close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY9467

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2007.06.30
(12)
(51) МПК (2006)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
A 61B 10/00
СПОСОБ ОЦЕНКИ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
(21) Номер заявки: a 20040271
(22) 2004.03.30
(43) 2005.09.30
(71) Заявитель: Учреждение образования
"Белорусский государственный медицинский университет" (BY)
(72) Авторы: Богдан Василий Генрихович; Гаин Юрий Михайлович; Алексеев Сергей Алексеевич (BY)
BY 9467 C1 2007.06.30
BY (11) 9467
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатель: Учреждение образования "Белорусский государственный медицинский университет" (BY)
(56) Гринев М.В. и др. Вестник хирургии
имени И.И. Грекова. - 1995. - Т. 154. № 1. - С. 7-11.
RU 2143690 C1, 1999.
RU 2187809 C1, 2002.
RU 2199267 C1, 2003.
(57)
Способ оценки вероятности летального исхода у хирургических больных с септическим шоком, включающий оценку клинических и лабораторных показателей, отличающийся тем, что в соответствии с табл. 1, представленной в описании, оценивают значения
клинико-лабораторных показателей по шкале септического шока в баллах, в соответствии
с табл. 3 - значения показателей сопутствующих заболеваний в баллах и вычисляют вероятность летального исхода Л в процентах по формуле:
Т+С
,
Л=
К⋅А
где Т - индекс тяжести состояния больного, представляющий собой сумму баллов оценки
значений клинико-лабораторных показателей по шкале септического шока;
С - индекс тяжести сопутствующих заболеваний, представляющий собой сумму баллов оценки значений показателей сопутствующих заболеваний;
К - поправочный коэффициент, определяемый в соответствии с табл. 4 описания;
А - индекс, определяемый в соответствии с табл. 6 описания.
BY 9467 C1 2007.06.30
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться
для оценки тяжести состояния и прогнозирования исхода у хирургических больных с септическим шоком, развивающимся вследствие прогрессирования тяжелой хирургической
инфекции.
Известен способ оценки тяжести сепсиса и прогнозирования исхода заболевания с помощью шкалы септического шока - система Septic Shock Score или SSS, основанная на
учете у больных с сепсисом переменных величин отдельных клинических показателей и
лабораторных величин, идентифицированных и градуированных в баллах - 0, 1, 2 и т.д., в
зависимости от степени отклонения от нормального значения величины [1-4]. Она предложена в двух вариантах - сокращенном и полном. Сокращенная (упрощенная) шкала септического шока строится на анализе ряда клинических и лабораторных показателей,
коррелирующими с тяжестью патологического процесса и показателями летальности.
Полная система является более достоверной версией сокращенного варианта с более высоким уровнем прогнозирования исхода. Система Septic Shock Score может использоваться для оценки тяжелых хирургических инфекций вместо шкал APACHE или SAPS.
Интерпретация показателей: максимум баллов, полученных по упрощенной шкале септического шока - 23; максимум баллов по полной шкале септического шока - 23 + 14 = 37;
минимальное количество баллов - 0. Чем больше баллов, тем тяжелее состояние больного
с септическим шоком, тем меньше у него вероятность выздоровления.
Недостатками способа является то, что он требует определения достаточно сложно
вычисляемых показателей - функционального класса сердечной недостаточности по системе NYHA, показателей кислотно-щелочного состояния крови, индекса ISI (International
Sensitivity Index) и сердечного индекса, что ограничивает его доступность для общехирургических учреждений. Метод не учитывает специфические аспекты именно хирургического сепсиса (аспекты хирургического лечения и его возможности).
Наиболее близким является способ оценки тяжести септического шока у больных с
перитонитом - система, основанная на учете у больных с септическим шоком переменных
величин отдельных клинических показателей и лабораторных величин, идентифицированных в зависимости от степени отклонения от нормального значения стадий инфекционно-токсического шока, развивающегося у больных с перитонитом. При этом для каждой
степени септического шока указана величина летальности. Таким образом, оценивается
вероятность в процентах наступления неблагоприятного исхода у больных с перитонитом
при развитии у них той или иной формы инфекционно-токсического шока [5].
Недостатками способа являются:
а) отсутствие ряда клинических признаков септического шока, которые следует учитывать у больных этой категории;
б) не учитываются факторы, усугубляющие течение любой критической патологии в
группе хирургических больных (возраст, фоновые заболевания, исходное состояние организма);
в) глубоко ориентировочный характер прогноза, с очень широкой разбежкой показателей возможного наступления неблагоприятного исхода.
Задача, на решение которой направлено настоящее изобретение, заключается в создании более эффективного способа оценки тяжести состояния и прогнозирования исхода
септического шока у хирургических больных с острой инфекционной патологией.
Поставленная задача решается предлагаемым способом оценки вероятности летального исхода у хирургических больных с септическим шоком, включающим оценку клинических и лабораторных показателей, при котором в соответствии с табл. 1 оценивают
значения клинико-лабораторных показателей по шкале септического шока в баллах, в соответствии с табл. 3 - значения показателей сопутствующих заболеваний в баллах и вычисляют вероятность летального исхода Л в процентах по формуле:
Т+С
,
Л=
К⋅А
2
BY 9467 C1 2007.06.30
где Т - индекс тяжести состояния больного, представляющий собой сумму баллов оценки
значений клинико-лабораторных показателей по шкале септического шока;
С - индекс тяжести сопутствующих заболеваний, представляющих собой сумму баллов оценки значений сопутствующих заболеваний;
К - поправочный коэффициент, определяемый в соответствии с табл. 4 описания;
А - индекс, определяемый в соответствии с табл. 6 описания.
При этом по шкале септического шока оценивают 20 признаков с градацией их от 0 до
3 баллов (минимум - 0 баллов, максимум - 60 баллов); по поправочной шкале тяжести сопутствующих заболеваний оценивается 12 состояний с градацией от 1 до 3 баллов; определяют суммарный показатель тяжести состояния больного с септическим шоком путем
сложения баллов, полученных при оценке по двум перечисленным выше шкалам, суммарный показатель тяжести делят на поправочный коэффициент ухудшения прогноза (если
ухудшающих прогноз признаков два и более, то суммарный показатель делят на самое
меньшее значение одного из признаков), на основании полученного значения по формуле,
таблице и диаграмме летальности рассчитывается вероятность наступления неблагоприятного исхода (смерти) у конкретного больного с септическим шоком.
Способ осуществляют следующим образом.
Для оценки вероятности летального исхода у хирургического больного с септическим
шоком оценивают клинические и лабораторные показатели по разработанной шкале септического шока, при этом учитывают поправки на исходное состояние, тяжесть сопутствующих заболеваний и факторы, усугубляющие прогноз. В результате анализа по системе
производят определение индекса тяжести септического шока и вычисляют показатель вероятности смертельного исхода при септическом шоке.
При этом:
а) по шкале септического шока оценивают 20 признаков с градацией их от 0 до 3 баллов (минимум - 0 баллов, максимум - 60 баллов);
б) по поправочной шкале тяжести сопутствующих заболеваний оценивается 12 состояний с градацией от 1 до 3 баллов;
в) определяют суммарный показатель тяжести состояния больного с септическим шоком
путем сложения баллов, полученных при оценке по двум перечисленным выше шкалам;
г) суммарный показатель тяжести делят на поправочный коэффициент ухудшения
прогноза (если ухудшающих прогноз признаков два и более, то суммарный показатель делят на самое меньшее значение одного из признаков);
д) на основании полученного значения по формуле, таблице и диаграмме летальности
рассчитывается вероятность наступления неблагоприятного исхода (смерти) у конкретного больного с септическим шоком.
Таблица 1
Шкала септического шока
Анализируемые приБаллы при оценке изменений
№ пп.
знаки
0
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1. Возраст, годы
До 45
45-60
61-75
Более 75
141-179 или
2. ЧСС, в минуту
80-110
111-140
180 и > или <40
69-40
АД систолическое,
140-149 либо
3.
80-139
69-55
<55
мм рт. ст.
79-70
≥50 или ≤6, либо
26-34 или 104. ЧД, в минуту
12-25
35-49 или 7-9 патологическое
11
дыхание
3
BY 9467 C1 2007.06.30
№ пп.
1
5.
6.
7.
8.
Анализируемые признаки
2
Длительность септического шока до поступления в стационар
Температура тела, °С
Диурез, л/сутки
Число органов, недостаточность которых отмечается клинически
0
3
Продолжение таблицы 1
Баллы при оценке изменений
1
2
3
4
5
6
-
2 часа
3-6 часов
>6 часов
36-38
0,7-2,49
35,9-34,0
2,5-4,9
33,0-32,0
>5 или 0,6-0,2
<32
<0,2
0
1
2
3 и более
63-50
49 и менее
≥180 или ≤110
10. Натрий, ммоль/л
130-149
11. Калий, ммоль/л
3,5-5,4
12. Мочевина, ммоль/л
Лейкоциты крови,
13.
×10 9/л
14. Тромбоциты, тыс/мкл
15. ЛИИ, усл. ед.
Оценка уровня созна16. ния по шкале Glasgow
Coma Scale, баллы
Шоковый индекс Аль17.
говера
Кожно-ректальный гра18.
диент, °С
Симптом "белого пят19.
на"
4-8,33
86-93 или
69-64
150-155 или
120-129
5,5-5,9 или
3-3,4
8,34-11
4,0-14,9
15-19,9
200-400
0,5-1,5
199-100
1,5-3,0
156-179 или
119-111
6-6,9 или
2,9-2,5
12-20
20-29,9 или
3,9-3,5
99-50
3,1-7,0
13-15
12-7
6-4
3 и менее
≤0,85
0,86-0,99
1,0-1,2
>1,2
<1
1,1-2
2,1-2,5
>2,5
Нет
1-5 секунд
>5 секунд
Не определяется
9.
Общий белок крови, г/л
Реакция на введение
20. вазопрессоров или катехоламинов
65-85
-
7 и > или <2,5
Более 20
>30 или <3,5
49 и менее
7,1 и более
Отсроченная Нет реакции на
Быстрая стаили неполная введение больбилизация гереакция на ших доз вазоакмодинамики
введение
тивных веществ
Примечания:
А. Обозначения: ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту;
АД - артериальное давление;
ЦВД - центральное венозное давление (измеряется в подключичной, яремной вене после установки туда катетера);
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Каль-Калифа;
ЧД - частота дыхания (дыхательных движений в минуту).
Б. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Каль-Калифу (1941):
(С + 3Ю + 2П + 4Ми) ⋅ (Пл + 1)
ЛИИ =
,
(Мо + Л) ⋅ (Э + 1)
где Пл - плазматические клетки,
Ю - юные формы,
4
BY 9467 C1 2007.06.30
С - сегментоядерные нейтрофилы,
П - палочкоядерные нейтрофилы,
Мо - моноциты,
Э - эозинофилы,
Ми - миелоциты,
Л - лимфоциты.
ЛИИ в норме варьирует от 0,5 до 1,5 усл. ед. (в норме в среднем составляет 1,0 ± 0,6).
В. Оценка уровня изменения сознания по шкале Glasgow Coma Scale:
Таблица 2
Шкала Glasgow Coma Scale
Признак
Клинические проявления
Оценка (баллы)
1
2
3
Произвольное
4
На обращенную речь
3
Открывание глаз
На болевой раздражитель
2
Отсутствует
1
Речь ориентированная, полная
5
Речь спутанная
4
Словесный ответ
Непонятные слова
3
Нечленораздельные звуки
2
Речь отсутствует
1
Выполнение команды
6
Только целенаправленная на боль
5
Нецеленаправленная на боль
4
Двигательная реакция
Тоническое сгибание на боль
3
Тоническое разгибание на боль
2
Отсутствует
1
Г. сокращенная шкала определения степени выраженности СЭН (по авторам):
Таблица 3
Шкала тяжести фоновой патологии
№ пп.
Заболевания
Баллы
1.
Состояние после комбинированного лечения злокачественного но3
вообразования (операция, химиотерапия, лучевое лечение)
2.
СПИД (или ВИЧ-инфицированный)
3
3.
Цирроз печени
2
4.
ХОБЛ (хроническое обструктивное заболевание легких)
1
5.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
3
6.
Цереброваскулярная болезнь (состояние после перенесенных ин2
сультов)
7.
Постинфарктный кардиосклероз
2
8.
Состояние после острого инфаркта миокарда (до 6 месяцев)
3
9.
Сахарный диабет (в состоянии компенсации или субкомпенсации)
2
10.
Сахарный диабет в состоянии клинико-метаболической декомпен3
сации
11.
Хронический алкоголизм
2
12.
Гемобластозы и хронические заболевания крови
3
Примечание: при анализе по данной шкале выбираются баллы только тех состояний,
которые отмечены в таблице; общий индекс оценки тяжести фоновых заболеваний равен
сумме выбранных баллов, характерных для данного конкретного случая.
5
BY 9467 C1 2007.06.30
Таблица 4
Поправочные коэффициенты, ухудшающие прогноз септического шока
№ пп.
Состояния, ухудшающие прогноз заболевания
Баллы
Предшествующее развитию сепсиса лечение антибактериальными
1.
1,4
препаратами (более 3 суток)
Предшествующее развитию сепсиса длительное (более 1 месяца)
2.
1,6
лечение кортикостероидами
Сепсис осложнился острым эррозивно-язвенным поражением
3.
1,6
ЖКТ с геморрагическим синдромом
4.
ДВС-синдром (клинически и лабораторно подтвержденный)
1,5
Клинико-рентгенологические признаки респираторного дистресс5.
1,4
синдрома взрослых (РДСВ)
6.
Искусственная вентиляция легких более 2 суток
1,5
Нет перечисленных выше факторов, утяжеляющих состояние и
7.
1,0
ухудшающих прогноз
Вероятность смертельного исхода у каждого конкретного пациента с септическим шоком можно рассчитать по формуле:
ВСИ = [(И1 + И2)×Т]×К,
где ВСИ - вероятность смертельного исхода в %;
И1 - индекс тяжести больного при оценке по шкале тяжести септического шока (равен
сумме баллов при оценке по шкале тяжести септического шока в табл. 1);
И2 - индекс тяжести фоновой патологии (равен сумме баллов при оценке по шкале фоновой патологии в табл. 3);
Т - поправочный коэффициент тяжести, выбранный по табл. 4;
(И1 + И2)×Т = индекс тяжести септического шока;
К - авторский индекс (его следует находить в табл. 6 авторских индексов).
На основании анализа 287 клинических наблюдений больных с различными формами
хирургического сепсиса, в том числе, 56 наблюдений септического шока, а также 113 случаев смерти больных (результатов аутопсий и ретроспективного патологоанатомического
анализа историй болезни и результатов вскрытий) были определены показатели летальности (в зависимости от индекса тяжести септического шока), рассчитаны авторские индексы, включение которых в формулу позволяет установить вероятность наступления
неблагоприятного исхода (смерти).
Таблица 5
Летальность и значения индекса тяжести септического шока
Значение индекса тяжести септического шоСредняя летальность, %
ка
1
2
<19
32,5 ± 4,37
20-30
54,7 ± 9,33
31-40
71,4 ± 13,9
41-50
91,9 ± 16,4
>51
100
6
BY 9467 C1 2007.06.30
Таблица 6
Авторские индексы для определения показателя прогнозируемой летальности
при абдоминальном сепсисе1
Индекс тяжести
Индекс тяжести
абдоминального
Авторский индекс
абдоминального
Авторский индекс
сепсиса
сепсиса
0-5,99
1,56
36,0-40,99
2,04
6,0-10,99
1,56
41,0-45,99
2,04
11,0-15,99
1,56
46,0-50,99
2,04
16,0-20,99
1,63
51,0-55,99
1,89
21,0-25,99
1,63
56,0-60,99
1,72
26,0-30,99
1,98
61,0-65,99
1,59
31,0-35,99
1,98
66,0-70,99
1,47
Для быстрого определения вероятности смертельного исхода в соответствии со шкалой "Оценка тяжести септического шока" или "ОТСШ" можно воспользоваться: гистограммой (фиг. 1).
Способ подтверждается примерами конкретного выполнения:
1. Больной Ш., 64 лет, госпитализирован в хирургическое отделение диагнозом "Сахарный диабет, 2-й тип, состояние клинико-метаболической декомпенсации, диабетическая ангиопатия ног, начинающаяся гангрена 1-го пальца правой стопы". После
госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации и проведения
курса лечения с переводом на простой инсулин, состояние пациента незначительно улучшилось, уровень гликемии пришел в состояние субкомпенсации. Вместе с тем, изменения
тканей на стопе прогрессировали. Диагностирована гангрена 1-го пальца правой стопы,
глубокая гнойно-некротическая флегмона правой стопы. В этот же день под внутривенным наркозом произведена экзартикуляция 1-го пальца правой стопы с резекцией головки
плюсневой стопы, широкое плантарное вскрытие гнойно-некротической флегмоны стопы,
некрэктомия. Назначается антибактериальное лечение. Несмотря на проводимые мероприятия, состояние пациента ухудшается. Отмечается гектическая температура, ознобы,
прогрессирующая слабость, лейкоцитоз крови 26,4×109/л, сдвиг формулы до миелоцитов,
СОЭ 48 мм/час, тромбоциты 156×1012/л. Отмечается отек и болезненность по ходу клетчаточных пространств голени. Затем у больного отмечается сильная слабость, АД снижается
до 60/30 мм рт. ст., на ЭКГ - признаки ишемии миокарда левого желудочка, резко снижается диурез, отмечается эйфория и периодическая неадекватность. Клинический диагноз:
"Септический шок 2-й ст.". Больной переводится в ОИТАР, проводится интенсивное противошоковое лечение. При оценке по шкале "ОТСШ" индекс тяжести септического шока 21,6 баллов (прогнозируемая летальность - 35,2 %). Проводится коррекция назначений с
изменением программы антибактериальной терапии (назначается тиенам и метронидазол),
вводятся ингибиторы медиаторных реакций (пентоксифиллин, диаветол, диклофенак,
овомин), вазопрессоры, переливаются коллоидные растворы. Выполняется широкое дренирование распространенной флегмоны голени. Проводимое лечение позволило к
26.10.2001 г. стабилизировать, а к 27.10.2001 г. - улучшить состояние пациента. Отмечено
прогрессивное снижение показателя тяжести септического шока. Постепенное выздоровление с выпиской больного из стационара.
Данный пример доказывает правильность оценки состояния пациента и прогноза исхода тяжелого сепсиса, осложненного развитием септического шока, с адекватной коррекцией лечебных мероприятий.
2. Больной К., 66 лет, госпитализирован в хирургический стационар через 72 часа от
начала заболевания с диагнозом "острый деструктивный панкреатит". По данным специ7
BY 9467 C1 2007.06.30
ального обследования (УЗИ, КТ, ФГДС) диагностирован тотально-субтотальный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат. Через 16 суток интенсивного лечения у больного отмечено значительное повышение интенсивности воспалительного синдрома,
появились и начали прогрессировать признаки полиорганной недостаточности и эндотоксикоза. По данным УЗИ диагностирован парапанкреатит с формированием гнойного
оментобурсита, флегмоны забрюшинного пространства. Оперирован: выполнено дренирование сальниковой сумки, мобилизация поджелудочной железы со вскрытием парапанкреатической флегмоны, панкреатонекрэктомия, оментобурсостомия, дренирование
брюшной полости. После операции - признаки септического шока с нестабильной гемодинамикой, удерживаемой с помощью вазопрессоров. В соответствии со шкалой тяжести "ОТСШ" индекс тяжести септического шока составил 56,4, а прогнозируемая
летальность - 100 %. Стабилизировать гемодинамику удалось только через 72 часа после
начала септического шока. Несмотря на проводимое интенсивное лечение (повторные
санации сальниковой сумки, некрэктомии, интенсивная антибактериальная терапия, ингибиторы "медиаторных каскадов", ПОЛ, парентеральная гипералиментация, экстракорпоральные методы детоксикации и др.), состояние больного прогрессивно ухудшалось,
прогрессировали признаки полиорганной недостаточности, и затем наступила смерть
больного. Диагностировано совпадение клинического и паталогоанатомического диагнозов.
Данный пример указывает на высокую прогностическую точность разработанной шкалы, которая за определенный промежуток времени до смерти предсказала неблагоприятное развитие заболевания (летальный исход) у данного больного.
Источники информации:
1. Baumgartner J.D., Bula С. A novel score for predicting mortality of septic shock patients /
Crit. Care Med. - 1992. - Vol. 20. - P. 953-960.
2. Stevens L.E. Gauging the severity of surgical sepsis // Arch. Surg. - 1983. - Vol. 118. P. 1190-1192.
3. Multiple system organ failure / D.E. Fry, L. Pearlstein et al. // Arch. Surg. - 1980. Vol. 115. - P. 136-140.
4. A simple Multiple System Organ Failure Scoring System predicts mortality of patients
who have sepsis syndrome / P.С. Hebert, A.J. Drummond et al. // Chest. - 1993. - Vol. 104. P. 230-235.
5. Гринев М.В., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н. Клинические аспекты токсико-септического шока при перитоните // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1995. - Т. 154. № 1. - C. 7-11.
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
8
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
155 Кб
Теги
by9467, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа