close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Князев Алексей Николаевич Шифр научной специальности: 14.01.04 - внутренние болезни Шифр диссертационного совета: Д 462.001.01 Название организации: Федеральный медицинский биофизический центр им.А.И.Бурназяна - ФГУ Адрес организации
На правах рукописи
Князев Алексей Николаевич
ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КРУПНЫХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
14.01.04 - Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Праскурничий Евгений Аркадьевич
Официальные оппоненты:
Минушкина Лариса Олеговна доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФТорубаров Феликс Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заведующий лабораторией
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита состоится " 22 " ноября 2012 г. в 10 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна" по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна" Автореферат разослан "_17_"__октября__ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 462.001.01
доктор медицинских наук Шандала Наталия Константиновна
Актуальность исследования
За последние полвека человечество столкнулось с таким явлением, как стремительный рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы, что, в свою очередь, является самой частой причиной смертности во многих странах, в том числе и Российской Федерации. Среди патологических процессов, лежащих в основе данного явления, доминирующие позиции занимает атеросклеротическое поражение сосудов, которое клинически может проявляться в виде ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения и других сердечно-сосудистых заболеваний [Бокерия Л.А. и соавт., 2000, Сторожаков Г.И. и соавт., 2002 г.].
В качестве другой новой пандемии XXI века выступает МС, распространенность которого в разных странах колеблется в широком диапазоне: от 10% в Китае до 24% в США [Zimmet P. et al., 2003; Ford E.S., 2004]. Заболеваемость МС в Российской Федерации по разным оценкам составляет от 20% до 40% [Mamedov M.N. et al., 2007]. Верификация МС имеет большое клиническое значение в свете ассоциированного с ним повышенного риска развития СД 2 типа и атеросклеротического поражения сосудистого русла [Isomaa B. et al., 2005; Мамедов М.Н., 2006]. Практически все компоненты МС являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а сочетание нескольких признаков существенно ухудшает прогноз [Isomaa B. et al., 2005; Мамедов М.Н., 2006; Valensi P., 2004]. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с МС повышен в несколько раз. Поэтому диагностика, лечение и профилактика МС и ассоциированного с ним атеросклеротического поражения сосудов остается важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, церебральный инсульт, СД 2 типа и целый ряд других.
В свою очередь, ранняя диагностика атеросклеротического поражения крупных артерий способствует повышению эффективности первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [Аронов Д.М., 2000; Карпов Ю.А. и соавт., 2003]. Применение широко используемых инвазивных методов исследования, таких как аортография при диагностике атеросклеротического поражения сосудов, сопряжено с рядом проблем. В настоящее время в клиническую практику начинают широко внедряться неинвазивные методы прямого рентгеноконтрастного исследования сосудов, которые позволяют провести детальную структурно-морфологическую характеристику сосудов, а также особенностей их изменения при развитии атеросклеротического поражения и проследить этапность данного процесса [Gronholdt M.L. et al., 2001; Sanz J. et al., 2008; Fayad Z.A. et al., 2001]. Одним из таких методов в настоящее время рассматривается МСКТ с ангиоконтрастированием сосудов, а в качестве наиболее доступного для исследования и изученного артериального бассейна выступают сонные артерии.
Изучение структурно-морфологических особенностей изменений крупных артерий у больных с различными проявлениями нарушений углеводного обмена представляется актуальным в аспекте выяснения особенностей развития и прогрессирования атеросклероза при МС и СД 2 типа и будет способствовать более активному внедрению лечебных и профилактических мероприятий у данной категории больных.
Цель исследования
Изучение особенностей атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме.
Задачи исследования
1. Выяснить значение различных компонентов метаболического синдрома в обеспечении структурно-морфологического своеобразия атеросклеротического поражения крупных артерий.
2. Изучить характер, распространенность и типологическую структуру атеросклеротических изменений крупных артерий у лиц без метаболического синдрома и с метаболическим синдромом, имеющих различные варианты нарушений углеводного обмена, посредством мультиспиральной компьютерной томографии.
3. Провести оценку корреляции показателей, характеризующих степень атеросклеротического поражения, зарегистрированных при проведении ультразвукового и компьютерно-томографического исследований крупных артерий на примере сонных артерий.
4. Сопоставить возможности мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвуковой методики в оценке атеросклеротического поражения при метаболическом синдроме.
5. Охарактеризовать особенности атеросклеротических бляшек, локализующихся в крупных магистральных сосудах, при сахарном диабете 2 типа - крайней степени выраженности углеводных нарушений.
6. Уточнить особенности клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, которые могут иметь значение в развитии структурно-морфологического своеобразия атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий. Научная новизна исследования
Впервые по данным одномоментного исследования проведено изучение структурно-морфологических особенностей атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий у лиц с МС с помощью метода МСКТ. Предложена классификация типов атеросклеротических бляшек, выявляемых у данной категории больных. Установлены особенности атеросклеротического поражения магистральных артерий на примере сонных у пациентов, имеющих разную выраженность нарушений углеводного метаболизма (МС без СД 2 типа и СД 2 типа). Продемонстрирована взаимосвязь выявленных особенностей атеросклеротической бляшки в структурном и морфологическом отношении и ряда клинико-лабораторных признаков МС.
Впервые проведено сопоставление результатов структурно-морфологической оценки состояния крупных артерий на примере сонных при МС, полученных при использовании ультразвуковой допплерографии и МСКТ. При этом, наряду с демонстрацией корреляции данных, зарегистрированных при применении данных методов, отмечены возможности МСКТ в отношении детализации структурно-морфологических особенностей сосудистой стенки и атеромы.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод МСКТ для широкого использования с целью неинвазивной диагностики и мониторирования течения атеросклероза магистральных артерий при МС. Выявление и анализ динамики патологических изменений сонных и других крупных артерий позволяет оптимизировать лечение больных с различными вариантами нарушений углеводного обмена для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.
Полученные в ходе настоящего исследования данные, отражающие широкое распространение клинически бессимптомных форм атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий при МС, обосновывают необходимость начала лечения атеросклероза при выявлении признаков абдоминального ожирения. Особого внимания при осуществлении мер профилактики и лечения атеросклероза заслуживают лица, имеющие сочетание избыточной массы тела с артериальной гипертонией, патологией углеводного и липидного обмена.
Положения, выносимые на защиту
1. Метаболический синдром характеризуется комплексом клинических (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия) и лабораторных (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия) проявлений, определяющих особенности атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий.
2. По данным МСКТ крупных артерий, МС и СД 2 типа характеризуются широким разнообразием и полиморфизмом сосудистого атеросклеротического поражения, что выражается в сосуществовании атеросклеротических бляшек различного типа и строения, с разным преобладанием липидно-фиброзного и кальцифицированного компонента.
3. Артериальная гипертония и метаболические факторы риска имеют ключевое патогенетическое значение в развитии определяемых с помощью МСКТ атерогенных структурно-морфологических повреждений стенки крупных артерий при МС и СД 2 типа.
Внедрение полученных результатов
Разработанный метод компьютерно-томографической оценки состояния сонных артерий внедрен в работу ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со слушателями курсов "Терапия" и "Кардиология", обучающихся на кафедре терапии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, а также при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов в ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Ряд выводов диссертационной работы обсуждается при проведении образовательных семинаров по проблеме атеросклероза с врачами терапевтами, кардиологами и эндокринологами лечебно-профилактических учреждений ФМБА России.
Апробация диссертации
Материалы диссертации апробированы на заседании кафедры терапии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол № 10 от 16 апреля 2012 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе три - в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 168 источников, в том числе 61 отечественных и 107 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 141 страницах, иллюстрирована 8 таблицами, 54 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 78 случайно отобранных пациентов из числа лиц, обратившихся за медицинской помощью, добровольно изъявивших желание участвовать в данном исследовании. В данном обследовании в качестве наиболее доступной и изученной модели крупных магистральных артерий для изучения атеросклеротического поражения крупных артерий были выбраны сонные артерии.
В исследование не включались лица моложе 40 лет, беременные, а также лица с признаками острых, инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение менее 2 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ <30%) и почечной (содержание креатинина в крови >300 мкмоль/л) недостаточностью и декомпенсацией хронических заболеваний. Особенностью группы обследованных пациентов, в плане медикаментозной терапии, было то, что ранее пациенты не принимали или не имели в анамнезе указание на прием такой группы препаратов как статины.
Средний возраст всех 78 обследованных человек составил 62 ± 1,2 года, причем мужчин было несколько больше - 44 человека (56,4%), чем женщин - 34 человека (43,6%). При объективном обследовании у части пациентов диагностированы признаки абдоминальной формы ожирения: среднее значение индекса массы тела составило 29,7 ± 5,6 кг/м2. У 30 (38,4%) пациентов, включенных в исследование, согласно критериям Всероссийского Научного Общества Кардиологов верифицирован метаболический синдром. У 12 (15,3%) пациентов диагностирован сахарный диабет 2 типа. У 34 (43,6%) человек выявлена гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца, диагностированная на основании клинического и инструментальных (включая в ряде случаев коронароангиографию) методов обследования, была выявлена у 54 (69,2%) лиц, у 24 (30,8%) обследуемых лиц признаков ишемической болезни сердца не зарегистрировано. 19 (24,4%) человек имели в анамнезе инсульт, а 18 (23%) человек - инфаркт миокарда. У 42 человек (53,8%) выявлена дисциркуляторная энцефалопатия различной степени.
В дальнейшем пациенты были разделены на группы лиц без МС и пациентов с МС. В связи с тем, что в группе лиц с МС встречались больные с СД 2 типа, который является крайним проявлением нарушения углеводного обмена, в рамках данной группы выделены группа лиц с МС без СД 2 типа и группа пациентов, имеющих МС и верифицированный СД 2 типа. Диагноз МС основывался на критериях Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2009 г.). Согласно этим критериям у 30 пациентов (38,4%) был диагностирован МС.
Обследование пациентов включало: 1) клиническую оценку состояния больного; 2) общий клинический анализ крови и мочи; 3) биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови натощак, креатинина, общего холестерина и триглицеридов; 4) электрокардиографию с регистрацией в 12 стандартных отведениях; 5) трансторакальную эхокардиографию; 6) дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов; 7) МСКТ с ангиоконтрастированием.
У каждого пациента проводился расчет индекса массы тела (индекса Кетле) по формуле (1): Индекс массы тела = масса тела, кг/рост2, м2 (1) Кроме того, у каждого пациента рассчитывалось среднее гемодинамическое АД по формуле (2): Среднее гемодинамическое АД = ДАД + 1/3 х (САД - ДАД) (2)
У 51 пациента (65,4%) по показаниям проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов по общепринятой методике. Изучение сосудистой стенки проводили методом дуплексного сканирования с использованием ультразвуковой системы Siemens Acuson SEQUOIA S 512 (США) по стандартной методике. Средняя величина ТИМ ОСА составила 1,2±0,3 мм (от 0.7 до 2.3 мм).
МСКТ проводилась с ангиоконтрастированием всем пациентам на компьютерном томографе Somatom Emotion 6 фирмы Siemens. При этом использовалась следующая методика исследования: компьютерная томография головного мозга и шеи по программе мультиспирального объемного сканирования с толщиной среза 1,0 мм, полем обзора от 100 мм × 100 мм до 200  200 мм, матрицей от 512 × 512 элементов до 1024  1024 мм, размером пикселя от 0,01  0,01 мм до 0,39 × 0,39 мм, коллимацией луча 1 мм и питчем 1. Лучевая нагрузка составляла 2,0 мЗв. Перед исследованием всем пациентам устанавливался кубитальный катетер на одной из верхних конечностей с целью внутривенного введения контрастного вещества во время исследования. Контрастное усиление проводилось при помощи внутривенного введения 100 мл Omnipaque 300. У всех обследованных пациентов реакции на внутривенное введение Omnipaque 300 не было. Данные, полученные при проведении МСКТ, записывались на носитель электронной информации в виде CD-диска. Обработка данных при составлении заключения производилось при помощи следующих компьютерных программ: 1) eFilm Workstation 2.1 компании Merge Healthcare; 2) DicomWorks 1.3.5; 3) ImageJ версии 1.37.
При обработке данных выявлялось наличие атеросклеротического поражения и рассчитывались различные параметры.
Средняя плотность атеросклеротической бляшки рассчитывалась по формуле (3):
Для каждой атеросклеротической бляшки также был рассчитан процент содержания липидно-фиброзного компонента и кальцифицированного компонента. К кальцифицированному компоненту мы относили все пиксели с плотностью выше 120 единиц Хаунсфильда, а к липидно-фиброзному компоненту - все пиксели с плотностью ниже 50 единиц Хаунсфильда. Интервал с 50 до 120 единиц Хаунсфильда не брался в расчет процентного содержания из-за трудности в достоверности определения структуры, так как сюда может входить как липидный компонент с началом процесса кальцификации, так и тканевая структура, не относящаяся ни к липидам, ни к кальцификатам. Расчет процентного содержания липидно-фиброзного и кальцифицированного компонентов производился по следующим формулам (4) и (5):
С учетом того, что при расчете средней плотности бляшки и процентного содержания, принадлежащего тому или иному компоненту бляшки, используется ручное выделение участка среза и участвует человеческий фактор, для большей достоверности получаемых данных, подобные расчеты были проделаны три раза для каждого оцениваемого параметра. В дальнейшем при расчетах использовался среднеарифметические показатели из трех полученных расчетов для каждой бляшки.
Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи пакета программ Microsoft Excel 2000 и BIOSTAT for Windows с использованием рекомендованных критериев. Различия считали достоверными при p<0.05. Учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (m) и среднее квадратичное отклонение (). Результаты представлены в виде M±, где не указана другая форма представления данных. Достоверность различий параметров количественных переменных определялась по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий качественных признаков в группах определялась при помощи критериев χ-квадрата. Для оценки связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика обследованных групп пациентов. В группу лиц, не имеющих признаков МС, включено 48 человек, что составило 61,5% от общего количества обследованных, в группу МС без СД 2 типа - 18 человек (23,1%), в группу лиц с МС с СД 2 типа было включено 12 человек (15,4% от общего количества обследованных). Клиническая характеристика выделенных групп лиц представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Клиническая характеристика выделенных групп лиц
Клинические особенностиБез МСМС без СД 2 типаМС с СД 2 типаКоличество (n), чел.481812Возраст, лет62,6 ± 1,560,8 ± 2,061,3 ± 3,9Соотношение мужчины/женщины22/2614/47/5Инфаркт миокарда в анамнезе, %22,922,216,7Инсульт в анамнезе, %18,738,925Индекс массы тела, кг/м227,7 ± 4,832,9 ± 1,2*33,4 ± 1,5*Ишемическая болезнь сердца, чел.32 (66,7)13 (72,2)9 (75)Гипертоническая болезнь, чел.20 (41,6)8 (44,4)6 (50)Дисциркуляторная энцефалопатия, чел.24 (50)10 (56,5)8 (66,7)Общая слабость, чел.30 (62,5)11 (61,1)9 (75)Головокружение, чел.6 (12,5)3 (16,6)2 (16,6)Шум в голове, чел.9 (18,7)4 (22,2)3 (25)Снижение памяти, чел.11 (22,9)5 (27,8)3 (25)Шаткость при ходьбе, чел.5 (10,4)2 (11,6)2 (16,6)Глюкоза крови натощак, ммоль/л5,3 ± 0,56,1 ± 0,1*8,9 ± 0,6*Общий холестерин, ммоль/л6,2 ± 1,26,5 ± 0,46,9 ± 0,4Холестерин ЛПНП, ммоль/л4,0 ± 0,34,8 ± 0,3*5,3 ± 0,4*Холестерин ЛПВП, ммоль/л1,4 ± 0,11,3 ± 0,11,24 ± 0,05Триглицериды, ммоль/л1,6 ± 0,62,3 ± 0,2*2,1 ± 0,2*Креатинин крови, мкмоль/л83 ± 3,694,4 ± 5,395 ± 12,9 * - достоверно при p<0,05 в сравнении с группой без МС
Как следует из таблицы 1, группы достоверно не различались по возрасту и полу включенных в исследование лиц, встречаемости инфаркта миокарда и инсульта в анамнезе. Также не выявлено достоверных отличий в уровне общего холестерина, холестерина ЛПВП и креатинина. Вместе с тем, в группах метаболического синдрома и сахарного диабета достоверно выше, чем в группе без МС, индекс массы тела, уровень глюкозы крови натощак, триглицериды и холестерин ЛПНП. Данное обстоятельство требует оценки, с точки зрения влияния данных факторов в отношении особенностей атеросклеротического поражения крупных артерий. При сравнении групп по частоте встречаемости ишемической болезни сердца, дисциркуляторной энцефалопатии, гипертонической болезни достоверных различий не выявлено. При сравнении групп по частоте встречаемости клинических жалоб (общая слабость, головокружение, шум в голове, снижение памяти, шаткость при ходьбе) достоверных различий между группами пациентов также не выявлено.
Выделение различных типов атеросклеротических бляшек. Атеросклеротические бляшки, имеющие в своем составе преобладание липидного и липидно-фиброзного компонентов без включения "кальциевой" составляющей относятся к бляшкам низкой плотности. Как правило, такие бляшки имеют четко выделяющееся и доминирующее в структурном отношении липидное ядро и занимающий относительно небольшой объем бляшки фиброзно-тканевый компонент. У бляшек этого типа отсутствуют определяемые с помощью компьютерной томографии элементы кальцификации. Средняя плотность таких бляшек, как правило, не превышает 60-70 единиц Хаунсфильда. Пример такой бляшки представлен на рисунке 1.
а) б)
Рисунок 1. Атеросклеротической бляшки низкой плотности: схема атеросклеротического поражения сосуда (а) и данные МСКТ (б). Обозначения: 1 - стенка артерии; 2 - внутренний просвет сосуда; 3 - липидное ядро бляшки.
Наряду с этим выделены атеросклеротические бляшки, имеющие в своей структуре преобладание липидно-фиброзного компонента, но в которых отмечено ещё и явление кальцификации, занимающее относительно небольшую часть общего объема бляшки. В сравнении с бляшкой низкой плотности, липидная составляющая в бляшке данного типа гораздо менее выражена и сосуществует с небольшими участками кальцификации. Как правило, в такой бляшке выделяется ядро бляшки с липидно-фиброзным компонентом и относительно небольшое включение кальцификатов. Средняя плотность таких бляшек, как правило, не превышает 120-130 единиц Хаунсфильда. Учитывая, что липидный компонент с "низкоплотностными характеристиками" в ней не преобладает, а содержание кальциевой составляющей, определяющей высокую плотность структур, относительно невелико, данный вид атеросклеротической бляшки относят к бляшкам средней плотности. Пример бляшки средней плотности приведен на рисунке 2. а) б)
Рисунок 2. Атеросклеротическая бляшка средней плотности: схема атеросклеротического поражения сосуда (а) и данные МСКТ (б). Обозначения: 1 - стенка артерии; 2 - внутренний просвет сосуда; 3 - липидно-фиброзная составляющая атеросклеротической бляшки; 4 - "кальциевый" компонент атеросклеротического поражения сосуда.
Атеросклеротические бляшки с высокой степенью кальцификации характеризуются наличием в её структуре минимального липидного компонента, относительно небольшого липидно-фиброзно-тканевого компонента и доминирующего в объемном отношении кальциевого компонента, определяющего плотностные характеристики, ядро, как таковое, слабо прослеживается, и преобладают кальциевые конгломераты. Средняя плотность таких бляшек, как правило, превышает 130 единиц Хаунсфильда. Пример бляшки средней плотности приведен на рисунке 3.
а) б)
Рисунок 3. Атеросклеротическая бляшка высокой плотности: схема атеросклеротического поражения сосуда (а) и данные МСКТ (б). Обозначения: 1 - стенка артерии; 2 - внутренний просвет сосуда; 3 - липидно-фиброзная составляющая атеросклеротической бляшки; 4 - "кальциевый" компонент атеросклеротической бляшки в виде конгломерата.
В каждой выделенной группе обследованных лиц встречались атеросклеротические бляшки различных типов, причем у одного пациента могли быть атеросклеротические бляшки различных типов. Количество выявленных бляшек различных типов, их распределение по группам и доля различных типов бляшек по группам представлена в таблице 2.
Таблица 2 - Распространенность и распределение различных типов атеросклеротических бляшек по группам обследованных лиц
Группы лиц мы ПараметрыЛица без МСЛица с МС без СД 2 типаЛица с МС с СД 2 типаКоличество человек481812Количество выявленных атеросклеротических бляшек низкой плотности18#16*#1Количество выявленных атеросклеротических бляшек средней плотности231410Количество выявленных атеросклеротических бляшек высокой плотности221016Количество человек с атеросклеротической бляшкой низкой плотности14#15*#1Количество человек с атеросклеротической бляшкой средней плотности1487Количество человек с атеросклеротической бляшкой высокой плотности1678Доля лиц, имеющих атеросклеротическую бляшку низкой плотности, %29,1#83,3*#8,3Доля лиц, имеющих атеросклеротическую бляшку средней плотности, %29,144,458,3Доля лиц, имеющих атеросклеротическую бляшку высокой плотности, %33,338,966,7 * - различия достоверны при р<0,05 в сравнении с группой лиц без метаболического синдрома;
# - различия достоверны при р<0,05 в сравнении с группой больных сахарным диабетом
Корреляционные взаимоотношения объемных показателей атеросклеротической бляшки и степени стеноза, определенных при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.
Показатель толщины интимы-медии традиционно рассматривается в качестве своеобразного маркера выраженности атеросклеротического сосудистого поражения. В настоящем исследовании констатировано, что показатели толщины интимы-медии и объема атеросклеротической бляшки в группе с МС, так и в группе без МС имеют прямую сильную достоверную корреляцию (r=0,68 и r=0,53 соответственно при р<0,05), что указывает на сопоставимость результатов и правомочность оценки степени атеросклеротического поражения на основе обоих методов. Сравнительные данные по количеству атеросклеротических бляшек, выявленных при помощи ультразвуковой методики и МСКТ, представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Сравнительные данные по количеству выявленных атеросклеротических бляшек при помощи ультразвуковой методики и МСКТ у выделенных групп лиц.
Клини-
ческая характе-ристика группыКоличество атеросклеротических бляшек, выявленных при помощи ультразвуковой методикиКоличество атеросклеротических
бляшек, выявленных при помощи МСКТОбщее коли-чествоКоличе-
ство со стенозом <50%Количе-
ство со стенозом >50%Общее коли-
чествоКоличе-
ство со стенозом <50%Количе-
ство со стенозом >50%Лица с МС без СД 2 типа158 (53,3%)7 (46,7%)24*17* (70,8%)7 (29,2%)Лица с МС с СД 2 типа166 (37,5%)10 (62,5%)24*16*
(66,7%)8 (33,3%)Лица без МС2518 (72%)7 (28%)36*23 (63,9%)13 (36,1%) * - различие достоверно в сравнении с определением при помощи ультразвуковой методики p<0,05
По данным представленной таблицы 3, видно, что количество выявленных атеросклеротических бляшек при помощи ультразвуковой методики меньше, чем количество выявленных атеросклеротических бляшек при помощи компьютерной томографии. Это обусловлено особенностями методик и, соответственно, возможностью выявления атеросклеротического поражения сосудов. Представленные данные говорят о том, что возможности компьютерной томографии в выявлении атеросклеротического поражения сосудов превосходят таковые при ультразвуковой методике. При сопоставлении степени стенозов, выявленных при ультразвуковой методике и компьютерной томографии, корреляционные взаимоотношения имеют достоверную сильную положительную взаимосвязь, равную 0,71. При сопоставлении клинических жалоб со степенью стенозов (как выявленных при помощи ультразвуковой методики, так и при помощи компьютерной томографии) достоверных корреляционных взаимосвязей выявлено не было.
Структурно-морфологические особенности атеросклеротического поражения крупных сосудов при метаболическом синдроме. При анализе данных МСКТ с ангиоконтрастированием количество выявленных бляшек у одного пациента колебалось от одной до четырех. Атеросклеротические бляшки различались по месту расположения, степени стенозирования и составу. Представленная ниже таблица 4 отражает морфологические особенности атеросклеротической бляшки у выделенных групп пациентов.
Таблица 4 - Морфологические особенности атеросклеротической бляшки у выделенных групп лиц.
Параметры атеросклеротической бляшкиЛица с МС без СД 2 типаЛица с МС с СД 2 типаЛица без МСОбъем атеросклеротической бляшки, мм3251,1±42,6310,5±64,0258,4±36,9Средняя плотность атеросклеротической бляшки, ЕД Хаунсфильда142,0±16,5260,6±29,6194,1±19,0Процентное содержание липидно-фиброзного компонента, %48,6±4,128,9±5,340,7±3,4Процентное содержание кальцифицированного компонента, %15,8±2,933,5±4,222,1±2,9 При расчетах, различия в объеме атеросклеротической бляшки между всеми группами лиц носят недостоверный характер. Следовательно, выделенные группы обследованных лиц были сопоставимы по объему атеросклеротических бляшек.
Имеет место значимое различие средней плотности бляшек у лиц с МС и больных СД 2 типа. Выявлена также тенденция к достоверности различий средней плотности бляшек между лицами без МС и лицами с МС с СД 2 типа, а также между лицами без МС и лицами с МС без СД 2 типа. Приведенные данные указывают на нарастание плотности атеросклеротических бляшек у больных СД 2 типа, связанное с процессами их кальцификации.
Имеется достоверное различие в процентном содержании липидно-фиброзного компонента атеросклеротических бляшек лишь между группой лиц с МС и группой больных СД 2 типа. Различие между группой лиц без МС и группой лиц с МС с СД 2 типа носит характер тенденции, в то время как различие между группой лиц без МС и группой лиц с МС без СД 2 типа недостоверно. Приведенные данные в целом указывают на меньшее содержание липидно-фиброзной составляющей в атеросклеротической бляшке у больных СД 2 типа.
Различие в процентном содержании кальцифицированного компонента между группой лиц без МС и группой больных СД 2 типа статистически достоверно. Кроме того, по данному показателю различаются и группа лиц с МС без СД 2 типа и группа больных СД 2 типа. Различие же в процентном соотношении кальцифицированного компонента между группой лиц без МС и группой лиц с МС без СД 2 типа недостоверно. Эти данные свидетельствуют о нарастании содержания кальцифицированной составляющей в атеросклеротической бляшке у больных СД 2 типа.
Корреляционные взаимоотношения структурно-морфологических параметров атеросклеротической бляшки и клинико-лабораторных показателей метаболического синдрома. С целью изучения патогенетических взаимоотношений структурно-морфологических параметров атеросклеротической бляшки и особенностей клинической характеристики МС были изучены корреляционные связи различных клинических параметров, характеризующих МС и структурно-морфологических параметров. При этом отмечено, что между средней плотностью бляшек и возрастом имеется достоверная взаимосвязь, свидетельствующая о нарастании с возрастом плотности бляшек, что, в свою очередь, связано с повышением степени их кальцификации. При этом у лиц с МС эта зависимость даже более выражена (r = 0,7), чем у лиц без МС (r = 0,57).
При анализе корреляционных связей в группе больных МС выявлены следующие особенности взаимоотношения отдельных показателей. Между процентным содержанием липидно-фиброзно-тканевого компонента и уровнем триглицеридов выявлена достоверная умеренная положительная корреляционная связь - p<0,05, r=0,47 (смотри рисунок 4). Рисунок 4. Корреляция процентного содержания липидно-фиброзно-тканевого компонента и уровня триглицеридов в группе лиц с МС.
Между средним гемодинамическим АД и процентным содержанием кальцифицированного компонента в группе лиц с МС выявлена достоверная положительная средняя корреляционная связь - p<0,05, r=0,52 (смотри рисунок 5).
Рисунок 5. Корреляция среднего гемодинамического АД и процентного содержания кальцифицированного компонента в группе лиц с МС.
Между средней плотностью бляшки и средним гемодинамическим АД в группе лиц с МС выявлена достоверная положительная средняя корреляционная связь - p<0,05, r=0,53 (смотри рисунок 6).
Рисунок 6. Корреляция средней плотности бляшки и среднего гемодинамического АД в группе лиц с МС.
Между средней плотностью бляшек и глюкозой плазмы крови натощак в группе лиц с МС выявлена достоверная положительная средняя корреляционная связь - p<0,05, r=0,53 (смотри рисунок 7).
Рисунок 7. Корреляция средней плотности бляшек и глюкозы плазмы крови натощак в группе лиц с МС.
В целом, данные, представленные на рисунках 4-7, отражают патогенетическое значение компонентов МС в развитии и прогрессировании атеросклеротического сосудистого поражения.
ВЫВОДЫ
1. Корреляция липидно-фиброзного компонента атеросклеротической бляшки с уровнем триглицеридемии и кальцифицированного компонента с уровнем среднего гемодинамического артериального давления и гликемии отражает патогенетическое значение компонентов метаболического синдрома при атеросклеротическом поражении сонных артерий.
2. У 83,3% пациентов, с верифицированным метаболическим синдромом, но не страдающих сахарным диабетом 2 типа, и у 29,1% включенных в исследование лиц, не имеющих клинико-лабораторных признаков углеводных нарушений, выявлены атеросклеротические бляшки низкой степени плотности. Различий в распространенности других типов атеросклеротических бляшек между данными группами не отмечено. При этом соотношение различных типов атеросклеротических бляшек у больных с метаболическим синдромом существенно не отличается от такового у лиц, не имеющих клинико-лабораторных признаков углеводных нарушений.
3. У лиц с метаболическим синдромом имеется сильная положительная корреляционная зависимость показателя толщины комплекса интима-медиа, рассчитанного при ультразвуковом исследовании сонных артерий, и объёма атеросклеротической бляшки, верифицированного при их компьютерно-томографическом исследовании.
4. При сопоставлении возможностей визуализации атеросклеротического поражения сосудов, мультиспиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием имеет преимущества по сравнению с ультразвуковой методикой.
5. Поражение крупных артерий на примере сонных артерий при сахарном диабете 2 типа характеризуется преобладанием атеросклеротических бляшек средней и высокой плотности.
6. Особенности атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий ассоциированы со следующими клинико-лабораторными проявлениями метаболического синдрома: абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, гипергликемией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Метод компьютерной томографии крупных артерий целесообразно использовать с целью верификации и детализации их атеросклеротического поражения при метаболическом синдроме.
2. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии крупных артерий в первую очередь показано в тех ситуациях, когда имеются затруднения в трактовке результатов ультразвукового исследования данных сосудов.
3. Верифицированное с помощью компьютерно-томографического исследования атеросклеротическое поражение крупных артерий является дополнительным аргументом в пользу проведения гиполипидемической терапии у лиц с метаболическим синдромом.
4. Использование компьютерно-томографического исследования у лиц с метаболическим синдромом для установления степени плотности атеросклеротических бляшек позволяет дифференцированно подходить к лечению этой патологии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Праскурничий Е.А., Савельева С.А., Коломейченко Н.А., Князев А.Н. Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при метаболическом синдроме. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т. 9. - № 6 (56) - с. 354-359.
2. Праскурничий Е.А., Князев А.Н. Классификация и распространенность структурно-морфологических вариантов атеросклеротического поражения сонных артерий при метаболическом синдроме. // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т. CCCXXXI. - № 12 - с. 49-51.
3. Князев А.Н., Праскурничий Е.А. Структурно-морфологические особенности атеросклеротического поражения сонных артерий при метаболическом синдроме. // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5 (18) - с. 320.
4. E. Praskurnichiy, A. Knyazev. Structural and morphological features of atherosclerotic lesions of carotid arteries in patients with metabolic syndrome and diabetes mellitus type 2. // The Third International Symposium on Neurocardiology NEUROCARD 2011/ The Second International Simposium on Noninvasive Electrocardiology. - Belgrade, Serbia, 6th - 8th October, 2011. - Book of abstracts: p. 117.
5. Праскурничий Е.А., Князев А.Н. Метаболический синдром и структурно-морфологические особенности атеросклеротического поражения сонных артерий. // Материалы VI Национального Конгресса терапевтов. Москва, 2011: с. 177. 6. Князев А.Н., Праскурничий Е.А. Классификация и распространенность структурно-морфологических вариантов атеросклеротического поражения сонных артерий при метаболическом синдроме. // Всероссийская научно-практическая конференция "Инновации в кардиологии": Тезисы докладов. Москва, 6 - 8 июня 2011 г. - с. 43.
7. Праскурничий Е.А., Жукова В.А., Савельева С.А., Коломейченко Н.А., Князев А.Н. Клиническая оценка эффектов антигипертензивных средств различных фармакологических групп в отношении нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Т. 11 - № 1 (63) - с. 44-49.
Список сокращений
АД-артериальное давление
МС-метаболический синдром
МСКТ-мультиспиральная компьютерная томография
СД -сахарный диабет
САД-систолическое артериальное давление
ДАД-диастолическое артериальное давление
ЛПНП-липопротеиды низкой плотности
ЛПВП-липопротеиды высокой плотности
ФВЛЖ-фракция выброса левого желудочка
1
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
16
Размер файла
570 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа