close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY11114

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2008.10.30
(12)
(51) МПК (2006)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
G 01N 33/50
A 61B 5/021
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ПОВТОРНОГО
ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНОГО
С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
(21) Номер заявки: a 20040973
(22) 2004.10.22
(43) 2006.04.30
(71) Заявитель: Учреждение образования
"Белорусский государственный медицинский университет"; Государственное учреждение образования
"Белорусская медицинская академия последипломного образования"
(BY)
(72) Авторы: Гурманчук Ирина Евгеньевна; Почепень Ольга Николаевна;
Петракова Ольга Викторовна (BY)
BY 11114 C1 2008.10.30
BY (11) 11114
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатель: Учреждение образования "Белорусский государственный
медицинский университет"; Государственное учреждение образования
"Белорусская медицинская академия
последипломного образования" (BY)
(56) RU 2133966 C1, 1999.
RU 2230321 C1, 2004.
UA 62262 A, 2003.
RU 2185095 C1, 2002.
RU 2152615 C1, 2000.
(57)
Способ прогнозирования исхода повторного оперативного вмешательства у больного
с тяжелой термической травмой путем определения эффективности нейрогуморальной
регуляции в ответ на хирургический стресс, при котором у больного оценивают количество стресс-гормонов и основные клинико-лабораторные показатели в динамике до и после
операции, и при увеличении трийодтиронина на 65 % и выше, кортизола на 75 % и выше,
снижении инсулина на 30 % и менее, увеличении среднего артериального давления на
25 %, гликемии на 20 %, натриемии на 25 %, сохранении центрального венозного давления на фоне интраоперационного объема инфузии от 1,0 до 1,4 л прогнозируют благоприятный исход при проведении повторного оперативного вмешательства, а при выявлении
снижения уровня трийодтиронина на 50 % и более, кортизола на 30 % и более, инсулина
на 30 % и более, снижении среднего артериального давления на 35 %, нормогликемии и
натриемии, сохранении центрального венозного давления на фоне интраоперационного
объема инфузии от 1,7 до 2,3 л прогнозируют неблагоприятный исход со срывом нейрогуморальной регуляции и необходимость проведения терапии глюкокортикоидами в течение 3 суток до операции и 1-2 суток после операции.
Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии-реаниматологии и
хирургии (комбустиологии), и может быть использовано при хирургическом лечении
больных с тяжелой термической травмой для выбора оптимальных сроков повторных
оперативных вмешательств.
BY 11114 C1 2008.10.30
Длительное существование ожоговых ран приводит к развитию синдрома системного
воспалительного ответа и сепсиса.
Известно, что основным методом лечения больных с глубокими ожогами является
ранняя некрэктомия. Цель применения активной хирургической тактики - ранней некрэктомии - состоит в снижении бактериальной обсемененности ожоговых ран, прерывании
синдрома системного воспалительного ответа, сокращении сроков лечения, профилактике
сепсиса и СПОН.
Известно, что больным с обширными ожогами требуются многократные оперативные
вмешательства (до 10-15 операций за время лечения). Предлагаются различные сроки первичного оперативного вмешательства (от 1-2 суток до 2-3 недель после травмы) [1].
Отсутствуют какие-либо сведения о прогнозировании эффективности и выборе наиболее оптимальных сроков повторных вмешательств. Этот вопрос очень актуален, поскольку, с
одной стороны, далеко не всегда удается произвести одномоментное удаление некроза, а с
другой стороны, на фоне дефицита донорских ресурсов приходится использовать выжидательную тактику. Любая операция сопровождается активацией основных стресс-гормонов,
действие которых направлено на поддержание гомеостаза и обеспечение физиологической
адаптации организма к хирургическому стрессу, но оказывает определенные воздействия
в иммунной системе.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки нейрогуморальной регуляции в ответ на хирургический стресс путем определения основных стресс-гормонов до и
после операции для определения травматичности операции [2].
Общим признаком для заявляемого способа и прототипа является определение основных стресс-гормонов до и сразу после операции.
Однако указанный способ обладает определенными недостатками. Он не может быть
использован у больных с тяжелой термической травмой, которым оперативное вмешательство производится многократно и по жизненным показаниям. Данный способ не отражает
клинико-лабораторные критерии нарушений нейрогуморальной регуляции, позволяющие
прогнозировать возможный стресс-ответ на оперативное вмешательство.
Задачей заявляемого способа является прогнозирование возможного стресс-ответа на
операцию и выбор оптимальных сроков хирургического вмешательства.
Поставленная задача решается путем определения эффективности нейрогуморальной
регуляции в ответ на хирургический стресс, при котором у больного оценивают количество стресс-гормонов и основные клинико-лабораторные показатели в динамике до и после
операции, и при увеличении трийодтиронина на 65 % и выше, кортизола на 75 % и выше,
снижении инсулина на 30 % и менее, увеличении среднего артериального давления на
25 %, гликемии на 20 %, натриемии на 25 %, сохранении центрального венозного давления на фоне интраоперационного объема инфузии от 1,0 до 1,4 л прогнозируют благоприятный исход при проведении повторного оперативного вмешательства, а при выявлении
снижения уровня трийодтиронина на 50 % и более, кортизола на 30 % и более, инсулина
на 30 % и более, снижении среднего артериального давления на 35 %, нормогликемии и натриемии, сохранении центрального венозного давления на фоне интраоперационного
объема инфузии от 1,7 до 2,3 л прогнозируют неблагоприятный исход со срывом нейрогуморальной регуляции и необходимость проведения терапии глюкокортикоидами в течение 3 суток до операции и 1-2 суток после операции.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать эффективность нейрогуморальной
регуляции в ответ на оперативное вмешательство, учитывая наиболее оптимальные сроки,
используя рутинные клинико-диагностические критерии, коррелирующие с изменениями
основных стресс-гормонов.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному с диагнозом ожоговая болезнь проводят оперативное хирургическое лечение ожогов.
2
BY 11114 C1 2008.10.30
У больного определяют уровень стресс-гормонов до и после операции. Для этого
определяют и анализируют уровень основных стресс-гормонов (трийодтиронина - Т3,
тироксина - Т4, кортизола, инсулина) у больных в динамике до и после операции, на
3-9 сутки, 10-18, 21-26 сутки, которые сопоставляют с основными клиническими параметрами (среднее артериальное давление, гликемия, натриемия, соотношение центрального
венозного давления (ЦВД)/ объем инфузионной терапии интраоперационно, оценивают их
динамику на дополнительный хирургический стресс, сопоставляют их с основными клиниколабораторными показателями (среднее артериальное давление, ЧСС, уровнь гликемии,
натриемии до и сразу после операции, а также интраоперационный объем инфузионной
терапии) и при получении значений: рост трийодтиронина на 65 % и выше, кортизола на
75 % и выше, снижение инсулина не более чем на 30 %, а также росте среднего артериального давления на 25 % и выше, гликемии на 20 % и выше, натриемии на 25 % и выше,
сохранении оптимального центрального венозного давления на фоне интраоперационного
объема инфузии 0,8 + 0,3 л прогнозируют благоприятный стресс-ответ, что наблюдается
на 2-18 сутки от начала заболевания, а при падении уровня кортизола на 30 %, трийодтиронина на 50 %, инсулина на 30 % и динамике клинических показателей (снижение среднего артериального давления на 35 %, поддержание центрального венозного давления на
фоне интраоперационного обьема инфузии 1,5-2,0 л), нормогликемии и натриемии в раннем послеоперационном судят о срыве нейрогуморальной регуляции и дезадаптации, что
наблюдается на 21-26 сутки от начала заболевания и требует проведения заместительной
терапии глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 125 мг/сут.).
Способ был исследован в БСМП, Республиканском ожоговом центре на 23 больных. В
зависимости от срока оперативного вмешательства выделены 3 основные группы. Группа
1 (9 больных) - больные, оперированные в сроке от 3-9 суток от начала заболевания, группа 2 (9 больных) - оперированные в сроке от 10-18 суток, группа 3 (9 больных) - оперированные в сроке от 21-26 суток.
Повышение концентрации стрессовых гормонов (трийодтиронина, кортизола, снижение инсулина) клинически выражалось в увеличении САД на 25 %, ЧСС на 33 %. Уровень
гликемии увеличился на 20 %, натриемии на 32 %. Интраоперационный расход инфузионных сред составил 0,8 л (из них коллоидов 0,4 л). Течение послеоперационного периода
было благоприятным, спустя 4-6 часов параметры гемодинамики гликемии и натриемии
вернулись к своим нормальным значениям. На 13-е сутки изменения параметров гемодинамики и основных клинико-лабораторных параметров были аналогичны.
Нейрогуморальный ответ на хирургический стресс после операции, проведенной на 25
сутки, значительно отличался от предыдущих и характеризовался падением основных
стрессовых гормонов, что неблагоприятно сказалось как на интраоперационном, так и на
течении послеоперационного периода. Отмечалось падение уровня кортизола на 50 %, Т3
практически не изменился. Клинически это проявлялось падением АД и ЦВД интраоперационно. Для поддержания гемодинамики было введено 1,0 л коллоидов и 0,8 л кристаллоидов, а также необходимо было введение кардиотоников (дофамин - 10 мкг/кг/мин). В
послеоперационном периоде клинически также наблюдалась гипотензия, гипогликемия,
гипонатриемия. Введение преднизолона в дозе 125 мг/сут. позволило стабилизировать
состояние спустя 6 часов после операции. При проведении последующих операций в предоперационную подготовку был включен преднизолон в дозе 125 мг/сут. в течение 3 дней.
Таким образом, как видно из представленной таблицы, наиболее благоприятным
периодом для оперативного вмешательства является период с 3-18 суток. При необходимости повторных операций после 18-21 суток в предоперационную подготовку необходимо включать преднизолон в дозе 125 мг/сут. в течение 3 дней перед операцией и в течение
1-2 суток после операции.
3
BY 11114 C1 2008.10.30
Таблица 1
Уровень основных стресс-гормонов
до и после операции в зависимости от срока заболевания
Сутки
Т3 до
Т3 после Кортизол до Кортизол после Инсулин до Инсулин после
3-9 0,9 + 0,01 1,5 + 0,1*
388 + 54
688 + 87**
364 + 76
225 + 54*
10-18 0,92 + 0,02 0,72 + 0,07 330 + 65,2
431 + 63
391 + 25
301 + 34
21-26 1,23 + 0,01 0,66 + 0,01 268 + 75
140 + 54*
580 + 65
255 + 23**
Таблица 2
Сутки
3-9
10-18
21-26
Основные клинические и биохимические параметры
до и после операции в зависимости от срока заболевания
САД до
САД после
ЦВД до
ЦВД после
ЧСС до
98,2 + 2,4 113,5 + 3,2*
4,5 + 1,2
4,1 + 1,1
92,5 + 2,3
98,4 + 3,2
111,5 + 4,2
5,2 + 1,1
3,2 + 2,4
96,2 + 4,2
97,2 + 4,2
90,2 + 3,1*
5,2 + 1,2
2,5 + 1,1*
98,2 + 3,1
ЧСС после
115,3 + 3,1*
113,4 + 2,2
125,2 + 3,2*
Таблица 2 (продолжение)
V инфузии интра- Гликемия,
Гликемия,
Na пл.,
Na пл.,
Сутки
операционно (л) Ммоль/л, до Ммоль/л, после Ммоль/л, до Ммоль/л, после
3-9
0,8 + 0,3
6,8 + 1,1
9,4 + 1,2*
140,5 + 1,2
149,1 + 1,1*
10-18
0,9 + 0,1
6,7 + 0,2
7,2 + 0,3
143,4 + 0,7
141,2 + 2,3
21-26
1,5 + 0,2**
4,3 + 0,6
3,8 + 0,6*
138,2 + 0,6
136,6 + 2,3
* - достоверность различий (р < 0,05) между значениями показателей до операции и
после;
** - достоверность различий (р < 0,05) в обьеме инфузионной терапии между группами.
Изучая количественное изменение уровня основных стрессовых гормонов до и после
операции, а также их влияние на состояние гемодинамики нами были определены четкие
различия в реакции на операционный стресс и различие этих реакций в зависимости от
сроков оперативного вмешательства.
Исследование установило, что у больных, оперированных на 3-7 сутки заболевания,
стресс-ответ носит адаптационный характер и характеризуется увеличением содержания
основных стресс-гормонов (р < 0,01). Клинически это коррелировало с увеличением среднего артериального давления (р < 0,05), умеренной гипергликемией, натриемией (р < 0,05).
Для поддержания оптимальных цифр ЦВД и АД интраоперационно введено 0,9 + 0,3 л
инфузионных сред (кристаллоидов, коллоидов).
У больных, оперированных на 10-18 сутки, уровни стресс-гормонов до и после операции имели тенденцию к увеличению, но четкой закономерности не выявлено (р > 0,05).
Клинически это проявлялось тенденцией к снижению ЦВД и АД на фоне роста ЧСС в
раннем послеоперационном периоде. Обьем инфузионной терапии во время операции у
части больных значительно превышал обьем, требуемый больным в 1 группе.
У больных, оперированных на 21-26 сутки, наблюдался дезадаптационный синдром,
который был обусловлен искажением адекватного нейрогуморального ответа, т.е. снижением основных стресс-гормонов в раннем послеоперационном периоде. Клинически это
проявлялось декомпенсацией гемодинамики, требовались большие объемы инфузионной
терапии во время операции для сохранения ЦВД и АД в оптимальных пределах.
Таким образом, уровень основных стресс-гормонов: трийодтиронина (0,8-1,5 ннмоль/л),
кортизола (360-550 ннмоль/л), инсулина (230-350 ннмоль/л) и их динамика на дополнительный хирургический стресс (увеличение трийодтиронина на 65 %, кортизола на 75 %,
снижение инсулина не более чем на 30 %), а также динамика клинических показателей
(рост среднего артериального давления на 25 %, гликемии на 20 %, натриемии на 15 %),
4
BY 11114 C1 2008.10.30
сохранение оптимального ЦВД на фоне интраоперационного обьема инфузии 0,8 + 0,3 л
являются критериями благоприятного с точки зрения прогноза стресс-ответа и наблюдались нами на 2-18 сутки от начала операции. В этот период времени даже 2-3-кратное оперативное вмешательство сопровождалось адекватным нейрогуморальным ответом на
операционной стресс.
Изначально разный уровень гормонов у разных больных в данный момент времени не
позволяет назвать абсолютно допустимые цифры, однако однонаправленная динамика
этих показателей (р< 0,01) в параоперационном периоде представляет высокую прогностическую ценность.
Вышеизложенные факты подтверждаются следующими клиническими наблюдениями.
Пример.
Больной З., № ист. 1348, 56 лет, поступил с диагнозом: ожоговая болезнь в стадии
токсемии, термический ожог туловища, нижних конечностей, S - 30 % (20 % глубокого).
Было проведено оперативное хирургическое лечение ожогов на 7, 13, 25 сутки.
Как видно из таблицы, у больного, оперированного на 7 сутки, наблюдалось повышение стрессовых гормонов (Т3 на 120 %, кортизола на 90 %, инсулин снизился на 66 %).
Постстрессовые изменения нейрогуморальной регуляции клинически выражались в увеличении САД на 20 %, ЧСС на 33 %. Уровень гликемии увеличился на 20 %, натриемии
на 32 %. Интраоперационный расход инфузионных сред составил 0,8 л (из них коллоидов
0,4 л). Течение послеоперационного периода было благоприятным, спустя 4-6 часов параметры гемодинамики гликемии и натриемии вернулись к своим нормальным значениям.
На 13 сутки изменения параметров гемодинамики и основных клинико-лабораторных
параметров были аналогичны. Нейрогуморальный ответ на хирургический стресс после
операции, проведенной на 25 сутки, значительно отличался от предыдущих и характеризовался падением основных стрессовых гормонов, что неблагоприятно сказалось как на
Таблица 3
Клинические и биохимические параметры
Т3, Нмоль/л (трийодтиранин)
до операции
после операции
Кортизол, Нмоль/л
до операции
после операции
Инсулин, Нмоль/л
до операции
после операции
АД, мм. Hg. ст.
до
после
ЧСС
до
после
Объем инфузионной терапии интраоперационно (л)
ЦВД (см.Н20)
до
после
Натриемия (ммоль/л)
до
после
5
Дни наблюдений
7 сутки
13 сутки
25 сутки
0,34
0,81
1,05
0,33
0,86
0,8
465
880
610
780
290
102
15
5
30
15
30
15
130/70
140/90
130/80
145/80
120/80
90/60
90
110
0,8
90
120
0,8
102
130
1,6
2
3
3
1
7
0
145
151
145
154
140
131
BY 11114 C1 2008.10.30
интраоперационном, так и на течении послеоперационного периода. Отмечалось падение
уровня кортизола на 65 %, концентрация трийодтиронина практически не изменилась.
Клинически это проявлялось падением АД и ЦВД интраоперационно. Для поддержания
гемодинамики было введено 1,0 л коллоидов и 0,8 л кристаллоидов, а также необходимо
было введение кардиотоников (дофамин - 10 мкг/кг/мин). В послеоперационном периоде
клинически также наблюдались гипотензия, гипогликемия, гипонатриемия. Введение преднизолона в дозе 125 мг/сут. позволило стабилизировать состояние спустя 6 часов после
операции. При проведении последующих операций в предоперационную подготовку был
включен преднизолон в дозе 125 мг/сут. в течение 3 дней.
Таким образом, как видно из представленной таблицы, наиболее благоприятным периодом для оперативного вмешательства является период с 3-18 суток. При необходимости повторных операций после 18-21 суток в предоперационную подготовку необходимо
включать преднизолон в дозе 125 мг/сут. в течение 3 дней перед операцией и в течение
1-2 суток после операции.
Источники информации:
1. Атясов Н.И. Материалы VII Всеросийской научно-практической конференции по
проблеме термических поражений. - Челябинск, 1999. - С. 8-10.
2. Bardoczy G., Engelman E., Levarlet M. et al. Endocrine reactions during standartized surgical stress. Anesthesia 1993. - P. 308-311 (прототип).
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
6
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
113 Кб
Теги
by11114, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа