close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY16197

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2012.08.30
(12)
(51) МПК
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
G 01N 33/50 (2006.01)
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА
(21) Номер заявки: a 20100715
(22) 2010.05.12
(43) 2011.12.30
(71) Заявитель: Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр "Кардиология"
Министерства здравоохранения Республики Беларусь (BY)
(72) Авторы: Суджаева Светлана Георгиевна; Губич Татьяна Сергеевна;
Казаева Наталья Анатольевна; Суджаева Ольга Александровна; Феоктистова Наталья Владимировна (BY)
BY 16197 C1 2012.08.30
BY (11) 16197
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатель: Государственное
учреждение Республиканский научнопрактический центр "Кардиология"
Министерства здравоохранения Республики Беларусь (BY)
(56) СУСКОВА В.С. и др. Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2004. - № 1. - С. 50-56.
ШЕВЧЕНКО Ю.Л. и др. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. Т. 162. - № 2. - С. 12-16.
RU 2137129 C1, 1999.
(57)
Способ диагностики степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности
у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, заключающийся в том, что определяют в плазме венозной крови содержание интерлейкина-6 (IL-6),
компонента комплемента C3 и компонента комплемента C4 за сутки до операции, а также
на 1, 7 и 14 сутки после операции, и диагностируют отсутствие прогрессирования вторичной
иммунной недостаточности при увеличении содержания C3, C4 и IL-6 на 1, 7 или 14 сутки
после операции или умеренную степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания C3 и C4 в 1,3 или более раз и увеличении содержания
IL-6 на 1, 7 или 14 сутки после операции, или тяжелую степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания C3 и C4 в 1,3 или более раз и
снижении содержания IL-6 в 2 или более раз на 1, 7 или 14 сутки после операции.
Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике и
кардиохирургии.
Количественные критерии ранней диагностики степени прогрессирования вторичной
иммунной недостаточности у больных инфекционным эндокардитом после операции на
клапанах сердца отсутствуют.
Известно, что оценка вторичной иммунной недостаточности у больных с сепсисом основывается на выявлении отклонений функциональных характеристик клеточного звена
иммунитета:
BY 16197 C1 2012.08.30
1. Cпособности моноцитов/макрофагов к выработке антигенов (определяется по относительному числу моноцитов периферической крови, экспрессирующих активационный
маркер HLA-DR, и уровню экспрессии этого маркера индивидуальными циркулирующими моноцитами).
2. Функциональной активности лимфоцитов (например, по их способности к пролиферации или же по способности продуцировать IL-2 ростовой фактор T-лимфоцитов и другие цитокины [1].
Недостатки указанного способа:
значительное снижение уровня именно этих параметров функционирования иммунной
системы характерно для большинства больных с тяжелой гнойно-септической патологией,
то есть при тяжелой вторичной иммунной недостаточности у больных с сепсисом. Ранние
стадии вторичной иммунной недостаточности не могут быть диагностированы указанным
способом;
отсутствуют четкие количественные критерии оценки иммунной недостаточности по
указанным параметрам;
способ не изучен у больных с особой формой сепсиса - инфекционным эндокардитом;
способ не изучен у больных после кардиохирургической операции на клапанах сердца
после ликвидации очагов инфекции и/или гноя в самом сердце;
оценивается тяжесть иммунной недостаточности, но не ее динамика (прогрессирование или инволюция) в различные фазы болезни.
Известен также способ оценки тяжести иммунной недостаточности по степени снижения количества лимфоцитов на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной
формулы, оцениваемых после выполнения общего анализа периферической (капиллярной)
крови. У больных с сепсисом критическим считается уровень абсолютной лимфопении
(≤ 1,0 ⋅ 109/л) [2].
Недостатки указанного способа:
применим при тяжелой и очень тяжелой вторичной иммунной недостаточности, угрожающей жизни больного. Ранние стадии вторичной иммунной недостаточности не могут
быть диагностированы указанным способом;
не может использоваться у больных с отсутствием лимфопении (то есть приблизительно у половины пациентов с сепсисом), что существенно ограничивает область применения способа,
способ не изучен у больных после кардиохирургической операции на клапанах сердца
после ликвидации очагов инфекции и/или гноя в самом сердце,
оценивается тяжесть иммунной недостаточности, но не ее динамика (прогрессирование или инволюция) в различные фазы болезни.
У больных сепсисом с отсутствием лимфопении диагностика тяжелой иммунной недостаточности производится комплексно с применением культурального метода бласттрансформирующихся мононуклеарных клеток, иммуноферментных методов определения
содержания цитокинов в сыворотке и культуральной среде, методологии проточной лазерной цитофлуориметрии [3, 4, 5, 6].
Недостатки способа:
сложность и трудоемкость;
отсутствуют четкие количественные критерии оценки иммунной недостаточности по
указанным параметрам;
применим при тяжелой вторичной иммунной недостаточности, угрожающей жизни
больного. Ранние стадии вторичной иммунной недостаточности не могут быть диагностированы указанным способом;
способ не изучен у больных после кардиохирургической операции на клапанах сердца
после ликвидации очагов инфекции и/или гноя в самом сердце.
2
BY 16197 C1 2012.08.30
В заявляемом же способе раннюю диагностику степени прогрессирования вторичной
иммунной недостаточности осуществляют у больного инфекционным эндокардитом после
операции на клапанах сердца.
Таким образом, объекта заявленного назначения в уровне техники не обнаружено.
Задача изобретения - ранняя диагностика прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах
сердца.
Технический результат изобретения заключается в повышении чувствительности и
точности способа.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе ранней диагностики
степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, согласно изобретению, определяют в плазме венозной крови содержание интерлейкина-6 (IL-6), компонента комплемента
C3 и компонента комплемента C4 за сутки до операции, а также на 1, 7 и 14 сутки после
операции, и диагностируют отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при увеличении содержания C3, C4 и IL-6 на 1, 7 или 14 сутки после операции
или умеренную степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при
снижении содержания C3 и C4 в 1,3 или более раз и увеличении содержания IL-6 на 1, 7
или 14 сутки после операции, или тяжелую степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания C3 и C4 в 1,3 раза и снижении содержания IL-6 в 2 или более раза на 1, 7 или 14 сутки после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Забор венозной крови больного для лабораторных исследований содержания IL-6,
компонентов комплемента C3 и C4 осуществляют из кубитальной вены иглой для венепункции 21G в пластмассовые вакуумные пробирки системы "вакутайнер" (Becton Dickinson,
США). Содержимое пробирки осторожно перемешивают, наклоняя пробирку несколько раз.
Количественное содержание IL-6 в сыворотке крови измеряют иммуноферментным
методом на микропланшетном фотометре "Sunrise" (Tecan, Австрия) с помощью набора
компании DRG International Inc., USA.
Уровень содержания компонентов комплемента C3 и C4 в сыворотке крови измеряют
иммунотурбодиметрическим методом наборами компании Olympus Life Science Research
Europa GmbH на анализаторе Olympus AV-400.
Если в плазме крови на 1 и 7 и 14 сутки после операции содержание показателей IL-6,
C3, C4 не меняется по сравнению с исходными уровнями одноименных параметров (за
сутки до операции) или содержание показателей IL-6, C3, C4 на 1-е и/или 7 и/или 14 сутки
после операции увеличивается - диагностируют отсутствие прогрессирования вторичной
иммунной недостаточности, при снижении C3 и/или C4≥1,3 раз по сравнению с исходными одноименными показателями и при отсутствии динамики или увеличении IL-6 по
сравнению с исходным уровнем - диагностируют умеренную степень прогрессирования
вторичной иммунной недостаточности; при снижении C3 и/или C4≥1,3 раз по сравнению с
исходными одноименными показателями и снижении IL-6≥2 раз от исходного уровня диагностируют тяжелую степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности.
Выполнено по 300 исследований содержания интерлейкина-6, комплемента C3, комплемента C4 у 30 больных с интраоперационно диагностированным инфекционным эндокардитом во временные интервалы, указанные в таблице. Информационно значимым в
плане диагностики прогрессирования вторичной иммунной недостаточности оказался
временной период исследования за сутки до операции и на 1, 7, 14 сутки после операции.
3
BY 16197 C1 2012.08.30
Временной период исследования РСТ в сыворотке крови
За сутки до операции (исходное состояние)
1 сутки после операции
7 сутки после операции
14-15 сутки после операции
через 2 месяца после операции
через 3 месяца после операции
через 4 месяца после операции
через 5 месяцев после операции
через 6 месяцев после операции
через 12 месяцев после операции
Среди изученных 30 больных с инфекционным эндокардитом в исходном состоянии
за сутки до операции у всех (100 %) обследованных пациентов были диагностированы
иммунокомплексные осложнения различной степени тяжести. При этом у пациентов были
установлены иммуннокомплексные осложнения умеренной степени тяжести - 3 (10 %)
больных, тяжелые - у 27 (90 %) пациентов ИЭ.
Степень тяжести иммунокомплексных осложнений расценивалась как умеренная в
случае наличия у больного с ИЭ такой патологии, как тромбоцитопения (менее нижней
границы нормы у женщин и мужчин соответственно, но более 150 × 103/мкл) - установлена
у 2 (6,7 %) больных; очаговый миокардит (без исхода в дилатационную кардиомиопатию) с впервые возникшим пароксизмом мерцательной аритмии отмечен у 1 (3,4 %) больного.
Тяжелые иммунокомплексные осложнения, отмеченные у больных ИЭ до операции:
Полисерозиты - у 5 (16,7 %) больных.
Диффузный гломерулонефрит с нефротическим и мочевым синдромом - у 15 (50 %)
пациентов.
Полиорганная (в т.ч. почечная, печеночная) или биорганная недостаточность - у 7 (23,3 %)
больных.
Гепатоспленомегалия - у 14 (46,7 %) пациентов.
Гнойно-септические очаги (внутрисердечные абсцессы, гнойные хондриты, медиастиниты, абсцедирующие пневмонии) - у 7 (23,3 %) больных.
Анемия (гемоглобин менее 10 ммоль/л) - у 6 (20 %) пациентов.
Миокардит с исходом в дилатационную кардиомиопатию - у 1 (3,3 %) больного с длительным анамнезом ИЭ.
После кардиохирургической операции с удалением очагов инфекции в сердце и имплантацией механических и/или биологических протезов клапанов сердца динамика вторичной иммунной недостаточности у больных была различной.
Среди 30 изученных пациентов 5 (16,7 %) больных в послеоперационном периоде (на
1-7-14 сутки после операции) продемонстрировали по указанным выше критериям отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности (отсутствие динамики или
увеличение показателей IL-6, C3, C4 на 1-7-14 сутки после операции по сравнению с исходными уровнями).
Клиническая верификация отсутствия прогрессирования вторичной иммунной недостаточности: в подостром периоде после операции на клапанах сердца у больных не развивались новые иммунокомплексные осложнения в течение основного заболевания, такие,
как возвратный сепсис (рецидив и/или реинфекция), гнойные метастатические очаги инфекции, диффузный гломерулонефрит, полисерозит, пневмонит, миокардит, геморрагический васкулит, ревматические осложнения, гепатит, нозокомиальные пневмонии и др.
В послеоперационном периоде, несмотря на удаление очага инфекции в сердце, у
большей части больных произошло развитие новых иммунокомплексных осложнений
и/или утяжеление имевших место ранее.
4
BY 16197 C1 2012.08.30
У 6 (20 %) больных на 1, и/или 7, и/или 14 сутки после операции была диагностирована умеренная степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности (снижение
C3 и/или C4 ≥ 1,3 раз по сравнению с исходными одноименными показателями, при отсутствии динамики или увеличении показателя IL-6 по сравнению с исходным уровнем).
Клиническая верификация умеренной степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности: развитие в послеоперационном периоде новых случаев иммунокомплексных осложнений, не имевших места до операции, таких, как:
посткардиотомный синдром (плеврит и/или перикардит) с быстрой инволюцией (в течение 10 дней) клинических признаков в ответ на неспецифическую противовоспалительную терапию;
синдром системного воспалительного ответа (SIRS), разрешившийся в течение 3-5
дней после выполнения операции;
моноорганная недостаточность;
диффузный гломерулонефрит без признаков острой почечной недостаточности;
ревматические осложнения (артралгия, миалгия, боль в спине, периферические реактивные артриты с положительным ответом на гормональную терапию, спондиллодисциты
без нагноения).
У 19 (63,3 %) больных ИЭ на 1, и/или 7, и/или 14 сутки после операции была диагностирована тяжелая степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности:
установлено снижение C3 и/или C4 ≥ 1,3 раз по сравнению с исходными уровнями и снижение IL-6 ≥ 2 раз от нижней границы нормы.
Клиническая верификация тяжелой степени прогрессирования вторичной иммунной
недостаточности - развитие в послеоперационном периоде тяжелых иммунокомплексных
осложнений, не имевших места до операции у конкретного больного:
возвратный сепсис (рецидив или реинфекция);
полиорганная (или биорганная) недостаточность;
новые очаги септикопиемии (гнойные медиастиниты, гнойные хондриты и др.);
посткардиотомный синдром (плеврит и/или перикардит) с медленной инволюцией
(более месяца) клинических признаков в ответ на гормональную терапию;
перикардит с исходом в тампонаду сердца;
экссудативный плеврит с исходом в гнойный;
нозокомиальные пневмонии;
сочетание более 2-х клинических признаков, характеризующих умеренную cтепень
прогрессирования вторичной иммунной недостаточности.
Примеры осуществления способа.
Пример 1.
Больной Р.С.М., 25 лет. Госпитализирован в кардиохирургическую клинику 15.06.09 г.
У больного диагностирован вторичный инфекционный эндокардит, затяжное течение, с
поражением аортального клапана на фоне врожденного порока сердца (двустворчатого
аортального клапана). Недостаточность аортального клапана.
Клинически до операции у больного отмечались иммунокомплексные осложнения
ИЭ: диффузный гломерулонефрит с мочевым синдромом, ревматические осложнения
(артралгии коленных и мелких суставов кистей рук).
Исследование содержания компонентов комплемента C3 и C4 за сутки до операции:
C3 - 1,15 г/л (норма - 0,9-1,8), C4 - 0,45 г/л (норма - 0,1-0,4). Содержание интерлейкина-6 1,28 (норма - 3,19 - 5,76 ng/мл).
18.06.09 выполнена операция: протезирование аортального клапана механическим
протезом "Планикс M-29".
5
BY 16197 C1 2012.08.30
Содержание компонентов комплемента C3 на 1, 7, 14 сутки после операции увеличивалось в 1,4-1,8 раз по сравнению с исходным уровнем; содержание компонентов комплемента C4 на 1, 7, 14 сутки после операции увеличивалось в 1,5-2 раза по сравнению с
исходным уровнем. Содержание показателя IL-6 увеличивалось также: в 1 сутки составило 8,39 ng/мл (увеличение в 6,6 раза по сравнению с исходным уровнем), на 7 сутки - 3,13
ng/мл (увеличение в 2,44 раза по сравнению с исходным уровнем).
Послеоперационный период у больного протекал без развития новых иммунокомплексных осложнений, имевшие место до операции иммунокомплексные осложнения в
процессе лечения были ликвидированы на стационарном этапе лечения в течение 14 дней
после операции.
Заключение: после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у
больного с ИЭ диагностировано отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности по результатам теста с определением в сыворотке крови содержания компонентов комплемента C3, C4, показателя IL-6 за сутки до операции (исходное состояние), а
также на 1, 7, 14 сутки, с клинической верификацией критериев отсутствия прогрессирования вторичной иммунной недостаточности после операции на сердце (увеличение показателей IL-6, C3, C4 на 1-14 сутки после операции по сравнению с исходными уровнями
соответственно).
Пример 2.
Больная С., 26 лет, наркоманка. Поступила в кардиохирургическую клинику 3.09.09 г.
Диагностирован первичный инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, острым течением, с поражением митрального клапана. Недостаточность митрального
и относительная недостаточность трикуспидального клапанов. HI (NYHA 2). В анамнезе
иммунные заболевания: атопическая бронхиальная астма, легкое течение. ДН1; хронический вирусный гепатит C.
Клинически до операции у больной отмечались тяжелые иммунокомплексные осложнения ИЭ: правосторонняя полисегментарная пневмония, токсическая нефропатия, гепатоспленомегалия, вторичный менингоэнцефалит, анемия.
Исследование содержания компонентов комплемента C3 и C4 за сутки до операции: C3 1,21 г/л (норма - 0,9-1,8), C4 - 0,33 г/л (норма - 0,1-0,4).
Содержание интерлейкина-6 - 3,07 (норма - 3,19-5,76 ng/мл).
22.09.09 выполнена операция протезирования митрального клапана с имплантацией
механического протеза "Планикс МДМ-29". Пластика левого предсердия по задней стенке.
Содержание компонентов комплемента C3 и C4 на 1, 7, 14 сутки после операции:
C3: на 7 сутки после операции отмечено снижение в 2,5 раза (от 1,21 до 0,49 г/л);
C4: на 7 сутки после операции снижение показателя в 2,1 раза (от 0,33 до 0,16 г/л).
Содержание IL-6: 1 сутки после операции - 7,99 ng/мл, 7 сутки - 6,95 ng/мл, 14 сутки 8,14 ng/мл (рост показателя по сравнению с исходным значением). Заключение: после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у больной с ИЭ возникло новое иммунокомплексное осложнение умеренной тяжести по результатам теста с
определением в динамике в сыворотке крови содержания компонентов комплемента C3, C4,
показателя IL-6, с клинической верификацией критериев умеренной степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности после операции на сердце (на 7 сутки после
операции отмечено снижение содержания C3 в сыворотке крови в 2,5 раза; снижение содержания C4 - в 2,1 раза и одновременно увеличение содержания в сыворотке крови IL-6 в
1, 7, 14 сутки после операции (рост показателя по сравнению с исходным значением).
Пример 3.
Больная Г., 68 лет. Поступила в кардиохирургическую клинику 11.03.09 г. Диагноз:
возвратный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана, затяж6
BY 16197 C1 2012.08.30
ное течение (диагноз ИЭ впервые выставлен в 2003 г.). Миокардит (2003 г). Атриовентрикулярная блокада 3 ст (2003 г.). Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) (2003 г.).
Осложнения: нагноение ложа ЭКС. Вторичный электродный сепсис. Абсцесс левой
подключичной области (2005 г.).
В 2005 году проведена операция по иссечению лигатурного свища левой подключичной области (2005 г.).
Клинически до повторной операции на сердце, выполненной в 2009 г., у больной отмечались тяжелые иммунокомплексные осложнения ИЭ: рецидивирующий абсцесс левой
подключичной области (ложа ЭКС), анемия.
Исследование содержания компонентов комплемента C3 и C4 за сутки до операции:
C3 - 1,67 г/л (норма - 0,9-1,8), C4 - 0,57 г/л (норма - 0,1-0,4).
Содержание интерлейкина-6 - 3,27 (норма - 3,19-5,76 ng/мл).
18.03.09 г. у больной выполнена операция биопротезирования трикуспидального клапана, санация ложа ЭКС.
Содержание компонентов комплемента C3 и C4 на 1, 7, 14 сутки после операции:
C3: в 1 сутки после операции отмечено снижение в 1,9 раза по сравнению с исходным
уровнем (от 1,67 до 0,87 г/л);
C4: в 1 сутки после операции - снижение в 2 раза по сравнению с исходным уровнем
(от 0,57 до 0,28 г/л).
Содержание IL-6: в 1 сутки после операции - 1,56 ng/мл (снижение в 2,1 раза по сравнению с исходным уровнем).
В послеоперационном периоде у больной развивились тяжелые иммунокомплексные
осложнения: возвратный сепсис, гнойный стерномедиастинит. Через месяц после операции в другом лечебном учреждении торакальными хирургами выполнена операция
(25.04.09): "санация послеоперационной раны. Субтотальная резекция грудины с хрящевыми отрезками 2-7 ребер с обеих сторон. Торакомиопластика". В связи с последующим
нагноением в нижней трети послеоперационной раны выполнена следующая операция:
"санация раны, некрэктомия, торакомиопластика". После этой операции вновь развился
гнойный хондрит обеих реберных дуг. Операция: "резекция обеих реберных дуг. Торакомиопластика".
Заключение: после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у
больной с затяжным инфекционным эндокардитом развились новые тяжелые иммунокомплексные осложнения по результатам теста с определением в динамике в сыворотке крови
содержания компонентов комплемента C3, C4, показателя IL-6, с клинической верификацией (возвратный сепсис, гнойный стерномедиастинит, гнойный хондрит, потребовавшие
неоднократных повторных хирургических вмешательств) критериев тяжелой степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности после операции на сердце (в 1 сутки
после операции отмечено снижение C3 в 1,9 раза по сравнению с исходным уровнем;
снижение C4 в 1 сутки после операции - в 2 раза по сравнению с исходным уровнем; снижение в 1 сутки после операции содержания IL-6: - в 2,1 раза по сравнению с исходным
уровнем).
Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в возможности проведения диагностики прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у
больного инфекционным эндокардитом после кардиохирургической операции на клапанах
сердца на ранней стадии с целью осуществления своевременного начала ее лечения, снижения летальности в послеоперационном периоде.
7
BY 16197 C1 2012.08.30
Источники информации:
1. Козлов В.К. Сепсис: иммунопатогенез тяжелого сепсиса // Клiнiчна iмунологiя.
Алергологiя. Iнфектологiя. - 2009. - № 1-2 (20-21). - С. 17-24; № 3 (22). - С. 6-13.
2. Ашиткова Н.В., Дегтярева М.В., Володин Н.Н. и соавт. // Диагностическое и прогностическое значение лимфопенических состояний у новорожденных детей с осложненным течением неонатального периода // Педиатрия. - 2009. - Т. 87. - № 1.
3. Щербина А.Ю., Продеус А.П., Румянцев А.Г. Иммунодефицитные состояния //
Трудный пациент. - 2007. - № 2;
4. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. - 2003. - № 3.
5. Немцова Е.Р. Принципы и методологические аспекты разработки и изучения антиоксидантных средств для онкологической клиники: Автореф. дис… докт. биологических
наук. - М., 2006. - 47 с.
6. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. - СПб.: Диалект, 2006. - 296 с.
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
8
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
114 Кб
Теги
патент, by16197
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа