close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY16682

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2012.12.30
(12)
(51) МПК
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
A 61B 8/06
A 61B 6/00
(2006.01)
(2006.01)
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У РЕБЕНКА
С ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
(21) Номер заявки: a 20100298
(22) 2010.03.01
(43) 2011.10.30
(71) Заявитель: Учреждение образования
"Белорусский государственный медицинский университет" (BY)
(72) Авторы: Заполянский Андрей Валентинович; Аверин Василий Иванович; Дардынский Анатолий Владимирович (BY)
BY 16682 C1 2012.12.30
BY (11) 16682
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатель: Учреждение образования "Белорусский государственный медицинский университет" (BY)
(56) PLEŠTINA S. et al. Wiener Klinische
Wochenschrift. - 2005. - V. 117. - No. 1920. - P. 711-717.
RICHTER J. et al. Tropical Medicine and
International Health. - 1998. - V. 3. No. 9. - P. 728-735.
KHADERI S. et al. Cleveland Clinic
Journal of Medicine. - 2008. - V. 75. No. 3. - P. 235-244.
(57)
Способ прогнозирования риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения
у ребенка с подпеченочной портальной гипертензией, заключающийся в том, что измеряют максимальные линейные скорости кровотока в см/с в воротной вене Vmaxвв и в селезеночной вене Vmaxсв, определяют тип коллатерального кровотока в воротной системе,
рассчитывают показатель риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения P
по формуле:
P = ey : (1 + ey),
где y = 106,2 – 1,01TКК – 0,47Vmaxвв + 0,23Vmaxсв,
ТКК равно 101 при гастроэзофагеальном, 102 при портопортальном, 103 при смешанном
или 104 при гастроспленоренальном типе коллатерального кровотока, и прогнозируют
риск возникновения пищеводно-желудочного кровотечения как незначительный при P
менее 0,5, как умеренный при P = 0,5-0,75 или как высокий при P более 0,75.
Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии, и может
быть использовано для определения риска возникновения кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода (ВРВП) у детей с подпеченочной портальной гипертензией
(ППГ) и выделения больных группы риска, подлежащих своевременному хирургическому
лечению.
Синдром портальной гипертензии (СПГ), не являясь самостоятельным заболеванием,
встречается при многих патологических процессах, нарушающих циркуляцию крови в системе воротной вены. В этиологии СПГ у детей и компенсаторной перестройке порталь-
BY 16682 C1 2012.12.30
ного кровообращения основную роль играют пороки развития воротной вены или ее
тромбоз.
ППГ у детей является патологией, требующей активного лечения в связи со значительным числом тяжелых осложнений и связанной с ними инвалидностью [1, 2]. Наиболее
грозным осложнением заболевания, представляющим угрозу жизни ребенка, считают пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК). Кровотечение из ВРВП наблюдается у 80 %
пациентов с ППГ по сравнению с 30 % больных с внутрипеченочной портальной гипертензией и циррозом печени [3]. По данным S. Wongcharatrawee и R.J. Groszmann, смертность при первом кровотечении составила 30-50 %. При этом риск рецидива в течение
первых 2 лет достигал 60 % с тем же показателем смертности, как и при первом эпизоде [4].
Лечение ППГ у детей представляет собой одну из сложных проблем детской хирургии. Три главные задачи стоят перед врачом, занимающимся лечением этих пациентов:
первичная профилактика кровотечения, остановка возникшего кровотечения и профилактика его рецидива [5]. До настоящего времени остается нерешенным вопрос о любых методах хирургического лечения детей с ППГ до возникновения кровотечения. Это
подтверждает тот факт, что должна выделяться группа больных с высоким риском возникновения кровотечения, которой показано профилактическое лечение.
Остается актуальной задача определения надежных критериев прогнозирования течения заболевания и развития ПЖК [6]. Это становится особенно важно в случаях, когда при
первом поступлении больных невозможно выполнение радикальных сосудистых операций
и возникает необходимость сочетания консервативного лечения с паллиативными хирургическими вмешательствами.
Известен способ, предложенный Giannini E. et al., заключающийся в измерении при
УЗИ максимального биполярного диаметра селезенки (мм) и определении количества
тромбоцитов в периферической крови у больных с циррозом печени и портальной гипертензией [7]. Отношение количества тромбоцитов к диаметру селезенки авторы использовали как чувствительный и неинвазивный показатель наличия ВРВП и прогнозирования
его прогрессирования. В ходе исследования была выявлена статистически значимая корреляция между снижением значений этого параметра и прогрессированием варикозной
трансформации подслизистых вен пищевода и появлением на эзофагогастродуоденоскопии "красных знаков" - эндоскопических признаков угрозы возникновения кровотечения.
Недостатком этого способа является отсутствие возможности количественно рассчитать риск ПЖК, так как наличие при эндоскопии "красных знаков" не является абсолютным признаком угрозы кровотечения, и оно может возникнуть при минимальной степени
ВРВП.
Известен способ определения риска возникновения кровотечения из ВРВП у больных
с циррозом печени, предложенный М. Hashizume [8]. Автор, основываясь на данных спленопортограмм, установил, что у пациентов с ПЖК левая желудочная и короткие желудочные вены определялись с частотой 65-85 %. В случаях функционирования левой
желудочной вены у больных отмечалась более тяжелая степень ВРВП по сравнению с
больными, у которых источником ВРВП являлись короткие желудочные и ретрогастральные сосуды. Предложенный автором способ оценки риска кровотечения заключался в
определении типа коллатерального кровотока при портальной гипертензии. У больных с
кровотоком по левой желудочной и коротким венам желудка риск кровотечения признавался максимальным, что являлось показанием к операции.
Этот способ прогнозирования кровотечения не является достаточно эффективным, так
как при ППГ у детей развивается большое количество не только портосистемных, но и
портопортальных коллатералей, которые определяют клиническое течение заболевания.
Кроме того, кровотечения могут возникать не только при функционировании левой желудочной вены, но и при других вариантах развития коллатеральных путей оттока, что характеризует этот способ как недостаточно объективный и надежный.
2
BY 16682 C1 2012.12.30
Наиболее близким к заявляемому является способ, предложенный S. Plestina et al., заключающийся в проведении УЗИ с допплерографией и в расчете индекса застоя в воротной вене [9]. Индекс застоя является отношением между площадью сосуда (см2) и средней
линейной скоростью кровотока в воротной вене (см/с). Авторы доказали, что индекс застоя является прогностическим фактором возникновения кровотечения из ВРВП. У пациентов с ПЖК отмечается увеличение его почти в 2,5 раза - до 0,180 см/с - по сравнению с
0,070 см/с у больных без кровотечения в анамнезе. В оценке риска возникновения кровотечения из ВРВП чувствительность индекса застоя в воротной вене составила 70 %, а специфичность - 65 %.
Однако известный способ характеризуется невысокими функциональными возможностями и не может быть использован для прогнозирования риска кровотечения у ребенка с
ППГ, что не позволяет определить пациентов группы риска, нуждающихся в своевременном хирургическом лечении. Это связано с тем, что индекс застоя в воротной вене может
быть рассчитан только для пациентов с циррозом печени и внутрипеченочной портальной
гипертензией, у которых остается проводимой воротная вена, и есть возможность точно
определить ее площадь сечения. У пациентов с ППГ воротная вена представлена большим
количеством извитых сосудов (порто-портальных коллатералей), что препятствует определению площади ее сечения. Данный факт исключает возможность использования данного способа у детей с подпеченочной портальной гипертензией.
Задачей изобретения является возможность рассчитать вероятность риска возникновения ПЖК у ребенка с ППГ и определить группы риска нуждающихся в своевременном
хирургическом лечении.
Поставленная задача решается предлагаемым способом прогнозирования риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения у ребенка с подпеченочной портальной гипертензией, включающим измерение максимальных линейных скоростей кровотока
в см/с в воротной вене Vmaxвв и в селезеночной вене Vmaxсв, определение типа коллатерального кровотока в воротной системе, рассчет показателя риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения P по формуле
Р = ey : (1 + еу),
где у = 106,2 – 1,01TКК – 0,47Vmaxвв + 0,23 Vmaxсв,
ТКК равно 101 при гастроэзофагеальном, 102 при портопортальном, 103 при смешанном
или 104 при гастроспленоренальном типе коллатерального кровотока, и прогнозируют
риск возникновения пищеводно-желудочного кровотечения как незначительный при P
менее 0,5, как умеренный при P = 0,5-0,75 или как высокий при P более 0,75.
Логистический регрессионный анализ позволяет строить статистическую модель для
прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся факторам риска при
условии независимости факторов риска друг от друга [10]. Проведенный анализ и клинические наблюдения позволили определить факторы риска, т.е. предикты в математической
формуле, рассчитать регрессионные коэффициенты.
Расчет вероятности возникновения ПЖК осуществляется по впервые предложенным
математическим формулам:
y = 106,2 – l,01×TКК – 0,47×VmaxBB + 0,23×VmaxСВ
P = ey:(1 + ey).
Значения P находятся внутри отрезка 0-1. Пациента относят к группе риска, если расчетная вероятность кровотечения >0,50.
Способ осуществляется следующим образом.
Обследование пациентов с СПГ включало традиционные клинические, лабораторные
и инструментальные исследования, а также специальные методы, направленные на углубленное изучение воротного кровообращения.
Ультразвуковое исследование воротной системы с допплерографией выполнялось с
применением конвексного мультичастотного датчика С5-2 (3,5 МГц) на аппарате SONO3
BY 16682 C1 2012.12.30
LINE G50 фирмы SIEMENS (США). Применялась спектральная импульсная, цветовая и
энергетическая допплерография. Для получения спектра кровотока контрольный объем
помещали в просвет сосуда, занимая приблизительно 2/3 центра. Для расчета кривых использовали 3-4 цикла с усреднением результатов. Угол между направлением ультразвукового луча и кровотока составлял от 30° до 60°. В пределах этих значений происходило
наименьшее отклонение спектра допплерограмм от реальной скорости кровотока. Пациенты обследовались натощак. Изучали максимальную линейную скорость кровотока
(Vmax) в воротной и селезеночной венах.
Спленопортография выполнялась в ангиографическом кабинете на ангиокомплексе
AXIOM ARTIS фирмы SIEMENS (Германия). Обследование проводится под эндотрахеальным наркозом с деполяризующими миорелаксантами. Пункция селезенки производится в положении больного на спине, в 10-ом межреберье по средней подмышечной линии,
иглой с мандреном. После прокола передней брюшной стенки игла вводится в пульпу селезенки на 1,5-2 см, после чего мандрен удаляется. Для введения контраста используется
автоматический инъектор. Контраст ("Омнипак-320", "Ультравист-350") в объеме 40-50
мл вводится со скоростью 4-6 мл/с и давлением 600 PSI.
На основании анализа спленопортограмм определяется тип развития коллатерального
кровообращения. Гастроэзофагеальный тип формируют левая желудочная и короткие желудочные вены, дренирующиеся через эзофагеальные и параэзофагеальные сплетения.
Портопортальный тип развития коллатерального кровообращения формируют гепатопетальные коллатерали в гепатодуоденальной и печеночно-желудочных связках вокруг холедоха и желчного пузыря. Гастроспленоренальный тип коллатерального кровотока
образуют спонтанные сплено- и гастроренальные анастомозы. На спленопортограммах в
данной группе прослеживались широкие спленоренальные и гастроренальные коллатерали, отчетливо визуализировались левая почечная и нижняя полая вены. Смешанный тип
формируют гастроспленоренальные коллатерали, функционирующие одновременно с гастроэзофагеальными.
Изобретение иллюстрируют следующие клинические примеры.
Пример 1.
Больной Х., 13.09.1996 г.р., поступил в Детский хирургический центр г. Минска
08.05.2007 г. В феврале 2007 года на фоне полного благополучия у ребенка появилась слабость, а затем рвота кровью и мелена. Пациент госпитализирован в областную детскую
больницу, где ПЖК остановлено консервативными мероприятиями. Для дальнейшего обследования и лечения переведен в ДХЦ.
Состояние при поступлении средней тяжести, обусловлено постгеморрагической анемией. Кожный покров чистый, бледный. Слизистые влажные. Живот увеличен в размерах
за счет спленомегалии - нижний полюс селезенки пальпируется на расстоянии + 15 см от
края реберной дуги, асцита нет, печень не увеличена. По данным коагулограммы и биохимического анализа крови изменений системы гемостаза и функционального состояния
печени не выявлено.
При УЗИ брюшной полости определялась кавернозная трансформация воротной вены
с наличием множества коллатералей в воротах печени, уплотнение стенок сосудов системы воротной вены. При допплерографии воротной системы отмечено резкое снижение
скоростных характеристик воротного кровотока: максимальная скорость кровотока в воротной вене - 13,3 см/с, в селезеночной вене - 12,8 см/с. При эзофагогастродуоденоскопии
установлено ВРВП с расширением вен кардиального отдела желудка.
Для уточнения вида блока воротного кровотока и архитектоники портальной системы
25.05.07 г. выполнена спленопортография. Заключение: синдром портальной гипертензии,
подпеченочный блок с гастроэзофагеальным типом развития коллатерального кровообращения (ТКК = 101).
4
BY 16682 C1 2012.12.30
Учитывая данные обследования, поставлен диагноз: СПГ, подпеченочный блок, декомпенсированная фаза. ВРВП. Варикозное расширение вен желудка. Спленомегалия.
Гиперспленизм. Эрозивно-геморрагическая гастропатия.
Произведен расчет относительного риска развития ПЖК:
y = 106,2 – 1,01×101 – 0,47×13,3 + 0,23×12,8 = 0,88
P = 2,720,88 : (1 + 2,720,88) = 0,71.
Таким образом, относительный риск возникновения кровотечения составил P = 0,71.
Учитывая высокий риск развития кровотечения, поставлены показания к оперативному лечению. В период подготовки к операции ребенок перенес еще 2 эпизода ПЖК, которые были остановлены консервативно. 18.06.07 г. операция: лапаротомия, дистальный
спленоренальный анастомоз, биопсия печени, дренирование брюшной полости.
Пример 2.
Больной Ш., 09.05.1995 г. р., поступил в Детский хирургический центр г. Минска
16.10.2006 г. Ребенок обследовался по месту жительства после перенесенной острой
пневмонии. При УЗИ брюшной полости были выявлены гепатоспленомегалия и признаки
портальной гипертензии.
Направлен для дальнейшего обследования в ДХЦ. Причина заболевания не установлена. Кровотечений в анамнезе не было.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожный покров чистый, розовый.
Слизистые влажные. Живот не увеличен в размерах, нижний полюс селезенки пальпируется на расстоянии + 5 см от края реберной дуги, асцита нет, печень не увеличена.
При УЗИ брюшной полости и допплерографии воротной системы установлены признаки подпеченочной портальной гипертензии с наличием крупных коллатералей в области ворот печени и желчного пузыря. Допплерографические показатели кровотока в
воротной системе: максимальная линейная скорость кровотока в воротной вене - 13,4 см/с,
в селезеночной вене - 13,4 см/с.
20.10.06 г. выполнена спленопортография, которая установила подпеченочный блок
воротного кровотока и портопортальный тип развития коллатералей (ТКК = 102). При
ЭГДС диагностировано ВРВП с границы средней трети пищевода.
Учитывая данные обследования, поставлен диагноз: СПГ, подпеченочный блок, субкомпенсированная фаза. ВРВП. Спленомегалия. Гиперспленизм. Поверхностный гастрит.
Произведен расчет относительного риска развития ПЖК:
y = 106,2 – 1,01×102 – 0,47×13,4 + 0,23×13,4 = – 0,036
P = 2,72–0,036 : (1 + 2,72–0,036) = 0,49.
Таким образом, относительный риск возникновения кровотечения составил P = 0,49.
Учитывая невысокий риск кровотечения, ребенку назначено комплексное консервативное лечение. Наблюдается в ДХЦ, до настоящего времени эпизодов ПЖК не было.
С учетом заявляемого способа была произведена оценка риска возникновения кровотечения у 37 больных с подпеченочной портальной гипертензией, наблюдающихся в ДХЦ
г. Минска. По результатам проведенного исследования незначительный риск возникновения кровотечения (P < 0,5) выявлен у 18 детей, умеренный риск (P от 0,5 до 0,75) - у 15 и
высокий риск кровотечения (P > 0,75) - у 4 пациентов. Динамическое наблюдение за пациентами группы риска (P > 0,5) показало, что уровень предсказательной ценности развития
кровотечения составил 87,5 %, а отношение шансов - 22,4 (χ2 = 13,46; p = 0,0037).
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования риска возникновения кровотечения у детей с подпеченочной портальной гипертензией является высокоточным и объективным методом, позволяющим своевременно определить лечебную тактику и избежать
кровотечения.
5
BY 16682 C1 2012.12.30
Источники информации:
1. Сенякович В.М., Леонтьев А.Ф. Клиника, диагностика, хирургическое лечение детей с портальной гипертензией // Педиатрия. - 1999. - № 2. - С. 19-21.
2. Ryckman F.C., Alonso M.H. Causes and management of portal hypertension in the pediatric population // Clin. Liver Dis. - 2001. - Vol. 5. - No. 3. - P. 789-818.
3. Schettino G.C. et al. Portal vein thrombosis in children and adolescents // J. Pediatr. 2006. - Vol. 82. - No. 3. - P. 171-178.
4. Wongcharatrawee S., Groszmann R.J. Diagnosing portal hypertension // Baillieres Clin.
Gastroenterol. - 2000. - Vol. 14. - No. 6. - P. 881- 94.
5. Botha J.F. et al. Portosystemic shunts in children: a 15-year experience // J. Am. Coll.
Surg. -2004. - Vol. 199. - No. 2. - P. 179-185.
6. Кошкин А.Б. Патогенез кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода //
Клинич. хирургия. - 1992. - № 11. - С. 53-56.
7. Giannini E. et al. Platelet count/spleen diameter ratio: proposal and validation of a noninvasive parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis//
Gut. - 2003. - Vol. 52. - No. 3. - Р. 1200-1205.
8. Hashizume M. Formation, hemodynamics and new management options for gastric varices // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19. - P. 165-167.
9. Plestina S. et al. Color Doppler ultrasonography is reliable in assessing the risk of esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis // Wien. Klin. Wochenschr. - 2005. - Vol.
117. - No. 5. - P. 711-717.
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета
прикладных программ STATISTICA. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
6
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
101 Кб
Теги
by16682, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа