close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оптимизация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными грыжами больших размеров

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Клоков Вадим Андреевич Шифр научной специальности: 14.01.17 - хирургия Шифр диссертационного совета: Д 208.119.02 Название организации: Ярославская государственная медицинская академия Адрес организации: 150000, г.Ярославль, ул. Рево
На правах рукописи
Клоков Вадим Андреевич
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ярославль – 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ярославская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского», руководитель отделения абдоминальной хирургии.
Дряженков Игорь Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент,
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Ярославская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии
имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
Защита состоится «
»
2012 г. в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская
государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по
адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «
Учѐный секретарь
диссертационного совета
» ноября 2012 г.
Румянцева Татьяна Анатольевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Лечение вентральных грыж обширных и гигантских размеров относится к
числу наиболее сложных проблем современной хирургии. Аллопластика
грыжевых дефектов позволила снизить частоту рецидивов до 10%. Вместе с
тем, остается высоким уровень местных и общих осложнений, а летальность
достигает 3 – 7% при плановых и 24 – 35% при экстренных операциях
(Белоконев В.И., и соавт., 2005; Hartog D., 2010). Наибольшую опасность для
жизни пациентов представляет синдром интраабдоминальной гипертензии и
тромбоэмболия ветвей легочной артерии (Дерюгина М.С., и соавт., 2003;
Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Urbanek T., 2008).
У больных вентральными грыжами больших размеров венозный тромбоз
клинически выявляется в 8% случаев, а частота летальной лѐгочной эмболии
после планового грыжесечения колеблется от 1 до 5% (Баешко А.А., 2001;
Дибиров М.Д. и соавт., 2010; Евсеев М.А. и соавт., 2011). Надлежащие
соблюдение всех разработанных мер профилактики уменьшает риск развития
венозных
тромбоэмболических
осложнений
не
более
чем
на
50%
(Савельев В.С. и соавт., 2010; Cook D.J. et al., 2005).
При устранении грыж обширных и гигантских размеров неизбежно
возрастает внутрибрюшное давление, что обусловлено сведением краев
дефекта брюшной стенки и перемещением в брюшную полость органов,
находившихся в грыжевом мешке. При повышении внутрибрюшного давления
возникает компрессия нижней полой вены, уменьшается экскурсия диафрагмы,
что приводит к замедлению скорости кровотока и дилатации вен ног
(Лубянский В.Г. и соавт., 2008; Santis L.D. et al., 2003). Расширение бедренной
вены, превышающее 20% от еѐ исходного объѐма, коррелирует с развитием
послеоперационных тромбоэмболических осложнений (Иванов В.В. и соавт.,
2007; Савельев В.С. и соавт., 2001). Одновременно с этим, умеренное
повышение внутрибрюшного давления не оказывает заметного отрицательного
воздействия. В ряде работ гарантируется отсутствие осложнений при давлении
в брюшной полости 5 мм рт. ст. (Измайлов С.Г. и соавт., 2009), другие авторы
4
предлагают использовать в качестве безопасного давление 15 мм рт. ст.
(Яковцов Е.П. и соавт., 2011). Существующие данные противоречивы.
Высокая травматичность операции и значительная воспалительная
реакция в зоне имплантации протеза способствуют гиперкоагуляционным
изменениям в системе свертывания крови (Базаев А.В. и соавт., 2008;
Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Dindo D. et al., 2009). Выраженность местной
воспалительной реакции может существенно усилиться при возникновении
осложнений в области послеоперационной раны. Способы пластики грыжевого
дефекта (с фиксацией сетчатого протеза на апоневроз или под апоневроз) у
больных вентральными грыжами больших размеров отличаются объѐмом
механической травмы и частотой развития местных осложнений. По
литературным данным, при надапоневротическом расположении протеза
раневые
осложнения
возникают
у
10 – 35%
больных,
а
при
подапоневротической фиксации протеза – в 10% случаев (Дамбаев Г.Ц. и
соавт., 2011; Жебровский В.В., и соавт. 2005; Falagas M.E. et al., 2005).
Таким образом, вопрос влияния различных методов закрытия грыжевого
дефекта на изменения венозной гемодинамики и коагуляционные свойства
крови
требует
дополнительного
внимания.
Вышеизложенные
моменты
предопределили цель нашего исследования.
Цель исследования
Установить значение специфических изменений региональной венозной
гемодинамики и изменений в системе свѐртывания крови в качестве факторов
риска венозных тромбоэмболических осложнений у больных вентральными
грыжами обширных и гигантских размеров; предложить меры, направленные
на коррекцию данных отклонений.
Задачи исследования
1.
венозных
Изучить частоту возникновения и определить степень риска
тромбоэмболических
осложнений
у
больных
гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
обширными
и
5
2.
Разработать методику, позволяющую определить максимально
допустимое повышение давления в брюшной полости во время операции
грыжесечения, при котором не возникает изменения венозной гемодинамики в
послеоперационном периоде.
3.
Выявить влияние пластики грыжевого дефекта с соблюдением
безопасного уровня внутрибрюшного давления у больных вентральными
грыжами
больших
размеров
на
выраженность
интраабдоминальной
гипертензии в послеоперационном периоде.
4.
Определить влияние двух вариантов пластики грыжевого дефекта: с
дозированным натяжением апоневроза при соблюдении безопасного уровня
внутрибрюшного давления и традиционных методов без мониторинга
гипертензии в брюшной полости на показатели венозного кровотока.
5.
Оценить изменение коагуляционных свойств крови у больных
вентральными грыжами в зависимости от методики имплантации сетчатого
протеза: над апоневрозом и под апоневрозом.
6.
Определить
влияние
местных
и
общих
осложнений
воспалительного характера на систему свертывания крови после операции
грыжесечения с имплантацией сетчатого протеза.
Научная новизна
1.
Предложена методика определения индивидуального безопасного
уровня внутрибрюшного давления, при котором не возникает изменения
региональной
гемодинамики
в
системе
нижней
полой
вены
в
послеоперационном периоде, у больных вентральными грыжами больших
размеров.
2.
Выполнена сравнительная оценка изменений гемодинамики в венах
нижних конечностей при закрытии грыжевого дефекта с учѐтом безопасного
уровня внутрибрюшного давления и при традиционных методах пластики без
мониторинга абдоминальной гипертензии.
6
3.
Установлено влияние специфических осложнений воспалительного
характера, на изменения коагуляционных свойств крови после операции
грыжесечения с имплантацией сетчатого эндопротеза.
Практическая значимость работы
Предложена неинвазивная доступная методика, позволяющая у больных
вентральными грыжами обширных и гигантских размеров до операции
прогнозировать
возможные
изменения
венозной
гемодинамики
в
послеоперационном периоде. Данная методика дает возможность предупредить
развитие в послеоперационном периоде выраженного венозного стаза.
Проведенное
дополнительных
исследование
мер
позволяет
профилактики
рекомендовать
венозных
в
качестве
тромбоэмболических
осложнений выполнение пластики грыжевого дефекта с соблюдением
индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления.
В ходе исследования установлена необходимость профилактики и
своевременного лечения послеоперационных осложнений воспалительного
характера
для
предупреждения
венозных
тромботических
расстройств.
Активное применение ультразвукового дуплексного сканирования в случае
развития послеоперационных раневых осложнений позволит вовремя выявить
венозный тромбоз.
Для внедрения разработанных рекомендаций не требуется сложных
технических средств, что повышает их практическую значимость. Полученные
результаты могут быть использованы в качестве отправных для дальнейшего
изучения данной проблемы.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1.
По результатам исследования 87,0% больных послеоперационными
вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учѐтом возраста,
наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции
относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений.
7
Частота летальной тромбоэмболии лѐгочной артерии у этой категории больных
составляет 4,3%.
2.
Выполнение
индивидуального
пластики
безопасного
грыжевого
уровня
дефекта
при
внутрибрюшного
соблюдении
давления
в
послеоперационном периоде позволяет снизить гипертензию в брюшной
полости и минимизировать расстройства региональной гемодинамики в венах
нижних конечностей.
3.
Возникновение специфических местных и общих осложнений
воспалительного характера после операции грыжесечения с имплантацией
сетчатого эндопротеза, сопровождается достоверно более высоким уровнем
гиперкоагуляции. Методика имплантации сетчатого эндопротеза относительно
апоневроза не влияет на степень изменений в системе свѐртывания крови.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения общей
хирургии ГКУЗ МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля и I-го хирургического
отделения ГУЗ ЯО КБ № 9 города Ярославля. Результаты исследований
используются при проведении учебного процесса на кафедре факультетской
хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами
IV курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих
конференциях, заседаниях, съездах: Всероссийском пленуме проблемной
комиссии «Неотложная хирургия» (Нижний Новгрод, 2009); II Международной
научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика:
анализ и перспективы развития» (Москва, 2011); Всероссийской научнопрактической конференции студентов и молодых учѐных с международным
участием, посвящѐнной 70-летию профессора А.А. Чумакова (Ярославль, 2012);
заседании ярославского областного научно-практического общества хирургов
(Ярославль, 2012); на межкафедральном заседании кафедр хирургического
8
профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль,
2012). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в
рецензируемых
журналах,
рекомендованных
высшей
аттестационной
комиссией Российской Федерации.
Объѐм и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит
из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, трѐх глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, который включает 202
источника, из них 92 отечественных и 110 иностранных. Представленный
материал иллюстрирован 14 таблицами и 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В работе анализируются результаты хирургического лечения 147
больных, оперированных по поводу неосложненных вентральных грыж
обширных и гигантских размеров. Для включения пациентов в исследование
использовали
классификации
вентральных
грыж
Тоскина К.Д.,
Жебровского В.В., и Cheverel J.P., Rath A.M. (SWR-classification). С учѐтом
обеих классификаций в исследование были отобраны больные обширными и
гигантскими грыжами с диаметром грыжевого дефекта более 10 см.
Наше
исследование
ретроспективный
анализ
состояло
результатов
из
трѐх
этапов.
хирургического
Первый
лечения
этап
–
больных
вентральными грыжами больших размеров. Второй этап – изучение венозной
гемодинамики в нижних конечностях при различных вариантах пластики
грыжевого дефекта. Третий этап – выявление факторов, влияющих на
коагуляционный
потенциал
крови
после
операции
грыжесечения
с
имплантацией сетчатого протеза.
В работе проведен ретроспективный анализ результатов хирургического
лечения 69 больных, оперированных по поводу вентральных грыж обширных и
9
гигантских размеров в период с 2003 по 2008 год. Среди вошедших в эту часть
исследования было 55 (79,7%) – женщин и 14 (20,3%) – мужчин. Возраст
пациентов составил 59 (53 – 67) лет. Хронические сопутствующие заболевания
диагностированы у 57 (82,6%) больных. Особое внимание уделяли диагностике
заболеваний венозной системы. Хроническая венозная недостаточность нижних
конечностей различной степени выраженности обнаружена у 31 (44,9%)
пациента.
Параллельно
с
сопутствующей
патологией
выявляли
индивидуальные факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений
(ВТЭО), не связанные с операцией.
После комплексного обследования и стандартной подготовки больные
были оперированы в плановом порядке. В большинстве случаев выполняли
висцеролиз и резекцию большого сальника. У 2-х больных при выраженном
спаечном процессе были вынуждены резецировать фрагмент тонкой кишки. В 9
случаях выполнены симультанные операции – наиболее часто это были
операции по поводу желчнокаменной болезни. Во всех случаях применялась
комбинированная
пластика
полипропиленовых
эндопротезов.
58 (84,0%)
пациентов,
закрытие
с
надапоневротической
«Натяжная»
грыжевого
пластика
дефекта
фиксацией
выполнена
«без
у
натяжения»
осуществлено в 11 (16,0%) случаях. Выбор метода операции определялся
местными условиями. В завершении дренировали рану по Редону. Дренаж
удаляли
по
мере
прекращения
лимфореи.
Всем
больным
проводили
предоперационную антибиотикопрофилактику (амоксиклав 1,2 г внутривенно
однократно перед операцией). В послеоперационном периоде антибиотики с
профилактической целью не применяли. Во всех случаях проводилась
профилактика ВТЭО, которая включала назначение нефракционированных
(НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Осуществляли раннюю
активизацию
больных,
применяли
эластическую
компрессию
нижних
конечностей.
Результаты оценивали по длительности потребовавшегося дренирования
герниотомной раны, продолжительности лечения в условиях хирургического
10
стационара, частоте развития общих и местных осложнений. Среди общих
осложнений отдельно выделяли случаи ВТЭО, проявивших себя клинически.
На втором этапе в исследование было включено 40 больных,
оперированных в период с 2009 по 2012 год. Первоначально для каждого
больного определяли индивидуальный безопасный уровень внутрибрюшного
давления (ВБД). Безопасный уровень ВБД – это максимально допустимое
повышение давления в брюшной полости, при котором возникающие
изменения венозной гемодинамики полностью компенсируются за короткий
период времени. Для этой цели применяли эластический бандаж, с помощью
которого
имитировали
интраабдоминальную
гипертензию
в
послеоперационном периоде.
Перед началом процедуры пациенту выполняли катетеризацию мочевого
пузыря и определяли давление в брюшной полости. Следующим этапом при
ультразвуковом дуплексном сканировании измеряли диаметр бедренных вен.
Измерение проводили в двух положениях – лѐжа и стоя – с целью определить
физиологические для данного пациента границы дилатации вен нижних
конечностей, возникающие при ортостазе. Далее накладывали абдоминальный
бандаж с таким натяжением, при котором диаметр бедренных вен увеличивался
и превышал больше чем на 20% физиологические границы дилатации.
Одновременно с этим, не расслабляя бандаж, измеряли ВБД и фиксировали его
уровень. Через 30 мин. вновь выполняли УЗИ вен. Если диаметр бедренной
вены возвращался к исходному значению, то зафиксированный уровень ВБД
считался безопасным. Если дилатация сохранялась, то постепенно снижали
давление в брюшной полости, путѐм расслабления бандажа, и вновь измеряли
диаметр вены. Таким образом, находили предварительный безопасный уровень,
при
котором
дилатация
вен
ног
полностью
компенсировалась.
Предварительный безопасный уровень, определѐнный перед операцией,
составил 9,5 (8,2 - 10,9) мм рт. ст.
С целью учесть влияние наркоза, после интубации у пациента вновь
измеряли ВБД. Полученную разницу вычитали из безопасного уровня,
определенного перед операцией. Таким образом, ориентировочный безопасный
11
уровень давления в брюшной полости, необходимый для выполнения пластики,
составил 6,8 (5,4 - 8,2) мм рт. ст.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа
пластики грыжевого дефекта. В основной группе (22 человека) пластика
брюшной стенки во время операции выполнялась с учѐтом безопасного уровня
ВБД. В том случае, если при сведении краѐв апоневроза гипертензия в
брюшной полости не превышала порогового значения, то выполняли
радикальную «натяжную» пластику «onlay». Если устранить грыжевой дефект
без превышения безопасного уровня не представлялось возможным, тогда
выбирали паллиативный способ закрытия грыжевого дефекта «без натяжения»
по методике «inlay». В контрольной группе (18 человек) операция выполнялась
без мониторинга гипертензии в брюшной полости. Выбор метода пластики
определялся местными условиями.
Группы были сопоставимы по следующим критериям: возраст, размер
грыжевого выпячивания, размер грыжевого дефекта, локализация грыжи, риск
ВТЭО. Больные с возникшими в послеоперационном периоде местными
осложнениями воспалительного характера были исключены из данной части
исследования.
Симультанных
операций
не
выполняли,
кишечник
не
резецировали.
Результаты оценивали по изменению уровня ВБД и показателей
гемодинамики, частоте развившихся общих осложнений. Отдельно учитывали
случаи
ВТЭО.
Тромбоэмболию
лѐгочной
артерии
(ТЭЛА)
исключали
клинически и рентгенологически.
На третьем этапе исследования у 38 больных изучали динамику
показателей коагуляции после операции грыжесечения с имплантацией
сетчатого эндопротеза. Первоначально больные были разделены на группы в
зависимости от варианта расположения сетчатого протеза. В первой группе
(20 человек) эксплантат устанавливали на апоневроз по методике «onlay»; во
второй группе (18 человек) протез размещался под апоневроз по методике
«sublay». Операции в обеих группах выполняли без мониторинга ВБД.
Симультанных операций и резекции кишечника не выполняли. Группы были
12
сопоставимы по возрасту, размеру грыжевого выпячивания, размеру грыжевого
дефекта, риску развития ВТЭО.
Подготовка к операции и ведение послеоперационного периода были
стандартными и не отличались от представленного в предыдущих частях
работы. Профилактика венозного тромбоза всем больным проводилась НМГ
(фраксипарин, клексан) по стандартной схеме для групп высокого риска –
однократно перед операцией и ежедневно после операции продолжительностью
не менее 5 суток.
Общие и местные послеоперационные осложнения воспалительного
характера развились у 6 (27,3%) больных первой группы и 3 (16,7%) пациентов
второй группы (таб. 1).
Таблица 1.
Послеоперационные осложнения воспалительного характера
Пластика «onlay»
Пластика «sublay»,
абс. (%)
абс. (%)
Длительная лимфорея (серома)
5 (22,7%)
1 (5,5%)
Инфильтрат
1 (4,5%)
0 (0%)
Гематома
0 (0%)
1 (5,5%)
Пневмония
0 (0%)
1 (5,5%)
6 (27,3%)
3 (16,6%)
Вид осложнения
Всего
Ретроспективно в зависимости от характера послеоперационного периода
все больные повторно были разделены на две группы. В основную группу были
выделены 29 пациентов с благоприятным течением послеоперационного
периода. В группу сравнения вошли 9 больных, у которых после операции
возникли различные осложнения воспалительного характера. Учитывались
только те осложнения, которые потребовали увеличения сроков пребывания
пациента в стационаре.
Результаты оценивали по изменению показателей коагулограммы в
течение 1 месяца после операции и частоте выявленных ВТЭО. Для выявления
13
венозного тромбоза выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен
нижних конечностей. УЗИ вен ног выполнено 20 (52,6%) больным: 14
пациентам основной группы и 6 больным контрольной группы. ТЭЛА
исключали клинически и рентгенологически.
Для достижения поставленных задач нами использовались следующие
методы исследования. Контроль уровня ВБД осуществляли непрямым методом
в мочевом пузыре посредством катетера Фоллея. Измерения проводили перед
операцией, во время операции, в 1-е и 7-е сутки после операции.
Влияние
способа
пластики
грыжевого
дефекта
на
изменение
регионарной гемодинамики в системе нижней полой вены (НПВ) оценивали
методом ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате «Acuson
Sequoia 512». Исследование проводили до операции, на 2-е и 7-е сутки после
операции. Измеряли диаметр НПВ и бедренных вен, а также максимальную
линейную скорость кровотока в этих сосудах и венах голени.
Для оценки коагуляции нами были выбраны следующие лабораторные
показатели:
фибриноген,
С-реактивный
белок
(СРБ),
D-димер
и
антитромбин III. Отбор проб осуществляли перед операцией, на 3-е, 10-е и 30-е
сутки после операции. Определение D-димера проводили на автоматическом
анализаторе
IMMULITE 2000
хемилюминесцентного
(США)
иммуноферментного
методом
твердофазного
анализа.
Концентрацию
фибриногена по Клаусу и антитромбина III оптическим методом измеряли на
коагулометрическом анализаторе SYSMEX CA-1500 (Япония). Концентрацию
СРБ определяли на автоматическом анализаторе DADE BEHRING BN ProSpec
(Германия) нефелометрическим методом.
Результаты
Нами
были
получены
следующие
результаты.
Дополнительные
индивидуальные факторы риска ВТЭО имелись у 92,7% больных с
вентральными грыжами обширных и гигантских размеров – наиболее часто
встречающиеся: возраст старше 60 лет, ожирение III – IV степени, варикозная
14
болезнь вен нижних конечностей. С учѐтом тяжести предстоящей операции
87% больных были отнесены к категории высокого риска развития ВТЭО.
Продолжительность дренирования герниотомной раны составила 6 (5 –
7) суток. Доля больных, кому потребовалось дренирование раны сроком более
10 суток, составила 13,0%. Максимальная продолжительность дренирования
достигала 19 суток. Длительность пребывания в стационаре составила 14 (13 –
16) койко-дней. Максимальный срок госпитализации – 54 койко-дня, что было
обусловлено развитием нагноения послеоперационной раны.
Местные осложнения возникли у 23,2% оперированных больных.
Наиболее часто – в 9 (13,0%) случаях – послеоперационный период осложнялся
развитием сером в области установленного сетчатого протеза. В 2 (2,9%)
наблюдениях на фоне длительной лимфореи возникло нагноение герниотомной
раны, успешно купированное консервативными методами. У 17,4% пациентов
зафиксированы
системные
осложнения:
синдром
интраабдоминальной
гипертензии в 3 (4,3%) случаях, длительный парез кишечника у 4 (5,8%) и
пневмония у 2 (2,9%) больных.
Среди 69 пациентов, оперированных по поводу обширных и гигантских
вентральных грыж, клинически было зафиксировано 3 (4,3%) эпизода ВТЭО.
Во всех случаях это была ТЭЛА, повлекшая смерть пациентов. ТЭЛА составила
100% послеоперационной летальности у данной категории больных. Среди
умерших все трое пациентов были женщины в возрасте от 70 до 75 лет. В
качестве мер профилактики применяли НФГ по общепризнанной методике и
выполняли эластическую компрессию нижних конечностей. При анализе
летальных исходов подтверждено, что венозный тромбоз часто имеет
бессимптомное
течение
и
манифестирует
непосредственно
в
момент
возникновения лѐгочной эмболии. Во всех трѐх случаях эмболия возникла в
первые четверо суток после операции – наиболее опасный период развития
венозного тромбоза.
Клинические
результаты,
полученные
в
ретроспективной
части,
подтверждают актуальность данной темы, что послужило основанием для
дальнейшего исследования.
15
В проспективной части работы проведена сравнительная оценка влияния
способа пластики грыжевого дефекта на изменения ВБД и венозной
гемодинамики в послеоперационном периоде. Объективный контроль давления
в брюшной полости в основной группе способствовал увеличению доли
«безнатяжных» методов пластики грыжевого дефекта: 12 (54,5%) больным
была выполнена пластика «onlay» и 10 (45,5%) пациентам произведена
операция по методике «inlay». В контрольной группе: пластика «onlay»
выполнена 16 (88,9%) больным; «inlay» – только 2 (11,1%).
В тех случаях, где контроль уровня ВБД во время операции не
осуществлялся, в 1-е сутки после операции установлены в 1,7 раза более
высокие показатели интраабдоминальной гипертензии, чем в основной группе.
К 7-м суткам ВБД в обеих группах снижалось до нормальных значений (таб. 2).
Таблица 2.
Изменение внутрибрюшного давления
ВБД
(мм рт. ст.)
Основная группа,
Контрольная группа,
(n = 22)
(n = 18)
до операции
4,1 (2,7 – 6,8)
4,1 (1,4 – 5,4)
1 сутки
6,8 (4,1 – 8,2)*
11,9 (8,2 – 13,6)*
7 сутки
5,4 (2,7 – 6,8)
4,1 (2,7 – 6,8)
Примечание. * – статистически значимые различия в группах при p < 0,05.
Исследование
венозной
гемодинамики
показало,
что
НПВ
при
возрастании давления в брюшной полости в послеоперационном периоде
меняет свою геометрическую форму, т. е. из округлой переходит в
эллипсовидную; в ней также регистрируется замедление кровотока. Но
статистически значимого различия в зависимости от способа пластики не
получено.
Статистически значимые различия в группах были выявлены по диаметру
бедренной вены, линейной скорости кровотока в бедренной и в задней
большеберцовой венах на 2-е сутки после операции. Более выраженные
16
изменения обнаружены у больных, кому пластика грыжевого дефекта
выполнялась без объективного контроля ВБД. На 7-е сутки после операции
показатели региональной венозной гемодинамики приближались к исходным
значениям. Это обусловлено восстановлением передней брюшной стенки,
нормализацией функции внешнего дыхания, постепенным снижением ВБД,
полной активизацией больного (таб. 3).
Таблица 3.
Показатели региональной гемодинамики
Основная группа,
Контрольная группа,
n = 22
n = 18
до операции
1,6 (1,3 – 1,7)
1,4 (1,2 – 1,6)
2 сутки
1,5 (1,3 – 1,7)
1,3 (1,1 – 1,6)
7 сутки
1,6 (1,3 – 1,7)
1,5 (1,2 – 1,6)
до операции
36 (30 – 40)
33 (26 – 39,5)
2 сутки
28 (25 – 34)
26 (23 – 27)
7 сутки
36 (31 – 43)
35,5 (25 – 41)
Показатели
Диаметр
НПВ (см)
ЛСК в НПВ
(см/с)
Диаметр
до операции
1,1 (0,9 – 1,3)
1,1 (1,0 – 1,3)
бедренной
2 сутки
1,2 (1,0 – 1,4)*
1,4 (1,2 – 1,5)*
вены (см)
7 сутки
1,1 (1,0 – 1,3)
1,2 (1,0 – 1,3)
ЛСК в
до операции
15,5 (13 – 17,5)
16 (13,5 – 20)
бедренной
2 сутки
15 (12,5 – 16,5)*
13 (9 – 15,5)*
вене (см/с)
7 сутки
16 (12,5 – 17)
17 (12,5 – 20)
до операции
8 (6 – 9)
7 (5 – 9)
2 сутки
7 (5 – 8)*
4,5 (4 – 5)*
7 сутки
7,5 (7 – 8)
7,5 (6,5 – 8)
ЛСК в ЗББВ
(см/с)
Примечание. НПВ – нижняя полая вена; ЛСК – линейная скорость кровотока;
ЗББВ – задняя большеберцовая вена; * – статистически значимые различия в
группах при p < 0,05.
17
Проведен анализ частоты развития общих неспецифических осложнений.
В основной группе у 1 (4,5%) пациента возник длительный парез кишечника. В
контрольной
группе
у
1 (5,5%)
больного
развился
синдром
интраабдоминальной гипертензии, в 1 (5,5%) случае возникла пневмония и в
2 (11,1%) наблюдениях – длительный парез кишечника. У 2 (11,1%) больных
контрольной группы также выявлен бессимптомный неэмболоопасный тромбоз
глубоких вен голени. В основной группе венозных тромбозов при УЗИ не
обнаружено. Случаев тромбозов, проявивших себя клинически, и ТЭЛА
зафиксировано не было. Всего системные послеоперационные осложнения
развились у 1 (4,5%) пациента в основной группе и у 6 (33,3%) больных
контрольной группы, что имеет статистическую значимость (Точный критерий
Фишера; p = 0,03). Следовательно, выполнение пластики грыжевого дефекта с
соблюдением безопасного уровня ВБД достоверно снижает вероятность
развития
системных
осложнений.
Полученные
результаты
позволяют
подтвердить уровень 7 мм рт. ст. как верхнюю границу безопасного повышения
ВБД во время операции.
На заключительном этапе работы была выполнена оценка изменений
коагуляционных свойств крови у больных вентральными грыжами больших
размеров в зависимости от методики имплантации сетчатого эндопротеза и
характера послеоперационного периода.
После операции наблюдался рост уровня фибриногена, СРБ, D-димера и
менее
выраженное
снижение
активности
антитромбина III.
Повышение
концентрации фибриногена и СРБ свидетельствует о возникновении очага
острого воспаления в ответ на значительную операционную травму.
Повышение D-димера и снижение антитромбина III – индикатор активации
параллельно идущих процессов свертывания и фибринолиза. К 10-м суткам
зарегистрирована
обратная
динамика
уровня
фибриногена,
СРБ
и
антитромбина III. Однако разница между изначальными данными и итоговыми
результатами по этим показателям оставалась достоверной. Концентрация
D-димера продолжала медленно увеличиваться, но при этом в большинстве
случаев не выходила за верхнюю границу референтных значений (таб. 4).
18
Таблица 4.
Показатели коагуляции в группах, различающихся по расположению протеза
Группа I
Группа II
(пластика «onlay»)
(пластика «sublay»)
N = 20
n = 18
До операции
3,5(3,1-3,8)
3,2(2,8-3,4)
3-е сутки
4,3(3,9-5,2)
4,7(4,2-5,1)
10-е сутки
4,1(2,8-6,1)
4,4(3,4-5,4)
До операции
4,3(2,0-4,9)
3,7(1,8-5,3)
3-е сутки
32,8(15,2-42,4)
34,0(17,8-43,7)
10-е сутки
27,8(9,6-38,9)
27,9(7,4-35,0)
До операции
346(278-375)
357(324-420)
3-е сутки
731(599-929)
876(605-1126)
10-е сутки
1038(792-1324)
1180(963-1307)
До операции
107(96,9-113,5)
107,2(98,6-111,1)
3-е сутки
91,8(80,4-106,1)
101(91,5-117,4)
10-е сутки
97,1(89,5-105,5)
100,3(91,6-104,1)
Контрольные
Показатели
точки
Фибриноген,
г/л
CРБ,
мг/л
D-димер,
ФЭЕ/мл
Антитромбин III,
%
* – статистически значимые различия в группах при p < 0,05
После повторного анализа полученных данных были выявлены более
существенные изменения в уровне коагуляции у пациентов с осложнѐнным
течением
послеоперационного
периода.
Обнаружены
статистически
достоверные различия в концентрации фибриногена, СРБ и D-димера на 10-е
сутки по сравнению с аналогичными показателями у больных с благоприятным
течением послеоперационного периода. Если при своевременном переходе
воспалительного процесса в стадию пролиферации факторы коагуляции
снижались, то по мере формирования осложнений гиперкоагуляция оставалась
на
прежнем
уровне
или
нарастала.
Антитромбин III
показал
менее
специфичную динамику, в результате различий между группами по данному
показателю выявлено не было (таб. 5).
19
Таблица 5.
Показатели коагуляции у больных с неосложнѐнным и осложнѐнным течением
послеоперационного периода
Основная группа
Контрольная группа
(без осложнений)
(с осложнениями)
n = 29
n=9
До операции
3,2(2,8-3,5)
3,5(3,4-3,8)
Фибриноген,
3-е сутки
4,4(4,0-5,0)
5,2(4,2-5,7)
г/л
10-е сутки
3,7(3,0-4,6)*
7,0(6,0-8,2)*
30-е сутки
3,3(2,8-3,6)
3,7(2,8-4,5)
До операции
4,1(2,1-4,9)
3,4(1,6-4,9)
Показатели
Контрольные
точки
CРБ,
3-е сутки
30,9(15,5-41,3)
36,8(33,8-46,7)
мг/л
10-е сутки
21,7(7,4-35,0)*
36,1(35,0-41,6)*
30-е сутки
7,9(6,0-8,9)
6,9 (5,6 – 9,6)
До операции
358(286-387)
350(278-368)
D-димер,
3-е сутки
866(653-1116)
709(620-835)
ФЭЕ/мл
10-е сутки
1016(781-1198)*
1716(1355-2020)*
30-е сутки
792(702-905)
924(701-1017)
До операции
105,8(96,9-110,2)
107,9(103-113,5)
Антитромбин III,
3-е сутки
96,7(80,4-110,3)
102,3(94,6-125,5)
%
10-е сутки
96,9(89,5-104,1)
100,7(97-105,5)
30-е сутки
105,3(101,3-109,8)
105,7(104,5-108)
* - статистически значимые различия в группах при p < 0,05.
В генезе тромботических расстройств на данном этапе ведущую роль,
предположительно, играет воспалительный процесс в области экспланта.
Особенно это характерно для протезов с высоким содержанием полипропилена,
которые при неблагоприятном течении послеоперационного периода являются
источником длительно существующего воспаления, что подтверждается
высоким уровнем «белков острой фазы».
20
Частичная нормализация изучаемых показателей коагуляции происходит
к 30-м суткам после операции. Результаты амбулаторного лечения прослежены
у 19 (65,5%) пациентов основной группы и 7 (77,8%) пациентов контрольной
группы. По мере купирования осложнений различия между группами теряли
статистическую значимость.
При ультразвуковом дуплексном сканировании вен нижних конечностей
выявлен 1 (7,1%) тромбоз глубоких вен голени в группе больных с
благоприятным течением послеоперационного периода и 1 (16,7%) - в группе
больных с развившимися осложнениями. Случаев ТЭЛА зафиксировано не
было.
Выводы
1.
По результатам исследования 87% больных послеоперационными
вентральными грыжами обширных и гигантских размеров с учѐтом возраста,
наличия индивидуальных факторов риска и тяжести предстоящей операции
относятся
к
категории
высокого
риска
развития
тромбоэмболических
осложнений. Частота летальной тромбоэмболии лѐгочной артерии у этой
категории больных при полноценной профилактике составляет 4,3%.
2.
Выполнение
пластики
грыжевого
дефекта
под
контролем
внутрибрюшного давления при соблюдении индивидуального безопасного
уровня способствует в послеоперационном периоде уменьшению гипертензии в
брюшной полости и снижает вероятность развития системных осложнений.
3.
Выполнение
пластики
грыжевого
дефекта
с
соблюдением
индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного давления у больных
вентральными грыжами обширных и гигантских размеров способствует
достоверно меньшему замедлению кровотока в венах нижних конечностей в
раннем послеоперационном периоде.
4.
Изменения в системе свертывания крови у больных вентральными
грыжами обширных и гигантских размеров не зависят от варианта его
расположения относительно апоневроза.
21
5.
Выраженность гиперкоагуляции после операции грыжесечения с
пластикой дефекта синтетическим протезом достоверно зависит от характера
течения послеоперационного периода. При развитии местных и общих
воспалительных осложнений на 10-е сутки после операции наблюдается более
значительное повышение уровня фибриногена, C-реактивного белка и
D-димера.
Практические рекомендации
Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений у больных
послеоперационными
вентральными
грыжами
осуществлять
согласно
рекомендациям для групп высокого риска развития венозного тромбоза и
тромбоэмболии лѐгочной артерии.
При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж
обширных и гигантских размеров целесообразно перед операцией определять
индивидуальный безопасный уровень внутрибрюшного давления. Шире
использовать во время операции и в послеоперационном периоде мониторинг
внутрибрюшного давления.
В
качестве
дополнительных
мер
профилактики
венозных
тромбоэмболических осложнений необходимо выполнение пластики грыжевого
дефекта с соблюдением индивидуального безопасного уровня внутрибрюшного
давления.
Для предупреждения гиперкоагуляционных
состояний
у больных
вентральными грыжами обширных и гигантских размеров необходимо
осуществлять профилактику и своевременное лечение послеоперационных
осложнений воспалительного характера. В том числе, в качестве мер
предупреждения развития раневых осложнений предпочтительно выполнение
пластики грыжевого дефекта с подапоневротическим расположением сетчатого
протеза.
Активное применение в послеоперационном периоде ультразвукового
дуплексного сканирования в случае повышенного внутрибрюшного давления и
22
развития осложнений воспалительного характера позволит вовремя выявить
венозный тромбоз.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Плюта А.В., Клоков В.А. Наш опыт герниопластики с применением
полипропиленовой сетки при лечении вентральных грыж // Альманах
клинической медицины. Том XVII: Актуальные вопросы клинической
хирургии:
Материалы
научно-практической
конференции
хирургов
Центрального федерального округа Российской Федерации. – Ярославль, 2008.
– С. 163-164.
2.
Чумаков А.А., Плюта А.В., Клоков В.А. Хирургическое лечение
ущемлѐнных грыж // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной
комиссии «Неотложная хирургия». – Н. Новгород, 2009. – С. 43-44.
3.
Клоков В.А.
Изменения
региональной
гемодинамики
при
хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж //
Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и
молодых
учѐных
Всероссийской
научно-практической
конференции
с
международным участием, посвященной 65-летию Студенческого научного
общества Ярославской государственной медицинской академии. – Ярославль,
2011. – С. 177.
4.
Клоков В.А. Влияние абдоминального бандажа на региональную
гемодинамику после операции грыжесечения // Вестник РГМУ. – М., – 2012. –
Специальный выпуск № 1. – С. 488.
5.
Клоков В.А., Хорев А.Н., Козлов С.В. Влияние пластики грыжевого
дефекта на изменение венозной гемодинамики у больных послеоперационными
вентральными грыжами // Материалы VII Всероссийской конференции общих
хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных
комиссий
«Неотложная
Межведомственного
хирургия»
научного
совета
и
«Инфекция
по
хирургии
Минздравсоцразвития РФ. – Красноярск, 2012. – С. 318-320.
в
хирургии»
РАМН
и
23
6.
Клоков В.А. Гиперфибриногенемия
у
больных
вентральными
грыжами с осложнѐнным течением послеоперационного периода // Сучасні
теоретичні та практичні аспекти клінічної медицини (для молодих вчених і
студентів): наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвячена 155-річчю з дня
нарордження В. В. Підвисоцького. Одесса, 2012. – С. 194-195.
7.
Клоков В.А.
Пластика
грыжевого
дефекта
под
контролем
внутрибрюшного давления у больных вентральными грыжами больших и
гигантских размеров // Современная медицина и фармацевтика: анализ и
перспективы развития: Материалы II Международной научно-практической
конференции. – М., 2012. – С. 6-8.
8.
Клоков В.А.
Тромбоэмболические
осложнения
у
больных
послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров
// Аспирантские и докторантские чтения. Материалы научно-практической
конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с
международным участием. Саратов, 2012. – С. 59-60.
9.
Клоков В.А. Объективная оценка воспалительного процесса в
области послеоперационной раны после грыжесечения с аллопластикой //
материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с
международным участием, посвященной 25-летию Кировской ГМА. – Киров,
2012. – С. 54-55.
10.
Клоков В.А., Хорев А.Н., Виноградов В.С. Системное влияние
полипропиленового протеза после реконструкции передней брюшной стенки у
больных вентральными грыжами // Актуальные проблемы хирургии. Сборник
научных трудов VI межрегиональной конференции, посвященной памяти
академика РАМН, профессора Л.В. Полуэктова. Шестой выпуск. – Омск, 2012.
– С. 191-192.
11.
Клоков В.А.
Оптимизация
профилактики
тромбоэмболических
осложнений у больных вентральными грыжами // Актуальные вопросы
медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
24
«Актуальные
вопросы
медицинской
науки»,
посвященной
70-летию
профессора А.А. Чумакова. – Ярославль, 2012. – С. 170.
12.
Клоков В.А.
Оценка
эффективности
медикаментозной
профилактики тромбоэмболических осложнений у больных вентральными
грыжами // Материалы Всероссийской Байкальской научно-практической
конференции молодых ученых и студентов с международным участием
«Актуальные вопросы современной медицины». – Иркутск, 2012. – С. 242-243.
13.
Клоков В.А. Значение «безнатяжной» пластики грыжевого
дефекта в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных
послеоперационными вентральными грыжами // Сибирский медицинский
журнал (г. Иркутск). – 2012. – №2. – С. 20-22.
14.
Клоков В.А. Влияние абдоминального бандажа на венозную
гемодинамику у больных вентральными грыжами больших размеров //
Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – №3. – С. 63-67.
15.
Клоков В.А.,
Хорев А.Н.,
Козлов С.В.
Гиперкоагуляция
у
больных после операции грыжесечения с эксплантацией сетчатого протеза
// Врач-аспирант. – 2012. – №2.3(51). – С. 400-405.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВБД
–
внутрибрюшное давление
ВТЭО
–
венозные тромбоэмболические осложнения
ЗББВ
–
задняя большеберцовая вена
ЛСК
–
линейная скорость кровотока
НМГ
–
низкомолекулярные гепарины
НПВ
–
нижняя полая вена
НФГ
–
нефракционированные гепарины
СРБ
–
С-реактивный белок
ТЭЛА
–
тромбоэмболия лѐгочной артерии
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
61
Размер файла
281 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа