close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY11460

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2008.12.30
(12)
(51) МПК (2006)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
BY (11) 11460
(13) C1
(19)
A 61B 17/03
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ
ПОСТБУЛЬБАРНОЙ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЙ КРОВОТОЧАЩЕЙ
ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(21) Номер заявки: a 20061291
(22) 2006.12.18
(43) 2008.08.30
(71) Заявитель: Государственное учреждение образования "Белорусская
медицинская академия последипломного образования" (BY)
(72) Авторы: Шорох Григорий Павлович;
Тарасик Лариса Владимировна;
Шорох Сергей Григорьевич; Козик
Юрий Павлович; Палеев Сергей
Афанасьевич (BY)
(73) Патентообладатель: Государственное
учреждение образования "Белорусская
медицинская академия последипломного образования" (BY)
(56) RU 2159581 C2, 2000.
RU 2157661 C2, 2000.
SU 1657160 A1, 1991.
BY 11460 C1 2008.12.30
(57)
Способ хирургического лечения гигантской постбульбарной транспапиллярной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию, разделяют рубцово-спаечный процесс, проводят широкую мобилизацию
двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы в проекции нижней полой
вены с идентификацией границ язвенной альтерации и пристеночным лигированием сосудов
Фиг. 1
BY 11460 C1 2008.12.30
в зоне патологического очага, выполняют трансульцерозную дуоденотомию в пределах
рубцовой трансформации стенки двенадцатиперстной кишки, после чего радикально иссекают в пределах здоровых все пораженные ткани, мобилизуют дистальную задне-боковую
стенку двенадцатиперстной кишки со смещением ее кверху, проводят папиллосфинктеротомию в направлении к холедоху, дополненную папиллосфинктерохоледоховирсунгопластикой, затем разворачивают дистальную часть двенадцатиперстной кишки и ниже
края отсечения на 2 см отдельными прецизионными швами монофиламентной нитью на
атравматичной игле осуществляют папиллосфинктерохоледоховирсунгодуоденоанастомоз
"конец в бок" с элементами инвагинации в стенку кишки, выполняют радикальную сегментарную дуоденопластику с формированием дуоденодуоденоанастомоза одним рядом
прецизионных швов и селективную проксимальную ваготомию.
Способ хирургического лечения гигантской постбульбарной транспапиллярной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.
Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии.
Известен способ оперативного вмешательства при осложненной транспапиллярной
язве двенадцатиперстной кишки, заключающийся в резекции желудка с выполнением
папиллосфинктерохоледоховирсунгопластики при формировании культи двенадцатиперстной кишки [1].
К недостаткам известного способа следует отнести:
1) выполнение резекции желудка как более травматичного по объему вмешательства в
сравнении с органосохраняющей операцией;
2) формирование культи двенадцатиперстной кишки однорядным швом с включением
в его линию папиллосфинктерохоледоховирсунгопластики в условиях "компрометированной" кишечной и протоковой стенок;
3) высокую вероятность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки с учетом иммунодефицита и нарушениями гомеостаза вследствие кровопотери при кровоточащей дуоденальной язве;
4) высокую вероятность развития полных желчного и панкреатического свищей в случае несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки;
5) наличие рефлюкса дуоденального содержимого (желчи) в культю желудка.
Задачей заявляемого изобретения является одновременное достижение:
1) эффективного хирургического гемостаза;
2) снижение послеоперационных осложнений при радикальном удалении транспапиллярной язвы;
3) оптимального функционального результата после оперативного вмешательства.
Поставленная задача достигается следующим образом.
Предложен способ хирургического лечения гигантской транспапиллярной кровоточащей
язвы двенадцатиперстной кишки путем лапаротомии, который осуществляется следующим образом: удаляется рубцово-спаечный процесс, разделяется инфильтрат, закрывающий
поврежденные уровни двенадцатиперстной кишки, производится широкая мобилизация
панкреатодуоденального комплекса до нижней полой вены с пересечением многочисленных
рубцовых тяжей, фиксирующих головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную
связку к задней брюшной стенке в проекции нижней полой вены. Сообразно анатомическим ориентирам привратника, гепатодуоденальной связки, большого дуоденального сосочка уточняются границы рубцово-язвенной трансформации передне-боковых стенок
двенадцатиперстной кишки, на пораженном участке производится дуоденотомия. Интраоперационное визуально-пальпаторное исследование определяет характер повреждения
большого дуоденального сосочка, наличие кровоточащего сосуда в зоне пенетрации язвы,
границы язвенного поражения задней стенки, состояние привратника.
2
BY 11460 C1 2008.12.30
Транспапиллярная локализация язвы дополнительно подтверждается холангиографией,
выполненной после холецистэктомии и катетеризации холедоха через культю пузырного
протока микроирригатором (допустимы: чрезсосочковая ретроградная холангиография,
дренирование желчного пузыря; однако в данной ситуации последний пришлось удалить
вследствие выраженного флегмонозного воспаления стенки, вовлеченной в периульцерозный инфильтрат и очаг пенетрации). Радикально иссекаются все пораженные язвенным
процессом дуоденальные стенки в пределах "здоровой ткани". Дополнительно производится мобилизация задне-боковой дистальной части двенадцатиперстной кишки с ее ротацией кверху. Далее на металлическом буже, введенном через ульцерозно разрушенный
фатеров сосок, производится папиллосфинктеротомия в направлении к холедоху, дополненная папиллосфинктеропластикой. Разворачивается дистальная часть двенадцатиперстной
кишки и ниже края отсечения на 2 см формируется папиллосфинктерохоледоховирсунгодуоденоанастомоз "конец в бок" однорядными отдельными прецизионными швами PDS
II4-0 монофиламентной нитью на атравматичной игле с элементами инвагинации в стенку
кишки (арефлюксный механизм) с последующим выполнением радикальной сегментарной
дуоденопластики, заключительным этапом которой является концевой дуоденодуоденоанастомоз, сформированный одним рядом отдельных прецизионных швов (PDS II - 3-0).
Операция завершается выполнением селективной проксимальной ваготомии, проведением
ниже зоны анастомозов назогастрального зонда, дренированием брюшной полости.
Заявляемый способ иллюстрируется фигурами 1, 2, 3, на которых изображена схема
выполняемого способа, где:
1 - желудок,
2 - проксимальный край двенадцатиперстной кишки,
3 - пилорический отдел желудка,
4 - общий желчный проток,
5 - фатеров сосочек,
6 - границы иссечения пораженных язвенным процессом стенок двенадцатиперстной
кишки,
7 - границы препарирования панкреатодуоденального комплекса,
8 - нижняя полая вена,
9 - вирсунгов проток,
10 - дистальная часть двенадцатиперстной кишки,
11 - линия и направление рассечения фатерова сосочка и интрапанкреатической части
холедоха,
12 - зона язвенной пенетрации,
13 - лигированные кровоточащие сосуды в зоне язвенной пенетрации;
14 - дренаж холедоха,
15 - папиллосфинктерохоледоховирсунгодуоденоанастомоз,
16 - дуоденодуоденоанастомоз,
17 - селезенка,
18 - линия выполнения селективной проксимальной ваготомии.
Такая схема операции обусловлена тем, что после широкой мобилизации, выделенной
из рубцово-спаечного процесса двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной
железы, появляется возможность максимально радикально и предельно локально в проекции ульцерозной альтерации удалить все поврежденные патологическим процессом ткани
(фиг. 1 (6-7)), (фиг. 2 (2, 10)); установить само наличие транспапиллярной локализации язвы,
верифицировать в зоне пенетрации фатеров сосочек, холедох, вирсунгов проток с минимальным риском ятрогенного повреждения вышеуказанных структур (фиг. 1 (12, 4, 5, 9));
произвести гемостаз лигированием аррозированных сосудов (фиг. 1, фиг. 2 (13)); папиллосфинктерохоледоховирсунгопластику (фиг. 2 (11)); сформировать анастомоз с двенадцатиперстной кишкой (фиг. 3 (15)), восстановив естественные топографо-анатомические
3
BY 11460 C1 2008.12.30
соотношения сфинктера привратника и большого дуоденального сосочка (расстояние между
ними не должно быть менее двух сантиметров, в противном случае крайне высока вероятность рефлюкса желчи в желудок) с минимальной нагрузкой в его зоне за счет постановки
разгрузочного дренажа в общий желчный проток (фиг. 3 (14)); сформировать однорядными прецизионными швами дуоденодуоденоанастомоз ("конец в конец"), сохранив при
этом форму и диаметр двенадцатиперстной кишки без нарушения замыкательной функции привратника (фиг. 3 (16)); окончательный этап операции - селективная проксимальная
ваготомия, воздействуя на кислотообразующую функцию желудка, сводит к минимуму
возможность рецидива дуоденальной язвы в дальнейшем (фиг. 3 (18)).
Пример выполнения.
Больной К. 44 лет госпитализирован в Центр гастродуоденальных кровотечений
14.05.2005 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через сутки от начала заболевания. Из анамнеза: в течение 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки с частыми обострениями. Дважды лечился стационарно по поводу гастродуоденальных кровотечений, противорецидивной терапии амбулаторно не принимал. При поступлении
состояние тяжелое, кровопотеря средней степени, на фиброэзофагогастродуоденоскопии в
желудке кровь со сгустками, слизистая диффузно гиперемирована, складки утолщены,
пилорус проходим, двенадцатиперстная кишка грубо рубцово деформирована, определяется глубокая, практически циркулярная язва 2,5×2,5×1,5 см со сгустком в области дна,
уходящая в постбульбарный отдел, осмотреть который из-за выраженного перифокального воспаления технически не удалось. Больному назначена интенсивная консервативная
терапия: инфузионная (гемоплазмотрансфузия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови), гемостатические и противоязвенные препараты. С учетом выраженного болевого синдрома выполнено дообследование:
1). ультразвуковое исследование органов брюшной полости - зарегистрировано увеличение головки поджелудочной железы;
2). рентгенография желудка, на которой пищевод не изменен, желудок обычной формы
и положения, содержит обилие слизи и жидкости, стенки его эластичны, рельеф слизистой
грубый, сохранен во всех отделах; луковица двенадцатиперстной кишки резко раздражена,
рубцово и спастически деформирована, на верхне-задней стенке имеется крупная язвенная
"ниша" с краевой "перфорацией" в холедох (желчные протоки контрастируются барием до
уровня IV-порядка).
Заподозрена транспапиллярная локализация гигантской кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки с множественными осложнениями. Больному по срочным показаниям
предложено хирургическое лечение.
При лапаротомии обнаружено, что в правом подпеченочном пространстве плотный
воспалительный конгломерат, образованный язвенным инфильтратом двенадцатиперстной
кишки с обширной зоной пенетрации в гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы, желчный пузырь (с признаками выраженного флегмонозного воспаления),
протяженной рубцовой трансформацией дуоденальной стенки (фиг. 1, фиг. 2 (12)). После
разделения рубцово-спаечного процесса произведена широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы в проекции нижней полой вены с
идентификацией границ поражения и пристеночным лигированием сосудов в зоне патологического очага (фиг. 1 (6, 7)). Выполнена тансульцерозная дуоденотомия в пределах рубцовой трансформации стенки двенадцатиперстной кишки (фиг. 1 (6)), верифицированы
границы язвенного поражения дуоденальных стенок, концы аррозированного сосуда лигированы прицельным прошиванием, фатеров сосочек в зоне пенетрации (фиг. 1, фиг. 2 (5,
6, 13)). Удален желчный пузырь (ввиду выраженного флегмонозного изменения стенки),
холедох задренирован через культю пузырного протока микроирригатором (фиг. 3(14));
транспапиллярная локализация язвы дополнительно подтверждена холангиографией; радикально иссечены в пределах здоровых все пораженные ткани (фиг. 2 (2, 10)), дополни4
BY 11460 C1 2008.12.30
тельно мобилизована дистальная задне-боковая стенка двенадцатиперстной кишки со
смещением "кверху" (фиг. 2 (10)); произведена папилосфинктеротомия в направлении к
холедоху, дополненная папиллосфинктерохоледоховирсунгопластикой (фиг. 2 (11)). Развернута дистальная часть двенадцатиперстной кишки и ниже края отсечения на 2 см осуществлен папиллосфинктерохоледоховирсунгодуоденоанастомоз "конец в бок" однорядными
отдельными прецизионными швами монофиламентной нитью на атравматичной игле
(PDSII-4-0) с элементами инвагинации в стенку кишки (арефлюксный механизм) (фиг. 3
(15)), выполнена радикальная сегментарная дуоденопластика (фиг. 3 (16)) с формированием дуоденодуоденоанастомоза одним рядом отдельных прецизионных швов, затем - селективная проксимальная ваготомия (фиг. 3 (18)).
Осложнений не было, больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Таким образом, по сравнению с известными, заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1. Появился вариант одномоментного радикального устранения множественных осложнений транспапиллярной, кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки с помощью
органосохраняющей операции;
2. Стало возможным радикальное удаление разрушенной деструктивным процессом
стенки двенадцатиперстной кишки в труднодоступной зоне с пластикой и имплантацией
поврежденных язвенной альтерацией структур фатерова сосочка без нарушения их топографо-анатомических соотношений к элементам гепатодуоденальной связки, сфинктеру
привратника;
3. За счет удаления патологического комплекса в пределах здоровых стенок с использованием прецизионной техники вероятность несостоятельности в зоне швов анастомозов
сводится к минимуму.
Источники информации:
1. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар,
1995. - С. 34-36.
Фиг. 2
5
BY 11460 C1 2008.12.30
Фиг. 3
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
6
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
2 723 Кб
Теги
by11460, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа