минидоступ (ОХ), n=48
Лапароскопическая (ОХ), n=57
24 часа
Рисунок – 5 Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий
20
Снижение послеоперационного болевого синдрома в течение первых 24
часов после операции происходило одинаково быстро в сравниваемых группах,
рисунок 5.
Таким образом, несмотря на увеличение пациентов старшей возрастной
группы, разработанная тактика приоритетного использования малоинвазивных
холецистэктомий приводит к уменьшению летальных исходов и частоты послеоперационных осложнений. При этом увеличивается число радикальных операций и уменьшается послеоперационный койко-день.
Согласно полученным данным изменение послеоперационного болевого
синдрома и интенсивность ФВД не зависят от выраженности воспалительных
изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.
ВЫВОДЫ
1. За 6 лет в МБЛПУ «Городская Клиническая Больница №1» увеличилось число операций выполненных по поводу острого холецистита на 7,8%, со смещением среднего возраста с 56,4 до 62,6 лет, сопровождающейся увеличением числа и выраженности сопутствующих заболеваний, при этом сохраняется
высокий процент деструктивных форм – 77,7%, что ограничивает возможность выполнения лапароскопических холецистэктомий.
2. Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий возможно у
87, 7% больных, при этом уменьшается число летальных исходов до 1,3% послеоперационных осложнений до 6,9%.
3. Изменение функции внешнего дыхания после малоинвазивных холецистэктомий на первые сутки снижение в среднем на 59,7% от исходных данных и
восстановлением к третьим до 87,4%, и не зависит от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного
доступа.
4. Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий
в раннем послеоперационном периоде составляет 1,23 балла и не зависит от
выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При остром холецистите возможно приоритетное выполнение малоинвазивных операции (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из
минидоступа), что позволяет уменьшить число осложнений и частоту летальных исходов.
2. При III классе по ASA, осложнённом течении острого холецистита (кроме
разлитого перитонита) возможно выполнение холецистэктомии из минидоступа.
3. При выявлении выраженных воспалительных изменений в области шейки
желчного пузыря, установленных в ходе лапароскопической операции, целесообразен переход на холецистэктомию из минидоступа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК
1. Алексеев, А. М. Опыт приоритетного использования малоинвазивных холецистэктомий в лечении больных острым холециститом [Электронный ресурс] / А. М. Алексеев,
А. И. Баранов, В. В. Серебренников // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1. – URL : www.scienceeducation.ru
2. Алексеев, А. М. Сравнительная оценка методов хирургического лечения при
остром холецистите / А. М. Алексеев, А. И. Баранов, В. В. Серебренников //
Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2012. – №1. – С. 32-35.
Материалы конференций
3. Алексеев, А. М. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания при малоинвазивных холецистэктомиях / А. М. Алексеев, А. Г. Напазаков // Медицина в Кузбассе. – 2009. – Спецвып. № 3. – С. 9.
4. Изменения функции внешнего дыхания при малоинвазивных операциях /
А. М. Алексеев, А. Г. Напазаков, А. И. Баранов и др. // Актуальные проблемы
здоровья населения : сб. науч. тр. – Нижний Новгород, 2009. – № 2. – С. 3031.
5. Алексеев, А. М. Оценка травматичности малоинвазивных холецистэктомий
/ А. М. Алексеев, А. А. Коновалов, А. Г. Напазаков // XVI Международный
конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии. – Екатеринбург, 2009. – С. 202-203.
6. Алексеев, А. М. Изменения функции внешнего дыхания при лапароскопических хлецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа / А. М. Алек-
22
сеев, А. И. Баранов, К. В. Лукашёв // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока. – Томск, 2009. – С. 228.
7. Алексеев, А. М. Малоинвазивные холецистэктомии в лечении острого холецистита / А. М. Алексеев // Проблемы медицины и биологии : межрегион.
науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, посвящ. 55-летию КемГМА. – Кемерово : КемГМА, 2010. – С. 41.
8. Алексеев, А. М. Функция внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома при миниинвазивных холецистэктомиях и аппендэктомиях / А. М.
Алексеев, А. А. Коновалов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского : материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. – М., 2010. – Т. 5, № 1. – С. 246-247.
9. Алексеев, А. М. Послеоперационные осложнения и летальность при малоинвазивных операциях по поводу острого холецистита. / А. М. Алексеев, А.
И. Баранов // III Всероссийская научно-практическая конференция. – Ленинск-Кузнецкий, 2010. – С. 200.
10. Алексеев, А. М. Предоперационная подготовка и обследование больных с
острым холециститом / А. М. Алексеев, А. И. Баранов // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения : сб. материалов науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию гор. клин. больницы №1. – Новокузнецк, 2010. – С. 24-25.
11. Алексеев, А. М. Лечение острого холецистита в условиях многопрофильной
больницы крупного индустриального центра. / А. М. Алексеев, К. В. Потехин, В. В. Серебренников // Проблемы медицины и биологии : материалы
межрегион. науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов с международным участием. – Кемерово : КемГМА, 2011. – С. 26.
12. Алексеев, А. М. Особенности тактики хирурга при остром холецистите / А.
М. Алексеев, К. В. Потехин, В. В. Серебренников // Сборник материалов
юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых
учёных, посвящённой 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе.
– Новокузнецк, 2011. – С. 89-91.
13. Место малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холециститам /
А. М. Алексеев, А. И. Баранов, К. В. Потехин и др. // Материалы ХIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. – М., 2011. – С. 124-125.
14. Обоснование тактики использования малоинвазивных холецистэктомий в
лечении острого холецистита / А. М. Алексеев, А. И. Баранов, К. В. Потехин
и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград,
2011. – С. 15-16.
15. Потехин, К. В. Особенности болевого синдрома при малоинвазивных холецистэктомиях / К. В. Потехин, А. М. Алексеев, В. В. Серебренников //
23
Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической
конференции молодых учёных, посвящ. 60-летию работы Новокузнецкого
ГИУВа в Кузбассе. – Новокузнецк, 2011. – С. 103-106.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКБ
– желчнокаменная болезнь
ИВЛ
ЛХЭ
– искусственная вентиляция лёгких
– лапароскопическая холецистэктомия
ОНМК
ОХ
ТХЭ
– острое нарушение мозгового кровообращения
– острый холецистит
– традиционная холецистэктомия
ТЭЛА
ФВД
– тромбоэмболия легочной артерии
– функция внешнего дыхания
ХЭ из МД
ХС
ХХ
– холецистэктомия из минидоступа
– холецистостомия
– хронический холецистит
ASA
FEV1
FVC
VC
(American Society of Anesthesiologists) - американская ассоциация анестезиологов
(forced expiratory volume after 1 second) - объём
форсированного выдоха за первую секунду
(forced vital capacity) – форсированная жизненная
ёмкость лёгких
(vital capacity) – жизненная ёмкость лёгких
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
121
Размер файла
702 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа