close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент BY20006

код для вставкиСкачать
ОПИСАНИЕ
ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ПАТЕНТУ
РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
(46) 2016.04.30
(12)
(51) МПК
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
(54)
A 61B 10/00
G 01N 33/48
G 01N 33/53
(2006.01)
(2006.01)
(2006.01)
СПОСОБ МНОГОУРОВНЕВОЙ КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО
ИММУНОДЕФИЦИТА У РЕБЕНКА
(21) Номер заявки: a 20101015
(22) 2010.07.02
(43) 2012.02.28
(71) Заявители: Государственное учреждение "Республиканский научнопрактический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии"; Государственное научное
учреждение "Объединенный институт проблем информатики Национальной академии наук Беларуси"
(BY)
(72) Авторы: Белевцев Михаил Владимирович; Савва Наталья Николаевна; Красько Ольга Владимировна;
Роубо Виталий Вильгельмович; Петина Ольга Владимировна; Шарапова Светлана Олеговна; Алешкевич Светлана Николаевна; Углова
Татьяна Алексеевна; Алейникова
Ольга Витальевна (BY)
BY 20006 C1 2016.04.30
BY (11) 20006
(13) C1
(19)
(73) Патентообладатели: Государственное
учреждение "Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии";
Государственное научное учреждение
"Объединенный институт проблем
информатики Национальной академии
наук Беларуси" (BY)
(56) RU 2179316 С2, 2002.
ЩЕРБИНА А.Ю. и др. Трудный пациент. - 2007. - Т. 5. - № 2. - С. 5-10.
ЗМУШКО Е.И. и др. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2001. - С. 264-320.
НИКОНЕЦ Л.Д. и др. К вопросу о тяжелых комбинированных иммунодефицитах у детей // Здоровье ребенка. 2010. - № 2.
(57)
Способ многоуровневой клинико-иммунологической диагностики первичного иммунодефицита у ребенка, заключающийся в том, что на первом уровне проверяют наличие у
ребенка клинических признаков первичного иммунодефицита, указанных в описании, и
при обнаружении по меньшей мере одного из них подозревают у ребенка первичный иммунодефицит, на втором уровне проводят базовые лабораторные и стандартные иммунологические исследования с определением у ребенка клинико-иммунологических
признаков первичного иммунодефицита, указанных в описании, и устанавливают наличие
первичного иммунодефицита, на третьем уровне проводят специализированные иммунологические тесты с определением иммунологических признаков первичного иммунодефицита, указанных в описании, и устанавливают подтип первичного иммунодефицита.
Изобретение относится к медицине, к иммунологии, а именно к диагностике первичных иммунодефицитов (ПИД) у детей.
Первичные иммунодефициты характеризуются врожденными генетически детерминированными нарушениями функций иммунной системы. В последние годы в связи с обна-
BY 20006 C1 2016.04.30
ружением молекулярных дефектов, лежащих в основе многих иммунодефицитов, осознанием большой вариабельности клинической картины с возможной манифестацией у детей
старшего возраста и у взрослых стало ясно, что первичные иммунодефициты не столь
редкое заболевание, как считалось раньше. Научная группа ВОЗ в 1997 году выделяла более 70 идентифицированных дефектов, лежащих в основе первичных иммунодефицитов.
В настоящее время описывается уже более 140 генетических дефектов, детерминирующих
тяжелые нарушения функции иммунной системы. Для большинства первичных иммунодефицитов, по данным Европейского Общества по Первичным Иммунодефицитам (ESID),
частота составляет 1:25000-1:100000, в то же время селективный дефицит IgA встречается
с частотой 1:500-1:700. Если соотнести европейские данные с числом жителей Республики
Беларусь, то на настоящий момент в нашей стране должно быть не менее 3000 пациентов
с врожденным дефектом иммунной системы. В настоящий момент в регистре первичных
иммунодефицитов на базе ГУ РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии
около 90 пациентов. Большая часть пациентов данной патологией не диагностируется, и
они умирают от септических, онкологических, неврологических, аутоиммунных или других заболеваний.
Однако скорость внедрения новых технологий не позволяет считать безнадежными
даже пациентов с наиболее тяжелыми вариантами первичными иммунодефицитами. Особенно ярко это проявляется у пациентов с тяжелыми комбинированными формами первичных иммунодефицитов, где выявленный в течение полугода после рождения дефект
оставляет огромный шанс на проведение успешной трансплантации гемопоэтической
стволовой клетки, следовательно, и полноценной выживаемости данной группы пациентов.
Диагноз первичный иммунодефицит констатируется только в совокупности клинического, иммунологического и молекулярно-биологического методов обследования. Первые
изменения выявляются при сборе углубленного анамнеза и проведении общескрининговых тестов, таких как: общий анализ крови с определением абсолютного содержания лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, расчетом лейкоцитарной формулы и особенно
подсчетом относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, нейтрофилов, а также
морфологический анализ клеток. При подозрении на нарушение продукции антител необходимы обязательное определение концентрации иммуноглобулинов классов G, M и A, а
также субклассов IgG, оценка функционального состояния гуморального иммунитета по
титрам изогемагглютининов и/или поствакцинальных антител. При наличии изменений Tклеточного звена иммунитета следует дополнить дифференциальную диагностику рентгенограммой грудной клетки в боковой проекции (область тимуса) - особенно важно у детей
до 1 года, и кожными тестами ГЗТ у детей старше 1 года. В спектр иммунологических
тестов для диагностики первичных иммунодефицитов обязательно вносится определение
гемолитической активности системы комплемента и функции нейтрофилов. Однако у определенной части пациентов с первичным иммунодефицитом иммунологические изменения не носят специфический характер. Подтверждающими тестами на наличие многих
первичных иммунодефицитов является определение специфических хромосомных аберраций (например, для синдрома Ди Джорджа характерна делеция в 22 хромосоме
(22q11.2) или точечных мутаций (например, мутации Btk в Xq22 могут служить причиной
возникновения сцепленной с полом агаммаглобулинемии). Успехи молекулярной диагностики демонстрируют и существование болезней с атипичным, как правило, более легким
вариантом течения. Так, точечные заменные мутации во 2-м экзоне гена WASP, кодирующего белок синдрома Вискотта-Олдрича, ассоциированы с более легким и прогностически более благоприятным вариантом болезни. Таким образом, для раннего выявления и
тщательной диагностики необходимо наличие системы диагностики, позволяющей поэтапно "прийти" к окончательному диагнозу - первичный иммунодефицит.
Известен способ диагностики иммунодефицитного состояния [1]. Согласно описанию
способа, проводят оценку как процентного содержания T-клеток в периферической крови
2
BY 20006 C1 2016.04.30
относительно региональной нормы, так и иммунореактивности клеток в нагрузочных тестах розеткообразования in vitro с гормоном - T-активином и определяют по специальной
формуле два показателя: показатель относительного содержания Т-клеток (ПОТ) и показатель реактивности T-клеток (ПРТ). Формула позволяет учитывать региональные показатели иммунного статуса и унифицировать оценку относительного содержания Т-клеток по
предлагаемому значению коэффициента. По величине индекса диагностируют нормальное
или иммунодефицитное состояние организма по содержанию Т-клеток относительно нормы, судят о наличии необходимых резервных возможностей иммунной системы, а также
диагностируют гипореактивность иммунной системы, которая возникает при нарушении
рецепторной функции клеток. Предлагаемый способ дает возможность получить относительные величины одной размерности и провести их одновременное сравнение в сочетании. Недостатком способа является трудоемкость, материальная затратность,
недостаточная информативность получаемых данных.
Известен способ выявления иммунодефицитного состояния [2]. Способ включает восстановление чувствительности фоновых розеткообразующих клеток селезенки тимэктомированных мышей к ингибирующему действию азатиоприна путем воздействия на них
пробой биологической жидкости обследуемого, полученной в результате фракционирования этой жидкости. В качестве жидкости используют мочу, подвергнутую последовательно центрифугированию и хроматографии на колонке с сефадексом G-15, пробу отбирают
в зоне между свободным объемом колонки и областью выхода витамина В-12 (мол. м.
1355 D), которую определяют предварительной калибровкой колонки G-15 смесью маркеров с известной молекулярной массой. Его недостатком является использование ограниченного числа технологически устаревших диагностических тестов.
В настоящее время существует программа принятий решений по диагностике первичных иммунодефицитов "PIDexpert - decision support system for primary immunodeficiency",
Div. Bioinformatics, Institute of Medical Technology, Tampere, Finland [3]. Данная разработка, принятая нами за прототип, позволяет устанавливать предполагаемый диагноз на основании наличия иммунологических и/или генетических дефектов. Она является
сопроводительным информационным продуктом к базе данным по мутациям при первичных иммунодефицитах.
Однако известная программа:
1. Не учитывает клинические диагностические критерии для первичного звена, в нашем случае врачи - педиатры и врачи общей практики.
2. В основе их программы лежит только молекулярно-генетическая диагностика, в
нашем случае - комплекс клинических проявлений и иммунологические нарушения.
Задача - улучшить выявляемость и повысить эффективность диагностики врожденных
дефектов иммунной системы (первичных иммунодефицитов).
Поставленную задачу достигают путем применения созданной в Республике Беларусь
системы трехуровневой клинико-иммунологической диагностики на основе комбинации
признаков, которые взаимосвязаны, последовательны и работают с использованием компьютерной программы.
Способ осуществляют следующим образом.
На приеме у участкового врача используют первый уровень комбинации признаков.
После анализа имеющихся у пациента комбинации клинических признаков врач определяет необходимость дальнейшего обследования пациента и с подозрением на наличие
первичного иммунодефицита направляет на обследование к иммунологу. У иммунолога
используют второй уровень комбинации признаков. Проводят стандартное иммунологическое обследование и при наличии иммунологических нарушений пациента направляют
на углубленное обследование в специализированный центр, где ему определяют окончательный диагноз. В специализированном центре используют третий уровень, включающий первый и второй уровни в комплексе с углубленными иммунологическими
3
BY 20006 C1 2016.04.30
исследованиями. Определяют комбинацию клинических признаков иммунодефицита,
данных стандартного и углубленного иммунологического обследования. Таким образом, в
итоге у пациента определяют иммунологические признаки первичного иммунодефицита,
указанные в описании, и устанавливают подтип первичного иммунодефицита.
Первый уровень - комбинация клинических признаков. Он включает следующие пункты:
Манифестация частых инфекционных заболеваний 6 и более раз в году (не посещает
детские учреждения или посещает детские учреждения свыше 12 месяцев.
Протекание беременности нефизиологическое и вес при рождении менее 2500.
Роды не в срок, и рост при рождении менее 49 см, и шкала Апгар менее 7/8, и задержка веса и роста в возрасте до года.
Наличие внутриутробной инфекции.
Осложнения "живых" вакцин, сохраняющиеся неделю и более.
Наличие установленных иммунодефицитов у кровных родственников больного.
Факты ранних смертей в семье от тяжелых инфекций.
Патологическое невынашивание беременности у родственников больного.
Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты (более 3-х) злокачественных новообразований.
Наличие родственных браков.
Наличие у одного из родителей нейтропении и бородавок.
Наличие у родственников тромбоцитопении.
Спленэктомия у родственников и (наличие аллергических синдромов или наличие аллергических реакций).
Наличие представителей Средиземноморья в роду.
Наличие рецидивирующих инфекционных процессов.
Терапия антибактериальными препаратами для купирования инфекционного процесса
свыше 2-х месяцев.
Необходимость внутривенных антимикробных препаратов для контроля инфекционного процесса.
Наличие аллергических синдромов и (наличие стигм, или наличие тетании, или наличие атаксии, или пороки развития мочеполовой системы).
Наличие аутоиммунных заболеваний и (наличие стигм, или наличие тетании, или наличие атаксии, или пороки развития мочеполовой системы).
Наличие лимфо- и миелопролиферативных заболеваний или злокачественных опухолей и (наличие стигм, или наличие тетании, или наличие атаксии, или пороки развития
мочеполовой системы).
Наличие рецидивирующих отеков на протяжении 4 суток и более.
Наличие психических заболеваний и наличие лицевого дизморфизма.
Наличие тетании и (пороки развития мочеполовой системы или наличие стигм или наличие лицевого дизморфизма или наличие подтвержденных пороков сердца).
наличие атаксии и (пороки развития мочеполовой системы, или наличие стигм, или
наличие телеангиэктазии, или и поражения кожи по типу пятна "кофе с молоком").
гипопаратиреоз и (подтвержденные пороки сердца, или пороки развития мочеполовой
системы, или наличие стигм).
Подтвержденные пороки сердца и наличие поражений кожи.
Подтвержденные хронические инфекционные процессы в легких и (наличие поражений кожи, или наличие стигм, или пороки развития мочеполовой системы).
Подтвержденные хронические процессы в мочеполовой системе и (наличие поражений кожи, или наличие стигм).
Пороки развития мочеполовой системы и наличие поражений кожи.
Склерозирующий холангит.
4
BY 20006 C1 2016.04.30
Наличие микроцефалии и (задержка физического развития или поражения кожи по
типу пятна "кофе с молоком").
Наличие лицевого дизморфизма и (задержка речевого развития, или задержка психомоторного развития, или наличие стигм).
Наличие поражений кожи и (наличие стигм или деформация пальцев в виде "барабанных палочек").
Наличие телеангиэктазии и поражения кожи по типу пятна "кофе с молоком".
Наличие петехий и (наличие экземы, или гипоплазия тимуса, или наличие лицевого
дизморфизма).
Телеангиэктазии на глазном дне.
Гиперплазия миндалин и гиперплазия периферических лимфоузлов и гепатомегалия.
Сохраняющиеся в течение 2-3 месяцев изменения в общем анализе крови.
Первый уровень комбинации признаков предназначен для выявления пациентов с подозрением на первичный иммунодефицит. Его используют врачи-педиатры или врачи общей практики, т.е. первичное звено обследования и диагностики данных пациентов. Он
основывается на клинических признаках первичных иммунодефицитов.
Второй уровень - комбинация клинико-иммунологических признаков. Он включает
первый уровень плюс нижеприведенный перечень:
Манифестация частых заболеваний с двухлетнего возраста и снижение гаммаглобулинов и (снижение иммуноглобулина IgG, или снижение иммуноглобулина IgA, или снижение иммуноглобулина IgM) при отсутствии приема препаратов, снижающих глобулины в
организме.
Наличие специфических маркеров первичных иммунологических заболеваний.
Отсутствие или снижение нейтрофилов.
Тромбоциты менее 50х10∧9/л.
Отсутствие или значительное снижение иммуноглобулина IgG.
Отсутствие или значительное снижение иммуноглобулина IgA.
Отсутствие или значительное снижение иммуноглобулина IgM.
Значительное повышение иммуноглобулина IgM.
Содержание иммуноглобулина IgE выше 1000МЕ.
Отсутствие или значительное снижение CD3 (субпопуляции Т-лимфоцитов, %).
Отсутствие или значительное снижение CD3 (абс, 10∧9/л).
Отсутствие или значительное снижение CD4 (%).
Отсутствие или значительное снижение CD8 (%).
Отсутствие или значительное снижение CD4/CD8 (индекс).
Отсутствие или значительное снижение CD3/CD16 + 56 (%).
Отсутствие или значительное снижение CD 19 (B-лимфоциты, %).
Отсутствие или значительное снижение CD 19 (абс, 10∧9 /л).
Отсутствие или значительное снижение CD16/CD56 (естественные киллеры, %).
Отсутствие или значительное снижение CD16/CD56 (абс, 10∧9/л).
Отсутствие или значительное снижение показателя "Оксидативный бурст тест (у.е.).
Отсутствие или значительное снижение показателя "Гемолитическая активность по
классическому - СН50 (%).
Второй уровень комбиниции признаков является дополнением к первому и предназначен для выявления пациентов с первичным иммунодефицитом для врачейиммунологов областных иммунологических кабинетов, основывается на базовых лабораторных и стандартных иммунологических исследованиях.
Третий уровень - комбинация углубленных (специальных) иммунологических признаков. Он включает первый и второй уровни плюс нижеприведенный перечень:
5
BY 20006 C1 2016.04.30
IgG ниже нормы/отсутствует, и IgA ниже нормы/отсутствует, и IgM ниже нормы/отсутствует, и CD3_CD16_56 ниже нормы Btk (%)/отсутствует (агаммаглобулинемия
(X-сцепленная, аутосомно-рецессивная форма наследования)).
IgG ниже нормы, и IgA ниже нормы, и IgM ниже нормы, и "переключенные" В клетки
памяти ниже нормы/отсутствуют (общий вариабельный иммунодефицит).
CD3_CD16_56 отсутствует (X-сцепленный лимфопролиферативный синдром).
IgG ниже нормы, и IgA ниже нормы, и IgM выше нормы, и CD 154 отсутствует (гиперM-синдром).
IgG ниже нормы, и (IgGl, или IgG2, или IgG3, или IgG4) ниже нормы/отсутствует (изолированный дефицит субклассов IgG).
IgA ниже нормы/отсутствует (селективный дефицит IgA).
IgG ниже нормы, и IgA ниже нормы, и IgM ниже нормы (транзиторная гипогаммаглобулинемия новорожденных с нормальным числом B-лимфоцитов).
CD3 ниже нормы/отсутствует, и CD3 (абсолютное значение) ниже нормы/отсутствует,
и CD 132 отсутствует (X-сцепленный ТВ + ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная
недостаточность)).
CD3 ниже нормы/отсутствует, и CD3 (абсолютное значение) ниже нормы/отсутствует,
и CD 127 отсутствует (ТВ + ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность)
с аутосомно-рецессивным типом наследования).
CD3 ниже нормы/отсутствует, и CD3 (абсолютное значение) ниже нормы/отсутствует,
и CD 19 ниже нормы/отсутствует, и активность аденозиндезаминазы (у.е.) ниже нормы/отсутствует (ТВ - ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, АДА
недостаточность, ретикулярный дисгенез)).
CD3 ниже нормы, и CD3 (абсолютное значение) ниже нормы, и FoxP3 (%) отсутствует
(синдром Омена).
CD3 ниже нормы, и CD3 (абсолютное значение) ниже нормы, и HLA_DR ниже нормы/отсутствует (недостаточность МНС I и МНС II класса (синдром "голых лимфоцитов")).
Тромбоциты (x10∧9/л) ниже нормы и WASP (%) отсутствует (синдром ВискоттаОлдрича).
IgG4 отсутствуют и IgA ниже нормы (атаксия-телеангиэктазия).
IgG ниже нормы и легкие цепи (к и л, г/л) ниже нормы (синдром Ниджмеген).
"Эмигранты" из тимуса CD45RACD62CD3 (%) ниже нормы/отсутствуют (синдром
ДиДжорджи).
IgE выше нормы (гипер-IgE синдром).
Лейкоциты (x10∧9/л) ниже нормы и нейтрофилы (%) ниже нормы/отсутствуют (врожденные нейтропении).
CD18_CD11 ниже нормы/отсутствуют и хемотаксис фагоцитирующих клеток (%) ниже нормы (дефицит адгезии лейкоцитов (LAD-Leukocyte adhesion deficiency)).
Оксидативный бурст тест (у.е.) отсутствует и фагоцитоз с E. coli (у.е.) отсутствует
(хроническая гранулематозная болезнь).
Гемолитическая активность по классическому - CH50(%) ниже нормы/отсутствует, и
ингибитор C3c (г/л) ниже нормы, и ингибитор C4 (г/л) ниже нормы (дефицит компонентов
системы комплемента).
Ингибитор C2 (г/л) ниже нормы/отсутствует (наследственный ангионевротический
отек - дефицит ингибитора C1).
Третий уровень является дополнением к первому и второму и предназначен для подтверждения у пациента подтипа первичного иммунодефицита. Эту систему используют
врачи-иммунологи специализированных центров. Комбинация признаков всех уровней
основана на специализированных иммунологических тестах.
6
BY 20006 C1 2016.04.30
Преимущества предлагаемого способа клинико-иммунологической диагностики первичного иммунодефицита у ребенка:
способ полностью адаптирован к системе здравоохранения Республики Беларусь;
используют самые современные способы иммунологической диагностики;
способ может применяться не только в специализированных медицинских учреждениях, но и учреждениях первичного звена (поликлиники).
Пример использования способа многоуровневой клинико-иммунологической диагностики первичного иммунодефицита у ребенка.
Пациентка Х.Я., 2007 г.р. Через 5 месяцев после рождения обследована педиатром по
первому уровню согласно описанию изобретения. В результате выявлено:
осложнения "живых" вакцин, сохраняющиеся неделю и более;
наличие рецидивирующих инфекционных процессов;
терапия антибактериальными препаратами для купирования инфекционного процесса
свыше 2 месяцев;
сохраняющиеся в течение 2-3 месяцев изменения в общем анализе крови.
Пациентка была отправлена на дополнительное обследование к врачу-иммунологу. На
втором уровне обследования согласно описанию изобретения в дополнение к вышеизложенным признакам выявлено:
отсутствие или значительное снижение иммуноглобулина IgG;
отсутствие или значительное снижение иммуноглобулина IgA;
отсутствие или значительное снижение иммуноглобулина IgM;
отсутствие или значительное снижение CD3 (субпопуляции T-лимфоцитов, %);
отсутствие или значительное снижение CD3 (абс, 10∧9/л);
отсутствие или значительное снижение CD4 (%);
отсутствие или значительное снижение CD8 (%);
отсутствие или значительное снижение CD4/CD8 (индекс);
отсутствие или значительное снижение CD3/CD16 + 56 (%);
отсутствие или значительное снижение CD 19 (B-лимфоциты, %);
отсутствие или значительное снижение CD 19 (абс, 10∧9 /л).
Пациентка срочно направлена на дообследование в специализированный центр детской онкологии, гематологии и иммунологии. На третьем уровне обследования, проведенном согласно описанию изобретения, выявлены следующие изменения:
CD3 ниже нормы/отсутствует, и CD3 (абсолютное значение) ниже нормы/отсутствует,
и CD 127 отсутствует (ТВ + ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность) с аутосомно-рецессивным типом наследования).
Таким образом, благодаря поэтапной диагностике и применению предлагаемого способа многоуровневой клинико-иммунологической диагностики первичного иммунодефицита вовремя выявлен первичный иммунодефицит - ТКИН (дефект рецептора ИЛ7). С
момента подозрения у врача-педиатра до постановки диагноза прошло 2 недели. Единственным способом терапии при таком первичном иммунодефиците является трансплантация гемопоэтической стволовой клетки (ТГСК). Ребенку в 8 месяцев успешно проведена
ТГСК. В настоящий момент девочка развивается по возрасту.
Предлагаемый в качестве изобретения способ многоуровневой диагностики апробирован на 40 пациентах с подозрением на первичный иммунодефицит, которым своевременно
установлен диагноз и проведено необходимое лечение.
Таким образом, способ многоуровневой клинико-иммунологической диагностики первичного иммунодефицита позволяет улучшить выявляемость подпита заболевания, повысить эффективность диагностики врожденных дефектов иммунной системы (первичных
иммунодефицитов) и может быть рекомендован для использования в медицинских учреждениях Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
7
BY 20006 C1 2016.04.30
Источники информации:
1. Патент РФ 2179316, МПК7 G01N33/74, G01N33/68, G01N33/536.
2. Патент РФ 2077057, МПК6 GO 1 N33/53, GO 1 N33/68.
3. "PIDexpert - decision support system for primary immunodeficiency" Samarghitean C.
et.al. // Div. Bioinformatics, Institute of Medical Technology, Tampere, Finland / Clinical&Experimental Immunology. - November, 2008. - Vol. 154. - Supplemnt 1. - P. 143 (прототип).
Национальный центр интеллектуальной собственности.
220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.
8
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
111 Кб
Теги
by20006, патент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа