close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY15696

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2012.04.30
(12)
(51) МПК
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
A 61B 17/56 (2006.01)
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА II ТИПА ПО KALAMCHI
(21) Номер заявки: a 20091791
(22) 2009.12.15
(43) 2011.08.30
(71) Заявитель: Государственное учреждение "Республиканский научнопрактический центр травматологии
и ортопедии" (BY)
(72) Авторы: Соколовский Олег Анатольевич; Лихачевский Юрий Владимирович; Сердюченко Сергей Николаевич; Ковальчук Оксана Владимировна (BY)
BY 15696 C1 2012.04.30
BY (11) 15696
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатель: Государственное
учреждение "Республиканский научно-практический центр травматологии
и ортопедии" (BY)
(56) СОКОЛОВСКИЙ О.А. Медицинские
новости. - 1996. - № 5. - С. 50-51.
BY 10386 C1, 2008.
(57)
Способ хирургического лечения деформации проксимального отдела бедра II типа по
Kalamchi, заключающийся в том, что отсекают большой вертел у основания, вводят в
шейку бедренной кости погружную часть Г-образного фиксатора, накладная часть которого ориентирована кзади на угол 45-90°, осуществляют неполную межвертельную остеотомию с сохранением задней кортикальной стенки, при этом плоскость остеотомии
проходит косопараллельно продольной оси шейки бедренной кости, затем проводят остеотомию в вертикальном направлении, отсекая кортикальную стенку до линии межвертельной остеотомии, после чего ротируют кзади фрагмент, содержащий головку и шейку
бедренной кости, устанавливают его в ложе углообразного опила, закрепляют накладную
часть Г-образного фиксатора и проводят остеосинтез большого вертела.
Фиг. 1
Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и касается лечения аваскулярного некроза проксимального отдела бедра у детей, возникающего как ятрогенное
осложнение лечения врожденного вывиха бедра.
BY 15696 C1 2012.04.30
Аваскулярный некроз проксимального отдела бедра у детей, возникающий как ятрогенное осложнение лечения врожденного вывиха бедра, является одной из главных причин неудовлетворительных исходов лечения. В результате аваскулярного некроза
происходит повреждение структур головки и шейки бедра, ответственных за правильное
их развитие. Последующее нарушение роста проксимального отдела бедра - серьезная
проблема, а хирургическое лечение нестабильности сустава после аваскулярного некроза
считается наиболее сложным.
Kalamchi и MacEwen описали четыре типа деформации проксимального отдела бедра,
причем II тип наиболее распространен и составляет до 61 %. Он часто требует оперативной коррекции в связи с вальгусной деформацией бедра, а процент неудовлетворительных
исходов высок, что связано с рецидивом деформации.
Известен способ лечения деформации II типа путем деторсионно-варизирующей остеотомии бедра [1].
Однако после выполнения деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у детей
младшего возраста в процессе роста происходит нивелирование сформированного шеечнодиафизарного угла. Это обусловлено тем, что медиальная часть проксимальной зоны роста
бедра продолжает функционировать, в то время как латеральная часть ростковой пластинки
полностью заблокирована. Все это неизменно вызывает прогрессирующий латеральный
крен эпифиза, постепенное увеличение шеечно-диафизарного угла с рецидивом coxa valga и
нарушение соотношений в суставе (фиг. 1), что требует повторного, часто неоднократного,
хирургического вмешательства. К тому же деторсионно-варизирующая остеотомия бедра
имеет еще один серьезный недостаток - увеличение укорочения конечности.
Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в
профилактике возникновения рецидива деформации.
Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения деформации проксимального отдела бедра II типа по Kalamchi, в котором отсекают большой
вертел у основания, вводят в шейку бедренной кости погружную часть Г-образного фиксатора, накладная часть которого ориентирована кзади на угол 45-90°, осуществляют неполную межвертельную остеотомию с сохранением задней кортикальной стенки, при этом
плоскость остеотомии проходит косопараллельно продольной оси шейки бедренной кости,
затем проводят остеотомию в вертикальном направлении, отсекая кортикальную стенку до
линии межвертельной остеотомии, устанавливают его в ложе углообразного опила, закрепляют накладную часть Г-образного фиксатора и проводят остеосинтез большого вертела.
Использование задней ротационной остеотомии бедра по А.М. Соколовскому с изменением пространственного положения пораженного участка зоны роста и выведения развивающейся деформации из наиболее значимой плоскости, в которой она неизбежно
приведет к рецидиву подвывиха, в менее значимую, где развитие деформации существенно не скажется на стабильности сустава, позволяет предотвратить возникновение рецидива деформации. Головка бедра в процессе роста начинает постепенно отклоняться кзади и
кнаружи, что еще больше ее центрирует и позволяет тазобедренному суставу гармонично
развиваться в течение длительного промежутка времени. К тому же восстанавливается
стабильность сустава и нормализуются биомеханические условия его функционирования.
Выполнение способа иллюстрируется на фиг. 1-5, где:
фиг. 1 - схема развития головки бедра при асептическом некрозе, определяется постепенное смещение эпифиза кнаружи во фронтальной плоскости с прогрессирующим увеличением шеечно-диафизарного угла;
фиг. 2 а, б, в, г, д, е - иллюстрация недостатков оперативного вмешательства по способу-прототипу;
фиг. 3а - схема тазобедренных суставов ребенка до операции. Черным цветом показан
участок пораженной зоны роста правого бедра, серым - нормальной зоны роста. Зона роста расположена преимущественно в горизонтальной плоскости.
2
BY 15696 C1 2012.04.30
фиг. 3б - изменение направления плоскости прогрессирующей деформации эпифиза с
фронтальной на сагиттальную по заявляемому способу: схема тазобедренных суставов
ребенка после операции справа;
фиг. 4 - схема развития головки бедра при асептическом некрозе II типа после проведенной задней ротационной остеотомии. Определяется постепенное отклонение головки
бедра в процессе роста кзади и кнаружи.
фиг. 5а-д - пример выполнения задней ротационной остеотомии правого бедра.
Способ осуществляют следующим образом.
Наружным доступом от верхушки большого вертела дистально на 15-20 см до кости
рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично освобождают переднюю и наружную поверхности вертельной области бедра. Большой вертел отсекают у основания и отводят кверху.
На боковой поверхности межвертельной области определяют точку проекции оси шейки
бедра, которая служит ориентиром для введения долота-направителя. В канал, образованный направителем, вводят погружную часть Г-образного фиксатора, причем плоская накладная часть его ориентируется кзади (дорсально) под углом 45°-90° к продольной оси
бедренной кости. Следующим этапом пилой выполняют неполную межвертельную остеотомию с сохранением в целости задней кортикальной стенки. Плоскость остеотомии
должна проходить косопараллельно продольной оси шейки бедренной кости. Затем, перфорируя тонким сверлом наружную кортикальную стенку, намечают линию вертикального сечения. Долотом в плоскости перфорационных отверстий производят сечение кости до
уровня межвертельной остеотомии с формированием заднего костного "козырька" с прикрепляющимися к нему мышцами. На заключительном этапе вмешательства проксимальный фрагмент, включающий шейку и головку бедра, захватывают костодержателем,
ротируют на 45°-90° кзади и устанавливают его в ложе углообразного опила дистального
фрагмента. Последние плотно соприкасаются своими опилами в двух плоскостях; при
этом удваивается площадь контакта, устраняется перекрытие кортикальной стенкой опила
дистального фрагмента бедра. В достигнутом положении фрагментов бранша гвоздя фиксируют к диафизу бедренной кости шурупами. Большой вертел устанавливают в обычное
для него положение и крепят шурупами или проволокой. В исключительных случаях у
детей младшего возраста остеосинтез осуществляют спицами. Рану дренируют, послойно
зашивают. Через 24-48 часов дренаж удаляют. Спустя 4-4,5 месяца разрешают частичную,
через 5-6 месяцев - полную нагрузку на оперированную конечность.
Пример выполнения способа.
Пример 1. Недостатки данного оперативного вмешательства по способу-прототипу
иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больная К., 5 лет, в возрасте 2 месяцев лечилась консервативно по поводу врожденного подвывиха бедра, производилась
фиксация гипсовой повязкой. При поступлении - жалобы на неприятные ощущения в левом тазобедренном суставе. Походка ритмичная, однако при ходьбе носок левой стопы
обращен внутрь. Симптом Тренделенбурга и "минутный" тест отрицательны. Длина ног
одинакова. Объем движений в левом тазобедренном суставе: разгибание/сгибание
10/0/130°, отведение/приведение 40/0/40°, ротация наружная/внутренняя 30/0/50°.
Рентгенологически: конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, головка левого бедра сферична, децентрирована, покрытие ее недостаточно (фиг. 2 а, б). Угол Виберга
равен 14°, ацетабулярный индекс - 13°, угол Шарпа - 51°, угол вертикального соответствия - 65°, степень костного покрытия - 0,72, проекционный ШДУ равен 140°, истинный
ШДУ - 130°, угол антеторсии - 45°, линия Шентона "разорвана". При ретроспективном
рассмотрении можно заподозрить "ненормальность" зоны роста в латеральном отделе по
ее некоторому сужению и нечеткости, кроме того, шеечно-эпифизарный угол (ШЭУ) не
совпадает с ШДУ и превышает его на 10° из-за наклона эпифиза кнаружи, однако на эти
детали первоначально внимание акцентировано не было.
3
BY 15696 C1 2012.04.30
Выставлен диагноз: "Врожденный подвывих бедер", выполнена межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия левого бедра. Соотношения в суставе улучшены
(фиг. 2в): угол Виберга равен 26°, угол вертикального соответствия - 95°, степень костного покрытия - 0,9, ШДУ стал равен 120°. Зона роста головки бедра практически параллельна входу в вертлужную впадину. Непрерывность линии Шентона восстановлена.
Через 2 месяца с момента операции наступила консолидация бедра и пациентке разрешена
полная нагрузка на ногу.
При осмотре через 6 месяцев (фиг. 2г) отмечается отрицательная динамика. Зона роста
головки бедра заняла горизонтальное положение и в латеральном отделе прослеживается
плохо, отмечается латеральный "крен" эпифиза, ШДУ остается равным 120°, в то время
шеечно-эпифизарный угол превышает его на 20° из-за наклона эпифиза кнаружи. Произошло ухудшение показателей стабильности, угол Виберга уменьшился с 26 до 16°, а
степень костного покрытия с 0,9 до 0,75.
Через один год (фиг. 2д, е) отрицательная динамика развития сустава сохраняется. Зона роста головки бедра заняла еще более горизонтальное положение и в наружном отделе
не визуализируется, латеральный "крен" эпифиза усилился, разница между ШДУ и ШЭУ
возросла и составляет 25°. Угол Виберга 11°, угол Шарпа 55°, степень костного покрытия
0,66. Предложено оперативное вмешательство, от которого родители отказались.
Через 3 года зона роста головки бедра расположена горизонтально, в наружной ее половине не прослеживается, костные балки шейки переходят в структуру головки. Выраженный латеральный "крен" эпифиза, разница между ШДУ и ШЭУ увеличилась до 45°.
Сохраняется ацетабулярная дисплазия в силу того, что впадина отстает в росте. Угол
Шарпа не уменьшился и по-прежнему составляет 55°. Угол Виберга равен 10°, степень
костного покрытия 0,61. Впадина в наиболее нагружаемой зоне склерозирована, с формирующимися мелкими кистами. Симптом "провисающего каната" положителен.
Таким образом, деторсионно-варизирующая остеотомия бедра не в состоянии обеспечить долгосрочный положительный результат.
Пример 2. Больная М., 3 лет, лечилась по поводу врожденного вывиха правого бедра,
производилось закрытое вправление и иммобилизация в гипсовой повязке в положении "лягушки". Жалоб не предъявляет, походка правильная. Симптом Тренделенбурга и "минутный"
тест отрицательны. Объем движений в правом тазобедренном суставе: разгибание/сгибание
10/0/130°, отведение/приведение 40/0/40°, ротация наружная/внутренняя 30/0/45°.
Рентгенологически (фиг. 5а, б): структура шейки бедра неоднородна, в центре участки
склероза, форма эпифиза слегка асферична, он несколько поротичен, зона роста головки
неравномерная, в центральных отделах прослеживается плохо, расположена горизонтально. Конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, но головка бедра децентрирована,
покрытие ее недостаточно, линия Шентона "разорвана". Угол Виберга равен 8°, ацетабулярный индекс - 15°, степень костного покрытия - 0,6, проекционный ШДУ равен 130°,
истинный ШДУ - 120°, шеечно-эпифизарный угол не совпадает с ШДУ и увеличен до
140° за счет латерального "крена" эпифиза, угол антеторсии - 46°. На рентгенограмме с
внутренней ротацией (фиг. 5б) соотношения в суставе несколько улучшаются, однако децентрация головки бедра и горизонтальное положение зоны роста не корригируются. В
положении по Лауэнштейну (фиг. 5в) головка бедра центрируется во впадине, зона роста
головки занимает правильное положение, головка сферична, высота эпифиза достаточна.
Выполнена задняя ротационная остеотомия правого бедра по А.М. Соколовскому. На
рентгенограмме через 4 месяца после операции (фиг. 5г) - центрация головки, непрерывность линии Шентона и стабильность сустава восстановлены. Латеральный "крен" эпифиза ликвидирован, зона роста расположена почти параллельно входу в вертлужную
впадину. Угол Виберга стал равен 23°, степень костного покрытия - 0,86, ШДУ и шеечноэпифизарный углы имеют одинаковую величину (130°). Наступила консолидация в области остеотомии, костная мозоль хорошо прослеживается, разрешена нагрузка на ногу.
4
BY 15696 C1 2012.04.30
При контрольном осмотре через 6 лет пациентка жалоб не предъявляет. Длина ног
одинакова, походка правильная, симптом Тренделенбурга и "минутный" тест отрицательны. Объем движений в правом тазобедренном суставе: разгибание/сгибание 10/0/130°, отведение/приведение 40/0/40°, ротация наружная/внутренняя 20/0/25°.
На рентгенограмме (фиг. 5д) достигнутые в ходе вмешательства взаимоотношения в
суставе сохранены. Головка бедра центрирована, покрытие ее достаточно, шейка бедра
умеренно утолщена. Прогрессирование деформации II типа по Kalamchi отсутствует. Суставная щель равномерна, достаточной высоты, хорошо прослеживается на всем протяжении. Сустав стабилен, угол Виберга - 24°, угол вертикального соответствия - 90°, степень
костного покрытия - 0,89, ШДУ - 130°, шеечно-эпифизарный угол - 130°.
Таким образом, задняя ротационная остеотомия обеспечила условия гармоничного
развития тазобедренного сустава на длительный временной промежуток, который, возможно, продлится вплоть до окончания роста пациента.
Предлагаемый способ обладает малой травматичностью, комплексным воздействием
и высокой эффективностью по нормализации биомеханических условий функции тазобедренного сустава. Он позволяет перевести плоскость прогрессирующей деформации в
функционально менее значимую, сформировать нормальный шеечно-диафизарный угол,
нормализовать положение большого вертела и удлинить конечность.
Источники информации:
1. Oh C.W., Guille J.T., Kumar S.J. et al. Operative Treatment for Type II Avascular Necrosis in Developmental Dysplasia of the Hip // Clin. Orthopaedics and Related Research. - 2005. Vol. 434. - P. 86-91.
Фиг. 2а
Фиг. 2б
Фиг. 2в
Фиг. 2г
5
BY 15696 C1 2012.04.30
Фиг. 2д
Фиг. 2е
Фиг. 3а
Фиг. 3б
Фиг. 4
6
BY 15696 C1 2012.04.30
Фиг. 5а
Фиг. 5б
Фиг. 5в
Фиг. 5г
Фиг. 5д
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
7
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
3 774 Кб
Теги
by15696, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа