close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности течения и лечения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Волкова Анна Александровна Шифр научной специальности: 14.01.04 - внутренние болезни Шифр диссертационного совета: Д 850.002.01 Название организации: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Адрес организации:
На правах рукописи
ВОЛКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С СОПУТСТВУЮЩИМ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ижевск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Вахрушев Яков Максимович, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела
Официальные оппоненты:
Звенигородская Флора Арсентьевна, доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ "Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии" Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующая отделом по изучению метаболического синдрома
Яковенко Эмилия Прохоровна, доктор медицинских наук, профессор ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующая кафедрой гастроэнтерологии Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится " 23 " ноября 2012 года в ч. на заседании Диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (адрес: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86.) и на официальном сайте ВАК Минобрнауки России http: // vak.ed.gov.ru.
Автореферат разослан " " октября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом (А.И. Хазанов, 1999; А.В. Калинин, 2002; Г.В. Римарчук и соавт., 2003; Я.М. Вахрушев, 2006; И.Д. Лоранская, 2008). По данным Государственных докладов о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики за 2006 - 2010 гг. наблюдается увеличение частоты гастроэнтерологической патологии, в том числе за счет болезней поджелудочной железы (с 541,4 до 820,5 на 10 тыс. населения). Хронический панкреатит не только служит частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидизации населения, но и нередко приводит к летальным исходам (А.И. Хазанов, 1996; В.Т. Ивашкин, 2000; Н.Б. Губергриц, 2000; Я.С. Циммерман, 2008; G.N. J. Tytgat et al., 1996). Рост заболеваемости хроническим панкреатитом, а также тяжелые его осложнения, многие исследователи связывают с сопутствующим метаболическим синдромом (Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, 2009; Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, 2010; В.Т.Ивашкин, О.С. Шифрин, 2012). С другой стороны, наибольшая частота встречаемости абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии зафиксирована при хроническом панкреатите (Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, 2004). Перечисленные признаки являются основными диагностическими критериями метаболического синдрома (ВОЗ, 1998; ВНОК, 2009, 2011), распространенность которого в мире достигает 20 - 40%. Наличие у пациента метаболического синдрома позволяет отнести его к группе высокого риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений, а также сахарного диабета 2 типа (H.E. Resnick et al., 2003; M.I. Schmidt, 2005). Исследования, посвященные изучению роли функционального состояния поджелудочной железы в развитии метаболического синдрома, малочисленны и сводятся, в основном, к определению инсулинорезистентности (В.Л. Недосугова, 1999; Е.Г. Егорова, 2005; P. Rosen, 1997). Между тем, хронический панкреатит в сочетании с метаболическим синдромом приводит к их взаимному отягощению, определяет особенности течения заболевания, способствует развитию тяжелых осложнений не только со стороны пищеварительной, но и сердечно-сосудистой системы. В этой связи очевидна актуальность дальнейшего изучения патофизиологических взаимосвязей поджелудочной железы и метаболических расстройств и поиск методов терапии хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.
Цель работы: совершенствование лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом на основе комплексных клинико-патогенетических исследований.
Задачи исследования: 1. Изучение особенностей клинического течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.
2. Исследование функционального состояния поджелудочной железы и метаболических процессов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом.
3. Исследование базальной и постпрандиальной секреции гормонов при хроническом панкреатите и изучение их роли в нарушении функции поджелудочной железы и развитии метаболического синдрома.
4. Изучение качества жизни у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом.
5. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения креона и трайкора у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом.
Научная новизна. В настоящей работе проведено комплексное клинико-функциональное изучение состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Получены новые данные об участии гормонов в регуляции внешней и внутренней секреции поджелудочной железы и их роли в нарушении липидного и углеводного обменов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Показано, что в патогенезе метаболического синдрома при хроническом панкреатите важное значение имеет не только изменение базальной секреции гормонов, но и постпрандиального гормонального ответа, проявляющегося ослаблением или отсутствием специфического динамического действия пищи. Выявлено, что ухудшение качества жизни больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом, происходит с участием физического и психологического компонентов. Дано клинико-патогенетическое обоснование применения комбинации "трайкор+креон" при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Практическая значимость. Проведенные исследования позволили выявить особенности клинического течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом. Результаты исследования базальной и постпрандиальной секреции гормонов вносят вклад в углубленное понимание их роли в нарушении функции поджелудочной железы и метаболических процессов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом. Предложен и обоснован эффективный метод лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом с использованием в составе комплексной терапии креона и трайкора. Положения, выносимые на защиту:
1. Результаты клинико-функционального анализа течения хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.
2. В нарушении функционального состояния поджелудочной железы и обмена липидов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом существенное значение принадлежит изменению базальной и постпрандиальной секреции гормонов. 3. Индекс HOMA указывает на формирование инсулинорезистентности в 81,8% случаев при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом.
4. Включение в комплексную терапию креона и трайкора при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом оказывает положительное клиническое действие, нормализует функциональное состояние поджелудочной железы, улучшает углеводный, липидный и пуриновый обмен, что в итоге замедляет прогрессирование хронического панкреатита с сопутствующим метаболическим синдромом.
Внедрение. По материалам диссертации издано информационное письмо "Особенности поражения органов пищеварения при метаболическом синдроме" (2011), утверждено МЗ УР. Способ лечения больных ХП с сопутствующим МС с применением креона и трайкора внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МБУЗ ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Х Юбилейном Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010), на Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на XI Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011), на Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011), на XII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2012).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль во всех этапах работы, подборе и статистической обработке материала, обсуждении полученных данных в научных публикациях и докладах.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 188 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 21 рисунком, 4 выписками из историй болезни. Список литературы включает 295 источников, из них 156 - отечественных и 139 - иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных в работе задач было обследовано 120 больных хроническим панкреатитом (ХП), из них 60 больных ХП с сопутствующим метаболическим синдромом (МС) составили группу наблюдения, 60 больных ХП вошли в группу сравнения.
Критериями включения пациентов в исследование послужили: 1) наличие хронического панкреатита легкой и средней тяжести; 2) наличие метаболического синдрома; 3) мужской и женский пол; 4) возраст от 30 до 75 лет; 5) наличие информированного согласия пациента.
Критерии исключения пациентов из исследования явились: 1) сахарный диабет 1 или 2 типа; 2) любое ожирение, кроме алиментарно-конституционального; 3) желчнокаменная болезнь, стадия камнеобразования; 4) поражения печени любого генеза, за исключением неалкогольного стеатоза и стеатогепатита с минимальной степенью активности; 5) наличие язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 6) наличие онкологических заболеваний, в том числе, в анамнезе; 7) наличие заболеваний других органов и систем, требующих проведения постоянного медикаментозного лечения; 8) гиперчувствительность к исследуемым препаратам; 9) возникновение нежелательных реакций и/или побочных эффектов терапии в ходе исследовании.
При обследовании пациентов, помимо изучения анамнестических и физикальных данных, использовались современные лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий клинический анализ крови с исследованием содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ и тромбоцитов проводился на анализаторе BC-3000 Plus Mindray. Определение активности ферментов поджелудочной железы (ПЖ) проводилось в крови и в моче. Амилаза крови определялась унифицированным методом со стойким крахмальным субстратом (по методу Карвея), липаза - на анализаторе FP-901М (фирмы "Labsystems", Финляндия). Диастаза мочи определялась по методу Вольгемута. При изучении экзокринной функции ПЖ использовались результаты качественного копрологического исследования. Изучение эндокринной функции поджелудочной железы осуществлялось путем определения в крови содержания глюкозы, инсулина и С-пептида натощак и через 1 и 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, печени и желчного пузыря проводилось на аппарате "SHIMADZU" ("SHD-500", Япония).
Диагностика МС проводилась в соответствии с Рекомендациями экспертов ВНОК по диагностике и лечению МС (Второй пересмотр, 2009). Для этого выполнялась регистрация антропометрических данных - роста, веса, окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ) определялся расчетным способом по формуле Кетле. Определение инсулинорезистентности (ИР) осуществлялось по модифицированной методике перорального глюкозо-толерантного теста (ПГГТ). Гомеостатическая модельная оценка ИР проводилась путем расчета показателя HOMA-IR. При оценке липидного обмена проводилось определение содержания в крови уровней общего холестерина (ОХс), триглицеридов (ТГ), β-липопротеидов (β-ЛП) на анализаторе FP - 901 (M) фирмы "Labsystems" (Finland). Артериальная гипертония выявлялась путем измерения артериального давления по методу Короткова с учетом правил измерения, согласно Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (ВНОК, Второй пересмотр, 2004). Определение мочевой кислоты осуществлялось на анализаторе FP-901 (M) фирмы "Labsystems" (Finland). Специфическое динамическое действие пищи (СДДП) изучалось с помощью определения базального и постпрандиального уровня гормонов в крови через 1 и 2 часа после приема углеводного завтрака (УЗ). Определение гормонов (инсулина, С-пептида, ТТГ, тироксина, кортизола) проводилось с использованием стандартных наборов зарубежных фирм электрохимическим методом иммуноанализа на анализаторе закрытого типа фирмы Элексис 1010 фирмы "Хоффман Ля Рош". При оценке функционального состояния печени использованы результаты исследования аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамил-транспептидазы (ГГТП) на анализаторе "Cormay Livia". Пигментный обмен оценивался по содержанию в сыворотке общего билирубина, определяемого унифицированным методом Ендрассика-Грофа с помощью наборов "Витал" (Санкт-Петербург). Общий белок и белковые фракции определялись на анализаторе "Cormay DS 2". Фибриноген определялся по методу Рутенберга. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнялось фиброгастродуоденоскопом фирмы "Olympus" (Япония).
В изучении качества жизни пациентов использована Российская версия опросника SF-36 (автор - J.Е.Ware, 1992). Данные антропометрических и лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 23 практически здоровых человека в возрасте от 20 до 50 лет.
Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с использованием приложения "Microsoft Exel 2003" полнофункционального офисного пакета Microsoft Office 2007 для операционной системы Windows 7. Анализ полученных данных проводился согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике, с использованием критерия согласия (χ²), критерия Стьюдента (t), критерия Колмогорова - Смирнова (λ²), коэффициента парной корреляции Пирсона (r). Проведение настоящего исследования было одобрено Комитетом по биоэтике ГБОУ ВПО ИГМА, получена одобрительная форма (аппликационный номер 310 от 24.04.2012г).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди пациентов преобладали женщины - 34 (56,7%) в группе наблюдения и 37 (61,7%) в группе сравнения. Средний возраст пациентов группы наблюдения был 53±9 лет, группы сравнения - 53±10 лет. Индекс массы тела (ИМТ) составил 31,2±4,1 кг/м² и в группе наблюдения 23,6±1,9 кг/м² в группе сравнения. В группе наблюдения для всех пациентов было характерно абдоминальное ожирение (АО), ОТ у женщин составила 99,6±11,5 см, у мужчин - 110,2±12,7 см. В группе сравнения у пациентов не было АО, ОТ у женщин составила 75,0±3,5 см, у мужчин - 78,6±6,1 см. Из сопутствующей патологии при ХП в сочетании с МС наиболее часто выявлялись неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - в 71,7%, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - в 68,3%, в том числе, неэрозивная рефлюксная болезнь - в 30%, хронический эрозивный гастрит - в 28,3%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии - в 26,7%, артериальная гипертония - в 53,3% случаев. Для ХП наиболее характерным было наличие билиарной патологии (хронический некалькулезный холецистит - 48,3%; функциональные расстройства сфинктера Одди - 30%) и патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический неэрозивный гастрит - 76,7%; хронический дуоденит - 33,3%). Болевой синдром в животе был выявлен у 76,7% больных в группе наблюдения и 96,7% больных в группе сравнения. Пациенты группы наблюдения отмечали боли в эпигастрии (28,3%), в эпигастрии и правом подреберье (21,7%), в левом подреберье (15,2%) и в правом подреберье (15,2%); интенсивность болей была умеренной или слабой, боли чаще возникали после приема пищи (66,7%) или вне связи с приемом пищи (23,3%), после нервной нагрузки (23,3%). У больных ХП с сопутствующим МС не отмечены опоясывающие панкреатические боли. Пациенты группы сравнения чаще предъявляли жалобы на боли выраженной и умеренной интенсивности в эпигастрии (32,8%), опоясывающие боли (13,8%), боли в левом (12,1%) и правом (12,1%) подреберьях, возникающие после приема пищи (73,4%) и вне связи с приемом пищи (18,3%). При этом 23,3% пациентов группы наблюдения и 3,3% пациентов группы сравнения характеризовали болевые ощущения как "общий дискомфорт" и "тяжесть в животе". Больных ХП с сопутствующим МС чаще, чем при ХП, беспокоили тяжесть и распирание в верхней половине живота после еды (23,3% против 11,7%), вздутие живота (81,7% против 75%), кашицеобразный стул (51,6% против 33,4%).
При пальпации живота болезненность в эпигастрии наблюдалась у 86,7% и у 88,3% пациентов, болезненность в околопупочной области у 25% и у 31,7% пациентов в группе наблюдения и сравнения соответственно. Положительные пузырные симптомы определялись у большинства больных - в 83,3% и в 80% случаев в группе наблюдения и сравнения соответственно. Болезненность в зоне Шоффара была выявлена у 93,3% больных группы наблюдения и 95% больных группы сравнения. Гепатомегалия чаще выявлялась у больных ХП с сопутствующим МС (20%), чем у больных ХП (3,3%).
Общеклинические исследования крови выявили увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ у пациентов обеих групп, тогда как повышение уровней гематокрита, фибриногена и ПТИ определялось только в группе больных ХП с сопутствующим МС. Определение ферментов ПЖ выявило повышение уровня амилазы и снижение уровня липазы в крови больных по сравнению с контролем. Внешнесекреторная функция ПЖ характеризовалась по результатам копрологического исследования наличием стеатореи у пациентов обеих групп (35%), в сочетании с креатореей (30%) и амилореей (18%) - чаще у больных ХП. Сонологическими признаками при ХП с сопутствующим МС были тенденция к увеличению размеров ПЖ, расширение главного панкреатического протока (ГПП) более 2 мм (93,1%), неоднородность паренхимы ПЖ (87,9%), нечеткость контуров ПЖ (50,0%), наличие мелких кист (менее 10 мм) (27,6%). При ХП чаще выявлялись мелкие кисты (40,7%) и панкреатическая кальцификация (18,6%) при сопоставимой встречаемости других сонологических признаков. Признаки поражения ПЖ при ХП с сопутствующим МС, выявленные нами по результатам УЗИ, не исключают наличия стеатоза ПЖ. Результаты, полученные при проведении ПГТТ, представлены в таблице 1. Гипергликемия натощак была выявлена у 59,5% пациентов группы наблюдения и у 45,5% пациентов группы сравнения. НТГ определилось у 51,4% больных ХП с сопутствующим МС и у 13,6% больных ХП. Базальная гиперинсулинемия (ГИ) и гипер-С-пептидемия значительно чаще выявлялись при ХП с сопутствующим МС (45,5%), чем при ХП (14,3%). Расчет НОМА-индекса доказал наличие ИР у 81,8% пациентов в группе наблюдения и у 42,8% в группе сравнения. При этом у больных ХП с сопутствующим МС HOMA-индекс был в 2,4 раза превышал контрольное значение, у больных ХП - в 1,3 раза. Выраженные нарушения углеводного обмена в виде преобладающих гипергликемии, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), ГИ, гипер-С-пептидемии и ИР являются маркерами МС согласно Рекомендациям ВНОК (2009, 2011). Таблица 1
Результаты исследования перорального глюкозо-толерантного теста ПоказателиКонтрольная группа (n=8)Группа
наблюденияГруппа сравненияГлюкоза натощак, ммоль/л 4,51±0,135,72±0,13♦♦ *
(n=37)5,24±0,11♦♦
(n=22)Через 1 час,
ммоль5,91±0,479,62±0,33♦♦ **
(n=37)7,67±0,43♦
(n=21)Через 2 часа, ммоль/л5,19±0,247,81±0,30♦♦ **
(n=37)5,98±0,29♦
(n=22)Примечание: ♦ - достоверность изменений по отношению к контрольной группе (♦ - р<0,05; ♦♦ - р<0,001); * - достоверность изменений между группами наблюдения и сравнения (* - р<0,05; ** - р<0,001); n - число наблюдений.
Изучение метаболических процессов выявило уменьшение количества общего белка, наличие диспротеинемии в виде повышения уровней α-2- и β-глобулинов при ХП с сопутствующим МС. Снижение содержания общего белка, альбуминов, увеличение содержания α-1-глобулинов, α-2- и β-глобулинов отмечалось и при ХП. Липидный обмен характеризовался гипертриглицеридемией (100%) гиперхолестеринемией (91,7%) гипер-β-липопротеидемия (89,7%) при ХП с сопутствующим МС. В группе сравнения гиперлипидемия выявлялась значительно реже и имела менее высокие значения. В группе наблюдения наиболее частыми фенотипами дислипидемий были IIb, IV и V согласно классификации Фредриксона, гипертриглицеридемия соответствовала высокому уровню (66,7%) согласно рекомендациям Канадской образовательной программы по холестерину. Выявленные дислипидемии являются атерогенными и входят в диагностические критерии МС (ВНОК, 2011). В группе больных ХП с сопутствующим МС выявлено повышение содержания мочевой кислоты по сравнению с контролем (табл. 2).
Таблица 2
Результаты исследования липидного и пуринового обмена ПоказателиКонтрольная группа (n=23)Группа наблюдения Группа сравнения Общий холестерин, ммоль/л4,40±0,166,06±0,12♦♦ **
(n=60)5,01±0,11♦♦
(n=56)β-липопротеиды, г/л3,42±0,236,87±0,20♦♦ **
(n=58)4,31±0,15♦♦
(n=47)Триглицериды,
ммоль/л0,90±0,052,90±0,13♦♦ **
(n=55)1,07±0,05♦
(n=49)Мочевая кислота, ммоль/л 271,29±19,60
(n=7)335,86±8,57♦♦ **
(n=29)264,06±11,64
(n=30)Примечание: ♦ - достоверность изменений по отношению к контрольной группе (♦ - р<0,05; ♦♦ - р<0,001); * - достоверность изменений между группами наблюдения и сравнения (* - р<0,05; ** - р<0,001); n - число наблюдений.
Учитывая, что патология печени входит в "метаболическую триаду" поражений органов пищеварения при МС (Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, 2009), нами было изучено ее функциональное состояние. Показатели цитолиза (АЛТ и АСТ) и показатели холестаза (ЩФ, ГГТП) были достоверно выше контрольных значений в обеих группах. При сравнительной оценке уровни АЛТ, ЩФ и ГГТП были достоверно выше у больных ХП с сопутствующим МС по отношению к больным ХП. Ультразвуковая картина характеризовалась увеличением размеров печени, повышением эхогенности паренхимы печени, снижением звукопроводимости и ослаблением сосудистого рисунка. Полученные данные являются критериями диагностики НАЖБП (В.Т. Ивашкин, О.Д. Драпкина, 2009). СДДП изучено по происходящему изменению уровней гормонов после приема углеводного завтрака через 1 и 2 часа по отношению к базальной секреции (табл. 3). Базальная гиперинсулинемия (ГИ) и гипер-С-пептидемия были выявлены при ХП с сопутствующим МС. После приема УЗ через 2 часа уровень С-пептида продолжал возрастать на фоне снижения уровня инсулина. Базальное и постпрандиальное повышение уровня кортизола в большей степени было выражено при ХП. У пациентов группы наблюдения после приема УЗ не происходило изменений изначально повышенного уровня кортизола. Базальный уровень ТТГ был несколько повышенным у больных в группе наблюдения и в группе сравнения по отношению к контролю (на 42% и 46% соответственно), при этом у больных ХП с сопутствующим МС определялась тенденция к снижению базального уровня тироксина. Выраженной динамики тиреоидных гомонов в ответ на прием УЗ у обследованных больных выявлено не было. Полученные результаты свидетельствуют об изменении не только постпрандиальных, но и базальных уровней гормонов, а также об отсутствии некоторых гормональных ответов на прием пищи, что является признаком ослабления СДДП при ХП с сопутствующим МС.
Таблица 3
Изменение уровня гормонов после приема углеводного завтрака
ПоказателиГруппы обследованных Контрольная
группа Группа
наблюдения Группа сравнения Инсулин, мЕд/лБазальный уровень8,47±0,86
(n=11)17,09±1,95♦♦ (n=10)9,88±2,82♦
(n=7)после
углеводного завтракачерез 1 ч46,55±11,98**
(n=5)75,56±16,32 **
(n=8)54,84±8,54 **
(n=6)через 2 ч20,19±3,96*
(n=5)44,12±10,93♦ *
(n=8)36,15±6,83♦ **
(n=6)C - пептид, нг/млБазальный уровень1,56±0,22
(n=11)4,10±1,05♦
(n=8)1,83±0,37
(n=7)после углеводного завтракачерез 1 ч5,89±1,21**
(n=5)7,62±2,37
(n=8)6,18±0,32 **
(n=6)через 2 ч4,0±0,44**
(n=5)8,74±1,36♦♦ *
(n=6)4,34±0,26 **
(n=6)Корти-зол, нмоль/лБазальный уровень298,38±27,40
(n=8)422,70±77,92
(n=7)674,48±36,37♦♦
(n=5)после углеводного завтрака через 1 ч274,20±62,66
(n=5)328,33±70,79
(n=6)643,12±56,34♦♦
(n=5)через 2 ч247,80±53,42
(n=5)253,78±37,04
(n=6)544,27±39,34♦♦ *
(n=5)ТТГ, мМЕ/млБазальный уровень1,50±0,17
(n=11)2,13±0,47
(n=7)2,19±0,29♦
(n=7)после углеводного завтрака через 1 ч1,53±0,15
(n=5)1,97±0,38
(n=6)2,02±0,35
(n=6)через 2 ч1,46±0,10
(n=5)1,82±0,36
(n=6)1,76±0,27
(n=6)сТ4, пмоль/лБазальный уровень17,09±0,73
(n=11)14,87±0,85
(n=7)17,95±2,06
(n=7)после углевод-ного завтрака через 1 ч17,09±0,66
(n=5)14,73±0,96♦
(n=6)15,97±0,51
(n=6)через 2 ч18,0±0,86
(n=5)14,57±0,96♦
(n=6)15,29±0,39♦
(n=6)Примечание: ♦ - достоверность изменений по отношению к соответствующему уровню контрольной группы (♦ - р<0,05; ♦♦ - р<0,001); * - достоверность изменений по отношению к исходному уровню своей группы (* - р<0,05; ** - р<0,001); n - число наблюдений.
Среди возможных факторов, участвующих в нарушении функционального состояния ПЖ и метаболических процессов, изучена роль гормональной регуляции при ХП с сопутствующим МС. С помощью корреляционного анализа установлено, что внешнесекреторная функция ПЖ в большей степени зависит от уровней С-пептида, кортизола, ТТГ и сТ4 при ХП с сопутствующим МС, и от уровней инсулина, ТТГ и сТ4 при ХП. При ХП с сопутствующим МС отмечено увеличение содержания ОХс и ТГ на фоне повышения уровня ТТГ и снижение этих показателей при повышении уровня сТ4 в крови. При повышении уровней ТТГ и тироксина наступает увеличение содержания ТГ в крови больных ХП, что согласуется с результатами других исследователей (О.Д. Михайлова, 2000; Е.Ю. Кобылина, 2008).
С помощью корреляционного анализа установлено, что в процессе пищеварения после приема УЗ происходит ослабление связи инсулина с уровнем гликемии, при этом в полной мере сохраняется связь с С-пептидом. Связь между уровнем кортизола и содержанием глюкозы крови ослабевает через 1 час и возобновляется через 2 часа после приме УЗ. Изначально отсутствующие корреляции между базальными уровнем гликемии и тиреоидными гормонами появлялись в процессе пищеварения через 1 час после приема УЗ, через 2 часа - они ослабевали. Изучение качества жизни показало, что при ХП независимо от наличия МС ухудшаются показатели физического (ФФ - на 30,4%, РФФ - на 49%, ИБ - на 51,1%, ОЗ - на 40,2%) и психологического компонентов здоровья (ПЗ - на 19,5%, РЭФ - на 46,8%, ЖА - на 41,5%), в связи с этим страдает социальное функционирование больных.
В составе комплексного лечения больных ХП с сопутствующим МС был применен креон в сочетании с трайкором. Креон представляет собой минимикросферический панкреатин в энтеросолюбильной капсуле. Назначение заместительной ферментной терапии является залогом успешной коррекции внешнесекреторной и эндокринной функции ПЖ (Н.Б. Губергриц, 2006; С.Н. Мехтиев, 2009). Трайкор (фенофибрат пятого поколения) обладает гиполипидемическим действием и плейотропными эффектами - оказывает противовоспалительный, антитромботический, гипоурикемический и ангиопротективный эффекты, уменьшает эндотелиальную дисфункцию, повышает чувствительность к инсулину при гипертриглицеридемии. Применение фенофибрата превосходит по безопасности прием статинов (FDA, 2008). Для оценки эффективности выбранной нами терапии сформированная ранее группа наблюдения (60 больных ХП с сопутствующим МС) была разделена на 2 подгруппы - первую подгруппу составили 30 пациентов, получавших в составе комплексной терапии креон и трайкор. Пациенты второй подгруппы получали стандартную терапию ХП.
Результаты исследования показали, что эффективность применения комбинации "креон и трайкор" в составе комплексного лечения больных ХП с сопутствующим МС превосходила стандартную терапию. Полное и более быстрое купирование болевого синдрома произошло у 93,3% пациентов в первой подгруппе. Во второй подгруппе болевой синдром полностью купировался у 76,7% пациентов. Положительная динамика достигнута и в отношении диспепсических симптомов. Полностью исчезли тошнота, рвота, и нормализовался стул у 100% пациентов первой подгруппы. Вздутие живота исчезло у 65,2%, урчание в животе - у 82,4% пациентов первой подгруппы. У пациентов второй подгруппы купировались тошнота в 87,5%, вздутие живота - в 38,5%, урчание в животе - в 50% случаев, кашицеобразный стул сохранялся в 16,7% случаев. Болезненность в эпигастрии исчезла у 93,3% и у 68,9%, в левом подреберье - у 93,1% и у 74,1%, в правом подреберье - у 88,2% и у 46,2%, в зоне Шоффара - у 93,1% и у 74,1%, в околопупочной области - у 100% и у 54,5%, пузырные симптомы не определялись у 66,7% и у 60% пациентов первой и второй подгрупп соответственно. Отмечена хорошая переносимость препаратов креона и трайкора, аллергических реакций не наблюдалось.
В ходе терапии креоном и трайкором отмечено уменьшение содержания лейкоцитов и замедление СОЭ, достоверное снижение уровня фибриногена в крови. При применении стандартной терапии существенных изменений вышеприведенных показателей не отмечено. Улучшение реологических свойств крови в ходе лечения в большей степени происходило у больных первой подгруппы, так как наблюдались достоверное уменьшение ПТИ и тенденция к снижению гематокрита. У больных первой подгруппы отмечено достоверное снижение уровней амилазы и липазы в крови, а во второй подгруппе больных - уменьшение уровня липазы. В ходе лечения внешнесекреторная функция ПЖ компенсировалась у пациентов обеих подгрупп. Однако по данным копрологического исследования более эффективной в отношении устранения стеатореи, креатореи и амилореи оказалась комплексная терапия с включением препаратов креона и трайкора. Так, после лечения стеаторея, креаторея и амилорея не выявлялись у 100%. Во второй подгруппе стеаторея исчезла у 80%, креаторея и амилорея - у 75% пациентов.
При исследовании комбинации "креон + трайкор" отмечено достоверное снижение уровня гликемии натощак, через 1 час и через 2 часа при выполнении ПГТТ, что привело к исчезновению НТГ. При стандартной терапии не отмечено улучшения эндокринной функции ПЖ. Нормализация углеводного обмена в результате применения креона и трайкора наступала вследствие восстановления уровня инсулина и С-пептида крови. После лечения у пациентов первой подгруппы исчезла ГИ, снизился уровень С-пептида и приблизился к контрольному значению НОМА-индекс.
Изучаемый метод терапии превосходил влияние стандартного лечения на метаболические процессы у больных ХП с сопутствующим МС. У пациентов первой подгруппы к окончанию курса лечения происходила нормализация показателей липидного и пуринового обмена - уровень ОХс снижался на 22%, β-ЛП - на 32%, ТГ - на 49%, мочевой кислоты - на 13%. Во второй подгруппе проведение стандартной терапии не привело к достоверным изменениям искомых показателей.
При применении креона и трайкора отмечен определенный гепатопротекторный эффект. У больных первой подгруппы была выявлена тенденция к снижению уровней ГГТП (на 18%) и ЩФ (на 11%). Во второй подгруппе пациентов, напротив, была отмечена тенденция к повышению показателей АЛТ на 14%, АСТ - на 12%, ГГТП - на 11%. Такой дополнительный эффект исследуемой терапии является важным, учитывая сопряженность МС и НАЖБП.
Комплексная оценка эффективности применяемой терапии была дана на основании изучения СДДП после лечения у больных ХП с сопутствующим МС. Применение креона и трайкора в составе комплексного лечения оказало благоприятное влияние на базальные уровни гормонов, что привело к снижению уровней инсулина (на 27%), С-пептида (на 27%), повышение уровня сТ4 (на 8%). Постпрандиальная секреция гормонов также характеризовалась положительной динамикой. Выявлено снижение уровня инсулина на 31% через 1 час, повышение уровня С-пептида на 20% через 1 час и на 14% через 2 часа, снижение уровня кортизола на 25% через 1 час, повышение уровня ТТГ на 15% через 1 час (табл. 4).
Уменьшение базальных и постпрандиальных уровней инсулина косвенно свидетельствует о преодолении ИР. Однако повышение постпрандиальных значений С-пептида свидетельствует о стойком нарушении углеводного обмена. Снижение постпрандиальной кортизолемии является признаком достаточной эффективности лечения. Повышение содержания сТ4 соответственно снижению ТТГ свидетельствует о восстановлении реципрокных отношений между гипофизом и щитовидной железой у больных ХП с сопутствующим МС.
Таблица 4
Изменение уровня гормонов после приема УЗ в ходе проводимой терапии
ПоказателиКонтрольная
группа Пациенты 1-ой группыдо леченияпосле леченияИн-сулин, мЕд/лБазальный уровень8,47±0,86
(n=11)16,44±2,09♦♦
(n=8)11,94±1,18♦
(n=6)через 1 ч46,55±11,98**
(n=5)80,04±18,31**
(n=8)55,37±8,14**
(n=6)через 2 ч20,19±3,96*
(n=5)39,39±8,66♦ *
(n=8)39,65±8,17♦ **
(n=6)C - пептид, нг/млБазальный уровень1,56±0,22
(n=11)3,26±0,64♦
(n=8)2,40±0,24♦
(n=6)через 1 ч5,89±1,21**
(n=5)9,31±2,42*
(n=8)11,63±3,31*
(n=6)через 2 ч4,0±0,44**
(n=5)8,74±1,15 ♦♦ **
(n=8)10,09±2,02♦ **
(n=6)Корти-зол, нмоль/лБазальный уровень298,38±27,40
(n=8)277,40±32,48
(n=6)276,40±16,01
(n=6) через 1 ч274,20±62,66
(n=5)341,45±79,71
(n=6)254,50±70,79
(n=6)через 2 ч247,80±53,42
(n=5)258,55±25,84
(n=6)210,0±32,33
(n=6)ТТГ, мМЕ/млБазальный уровень1,50±0,17
(n=11)2,98±0,27 ♦♦
(n=6)2,85±0,23♦♦
(n=6) через 1 ч1,53±0,15
(n=5)2,47±0,19 ♦♦ (n=6)2,89±0,43♦
(n=6)через 2 ч1,46±0,10
(n=5)2,30±0,19♦♦ *
(n=6)2,10±0,08♦♦ **
(n=6)сТ4, пмоль/лБазальный уровень17,09±0,73
(n=11)13,47±0,63♦♦
(n=6)14,69±0,75♦
(n=6) через 1 ч17,09±0,66
(n=5)13,56±0,67♦♦
(n=6)13,76±0,54♦♦
(n=6)через 2 ч18,0±0,86
(n=5)13,34±0,57♦♦
(n=6)13,65±0,62♦♦
(n=6)Примечание: ♦ - достоверность изменений по отношению к соответствующему уровню контрольной группы (♦ - р<0,05; ♦♦ - р<0,001); * - достоверность изменений по отношению к исходному уровню своей группы (* - р<0,05; ** - р<0,001); n - число наблюдений.
Проводимая терапия оказала благоприятный эффект на качество жизни больных ХП с сопутствующим МС за счет повышения показателей физического компонента здоровья (РФФ - на 22,7%, ИБ - на 44,3%), благодаря чему улучшилось социальное функционирование (на 16,5%).
Подтверждением эффективности нового метода лечения явились результаты не только ближайших, но и отдаленных наблюдений. В течение года нами проводилось наблюдение за 12 больными ХП с сопутствующим МС, получавшими креон и трайкор. Оно показало отсутствие рецидива болевого синдрома. Антропометрические показатели улучшились у 6 пациентов, показатели ОТ и ИМТ уменьшились на 6,5% и 5% соответственно. Общеклинические исследования показали, что наиболее стойкими результатами лечения были снижение СОЭ, лейкоцитов и уровня гематокрита. Уровни фибриногена и ПТИ повысились через год после проводимой терапии до исходного уровня. Нестойкими оказались положительные изменения липидного и пуринового обменов, достигнутые курсовым приемом креона и трайкора. Достигнутый благоприятный эффект в отношении внешнесекреторной функции ПЖ сохранялся в течение года. При контрольном исследовании определялись более низкие по сравнению с результатами до лечения уровни глюкозы, инсулина и С-пептида. Однако НОМА индекс через год после окончания терапии изменился в сторону усиления ИР.
Согласно результатам отдаленных наблюдений, уровни билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТП в крови не менялись в течение года после применения креона и трайкора. Таким образом, результаты проведенных наблюдений показали, что включение комбинации "креон+трайкор" в комплексное лечение больных ХП с сопутствующим МС является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.
ВЫВОДЫ
1. Особенностью клинического течения ХП с сопутствующим МС являются преобладание боли в эпигастральной области умеренной или слабой интенсивности (76,7%), более частая встречаемость диспепсических симптомов в виде вздутия живота (81,7%) и кашицеобразного стула (51,6%). Течение ХП с сопутствующим МС отягощается наличием системной воспалительной реакции и ухудшением реологических свойств крови. В ухудшении качества жизни больных ХП с сопутствующим МС установлено участие физического и психологического компонентов.
2. Нарушение внутрисекреторной функции ПЖ при ХП с сопутствующим МС выражалось в виде гипергликемии натощак - у 59,5%, нарушения толерантности к глюкозе - у 51,4%, гиперинсулинемии - у 45,5% больных, приводящих в итоге к формированию инсулинорезистентности в 81,8% случаев. Внешнесекреторная недостаточность при ХП с сопутствующим МС характеризовалась развитием стеатореи в 35%, стеатореи в сочетании с креатореей в 20%, с амилореей - в 10% случаев. Ультразвуковые признаки поражения ПЖ при МС неспецифичны и не сопряжены с уровнями амилазы и липазы крови.
3. Метаболические процессы при ХП с сопутствующим МС характеризуются атерогенной дислипидемией (гипертриглицеридемия в 100%, гиперхолестеринемия в 91,7%, гипер-β-липопротеидемия в 89,7% случаев), диспротеинемией вследствие повышения α-2- и β-глобулинов, повышением уровня мочевой кислоты в крови.
4. При ХП с сопутствующим МС нарушена базальная секреция гормонов (уровень инсулина был повышен на 200%, С-пептида - на 62%, кортизола - на 60%, ТТГ - на 42%, уровень тироксина был снижен на 13%). Исследование постпрандиальной секреции гормонов позволило выявить стойкую гипер-С-пептидемию через 2 часа после приема УЗ и отсутствие изменений уровней кортизола, ТТГ и тироксина в ответ на прием пищи, что свидетельствует об ослаблении специфического динамического действия пищи при ХП с сопутствующим МС. 5. При ХП с сопутствующим МС установлено параллельное повышение содержания в крови инсулина, триглицеридов, холестерина и β-липопротеидов; С-пептида, триглицеридов и холестерина; кортизола, триглицеридов и β-липопротеидов. При повышении в крови уровня глюкозы отмечено увеличение содержания инсулина, С-пептида. Параллельное гликемии увеличение содержания кортизола свидетельствует об ослаблении его контринсулярного действия при ХП с сопутствующим МС. 6. Применение в составе комплексной терапии ХП с сопутствующим МС креона и трайкора оказывает выраженный терапевтический эффект в отношении купирования болевого синдрома и ликвидации диспепсических явлений. На фоне лечения больных компенсируются внешнесекреторная и внутрисекреторная функции поджелудочной железы. Важным следствием терапии является положительная динамика показателей липидного, углеводного и пуринового обменов. 7. В ходе лечения больных ХП с сопутствующим МС с применением креона и трайкора улучшается секреция инсулина, кортизола и ТТГ. Сохранение высоких постпрандиальных значений С-пептида после проводимой терапии свидетельствует о стойком нарушении углеводного обмена при ХП с сопутствующим МС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью комплексного клинико-патогенетического изучения состояния больных ХП с сопутствующим МС и последующей оценки эффективности терапии рекомендуется включать в диагностический комплекс исследование базальных и постпрандиальных уровней гормонов (инсулина, С-пептида, кортизола, ТТГ и тироксина).
2. Выбор терапии ХП с сопутствующим МС должен основываться на стремлении к компенсации функций поджелудочной железы, нормализации углеводного, липидного и пуринового обменов и к улучшению качества жизни, у пациентов. Важным фактором при выборе комбинации препаратов больным ХП с сопутствующим МС является возможность данной комбинации преодолевать инсулинорезистентность.
3. Курсовое применение в составе комплексной терапии креона (10000 Ед 3 раза в день 30 дней) и трайкора (145 мг 1 раз в день 30 дней) при ХП с сопутствующим МС предотвращает прогрессирование МС и улучшает функции поджелудочной железы, что приводит к восстановлению физического компонента качества жизни пациентов.
4. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что курсовой прием креона и трайкора целесообразно проводить не реже двух раз в год.
Список работ, опубликованных по материалам диссертации
1. Волкова А.А. Оценка гормонального статуса у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, А.В. Лазуткина, Я.М. Вахрушев // Материалы Х Юбилейного Съезда НОГР, III совместной школы для врачей AGA и НОГР 2 - 5 марта 2010 г. - М.: Анахарсис, 2010. - С. 94 - 95. 2. Волкова А.А. Оценка психоэмоционального состояния у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, А.В. Лазуткина, Я.М. Вахрушев // Материалы Х Юбилейного Съезда НОГР, III совместной школы для врачей AGA и НОГР 2 - 5 марта 2010 г. - М.: Анахарсис, 2010. - С. 128 - 129.
3. Волкова А.А. Состояние углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, А.В. Лазуткина, Р.Р. Ризванов, Я.М. Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - №5: приложение №36: материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С.60.
4. Волкова А.А. Специфическое динамическое действие пищи при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, Я.М. Вахрушев // Материалы ХI Съезда НОГР, XXXVII сессии ЦНИИГ 1 - 2 марта 2011г. - М.: Анахарсис, 2011. - С. 106.
5. Волкова А.А. Специфическое динамическое действие пищи по данным исследования тиреоидных гормонов при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, В.А. Зеленин // Материалы ХI Съезда НОГР, XXXVII сессии ЦНИИГ 1 - 2 марта 2011г. - М.: Анахарсис, 2011. - С. 172.
6. Волкова А.А. Изучение секреции инсулина и кортизола у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, А.В. Лазуткина, Я.М. Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - №5: приложение №38: материалы семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С.64. 7. Лазуткина А.В. Изучение качества жизни больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.В. Лазуткина, А.А. Волкова, О.Д. Михайлова, Я.М. Вахрушев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - №5: приложение №38: материалы семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - С.69.
8. Вахрушев Я.М. Дифференцированные подходы к лечению больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, А.А. Волкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - №11. - С. 33 - 36.
9. Вахрушев Я.М. Особенности поражения органов пищеварения при метаболическом синдроме: Информационное письмо / Я.М. Вахрушев, А.А. Волкова, Е.В. Сучкова и соавт. - Ижевск, 2011. - 15 с.
10. Волкова А.А. Опыт сочетанного применения креона и трайкора в лечении больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, Я.М. Вахрушев // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2012. - №1. - С. 49 - 51.
11. Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / Я.М. Вахрушев, А.А. Волкова // Терапевтический архив. - 2012. - №2. - Т. 83. - С. 49 - 52.
12. Волкова А.А. Изучение терапевтической эффективности панкреатина и фенофибрата при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, Э.Р. Быкова, В.А. Зеленин, Я.М. Вахрушев // Материалы XII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - 2012. - С. 72.
13. Волкова А.А. Изучение нейрогормональных регуляторных факторов в динамике лечения больных хроническим панкреатитом с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, Я.М. Вахрушев // Материалы ХII Съезда НОГР, XXXVIII сессии ЦНИИГ 1 - 2 марта 2012г. - М.: Анахарсис, 2012. - С. 73.
14. Волкова А.А. Изучение сонографических признаков поражения органов брюшной полости при хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, Я.М. Вахрушев, А.В. Лазуткина, В.А. Зеленин, Р.Р. Ризванов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - №5: приложение №39: материалы восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 15. Волкова А.А. Изучение сопряженности клинических и эндоскопических признаков поражения пищевода и органов гастродуоденальной области хроническом панкреатите с сопутствующим метаболическим синдромом / А.А. Волкова, Я.М. Вахрушев, А.В. Лазуткина, В.А. Зеленин, В.А. Быданов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - №5: приложение №39: материалы восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.
Принятые сокращения
АО - абдоминальное ожирение
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов
ГГТП - γ-глютамилтранспептидаза
ГИ - гиперинсулинемия ГПП - главный панкреатический проток
ЖА - жизненная активность
ИМТ - индекс массы тела
ИР - инсулинорезистентность
МС - метаболический синдром
НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
ОЗ - общее состояние здоровья
ОТ - окружность талии
ОХс - общий холестерин
ПГТТ - пероральный глюкозо-толерантный тест
ПЖ - поджелудочная железа
ПЗ - психологическое здоровье
ПТИ - протромбиновый индекс
РФФ - ролевое физическое функционирование
РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование
СДДП - специфическое динамическое действие пищи
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
сТ4 - свободный тетрайодтиронин (тироксин)
СФ - социальное функционирование
ТГ - триглицериды
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗ - углеводный завтрак
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФ - физическое функционирование
ХП - хронический панкреатит
ЩФ - щелочная фосфатаза
β-ЛП - β-липопротеиды
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
142
Размер файла
200 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа