close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: КОЗЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА Шифр научной специальности: 14.01.04 - внутренние болезни Шифр диссертационного совета: Д 208.005.01 Название организации: Астраханская государственная медицинская академия Адрес организации: 414000, г.Астраха
На правах рукописи
КОЗЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА
ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
14.01.04 - "Внутренние болезни"
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Астрахань 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Чичкова Марина Александровна
Официальные оппоненты: Гиляревский Сергей Руджерович доктор медицинских наук, профессор Автономная некоммерческая организация "Национальное интернет общество специалистов по внутренним болезням", комитет по подготовке клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению внутренних болезней, председатель комитета
Панов Анатолий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита состоится "___"________________2012 года в ___часов
на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.005.01 на базе ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан "___" ________________ 2012г.
Учёный секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Людмила Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Эссенциальная артериальная гипертензия является одной из самых актуальных медико-социальных проблем мировой медицины вследствие высокой заболеваемости и значительной частоты осложнений, приводящих к инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста [Синькова Г.М., 2007; Jones D., 2008]. По данным литературы только 22% пациентов с артериальной гипертензией достигают целевых уровней артериального давления, остальные 78% больных лечатся неэффективно [Ощепкова Е.В, 2009]. Ситуация осложняется тем, что эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) ассоциирована в 70% случаев с избыточной массой тела и ожирением [Баженов Д.В, 2005] Ключевую роль в патогенезе прогрессирования ЭАГ, поражении органов-мишеней и развитии осложнений играет ремоделирование сердца и сосудов [Рубанова М.П., 2008]. Сочетанное воздействие гемодинамических и метаболических факторов, возникающих при артериальной гипертензии и ожирении, приводят к выраженной структурно-функциональной перестройке левого желудочка сердца, увеличивая риск сердечной недостаточности [Молчанова О., 2006; Mancia G., 2007]. Несмотря на большое внимание, уделяемое данной проблеме, остаются противоречивыми сведенья о вариантах ремоделирования сердца у пациентов с ЭАГ и ожирением. В настоящее время качество жизни является важным интегральным и независимым показателем в оценке степени тяжести заболевания и эффективности лечения пациентов [Малыхин Ф.Т., 2011; Bullinger M., 1998]. В проведенных исследованиях оценка качества жизни проводилась только общими опросниками, в которых не учитывалось влияние избыточной массы тела на качество жизни пациентов [Абрамович С.Г., 2004]. Проведенные исследования свидетельствуют о регрессе гипертрофии левого желудочка сердца и улучшении его систоло-диастолической функции при назначении адекватной гипотензивной терапии у пациентов с ЭАГ и нормальной массой тела [Борзова Н.В., 2009]. Однако у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением стандартная гипотензивная терапия не позволяет в полном объеме скоррегировать структурно-функциональные нарушения сердца [Захарова Ю.В., 2008; Шматько Д.П., 2007]. Следовательно, эти пациенты требуют изменения подхода к лечению. В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Оптимизировать критерии диагностики ремоделирования сердца, разработать новые способы оценки качества жизни и усовершенствовать подходы к лечению пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения.
Задачи исследования
1. Изучить клиническое течение эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов на фоне ожирения. 2. Определить структурно-функциональные изменения сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от степени ожирения и уровня артериального давления по данным клинико-инструментальных методов исследования. 3. Оценить качество жизни у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения с помощью опросника SF-36 и разработать специализированный клинический опросник.
4. Изучить динамику результатов клинического обследования и показателей качества жизни пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения при сочетании гипотензивной терапии и коррекции избыточной массы тела. 5. Оптимизировать подход к лечению пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением.
Научная новизна исследования
1. Впервые показана взаимосвязь структурно-функциональных, гемодинамических параметров и показателей качества жизни в комплексном обследовании пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением.
2. Впервые создана статистическая модель, демонстрирующая различную прогностическую значимость степени ожирения и пола пациентов в увеличении массы миокарда левого желудочка сердца. 3. С помощью разработанного специализированного опросника "Клинико-терапевтический аспект качества жизни" (патент на изобретение №2371082 от 16.06.2008) проведена оценка качества жизни у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с коррекцией ожирения. 4. Впервые в лечебно-профилактических мероприятиях в течение двух лет проводился контроль гипотензивной терапии и немедикаментозных методов лечения ожирения с оценкой побочных эффектов терапии и осложнений заболевания. 5. Установлено, что достижение целевых уровней артериального давления и снижение массы тела на 6% в течение двух лет позволяет уменьшить массу миокарда левого желудочка сердца на 8,5% от исходного уровня. Практическая значимость работы
Усовершенствован диагностический аспект определения вариантов ремоделирования левого желудочка сердца на основании модификации классификации А. Ganau и соавт., заменено отношение ММЛЖ/ППТ на ММЛЖ/рост2,7, позволяющее более часто и на ранних стадиях выявлять развитие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца. Для полной оценки клинического состояния пациента с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением, индивидуального контроля результатов лечения разработан специализированный опросник "Клинико-терапевтический аспект качества жизни" (патент на изобретение №2371082 от 16.06.2008), дополняющий общий опросник оценки качества жизни SF-36. Использование индивидуальной программы и модифицированного алгоритма лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения способствует улучшению клинического статуса пациентов, регрессу процессов ремоделирования левого желудочка сердца, повышению показателей качества жизни и положительным изменениям показателей углеводного обмена и липидного спектра крови.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в работу Негосударственного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть" г.Астрахань. Используются в учебном процессе кафедры кардиологии ФПО ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России. Апробация материалов исследований
Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции "Лекарство и здоровье человека" (Астрахань, 2009г, Астрахань, 2010г, Астрахань, 2012), Международной научно-практической конференции "Лекарство и здоровье человека" (Астрахань, 2011г, 2012г), на Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых" (Астрахань, 2011г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора А.А.Чумакова (Ярославль, 2012), Международной научной конференции "Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности "АСТИНТЕХ-2012" (Астрахань, 2012г), Межрегиональной конференции молодых ученых и инноваторов "ИННО-КАСПИЙ" (Астрахань, 2012г), XXX Международной научной конференции "Современная медицина и фармацевтика: актуальные проблемы и перспективы развития" (Лондон, Великобритания, 2012г), Российский национальный конгресс кардиологов "Интеграция знаний в кардиологии" (Москва, 2012г). Получен грант программы "Участник молодежного научно-инновационного конкурса" Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота встречаемости нормальной геометрии левого желудочка сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией уменьшается при нарастании степени ожирения с увеличением концентрической гипертрофии левого желудочка сердца более чем в 2 раза.
2. Для правильного точного определения варианта ремоделирования левого желудочка сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением необходимо использовать адаптированную классификацию А. Ganau и соавт., в которой отношение ММЛЖ/ППТ заменено на ММЛЖ/рост2,7. 3. Существующие изменения в осложненном клиническом течении эссенциальной артериальной гипертензии обусловлены нарастанием избыточной массы тела пациентов. Степень ожирения коррелирует с частотой гипертонических кризов.
4. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения выявлены низкие показатели качества жизни, обусловленные уровнем артериального давления, массой миокарда левого желудочка сердца и степенью ожирения.
5. Комбинация опросников SF-36 и "Клинико-терапевтический аспект качества жизни" имеет высокую диагностическую ценность для оценки эффективности гипотензивной терапии в сочетании с методами по снижению массы тела.
6. При эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения длительная гипотензивная терапия в сочетании со снижением массы тела способствует регрессу гипертрофии левого желудочка сердца и его диастолической дисфункции, с одновременным повышением показателей качества жизни.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение "Способ оценки эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией и ожирением" (№2371082 от 16.06.2008) Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 205 литературных источников, из которых 100 на русском и 105 на иностранных языках. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками, дополнена двумя клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили данные 100 человек с эссенциальной артериальной гипертензией II стадии, 1-2 степени (мужчин - 51, женщин - 49). Определение уровней артериального давления и диагностику эссенциальной артериальной гипертензии осуществляли в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2011) [Оганов Р.Г., 2011]. Критериями исключения из исследования являлись: пациенты с симптоматической артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, пороками сердца, нарушениями сердечного ритма, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, имеющие в анамнезе инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Стратегия исследования строилась на последовательном выполнении 3 этапов исследования. На первом этапе исследования в зависимости от величины индекса массы тела, обследованные пациенты, разделены на три группы. В первую группу вошли 59 пациентов (28 мужчин, 31 женщина) с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения. Вторую группу составили 25 пациентов (13 мужчин, 12 женщин) с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющие избыточную массу тела. Третья - контрольная группа включала 16 пациентов (10 мужчин, 6 женщин) с эссенциальной артериальной гипертензией и нормальной массой тела. Выделенные группы не различались по возрасту, степени повышения артериального давления, длительности ЭАГ. Обязательным условием включения в исследование пациентов по данным анамнеза, было наличие исходной ЭАГ с последующим формированием избыточной массы тела и ожирения. Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых пациентов
ПоказательГруппа больных 1-я группа
ЭАГ и ожирение
(n=59)2-я группа
ЭАГ и избыточная масса тела (n=25)3-я группа
ЭАГ и нормальная масса тела (n=16)(М±m)(М±m)(М±m)Возраст, годы46,20±1,1648,56±1,4644,19±1,76Масса тела, кг102,8±13,9*76,48±1,5565,75±2,39ИМТ,кг/м236,41±0,71*27,38±0,2822,83±0,42ОТ, см112,03±1,26*97,30±1,6280,03±2,31ОБ, см115,56±1,25*104,88±1,0195,59±0,80Длит. АГ, годы6,47±0,656,24±0,826,38±0,91Примечание: ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия, ИМТ - индекс массы тела; ОТ - объем талии; ОБ - объем бедер, длит. АГ - длительность артериальной гипертензии *- р<0,05 - при сравнении с группой контроля
Все пациенты имели алиментарно-конституциональную форму ожирения. В исследование не включались пациенты с симптоматическим ожирением, с нарушением функции щитовидной железы, гиперпролактинемией и гиперкортицизмом, психическими заболеваниями. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
На втором этапе исследования, для оценки эффективности лечения ЭАГ в сочетании с методами по снижению массы тела, отобраны 50 больных, имеющих II стадию II степень артериальной гипертензии и ожирение II-III степени. Всем пациентам назначалась комбинированная гипотензивная терапия: кандесартан 8мг/сутки, амлодипин 5мг/сутки (при недостаточном гипотензивном эффекте доза препарата удваивалась) и индапамид 2,5мг/сутки. В соответствии с характером терапии ожирения пациенты были разделены случайным образом на 2 подгруппы.
Первую подгруппу составили 30 пациентов с ЭАГ (мужчин 13, женщин 17), со средним индексом массы тела (ИМТ) 36,32±1,20кг/м2. С момента начала лечения и на протяжении всего исследования все пациенты первой подгруппы получали гипотензивную терапию в сочетании с гипокалорийной диетой и умеренными физическими нагрузками. Расчет калорийности суточного рациона проводился индивидуально с использованием формул с учетом пола и возраста пациентов. В связи со средним уровнем физической активности, полученный результат умножали на коэффициент 1,3. Минимальная калорийность рациона для женщин составляла 1300, для мужчин - 1500 ккал/сутки. Для женщин: 31-60 лет (0,0342 х масса (кг) + 3,5377) х 240;
старше 60 лет (0,0377 х масса (кг) + 2,7545) х 240;
Для мужчин: 31-60 лет (0,0484 х масса (кг) + 3,6534) х 240;
старше 60 лет (0,0491 х масса в (кг) + 2,4587) х 240;
Вторая подгруппа исследования включала 20 пациентов (мужчин 12, женщин 8), средний индекс массы тела 33,71±0,91кг/м2. С момента начала лечения и на протяжении всего исследования пациенты второй подгруппы получали комбинированную гипотензивную терапию, без коррекции ожирения.
На третьем этапе исследования проведено изучение отдаленных результатов лечения через 2 года.
Методы исследования
Программа клинического обследования включала в себя: анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр. Для определения степени ожирения использовался показатель индекса массы, определяемый как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (ВОЗ, 1997). Антропометрический метод включал измерение роста, окружности талии и окружности бедер.
У всех исследуемых пациентов проводилось определение стандартных лабораторных показателей. Исследовался липидный профиль пациентов, с определением уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Определяли уровень глюкозы и инсулина натощак, С-пептида, пероральный тест толерантности к глюкозе.
Инструментальные методы обследования пациентов включали регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях, суточное мониторирование артериального давления с использованием портативной автоматической системы "Bp Lab" ("Петр Телегин", Россия) с периодичностью измерений 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночное время.
Эхокардиография, включавшая также допплерометрию, проводилась на аппаратах "Toshiba 140A" (Япония). Измерения при эхокардиографии проводили в М- и В- режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Определяли следующие параметры: конечно-диастолический, конечно-систолический размеры (КДР; КСР, мм) и объемы левого желудочка (КДО; КСО мл), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм), фракция сердечного выброса, размер левого предсердия и правого желудочка. На основании полученных данных рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле R.Devereux: ММЛЖ=1,04 [(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)³ - (КДР)³] - 13,6; где 1,04 - плотность миокарда (в г/см³) и 13,6 - фактор исправления на граммы. Увеличение ММЛЖ считалось более 220 г для мужчин и 160 г для женщин [Рыбакова М.К., 2008]. Вычисляли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Первым способом индекс ММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За нормальные значения ИММЛЖ принимались показатели >134 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 - для женщин [Рыбакова М.К., 2008]. Площадь поверхности тела вычисляли по формуле Дю Буа: ППТ(м²)= 0,007184 х рост0,725(м) х масса тела0,425(кг); где 0,007184-постоянный эмпирически найденный коэффициент. Вторым способом ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к росту 2,7. Использование этого метода позволяет избежать занижения степени гипертрофии левого желудочка сердца у пациентов с ожирением. Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии, (2006г.) гипертрофия левого желудочка определяется при значениях ИММЛЖ для мужчин больше 48 г/м2,7 и 44 г/м2,7 для женщин [Lang R.M., 2005].
Для определения типов геометрии левого желудочка сердца использовали классификацию А. Ganau и соавт. [Ganau A., 1992]. Рассчитывали относительную толщину стенок левого желудочка по формуле: (толщина межжелудочковой перегородки + толщина задней стенки левого желудочка)/конено-диастолический размер. Диастолическая функция левого желудочка сердца оценивалась с помощью импульсной доплер-эхокардиографии апикальным доступом в 4-камерном сечении сердца. Определяли следующие показатели: максимальные скорости раннего (Е) и позднего (А) наполнения, соотношение (Е/А), интегральные скорости раннего и позднего наполнения, время замедления максимальной скорости раннего наполнения, время изоволюметрического расслабления. Выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка сердца диагностировалась при значении E/A<1,0.
Оценка качества жизни проводилась с помощью общего опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) и разработанного опросника "Клинико-терапевтический аспект качества жизни", который включал наиболее частые жалобы пациентов и побочные эффекты терапии (таблица 2). Исследование качества жизни проводилось до начала лечения и через 6 месяцев после назначения гипотензивной терапии в сочетании с методами по снижению массы тела с изучением отдаленных результатов через 2 года. Вычисляли основные показатели описательной статистики, применяли процедуру корреляционного анализа. Для визуализации соотношений триады показателей были построены графики поверхности. Значимость различий оценивали с помощью t-теста. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы STATISTICA for WINDOWS V.6.O
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты проведенного исследования показали прямую зависимость между кризовым течением ЭАГ и повышением массы тела. У женщин в группе с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением чаще в анамнезе были выявлены гипертонические кризы, по сравнению с контрольной группой (83,87% и 33,30%, соответственно). Достоверных различий по данному показателю между выделенными группами у мужчин не отмечалось (40,00% и 60,71%, соответственно). Таблица 2
Разработанный опросник "Клинико-терапевтический аспект качества жизни"
ВопросынетНезначи-тельносильноОчень сильно1.Отмечаете ли вы, что за у вас чаще стало повышаться артериальное давление? 01232. Считаете ли вы, что цифры артериального давления стали более высокими? 01233.Беспокоит ли вас головная боль?01234.Беспокоит ли вас головокружение?01235.Вас беспокоит сердцебиение?01236.Бывает у вас шум в ушах? 01237.Считаете ли вы, что у вас есть лишний вес?01238.Отмечаете ли вы снижение памяти? 01239. За последнее время вы отмечаете снижение веса?321010.Страдаете ли вы бессонницей?012311.Вас беспокоит тошнота? 012312.Беспокоит ли вас сухость во рту? 012313.В последнее время вас беспокоит сонливость? 012314.Отмечаете ли Вы уменьшения объема потребляемой пищи? 321015.Имеете ли вы повышенный аппетит? 012316.В последнее время вы стали отмечать пониженное настроение, что вы стали раздражительны? 012317.Беспокоят ли вас запоры? 0123 Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой корреляционной связи между длительностью ожирения и длительностью артериальной гипертензии у пациентов с ожирением I и III степени (r=0,72 и r=0,62, соответственно р<0,05)). У пациентов с избыточной массой тела наши данные подтверждают положительную корреляционную зависимость между ИМТ и систолическим (r=0,52, р<0,05), диастолическим (r=0,46, р<0,05) артериальным давлением. Анализ результатов эхокардиографии показал, что при нарастании избыточной массы тела у пациентов с ЭАГ отмечается закономерное увеличение структурных показателей левого желудочка сердца. Размеры правого желудочка сердца в группах наблюдаемых пациентов с ЭАГ оставались в пределах нормальных величин. Нарастание избыточной массы тела у пациентов с ЭАГ не приводит к достоверному снижению фракции выброса, но при увеличении степени ожирения отмечается тенденция к ее снижению таблица 3. Изменения массы миокарда левого желудочка сердца в зависимости от уровня артериального давления у пациентов с ЭАГ, имеющих нормальную и избыточную массу тела, выявлено не было. Наличие ожирения у пациентов с ЭАГ приводило к достоверным различиям массы миокарда левого желудочка в зависимости от степени гипертензии. Так, у пациентов со ІІ степенью эссенциальной артериальной гипертензии, ММЛЖ на 18,80% больше, по сравнению с пациентами, имеющими І степень артериальной гипертензии.
У пациентов с ЭАГ без ожирения и с ожирением I степени ИММЛЖ коррелировал с длительностью эссенциальной артериальной гипертензии (r=0,56, р<0,05). В группе пациентов, имеющих выраженное ожирение (III степень), данная связь отсутствовала, но возникала корреляция между ИММЛЖ и длительностью ожирения (r=0,62, р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал, что у пациентов с ЭАГ и ожирением I и III степени объем талии, являлся самостоятельным фактором риска увеличения массы миокарда левого желудочка, независимо от общего ожирения (r=0,43, р<0,05; r=0,73, р<0,01, соответственно), так как именно висцеральная жировая ткань является наиболее метаболически активной. У пациентов с нормальной массой тела распространенность диастолической дисфункции левого желудочка сердца составляла 43,75%, в группе с избыточной массой тела 52,00% и у больных с ожирением 67,80%.
Таблица 3
Эхокардиографические параметры пациентов с эссенциальной
артериальной гипертензией в зависимости от индекса массы тела
ПоказательГруппа больных (М±m)1-я группа
ЭАГ и ожирение
(n=59)
2-я группа
ЭАГ и избыточная масса тела (n=25)
3-я группа
ЭАГ и нормальная
масса тела (n=16)
ТЗСЛЖ, мм13,03±0,24*12,20±0,3611,19±0,39ТМЖП, мм10,05±0,24*8,88±0,338,54±0,41КДР, мм54,28±0,39*49,10±1,0748,76±1,10КДО, мл139,75±2,25*124,50±5,46116,88±5,57КСО, мл48,73±2,37*41,56±2,6236,31±3,06ЛП, мм38,15±0,5436,73±0,5235,80±0,56УО, мл/м291,02±1,89*82,80±3,8580,56±3,20ФВ, %63,68±0,7766,80±1,3868,75±1,40ММЛЖ, г302,37±6,26*231,42±10,27*201,17±10,93ИММЛЖ, г/м2,771,82±1,79*57,12±2,48*47,86±2,64Примечание: ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка. *- р<0,05 - при сравнении с группой контроля
У мужчин отмечалась более высокая частота развития диастолической дисфункции по сравнению с женщинами во всех выделенных группах, однако эти различия не достоверны.
Для выявления различий в ремоделировании левого желудочка сердца между мужчинами и женщинами, с разной степенью ожирения, были построены графики поверхности трех показателей: объем талии, площадь поверхности тела и масса миокарда левого желудочка (рис.1,2).
На графиках видно, что форма поверхности для мужчин и женщин с ЭАГ на фоне I степени ожирения имеет значительные отличия, но распределение показателей сохраняет характерный вид, изменяя только форму. Так как пол, независимо от других факторов, влияет на размеры и функцию сердечной мышцы, таким образом, он отражает исходно разный гормональный статус исследуемых пациентов.
Рис.1. Графики поверхности для мужчин с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих I степень ожирения
Примечание: по оси Х - объем талии, см (ОТ), по оси Y - площадь поверхности тела м² (РРТ), по оси Z - масса миокарда левого желудочка, г (ММЛЖ). Изменение цвета от зеленого к красному отражает увеличение исследуемых параметров.
Построение статистической модели у пациентов с ЭАГ демонстрируют различную прогностическую значимость степени ожирения в увеличении массы миокарда левого желудочка сердца. Рис.2. Графики поверхности для женщин с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих I степень ожирения Примечание: по оси Х - объем талии, см (ОТ), по оси Y - площадь поверхности тела, м² (РРТ), по оси Z - масса миокарда левого желудочка, г (ММЛЖ). Изменение цвета от зеленого к красному отражает увеличение исследуемых параметров.
В своем исследовании мы заменили в классификации А.Ganau и соавт. отношение ММЛЖ/ППТ на ММЛЖ/рост2,7 и провели сравнение полученных вариантов ремоделирования (рис.3). Концентрическая гипертрофия по нашим расчетам встречалась у большего количества пациентов с ЭАГ и ожирением, по сравнению с традиционной классификацией (53,57% против 65,48%, (р<0,05)). Отмечалось достоверное уменьшение частоты нормальной геометрии левого желудочка сердца (2,38% против 11,90%, (р<0,05)). Количество пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения с эксцентрической гипертрофией левого желудочка сердца, определенное при индексации ММЛЖ/рост2,7, составляло 29,76%, а при отношении ММЛЖ/ППТ несколько меньше - 20,24% (p<0,05). Таким образом, использование адаптированной классификации А.Ganau и соавт. у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих ожирение, позволяет исключить влияние увеличенной площади поверхности тела на выявление истинных вариантов ремоделирования сердца. Рис. 3. Варианты ремоделирования левого желудочка у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией имеющих избыточную массу тела и ожирение в зависимости от способа определения индекса массы миокарда левого желудочка
Примечание: НГЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка, КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка, ЭГЛЖ - эксцен-трическая гипертрофия левого желудочка, КГЛЖ - концентрическая ги-пертрофия левого желудочка. - - - по классификации Ganau A. и соавт, - - измененная классификация У пациентов с ЭАГ на фоне избыточной массы тела и ожирения отмечалось значительное снижение показателей качества жизни по опроснику SF-36, по сравнению с группой контроля, с ограничением всех аспектов жизни человека: физического, психологического и социального. При сравнении групп с нормальной массой тела и ожирением установлены, существенные различия по всем шкалам опросника, кроме социального функционирования. Низкими оказались показатели ролевого физического функционирования и жизнеспо-собности (29,74±3,96 балла и 41,89±2,12, балла соответственно (р<0,01)). Ролевое физическое функционирование, отражающее возможность выполнения типичной для данного возраста и социального статуса работы, уменьшилось в два раза по сравнению с 1-й и 2-й исследуемыми группами. По шкалам психического здоровья и ролевого эмоционального функционирования отмечены достоверно более низкие показатели, чем у пациентов с нормальной массой тела (54,89±2,23 балла и 33,57±4,78, балла соответственно (р<0,01)). Сопоставление полученных результатов между мужчинами и женщинами показало, что пол не оказывает влияния на качество жизни пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.
Возможно, патогенетическим механизмом связи ЭАГ и ожирения с ухудшением показателей качества жизни является выраженная структурно-функциональная перестройка левого желудочка сердца. Так, данные корреляционного анализа демонстрируют обратную связь суммарного показателя качества жизни и массы миокарда левого желудочка сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих нормальную массу тела и ожирение (r=-0,59 и r=-0,46, соответственно (р<0,05)) . С учетом изменения клинико-инструментальных показателей и качества жизни пациентов с ЭАГ на фоне ожирения мы назначали всем пациентам, включенным во второй этап исследования комбинированную гипотензивную терапию: кандесартан 8мг/сутки, амлодипин 5мг/сутки (при недостаточном гипотензивном эффекте доза препарата удваивалась) и индапамид 2,5мг/сутки. В соответствии с характером терапии ожирения пациенты были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 30 пациентов, которым назначали гипотензивную терапию и низкокалорийную диету с умеренными физическими нагрузками. Тактика ведения пациентов 1-й подгруппы исследования включала выполнение разработанной индивидуальной программы лечения эссенциальной артериальной гипертензии в сочетании со снижением массы тела:
1. Обучение пациентов владению навыками самоконтроля (измерение уровня артериального давления, объема талии, объема бедер и определение индекса массы тела);
2. Обучение пациентов рассчитывать калорийность суточного рациона;
3. Регулярный прием гипотензивных препаратов;
4. Ежедневная дозированная ходьба на 1-2 км в течение 1 месяца, с последующим увеличением дистанции до 3 км; 5. Контроль уровня артериального давления не менее 1 раз в день;
6. Определение массы тела 1 раз в неделю;
7. Посещение кардиолога, эндокринолога 1 раз в месяц в течение полугода, с последующим переходом на 1 раз в три месяца.
Пациенты второй подгруппы (мужчин 12, женщин 8), получали гипотензивные препараты без коррекции избыточной массы тела. Для определения четких критериев эффективности лечения находили динамический коэффициент путем вычитания суммы баллов второго анкетирования (А2) на фоне немедикаментозной терапии ожирения из суммы баллов первого исследования в начале лечения (А1): А1-А2 = К. При получении результатов от 0 до 9 необходима коррекция проводимого лечения. Результат 10 баллов и более подтверждал эффективность терапии (патент на изобретение №2371082 от 16.06.2008). Через 6 месяцев лечения были достигнуты целевые уровни артериального давления у всех исследуемых пациентов. В результате лечения в 1-й подгруппе исследования отмечалось снижение массы тела на 5% (до лечения 36,32±1,20 кг/м2 после 34,55±1,20 кг/м2 (р<0,05)), уменьшение уровней общего холестерина на 3,50% и триглицеридов на 11,50%. При анализе динамики индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) нами выявлено уменьшение данного показателя (до лечения 68,90±2,59 г/м2,7, после 65,33±2,76 (р<0,05)) и улучшение диастолической функции сердца у 20% пациентов. Наблюдалось достоверное увеличение всех показателей, характеризующих физическое здоровье по опроснику SF-36: физического функционирования (с 65,50±3,51 балла до 75,17±2,56 балла (р<0,05)) и ролевого физического функционирования (с 34,17±6,39 балла до 51,67±6,44 балла (р<0,05)). Изменения психосоциальной сферы связаны с ростом ролевого эмоционального функционирования (с 36,90±7,20 балла до 59,17±6,50 балла) и с увеличением показателей психического здоровья (с 58,67±3,44 балла до 61,40±2,55 балла (р<0,05)). У пациентов этой подгруппы по опроснику "Клинико-терапевтический аспект качества жизни" отмечалось уменьшение на 11 баллов.
Во второй подгруппе пациентов, получавших только гипотензивную терапию без коррекции ожирения, отмечалось увеличение индекса массы тела (до лечения 33,71±0,91 кг/м2, после 34,28±0,92 кг/м2 (р<0,05)), повышение ИММЛЖ (до лечения 61,46±3,05, после 62,73±3,08 (р<0,05)) и сохранение диастолической дисфункции сердца. Полученные результаты по опроснику SF-36 свидетельствуют о достоверном увеличение общего состояния здоровья (с 55,30±3,67 балла до 58,75±2,90 балла (р<0,05)), жизнеспособности (с 45,50±3,59 балла до 51,00±2,61 балла (р<0,05)). Однако, несмотря на проведенное лечение, во второй подгруппе показатели ролевого физического и эмоционального функционирования, психического здоровья остаются на низком уровне. По опроснику "Клинико-терапевтический аспект качества жизни" отмечалось уменьшение на 5,6 баллов.
Изучение результатов III этапа исследования показало, что у пациентов 1-й подгруппы сохранялась положительная динамика лечения: все пациенты удерживали целевые уровни артериального давления, масса тела уменьшилась на 6%, масса миокарда левого желудочка сердца на 8,5%. Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца уменьшилась на 30% по сравнению с исходными данными.
При отсутствии лечения ожирения во второй подгруппе исследования, отмечалась тенденция к увеличению массы тела на 10%, с увеличением массы миокарда левого желудочка сердца на 10,9% (р<0,05). Достоверных изменений диастолической функции левого желудочка сердца у пациентов с ЭАГ без коррекции ожирения выявлено не было. На основании полученных результатов терапии пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения нами был модифицирован алгоритм лечения артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (рис.4).
Подводя итог вышесказанному, по результатам проведенных исследований, оптимизация лечения ЭАГ на фоне ожирения с применением индивидуальной программы и модифицированного алгоритма приводит к целевым уровням артериального давления, снижению массы тела, что позволяет уменьшить процессы ремоделирования левого желудочка сердца.
Выводы
1.У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения в два раза чаще развиваются гипертонические кризы, по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела, что более отчетливо прослеживается у женщин. 2.Структурно-функциональная перестройка левого желудочка сердца при эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения обусловлена степенью абдоминального ожирения и полом пациентов с более частым формированием концентрической гипертрофии левого желудочка сердца.
3.Качество жизни пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией зависит от уровня артериального давления, массы миокарда левого желудочка и степени ожирения.
4.Сочетание гипотензивной терапии с немедикаментозной коррекцией ожирения у всех пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией позволяет достигнуть целевых уровней артериального давления, снизить массу тела на 5,0%, общий холестерин - 3,5%, липопротеиды низкой плотности - 7,0%, триглицеридов - 11,5%, атерогенный индекс - 7,3%. 5.Оптимизация подходов к лечению эссенциальной артериальной гипертензии в сочетании со снижением массы тела в соответствие с разработанными модифицированным алгоритмом и индивидуальной программой через 2 года приводят к уменьшению показателей среднего систолического (с 162,93±1,59 до 124,37±1,30мм.рт.ст) и диастолического (с 101,73±1,18 до 74,63±1,18мм.рт.ст) артериального давления, индекса массы миокарда левого желудочка сердца (с 61,85±3,59 г/м2,7 до 58,70±2,78 г/м2,7), массы тела (с 104,3±4,67 кг до 98,29±4,56 кг) (р<0,05).
Практические рекомендации
1. Рекомендовано выделить в специальную группу диспансерного наблюдения пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения с учетом изменений клинической картины заболевания, выраженных структурно-функциональных изменений сердца и низкого качества жизни.
2. Для установления типа геометрии левого желудочка сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением необходимо в классификации A. Ganau и соавт. отношение ММЛЖ/ППТ заменить на ММЛЖ/рост2,7. 3. Использовать опросники SF-36 и разработанный "Клинико-терапевтический аспект качества жизни" при обследовании пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения для более точной оценки объективных симптомов и течения заболевания.
4. Рекомендовать к использованию в практическом здравоохранении сочетание модифицированного алгоритма и индивидуальной программы лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения, благодаря гипотензивному эффекту, органопротективному действию и благоприятному влиянию на углеводный и липидный обмены.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пат. 2371082 РФ, МКП А 61 В 5/00 Способ оценки эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией и ожирением / М.А. Чичкова, О.С. Козлова (ГОУ ВПО АГМА Росздрава). - № 2008124122/14; Заявл. 16.06.2008; Опубл. 27.10.2009 Бюл. № 30. - С.555.
2. Козлова, О.С. Варианты ремоделирования левого желудочка у больных метаболическим синдромом / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 111- 115. 3. Козлова, О.С. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 99-104.
4. Козлова, О.С. Осложнения артериальной гипертонии у пациентов с ожирением / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Материалы 89-й итоговой студенческой научной конференции. - Астрахань, 2008. - С. 76-77.
5. Козлова, О.С. Эссенциальная артериальная гипертония: структура заболеваемости / О.С. Козлова, М.А. Чичкова, О.Б. Мамиев, Л.В. Курьянова, Н.Ф.Водовская, Л.П. Быцутина О.С. Косарева, С.Е.Криворотов //Труды АГМА (Актуальные вопросы современной медицины), том 37 (LXI). Астрахань, 2008. - С. 151-153
6. Козлова, О.С. Осложнения эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с ожирением / О.С. Козлова, М.А. Чичкова, Н.В. Коваленко Л.П. Быцутина С.Е.Криворотов //Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С. 181-183. 7. Козлова, О.С. Изменение качества жизни у больных артериальной гипертонией и ожирением на фоне лечения / О.С. Козлова, М.А. Чичкова, Л.П. Быцутина // Лекарство и здоровье человека: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2010. - С. 117-119.
8. Козлова, О.С. Особенности клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии у больных с ожирением / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Астрахань", 2011. - С. 209-212
9. Козлова, О.С. Оценка эффективности лечения у больных с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Лекарство и здоровье человека: Материалы международной. науч.-практ. конф . - Астрахань, 2011. - С. 62-63
10. Козлова, О.С. Динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных метаболическим синдромом на фоне лечения / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Актуальные вопросы медицинской науки: сборник научных работ студентов и молодых ученых всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора А.А.Чумакова. - Ярославль, 2012. - С. 245-246. 11. Козлова, О.С. Варианты ремоделирования левого желудочка и оценка качества жизни у больных артериальной гипертензией на фоне ожирения / О.С. Козлова, М.А. Чичкова // Конференция молодых ученых и инноваторов "ИННО-КАСПИЙ": Материалы межрегиональной научной конф. - Астрахань, 2012. - С. 87-90.
12. Козлова, О.С. Оценка эффективности лечения у больных артериальной гипертензией и ожирением / О.С.Козлова, М.А. Чичкова // Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности "АСТИНТЕХ-2012": Материалы международной научной конф. - Астрахань, 2012. - С. 106-112. 13. Козлова, О.С. Первичная профилактика цереброваскулярных осложнений у больных с метаболическим синдромом / О.С.Козлова, М.А. Чичкова // Лекарство и здоровье человека: Материалы международной. науч.-практ. конф . - Астрахань, 2012. - С. 68-70
Список сокращений
ИМТ - индекс массы тела
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ППТ - площадь поверхности тела
ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия
КОЗЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА
ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
А в т о р е ф е р а т
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 12.10.2012г. Тираж 100 экз. Заказ № 3313
_____________________________________________________________
Издательство ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
401
Размер файла
790 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа