close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭКТРОПИОНА ШЕЙКИ МАТКИ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Иванова Марина Николаевна Шифр научной специальности: 14.01.01 - акушерство и гинекология Шифр диссертационного совета: Д 208.009.04 Название организации: Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко Адрес организ
На правах рукописи
Иванова Марина Николаевна
ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭКТРОПИОНА ШЕЙКИ МАТКИ
14.01.01. - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Бычков Валерий Иванович
Официальные оппоненты:
Битюкова Валерия Витальевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии института дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Миров Игорь Михайлович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
Защита состоится "_29_"_июня_____________2012 года в "_10___" часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГБОУ ВПО ВГМА им Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Автореферат разослан "____" _______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного советаС.Н. Семенов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Среди гинекологических заболеваний фоновая патология шейки матки занимает одно из первых мест - они встречаются в 10-15%, среди патологических состояний шейки матки их частота достигает 80-85% (В.Н. Прилепская с соавт., 2002). Среди фоновых заболеваний наиболее значимое место занимают деформации шейки матки (В.Н. Прилепская с соавт., 2002, 2005). В основном они представлены посттравматическим эктропионом, частота которого, по мнению ряда авторов, колеблется в значительных переделах (15,3-54,9%). Такой значительный разброс частоты исследователи связывают с неоднозначной оценкой травматической деформации при осмотре.
Виды лечения этой формы фоновой патологии различны - они варьируют от сложных пластических операций до рутинных манипуляций типа диатермоконизации и криодеструкции. Оценка эффективности различных форм лечения производится, как правило, с точки снижения онкологической потенции. Безусловно, это чрезвычайно важное обоснование эффективности проведенного лечения, однако, учитывая омоложение больных, перенесших оперативное воздействие на шейку матки, чрезвычайно значимым видится оценка эффективности восстановления генеративной функции у таких пациентов (В.И.Кулаков с соавт., 2005).
В настоящее время встречается относительно мало исследований, посвященных изучению особенностей генеративной функции женщин, перенесших различные виды оперативного лечения по поводу травматической деформации шейки матки (В.Н.Прилепская, 2005; В.Н.Серов, 2006).
Большинство авторов отмечают увеличение частоты патологического течения беременности у женщин, получавших хирургическое лечение травматического эктропиона, но связывают это с чисто анатомической недостаточностью шейки матки (В.И.Ельцов-Стрелков, 1987). Другие исследователи, занимающиеся проблемой генеративной функции у женщин на фоне травматического эктропиона, указывают на высокую инфицированность, присущую этим пациентам В.И.Краснопольский, 2004). Работ, посвященных разрешению этой проблемы, с позиций доказательной медицины явно недостаточно (В.Н.Прилепская, 2005; В.Н.Серов, 2006).
Учитывая имеющую в настоящее время тенденцию к увеличению числа повторных родов, меры правительства направленные на закрепление этой тенденции, работы, посвященные оценке степени влияния травматического эктропиона на характер течения беременности и родов, представляются весьма своевременными. Имеющаяся неопределенность в выборе методик хирургического лечения посттравматического эктропиона повышает актуальность исследовательских работ, посвященных оптимизации этого вида лечения одной из самых частых форм патологии шейки матки.
Целью исследования является снижение перинатальных потерь за счет оптимизации хирургического лечения посттравматического эктропиона шейки матки.
Задачи исследования
1. Установить частоту разрывов шейки матки различной степени тяжести.
2. Оценить течение беременности, родов и периода лактации у пациенток перенесших различные виды хирургической коррекции посттравматического эктропиона шейки матки.
3. Оценить состояние новорожденных у пациенток перенесших различные виды хирургической коррекции посттравматического эктропиона шейки матки.
4. Предложить тактику хирургического лечения посттравматического эктропиона, позволяющую полноценно восстановить генеративную функцию женщин и снизить частоту перинатальной травматизации.
Научная новизна
В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
 травматическая деформация шейки матки является клинически значимым фактором, способствующим внутриутробному инфицированию;
 течение повторной беременности, родов и периода лактации, а также состояние новорожденного прямо зависят от вида коррекции травматического эктропиона;
 предлагаемая тактика лечения посттравматического эктропиона позволяет полноценно восстановить генеративную функцию женщин и снизить частоту постнатальной заболеваемости новорожденных.
Практическая ценность
1. Установлена одна из дополнительных причин внутриутробного инфицирования плода.
2. Снижена частота перинатальных потерь и травматизации новорожденных за счет оптимизации коррекции травматического эктропиона. 3. Предложена тактика хирургического лечения посттравматического эктропиона, позволяющая полноценно восстановить генеративную функцию женщин и снизить частоту перинатальной травматизации. Положения, выносимые на защиту
1. Травматическая деформация шейки матки является клинически значимым фактором, способствующим не только внутриутробному инфицированию, но и гормональному дисбалансу.
2. Течение повторной беременности, родов и периода лактации, а также состояние новорожденного прямо зависят от вида коррекции травматического эктропиона.
3. Ножевое хирургическое лечение посттравматического эктропиона позволяет полноценно восстановить генеративную функцию женщин и снизить частоту постнатальной заболеваемости новорожденных
Достоверность полученных результатов
Достигалась представительностью выборки, адекватностью использованных методов статистической оценки, формированием адекватных групп сравнения. Внедрение
Разработанный алгоритм лечения посттравматического эктропиона позволяет широко применять хирургический метод лечения в практике акушерских и гинекологических стационаров. Работа внедрена в лечебный процесс МБУЗ ГО г.Воронеж "Городской роддом №3" и МБУЗ ГО г.Воронеж "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8".
Работа внедрена в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации и научные результаты докладывались и обсуждались на на 8-ом Российском Форуме " Мать и дитя" (Москва 2006); Международном конгрессе "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии" (Москва, 2006); на заседаниях обществ акушеров - гинекологов Липецкой, Тульской, Курской области (2005-2006) и межклинических конференциях ИДПО ГБОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития РФ" (2005-2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и рекомендаций для практического использования. Работа изложена на 138 страницах стандартного машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами, 27 рисунками. Указатель литературы содержит 236 источников: 163 отечественной и 73 зарубежной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
За период 2001-06 гг во время специализированного приема по патологии шейки матки обследовано 623 женщины, из них у 456 (73,2%) выявлена деформация шейки матки. У 100 женщин перенесших оперативное лечение (электродиатермоконизация и хирургическая коррекция шейки матки) прослежена генеративная функция и состояние новорожденных. Клиническое обследование и лечение проводилось в период с 2006 г. по 2011г. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 (зав.кафедрой - проф. В.И. Бычков), кафедры акушерства и гинекологии (зав.кафедрой - проф. Н.Н. Минаев) Института дополнительного профессионального образования (директор - проф. П.Е. Чесноков), ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России (ректор - проф. И.Э. Есауленко).
Принципы формирования клинических групп
В ходе исследования выделены следующие клинические группы: 2 контрольных группы: в первую (I контрольная группа) вошли 50 женщин с неизменной шейкой матки; во вторую (II контрольная группа) - 50 женщин с деформированной шейкой матки, лечение которой не производилось по независящим от врача причинам.
Исследуемые группы: I группа - 50 женщин, у которых коррекция деформации шейки матки была выполнена методом электродиатермоконизации; II группа - 50 женщин, которым коррекция деформации шейки матки выполнялась хирургическим способом (пластика шейки матки/операция Эммета). Всего в исследование вошло 200 женщин.
Все пациентки были клинически обследованы, у всех производилось обследование флоры влагалища и цервикального канала бактериоскопическим методом и с использованием ПЦР. За всеми пациентками осуществлялось диспансерное наблюдение с кратностью в 3 месяца в течение 1 года перед наступлением повторной беременности. В ходе диспансерного наблюдения осуществлялся визуальный и кольпоскопический контроль состояния влагалищной порции шейки матки; бактериоскопическое и лабораторное (ПЦР, онкоцитологическое) исследование содержимого влагалища и цервикального канала.
Методики клинического исследования Обследование женщин проводилось по общепринятой схеме: уточнялись жалобы, собирались анамнестические данные, возраст пациента, время menarche, регулярность менструального цикла, периодичность менструаций, их длительность, величина кровопотери, болезненность, особенности менструального цикла. Выяснялось время начала половой жизни, количество сексуальных партнеров, количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, внематочных беременностей. Уточнялась экстрагенитальная патология: заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, мочевыводящих путей, наличие различных эндокринопатий. Фиксировались гинекологические заболевания, иные, чем патология шейки матки. Выяснялись анамнестические особенности заболевания шейки матки: длительность течения заболевания, вероятный этиологический фактор, формы ранее проводимой диагностики и лечения. При объективном исследовании определяли визуально и пальпаторно наличие травматической деформации шейки матки, брались мазки: для цитологической диагностики злокачественных новообразований, и для исследования флоры влагалища и цервикального канала. Проводилась расширенная кольпоскопия с помощью кольпоскопа Karl Zeiss III (Германия). Использовалась Международная кольпоскопическая терминология (Барселона, 2003). Биопсия шейки матки производилась под контролем кольпоскопа из наиболее неблагоприятных участков.
Обследование заканчивалось бимануальным влагалищно-абдоминальным исследованием. По мере диспансерного наблюдения в карте отмечалась динамика течения заболевания, результаты повторных анализов, результаты повторных биопсий. Оперативное лечение посттравматического эктропиона осуществлялось по общепринятым методикам: электродиатермоконизация - по методике С.С.Роговенко, пластика шейки матки и операция Эммета - по классическим методикам. В качестве шовного материала использовался лавсан.
Оценка характера восстановления области наружного зева осуществлялась по методике В.И.Ельцова-Стрелкова и Н.П.Ермоловой (1988).
Осуществлено изучение генеративной функции после проведенного хирургического лечения шейки матки: оценивалось время наступления повторной беременности, ее исходы, особенности течения повторной беременности, особенности течения повторных родов; по общепринятым критериям оценивалось состояние новорожденного.
Методики статистического исследования.
Были использованы стандартные методики статистической оценки, включающие определение среднего значения (М), дисперсии (σ2), ошибки средней арифметической (m); для сравнения значений использовался двухвыборочный t-тест для средних с различными дисперсиями. Вычисления производились с использованием стандартного пакета прикладных программ Excel Microsoft Office 2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В процессе анализа с использованием стандартных методик медицинской статистики было установлено, что генеративная функция обследованных групп, по таким показателям как возраст, время менархе, критерии менструального цикла, время начала половой жизни, количества половых партнеров, частота и длительность предшествующих гинекологических заболеваний, была практически однородной (таблица 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных Клиническая группаК-во
жен-щинСредний возраст
(Mm)Средний возраст (Mm)Среднее число (Mm)menarcheначала половой жизниБеременнос-тейродовабор-товЖенщины с неизмененной шейкой матки (I контрольная группа)5027,1
0,1913,2
0,0917,5
0,162,7
0,091,8
0,060,6
0,09Женщины с деформированной шейкой матки (II контрольная группа)5028,4
0,2113,5
0,2117,2
0,274,0
0,140,8
0,050,6
0,07Больные, перенесшие диатермокониза-цию шейки матки (группа I)5028,7
0,2313,0
0,1617,4
0,244,4
0,161,8
0,051,4
0,1Больные, перенесшие пластику шейки матки (группа II)5028,4
0,2313,2
0,1517,4
0,263,6
0,111,8
0,061,4
0,09Достоверного отличия по показателям между группами выявлено не было Практически все обследованные женщины II контрольной группы, I и II исследовательских групп отмечали у себя сопутствующую гинекологическую патологию. Ведущую роль здесь играли явления эндоцервицита (таблица 2). Таблица 2
Сопутствующая гинекологической патологии
Клиническая группаВид сопутствующей гинекологической патологиинетэндоцервициткольпитаднекситэндометриозПрактически здоровые женщины (I контрольная группа)383351Пациентки с деформированной шейкой матки (II контрольная группа)034772Пациентки, перенесшие диатермоконизацию шейки матки (I группа)232772Пациентки, перенесшие пластику шейки матки (II группа)0324104ВСЕГО4010121299 Рис.1. Качество восстановления шейки матки после диатермоконизации и пластической операции
Качество восстановления анатомической целостности шейки матки и ее наружного зева представлены на рис 1. Результаты свидетельствуют, что пластические методики восстановления деформаций шейки матки имеют статистически значимые преимущества перед диатермическим. Безусловно, неполное восстановления наружного зева является значимым фактором формирования последующего воспаления эндоцервикса.
Течение беременности обследованных женщин, перенесших различные виды хирургической коррекции деформации шейки матки, также имело свои особенности. Минимальное количество осложнений беременности наблюдалось во II исследовательской группе (женщины, перенесшие пластику шейки матки). По этому критерию имелось статистически достоверное отличие от II контрольной и I исследовательской групп, но не было отличия от I контрольной группы (практически здоровые женщины).
Рис.2 Частота изолированных и сочетанных форм осложнений беременности при различных видах лечения в исследуемых группах У пациенток, перенесших пластику шейки матки, наблюдались, в основном, изолированные формы патологии беременности, в то время как у женщин после диатермоконизации имели место сочетанные формы (рис. 2), что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором в отношении исхода беременности. В I контрольной и II исследовательской группах число сочетанных форм патологии беременности было статистически достоверно ниже, чем во II контрольной и I исследовательской группах. Сроки наступления родов: у пациенток, перенесших диатермоконизацию статистически достоверно чаще отмечались преждевременные роды, чем у женщин, деформация шейки матки которых восстанавливалась пластической операцией (рис. 3). Рис.3 Сроки родов у пациенток обследованных групп Рис.4 Сроки отхождения околоплодных вод у пациенток обследованных групп Течение родов также было более благоприятным у пациенток II исследуемой группы (женщины, перенесшие пластику шейки матки): сравнение частоты преждевременного излития околоплодных вод показало, что это осложнение родов статистически достоверно было чаще у пациенток после диатермоконизации шейки матки (рис. 4). Рис.5 Длительность течения I периода родов пациенток обследованных групп
Сравнение длительности периодов родов выявило статистически достоверное увеличение продолжительности I периода родов у пациенток перенесших диатермоконизацию, по сравнению с продолжительность этого периода у женщин после пластических операций на шейке матки (рис. 5). Длительность I периода у пациенток перенесших диатермоконизацию была несколько короче, чем у женщин с не леченой деформацией шейки матки (II контрольная группа), хотя статистической достоверности выявлено не было.
Аналогичная тенденция установлена и в отношении II периода родов, тогда как III период родов был практически одинаков во всех четырех группах (рис. 6). Такие особенности течения родов, несомненно, повышают риск перинатальных потерь в группах с не леченой деформацией шейки матки и у пациенток, деформация матки которых была корригирована с помощью диатермоконизации. Отмечается выраженная внутриутробная гипоксия плода у пациенток во II контрольной и I исследуемой группах по сравнению с детьми, рожденными от женщин с нормальной или пластически восстановленной шейкой матки (рис. 7).
Рис.6 Длительность течения II и III периодов родов пациенток обследованных групп
Рис.7 Характеристика внутриутробного состояния плода
Полученные результаты подтвердили мнение других исследователей, что при деформации шейки матки повышается вероятность инфицирования эндоцервикса. Это инфицирование плохо поддается этиотропной терапии до тех пор, пока не восстановлена анатомическая целостность цервикального канала и наружного зева.
В настоящее время часто используется диатермоконизация, это связано, в первую очередь, с ее доступностью и возможностью их выполнения в амбулаторных условиях. В качестве основного осложнения восстановления деформаций шейки матки диатермическим путем приводится привычное невынашивание.
Полученные результаты позволяют подтвердить заключения других исследователей о предпочтительности пластического восстановления целостности шейки матки, а использование для этой цели достаточно простой методики с применением современного шовного материала позволяют сделать предположение о возможности ее широкого использования.
Исходя из результатов проведенного исследования, можно сделать заключение, что диатермические методы лечения не позволяют обеспечить полноценное восстановления целостности шейки матки, препятствующее восходящему инфицированию. Хроническое инфицирование не сформированного цервикального канала приводит к нарушению восстановления генеративной функции, выражающееся в увеличении времени возникновения повторной беременности. Течение беременности после диатермоконизации также отличается увеличением частоты патологических состояний, так или иначе, связанных с инфицированием.
Таким образом, можно сделать заключение, что пластические операции, направленные на восстановление анатомической целостности шейки матки при ее травматической деформации, являются методом выбора хирургической коррекции, т.к. позволяют наиболее оптимально восстановить последующую генеративную функцию женщины и снизить перинатальные потери.
ВЫВОДЫ
1. Частота посттравматического эктропиона составила 73,2% среди пациенток с фоновой патологией шейки матки.
2. Частота хламидийного инфицирования пациенток обследованных групп составила 10-15,6%, частота вирусного инфицирования - 28-36%. Эффективность консервативного лечения была ниже в группе пациенток, перенесших электродиатермоконизацию. 3. Патологическое течение повторной беременности у пациенток с непролеченным посттравматическим эктропионом составила 65,3%, после электродиатермической коррекции - 62,7%, после хирургической коррекции - 24,7%. У пациенток после электродиатермоконизации преобладали сочетанные формы акушерской патологии, они начинались раньше, и их течение было более длительным, чем у пациенток после ножевой хирургической коррекции. Эти осложнения носили как воспалительный, так и дисгормональный генез. Патологическое течение родов отмечалось у 57,3%, 50%, и 14,7% аналогичных групп пациенток. 4. Показатели состояния новорожденных у матерей перенесших электродиатермоконизацию посттравматического эктропиона статистически значимо хуже, чем у женщин после ножевой коррекции шейки матки. 5. Методом выбора хирургической коррекции посттравматического эктропиона шейки матки у женщин, планирующих сохранить генеративную функцию, является ножевая пластика шейки матки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая частоту посттравматического эктропиона, необходимо повысить качество осмотра шейки в зеркалах после родов и поздних выкидышей с последующим немедленным полноценным восстановлением ее целостности.
2. Необходимо повысить качество диагностики постравмтического эктропиона в интергенеративном периоде.
3. Методом выбора хирургической коррекции посттравматического эктропиона шейки матки у женщин, планирующих сохранить генеративную функцию, является ножевая пластика шейки матки.
4. В качестве шовного материала целесообразно использовать нерассасывающийся синтетический материал - лавсан. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в издания, рекомендованных ВАК РФ
1. М.Н. Иванова Особенности течения беременности у женщин, перенесших хирургическую коррекцию посттравматического эктропиона шейки матки/ М.Н. Иванова, Н.Н. Минаев//, Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. Т. 4, № 2. - С.378-384.
2. М.Н. Иванова Оценка показателей родов у женщин после хирургической коррекции посттравматического эктропиона шейки матки/ М.Н.Иванова, Н.Н.Минаев, Л.И.Третьякова//, Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2010. Т. 9, № 2. - С. 340-344.
3. М.Н. Иванова Оценка течения беременности у женщин после хирургической коррекции посттравматического эктропиона шейки матки/ М.Н.Иванова, Н.Н.Минаев//, Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2010. Т. 9. № 2. - С. 410-415.
Статьи и материалы конференций
1. М.Н. Иванова Оценка репродуктивной функции женщин после пластических реконструктивных операций на шейке матки/ М.Н. Иванова, Н.Н. Минаев, Л.И. Третьякова// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2011г. - № 43.
2. М.Н. Иванова Особенности терапии эндоцервицита при травматических деформациях шейки матки/М.Н. Иванова, Б. Ли// Материалы X Российского форума "Мать и дитя". Тезисы докладов. 2-5 октября 2008 Москва. С.412. 3. М.Н. Иванова Особенности терапии эндоцервицита при травматических деформациях шейки матки/Иванова М.Н., Ли Б//Журнал теоретической и практической медицины 6, №1,2008. Воронеж, с.30-36.
4. М.Н. Иванова Генеративная функция после травматических деформаций шейки матки/ Иванова М.Н.// Материалы X Российского форума "Мать и дитя". Тезисы докладов. 4-9 октября 2009 Москва. С.344.
5. М.Н. Иванова Генеративная функция после травматических деформаций шейки матки/ Иванова М.Н.//Журнал теоретической и практической медицины 9, №2, 2009. Воронеж, с.18-23.
6. Влияние метода оперативного лечения посттравматического эктропиона на течение родов /Иванова М.Н., Минаев Н.Н., Третьякова Л.И., Полякова Н.К.//Материали за 8-а международна научна практична конференция, "Бъдещите изследвания", - 2012. Т.27. Лекарство. София. "Бял ГРАД-БГ", С.3-10.
Подписано в печать _______.2012 г.
Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники.
Усл.- печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №
"Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко"
394036, г. Воронеж, пр. Студенческая, 10
18
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
79
Размер файла
6 534 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа