close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY12709

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2009.12.30
(12)
(51) МПК (2006)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
A 61B 5/20
A 61K 31/00
A 61P 13/10
СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У
БОЛЬНОГО СО СПИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ С ОСТРОЙ
ЗАДЕРЖКОЙ МОЧИ
(21) Номер заявки: a 20070557
(22) 2007.05.14
(43) 2008.12.30
(71) Заявитель: Государственное учреждение "Республиканский научнопрактический центр неврологии и
нейрохирургии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь
(BY)
(72) Авторы: Лихачев Сергей Алексеевич; Забродец Глеб Викторович
(BY)
BY 12709 C1 2009.12.30
BY (11) 12709
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатель: Государственное
учреждение "Республиканский научно-практический центр неврологии и
нейрохирургии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь
(BY)
(56) ЗАБРОДЕЦ Г.В. и др. Медикосоциальная экспертиза и реабилитация: Сборник научных статей. Вып. 5.Минск, 2003.- С. 165-169.
RU 2237474 C2, 2004.
RU 2007175 C1, 1994.
SU 1563670 A1, 1990.
SU 1779324 A1, 1992.
(57)
Способ восстановления функции мочеиспускания у больного со спинальной патологией с острой задержкой мочи, включающий введение вазоактивного, метаболического и
ноотропного препаратов и магнито- или электростимуляцию мочевого пузыря, отличающийся тем, что дополнительно вводят убретид в дозе 5-10 мг/сут и проводят 4-5 раз в
день упражнения для восстановления уретрального мочеиспускания, основанные на использовании биологической обратной связи между визуальным контролем колебаний
внутрипузырного давления по показаниям цистоманометрической системы и субъективными ощущениями при наполнении мочевого пузыря, при этом в положении больного
лежа на спине мочевой пузырь наполняют стерильным раствором фурацилина до оптимального объема и больной пытается осуществить уретральное мочеиспускание при внутрипузырном давлении 40-60 см вод.ст. по показаниям цистоманометрической системы,
появлении рефлекторного сокращения мочевого пузыря, подтекании мочи или ощущении
позыва к мочеиспусканию при наполнении мочевого пузыря до объема 300-400 мл.
Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может найти применение для восстановления функции мочеиспускания у больных с острой задержкой мочи
вследствие спинальной патологии различного генеза (травматического, воспалительного,
компрессионных синдромов, нарушения спинального кровообращения).
При острой спинальной патологии характерно развитие спинального шока, проявляющегося параличами конечностей, грубыми проводниковыми нарушениями чувстви-
BY 12709 C1 2009.12.30
тельности, задержкой мочи вследствие арефлексии детрузора [1]. Сохранность симпатической эфферентации, поддерживающей тонус шейки мочевого пузыря и проксимальной
части уретры, наряду с пассивным давлением на уретру структур тазового дна, приводит к
накоплению остаточной мочи [2]. Свободное отведение мочи у пациентов обеспечивается
постоянной или периодической катетеризацией, так как при задержке мочи развиваются
вторичные осложнения со стороны мочевыделительной системы (пузырномочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, уросепсис, нарушение функции почек), что препятствует проведению лечебных и реабилитационных мероприятий. В зависимости от
уровня воздействия патологического фактора и обширности очаговых или диффузных изменений спинного мозга в восстановительном периоде формируются различные формы
нейрогенного мочевого пузыря, диагностика которых проводится с помощью уродинамических методов [3]. Важность восстановления рефлекторной деятельности мочевого пузыря обусловлена тем, что рефлекторное сокращение детрузора - главный механизм
открытия шейки пузыря, а поступающая в проксимальные отделы уретры моча рефлекторно подкрепляет и усиливает сокращение детрузора (в норме среднее детрузорное давление 40-45 см водного столба (см Н2О)). Внутрибрюшное давление (15-60 см Н2О и
более) за счет напряжения мышц туловища способствует продолжению мочеиспускания
[4]. Опасность развития вторичных осложнений связана не только с гипотонией арефлекторного мочевого пузыря, но и с возможным развитием повышенного внутрипузырного
давления в фазе наполнения (более 40 см Н2О), понижении растяжимости детрузора (менее 20 см Н2О) [10, 11].
Базовая терапия включает вазоактивную, метаболическую, ноотропную терапию. Для
восстановления рефлекторности нейрогенного мочевого пузыря применяются антихолинэстеразные препараты (прозерин, калимин), методы магнито- и электростимуляции мочевого пузыря, иглорефлексотерапия. Описан способ лечения больных с острой задержкой
мочи комбинированным использованием антихолинэргического препарата (калимин) и αадреноблокаторов [6]. В качестве альфа-адреноблокирующего средства используют альфузозин. За 12-24 часа до удаления катетера назначают калимин в дозе 60 мг 2-3 раза в
день и альфузозин в дозе 5-10 мг 1-2 раза в день. Продолжают такое введение в течение 3
дней после удаления катетера, а с 4-го дня продолжают лечение, снижая дозу альфузозина
в 2 раза. Однако функциональная активность (тоничность, рефлекторность) мочевого пузыря и сфинктерной системы обеспечивается не только холинэргической и адренэргической медиацией, но и участием АТФ, субстанции Р, простагландинов, пуринэргических
нейротрансмиттеров. Сложность иннервации до сих пор является основой низкой эффективности консервативной терапии. Имеется и побочное действие препаратов, ограничивающее их использование. Так, α-адреноблокаторы обладают выраженным гипотензивным эффектом, что часто нежелательно для спинальных больных в связи со склонностью
к артериальной гипотензии из-за депонирования венозной крови вследствие нарушения
сосудистой регуляции и выключения насосной функции парализованных мышц конечностей. Следует отметить также высокую стоимость лечения. Это заставляет искать не только фармакологические, но и эфферентные методы воздействия на организм больных.
В восстановительном периоде спинальной патологии описано использование теста
"ледяной воды" с диагностической и с реабилитационной целью [7]. Мочеиспускательный
рефлекс провоцируется внутрипузырной инстилляцией со скоростью до 200 мл/мин 4 °С
физиологического раствора в объеме 30 % от цистометрической емкости. Тест расценивается как положительный (сохранена функция крестцовых спинальных сегментов) при
рефлекторном "выталкивании" катетера из мочевого пузыря или подтекании мочи мимо
катетера, или при появлении мочеиспускания непосредственно после удаления катетера.
"Ложно положительный" результат фиксируется при повышении детрузорного давления
свыше 20 см Н2О, "отрицательный" - во всех остальных случаях и указывает на поражение
нижнего мотонейрона. При кажущейся простоте выполнения теста, ограничивает его
2
BY 12709 C1 2009.12.30
применение агрессивность воздействия на мочевой пузырь, вероятность развития автономной вегетативной дизрефлексии. При рутинном промывании мочевого пузыря стерильным уроантисептическим раствором в восстановительном периоде спинальной
патологии благоприятный тренирующий эффект оказывает наполнение пузыря не более
300 мл, так как сохраняется вероятность пузырно-мочеточникового рефлюкса [2]. Метод
приливно-отливного дренирования мочевого пузыря по Монро для выработки рефлекторности детрузора не получил широкого распространения вследствие сложности выполнения манипуляции и невысокой эффективности. Так, пузырный рефлекс удавалось
выработать через 6-12 месяцев [8]. Не принесли желаемого успеха и способы хирургической коррекции (реиннервации) арефлекторного нейрогенного мочевого пузыря, а также
радиочастотной стимуляции при помощи наружного генератора, передающего импульсы
на платиновые электроды, пришиваемые к пузырю [3].
Низкий реабилитационный потенциал, частые воспалительные осложнения со стороны мочевыводящей системы при лечении спинальной патологии до сих пор оставляют актуальной проблему разработки алгоритма комплексного лечения спинальной патологии.
Задача изобретения состоит в создании эффективного комплексного метода восстановления функции мочеиспускания у спинальных больных с острой задержкой мочи,
обеспечении простоты и доступности проведения лечения с возможностью контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий, исключении или минимизации возможных вторичных осложнений со стороны мочевыделительной системы.
Сущность изобретения заключается в том, что для решения поставленной задачи в
способе восстановления функции мочеиспускания у больного со спинальной патологией с
острой задержкой мочи, включающем введение вазоактивного, метаболического и ноотропного препаратов и магнито- или электростимуляцию мочевого пузыря, отличием является то, что дополнительно вводят убретид 5-10 мг/сут и проводят 4-5 раз в день
упражнения для восстановления уретрального мочеиспускания, основанные на использовании биологической обратной связи между визуальным контролем колебаний внутрипузырного давления по показаниям цистоманометрической системы и субъективными
ощущениями при наполнении мочевого пузыря, при этом в положении больного лежа на
спине мочевой пузырь наполняют стерильным раствором фурацилина до оптимального
объема и больной пытается осуществить уретральное мочеиспускание при внутрипузырном давлении 40-60 см вод.ст. по показаниям цистоманометрической системы, появлении
рефлекторного сокращения мочевого пузыря, подтекании мочи или ощущении позыва к
мочеиспусканию при наполнении мочевого пузыря до объема 300-400 мл.
Технический результат изобретения заключается в том, что использование убретида
(однократный прием в таблетированной форме в утреннее время) как антихолинэстеразного препарата длительного действия обеспечивает простоту и удобство применения, так
как повторное использование тренирующих упражнений и магнито- или электростимуляции мочевого пузыря в течение дня не требует дополнительного предшествующего приема антихолинэстеразных препаратов, а эффективность убретида по нашим данным
сравнима и даже превосходит прозерин в инъекционной форме [9]. Использование результатов цистометрического исследования, в отличие от данных классического неврологического статуса, позволяет объективизировать тип нейрогенных расстройств
мочеиспускания, оценивать в процессе лечения динамику восстановления функции мочевого пузыря [5], а определение оптимального объема наполнения мочевого пузыря (с учетом сенсорных ощущений пациента, рефлекторной реакции детрузора) для тренировок и
стимуляции мочевого пузыря позволяет комбинированно воздействовать на рецепторный
аппарат мочевого пузыря не только электромагнитным методом, но и за счет естественной
стимуляции барорецепторов в пределах уродинамических параметров, приближенных к
физиологическим. Использование метода биологической обратной связи путем активного
визуального контроля показаний цистоманометрической системы при выполнении трени3
BY 12709 C1 2009.12.30
рующего комплекса упражнений и стимуляции мочевого пузыря создает у пациента дополнительную мотивацию к активному участию его в реабилитации и объективизирует
результативность занятий. При этом контроль внутрипузырного давления уменьшает вероятность вторичных осложнений со стороны мочевыделительной системы. При необходимости по колебаниям внутрипузырного давления производится коррекция выходных
параметров стимулирующей аппаратуры. Необходимость катетеризации (постоянной или
периодической) при выполнении тренировок и стимуляции мочевого пузыря не является
дополнительным травмирующим фактором, так как является рутинной манипуляцией при
синдроме задержке мочи.
Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов (возраст 36±2,8 лет; давность патологии 8,2±1,5 недель) с сохраняющейся острой задержкой мочи вследствие полного
надсакрального поражения спинного мозга. При цистоманометрии непроизвольные сокращения детрузора отмечались в 9 случаях (в 5 случаях - не более 15-20 см Н2О). При
этом навыки произвольного повышения внутрипузырного давления были недостаточны
(не более 5-15 см Н2О) для преодоления сопротивления сфинктерной системы мочевого
пузыря, что было обусловлено не только паретичностью мышц туловища, но и предшествовавшей автономностью согласованной работы мышц в обычных условиях. На фоне
комплексного лечения длительностью 37±3,6 дней выявлены рефлекторные подъемы давления свыше 20 см Н2О у 10 человек. При этом у 7 человек восстановилось уретральное
мочеиспускание (с необходимостью периодической катетеризации), а у оставшихся 3
больных отмечалась повышенная рефлекторность анального сфинктера, что указывало на
наличие детрузорно-сфинктерной диссинергии, объясняющей сохраняющуюся задержку
мочи.
У 12 пациентов (возраст 42±4,1 года, давность патологии 4,9±0,96 недели) с поражением волокон конского хвоста и каудальных отделов спинного мозга отмечалась арефлексия детрузора с сохраняющейся острой задержкой мочи. В течение 3-4 недель
комплексной терапии в 10 случаях восстановилось уретральное мочеиспускание. Непроизвольные сокращения детрузора отсутствовали. Растяжимость детрузора уменьшилась с
56,5±18,4 до 24±7,5 мл/см Н2О. Мочеиспускание осуществлялось за счет повышения
внутрибрюшного давления. При этом внутрипузырное давление составляло не менее 40
см Н2О. Осложнений со стороны мочевыделительной системы в процессе лечения не отмечалось.
Изобретение осуществляют следующим образом. Для базовой терапии используют вазоактивные, метаболические, ноотропные препараты. При компенсации соматической патологии, отсутствии острых воспалительных процессов мочевыводящей системы
приступают к мероприятиям по восстановлению функции мочеиспускания. Для отведения
мочи используют постоянный уретральный катетер типа Фолея (F 16-18). Назначают антихолинэстеразный препарат длительного действия - убретид 5-10 мг/сут утром ежедневно в таблетках и уроантисептический (антибактериальный) препарат по результатам
бактериологического анализа мочи для профилактики вторичных осложнений со стороны
мочевыделительной системы. В положении больного лежа на спине с приподнятым головным концом кровати на 20-30° проводят ретроградную цистоманометрию с объемом
наполнения 400 мл или внутрупузырным давлением не более 40 см Н2О для уменьшения
вероятности пузырно-мочеточникового рефлюкса. Определяют объем, при котором пациент отмечает появление позыва к мочеиспусканию (или эквивалентов в виде "распирания,
давления" внизу живота), или фиксируют непроизвольное рефлекторное сокращение мочевого пузыря. В ином случае в дальнейшем используют объем, равный 50-60 % от максимального допустимого наполнения. Для имитации естественного ритма
мочеиспусканий тренирующие физические занятия по обучению пациента повышать
внутрипузырное давление проводят 4 раза в день, сеансы магнитной стимуляции (по
брюшно-крестцовой методике) или электростимуляции (ректальная или брюшно4
BY 12709 C1 2009.12.30
крестцовая методика) мочевого пузыря - 1 раз в день (курс 12-14 дней). При этом мочевой
пузырь наполняют стерильным 0,02 % раствором фурацилина, в объеме определенном
при цистоманометрии. При этом достигают контроля над эффективностью проводимых
занятий и стимуляции с помощью реализации принципа биологической обратной связи
путем визуального контроля колебаний внутрипузырного давления ("водного столба") в
цистоманометрической системе (типа аппарата Вальдмана), соединенной с катетером Фолея. При необходимости производят коррекцию места наложения электродов или выходных параметров стимулирующей аппаратуры по колебаниям внутрипузырного давления.
После завершения занятий производят "разблокирование" катетера Фолея и пациент активно имитирует уретральное мочеиспускание в удобном (естественном) положении.
Контрольную цистоманометрию проводят в середине и конце лечения. Пациент приступает к попыткам уретрального мочеиспускания при достижении хотя бы одного из критериев:
появление рефлекторных сокращений мочевого пузыря с давлением более 15-20 см Н2О;
подтекание мочи мимо катетера;
произвольное повышение внутрипузырного давления до 40-60 см Н2О при растяжимости мочевого пузыря, приближающейся к физиологической (10-20 см Н2О);
при четком ощущении позыва к мочеиспусканию при наполнении мочевого пузыря до
300-400 мл.
В первом и втором случаях прием убретида и электро/магнитная стимуляция мочевого
пузыря прекращается. В двух последних случаях при восстановлении уретрального мочеиспускания суточная доза убретида уменьшается в 1,5-2 раза и принимается до 4 недель.
При появлении в динамике синдрома гиперактивного мочевого пузыря по клиническим и
уродинамическим критериям [10, 11] - прием убретида и электро/магнитная стимуляция
мочевого пузыря также прекращается.
Изобретение поясняется конкретным клиническим примером.
Пациент С., 23 лет, история болезни № 429/24. Поступила в АРО РНПЦ неврологии и
нейрохирургии 10.03.07. 23.02.07 перенесла срочные роды, 03.03.07 в течение суток развилась слабость в конечностях, острая задержка мочи. Госпитализирована в неврологическое отделение по месту жительства, переведена в РНПЦ для уточнения диагноза и
проведения лечения. Объективно: общее состояние средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. ЧН - без особенностей. Снижена мышечная сила в левой руке до 2,5-3
баллов. Диффузная гипотония в конечностях. Плегия в ногах. СПР: высокие, S > Д. Клонусы стоп. Рефлексы Бабинского с двух сторон. Координаторные пробы из-за парезов не
проверены. Анестезия всех видов чувствительности с уровня Т4 книзу по проводниковому
типу. Менингеальных симптомов нет. Моча отводится по катетеру Фолея в связи с сохраняющейся острой задержкой мочи.
Люмбальная пункция (30.03.07): белок 0,37 г/л, цитоз 38/3 (33 - лимфоцита, 4 - моноцита), антигенов к вирусам простого герпеса, цитомегаловирусу не выявлено.
MPT ГМ: в белом веществе полушарий головного мозга перивентрикулярно определяются гиперинтенсивные на T2W изображениях очаги диаметром от 3 до 23 мм. МРТ
шейного отдела: в области спинного мозга на уровне С5-С7 и на уровне Т7-Т8 определяются гиперинтенсивные очаги. Заключение: МР - картина демиелинизирующего процесса.
ЭНМГ - данных за патологию нервов нижних конечностей не выявлено.
OAK 11.03: Нв - 140, Эр. - 4,6, Л - 6,1, п. 12, с. - 79, лимф. - 8, мон. - 1, СОЭ - 26.
ОАМ 19.03 - с/ж, проз., щел., 1020, белок 0,1 г/л, сахар - нет, эрит. и лейк. густо в п/зр.
Биохимия крови: белок - 63,1, креатинин - 69,4, холестерин - 5,3, билирубин - 6,8, глюкоза 5,5, калий - 3,5, кальций - 2,1, натрий - 139, хлориды - 103, АЛТ - 31,6, АСТ - 20,8, СРБ отриц. Установлен диагноз: рассеянный энцефаломиелит с преимущественным поражением спинного мозга. На фоне проведенного лечения (пульс-терапия солю-медролом (курсовая доза – 5000 мг), лечебный плазмаферез, ванкомицин (по результатам бактериологического анализа мочи), медовир в/вен, актовегин) сила в левой руке увеличилась до
5
BY 12709 C1 2009.12.30
4-х баллов, в ногах - до 2-х баллов, развилась выраженная спастичность в нижних конечностях. Сохранялась острая задержка мочи. При цистоманометрии определялся арефлекторный мочевой пузырь: при наполнении до 400 мл субъективных ощущений не
отмечалось, внутрипузырное давление - 8 см Н2О (растяжимость детрузора 50 мл/см Н2О),
при натуживании - давление возрастало не более 10-15 см Н2О. С учетом сохраняющейся
арефлексии и гипотонии детрузора при спастическом нижнем парапарезе сделан вывод о
наличии очага демиелинизации и в каудальных отделах спинного мозга. Назначен убретид
5 мг/сут в таблетках. Начат курс магнитной стимуляции мочевого пузыря по брюшнокрестцовой методике № 10 и физических упражнений (4 раза в день по 5-10 минут) по
обучению повышать внутрипузырное давление с наполненным мочевым пузырем 250 мл
стерильного раствора фурацилина, при этом в процессе тренировок и стимуляции использовали биологическую обратную связь путем активного визуального контроля показаний
цистоманометрической системы (типа аппарата Вальдмана). Через 5 дней при тренировках давление достигало 40 см Н2О, появилось ощущение позыва к мочеиспусканию. Наполнение мочевого пузыря до 250 мл и коррекция расположения индукторов позволили
добиться подъемов внутрипузырного давления до 10-15 см Н2О, что не отмечалось первично при меньшем наполнении. Постоянный катетер Фолея был заменен 4-5-кратной разовой катетеризацией мочевого пузыря. На следующий день восстановилось произвольное
уретральное мочеиспускание объемом до 20-50 мл с остатком свыше 200 мл. При контрольной цистоманометрии через 10 дней сохранялась арефлексия мочевого пузыря. При
наполнении от 250 до 400 мл отмечалось появление легкого позыва к мочеиспусканию,
внутрипузырное давление при 400 мл - 15 см Н2О (растяжимость детрузора уменьшилась
до 26,7 мл/см Н2О), произвольное повышение внутрипузырного давления достигало уже
60-90 см Н2О. Разовые объемы мочеиспускания увеличились до 100-250 мл при остаточной моче 0-50 мл. Дополнительная катетеризация не требовалась. В неврологическом статусе сохранялся легкий парез левой руки, выраженный (2,5-3 балла) спастический в ногах,
проводниковая гипестезия от Т4 уровня. Больная обучена вертикализации. Выписана домой для продолжения лечения в неврологическом отделении по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Показатели общего и биохимического анализов крови были в
пределах нормы. В общем анализе мочи - лейкоциты 20-30 в п/зр. Рекомендован курс фуромага, фитотерапия, контроль остаточной мочи ультразвуковым методом.
Источники информации:
1. Штульман Д.Р. Нейрогенный мочевой пузырь // Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. - Т.1 / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина,
2003. - С. 167-170.
2. Лопаткин Н.А., Горячев И.А., Товстолес К.Ф. Урологическая помощь больным с
травмой спинного мозга // Руководство по урологии: В 3-х т. Т.3 / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - С. 122-130.
3. Лопаткин Н.А. Спинальный мочевой пузырь // Руководство по урологии: В 3-х т.
Т.2 / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - С. 251-258.
4. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути:
Учебное пособие для биологических и медицинских спец.вузов. - М.: Высш.шк., 1992. 288 с.
5. Weld K.J., Dmochowski R.R. Association of level of injury and bladder behavior in patients with post-traumatic spinal cord injury // Urology. - 2000. - Vol. 55. - № 4. - P. 490-494.
6. Кузьмина С.В., Скоромец А.А, Заславский Л.Г., Аль-Шукри С.X. Способ лечения
больных с острой задержкой мочи в раннем периоде спинального инсульта / патент
№ 2237474 (дата публикации 2004 г.), Санкт-Петербургский государственный медицинский университет.
6
BY 12709 C1 2009.12.30
7. Ronzoni G., Menchinelli P., Manca A. et al. The Ice-water test in diagnosis and treatment
of the neurogenic bladder // Br J Urol. - 1997. - 79 (5). - P. 698-701.
8. Лившиц А.В. Нарушение функций тазовых органов при позвоночноспинномозговой травме // Нейротравматология: справочник / Под ред. А.Н. Коновалова,
Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова - Ростов-на-Дону: "Феникс", 1999. - С. 403-407.
9. Забродец Г.В., Астапенко А.В. Комплексная методика реабилитации спинальных
больных / Сборник научных статей: Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - № 5. Мн., 2003. - С. 165-169.
10. Stohrer M., Castro-Diaz D., Chartier-Kastler E. et al. Guidelines on neurogenic lower
urinary tract dysfunction / European Association of Urology, 2003.
11. Abrams P., Cardozo L., Fall M. at al. The standartisation of terminology in lower uriary
tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence
Society // Neurol Urodyn. - 2002. - 21 (2). - P. 167-178.
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
7
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
116 Кб
Теги
патент, by12709
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа