close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРОФИЛАКТИКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

код для вставкиСкачать
Автономная некоммерческая организация
дополнительного профессионального образования
«СОВРЕМЕННАЯ НАУЧНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ»
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор АНО ДПО «СНТА»
______________ Клишин А.А.
«___» _____________ 2018 г.
Дополнительная профессиональная образовательная программа
повышения квалификации
«ПРОФИЛАКТИКА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. АКТУАЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»
Категория слушателей: специалисты,
имеющие сертификат «Неврология», «Кардиология», «Терапия», «Врач общей практики (семейная медицина)»
Форма обучения: Очно-заочная
Продолжительность: 18 академических
часов (кредитов)
Москва - 2018
1
Рабочая программа «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Актуальные
вопросы с позиции доказательной медицины» подготовлена к.м.н. Твороговой Татьяной Васильевной, к.м.н. Колосом Игорем Петровичем.
Программа разработана в соответствии с требованиями Федерального Закона от
29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" и Приказа Министерства
образования и науки РФ от 1 июля 2013 г. N 499 "Об утверждении Порядка организации и
осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам" для повышения квалификации специалистов следующих медицинских специальностей: врачей-терапевтов, врачей общей практики, неврологов, кардиологов стационаров,
амбулаторно-поликлинических учреждений и других лечебно-профилактических учреждений.
2
1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации является
нормативно-методическим документом, регламентирующим содержание и организационнометодические формы обучения по направлению «Невролог», «Кардиолог», «Терапевт»,
«Врач общей практики (семейная медицина) в дополнительном профессиональном образовании врачей.
Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Актуальные вопросы с позиции доказательной
медицины» разработана АНО ДПО «Современная научно-технологическая академия» на основе Примерной образовательной программы дополнительного профессионального образования по специальности «Невролог», «Кардиолог», «Терапевт», «Врач общей практики (семейная медицина), рекомендованной Координационным советом по медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России и согласованной Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Актуальность дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Актуальные вопросы с позиции доказательной медицины» обусловлена тем, что в условиях модернизации здравоохранения
необходимо дальнейшее неуклонное повышение качества оказания медицинской помощи
пациентам цереброваскулярными заболеваниями.
На обучение по программе повышения квалификации принимаются специалисты с
высшим медицинским образованием и сертификатом специалиста по специальностям:
«Невролог», «Кардиолог», «Терапевт», «Врач общей практики (семейная медицина)». Обучение проводится в очно-заочной форме.
Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Актуальные вопросы с позиции доказательной
медицины» включает в себя цель, планируемые результаты обучения, учебный план, календарный учебный график, рабочие программы учебных модулей, организационно-педагогические условия, формы аттестации, оценочные материалы.
Учебный план определяет перечень, последовательность и распределение учебных
модулей, иных видов учебной деятельности обучающихся и формы аттестации.
Образовательная деятельность по реализации дополнительной профессиональной
программы повышения квалификации «Профилактика цереброваскулярных заболеваний.
Актуальные вопросы с позиции доказательной медицины» предусматривает следующие
виды учебных занятий и учебных работ: лекции, самостоятельную работу и практические
занятия.
Для всех видов аудиторных занятий академический час устанавливается продолжительностью 45 минут. Допускается проведение занятий без перерыва по 90 минут.
Реализация дополнительной профессиональной программы повышения квалификации «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Актуальные вопросы с позиции доказательной медицины» обеспечивается посредством привлечения ведущих специалистов в
данной области.
Для методического руководства назначается руководитель программы из числа преподавателей. Руководитель программы несет персональную ответственность за организацию
и осуществление образовательной деятельности, формирует преподавательский состав.
Применение дистанционных образовательных технологий:
Дистанционные образовательные технологии применяются частично.
В учебном процессе используются следующие организационные формы учебной деятельности:
 лекции;
 самостоятельная работа с ЭУММ;
3
 самостоятельная работа с программами контроля знаний (тестами);
 консультации (индивидуальные с применением электронных средств, групповые);
 семинары и практические занятия.
Цель дополнительного профессионального образования: приобретение новых теоретических знаний и совершенствование профессиональных умений и навыков, необходимых врачу для оказания квалифицированной медицинской помощи в соответствии занимаемой им должностью и профилем учреждения, в котором он работает.
ПЛАНИРУЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБУЧЕНИЯ
Цель: Повышение профессиональных и приобретение новых современных практических и теоретических знаний для врачей-специалистов, углубление знаний об этиологии, патогенезе цереброваскулярных заболеваний, совершенствование алгоритмов профилактики
острого нарушения мозгового кровообращения для практического врача.
Задачи:
1.
Усовершенствование знаний о классификации, этиологии и патогенезе, дифференциальной диагностике цереброваскулярных заболеваний (геморрагический инсульт, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака).
2.
Усовершенствование понятий о патогенетических вариантах острого нарушения мозгового кровообращения.
3.
Овладение алгоритмом оценки кардиоваскулярного риска пациентов.
4.
Формирование понятия о дифференцированных алгоритмах ведения пациентов с различными факторами риска инсульта.
5.
Развитие клинического мышления и умения пользоваться информацией для
принятия решений в сложных клинических ситуациях.
У обучающегося совершенствуются следующие профессиональные компетенции:
1. Способность к своевременному выявлению факторов риска цереброваскулярных
заболеваний на основе анализа анамнестических данных, данных объективного осмотра и
правильной интерпретации результатов дополнительных методов исследования (ПК-1);
2. Умение выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы цереброваскулярных заболеваний и осложнений, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной классификации болезней (далее – МКБ) и проблем, связанных со здоровьем, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-2);
3. Умение составить алгоритм обследования и наблюдения пациента с различными
факторами риска цереброваскулярных заболеваний (ПК-3).
4. Способность анализировать особенности патогенеза заболевания у пациентов с различными факторами риска и определять наиболее эффективные варианты вторичной профилактики, используя принципы доказательной медицины (ПК-4).
5. Умение назначать адекватное лечение пациенту с цереброваскулярным заболеванием с учетом сопутствующих заболеваний в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии (ПК-5).
Должностные обязанности врача-специалиста.
Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния
больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации
в соответствии со стандартом медицинской помощи. Осуществляет экспертизу временной
нетрудоспособности. Ведет медицинскую документацию в установленном порядке. Планирует и анализирует результаты своей работы. Соблюдает принципы врачебной этики. Руко-
4
водит работой среднего и младшего медицинского персонала. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.
Должностные обязанности врача-терапевта.
Получает информацию о заболевании. Применяет объективные методы обследования
больного. Выявляет общие и специфические признаки заболевания. Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Определяет показания для госпитализации и организует ее. Проводит дифференциальную диагностику. Обосновывает клинический диагноз, план и тактику ведения больного. Определяет степень нарушения гомеостаза и выполняет все мероприятия по его нормализации. Выполняет перечень работ и услуг
для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом
медицинской помощи. Выявляет факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Осуществляет первичную профилактику в группах высокого риска. Проводит
экспертизу временной нетрудоспособности, направляет пациентов с признаками стойкой
утраты трудоспособности для освидетельствования на медико-социальную экспертизу. Проводит необходимые противоэпидемические мероприятия при выявлении инфекционного заболевания. Проводит диспансеризацию здоровых и больных. Оформляет и направляет в
учреждение Роспотребнадзора экстренное извещение при выявлении инфекционного или
профессионального заболевания.
Общие навыки.
Перечень практических навыков, совершенствуемых в ходе освоения дисциплины.
Врач специалист (невролог, кардиолог), врач-терапевт должны владеть следующими
навыками:
1. Выявить факторы риска, организовать проведение мер профилактики цереброваскулярных заболеваний.
2. Провести диагностику заболевания, оценку состояния больного и клинической ситуации.
3. Организовать тактику ведения пациента в соответствии с современными методами
лечения и диагностики, организовать взаимодействие с другими врачами-специалистами.
4. Проводить санитарно-просветительскую работу по пропаганде здорового образа
жизни, предупреждению цереброваскулярных заболеваний.
УЧЕБНЫЙ ПЛАН
№ Наименование дисцип/п плины, модуля
1
2
Профилактика цереброваскулярных заболеваний
Всего
лекции
8
8
Количество часов/кредитов
семинары самоподаттестаготовка
ция
3
5
2
3
5
2
всего
18
18
5
Наименование
В том числе
разделов и дисциплин (модулей)
всего ча- лексемисов
ции
нары
Модуль 1. Общие
принципы профилактики цереброваскулярных заболеваний.
Модуль 2. Атеросклероз и атеротромботический
ишемический инсульт.
Модуль 3. Кардиоэмболический инсульт.
Модуль 4. Криптогенный инсульт и
инсульт у молодых
пациентов.
4,5
2
-
самостоятельная
работа
2
4,5
2
1
4,5
2
4,5
2
ПромежуФорма
точный тест контроля
Тестовый
контроль
0,5
Тестовый
контроль
1
0,5
Тестовый
контроль
1
1
0,5
Тестовый
контроль
1
1
0,5
Тестовый
контроль
Модуль 1. Общие принципы профилактики цереброваскулярных заболеваний.
Учебные вопросы.
1. Актуальность проблемы, эпидемиология цереброваскулярных заболеваний.
2. Классификация цереброваскулярных заболеваний.
3. Виды острого нарушения мозгового кровообращения, подтипы ишемического инсульта по TOAST.
4. Основные факторы риска ОНМК и их профилактика.
Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих медико-социальных
проблем, так как лидируют среди причин стойкой нетрудоспособности населения и занимают одно из первых мест в структуре смертности. По данным Всемирной Организации
Здравоохранения (ВОЗ), на 2015 год смертность от инсульта в мире является второй по частоте причиной, уступая лишь ишемической болезни сердца. В России на 100 000 населения
смертность от ишемического инсульта составляет 247,0 в возрастной группе старше 70-ти
лет, 38 - в возрастной группе 60-69 лет и 12,9 – в возрастной группе 50-59 лет. Показатели
смертности от геморрагического инсульта составляют 58, 19,9 и 15,1 на 100000 населения
соответственно.
Согласно МКБ-10, цереброваскулярные заболевания имеют кодировку I60-I69 и
включают в себя:
I60 Субарахноидальное кровоизлияние
I61 Внутримозговое кровоизлияние
I62 другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 Инфаркт мозга
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
I65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга.
I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга.
6
I67 другие цереброваскулярные болезни (I67.2 – Церебральный атеросклероз, I67.3 –
Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, I67.3 – Болезнь Бинсвангера, I67.4 – Гипертензивная энцефалопатия, I67.8 – Другие уточненные поражения сосудов мозга)
I68* Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
I69 Последствия цереброваскулярных болезней.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуется внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением
нарушенных функций. Как правило, ПНМК развиваются в виде транзиторной ишемической
атаки (ТИА). Причиной развития ТИА является временный дефицит мозгового кровотока в
результате факторов, идентичных причинам ишемического инсульта. Таким образом, у пациентов с транзиторными ишемическими атаками необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику для уточнения патогенетического варианта ТИА и немедленно
начинать мероприятия по профилактике повторного ОНМК.
По МКБ ТИА соответствует сосудистым мозговым синдромам при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+) (G46*).
Ишемический инсульт (ИИ) является наиболее распространенной формой инсульта в
большинстве стран мира (79-87% по данным крупных популяционных регистров). В Российской Федерации заболеваемость ИИ составляет 1,98 на 1000 населения в год, а летальность
– 21,8% в течение первого месяца.
В наиболее часто используемой классификации TOAST (от англ. Trial of ORG 10172
in Acute Stroke Treatment) выделяется пять патогенетических подтипов ишемического инсульта.
1. Атеротромботический ишемический инсульт. Атеросклероз крупных артерий:
стеноз >50% или окклюзия крупных церебральных артерий либо кортикальных артерий,
предположительно вследствие атеросклероза. Отсутствие лакунарных синдромов. Размер
очага поражения в коре, подкорковом веществе, мозжечке, стволе головного мозга >1,5 см.
Должны отсутствовать кардиальные причины для эмболии и очаги инфаркта <1,5 см в подкорковом веществе и стволе головного мозга.
2. Кардиоэмболический ишемический инсульт. Кардиоэмболия высокого риска –
механические клапанные протезы, митральный стеноз с фибрилляцией предсердий, фибрилляция предсердий других типов, кроме изолированной, тромб в предсердии или ушке левого
предсердия, синдром слабости синусового узла, недавний (до 4 нед) инфаркт миокарда,
тромб в левом желудочке, дилатационная кардиомиопатия, акинезия участка левого желудочка, миксома предсердия, инфекционный эндокардит; среднего риска – пролапс митрального клапана, кальциноз митрального кольца, митральный стеноз без фибрилляции предсердий, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, трепетание предсердий, изолированная ФП, биопротезы клапанов, небактериальный тромботический эндокардит, застойная сердечная недостаточность, гипокинезия сегмента левого желудочка, инфаркт
миокарда в период от 4 до 6 месяцев.
3. Лакунарный. Окклюзия мелких сосудов (лакуны): один из классических лакунарных синдромов и отсутствие симптомов поражения коры головного мозга; сахарный диабет
или артериальная гипертония в анамнезе свидетельствуют в пользу диагноза; очаги поражения в стволе или подкорковом веществе диаметром <1,5 см или отсутствие изменений при
КТ/МРТ; должны отсутствовать критерии инсульта вследствие поражения крупных сосудов
или кардиоэмболии.
4. Инсульт другой определенной этиологии: неатеросклеротические васкулопатии,
гиперкоагуляция, гематологические заболевания; должны быть исключены кардиальные
причины эмболии и атеросклероз крупных сосудов.
5. Инсульт неустановленной этиологии: выявлены ≥2 возможные причины; отрицательные данные исследований; неполное обследование.
7
Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, характеризуется спонтанным (нетравматическим) кровоизлиянием в вещество мозга или под
мозговые оболочки. Геморрагический инсульт может развиваться в виде нетравматического
внутримозгового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния, кровоизлияния в желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние), и, более редко, нетравматического субдурального кровоизлияния. Также возможно развитие смешанных форм (паренхиматозновентрикулярное, паренхиматозно-субарахноидальное и пр.).
Наиболее часто нетравматическое внутричерепное кровоизлияние происходит вследствие разрыва измененного сосуда. Как правило, это врожденные аневризмы или артериовенозные мальформации инракраниальных сосудов, а также амилоидная ангиопатия вследствие артериальной гипертензии. Кроме этого, нетравматическое внутричерепное кровоизлияние может являться осложнением антитромботической терапии (лечения фибринолитическими средствами, антикоагулянтами или антиагрегантами), а также развиваться в результате злоупотребления наркотических препаратов, таких как кокаин, амфетамин.
Принципы профилактики ОНМК основаны на коррекции основных факторов риска.
Модификация устранимых факторов риска и обучение:
1) Информирование и обучение. Больному в доступной для него форме рассказывают
о сути инсульта и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного лечения выявленной у него
формы инсульта, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. На случай развития повторного ОНМК/ТИА пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя: (а) способы обращения за
экстренной медицинской помощью; (б) адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.
2) Прекращение курения. Исследования показали, что даже простой совет врача, во
многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Что бы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен: (а) расспросить о стаже курения; (б) оценить степень никотиновой зависимости и желание пациента бросить курить; (в) помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно); (г) обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов; (д) при необходимости
пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить
поддержку членов семьи в прекращении курения.
3) Диета и контроль массы тела. Основная цель диетотерапии при ишемическом инсульте — снижение избыточного веса и концентрации ОХС плазмы. Основные требования к
диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3)
обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой
можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%. Потребление алкоголя ограничивают до умеренных доз (50 мл этанола в сутки).
4) Физическая активность и реабилитация. Пациента информируют о допустимых физических нагрузках. Всем пациентам, перенесшим ОНМК, с разрешения лечащего врача рекомендована ежедневная ходьба в среднем темпе в течение 30-40 мин. Пациентам, которые
могут быть заинтересованы физическими упражнениями для борьбы с факторами риска и
коморбидными состояниями, могут быть назначены упражнения умеренной интенсивности,
например, быстрая ходьба или занятия на велотренажере, от 1 до 3 раз в неделю. Пациентам
с ограниченными физическими возможностями вследствие инсульта показано наблюдение
врача лечебной физкультуры или специалиста по кардиореабилитации для определения оптимального режима физической активности.
5) Коррекция дислипидемии. Коррекция дислипидемии имеет большое значение для
предупреждения осложнений ишемического инсульта, профилактики инфаркта миокарда и
смерти. Наряду с диетой, терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы - статины. Целевой уровень гиполипидемической терапии, оценивается по уровню
8
ХС ЛПНП и составляет 1,8 ммоль/л или уровню ХС, не связанного с ХС ЛВП (ОХС-ХС
ЛВП), который составляет < 2,6 ммоль/л, и на который целесообразно ориентироваться у
больных ИБС с гипертриглицеридемией, метаболическим синдромом или сахарным диабетом. В случаях, когда целевой уровень, по разным причинам, достичь не удается, рекомендуется снизить значения ХС ЛПНП или ХС не связанного с ХС ЛПВП на 50% от исходного.
6) Артериальная гипертония. Повышенное АД является важнейшим фактором риска
развития атеросклероза и ишемического инсульта. Основная цель лечения больных АГ определена в Национальных рекомендациях и состоит в максимальном снижении риска развития
сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт.ст. Нормальный уровень АД определен как <120/80
мм рт ст
7) Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет. Вопросы диагностики и лечения
СД рассматриваются в специальных руководствах. Что касается гликемического контроля,
то в настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного
гемоглобина HbAIc, принимая во внимание длительность течения заболевания, наличие
осложнений, возраст.
8) Психосоциальные факторы. У больных после инсульта часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства; многие из них подвержены воздействию стрессовых факторов. В случае клинически выраженных расстройств пациентов после ОНМК необходимо
проконсультировать у специалистов.
Медикаментозное лечение. Оптимальная медикаментозная терапия направлена на
профилактику повторных инсультов/ТИА зависит от его типа (кардиоэмболический или атеротромботический) и сопутствующих заболеваний.
1) При кардиоэмболическом инсульте назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин, новые антикоагулянты – дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Дозировка, режим приема и длительность лечения определяются тем заболеванием, в результате которого сформировался тромб в полости сердца.
2) При атеротромботическом инсульте назначаются (1) антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрель, комбинация аспирина с дипиридамолом) и (2) статины.
Каротидная реваскуляризация. При диагностировании гемодинимически значимого
стеноза сонных артерий у больных с атеротромботическим инсультом эффективным методом профилактики повторного инсульта/ТИА является проведение каротидной реваскуляризации (каротидная эндартерэктомия или стентирование сонных артерий). Показания для реваскуляризации варьируют у разных пациентов и зависят от степени стенозирования сонных
артерий, риска хирургического вмешательства, квалификации сосудистого хирургического
стационара и пожеланий пациента. Каротидная эндартерэктомия (КАЭ) пациентам с асимптомным каротидным атеросклерозом (ишемический инсульт/ТИА более 6 месяцев) показана
при низком риске периоперционного инсульта/инфаркта миокарда/смерти при стенозе внутренней сонной артерии минимум 70% по данным ультразвукового исследования сосудов или
60% по данным ангиографии. Стентирование внутренней сонной артерии может проводиться
у тщательно отобранных пациентов при асимптомном каротидном стенозе (≥ 70% по данным
ультразвукового Допплеровского исследования сосудов или ≥60% по данным ангиографии,
или при ≥80% по данным магнитно-резонансной ангиографии (если стеноз при ультрасонографии составил от 50 до 69%).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва 2014 г.
2. Walter N. Kernan, Bruce Ovbiagele, Henry R. Black, Dawn M. Bravata, Marc I.
Chimowitz, Michael D. Ezekowitz, Margaret C. Fang, Marc Fisher, Karen L. Furie, Donald V.
9
Heck, S. Claiborne (Clay) Johnston, Scott E. Kasner, Steven J. Kittner, Pamela H. Mitchell, Michael
W. Rich, DeJuran Richardson, Lee H. Schwamm, John A. Wilson. Guidelines for the Prevention of
Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. 2014; Originally published
May 1, 2014.
3. Larry B. Goldstein; Cheryl D. Bushnell; Robert J. Adams; Lawrence J. Appel; Lynne
T. Braun; Seemant Chaturvedi; Mark A. Creager, Antonio Culebras; Robert H. Eckel; Judith A.
Hinchey; Virginia J. Howard; Edward C. Jauch; Steven R. Levine; James F. Meschia; Wesley S.
Moore; J.V. (Ian) Nixon; Thomas A. Pearson. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke.
Stroke. 2011;42:517-584.
4. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE
3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical
trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35–41.
5. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.
Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc
Dis. 2008;25(5):457–507.
Модуль 2. Атеротромботический инсульт.
1. Определение. Диагностика.
2. Оптимальная медикаментозная терапия.
3. Виды хирургической профилактики, показания.
Согласно критериям TOAST, атеротромботический патогенетичеcкий вариант инсульта устанавливается при наличии атеротромботического поражения ипсилатеральной артерии (стеноза) более 50% или окклюзии крупных церебральных артерий либо кортикальных
артерий. При этом размер очага поражения в коре, подкорковом веществе, мозжечке, стволе
головного мозга более 1,5 см. Также должны отсутствовать кардиальные причины для эмболии и очаги инфаркта <1,5 см в подкорковом веществе и стволе головного мозга. По различным данным, до 9-40% всех случаев ишемического инсульта связаны со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий.
Атеросклеротическое поражение экстра- и интра-краниальных артерий может служить причиной ишемического инсульта по нескольким механизмам: путем формирования
нестабильной бляшки с окклюзией крупного сосуда и развитием обширного полушарного
инфаркта; вследствие развития артерио-артериальной эмболии фрагментами нестабильной
бляшки с окклюзией дистально расположенного сосуда; по механизму сосудистой мозговой
недостаточности при субтотальном и тотальном стенозе и действии гемодинамического фактора, такого как артериальная гипотензия или снижение сердечного выброса.
Катетерная ангиография является «золотым стандартом» для уточнения степени стеноза пораженной артерии. Однако, в 1% случае ангиография осложняется развитием инсульта, и поэтому, ультразвуковое исследование сосудов, как наиболее экономически выгодный и неинвазивный метод явлется рутинным методом исследования пациента с атеросклерозом экстракраниальных артерий. Ограничением метода является потенциальная возможность отсутствия дифферециальной диагностики субтотального стеноза ратерии и окклюзии,
а также зависимость результата от квалификации исследователя.
Другой неинвазивный метод исследования сосудов – магнитно-резонансная ангиография – позволяет неинвазивно исследовать экстра- и интракраниальные артерии. Ограничением метода явялется вероятность переоценки степени сужения артерии и также возможность ошибки при оценке субтотального стеноза.
Метод КТ-ангиогарфии также позволяет исследовать как экстра- так и интракраниальные артерии, но недостатком метода являются использование рентгеновского излучения,
10
ограничения использования внутривенного контрастирования у пациентов с почечной недостаточностью, а также вероятностью ошибочного результата при кальцинированной бляшке.
Методы визуализации экстра- и интракраниальных артерий необходимы в случае принятия решения о хирургическом лечении пациента, так как позволяют оценить состоние дуги
аорты, структуру и протяженность атеросклеротического процесса в сосуде.
Таким образом, в настоящее время основным методом скрининга стенозов сонных артерий является ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование, сочетающее в себе
возможности двухмерной оценки стенки сосуда и окружающих тканей и оценку кровотока в
допплеровском режиме. Для оценки степени стеноза в В-режиме возможно использование
нескольких методов. В соответствии с выбранным алгоритмом определяется степень сужения артерии по диаметру по формуле: % стеноза = (1-d/D)×100, где d – диаметр внутренней
сонной артерии (ВСА) в зоне максимального сужения, D – диаметр референтного сегмента
сосуда, выбираемый согласно методу расчета: метод ESCT (European Carotid Surgery Trial) –
по отношению к луковице внутренней сонной артерии (ВСА), NASCET (North American
Symptomatic Carotid Endartectomy Trial) – по отношению к дистальному отделу ВСА, метод
СС (Common Carotid) – по отношению к проксимальному отделу общей сонной артерии
(ОСА) (см.Рис.1).
Оценка по исходному диаметру сосуда (метод ESCT) точнее отражает выраженность
поражения сосуда, в то время как оценка по дистальному диаметру ВСА в большей степени
отражает гемодинамический перепад и является более значимой для интервенционистов. В
современных рекомендациях приоритетным признается метод расчета NASCET как наиболее воспроизводимый и позволяющий сопоставлять данные ДС с результатами ангиографического исследования, что отражено в Российских рекомендациях по ведению пациентов с
заболеваниями брахиоцефальных артерий. Градация стеноза 50-69% и более 70% по классификации NASCET, соответствует стенозу 75-85% и более 85% по классификации ESCT (рисунок 1). «Гемодинамически значимым» считается сужение просвета сосуда нa 60 %, по данным катетерной ангиографии с использованием методики расчета по NASCET.
Рис. 1. Приблизительные эквиваленты степеней стеноза, рассчитанных согласно методам, ECST и NASCET (иллюстрация приведена из рекомендаций ЕОК). A – Диаметр нормальной ВСА дистальнее стеноза, B – диаметр остаточного просвета на уровне стеноза ВСА,
C – диаметр исходной ВСА на уровне стеноза
Верификация асимптомного стенозирующего атеросклеротического процесса экстраили интракраниальных артериий у пациента ставит перед лечещим врачом ряд вопросов об
определении дальнейшей тактики ведения. Несомненным является необходимость назначения оптимальной медиаментозной терапии, включающей изменение образа жизни, коррекцию артериального давления, уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом, достижение рекомендованного уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности. Ряд исследований показали, что использование оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с
асимптомным каротидным стенозом снижает ежегодный риск инсульта до 1%.
11
Хирургическое лечение атеросклероза экстракраниальных артерий сегодня представлено открытым вмешательством – каротидной эндартерктомией (КАЭ) и эндоваскулярной
процедурой – каротидным стентированием. Пациентам «среднего хирургического риска» с
асимптомным стенозом сонных аретрий 60-99% каротидная эндартерэктомия показана при
наличии клинических и/или визуализированных признаков высокого риска ипсилатерального инсульта, в центрах с документированной периоперационной летальностью <3% и
предполагаемой продолжительностью жизни пациента более 5 лет.
Пациентам «высокого риска КАЭ» с асимптомным стенозом сонных аретрий 60-99%
при наличии клинических и/или визуализированных признаков высокого риска ипсилатерального инсульта показано каротидное стентирование. Также каротидное стентирование
может быть альтернативой КАЭ у пациентов «высокого хирургического риска». Обязательным условием в обоих случаях является документированная периоперационная летальность
не более 3% и ожидаемая продолжительность жизни пациента не менее 5 лет.
Пациентам с симптомным (ТИА или ипсилатеральный инсульт в течение 6 мес) стенозом сонных артерий 50-99% показано проведение каротидной эндартерэктомии в центрах
с документирвоанной периоперационной летальностью менее 6%. В случае высокого риска
проведения КАЭ (особенности анатомического строения, медицинские противопоказания)
альтернативной процедурой можетбыть каротидное стентирование.
Пациентам с атеросклеротическим поражением вертебральных аретрий показана оптимальная медикаментозная терапия, а хирургические методы лечения – стентирование и открытые вмешательства – только при наличии повторных ишемических инсультов и/или транзиторных ишемических атак на фоне оптимальной медикаментозной терапии.
При этом у симптомных пациентов реваскуляризация наиболее эффективна в первые
14 дней после сосудистой катастрофы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis
and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Aug 26. pii: S1078-5884(17)30454-9
2. Han S.W., Kim S.H., Lee J.Y. et al. A new subtype classification of ischemic stroke
based on treatment and etiologic mechanism. Eur Neurol. 2007;57(2):96-102.
3. Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R. et al. New approach to stroke subtyping:
the A-S-C-O (phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):502-8.
4. Стаховская Л.В., Котов С.В., ред. Инсульт: руководство для врачей. М.: Медицинское Информационное Агенство; 2013.
5. O'Brien M., Chandra A. Carotid revascularization: risks and benefits. Vasc Health Risk
Manag. 2014;10:403-16.
6. Morr S., Lin N., Siddiqui A.H. Carotid artery stenting: current and emerging options.
Med Devices (Auckl). 2014;7:343-55.
7. Kolkert J.L., Meerwaldt R., Geelkerken R.H. et al. Endarterectomy or carotid artery
stenting: the quest. continues part two. Am J Surg. 2015;209(2):403-12.
8. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of
stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009;40: e573–583. 339.
9. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in
patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, populationbased study. Stroke. 2010; 41:e11–17. 340.
10. Woo K, Garg J, Hye RJ, Dilley RB. Contemporary results of carotid endarterectomy for
asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2010;41: 975–979.
11. Лагода О.В., Чечеткин А.О. Дуплексное сканирование в диагностике патологии
сосудов головного мозга // Атмосфера. Нервные болезни. – 2004. – Т. 3. – С. 19-24.
12
12. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий // Москва, 2013. – 72 с.
Модуль 3. Кардиоэмболический инсульт.
Определение. Диагностика. Медикаментозная профилактика. Хирургические методы
профилактики.
Ишемический инсульт вследствие кардиоэмболии составляет 20-30 % от всех ишемических инсультов. Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта
диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной
эмболии.
Критерии кардиоэмболического инсульта:
1) Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска.
2) По данным КТ или МРТ - повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре.
3) Предшествующие ТИА или ишемические инсульты в более чем одном артериальном бассейне.
4) Исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия.
5) Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии, при
отсутствии других причин, расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип.
Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска.
Высокого риска:
• Механические протезы клапанов сердца
• Мерцательная аритмия
• Синдром слабости синусового узла
• Свежий инфаркт миокарда (< 4 недель)
• Дилатационная кардиомиопатия
• Глобальная патология движений стенки миокарда
• Миксома
• Инфекционный эндокардит
Среднего риска:
• Пролапс митрального клапана
• Кальцификация митрального кольца
• Митральный стеноз и недостаточность
• Небактериальный эндокардит
• Аневризма межпредсерднай перегородки
• Открытое овальное окно
• Трепетание предсердий
• Инфаркт миокарда (> 4 недель, но < 6 мес.)
• Биологические протезы клапанов сердца
Фибрилляция предсердий является независимым фактором риска ишемического инсульта, увеличивая вероятность его возникновения в 4-5 раз. При этом, риск повторного
ОНМК (инсульта или ТИА) еще выше – на 5-10% в год.
Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий при фибрилляции предсердий.
Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется схема CHADS2, в основе которой лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной ФП. За наличие каждого фактора риска больному присваиваются баллы: значимость сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста в 75 лет и старше и сахарного диабета оценивается в 1 балл, а наличие инсульта/ТИА в анамнезе в 2 балла. Пользуясь данной схемой
стратификации риска легко подсчитать конкретную сумму баллов у каждого больного и
определить риск инсульта. Согласно новой шкале CHA2DS2-VASc все факторы риска
условно разделили на две категории: «большие» и «клинически значимые небольшие». К
13
«большим» относятся: наличие в анамнезе инсульта/ТИА или системной тромбоэмболии и
возраст ≥75 лет. Каждый «большой» фактор оценивается в два балла. Все остальные факторы
риска назвали «небольшими клинически значимыми». К ним относятся: наличие сердечной
недостаточности (в особенности умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции выброса ЛЖ ≤40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд факторов, доказательства роли которых появились в последнее
время, а именно женский пол, возраст 65-74 года и наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте и заболевание
периферических артерий). Значимость каждого из указанных факторов риска оценивается в
один балл. Вероятность инсульта/системных тромбоэмболий прогрессивно возрастает с увеличением количества факторов риска, поэтому при наличии по крайней мере двух указанных
факторов оправдана антикоагулянтная терапия.
У пациентов с ФП для вторичной профилактики ОНМК показаны пероральные антикоагулянты (варфарин, новые антикоагулянты – дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Варфарин назначают 1 раз в сутки; перед началом терапии определяется МНО, под контролем
которого обеспечивается индивидуальный подбор дозы препарата, дальнейший контроль
МНО осуществляется каждые 4-8 недель. Целевые показателями МНО при этом в большинстве случаев от 2 до 3 (2,5).
Эффективной альтернативой варфарину могут быть новые пероральные антикоагулянты:
- дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут. для большинства больных; в дозе 110 мг 2
раза/сут. для пациентов в возрасте > 80 лет, а также при совместном использовании с препаратами, влияющими на фармакодинамику, для лиц с высоким риском кровотечений
(HASBLED ≥ 3), при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин; у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дабигатран противопоказан;
- ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сут. для большинства больных; в дозе 15 мг 1 раз
в сутки для пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин, для лиц с высоким риском кровотечений (HASBLED≥3); у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин ривароксабан противопоказан;
- апиксабан 5 мг 2 раз в сут для большинства больных; в дозе 2,5 мг 2 раз/сут. для
пациентов в возрасте > 80 лет, при весе < 60 кг, при уровне креатинина > 133 мкмоль/л; препарат не следует использовать, если клиренс креатинина менее 30 мл/мин.
У пациентов, перенесших ОНМК, не рекомендуется использовать комбинированную
терапию пероральными антикоагулянтами с антиагрегантами, исключая лишь пациентов с
ИБС, а именно – с острым коронарным синдромом или стентированием коронарных артерий.
При фибрилляции предсердий клапанной этиологии и у пациентов после имплантации искусственных клапанов сердца в качестве антикоагулянтов необходимо использовать
варфарин, т.к. применение дабигатрана у таких больных запрещено FDA и другими контрольными органами, а вышеуказанные новые антикоагулянты в данных клинических ситуациях не изучались.
Пациентам с ФП и высоким риском инсульта (перенесенный инсульт или ТИА в течение 3 месяцев, оценка по шкале CHADS2 5 или 6, искусственные клапаны или ревматическое поражение клапанов), которым необходимо временное прекращение приема оральных
антикоагулянтов, необходимо рассмотреть возможность установки окклюзирующего
устройства в ушко левого предсердия.
Начало антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших, ОНМК в большинстве
случаев оправдано в течение 14 дней после сосудистого события. Более позднее начало приема антикоагулянтов рассматривается у пациентов с высоким риском геморрагических церебральных осложнений (при обширном инфаркте мозга, наличии вторичной геморрагической
трансформации, плохо контролируемой артериальной гипертензии, склонности к кровотечению.
14
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Walter N. Kernan, Bruce Ovbiagele, Henry R. Black, Dawn M. Bravata, Marc I.
Chimowitz, Michael D. Ezekowitz, Margaret C. Fang, Marc Fisher, Karen L. Furie, Donald V.
Heck, S. Claiborne (Clay) Johnston, Scott E. Kasner, Steven J. Kittner, Pamela H. Mitchell, Michael
W. Rich, DeJuran Richardson, Lee H. Schwamm, John A. Wilson. Guidelines for the Prevention of
Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. 2014; Originally published
May 1, 2014.
2. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва 2014 г.
3. Larry B. Goldstein; Cheryl D. Bushnell; Robert J. Adams; Lawrence J. Appel; Lynne
T. Braun; Seemant Chaturvedi; Mark A. Creager, Antonio Culebras; Robert H. Eckel; Judith A.
Hinchey; Virginia J. Howard; Edward C. Jauch; Steven R. Levine; James F. Meschia; Wesley S.
Moore; J.V. (Ian) Nixon; Thomas A. Pearson. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke.
Stroke. 2011;42:517-584.
4. Клинические Рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий».
2017 год.
ТЕМА 4. Криптогенный инсульт.
1. Определение и распространенность. Обследование.
2. Бессимптомная фибрилляция предсердий. Открытое овальное окно.
3. Эмболический инсульт из неопределенного источника (ESUS). Лечение.
1. Определение и распространенность.
Существует несколько определений криптогенного инсульта (КИ). Согласно Trial of
Org 10172 КИ – это инфаркт головного мозга без известного источника кардиоэмболии и без
поражения крупных/мелких сосудов, несмотря на: (1) тщательное обследование сердца и сосудов, гематологическое и биохимическое обследование, (2) наличие >1 возможной причины
или (3) неполное обследование Определение Causative Classification System (CCS) предполагает диагностическое обследование, включая визуализацию головного мозга и сосудов, обследование сердца. CCS разделяет КИ на две категории: (1) криптогенный эмболизм и (2)
другие криптогенные причины. Криптогенный эмболизм – это инсульт с ангиографическими
признаками прерывания кровотока в неизмененной интракраниальной артерии (1), признаками реканализации ранее окклюзированной артерии (2) или наличием множества острых
инфарктов мозга, возникших за короткий промежуток времени без явной патологии в соответствующих артериях (3).
Частота встречаемости КИ варьирует от 40% в 1970-х годах до 10-15% в настоящее
время. Это обусловлено разными определениями КИ на протяжении этих лет, появлением
новых технологий обследования, новых диагностических концепций и тем фактом, что в
настоящее время описано более 200 известных причин ишемического инсульта. При рутинном обследовании примерно у 25% пациентов удается выявить атеросклероз брахиоцефальных артерий, кардиоэмболию или патологию мелких артерий мозга. Если при стандартном
обследовании эти причины выявить не удалось, то более тщательное обследование чаще
всего выявляет нестабильные нестенозирующие атеросклеротические бляшки внутричерепных и брахиоцефальных артерий, аорты, неатеросклеротическую артериопатию (диссекция
или васкулит) гиперкоагуляцию, кардиоэмболию при нечастых/непродолжительных пароксизмах ФП или дилатационной кардиомиопатии с умеренным расширением полостей.
Частота встречаемости различных причин ишемического инсульта зависит от возраста. Например, у молодых пациентов (от 18 до 30 лет) наиболее часто обнаруживается диссекция, тромбофилии и врожденые пороки сердца. У пациентов от 31 до 60 лет – ранний
15
атеросклероз и структурная патология сердца. У пациентов старше 60 лет чаще встречается
бессимптомная ФП.
2. Обследование пациентов с криптогенным ишемическим инсультом.
Криптогенный инсульт – это диагноз исключения, который выставляется после уточнения большого числа известных причин ишемического инсульта. При сборе жалоб и
анамнеза, рутинном обследовании выдвигаются 3-4 диагностические гипотезы. Далее последовательно исключаются наиболее частые заболевания более простыми методами. Если при
первых результатах диагностических тестов причина не найдена, то дальнейшая стратегия
поиска направлена на выявление более редких заболеваний при помощи более трудоемких
методик.
В рутинной медицинской практике обследование пациентов с КИ учитывает несколько компонентов (см. таблицу №1): (1) топографические особенности инсульта (локализация, размер и число очагов) при МРТ/КТ головного мозга; (2) наличие структурной патологии сердца при трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ); (3) регистрация аритмий при стандартной 12-канальной ЭКГ, суточном мониторировании ЭКГ и телеметрии; (4) исключение патологии крови (число эритроцитов, тромбоцитов, протромбиновое время и АЧТВ).
Таблица №1. Структура обследования при КИ.
Метод обследования
Предполагаемый алгоритм
Визуализация головного
МРТ у пациентов с криптогенным инсультом
мозга
КТ при известном механизме инсульта
Визуализация сосудов
Интра- и экстракраниальная визуализация сосудов у всех
пациентов с ишемическим инсультом
МР-ангиография с подавлением сигнала жировой ткани
при подозрении на диссекцию артерии шеи
Визуализация сердца
Трансторакальная ЭхоКГ у всех пациентов с ишемическим
инсультом для исключения патологии сердца (перенесенный инфаркт миокарда, ишемия миокарда или систолическая дисфункция)
Трансэзофагеальная ЭхоКГ с контрастированием у пациентов моложе 50 лет для исключения врожденных пороков
сердца с шунтированием крови, опухолей сердца, если
трансторакальное ЭхоКГ не выявило причину эмболии
Мониторирование ЭКГ
30-дневное мониторирование ЭКГ у пациентов с криптогенным инсультом старше 40 лет
Имплантация регистрирующего ЭКГ устройства, если 30дневное мониторирование ЭКГ не выявило ФП/ТП
Исследование гиперкоагу- Изучение свертывающей системы крови у пациентов без
ляции
факторов риска инсульта
Скрининг на онкологиче- Скрининг по возрасту и факторам риска
ские заболевания
КТ грудной клетки/брюшной полости/таза при наличии системных симптомов онкологического заболевания (потеря
веса или лихорадка неясного генеза)
Среди наиболее часто обнаруживаемых причин следует отметить бессимптомную
ФП, открытое овальное окно и эмболических инсульт из не определенного источника.
2.1 Бессимптомная фибрилляция предсердий.
16
Технологии регистрации редких и бессимптомных пароксизмов ФП включают в себя
длительное суточное мониторирование ЭКГ, мобильные телеметрические системы, имплантация подкожных регистрирующих устройств, интерпретация результатов предсердных эндограмм у пациентов с имплантированными ЭКС и дефибрилляторами. Риск ишемического
инсульта при редких пароксизмах ФП ниже, чем при постоянной или персистирующей
форме, но выше, чем у пациентов без ФП. Наличие хотя бы одного 1-часового пароксизма
ФП в течение 2-х лет удваивает риск инсульта. Частота регистрации бессимптомной ФП у
пациентов с КИ в исследовании CRYSTAL AF (Cryptogenic Stroke and Underlying AF) составила 9%, 12% и 30% через 6 месяцев, 1 год и 3 года соответственно. Вероятность регистрации
пароксизмов ФП увеличивается: (1) с возрастом, (2) с увеличением баллов по шкале
CHA2DS2-VASc, (3) при характерных топографических особенностях инсульта (разные сосудистые бассейны и корковая локализация), (4) при кардиопатии левого предсердия (дилатация, напряжение и снижение сократительной функции, увеличении размера и морфологический тип ушка ЛП), (5) при увеличенной дисперсия зубца Р на ЭКГ, (6) при частой наджелудочковой экстраситолии и (7) при увеличении уровня N-proBNP. На сегодняшний день
остается неясным вопрос об оптимальной медикаментозном лечении пациентов с редкими
пароксизмами ФП: необходимо ли назначать антикоагулянты таким пациентам или продолжать прием антиагрегантов?
2.2 Открытое овальное окно
Парадоксальная эмболия – это пассаж эмбола из венозной системы в артериальную
через право-левый шунт (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, легочная артерио-венозная мальформация). Чаще всего шунтирование крови из венозной в артериальную систему встречается при открытом овальном окне (ООО). ООО встречается у
четверти людей в популяции и у половины пациентов с КИ. Факторы, увеличивающие причино-следственную связь между ООО и КИ: (1) молодой возраст, (2) маневр Вальсальвы в
момент развития инсульта, (3) длительные перелеты или путешествия на автомобиле перед
развитием инсульта, (4) сопутствующий тромбоз вен нижних конечностей и таза, (5) венозная гиперкоагуляция, (6) аневризма медпредсердной перегородки, (7) мигрень с аурой, (8)
корковая локализация, множественность очагов и большие размеры мозговых инфарктов и
(9) отсутствие таких традиционных для инсульта факторов риска как артериальной гипертензии, сахарный диабет и курение. Наиболее оправданным стандартом диагностики ООО
является чреспищеводная ЭхоКГ с контрастированием.
Аспирин в суточной дозировке 300 мг снижает риск повторных инсультов при ОООi,
тогда как варфарин обладает сходной или чуть большей эффективностью по сравнению с
аспирином. Новые антикоагулянты могут иметь потенциальные преимущества при парадоксальной эмболии, но их исследование формально ещё не завершено.
Чрескожное эндоваскулярное закрытие ООО при парадоксальной эмболии имеет противоречивые результаты. Значение этого вмешательства в профилактике ишемического инсульта до конца не определено.
2.3 Эмболический инсульт из неопределенного источника (ESUS)
Эмболический инсульт из неопределенного источника (embolic strokes of undetermined
source или ESUS) – это нелакунарный мозговой инфаркт без значимого проксимального стеноза артерии или большого кардиоэмболического источника. Термин введен совсем недавно,
но считается, что 80-90% всех КИ обусловлено ESUS. Предполагается, что по механизму
ESUS происходят инсульты при наличии следующих факторов низкого риска: (1) умеренное
снижение ФВ, (2) кальцификация кольца митрального клапана, (3) редкие пароксизмы ФП,
(4) ООО, (5) атеросклероз дуги аорты и (6) нестенозирующие нестабильные атеросклеротические бляшки интракраниальных и брахиоцефальных артерий. Изучение эффективности и
безопасности антикоагулянтов и антиагрегантов (RESPECT ESUS с дабигатраном и
NAVIGATE ESUS с ривараксабаном) у этой категории пациентов продолжается.
3. Лечение
17
При КИ чаще всего удается выявить причины, тактика лечения которых на сегодняшний день до конца не ясна. В настоящее время проводятся рандомизированные клинические
исследования для уточнения эффективности как медикаментозных, так и хирургических вмешательств. В таблице №2 суммированы некоторые подходы к диагностике и лечению выявленных причин КИ.
Таблица №2. Диагностика и ведение пациентов с ишемическим инсультом
Метод обследования
Лечение
Патология сердца
ПароксизмальДлительное неинвазивное мони- Антикоагулянты
ная бессимптом- торирование ЭКГ, при неэффекная ФП
тивности – имплантация регистрирующего устройства
Кардиопатия
NT-proBNP, ЭхоКГ, ЭКГ
Сравнительная эффективность
предсердий
антиагрегантов и антикоагулянтов неизвестна, но эмпирическое
назначение
антикоагулянтов
предпочтительнее
ООО
ЭхоКГ (чреспищеводная ЭхоКГ Визуализация венозного русла
предпочтительнее)
при обнаружении ООО
Атеросклероз
Атеросклероз
ЭхоКГ (чреспищеводная ЭхоКГ Антиагреганты и статины
дуги аорты
предпочтительнее)
НестенозируюВизуализация
сосудистой Антиагреганты и статины
щий атероскле- стенки, МРТ бляшки
роз
Другие причины
Рак
КТ грудной клетки, брюшной по- Антиагреганты или антикоагулости и таза
лянты при обнаружении рака
ГиперкоагуляИзучение свертываемости, вклю- Антикоагулянты в зависимости
ция
чая антифосфолипидный син- от выявленного диагноза
дром
Артериальная
МР-ангиография в режиме по- Антиагреганты
диссекция
давления жировой ткани
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd.
Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial.
TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35–41
2. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An evidence-based
causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol. 2005;58:688–697
3. Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, Singhal AB. Ischemic stroke and transient ischemic
attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. JAMA Neurol 2013;70:51-7
4. Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of stroke. 2nd ed. Cambridge,
United Kingdom: Cambridge University Press, 2008
5. Freilinger TM, Schindler A, Schmidt C, et al. Prevalence of nonstenosing, complicated
atherosclerotic plaques in cryptogenic stroke. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:397-405
6. Boriani G, Glotzer TV, Santini M, et al. Device-detected atrial fibrillation and risk for
stroke: an analysis of >10,000 patients from the SOS AF project (Stroke preventiOn Strategies based
on Atrial Fibrillation information from implanted devices). Eur Heart J 2014;35:508-16
18
7. Sanna T, Diener H-C, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370: 2478-86
8. Ozdemir AO, Tamayo A, Munoz C, Dias B, Spence JD. Cryptogenic stroke and patent
foramen ovale: clinical clues to paradoxical embolism. J Neurol Sci 2008; 275:121-7
9. Mas J-L, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with
patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345:1740-6
10. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case
for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13:429-38
11. Saver JL. Cryptogenic Stroke. NEJM 2016;374:2065-74
19
2.
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ
Презентации к лекционному материалу (мультимедиа), обучающие дистанционные
лекции, методические пособия, компьютерная база данных, учебные фильмы, пациенты клиники.
Учебно-методическое обеспечение
Обучение слушателей циклов повышения квалификации проводится на базе АНО
ДПО «Современная научно-технологическая академия».
Практические занятия могут быть осуществлены в виде консультативных осмотров,
мастер-классов, круглых столов, тренингов, семинаров по обмену опытом, выездные занятия
и консультации.
Допускается проведение цикла повышения квалификации (целиком или частично) в
формате выездных занятий (выездных циклов).
Для всех видов аудиторных занятий академический час устанавливается продолжительностью 45 минут.
Материально-техническое обеспечение
Для выполнения всей образовательной программы кафедра располагает оборудованием в соответствии с типовым табелем оснащения кафедры, подготовленными преподавателями, способными обеспечивать преподавание всех разделов программы, а также специально оборудованными помещениями - учебными классами для проведения занятий с курсантами.
Оснащение кафедры составляют: компьютеры, мультимедийные проекторы и экраны,
система интерактивного голосования.
Формы аттестации
Для оценки исходного уровня знаний слушателей предусмотрено проведение базового контроля знаний.
Для оценки текущего уровня освоения образовательной программы проводится периодический тестовый контроль.
В последний день цикла проводится итоговая аттестация, состоящей из решения тестовых заданий и собеседования с членами экзаменационной комиссии.
Организационно-педагогические условия и материально-техническое обеспечение:
для реализации программы ДПО ПК «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Инсульт. До и после. Актуальные вопросы профилактики с позиции доказательной медицины»
в объеме 18 часов АНО ДПО «Современная научно-технологическая академия» располагает
необходимыми учебными аудиториями для проведения лекционных и практических занятий,
оборудованными всем необходимым, в т.ч. для мультимедийных презентаций. С целью
предоставления слушателям учебного материала дистанционной части программы АНО
ДПО «Современная научно-технологическая академия» использует Модуль «Дистанционное обучение» системы WebTuter, которая позволяет организовать планирование, проведение и анализ результатов обучения студентов (слушателей) с помощью электронных учебных курсов, а также обеспечить общение и обмен информацией между обучаемыми, преподавателями, экспертами и администраторами системы. Лекции и практические занятия проводят высококвалифицированные преподаватели.
Учебно-методическое обеспечение: на основе Примерной образовательной программы дополнительного профессионального образования по специальности «Невролог»,
«Кардиолог», «Терапевт», «Врач общей практики (семейная медицина), разработана и утверждена образовательная программа ДПО ПК «Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Актуальные вопросы с позиции доказательной медицины» в которую входит: учебный
план, календарный учебный график, рабочие программы модулей; оценочные и методические материалы.
20
Для самостоятельного изучения учебные материалы в электронном виде размещены
на сайте АНО ДПО «Современная научно-технологическая академия» в разделе «Дистанционное обучение».
ИТОГОВЫЙ АТТЕСТАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Выберите один или несколько правильных ответов:
1.
Атеротромботический вариант ишемического инсульта по критериям
TОAST устанавливается при наличии:
А) ипсилатерального стеноза сонной артерии >50%
Б) ипсилатерального стеноза сонной артерии >70%
В) ишемического очага более 1,5 см
Г) отсутствия источника кардиоэмболии
Д) всего перечисленного
2.
Какой вариант инсульта по TOAST у пациента с пароксизмальной формой ФП и атеросклеротическим стенозом контралатеральной сонной артерии 70%
при размере очага более 1,5 см:
А) атеротромботический
Б) кардиоэмболический
В) лакунарный
Г) криптогенный
3. Какие препараты можно рассматривать для назначения пациенту с атеротромботическим инсультом для вторичной профилактики:
А) эналаприл
Б) лозартан
В) аторвастатин
Г) розувастатин
Д) аспирин
Е) варфарин
Ж) кавинтон
4. Какие методы профилактики ишемического инсульта являются предпочтительными для пациента среднего хирургического риска с ишемическим инсультом в
системе правой ВСА, у которого выявлен стеноз ипсилатеральной артерии 60%:
А) коррекция артериальной гипертензии
Б) статины
В) антиагреганты
Г) каротидное стентирование
Д) каротидная эндартерэктомия
5. Основным критерием лакунарного инсульта у пациента являются:
А) наличие артериальной гипертензии
Б) наличие сахарного диабета
В) наличие гиперхолестеринемии
Г) наличие очага поражения в стволе или подкорковом веществе диаметром <1,5 см
или отсутствие изменений при КТ/МРТ
21
Д) отсутствие критериев инсульта вследствие поражения крупных сосудов или кардиоэмболии
6. Рутинным методом исследования экстракраниальных сосудов является:
А) МР-ангиография
Б) КТ-ангиография
В) ультразвуковое дуплексное сканирование
Г) катетерная ангиография
7. Пациенту с ишемическим инсультом с очагом в стволе головного мозга и атеросклеротическим поражением правой позвоночной артерии 50% в качестве вторичной профилактики показано:
А) оптимальная медикаментозная терапия
Б) стентирование
В) открытое хирургическое вмешательство
8. К кардиальным источникам высокого риска относят:
А) механические протезы клапанов сердца
Б) мерцательная аритмия
В) пролапс митрального клапана
Г) инфаркт миокарда давностью менее 4 недель
9. Для определения тактики первичной профилактики инсульта у пациента с
фибрилляцией предсердий необходимо учитывать:
А) наличие артериальной гипертонии
Б) стратификацию риска кардиоэмболических осложнений
В) стратификацию риска кровотечений
Г) все перечисленное
10. У пациента с наличием пролапса митрального клапана и атеросклеротическим поражением правой внутренней сонной артерии 65% с очагами ишемического
поражения более 1,5 см, локализованных в различных сосудистых бассейнах, наиболее
вероятный вариант инсульта:
А) лакунарный
Б) кардиоэмболический
В) атеротромботический
Г) криптогенный
11. Пациенту 60 лет с нормальным клиренсом креатинина, страдающему пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перенесшему ишемический инсульт две недели назад, вы назначите
А) аспирин
Б) варфарин с целевым МНО 2-3
В) варфарин с целевым МНО 1-2
Д) ривароксабан 10 мг
Г) кавинтон
Е) ничего, так как высок риск геморрагических осложнений
12. Оптимальная медикаментозная терапия включает в себя:
А) модификацию образа жизни
Б) достижение целевого уровня холестерина и ЛПНП
В) коррекцию депрессии
22
Г) антитромботическую терапию
Д) все перечисленное
ОТВЕТЫ:
1
Д
2
Б
3
А,Б, В, Г, Д
4
А, Б, В,
Д
5
Г, Д
6
В
7
А
8
А, Б, Г
9
Г
10
Г
11
Б
12
Д
23
Автор
dden_vlad
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
820 Кб
Теги
заболеваний, цереброваскулярных, профилактика
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа