close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY12341

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2009.08.30
(12)
(51) МПК (2006)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
A 61B 17/03
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОГО
ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА
(21) Номер заявки: a 20080181
(22) 2008.02.20
(71) Заявитель: Учреждение образования
"Белорусский государственный медицинский университет" (BY)
(72) Авторы: Татур Анатолий Антонович; Леонович Сергей Иванович;
Гончаров Алексей Александрович
(BY)
(73) Патентообладатель: Учреждение образования "Белорусский государственный медицинский университет"
(BY)
(56) ЧЕРНОУСОВ А.Ф. и др. Анналы
хирургии. - 2006. - № 1. - C. 36-39.
RU 2202961 С2, 2003.
SU 923528, 1982.
BY 12341 C1 2009.08.30
BY (11) 12341
(13) C1
(19)
ТАТУР А.А. и др. Актуальные вопросы гнойно-септической и панкреатобилиарной хирургии. Материалы XXIV
Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов. - Минск, 2004. C. 222-223.
ВОЛКОВ А.А. и др. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. № 5. - C. 68-70.
ЛЕОНОВИЧ С.И. и др. Проблемы здоровья и экологии. - 2007. - № 3. C. 12-17.
ПЕТРОВСКИЙ Б.В. и др. Трахеобронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978. - C. 253-257.
TOMOYASU M. et al. Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. - 2007. - V.13. - No.2. P. 143-146.
(57)
Способ хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища, заключающийся в том, что прошивают свищевой ход механическим швом у стенки трахеи, пересекают свищевой ход и осуществляют интерпозицию лоскута тимуса на сосудистой
ножке и его фиксацию узловыми швами по периметру ушитого дефекта трахеи в виде заплаты, при этом, если длина свищевого хода составляет 1 см или менее, то его пересечение
Фиг. 2
BY 12341 C1 2009.08.30
осуществляют с образованием дефекта стенки пищевода, который затем ушивают двухрядным узловым швом, а если длина свищевого хода составляет более 1 см, то перед пересечением свищевой ход дополнительно прошивают механическим швом у стенки
пищевода, а после пересечения на пищевод дополнительно накладывают ряд узловых
швов.
Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть
использовано при радикальном хирургическом лечении приобретенных трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии, которое предусматривает разобщение патологического сообщения трахеи и пищевода с восстановлением их функции.
Известен способ радикальной операции по поводу трахеопищеводного свища, включающий выделение и иссечение свищевого хода с ушиванием отверстий в пищеводе и
трахее узловыми швами [1]. Разобщение линий швов на пищеводе и трахее достигается
интерпозицией мышечного лоскута и ротацией пищевода. При широких (2-6 см) свищах
простое ушивание дефекта задней стенки трахеи приводит к ее деформации и сужению
просвета или вообще технически невозможно. К недостаткам этого способа также следует
отнести недостаточные отграничивающие возможности мышечных лоскутов, высокий
риск несостоятельности ручных швов с развитием тяжелых гнойных осложнений и рецидива свища.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому является способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей, при котором разобщение свища осуществляется путем рассечения стенки пищевода с оставлением ее
части на стенке трахеи. Образовавшиеся лепестки пищевода на трахее ушиваются однорядными узловыми швами, а дефект пищевода - в продольном направлении двухрядными
узловыми швами с разобщением линий швов мышечным или плевральным лоскутом [2].
При длительном существовании фистулы кровоснабжение пересеченной пищеводной ткани, сращенной с краями дефекта трахеи, осуществляется за счет ее сосудов.
Недостатками данного способа являются:
а) использование для ушивания дефектов трахеи и пищевода ручных швов, которые
по своим качествам уступают современному механическому шву;
б) инфицирование зоны операции при пересечении свища и вскрытии просветов пищевода и трахеи;
в) возможность развития клинически значимой флотации при дыхании задней стенки
трахеи в зоне пластики дефекта больших размеров истонченной тканью пищевода по типу
экспираторного стеноза;
г) ненадежность мышечного или плеврального лоскутов для разграничения трахеальных и пищеводных швов.
На шее, где наиболее часто локализуются трахеопищеводные свищи, отсутствуют анатомические структуры, которые можно было бы эффективно использовать для одномоментного закрытия больших дефектов трахеи и пищевода. Известен способ разобщения
трахеобрахиоцефальной фистулы с использованием правой доли вилочковой железы (далее - тимуса) на сосудистой ножке в виде прокладки между трахеей и брахиоцефальным
стволом после пластики их дефектов. Для повышения герметизма трахеальных швов и надежного отграничения трахеи от сосудов была выполнена фиксация правой доли тимуса
на сосудистой ножке к адвентиции трахеи [3]. Для укрытия небольшого (0,5×1,0 см) дефекта в трахее при разобщении трахеоартериального свища достаточно только правой доли тимуса, но размеры одной доли тимуса при разобщении больших (1-3 см) и гигантских
(более 3 см) не позволят укрепить линию швов при ликвидации дефекта трахеи. Тимус
имеет две доли, капсулу и располагается в передне-верхнем средостении. Поскольку при
разобщении трахеопищеводных свищей оптимальным является шейно-медиастинальный
2
BY 12341 C1 2009.08.30
доступ, для трахеопластики целесообразно использование всего тимуса. Мобилизация тимуса без технических сложностей проводится в зависимости от локализации свища по отношению к трахее с сохранением левых (90 %) или правых (10 %) тимических артерий,
отходящих от соответствующей внутренней грудной артерии, и одной-двух вен, впадающих в левую плечеголовную вену. Тимус на протяжении жизни сохраняет свою анатомическую структуру, плотность, имеет капсулу, остается иммунокомпетентной тканью.
Задача заявляемого изобретения заключается в повышении эффективности способа
хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища.
Технический результат при выполнении радикального разобщения трахеопищеводного свища заключается в предупреждении: а) несостоятельности трахеальных и пищеводных швов с развитием угрожающих жизни гнойно-септических осложнений; б) стенозирования просветов трахеи и пищевода с нарушением их функции; в) рецидива
(реканализации) свища.
Поставленные задача и технический результат достигаются за счет того, что в способе
хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища прошивают свищевой
ход механическим швом у стенки трахеи, пересекают свищевой ход и осуществляют интерпозицию лоскута тимуса на сосудистой ножке и его фиксацию узловыми швами по периметру ушитого дефекта трахеи в виде заплаты, при этом, если длина свищевого хода
составляет 1 см или менее, то его пересечение осуществляют с образованием дефекта
стенки пищевода, который затем ушивают двухрядным узловым швом, а если длина свищевого хода составляет более 1 см, то перед пересечением свищевой ход дополнительно
прошивают механическим швом у стенки пищевода, а после пересечения на пищевод дополнительно накладывают ряд узловых швов.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен этап операции
после прошивания свищевого хода механическим швом, его пересечения и мобилизации
тимуса на сосудистой ножке, на фиг. 2 - завершающий этап операции после фиксации тимуса к трахее.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Из цервико-медиастинального доступа проводят мобилизацию: а) пищевода 1 выше
и ниже трахеопищеводного свища 2 и задней стенки трахеи 3 в зоне дефекта; б) тимуса 4 с
сохранением левой артерии 5 и одной-двух тимических вен 6.
2. При длинном свище (≥1 см) проводят его разобщение путем:
а) прошивания свищевого хода 2, образованного дивертикулообразно расширенной
стенкой пищевода 1, аппаратом механического шва вначале у стенки трахеи 3, а затем пищевода 1, в просвет которого предварительно введен желудочный зонд необходимого
диаметра; б) пересечения свищевого хода 2 между двумя линиями двухрядного скобочного шва; в) наложения на пищевод 1 второго ряда узловых мышечно-адвентициальных
швов 7.
3. При коротком свище (≤1 см) проводят его разобщение путем:
а) прошивания свищевого хода 2 механическим швом только у стенки трахеи 3; б) пересечения свищевого хода 2 над линией двухрядного скобочного шва с образованием
продольного дефекта стенки пищевода 1; в) ушивания дефекта в пищеводе 1, в просвет
которого предварительно введен желудочный зонд, двухрядным узловым швом.
4. Мобилизованный лоскут тимуса 4 на сосудистой ножке перемещают к ушитому дефекту трахеи 3 и фиксируют в виде заплаты путем наложения узловых тимо-трахеальных
швов 8 по периметру дефекта мембранозной части трахеи 3: вначале справа от зоны скобочного шва, а затем - слева с разобщением трахеи 3, плечеголовного ствола 9 и пищевода
1.
В 2002-07 гг. в отделении торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска оперировано 10
больных с трахеопищеводными свищами с использованием заявляемого способа. У всех
больных дефекты в мембранозной части трахеи размерами от 1,5×1 см до 5,5×1,5 см были
3
BY 12341 C1 2009.08.30
надежно ликвидированы за счет пластики васкуляризированной тканью пищевода в зоне
свища лоскутом тимуса на сосудистой ножке. Даже при несостоятельности ручных швов
пищевода в раннем послеоперационном у 2-х больных с короткими свищами с формированием наружного пищеводного свища развития рецидива пищеводно-трахеальной фистулы не было отмечено, и больные поправились после консервативного лечения.
Заявленный способ по сравнению с прототипом обладает следующими преимуществами:
1) выполняется из единого цервико-медиастинального доступа;
2) надежно обеспечивает герметичность швов в зоне пластики дефекта трахеи и предупреждает развитие рецидива свища;
3) предупреждает развитие сужения трахеи в зоне пластики дефекта;
4) надежно отделяет трахею, крупные сосуды от зоны швов пищевода при их несостоятельности;
5) позволяет всегда сохранить трахею и пищевод, восстановить их функцию при разобщении больших и гигантских свищей, тем самым избежать сложных реконструктивных операций;
6) облегчает выполнение повторного вмешательства на трахее или пищеводе.
Эффективность практического применения изобретения подтверждается клиническими примерами.
Пример 1.
Больной Г. 40 лет, история болезни № 2948, поступил в отделение торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска 01.02.2005 г. с жалобами на поперхивание при проглатывании
слюны, похудание на 15 кг. 26.10.04 г. при падении с высоты получил тяжелую сочетанную травму: тяжелую открытую ЧМТ, перелом костей свода и основания черепа (26.10.04 опорожнение субдуральной и внутримозговой гематом), закрытый перелом костей правой
голени. В течение 14 суток проводилась оротрахеальная интубация и ИВЛ с проведением
питания через назогастральный зонд. После экстубации при первом кормлении развился
кашель с отхаркиванием съеденной пищи. При ФБС 9.11.04. на 5 см ниже голосовых связок выявлен дефект задней стенки трахеи 2,5×3,5 см, сообщающийся с просветом пищевода. Больному снова установлен назогастральный зонд для кормления. За время
нахождения в травматологической клинике дважды перенес аспирационные пневмонии.
При поступлении состояние средней степени тяжести, адинамичен. Кахектсия: при
росте 172 см масса тела - 47 кг. При видеотрахеобронхоскопии определяется эпителизированный свищ 4,0×1,5 см, через который в просвет трахеи выступает зонд. В плане предоперационной подготовки 4.02.05 г. больному выполнена гастростомия по Кадару для
ускорения компенсации алиментарного статуса. 22.03.05 г. из цервикостернального доступа выполнено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефекта трахеи и
пищевода механическим швом. Длина линии шва на трахее - 3,5 см, на пищеводе - 5 см.
На пищевод наложен второй ряд узловых швов. Тимус мобилизован на левой сосудистой
ножке, ротирован и фиксирован в виде заплаты по периметру трахеального дефекта. Зона
операции дренирована трубчатым дренажем. Послеоперационный период протекал без
осложнений. Подъем температуры только в первые сутки до 37,2°. Дренаж удален на 3
сутки после операции. На 6 сутки после операции при рентгенологическом исследовании
пищевод свободно проходим, отклонен влево от трахеи, сужения и затекания водорастворимого контраста за его контуры не выявлено. Начато кормление через рот. 5.04.05 г. выполнена видеоФЭГДС и ФТБС: пищевод проходим для аппарата, на 25 см от резцов виден
шовный валик, скобки не видны; шов мембранозной части трахеи покрыт фибрином, диаметр просвета трахеи в зоне разобщения свища соответствует выше- и нижерасположенным сегментам. Больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном
обследовании через 3 месяца (история болезни № 11646) жалоб не предъявляет, прибавил
в весе 14 кг. При видеотрахеобронхоскопии: на мембранозной части трахеи имеется эпи4
BY 12341 C1 2009.08.30
телизированное углубление до 4-5 мм, слизистая бледно-розовая, мокрота скудная, белесоватая. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода последний свободно проходим для густой бариевой взвеси. После удаления трубки гастростома зажила
самостоятельно. Обслуживает себя сам, активен. Является инвалидом II группы в связи с
последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы.
Пример 2.
Больная А. 39 лет, история болезни № 20706, поступила в отделение торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска 23.08.2005 г. с жалобами на поперхивание при приеме пищи,
затрудненное дыхание. В июне 2005 г. попала в ДТП, в результате которого с диагнозом:
"Тяжелая сочетанная травма. Закрытая травма груди. Переломы ключицы, лопатки, 12 ребер слева, левосторонний гемоторакс. Переломы обоих бедер. Сотрясение головного
мозга. Травматический шок", находилась на лечении в БСМП одного из областных центров. В течение 8 суток проводилась ИВЛ. На 9 сутки после экстубации у больной появился кашель с примесью в мокроте пищи. При эндоскопическом обследовании выявлен
трахеопищеводный свищ. Питание осуществлялось через назогастральный зонд. После
выполнения накостного остеосинтеза обоих бедер больная была переведена в торакальную хирургическую клинику. Состояние при поступлении средней степени тяжести. После остеосинтеза обоих бедер не ходит, кокситная гипсовая повязка. Питание - через
назогастральный зонд. Дыхание свободное, через нос. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. При видеотрахеоскопии просвет трахеи на всем протяжении равномерный, на
расстоянии 5 см от голосовых связок на задне-левой стенке трахеи выявлен эпителизированный дефект 1,5×1,0 см, сообщающийся с просветом пищевода. Дефицит массы тела 10
кг. После предоперационной подготовки 6.09.05 г. выполнено разобщение трахеопищеводного свища механическим швом, пластика дефекта трахеи тканями свища и тимусом
на сосудистой ножке. Протяженность свища 2 см, что соответствовало 4 кольцам трахеи.
Длительность операции - 3 часа, экстубация выполнена через 3 часа после операции. На 7
сутки после операции у больной появилась одышка в покое. При рентгенологическом исследовании признаков несостоятельности швов пищевода не отмечено, и больная переведена на энтеральное питание. При видеотрахеоскопии ниже зоны тимотрахеопластики, а
соответственно и ниже места стояния манжеты интубационной трубки, вызвавшей развитие свища, выявлено циркулярное сужение трахеи до 9 мм. Проводимое консервативное
лечение, 3 сеанса лазерной вапоризации были неэффективны: отмечено прогрессирование
стеноза до 6 мм на протяжении 2,5 см. 19.10.05. через 1,5 месяца после первой операции
под эндотрахеальным наркозом выполнена рецервикостернотомия, циркулярная резекция
5 колец (2,5 см) трахеи на 1 кольцо ниже зоны тимотрахеопластики. Длительность операции - 3 часа 10 минут. Особенность операции заключается в относительной простоте мобилизации трахеи, обычно массивно спаянной в зоне стеноза с пищеводом, поскольку
слева она легко отделялась в слое перемещенной вилочковой железы. Межтрахеальный
анастомоз сформирован без натяжения и укреплен тимусом. Послеоперационный период
протекал без осложнений и 1.11.05 г. больная была выписана на амбулаторное лечение.
Через полгода после операции жалоб не предъявляет. Ходит самостоятельно. Поправилась
на 11 кг. При видеотрахеоскопии просвет трахеи в зоне анастомоза - 15 мм, выше соустья
определяется дивертикул задней стенки глубиной до 3-4 мм.
Использование изобретения позволит упростить технические условия радикального
хирургического лечения трахеопищеводных свищей с ранним восстановлением функции
трахеи и пищевода, обеспечить герметичность трахеальных швов и надежное отграничение швов пищевода от трахеи и сосудов, благоприятное протекание послеоперационного
периода и выздоровление крайне тяжелых пациентов.
5
BY 12341 C1 2009.08.30
Источники информации:
1. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина. - 1978. - С. 254-257.
2. Черноусов А.Ф, Черноусов Ф.А., Летуновский Е.А. Хирургическое лечение больных с большими пищеводно-трахеальными свищами // Анналы хирургии. - 2006. - № 1. С. 36-39.
3. Tomoyasu M., Tanita Т., Nakajima Т. et al. Successful repair using pericardial flap and
thymus pedicle flap for tracheo-innominate artery fistula // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007 - Vol. 13. - P. 143-146.
Фиг. 1
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
6
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
260 Кб
Теги
by12341, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа