close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Дифференцированный выбор лечебной тактики при гиперпластических процессах эндометрия

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Панова Екатерина Александровна Шифр научной специальности: 14.01.01 - акушерство и гинекология Шифр диссертационного совета: Д 212.203.01 Название организации: Российский университет дружбы народов Адрес организации: 117198, г.Москва
на правах рукописи
ПАНОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ
14.01.01- Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2012
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом
перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Научный руководитель:
профессор кафедры акушерства и гинекологии Г. Ф. Тотчиев
с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН,
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Л.М. Каппушева
профессор кафедры акушерства и гинекологии
педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российского
Государственного Медицинского Университета
Федерального Агентства по Здравоохранению
и Социальному Развитию".
доктор медицинских наук, профессор С. А. Леваков
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии
ФГУ «Институт повышения квалификации»
Федерального Медико-биологического Агентства РФ,
Ведущая организация:
Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и
Гинекологии
Защита диссертации состоится «
»
2012 г на заседании
диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском Университете Дружбы
Народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.
С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке
Российского Университета Дружбы Народов (117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д.6).
Автореферат разослан «________» ______________ 2012 г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.М.Ордиянц
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Патологические процессы эндометрия являются одной из наиболее актуальных
проблем современной гинекологии ввиду их высокой частоты встречаемости (в
структуре гинекологической заболеваемости от 30 до 50%), возможности
рецидивирования и малигнизации [Ашрафян Л.А., Антонова И.Б.,2009].
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) в ряде случаев являются
предвестниками неопластической трансформации клеток в развитии
аденокарциномы. Частота перехода атипической гиперплазии эндометрия
(АГЭ) в рак колеблется от 23 до 57% [Кузнецова И. В., 2009; PennatS,
ManekS,2008]. Злокачественное перерождение при железисто-кистозной
гиперплазии наблюдается в 2-5%, при EIN от 15 до 30% в течение 1-14 лет
наблюдения [Берштейн Л.М.,2007; JemalA, SiegelR,2008].
Развитие
пролиферативных
процессов
связывают
не
только
с
гиперэстрогенией, нарушением экспрессии рецепторов половых стероидных
гормонов, но и с избыточным влиянием биологически активных веществ
(полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты,
простагландины, системы клеточного и гуморального иммунитета),
обладающих пролиферативной активностью, с дисбалансом процессов
пролиферации и апоптоза, а также с «метаболической иммунодепрессией»
[Радзинский В.Е. 2002; Коломиец Л.А.,2010].
Проспективный анализ исследований последних лет показывает, что в основе
злокачественного перерождения клеток лежат мутационные повреждения
генов, контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз. В
регуляции апоптоза участвует множество различных факторов, в том числе
протоонкоген семейства bcl-2, ген р-53, PTEN, которые рассматриваются как
биологические маркеры запрограммированной клеточной гибели [ZhouWXetal,
2009].Однако продолжаются поиски наиболее достоверных маркеров ранней
трансформации эндометрия в рак.
До настоящего времени не решен ряд медико-организационных вопросов,
касающихся обследования женщин с метаболическим синдромом (МС),
относящиеся к группе высокого риска по развитию ГПЭ и РЭ, объема
диагностических исследований при проведении профилактических осмотров и
осуществлении
диспансерного
наблюдения,
выбора
эффективных
скрининговых методов диагностики и профилактики.
3
Несвоевременная или неточная диагностика внутриматочной патологии
зачастую приводит к неправильному выбору метода лечения, многолетней
лекарственной терапии, неоправданному количеству инвазивных вмешательств
и большому количеству радикальных травматических операций.
ЦЕЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ
оптимизировать
комплекс
лечебнодиагностических мероприятий у пациенток с гиперпластическими процессами
эндометрия (ГПЭ).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить основные факторы риска рецидивирующего течения ГПЭ на
основании комплексной оценки клинико-анамнестических данных,
состояния соматического и репродуктивного здоровья.
2. Оценить информативность и прогностическую значимость клиниколабораторных, инструментальных методов исследования у пациенток с
ГПЭ.
3. Определить роль генетических факторов в патогенезе пролиферативных
процессов эндометрия на основании изучения экспрессии PTEN.
4. Сравнить показатели экспрессии PTEN с морфологическими
особенностями эндометрия при метаболическом синдроме.
5. Разработать дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с
рецидивирующим ГПЭ на основании оценки изменений экспрессии
PTEN и оценить его эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Полученные научные данные, расширяют представления о патогенезеГПЭ, что
способствует совершенствованию диагностики и выбору тактики ведения.
Показано, что одним из элементов патогенетических механизмов развития ГЭ и
РЭ является процесс канцерогенеза, характеризующийся снижением
экспрессии тумор-супрессорного гена PTEN в эндометрии. При анализе уровня
экспрессии PTEN при доброкачественной гиперплазии, EIN и РЭ было
выявлено, что у пациенток с наличием МС часто отмечалась низкая экспрессия
PTEN на этапе доброкачественной патологии эндометрия. Отличительной
особенностью когорты пациенток с МС было увеличение частоты рецидивов со
снижением экспрессии PTEN при ГЭ без атипии и EIN, высокая частота
выявления EIN и РЭ, а также неэффективности гормонального лечения. По
4
результатам исследования, предложен дифференцированный подход к ранней
диагностике предраковых состояний эндометрия и своевременного
оперативного лечения для пациенток с ГПЭ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выявление снижения уровня экспрессии PTEN у больных с ГПЭ, особенно на
фоне МС, с высокой долей вероятности свидетельствует о повышенном риске
развития у них РЭ.
Предполагается, что в схему обследования пациенток с рецидивирующим
течением ГПЭ целесообразно включать качественное определение экспрессии
гена PTEN в ткани эндометрия. Данная методика в перспективе может
позволить сформировать группы риска по развитию РЭ.
Внедрение в практику
Результаты исследований и основные рекомендации используются в
практической деятельности гинекологического отделения и гинекологического
стационара дневного пребывания ГКБ № 64 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих основные
положения диссертации, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендуемых
ВАК.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Клинико-анамнестические факторы рецидивирующего течения ГПЭ:
перименопаузальный возраст, наследственная предрасположенность
(ГПЭ у ближайших родственниц), сопутствующая гинекологическая
патология (внутренний эндометриоз, хронический эндометрит, миома
матки), более трех эпизодов внутриматочных вмешательств по поводу
ГПЭ и метаболические нарушения (абдоминальное ожирение, сахарный
диабет II типа, артериальная гипертония).
2. Ведущая роль в диагностике ГПЭ отводится комбинированному методу
цитологической
и
морфологической
оценки
эндометрия
с
информативностью 97,6%.
3. Пациентки с низкой экспрессией PTEN являются группой риска по
развитию осложненных форм пролиферативных процессов эндометрия
(EIN и РЭ).
4. Внедрение в практику разработанного дифференцированного подхода в
тактике ведения пациенток с ГПЭ на основании комбинированного
5
цитологического и морфологического методов исследования эндометрия
и оценки экспрессии PTEN позволяет своевременно решать вопрос об
оперативном лечении.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на
IVМеждународном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010);
Всероссийской конференции с международным участием «Охрана
репродуктивного здоровья- будущее России» (Белгород, 2010); XI
Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Юбилейной
научно-практической конференции ЗАО ГК МЕДСИ «Актуальные вопросы
клинической медицины» (Москва, 2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста, состоит из
введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя
литературы, содержащего 123 источника, из которых 47 - на русском и 76 – на
иностранных языках. Диссертация содержит 22 таблицы и 12 рисунков.
Содержание работы
Контингент, материалы и методы исследования
Для выполнения поставленных задач работа проводилась с сентября 2009 г по
сентябрь 2011 г на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом
перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» ГКБ №
64 (гинекологическое отделение №15 и гинекологический стационар дневного
пребывания №40).
Обследовано 160 женщин с наличием в анамнезе ГПЭ по данным
гистологического исследования (один и более эпизодов ГЭ). Показанием для
госпитализации в ГКБ №64 явилось наличие рецидива ГПЭ на основании
данных скрининга УЗИ органов малого таза.
По результатам комбинированного цитологического и морфологического
методов исследования эндометрия выделены две группы пациенток. Первую
группу составили 52 пациентки с неподтвержденным ГПЭ на момент
исследования, вторую группу - 108 женщин с рецидивом ГПЭ.
Критериями
исключения
для
групп
явилось
наличие
раннее
диагностированной злокачественной патологии эндометрия, тела матки и
6
яичников,
злокачественная
патология
молочных
дисфункционального маточного кровотечения или
прерывания беременности в репродуктивном возрасте.
желез,
признаки
самопроизвольного
Программа исследования включала:
• клинико-анамнестический анализ (n=160, 100%);
• антропометрическое исследование и измерение АД (n=160,
100%);
• ультразвуковое исследование органов малого таза- (n=160,100%)
• биохимический анализ крови (липидный профиль, глюкоза)(n=160,100%)
• аспирационная биопсия эндометрия
исследования (n=160, 100%)
для
цитологического
• биопсия эндометрия малоинвазивным методом с помощью
кюретки «Endoram» (n=72,45%)
• раздельное
диагностическое
выскабливание
слизистой
цервикального канала и матки под контролем гистероскопии
(n=88, 55%)
• гистологическое исследование эндометрия (n=160,100%)
• иммуногистохимическое исследование для оценки степени
экспрессии гена PTEN в биоптате эндометрия (n=80, 50%)
• статистическую обработку полученных результатов.
Для более полного сбора и систематизации данных и результатов обследования
автором
была
разработана
индивидуальная
карта
пациентки
с
унифицированной анкетой-опросником. У всех пациенток проводился анализ
преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих
гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и генеративной
функций, особенностей становления менструального цикла. Особое внимание
уделялось
анализу
истории
развития
заболевания,
проводимым
диагностическим и лечебным мероприятиям, динамике основных симптомов,
семейному анамнезу по заболеванию ГПЭ, а также состоянию репродуктивной
системы на момент исследования. Проводилась оценка
особенности
телосложения. Наличие и степень избыточной массы тела определяли по ИМТ=
7
масса тела (кг) / рост² (м), а также по данным окружности талии (ОТ) (для
женщин - 80 см).
По данным «Классификации типов массы тела по ИМТ» (ВОЗ, 1997)
нормальная масса тела с ИМТ 18,5 - 24,9, избыточная масса тела - 25,0 - 29,9,
ожирение I ст - 30,0-34,9, II ст - 35,0-39,9, III ст - 40,0 и более, окружность талии
более 80 см .
Клинические методы исследования
Биохимическое исследование. Для биохимического исследования забор крови
в объеме 10 мл производили натощак из локтевой вены с использованием
систем Vacutainer, до исследования образцы крови хранили в закрытых
пробирках при температуре +2-4°С. В дальнейшем проводилось определение
основных показателей углеводного (глюкоза) и липидного обмена (холестерин,
триглицериды, ЛПВП, ЛПНП).
Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое
исследование органов малого таза проводилось всем пациенткам на аппарате
«Aloka» (Япония) с использованием конвексного и секторального датчиков с
частотой 3,5 мГц при наполненном мочевом пузыре и 7,5 мГц- при
трансвагинальном сканировании. Определяли форму, размеры и положение
матки по отношению к продольной оси таза, толщину и структуру эндометрия
(М-ЭХО) в соответствии с фазой менструального цикла или в
постменопаузальном периоде. Оценивали объем и эхо-структуру яичников.
Аспирационная биопсия эндометрия (Pipel) для цитологического
исследования. После определения размера и положения матки обнажали с
помощью зеркал шейку матки, обрабатывали ее спиртом, фиксировали
пулевыми щипцами. Вводили «Пайпель» диаметром 3 мм в полость матки и
производили аспирацию содержимого. После извлечения «Пайпель» из полости
матки, полученный материал наносили на предметное стекло, приготавливая
тонкий мазок. Стекла предварительно были обезжирены эфиром, маркированы.
Цитологическое исследования эндометрия. Взятый для цитологического
исследования при аспирационной биопсии эндометрий помещали на край
предметного стекла и другим предметным стеклом равномерно, сильно не
надавливая, тонким слоем распределяли по всей поверхности стекла. Мазки
высушивали на воздухе, а затем в лаборатории фиксировали в равных объемах
спиртом и эфиром (смесь Никифорова). При последующей окраске мазков
использовали панхромную окраску азур-эозином по методу РомановскогоГимза в различных модификациях (Лейшмана и др.). Просматривали образцы
под микроскопом Axiolab E 40 х /0,25.
Взятие эндометрия при помощи инструмента «Endoram» для
гистологического исследования. 72 (45%) пациенткам из двух групп, в
8
анамнезе которых имело место наличие кровяных выделений из половых путей
в постменопаузе, частые рецидивы ГПЭ (3 и более), отягощенный
соматический статус, забор эндометрия проводился малоинвазивным методомкюреткой «Endoram» для гистологического исследования
Перед началом процедуры, перемещали оболочку вперед, чтобы закрыть
ромбоидальный наконечник. Вводили «Endoram» через цервикальный канал в
полость матки и потягиванием оболочки назад открывали ромбоидальный
наконечник. Расширение цервикального канала не проводилось.
Поворотом кюретки на 360° влево и вправо аккуратно собирали соскоб
эндометрия. Перемещали оболочку инструмента вперед в исходную позицию и
извлекали «Endoram» из полости матки. После извлечения инструмента
открывали ромбоидальный наконечник и помещали биоптат эндометрия в
пробирку с 10% раствором формальдегида.
Морфологическое
исследование
эндометрия.Для
морфологических
исследований биоптаты эндометрия фиксировали в 10% растворе
формальдегида по стандартной методике. После соответствующей обработки и
заливки в парафин (парафиновые блоки) получали срезы, которые подвергались
окраске гематоксилином-эозином. Морфологическое изучение полученных
препаратов производились с помощью световой микроскопии по общепринятой
методике.
Иммуногистохимический анализ экспрессии тумор-супрессорного гена
PTENв эндометрии. Для иммуногистохимического исследования экспрессии
гена PTEN использовали реактив- DAKO 6 h2.1 X 0909 1 мл (титр 1:300).
Срезы толщиной 4-5 мм помещали в водяную баню комнатной температуры,
затем в водяную баню 48° C и на стекла SuperFrost Plus. Стекла выдерживали в
термостате при 37° C в течение 12 ч, затем в термостате при 60° C в течение 2
часов.В
работе
использовали
гематоксилин-эозин
окрашенные
срезы.Промаркированные стекла помещали в пластиковый вертикальный
штатив (на 25 стекол), объемом 250 мл. Там проводили депарафинизацию и
регидратацию образцов с использованием ксилена и этанола: ксилен - 3кратное погружение по 5 минут каждый; 100% этанол- 2-кратное по 5 минут
каждый; 95% этанол - однократное погружение по 5 минут каждый; 70% этанол
- однократное в течение 5 минут; дисцилированная вода - двукратное
погружение по 5 минут каждый.
Для восстановления антигенной активности стекла были расположены на
вертикальном носителе (штативе) для микроволнового этапа обработки.
Предварительно стекла помещали в 1000 мл цитратного буфера (pH 6.4)
комнатной температуры. Затем стекла обрабатывали в микроволновой печи при
постоянной температуре 93° C в течение 30 минут, не открывая дверцу и не
меняя буфер. Далее стекла охлаждали в водяной бане 15 мин и помещали в
дисцилированную воду на 5 минут, затем в 1 x PBS на 5 мин. Устранение
эндогенных пероксидов проводилось в 25 мл 30% H2O2 и 225 мл метанола.
9
Срезы покрывались 3-4 каплями протеинового блока DAKO, стекла
инкубировали не менее 10 минут во влажной среде при комнатной температуре.
При первичной инкубации с антителами удалялись излишки жидкости со
стекла и добавлялись 250 UL антител (контроль с 250 ul 1 х PBS pH 7.4),
оставляли на ночь при 4° C. Отмывка от первичных антител проводилась путем
6-кратного помещения в 50 мл емкость 1 x PBS рН 7.4 (используются
отдельные емкости для каждой из групп). Помещали все стекла с антителами в
раздельные 250 мл емкости с 1 х PBS. Удаляли излишки буфера, протирали
обратную сторону каждого стекла.
Добавляли 250 ul разведенных биотинилированных IgG вторичных антител
(Vector Laboratories cat. PK6102): 1 капля концентрата IgG на 10 мл 1 x PBS pH
7.4. Помещались во влажную среду на 60 мин при комнатной температуре.
Наносился на срезы реагент Vectastain ABC (2 капли реагента A в 5 мл 1 х PBS
pH 7.4, незамедлительно перемешивался, затем добавляли 2 капли реагента B),
в котором реагент А - авидин, реагент В- биотин, благодаря последнему
формируется связующий «мост» между вторичными антителами и АВС комплексом. Проводилась отмывка стекол в течение 5 мин в 1хPBS буфере и
просушивание открытым способом.
Завершающий этап - добавление 250 uL DAB Substrate Chromogen, кторый
приводит к визуальной окраске срезов, благодаря его ферментации.
Качественная оценка экспрессии PTEN проводилась под микроскопом Axiolab
E при разрешениях от 5х/0,12 до 40х/0,25 [MutterGL, 2007].
Результаты иммуногистохимической реакции
Экспрессия PTEN оценивалась как PTEN+++ (3+) «высокая», PTEN++ (2+)
«умеренная», PTEN+ (1+) «низкая» и PTEN – (0) отсутствие экспрессии.
Методы статистической обработки результатов. Полученные данные были
обработаны на персональном компьютере с процессором Intel CoreI3 под
управлением операционной системы WINDOWS 7 с использованием
программы STATISTICA, версия 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую
(М), для числовых переменных - рассчитывали средние значения, стандартное
отклонение, 95% доверительный интервал. Для количественных переменных
достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, критерию
Фишера, критерий Вилкоксона. Для качественных переменных - Хи-квадрат
(Пирсона). Различия считали достоверными при p<0,05. Для выяснения связей
между сравниваемыми категориями использовали коэффициенты корреляции
Пирсона (для параметрических вариант) и Спирмена (для непараметрических
показателей). Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, рисунков и
диаграмм с помощью прикладного пакета «Microsoft Excel» в программном
продукте «Microsoft Office Professional 2010».
Результаты исследования и их обсуждение
10
Диапазон возраста пациенток составил от 30 до 76 лет. Распределение
контингента по возрасту было параллельным. Средний возраст в I группе
составил 38,07±7,33 (53,8% репродуктивный возраст от 36 до 40 лет), во II
группе-49,23±7,65 (38,8% перименопаузальный возраст от 41 до 50 лет)
(р<0,05).
У 74 женщин (46,2%) обеих группбез достоверных различий выявлена
потенциальная наследственная предрасположенность к ГПЭ, что можно
расценивать как вероятный предрасполагающий фактор риска развития
неопластического процесса в эндометрии. Каждая девятая из всех
обследованных женщин указывала на отягощенный онкологический анамнез
(опухолевидные образования яичников), у каждой пятой пациентки была
выявлена наследственная предрасположенность к миоме матке. Одна из
четырех пациенток указывала на наличие внутреннего эндометриоза в анамнезе
у ближайших родственниц (р>0,05).
У 81,5% женщин во II группе и у 10% женщин в Iгруппе течение основного
заболевания на фоне диагностированного МС по результатам обследования и
консультации терапевта (р<0,05).
Хронические заболевания ЖКТ гораздо чаще встречались воII группе,
практически в 2,5 раза превышая аналогичные показатели в I группе (р<0,05).
Болезни органов дыхания диагностированы почти у каждой четвертой, а
заболевания мочевыделительной системы – у каждой третьей пациентки, при
этом достоверных различий по группам не отмечено (р>0,05).
Для определения наличия избыточной массы тела оценивались показатели ОТ
(более 80 см) и ИМТ по индексу Брея, по результатам которых отмечено, что
наиболее высокие значения индекса массы тела были во II группе -32,9±4,9. В I
группе преобладали пациентки с нормальным ИМТ - 22,8±3,0 (p<0,05).У 16
(10%) пациенток из I группы и 88 (81,5%) пациентокII группы выявлена
дислипидемия за счет повышения уровня триглицеридов-2,5 ± 0,9ммоль/л,
общего холестерина- 7,2 ± 1,1 ммоль/л (62,5%) и липопротеидов низкой
плотности до 3,2 ± 0,7 ммоль/л (42,5%), повышение АДс-163,1±29,2/АДд88,6±11,7 мм рт.ст (67,5%). У почти четверти пациенток обеих групп (25%)
выявлено повышение уровня сывороточной глюкозы до 7,0 ± 1,5 ммоль/л
натощак (р>0,05).
При сопоставлении групп по характеру становления, нарушения
менструального цикла, особенностей менструаций достоверных различий не
выявлено. В обеих группах средний возраст менархе составил 12,5±1,02 лет,
нарушения менструального цикла по типу меноррагии в 45,8% и
менометроррагии в 18,7%, альгоменорея (73,8 %), гиперполименорея (72,5%)
(р>0,05).
В менопаузе на момент включения в исследование находились 46 пациенток.
Пациенток со своевременным наступлением менопаузы во II группе оказалось в
11
2 раза больше, чем в I группе. Средний возраст наступления менопаузы во II
группе составил 50,6±0,8 лет.
При оценке репродуктивной функции в группах значимых различий по
количеству беременностей и родов не выявлено. Характерным для данного
контингента женщин оказался тот факт, что на отсутствие беременности в
анамнезе почти в равном соотношении указала почти каждая седьмая женщина.
Среднее число родов составило чуть более полутора на одну пациентку.
Отсутствие
родов
отмечали
пациентки
преимущественно
из
II
группы.Структура репродуктивной функции включала в себя преобладание
женщин с одними и двумя родами в обеих группах (р>0,05). Количество
пациенток с тремя и более родами в анамнезе последовательно возрастало с
возрастом, составив у женщин постменопаузального возраста II группы 10,2%.
В группах соотношение беременностей и родов составило 1:1. Количество
женщин с двумя медицинскими абортами в анамнезе по группам достоверно
различалось, так отмечена тенденция к увеличению с возрастом числа абортов
во II группе (р<0,05). Каждая третья женщина из II группы в анамнезе
проводила аборт дважды. Следует подчеркнуть, что ни в одной
из
обследованных групп среднее количество абортов не превышало среднее
количество родов. Достоверных различий при этом между данными
показателями репродуктивной активности выявлено не было (р>0,05).
Каждая третья женщина с ранними самопроизвольными выкидышами в
анамнезе из обеих групп. При этом у женщин, имевших метаболические
нарушения, во II группе отмечен больший процент поздних самопроизвольных
выкидышей 39,8% по сравнению с I группой -15,4% (р<0,05).
Прерывание беременности артифициальным абортом явилось более частым
исходом первой беременности преимущественно у пациенток II группы;тогда
как ранние самопроизвольные выкидыши практически с одинаковой частотой
отмечались у пациенток двух групп. Соотношение беременностей к
прерываниям в I группе составило 1:1, а во II группе-1:2 (р<0,05).
ВI группебольшинство обследованных женщин отмечали наличие впервые
диагностированной ГЭ в промежутке от 36 до 40 лет (средний возраст-36,5±0,3
лет).Таких пациенток во II группе было в 2 раза меньше с первым эпизодом
ГПЭ в 30-35 лет (41,2 %) (р<0,05). Таким образом, проведенный анализ показал,
что более чем в 80% случаев первый эпизод ГПЭ встречается в репродуктивном
возрасте (средний возраст-36,7±0,2 лет).
При анализе гинекологических заболеваний достоверные различия между
группами выявлено по наличию доброкачественных образований яичников
(р<0,05). Во II группе (23%) каждая четвертая пациентка с доброкачественными
опухолями яичников на фоне метаболических нарушений. При анализе данных,
обращает внимание преобладание хронического эндометрита у пациенток
обеих групп с корреляционной зависимость от количества абортов. ГПЭ
12
сочетался с миомой матки (34,3%) и внутренним эндометриозом (37,5%) у
каждой третьей пациентки обеих групп (р>0,05).
Основной критерий включения пациенток в исследование – наличие в анамнезе
одного и более эпизодов ГПЭ, подтвержденный гистологическим
исследованием. У 81,5% пациенток II группы достоверно чаще возникал
рецидив ГПЭ (среднее количество проводимых РДВ по поводу ГПЭ-3,49±0,5)
(р<0,05). Это были пациентки с наличием МС пери- и постменопаузального
возрастов. В I группе количество РДВ по поводу ГПЭ в среднем составило
2,21±0,49 (р<0,05).
Учитывая наличие рецидивирующего течения ГПЭ с целью исключения
возможной диссеминации опухолевого процесса при РДВ и определения
дальнейшей тактики ведения, всем пациенткам проводилась аспирационная
биопсия эндометрия «Pipel» с цитологическим исследованием. По данным
цитологии у 90% пациенток в аспирате атипических клеток эндометрия не
выявлено, у 10%- атипические клетки. У 45% пациенток проводился
малоинвазивный эндометриальный кюретаж инструментом «Endoram» для
гистологического исследования. Это пациентки из II группы, имеющие более 3
рецидивов ГПЭ в анамнезе и отягощенный соматический статус, пациентки в
постменопаузе. Биоптаты полностью соответствовали требованиям для
полноценной морфологической оценки (неразрушенный эндометриальный
эпителий). У 55% пациенток проводили РДВ под контролем гистероскопии с
последующим морфологическим исследованием эндометрия.
При сопоставлении результатов гистологического и эхографического методов
исследования выявлен ложноположительный диагноз ГПЭ у 45% женщин из I
группы, при цитологическом исследовании - у 10% женщин во II группе
ложноотрицательный результат по EIN (р<0,05).
Таким образом, увсех пациентокI группы по данным гистологического
исследования диагностирован нормальный эндометрий, в том числе у
пациенток с МС. У пациенток II группы выявлены различные формы ГПЭ с
установленной корреляционной зависимостью между наличием МС и
осложненным течением ГЭ (r=1,0).
Проведенный опрос показал, что 30% женщин из общего числа до поступления
в клинику вообще не получали никакого медикаментозного лечения, а в случае,
если лечение все же назначалось, то преимущественно уже на фоне
выраженных вторичных системных нарушений, развившихся вследствие
хронической патологической кровопотери, и сводилось к коррекции
анемии.Гормональную терапию получали 70 % всех обследованных. Почти у
половины пациенток (51,2%) репродуктивного и перименопаузального
возрастов обеих групп в анамнезе проводилась гестагенная терапия с различной
длительностью и схемой лечения (пероральный прием «Дюфастон» по 20
мг/сут во вторую фазу менструального цикла) и в 18%- лечение а-ГнРГ
(«Бусерелин-депо» 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней от 3 до 12 мес). Почти у каждой
13
третьей пациентки основным принципом ведения оставалось динамическое
наблюдение до момента возникновения показаний к оперативному лечению.
Следует отметить, что у пациенток I группы гестагенная терапия давала
безрецидивный результат за период наблюдения. Эта когорта пациенток
репродуктивного возраста с неотягощенным гинекологическим анамнезом и
отсутствием метаболических нарушений. У пациенток II группы как при
наличии гормонального лечения, так и при его отсутствии - рецидив ГПЭ до 6
месяцев наблюдения (р<0,05).
Исследование иммуногистохимической экспрессии тумор-супрессорного
гена
PTEN(качественная реакция) продемонстрировало снижение
экспрессии гена с повышением возраста.
У пациенток I группы PTEN +++ при среднем возрасте 40,5±6,5 лет, а PTEN ++
в возрасте 49,3±13,1 лет. У пациенток II группы снижение экспрессии PTEN от
умеренной при среднем возрасте 50,7±8,1 лет до нулевой экспрессиив 66,5±7,5
лет (р<0,05). Следовательно, выявлено снижение экспрессии PTENот
повышения биологического возраста.
Достоверные изменения между экспрессией PTEN и наличием сопутствующей
гинекологической патологии выявлено у пациенток обеих групп. В I
группеPTEN++ в равном соотношении при ММ, ВЭ и ХЭ (25%), PTEN+++
(16,7%) - при отсутствии патологии. У пациенток II группы PTEN++/PTEN+
отмечена у одной трети пациенток с ВЭ (41%) и ХЭ (30,6%), у каждой
четвертой пациенткиPTEN+/PTEN 0 - при сочетании ХЭ, ВЭ, ММ (12,4%)
(р<0,05). Следует отметить тот факт, что снижение экспрессии PTEN отмечено
у пациенток разных возрастов обеих групп при наличии метаболических
нарушений. У 8 (33,3%) женщин репродуктивного возраста в I группе с
PTEN++ и у 46(82,2%) женщин пери- и постменопаузального возрастов II
группы с PTEN++, PTEN+ и PTEN 0 диагностирован сопутствующий МС
(р<0,05).
У пациенток I группы не выявлено достоверных изменений экспрессии PTEN
от количества рецидивов ГПЭ в анамнезе (р>0,05). В данной группе не
встретились пациентки с рецидивом более 3 эпизодов. Умеренная экспрессия
PTEN отмечена только у пациенток с МС, имевших два эпизода
внутриматочных вмешательств по поводу ГПЭ в анамнезе.
У 8 (14,1%) пациенток во II группе с третьим эпизодом РДВ в анамнезе без МС
- PTEN++, а у 46 (82,2%) пациенток с МСпрослеживается корреляционная
зависимость между снижением экспрессии PTEN и возрастанием количества
РДВ по поводу ГПЭ (более трех эпизодов РДВ по поводу ГПЭ в анамнезе)
(р<0,05).
При изучении экспрессии PTEN и морфологических изменений эндометрия в I
группе без МС (66,7%) диагностирована исключительно PTEN+++в
14
нормальном эндометрии (рис.1) и PTEN++ (33,3%) на фоне МС - при
гиперплазии эндометрия с преобладанием железистого или кистозного
компонентов без атипии (рис.3) (р<0,05). В данной группе случаи АГЭ и РЭ не
зарегистрированы (табл.1).
Таблица 1.
Экспрессия PTEN и морфологические изменения эндометрия
Группы
Есть МС
I Нет МС
Есть МС
II Нет МС
N
8
16
46
10
Нормальный эндометрий
ГПЭбез атипии
3+
2+
1+ 0
3+
2+
1+
8 (33.3%) 16 (66.7%)
14 (25%) 10 (17.9%)
- 2 (3.7%) 8 (14.1%)
-
0
-
3+
-
EIN
2+
1+
- 16 (28.6%)
-
0
-
Рак эндометрия
3+ 2+ 1+
0
- - - - - - - 6 (10.7%)
- - -
Примечание: Pearson Chi-square 156,603, df=15,0, p=0,000000
Рисунок 1. PTEN+++ в нормальном эндометрии в фазе пролиферации без МС
15
Рисунок2.PTEN++ при железистой гиперплазии с преобладанием кистозного
компонента без атипии без МС
Во II группе PTEN++ у 14% пациенток перименопаузального возраста без МС
при ГЭ без атипии (рис.2).
Следует отметить, что PTEN+ диагностирована в 18% при ГЭ без атипии
(рис.4), в 28,6% при EIN (рис.5), а в 10,7% PTEN 0- при РЭ (рис.6),
исключительно у пациенток с МСII группы (р<0,05).
Рисунок 3. PTEN++ при ГЭ с преобладанием железистого эпителия на фоне
МС
16
Рисунок 4.PTEN+ при ГЭ без атипии с преобладанием кистозного компонента
на фоне МС
Рисунок 5.PTEN+ при EIN на фоне МС
17
Рисунок 6.PTEN 0 при умеренно-дифференцированной аденокарциноме на
фоне МС
При проведении сравнительного анализа изменений экспрессии PTEN и
проводимого лечения в анамнезе обеих групп,
выявлены достоверные
различия. Положительный эффект гестагенной терапии с безрецидивным
течением патологии эндометрия с PTEN+++ у каждой второй пациентки I
группы репродуктивного возраста без МС (р=0,05). Снижение экспрессии
PTEN++ при наличии медикаментозного лечения у 25 % пациенток
репродуктивного и перименопаузального возрастов отмечено при наличии МС.
Во II группе снижение экспрессии PTEN отмечено как при отсутствии какоголибо лечения, так и при его наличии (у 14% пациенток). Когорта пациенток
(50% от общего количества группы) пери- и постменопаузального возрастов с
МС не получала гормональную терапию по риску возможных сердечнососудистых осложнений (р<0,05).
Таким образом, при сопоставлении результатов изменений экспрессии PTEN
при морфологической оценке эндометрии обеих групп выявлены следующие
закономерности: снижение экспрессии PTEN отмечено в 2 раза выше при
наличии МС на этапе доброкачественной патологии эндометрия, что возможно
приводит к рецидивирующему течению ГПЭ у пациенток пери- и
постменопаузального
возраста
с
неэффективностью
проводимого
гормонального лечения.
Учитывая факторы риска и изменение экспрессии PTEN, избрана тактика
оперативного лечения у 42,5% пациенток с рецидивирующим течением ГПЭ на
фоне МС. Средний временной интервал между установлением диагноза
повторного рецидива ГПЭ и хирургическим вмешательством составил в I
группе - 2,6±3,0 года, во II группе – 1,5±2,0 года.
18
Сравнительные данные об объеме операций во II группе показали, что чаще
всего производилась пангистерэктомия- 65,8% (двусторонняя аднексэктомия
выполнена из-за наличия кистозной дегенерации яичников), экстирпация матки
без придатков-17,1%, надвлагалищная ампутация матки (НАМ) без придатков9,3% и у 7,8%-аблация эндометрия (р<0,05). В I группе прооперированы только
4 пациентки постменопаузального возраста с МС и PTEN++ в объеме
пангистерэктомии.
По результатам исследования операционного материала, у 10% с PTEN 0
подтвердился РЭ, у 12% с PTEN+ при ГЭ без атипии, диагностированной
дооперационно, выявлена EIN, у 28% с EIN диагноз совпал (р<0,05).
Очевидно, что к мерам профилактики возникновения РЭ относится
своевременное выявление рецидивов ГПЭ, формирование групп риска и выбор
тактики ведения таких пациенток и определение экспрессии антионкогена
PTEN.
Дифференцированный выбор тактики ведения пациенток репродуктивного
возраста с рецидивом ГПЭ до 2-3 эпизодов, без эндокринных нарушений, при
положительной экспрессии PTENзаключается в возможной коррекции второй
фазы менструального цикла и планирование беременности.
У пациенток перименопаузального возраста сотягощенным гинекологическим,
семейным анамнезом, наличием более трех рецидивов ГПЭ, метаболическими
нарушениями при умеренной и низкой экспрессии PTEN проведение
гормонотерапии не имеет смысла и требует решения вопроса о приоритете
оперативного лечения с обязательной «метаболической реабилитацией».
Перспективный диагностический метод - малоинвазивная биопсия с
цитологическим
и
морфологическим
исследованиями,
отвечающие
классификации EIN, а также молекулярно-генетические методы исследования
позволят внести значительные коррективы встандартные диагностические
процедуры для данной категории пациенток.
19
Рисунок 7.Алгоритм ведения пациенток с рецидивирующим течением
гиперпластических процессов эндометрия
ВЫВОДЫ
1. Наиболее важные факторы рецидива ГПЭ: возраст старше 40 лет
(ОР=4,9), наследственная предрасположенность к ГПЭ (ОР=1,3), наличие
сопутствующих гинекологических заболеваний (внутренний эндометриоз
– ОР=2,4, хронические воспалительные процессы эндометрия - ОР=1,8,
миома матки – ОР=1,2), более трех внутриматочных вмешательств по
поводу ГПЭ (ОР=1,4), наличие метаболических нарушений (ОР=1,5).
2. Информативность
комбинированного
цитологического
и
морфологического методов исследования в 2,2 раза превышает ценность
эхографического метода. У 45% женщин оценка результатов
эхографического метода исследования ГПЭ дает ложноположительный
20
результат. У 10% женщин результаты цитологического исследования
патологии эндометрия являются неинформативными.
3. Патогенез осложненных пролиферативных процессов эндометрия,
помимо иных факторов, во многом обусловлен степенью экспрессии
тумор-супрессорного генаPTEN. Было выявлено снижение экспрессии
данного гена в 2,7 раза при EIN и в 3,9 раз при РЭ.
4. У 100% пациенток с МС диагностирована низкая и нулевая экспрессия
PTEN при EINи РЭ. По данным оценки экспрессии PTEN на фоне МС у
пациенток с ГЭ без атипии выявлялась умеренная экспрессия в 64,7% и
низкая экспрессия в 18%.
5. Дифференцированный подход к выбору тактики ведения пациенток с
рецидивирующим течением ГПЭ основывается на морфологическом
исследованииэндометрия и оценке тумор-супрессорного гена PTEN: при
снижении экспрессии PTEN в 1,7 раза и более показано оперативное
лечение вне зависимости от наличия атипии или отсутствия таковой.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
1. У пациенток с рецидивирующим течением ГПЭв пре- и
постменопаузальных периодах, с наличием метаболических нарушений в
схему обследования целесообразно включать определение степени
экспрессии PTEN.
2. Не проводить гормонотерапию у пациенток с рецидивирующим ГПЭ
пери- и постменопаузального периодов, отягощенных МС, при наличии
низкой и нулевой экспрессии PTEN, а своевременно решать вопрос об
оперативном лечении (гистерэктомия).
3. Пациенток с рецидивирующим ГПЭ, у которых обнаружено снижение
экспрессии PTEN, необходимо относить в группу риска по развитию
злокачественных новообразований эндометрия с решением вопроса о
своевременном оперативном лечении и коррекцией имеющихся
метаболических расстройств.
21
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Серегина П.Е., Тотчиев Г.Ф., Панова Е.А. Прогностическая значимость
PLA1/A2 гена гликопротеида GPIIIάпри гиперпластических процессах
эндометрия// Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и
гинекология».-2009.-№5.-с.154-161.
2. Панова Е.А., Тотчиев Г.Ф. Эффективность лечения гиперпластических
процессов эндометрия с учетом генетических факторов // Материалы
всероссийской конференции с международным участием «Охрана
репродуктивного здоровья- будущее России».-2010.-с.173-174
3. Панова Е.А., Тотчиев Г.Ф., Майскова И.Ю. Семятов С.Д. Приоритетные
факторы риска гиперпластических процессов эндометрия//Вестник
РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология».-2010.-№6.с.261-265
4. Тотчиев Г.Ф., Панова Е.А. Эффективность лечения гиперпластических
процессов эндометрия с учетом генетических факторов// Материалы IV
международного конгресса по репродуктивной медицине «Мать и дитя».М.-2010.-с.214-215.
5. Панова Е.А., Тотчиев Г.Ф., Бондаренко Ю.В. Оценка экспрессии гена
PTEN при рецидивировании гиперпластических процессов эндометрия на
фоне метаболического синдрома//Вестник РУДН. Серия «Медицина.
Акушерство и гинекология».-2011.-№6.-с.142-145.
6. Панова Е.А., Радзинский В.Е.,Тотчиев Г.Ф., Хамошина М.Б., Бондаренко
Ю.В. Оценка экспрессии гена PTEN при рецидивировании
гиперпластических процессов эндометрия на фоне метаболического
синдрома//Материалы Юбилейной научно-практической конференции
ЗАО ГК «Медси».-М.-2011.-с.131-133.
7. Радзинский В.Е., Панова Е.А., Тотчиев Г.Ф., Хамошина М.Б. Роль гена
PTEN при гиперпластических процессах эндометрия на фоне
метаболического синдрома//Доктор. Ру. Серия «Гинекология.
Эндокринология».-2012.-№1(69).-с.87-89.
22
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ
Панова Екатерина Александровна
(Москва)
Диссертационное исследование посвящено изучению патогенетических
механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия с целью
оптимизации комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Выявлена
отличительная особенность когорты пациенток с МС при рецидивирующем
течении ГЭ. Отмечена частота низкой экспрессии PTEN на этапе
доброкачественной патологии эндометрия, высокая частота выявления EIN и
РЭ, а также неэффективность гормонального лечения у данных пациенток. По
результатам исследования, предложен дифференцированный подход к ранней
диагностике предраковых состояний эндометрия и определению приоритета
оперативного лечения.
DIFFERENTIATED APPROACH IN THERAPEUTIC TACTICS OF
HYPERPLASTIC ENDOMETRIAL PROCESSES
Ekaterina A. Panova
(Moscow)
Dissertational research is devoted to the study of the pathogenetic mechanisms of
development of endometrial hyperplastic processes in order to optimize the complex
diagnostic and treatment activities. Revealed a distinctive feature of the cohort of
patients with relapsing metabolic syndrome in the course of the endometrial
hyperplasia. Marked by a low frequency of expression of PTEN in the stage of
benign endometrial pathology, high incidence of EIN, and endometrial cancer, as
well as the ineffectiveness of hormone therapy in these patients. According to the
study, the differentiated approach to the early diagnostics of precancerous conditions
of the endometrium and the definition of the priority of surgical treatment.
23
24
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
98
Размер файла
705 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа