close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

работа1

код для вставкиСкачать
Профессиональный маршрут
Я, Демичева Мария Анатольевна, в 2008 году окончила Омский
медицинский колледж Министерства Здравоохранения РФ по специальности
лабораторная диагностика, с присвоением квалификации «медицинский
лабораторный техник».
В мае 2009 года пришла работать в Областную клиническую больницу
в лабораторию экспресс – диагностики лабораторного отделения на
должность фельдшера – лаборанта.
За первый год работы в БУЗОО «ОКБ» прошла «школу молодого
специалиста», где в течение всего года вела дневник, в котором описывала
проделанную мной работу за год.
В 2009 году проучилась на кратковременном курсе тематического
усовершенствования «ВИЧ инфекция: профилактика и диагностика».
В ноябре 2012 года прошла курс усовершенствования на базе ОЦПК
медицинских работников на цикле: «Современные методы клинических
исследований в лабораторной диагностике». В декабре 2012 года прошла
обучение на семинаре «Микроскопические исследования диагностических
материалов на кислотоустойчивые микобактерии».
В рамках просветительной работы мной был выполнен санбюллетень
«Всемирный день без табачного дыма ».
Регулярно читаю литературу:
- журнал «Сестринское дело»;
- журнал «Кто есть кто в медицине»;
-газету «Жизнь ОКБ», выпуск которой организован в 2009 году на базе
Областной клинической больницы.
Смотрю телевизионные передачи на медицинские темы, использую в
работе справочную литературу по специальности.
Реформа здравоохранения в нашей стране диктует необходимость
изменений. Целью реформирования является, прежде всего, повышение
уровня
подготовки
специалистов
в
соответствии
с
задачами
здравоохранения. На современном этапе реформирования здравоохранения в
нашей стране первостепенная роль отводится медицинской помощи,
адаптации её к условиям рынка, расширению объёма оказываемых услуг и
совершенствованию качества.
Качество медицинской помощи - многофакторная проблема. Она
включает в себя компетентность специалистов, качество медицинских услуг,
аппаратуры, инструментария, лекарственных препаратов, информационного
обеспечения, оптимизации и компетентности документирования процедур,
методик, стандартов.
Комитетом Государственной думы по охране здоровья была проведена
определённая работа по укреплению законодательных основ, улучшающих
оказание медицинской помощи на муниципальном уровне. Несомненно,
реализация национального проекта «Здоровье» позволила приступить к
исправлению сложившейся в здравоохранении неблагоприятной ситуации в
малых городах, районах. В качестве положительного следует выделить:
1. улучшение первичного звена за счёт оснащения учреждений
медицинским оборудованием и транспортом;
2. обеспечение дополнительной иммунизации населения от гриппа
и гепатита В;
3. проведение неонатального скрининга новорождённым на
наследственные заболевания;
Здоровье нации и ситуация в стране стали предметом национальной
безопасности. Настораживает смертность людей трудоспособного возраста,
истоки её лежат в детском возрасте. Уровень смертности детей до 5 лет более
чем в 2,5 раза превосходит аналогичные показатели в развитых странах. В
структуре причин ведущее место занимают заболевания периода
новорождённости, врождённые и наследственные заболевания и аномалии
развития. Наблюдается катастрофический рост болезней социального
неблагополучия,
включая
туберкулёз,
алкоголизм,
наркоманию,
венерические заболевания. Не остановлена эпидемия ВИЧ-инфекции.
В Омской области система здравоохранения до 01.01.2012 года была
представлена сложным многоуровневым комплексом государственных и
муниципальных
лечебно-профилактических,
профессиональных
образовательных,
специализированных
учреждений.
В
системе
здравоохранения региона 36 государственных и 87 муниципальных
учреждений. В регионе в полном объёме реализовывалась программа
государственных гарантий, ряд федеральных и областных целевых программ,
а также в установленные законодательством сроки выполнялись финансовые
обязательства
перед
работниками.
Программно-целевые
методы
финансирования и управления здравоохранением Омской области позволило
последовательно расширять возможности для инновационного развития
системы регионального здравоохранения.
Базисной
основой
модернизации
процесса
управления
здравоохранением Омской области будут служить решения по
совершенствованию
финансового
механизма
функционирования
здравоохранения, включающие такие шаги, как:
- переход на оплату стационарной и стационарно - замещающей
медицинской помощи по законченному случаю на основе применения
медико-экономических стандартов, учета качества и результативности
оказанной медицинской помощи (отдельных услуг – диагностических,
консультативных и т.д.);
- непрерывное совершенствование методологии формирования тарифов
на все виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной
программы государственных гарантий;
- повышение роли страховых медицинских организаций в
планировании и организации медицинской помощи гражданам в системе
обязательного медицинского страхования.
Целью развития здравоохранения является создание условий для
улучшения демографической ситуации, снижения заболеваемости,
инвалидизации, смертности населения Омской области, стабилизация и
улучшение эпидемиологической ситуации, обусловленные заболеваниями
социального характера.
На современном этапе абсолютно неприемлемо соотношение между
первичной медико-санитарной и специализированной помощью, причём
уровень развития первичной помощи крайне низок и имеет тенденцию к
ухудшению в сельской местности.
В нашем регионе в последние годы регистрируется стремительный
рост расходов на высокотехнологическую медицинскую помощь. Ее развитие
- это реальный путь к экономии ресурсов в будущем. Важно привлечение
федеральных средств в регион, для самостоятельного осуществления
лечебными учреждениями дорогостоящей медицинской помощи. В 2011 году
объём высокотехнологической медицинской помощи, оказанной пациентам,
вырос на 56 % в медицинских учреждениях области.
Потеря здоровья и смертность населения от онкологических
заболеваний - актуальная проблема современности. Задача по
совершенствованию оказания онкологической помощи, ранней диагностики,
профилактики рака определена в ранг приоритетов государственной
политики. В рамках договора реализуется комплекс мероприятий в области
онкологии.
ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА - это учреждение
здравоохранения
современного
типа,
оказывающее
высококвалифицированную специализированную помощь по 42 врачебным
специальностям. Здесь используется более 1000 современных методов
диагностики и лечения. Отделения больницы оснащены оборудованием
последнего поколения.
В состав больницы входят 29 стационарных отделений, областной
перинатальный центр, консультативная поликлиника, дневной стационар,
многочисленные вспомогательные службы, хозяйственно-техническая часть.
Оказывает специализированную помощь пациентам из 32 районов области.
На протяжении многих лет областная больница является основной
клинической базой Омской государственной медицинской академии и
медицинского колледжа.
Весной 2009
года
завершилось
строительство 7-этажного
дополнительного корпуса родильного дома, в котором были организованы
отделения реанимации и патологии новорожденных детей второго этапа
выхаживания. Площади этого подразделения увеличились более чем в два
раза, что позволило использовать самые современные методы в акушерстве.
Особо значимых результатов специалисты ОКБ добиваются в
эндовазальной сердечно - сосудистой хирургии (выполняются все виды
реконструктивных операций на магистральных артериях), эндоскопической
урологии и нейрохирургии, радиологии.
За последние годы, благодаря внедрению новых технологий в
клиническую практику, существенно возросла роль лабораторных
исследований и оценки эффективности лечения различных заболеваний.
Лабораторные тесты являются чувствительными показателями состояния
пациентов. Приоритетной задачей в современной клинической практике
является обеспечение высокого качества и достоверности результатов
лабораторных исследований.
Реализацией данной задачи занимается лабораторное отделение
Областной клинической больницы, в состав которого входит лаборатория
экспресс – диагностики (ЛЭД).
Лабораторная диагностика имеет очень важное диагностическое
значение. Статус лаборатории экспресс - диагностики определяет ее
круглосуточный режим работы, срочность и важность выполняемых
диагностических тестов, позволяет врачам клинической практики в короткие
сроки установить диагноз, провести нужную терапию, либо хирургическое
вмешательство, а так же дает возможность вести круглосуточный контроль за
основными жизненно важными функциями организма пациентов.
На сегодняшний день в лаборатории экспресс - диагностики работает
33 специалиста со средним медицинским образованием (фельдшералаборанты, медицинские техники), 14 врачей клинической лабораторной
диагностики и 5 сотрудников, занимающих должности младшего персонала.
Ежегодно в лаборатории проходят практику студенты медицинского
колледжа, обучающиеся по специальности «лабораторная диагностика».
Лаборатория экспресс – диагностики имеет в своем составе 4
филиала:
1. ЛЭД хирургического корпуса;
2. ЛЭД лечебно – диагностического корпуса;
3. ЛЭД родильного дома;
4. Лаборатория «искусственного кровообращения».
Самым крупным подразделением ЛЭД является лаборатория экспресс
– диагностики хирургического корпуса, которая обеспечивает выполнение
лабораторных исследований пациентам хирургических отделений,
находящихся на лечении в отделении реанимации, пациентам
централизованного операционного блока, а так же выполняет биохимические
исследования пациентам приемного и других отделений больницы по
неотложной помощи. Лаборатория расположена на втором этаже основного
корпуса стационара, имеет в своем составе все необходимые для реализации
своих функциональных задач помещения. Лаборатория оснащена
современным диагностическим оборудованием, позволяющим качественно
осуществлять большой спектр диагностических исследований за короткий
промежуток времени. Это биохимические автоматические анализаторы:
«Labio-200» и «Ellipse»; гематологический анализатор «Advia-60»;
автоматический фотометр с проточной кюветой «Miсrolab-300»;
четырехканальный коагулометр «Sysmex CA-50»; осмометр «Osmomat–030
D» для определения осмолярности крови; анализатор мочевой химии
«Clinitek - Status»; аппарат для окраски гематологических мазков «Hematek2000», анализатор КОС и электролитов «Rapidlab-348»,микроскоп для
морфологических исследований МИКМЕД 2, биохимический анализатор
Labio 200, счетчик для подсчета лейкоцитарной формулы, анализатор
глюкозы «BIOSEN C line», спектрофотометр «GENESYS- 10Suv-Vis»,
гелевая центрифуга «GRIFOLS DG SPIN»
Лаборатория экспресс – диагностики лечебно – диагностического
корпуса расположена на третьем этаже ЛДК и территориально связана с
отделением реанимации. Лаборатория обслуживает отделение реанимации,
выполняет неотложные исследования для отделений ЛДК (пульмонологии,
неврологии,
эндокринологии,
гастроэнтерологии,
ревматологии,
гематологии, терапевтической и нейрореабилитации). Лаборатория оснащена
оборудованием:
гематологический
анализатор
«Advia-60»;
полуавтоматический фотометр с проточной кюветой «Miсrolab-300»; и
анализатор глюкозы «BIOSEN 5030».
Лаборатория искусственного кровообращения (ЛИК) до 2005г.
входила в состав кардиохирургического отделения, с мая 2005г. после
реорганизации лабораторной службы лаборатория включена в состав
лаборатории экспресс-диагностики. Она расположена на девятом этаже в
отделении кардиохирургии на территории реанимационного отделения с
максимальной приближенностью к операционному блоку. Обслуживает
лаборатория в первую очередь десять коек реанимации и три операционных
зала, выполняя большой спектр диагностических исследований, ежедневно
выполняет биохимические исследования для пациентов отделения
кардиохирургии.
В настоящее время в распоряжении лаборатории имеются:
анализатор КОС и электролитов «Rapidlab-348» анализатор глюкозы
«BIOSEN C line», и полученный в 2010 году анализатор гемоглобина и
гематокрита «Hemo-control». четырехканальный коагулометр «Sysmex CA50»; анализаторы Actalyke XL для определения fктированного времени
свёртывания.
Специалисты лаборатории экспресс – диагностики имеют навыки
работы на всем диагностическом оборудовании, а так же обладают опытом
работы во всех филиалах лаборатории. На каждый аппарат на рабочем месте
имеются памятки по эксплуатации медицинского оборудования.
Лаборатория экспресс – диагностики в родильном доме
располагается на третьем этаже нового реконструированного корпуса
родильного дома. Организация рабочих мест и расположение лабораторного
оборудования соответствует стандартам и правилам ТБ. Лаборатория в
первую очередь обслуживает детские и взрослые отделения реанимации;
операционный блок; пациенток, поступивших по неотложной помощи;
пациенток других отделений роддома, нуждающихся во внеплановом
диагностическом обследовании.
После реорганизации родильного дома, были открыты новые отделения
(отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных 2 этап,
отделение патологии новорожденных), организовано два круглосуточных
поста фельдшера–лаборанта и один круглосуточный пост врача клинической
лабораторной диагностики, это связано с увеличением объема выполняемых
исследований. В настоящий момент оборудование лаборатории представлено
двумя полуавтоматическими биохимическими фотометрами с проточной
кюветой «Microlab-300» и «Stat Fax-3300», гематологическим анализатором
«HEMOLUX 19», четырехканальным коагулометром «Sysmex CA-50»;
анализатором глюкозы «BIOSEN C line», экспресс – анализатором Dдимеров и СРБ NycoCard ® Rеаder II, и анализатором КОС «Rapidlab-348»..
Дополнительно были
получены анализатор КОС, метаболитов и
электролитов «ABL-800 Flex», биохимический автоматический анализатор
«Labio 200».
За 2010-2011 годы наша лаборатория получила новое оборудование:
счетчик для подсчета лейкоцитарной формулы; полуавтоматический
коагулометр «Sysmex» CA–50; два биохимических анализатора Labio 200;
анализатор глюкозы «BIOSEN C line», спектрофотометр «GENESYS-10SuvVis; две центрифуги автоматические DG SPIN (гелевые), два анализатора
Actalyke XL (для определения АВС).
Я четко соблюдаю все правила эксплуатации медицинского
оборудования. За время работы приобрела навыки бережного отношения к
медицинскому оборудованию и стараюсь привить это молодым
специалистам.
В
рамках
полученной
мною
специальности,
имеющегося
профессионального теоретического и практического опыта в лабораторной
диагностике, я обладаю знаниями, владею умениями и навыками в области
лабораторных исследований, а именно:
 гематологические (взятие капиллярной крови на анализ, который
включает в себя подсчёт таких показателей, как гемоглобин ,
эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, ретикулоциты ,определение
скорости оседания эритроцитов, расчет ЛИИ, подсчет лейкоцитарной
формулы с описанием морфологии форменных элементов);
 биохимические (определение глюкозы, КОС);
 показатели
состояния гемостаза (МНО, фибриноген, АЧТВ,
определение времени свертывания крови по ЛИ-Уайту, АВС);
 исследования
мочи
(определение
физических
свойств,
микроскопическое исследование осадка, обнаружение и определение
глюкозы, белка, подсчёт количества форменных элементов методом
Нечипоренко, определение контрационной способности почек по
Зимницкому, исследование суточной мочи на протеинурию и
глюкозурию).
 методами исследования спинномозговых и выпотных жидкостей, с
определением физических свойств с помощью проб Ривальта, Нонне
–Апельта , Панди и подсчетом цитоза.
За время работы в лаборатории мною освоены принципы работы на
современных анализаторах:
 на гематологических : «Hemolux-19» «Advia-60»;
 на анализаторе мочевой химии «Clinitek Status»;
 на аппарате для окрашивания мазков крови «HemoTek-2000»;
 полуавтоматических биохимических анализаторах «StatFax-3300».
«Microlab -300»;
 четырехканальном полуавтоматическом коагулометре «Sismex CA50» (МНО, фибриноген, АЧТВ);
 анализаторах глюкозы и лактата «BIOSEN 5030»:
 анализаторе кислотно-основного состояния и электролитов в
венозной артериальной и капиллярной крови «Rapidlab-348».
Исследования, выполненные
лабораторией экспресс – диагностики ОКБ за 2011-2012 гг.
Таблица № 1
№
Вид исследования
1
Клинические
Гематологические
Исследования мочи
Исследования
выпотных жидкостей
Исследования мазков
на степень частоты
Ликвор
2011
Кол-во
%
от
исслед
общего
(абс.циф) кол-ва
исслед
591.311
48.33
465.933
38.0
123.814
10.1
109
0.01
2012
Кол-во
%
от
исследов
общего
(абс.циф)
кол-ва
исслед
559.212
50.0
433.284
38.6
124.083
11.0
119
0.01
739
0.1
982
0.08
716
0.1
744
0.07
2
3
4
Биохимические
Иммунологические
Показатели гемостаза
474.849
19.931
74.624
38.8
1.6
6.1
432.740
18.126
59.961
38.5
1.6
5.3
5
Ферменты
ВСЕГО
63.465
1.224.180
5.2
100
51.720
1.121.759
4.6
100
Из таблицы № 1 видно, что в 2012 г лабораторных исследований было
выполнено немного меньше, чем в 2011г, за счет гематологических,
биохимических и показателей гемостаза. Это связано с изменением
алгоритма обследования пациентов и более обоснованным назначением
исследований.
Безусловно, работа со вспомогательной аппаратурой, используемой в
процессе преаналитического этапа лабораторной диагностики (с
центрифугами различной модификации, водяным термостатом, сухожаровым
и вытяжным шкафами, торсионными и аптечными весами, автоматическими
дозаторами), так же требует особого внимания, соблюдения техники
безопасности и должного правильного ухода, что ежедневно соблюдается
мною в процессе работы.
Задачи, которые непосредственно ставит перед собой лаборатория
экспресс – диагностики, это:
 обеспечение необходимого объема лабораторных исследований
пациентам, находящимся на лечении в отделении реанимации и
интенсивной терапии;
 быстрое и качественное проведение исследований;
 внедрение новых методик, необходимых для лечебно–
диагностического процесса;
 проведение внутрилабораторного контроля качества и участие
в федеральном контроле качества.
Значительная доля ошибок преаналитического этапа обусловлена
нарушением техники взятия проб крови, неправильным выбором
антикоагулянта, неправильными манипуляциями с пробами. Нарушения при
выполнении процедуры взятия проб крови и манипуляциях с ними могут
также служить причиной заболеваний гемоконтактными инфекциями
пациентов и медперсонала. Основными направлениями снижения количества
ошибок преаналитического этапа является максимальная стандартизация
процедуры взятия крови для лабораторных исследований.
В нашем медицинском учреждении внедрена система забора венозной
крови с помощью закрытых вакуумных систем, которые являются
обязательным стандартом для всех медицинских учреждений в развитых
странах мира.
В настоящее время наша лаборатория выполняет – более 90
показателей в различных видах исследований.
На практике мы зачастую сталкиваемся с проблемой дублирования
лабораторных исследований и необоснованностью их назначения.
Необходимость проведения экстренного исследования должна быть
обоснована, не стоит забывать, что экспресс–анализы в 3–4 раза дороже
плановых.
Виды лабораторных исследований,
выполненные лабораторией экспресс-диагностики хирургического
корпуса ОКБ, в которых я принимала участие (2011-2012гг.)
Таблица №2
№
п/п
1
2
Виды исследования
2011год
2012год.
Биохимические исследования:
Определение общего белка
Определение глюкозы
Определение мочевины
Определение креатинина
Определение биллирубина общего
Определение биллирубина прямого
Определение калия
Определение натрия
Определение кальций ионизированного
Определение хлора
Определение осмолярности
Определение степени гемолиза
Определение уровня средних молекул
Определение альфа-амилазы
Определение АСаТ
Определение АЛаТ
Определение альбумина
Определение показателей КОС
Определение по Малаховой
11214
21303
12740
21303
10484
10485
17430
17430
17430
3441
8039
69
2281
9665
10728
10725
1660
83471
2355
8777
19285
10074
9963
8395
8395
18728
18900
18349
780
6055
35
345
7213
8777
8776
839
78801
2656
ВСЕГО:
260109
Гематологические исследования:
Определение гемоглобина
Определение гематокрита
Подсчёт цветного показателя
Подсчёт эритроцитов
Подсчёт лейкоцитов
Подсчёт лейкоцитарной формулы
Определение СОЭ
Подсчёт тромбоцитов
Подсчёт ретикулоцитов
Определение времени свертывания по
Сухареву
Определение длительности кровотечения по
Дуке
Определение времени свертывания по ЛиУайту
Подсчёт ЛИИ
210900
13439
13439
13439
13439
13439
6665
6633
13614
3
1030
16671
16639
11142
11142
11142
5601
5589
11142
1
129
17
6
4252
1727
6605
5590
3
Исследования мочи:
Определение рН
Определение физических свойств
Определение удельного веса
Определение сахара качественно
Определение сахара количественно
Определение белока качественно
Определение белока количественно
Определение скрытой крови
Определение ацетона
Определение уробилиногена
Определение желчных пигментов
Микроскопия осадка мочи
Определение нитритов
Подсчёт количества форменных элементов
методом Нечипоренко
Исследования ликвора:
Определение физических свойств
Определение белока
Определение реакции Панди
Определение реакции Нонне-Аппельта
Подсчёт Цитоза
5090
5086
4847
5090
877
5090
4784
4829
5081
4832
4848
5089
4716
15
4029
4031
3851
4024
659
4014
3942
4006
4030
3775
4007
4027
3173
2
120
114
116
116
117
99
94
98
98
99
ВСЕГО КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
166871
144579
ИТОГО:
479270
411456
Анализируя данные таблицы №2, мы видим, что наблюдается тенденция к
незначительному уменьшению всех видов исследований, что связано
длительным пребыванием пациентов в отделении реанимации, их
первоначальным комплексным обследованием с дальнейшим рациональным
назначением лабораторных исследований по профильному заболеванию в
динамике.
Но по-прежнему остаются на высоком уровне количественные показатели
исследований электролитного состава крови, что связано с применение в
отделение реанимации новой методики плазмофереза на аппарате «Prisma
Flex».
В практической работе очень важна правильная организация, основные
моменты которой изложены в Положении о лаборатории и утверждены
главным врачом БУЗОО «ОКБ».
Специфика круглосуточного режима деятельности лаборатории
предусматривает сменный график работы (дневные и ночные смены), а
территориальная раздробленность отделения (четыре филиала в разных
корпусах больницы) – мобильность, профессионализм, компетентность и
взаимозаменяемость ее кадрового состава. Безусловно, такие условия труда,
требуют от сотрудников четкого взаимодействия, сплоченности, и знания
специфики работы в каждом подразделении.
Размещение лабораторий в непосредственной близости к пациенту (на
территории отделений реанимации и интенсивной терапии) позволяет
значительно ускорить диагностику неотложных состояний. Для успешного
оказания реанимационной помощи время выполнения лабораторных
исследований по жизненным показателям не должны превышать 5 минут. К
таким исследованиям относятся определение гемоглобина, глюкозы,
кислотно–основного состояния, электролитов, лактата. Временные затраты
на выполнение других неотложных исследований могут колебаться в
значительных пределах, что зависит от вида исследования, технического
оснащения лаборатории.
Все рабочие места в лаборатории организованы согласно стандартам,
технике безопасности, санитарно – эпидемиологических правил при работе с
биоматериалом. Выделены рабочие комнаты и комнаты отдыха. Помещения
рабочих комнат оснащены бактерицидными лампами, рециркуляторами,
приточно-вытяжной вентиляцией, локтевыми дозаторами. Работа с
биологическим материалом, реагентами, летучими и токсическими
веществами, щелочами, кислотами производится в спецодежде, перчатках,
масках, при необходимости в фартуках и защитных очках или экранах под
вытяжной вентиляцией. Транспортировка биоматериала осуществляется в
специальных
транспортных
контейнерах-укладках.
Рабочие
места
укомплектованы емкостями для дезинфекции с перфорированным дном
разного объема с современной маркировкой. Ежедневно в лаборатории
проводится влажная текущая уборка помещений с применением моющих
растворов и дезинфицирующих средств, генеральная уборка проводится один
раз в неделю и фиксируется в специальном журнале.
Расстановка медицинского оборудования и
его эксплуатация
проводится в строгом соответствии с правилами техники безопасности и
охраны труда. На каждом рабочем месте есть аптечки для аварийных
ситуаций, имеется журнал «Регистрация и учет эпидемиологически опасных
случаев производственных ситуаций», находятся папки специалиста, а так же
инструкция и документы действия персонала лаборатории в случае ЧС.
Строгое
соблюдение
санитарно–эпидемиологических
правил,
регламентирующих работу лаборатории, прежде всего, на основании СП
1,3,2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп
патогенности и возбудителями паразитарных болезней», а так же ряда других
приказов и распоряжений, своевременная вакцинация, прохождение
ежегодных медицинских осмотров, является неотъемлемой обязанностью
каждого сотрудника лаборатории и способствует предотвращению
возникновения внутрибольничных инфекций. Ежегодно проводится
инструктаж по соблюдению требований биологической безопасности и
практические занятия по устранению аварийной ситуации на рабочем месте.
В 2010 году больница прошла лицензирование, и лаборатория
получила разрешение на работу с микроорганизмами III-IV групп
патогенности. Организация труда лаборатории, соблюдение правил ТБ и
ППБ, санитарно – эпидемиологического режима ежедневно контролируется
заведующим отделения, врачом клинической лабораторной диагностики и
старшим лаборантом. Внешние плановые проверки проводятся Советом по
сестринскому делу, инженером по ТБ и ППБ, сотрудниками отделения
госпитальной эпидемиологии ОКБ. По данному разделу деятельности за
отчетный период я замечаний не имею.
Фельдшеру – лаборанту лаборатории экспресс - диагностики необходимо
быть готовым выполнить любые исследования, иметь в наличии все
необходимые реактивы и материалы, готовую стандартную укладку для
взятия крови и доставки её к месту выполнения исследования. В нашей
работе необходимо умение работать в команде, так как от согласованных
действий
врача
–
реаниматолога-анестезиолога,
врача-лаборанта,
медицинской сестры и фельдшера-лаборанта напрямую зависит жизнь
больного.
Лабораторные исследования – это комплекс методов, используемых
для получения объективных данных о состоянии функциональных систем
организма. Эти данные необходимы врачу для оценки физиологических
процессов, происходящих в различных органах и системах и выявления
патологических изменений в них.
Исследования, выполненные подразделениями
лаборатории экспресс – диагностики ОКБ (2011-2012 гг.).
№
Подразделения
ЛЭД
1
2
3
4
ЛЭД хир. корпуса
ЛЭД ЛДК
ЛИК
ЛЭД роддома
Всего:
Таблица№3
% от общего
% от общего
Абсолют. количества
Абсолют. количества
2011
исследований
2012
исследований
2011
2012
604223
49,7
511992
45.6
132723
10,9
113778
10.1
147407
11,3
124509
11.0
340061
28,1
371872
32.3
1.224180 100
1.121759 100
Из таблицы № 3 видно, что произошло незначительное снижение
количества исследований в 2012 году по сравнению с 2011г. В то же время
увеличился объем исследований, выполняемых ЛЭД родильного дома. Это
связано с оснащением лаборатории автоматическим биохимическим
анализатором
«LABIO 200» и коагулометром «SysmexСА-50»,что
позволило сократить время обработки каждой пробы и расширить диапазон
исследований.
Ежегодно потребность в лабораторных исследованиях постоянно
увеличивается, как показано на диаграмме 1.
Количество выполненных лабораторных исследований
лабораторией экспресс - диагностики ОКБ (2011-2012 гг.).
Диаграмма №1
1224180
1121759
2012
2011
В связи с ростом в стране заболеваний сердечно - сосудистой системы,
которые занимают лидирующее место в мире по количеству летальных
исходов, возросла потребность в проведении лабораторных исследований,
направленных на раннюю диагностику критических состояний сердца и
сосудов. А именно: определение кардиомаркёров (тропонина-1, миоглобина,
МВ-фракции креатинкиназы), как качественно, так и количественно, а так же
D-димеров, MNO (международное нормализованное отношение) и АЧТВ
(активированное частично тромбиновое время).
Большую роль в диагностике заболеваний имеет общий анализ
крови. При острых и хронических кровопотерях наблюдается снижение
гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов. Увеличение количества
лейкоцитов говорит о наличии воспалительного процесса, так же при
наличии воспалительных процессов происходит увеличение СОЭ и сдвиг в
лейкоцитарной формуле. Морфологические исследования форменных
элементов с дифференциальным подсчётом лейкоцитарной формулы дают
представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимой
терапии.
Изменения в лейкоцитарной формуле сопутствуют многим
заболеваниям, и нередко являются неспецифическими, тем не менее,
диагностическое значение этого исследования велико. Повышение числа
нейтрофилов, как правило, сочетается с увеличением общего числа
лейкоцитов в крови и наблюдается при острых воспалительных процессах,
шоковых состояниях, кровотечениях, инфаркте миокарда. Нередко этим
состояниям соответствует и повышение числа палочкоядерных нейтрофилов,
появление незрелых гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты).
Определение глюкозы в крови и других биологических жидкостях
необходимо при целом ряде заболеваний. Особенно важно при сахарном
диабете, различных патологических состояниях связанных с недостаточной
функцией почек, печени, новообразованиях мозга. В отделениях реанимации,
операционных помимо однократного определения глюкозы, довольно часто
назначают «почасовое» исследование глюкозы.
Увеличение концентрации глюкозы в крови – гипергликемия –
наблюдается обычно при следующих состояниях:
1. сахарном диабете, остром панкреатите, панкреатических
циррозах (эти заболевания дают гипергликемию, связанную с
недостатком в организме инсулина);
2. токсическом, травматическом, механическом раздражении
центральной нервной системы. Травмы , опухоли мозга, а так же
эпилепсия, менингит, отравление окисью углерода, синильной
кислотой, эфиром, ртутью дают центральную (нервную)
гипергликемию;
3. при повышении гормональной деятельности щитовидной
железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза;
4. после обильного приема с пищей углеводов – алиментарная
гипергликемия;
5. при сильных эмоциях и психическом возбуждении.
Уменьшение уровня глюкозы в крови – гипогликемия – встречается
при:
1. передозировке инсулина (при лечении сахарного диабета);
2. заболеваниях почек, когда нарушается процесс реабсорбции в
канальцах;
3. плохом всасывании углеводов вследствие заболевания тонкого
кишечника;
4. иногда при сердечной недостаточности;
5. недостаточной гормональной деятельности перечисленных выше
желез внутренней секреции;
6. при спленомегалии (у детей);
7. отравлении фосфором, бензолом, хлороформом;
8. после больших потерь крови;
9. при гиперфункции островков Лангерганса поджелудочной
железы (аденомы, гиперплазии, гипертрофии);
10.при несбалансированной диете (неправильном соотношении
пищевых веществ), от недоедания и голода – алиментарная
гипогликемия.
Ферменты – специфические белки, играющие роль биокатализаторов, т.е.
ускорителей химических реакций. Почти все они функционируют внутри тех
клеток, в которых синтезируются, за исключением ферментов органов
пищеварения и отдельных ферментов плазмы крови. Измерение активности
ферментов играет важную роль в диагностике и лечении целого ряда
заболеваний. Большинство ферментов, определяемых в плазме, являются
внутриклеточными и освобождаются в кровь при повреждении клеточных
мембран.
В целом ряде заболеваний имеет значение определение активности
ферментов – АсаТ, АлаТ. Эти ферменты широко распространены в органах и
тканях и повышение их активности отмечено при целом ряде заболеваний и
особенно при поражении органов и тканей, богатых данными ферментами
(печень, миокард и др.). При инфекционном гепатите в первую очередь
повышается активность АлаТ, причем в инкубационном периоде, что служит
диагностическим значением для постановки диагноза вирусного гепатита.
Механические желтухи и другие заболевания печени, чаще встречающиеся у
пациентов реанимации, не сопровождаются значительным повышением
аминотрансферазной активности. Повышение активности АлаТ имеет место
также при остром инфаркте миокарда, но это повышение не столь резкое по
сравнению с изменением активности
АсаТ. Поэтому одновременное
определение активности двух сывороточных аминотрансфераз является
весьма ценным диагностическим тестом.
Альфа-амилаза - фермент, осуществляющий гидролитическое
расщепление полисахаридов до декстранов и мальтозы. Наиболее богаты
этим ферментом поджелудочная и слюнные железы. Альфа-амилаза
секретируется в кровь главным образом из этих органов.
Активность альфа-амилазы значительно возрастает при заболеваниях
поджелудочной железы. При остром панкреатите активность фермента в
крови и моче увеличивается в 10-40 раз. Активность фермента может быть
повышена при ряде заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с
острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве
желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно активность фермента при
этих заболеваниях увеличивается в 3-5 раз. Активность альфа-амилазы
повышается также при перфорации пищевода, язве желудка, гастрите, острой
кишечной непроходимости, аневризме аорты. Гипоамилаземия встречается
редко. Она отмечается у больных с заболеваниями печени, злокачественными
опухолями, обширными ожогами кожи, сахарным диабетом, гипотиреозом,
падением массы тела, кахексией, при сильной интоксикации.
Шлаки крови (мочевина, креатинин) – основной конечный продукт
белкового обмена. Повышение количества мочевины и креатинина
наблюдается при острых и хронических заболеваниях почек,
недостаточности сердечной деятельности, инфекционных заболеваниях,
профузных поносах и т. д. У пациентов с гнойно-септическими
осложнениями определяют уровень токсичности средних молекул, ЛИИ,
ВСММ по Малаховой, – для определения степени интоксикации и
принятия
врачом-реаниматологом
решения
для
подключения
дополнительных методов детоксикации.
Электролитам принадлежит важная роль в поддержании
осмотического давления, в регуляции направления тока между кровью и
тканями, в равновесии, необходимом для поддержания изотонии растворов
крови, а также водно – онкотического равновесия, необходимого для
поддержания окислительно – восстановительных реакций. Велика роль
электролитов в проведении нервно – мышечного возбуждения. Основная
роль принадлежит главным электролитам: калию и натрию.
Одним из важнейших исследований для пациентов отделения
реанимации и интенсивной терапии является определение кислотно основного состояния крови (КОС).
После операций, особенно обширных, какими являются операции на
открытом сердце, а также при различных тяжелых состояниях (кома,
бронхиальный статус, ОПН, гнойно-септические заболевания и др.)
возникают нарушения КОС. В норме реакция крови несколько смещена в
щелочную сторону и рН определяется в пределах 7, 35 – 7, 45. При значениях
рН меньше 6,8 и больше 8,0 в организме происходят нарушения,
несовместимые с жизнью. Небольшие отклонения рН от нормы приводят к
тяжелым нарушениям обменных процессов.
Ежедневно специалисты лаборатории, в том числе и я, проводим
контроль качества, калибровку и профилактическое обслуживание
анализаторов, все оборудование постоянно должно быть готово к
проведению экстренных исследований.
Для исключения систематических и случайных ошибок в лаборатории
проводится ежедневный внутрилабораторный контроль качества. Для
гематологических анализаторов используется контрольная кровь с известным
содержанием компонентов (Bio-rad N, L, H). Контроль качества
биохимических исследований на правильность проводится с использованием
контрольной сыворотки с известным содержанием компонентов ( Exatrol N,
Exatrol P).
Ведется журнал оценки контроля правильности лабораторных
исследований. Контроль качества лабораторных исследований не
исчерпывается только внутренним контролем, проводится и внешний
контроль качества. Наша лаборатория ежегодно принимает участие в
Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) лабораторных
исследований, в биохимических, коагулогических циклах, анализе мочи,
исследований газов крови, исследовании гематологических параметров на
автоматическом анализаторе. Все результаты исследования входят в
допустимый диапазон.
Лично мною ежедневно проводится контроль качества на тех
анализаторах, на которых осуществляю лабораторно-диагностические
исследования.
Результаты внутрилабораторного контроля качества на
гематологическом анализаторе «Advia 60» с контрольной кровью «Para
12 Extend»
Таблица №4
№
Определяемый параметр
Данные экспрессКонтрольный
лаборатории
материал(допустимая
величина)
1
Гемоглобин
118
114-126
2
3
4
5
Эритроциты
Лейкоциты
Гематокрит
Тромбоциты
4,21
8,2
35
236
4,02-4,42
7,7-8,9
33-39
202-262
Контроль на правильность проводится также при освоении нового
метода, после ремонта измерительной аппаратуры, получении новой партии
реактивов.
Результаты
исследований
заносятся
в
журнал
внутрилабораторного контроля качества.
Наряду с контрольными материалами для внутрилабораторного
контроля используются методы их не требующие: исследование
параллельных проб, повторных проб.
Развитие службы лабораторной диагностики, оснащение лаборатории
новым современным высокотехнологическим оборудованием, требует от
меня повышения уровня профессиональной подготовки. В этом мне помогает
посещение конференций, тех.учеб, семинаров.
Помимо отличных знаний по лабораторной диагностике, умения
обращаться с самой современной техникой, я должна обладать высокими
моральными принципами, быть тактичной, сдержанной по отношению к
пациентам и коллегам по работе, быть собранной, уметь быстро оценить
ситуацию и наиболее рационально организовать свое рабочее место.
На основании вышеизложенного, оценивая работу экспресс–
лаборатории за отчетный период 2011 - 2012 гг. необходимо отметить:
- увеличение общего количества исследований;
- расширение диапазона исследований;
- внедрение новых методик;
- внедрение вакуумных систем для забора крови.
Основным
направлением
снижения
количества
ошибок
преаналитического этапа является максимальная стандартизация процедуры
взятия проб крови для лабораторных исследований.
Благодаря использованию вакуумных систем, в работе медперсонала,
наметился ряд преимуществ. В первую очередь стандартизировались условия
взятия крови и процесса пробоподготовки, уменьшился риск
профессионального инфицирования. Во-вторых, уменьшилось количество
операций по подготовке образца крови в лаборатории, сократились затраты
на приобретение центрифужных пробирок, на мойку, дезинфекцию и
стерилизацию пробирок. Герметичные и небьющиеся пробирки упрощают и
делают безопасным процесс транспортировки и центрифугирование проб
крови, кроме того четкая идентификация пробирок, используемых для
различных типов анализов, за счет цветовой кодировки крышек, позволяет
четко дифференцировать и проводить различные виды исследований.
Все это вместе взятое ведет к более качественному обследованию
пациентов. Оснащение лаборатории соответствует ее задачам. Но для
улучшения работы лаборатории необходимо продолжать оснащение
материально–технической базы лаборатории новым оборудованием,
особенно это касается филиалов в родильном доме и лаборатории
искусственного кровообращения.
Одним из основных в направлении развития клинической
лабораторной диагностики является внедрение компьютерных технологий,
позволяющих автоматизировать основной технологический процесс в
лаборатории, формировать электронные сети архивирования и передачи
данных о пациенте на рабочее место врача-специалиста. Во всех филиалах
нашей лаборатории установлены и подключены к локальной сети
компьютеры.
Предполагается
подключение
гематологических,
биохимических анализаторов, анализаторов газов и электролитов крови к
компьютерной сети.
Я владею компьютерной программой АРМ лаборатории экспрессдиагностики, в которой осуществляю ежедневную регистрацию проведенных
исследований для пациентов.
Внедрение в ОКБ компьютерных информационных технологий и
систем коммуникаций для передачи лабораторной информации,
формирование документации и архива базы лабораторных исследований
позволило специалистам врачебной практики в короткие сроки получать
информацию о результатах проведенных исследований. Большое
практическое применение эти программы нашли в специализированных
лабораториях с нормированным графиком приема, сортировки биоматериала
и планового выполнения исследований. Однако, разработанные
компьютерные программы не находят должного эффективного применения в
условиях «cito», то есть в режиме работы лаборатории экспресс –
диагностики. Поэтому, одной из важных задач, информационных
технологий, является задача по усовершенствованию и модернизации
лабораторной информационной системы, непосредственно касающейся
специфики работы лаборатории экспресс – диагностики, с учетом ее
особенностей, приоритетности видов исследования для каждого филиала
Выводы и предложения:
1. Оценивая работу экспресс - лаборатории за отчетный период 2011 - 2012г.
необходимо отметить:
- расширения диапазона исследований,
- внедрение новых методик.
- выполнение исследований гемостаза на технологическом уровне
Все это вместе взятое ведет к более углубленному и качественному
исследованию
пациентов.
Это
подтверждают
и
результаты
межлабораторного контроля качества.
2. Внедрение и освоение новой аппаратуры позволило значительно сократить
время, затраченное на проведение данных тестов.
3. Оснащение лаборатории соответствует её задачам. Но для улучшения
работы лаборатории необходимо продолжать оснащение материально –
технической базы лаборатории новым оборудованием, особенно это касается
филиалов в роддоме и ЛИКе.
4. Организовать третий пост фельдшера – лаборанта по неотложной помощи
в
хирургическом корпусе для круглосуточного обслуживания пациентов
отделения реанимации кардиохирургии.
5. Необходимо подключение биохимических и гематологических
анализаторов к компьютерной
сети для обработки
лабораторных
результатов.
Личный профессиональный план на последующие 5 лет.
1. Постоянно совершенствовать теоретические и практические навыки, как
на рабочем месте, так и на курсах повышения квалификации. Продолжать
изучение литературы по специальности.
2. Повышать свой профессиональный уровень путём посещения
общебольничных,
внутрилабораторных,
сестринских
конференций,
внутриотделенческих техучёб.
3.Совершенствоваться в выполнении алгоритмов и методик работы на
автоматических биохимических анализаторах «Labio-200», экспресс –
анализаторе NycoCard ® Reader II, анализаторе КОС, электролитов и
метаболитов «ABL-800», экспресс - анализаторе определения
гемоглобина/гематокрита «Hemo Control».
4. Участвовать в подготовке и проведении внутрилабораторных конференций
и тех.учеб с фельдшерами – лаборантами и младшим персоналом
лаборатории.
5. Провести мастер –класс –отработка методики .
«Осмолярность,определение . Клинико-диагностическое значение .
Криоскопический осмометр .Osmomat-300»
6. Своевременно пройти курсы усовершенствования по специальности
«Лабораторная диагностика» и курсы тематического усовершенствования на
базе ОЦПК.
7.Пройти аттестацию по специальности « Лабораторная диагностика».
Фельдшер-лаборант БУЗОО «ОКБ»
М.А.
Демичева
Лист согласования аттестационной работы фельдшера – лаборанта
лаборатории экспресс - диагностики лабораторного отделения
Демичевой Марии Анатольевны.
СОГЛАСОВАНО:
Старшая медицинская сестра
______________
Денищенко Е.Г.
Заведующий отделением
______________
Киреева Н.В.
Руководитель службы
______________
Панькова О.Д.
Заместитель главного врача
по службе
_____________
Кропотина Т.В
Главная медицинская сестра
_____________
Моисеева Т.Ф.
Список используемой литературы.
1) Справочник по клиническим лабораторным методам исследований Ю.М.
Неменов.
2)Справочник по клиническим методам исследований. А. Кост.
3) Справочник по клинической химии. В.Г. Колб.
4) Справочник по лабораторным методам исследований В.В. Меньшиков.
5) Клиническая лабораторная диагностика (пособие для
средних
медицинских работников). А.А. Кишкун.
6) Клиническая биохимия. В.Д.Маршалл,
7) Биохимические анализы в клинике. В.М.Лившиц, В.И.Седельникова.
8)Справочник
по
клинической
биохимической
диагностике.
В.С.Камышников
9) Атлас осадков мочи. И.И.Миронова, М-Тверь 2007;
10) Гематологический атлас. С.А. Луговская, С.Е.Почтарь. М-Тверь 2008;
11) «Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота».
Л.А. Романова, И.И. Миронова, М._Тверь 2009;
12) Журналы и периодические издания «Сестринское дело», «Клиническая
лабораторная диагностики», «Медицинская газета»
13) Концепция развития службы клинической лабораторной диагностики
российской федерации на 2003 – 2010 гг. (проект)
Список сокращений:
1. ОЦПК - Областной центр повышения квалификации
2. КОС - Кислотно-основное состояние
3. ЛЭД Лаборатория экспресс диагностики
4. ЛИК - Лаборатория искусственного кровообращения
5. ТБ - техника безопасности
6. ПТИ - протромбиновый индекс
7. МНО - Международное нормализованное отношение
8. АЧТВ - Активированное частично тромбиновое время
9. АВС - Активированное время свертывания
10. ЛДК - Лечебно диагностический корпус
11. ФСВОК - Федеральная система внешнелабораторной оценки контроля
качества
12.ЧС - Чрезвычайные ситуации
13. СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
решение задач с №1 по №15 - в тетради для самоподготовки)
1. Объясните причину ситуации, при которой ген эукариотической клетки,
занимающий участок ДНК размером в 2400 пар нуклеотидов, кодирует
полипептид, состоящий из 180 аминокислотных остатков.
2. Определите, каким числом триплетов мРНК записана информация о
полипептиде, состоящем из 900 аминокислотных остатков, и каково число
нуклеотидов в соответствующем участке кодирующей нити ДНК.
3. Считая, что средняя молекулярная масса аминокислоты около 110, а
нуклеотида – около 300, определите, что тяжелее: белок или ген?
4. Запишите все варианты фрагментов мРНК, которые могут кодировать
следующий фрагмент полипептида: Фен – Мет - Цис.
5. Фрагмент молекулы ДНК имеет следующую нуклеотидную
последовательность:
3/- ЦТААГАЦТГАГТААЦГТЦ -5/
5/- ГАТТЦТГАЦТЦАТТГЦАГ - 3/
Определите ориентацию и нуклеотидную последовательность мРНК,
синтезируемой на указанном фрагменте ДНК, и аминокислотную
последовательность кодируемого ею полипептида.
6.У человека, больного цистинурией с мочой выделяются аминокислоты,
которым соответствуют кодоны и-РНК:5/ ЦЦУ, ГГУ, ЦУГ, ГУГ, УЦГ, ГУЦ,
АУА 3/. У здорового человека в моче обнаруживаются аланин, серин,
глутаминовая кислота, глицин. Выделение, каких аминокислот характерно
для больных цистинурией?
7. Фрагмент полипептидной цепи В инсулина включает 8 аминокислот:
фенилаланин – валин – аспарагин – глицин – гистидин – лейцин – цистеин –
глицин. Определите структуру участка молекулы ДНК, кодирующего эту
полипептидную цепь.
8. В рибосому последовательно поступают тРНК со следующими
антикодонами: УУА, ГЦА, ГГА, ЦУУ. Определите структуру участка
молекулы ДНК, кодирующего синтезируемый на рибосоме полипептид.
9. Какие аминокислоты могут транспортировать к рибосомам тРНК с
АНТИкодонами: АУГ, ААА, ГУЦ, ГЦУ, ЦГА, ЦУЦ, УАА, УУЦ, и какие
ферменты участвуют в их активации и транспорте?
10. Полипептид содержит следующие аминокислоты: метионин, триптофан,
лизин, триптофан, валин. Определить антикодоны тРНК, принимающие
участие в синтезе этого белка.
11. В рибосому последовательно поступают тРНК со следующими
антикодонами: УУА, ГЦА, ГГА, ЦУУ. Определите последовательность
аминокислот в синтезируемом участке полипептида.
12. Участок мРНК имеет триплетную структуру 5/- АЦА УУА УАА АУГ
УУУ -3/. Какой этап трансляции осуществляется на этом участке?
13. Покажите, как отразится на последующей трансляции добавление
аденилового нуклеотида к началу данной кодирующей последовательности:
5/ - АУГ ГУГ ЦАГ АЦУ ГАГ ГАЦ ЦАЦ -3/
14. Информация, о каких триплетах может получиться при точечной
мутации триплета АГА?
15. Под воздействием ионизирующей радиации цитидиловый нуклеотид в
кодирующей цепи гена заменяется на тимидиловый. Как изменится
аминокислотный состав белковой молекулы, если белок до облучения был
следующим: вал-цис-тре-фен-цис?
6. Перечень практических умений по изучаемой теме
1. Умение пользоваться учебной и научной литературой, сетью Интернет для
получения профессиональной информации.
2.Умение проводить анализ 3-го этапа экспрессии генов – процессинга
(сплайсинг, защита концов) у эукариот.
3. Умение использовать теоретический материал по элементарной единице
реализации наследственной информации у эукариот и прокариот для
моделирования построения схемы рабочего варианта транскриптона и
оперона.
4. Умение проводить расчеты молекулярной массы нуклеиновых кислот,
аминокислотный состав полипептидов по вариациям ситуационных задач,
проводить элементарную статистическую обработку.
5. Умение анализировать граф логической структуры по экспрессии генов.
6. Умение правильно решать и анализировать ситуационные задачи по
этапам экспрессии генов и реализации наследственной информации в норме
и при нарушениях.
7. Примерная тематика НИРС по теме
1. Синтез ДНК у микроорганизмов и у эукариот
- информационный поиск по данной теме
- сравнительный анализ экспериментальных исследований
- выводы и перспективы данного направления исследований.
2. Генетика, технология и общество. Теломеры – ключ к бессмертию?
- информационный поиск по данной теме
- анализ и обобщение имеющейся информации
- выводы и перспективы данного направления исследований.
3. Возможно, включение в научно-исследовательскую работу:
Возможности преадаптационной перестройки РНП у экспериментальных
животных при воздействии антропогенных факторов среды.
- информационный поиск по данной теме
- набор материала для эксперимента
- проведение эксперимента
- статистическая обработка полученного материала
- выводы и рекомендации по результатам исследования
8. Информативный материал для усвоения и закрепления
тематического материала
При изучении молекулярных основ наследственности и изменчивости
необходимо обратить внимание на классификацию генов и механизмы
реализации наследственной информации.
1. Характеристика понятий: геном, генотип, ген
2. Цепи ДНК и концы цепей (3/ и 5/)
3. Репликация ДНК
4. Генетический код, свойства кода:
– колинеарность
– триплетность
– вырожденность
– неперекрываемость
– перекрываемость
– универсальность
5. Единица экспрессии
– транскриптон
– цистрон
– оперон
6. Транскриптон (его составляющие)
– промотор
– оператор
– сайленсер
– энхансер
– экзон
– интрон
– терминатор
7. Этапы экспрессии гена у эукариот
– транскрипция: инициация-элонгация-терминация
– процессинг: сплайсинг, кепирование
– активация и транспорт
– трансляция: инициация-элонгация-терминация.
Этапы экспрессии гена:
I ТРАНСКРИПЦИЯ
Обратить внимание, что у эукариот мРНК – моноцистроновые: содержат 1 ген
(кодируют 1 белок). Транскриптоны бактерий – ОПЕРОНЫ содержат несколько
цистронов (кодируют несколько белков)
Единица транскрипции – ТРАНСКРИПТОН. Включает: 1) регуляторные элементы;
2) промотор; 3) транскрибируемую последовательность; 4) терминатор транскрипции.
Матрицей для транскрипции может служить только одна из 2-х цепей ДНК, та,
которая обращена к ферменту (ДНК-зависимая -РНК полимераза) своим 3/ концом (3/ 5/), эта цепь
называется матричной. Антипараллельная цепь называется
комплементарной. РНК-полимераза способна собирать полинуклеотид от 5/-конца к
3/концу. Работа фермента РНК-полимеразы продолжается до встречи с терминатором.
II СОЗРЕВАНИЕ (ПРОЦЕССИНГ) РНК
1) Сплайсинг. Уточнить место и природу веществ, участвующих в сплайсинге:
сплайсингосомы, включающие комплекс мяРНП со специфическим белком
фибрилларином. Показать неоднозначность сплайсинга, обеспечивающие её механизмы, а
также значение альтернативного сплайсинга в обеспечении пластичности реализации
наследственной информации и роль как источника комбинативной изменчивости;
2) КЭПирование. Показать функции КЭПа – защита мРНК от экзонуклеаз,
связывание белковых факторов при взаимодействии с рРНК в рибосоме (сигнальная роль
в присоединении мРНК к рибосоме и участие в трансляции).
3) Полиаденилирование. Показать роль этого процесса в определении стабильности
мРНК и времени её жизни в клетке, участие в перемещении мРНК из ядра в цитоплазму и
трансляции.
Результат процессинга – зрелая матричная РНК (и(м)-РНК).
В результате процессинга образуется и(м)-РНК, которая состоит из следующих
участков: 1. Метилированный гуанозин.2. Кодон инициатор. У прокариот это АУГ, у
эукариот может быть до 8 различных факторов. 3. Информативная часть. 4. Кодон
терминатор, включает один из нонсенс-кодонов (УАА, УАГ, УГА). 5. Poly A.
III АКТИВАЦИЯ (И ТРАНСПОРТ) АМИНОКИСЛОТ
На этом этапе аминокислоты должны пройти стадию активации, присоединиться к
транспортным РНК (тРНК) и в комплексе с ними переместиться к рибосомам.
Два главных участника:1- Транспортные РНК; 2 - Ферменты – аминоацил-тРНКсинтетазы.
1) Транспортная РНК имеет третичную структурус функциональными участками
(петлями): антикодоновый стебель с антикодоном, акцепторный стебель с
акцептирующим (акцепторным) концом, боковые петли.
Каждая тРНК может переносить только одну из аминокислот, вовлекаемых в
биосинтез белка. Специфичность тРНК обозначается верхним индексом, например:
тРНКАла. Для большей части аминокислот имеется несколько тРНК, которые называются
изоакцепторными. Они обозначаются с добавлением нижнего цифрового индекса,
например, тРНК1 Гли, тРНК2 Гли и т.д. Существование изоакцепторных тРНК связано с
вырожденностью генетического кода.
Активация аминокислот происходит в результате их взаимодействия с АТФ под
контролем ферментов. Суть активации: в результате присоединения аминокислот к 3/концу молекулы тРНК между карбоксильным концом молекулы и концевым аденозином
акцептирующего конца тРНК возникает макроэргическая связь,
энергия которой
используется далее для синтеза пептидной связи в ходе трансляции на рибосомах.
Результат присоединения аминокислоты к тРНК - комплекс «аминоацил-тРНК».
2) Ферменты аминоацил-тРНК-синтетазы (кодазы или АРС-азы), название
фермента включает название аминокислоты: Метионинацил - тРНК- синтетаза,
Аспарагинацил - тРНК - синтетаза, Лейцинацил – тРНК - синтетаза и.т.д.
Существует 20 видов ферментов – по одному на аминокислоту. Фермент имеет 2
центра узнавания: 1) аминокислоты и 2) любой из изоакцепторных тРНК, специфичных
для данной аминокислоты. В тРНК узнаётся не антикодон, а специфическая трёхмерная
пространственная организация.
После своего образования комплексы «аминоацил-тРНК» направляются к
рибосомам, где осуществляется трансляция.
IV ТРАНСЛЯЦИЯ
Происходит на рибосоме. Вне трансляции рибосома существует в виде отдельных
субчастиц – большой и малой.
Стадии трансляции:
1) Инициация. Взаимодействие инициаторной транспортной РНК (нагруженной
метионином), малой и большой субчастицы рибосом и матричной РНК с помощью
белковых факторов инициации (БФИ). Заканчивается сборкой полной рибосомы,
состоящей из 2-х субчастиц – большой и малой и наличием функциональных участков
рибосом.
2) Элонгация. Образование пептидных связей и в результате – образование
первичной структуры полипептида.
3) Терминация. Прекращение синтеза полипептида и роль нонсенс - кодонов мРНК
(УАА, УГА, УАГ).
Экспрессия генов ( табл. графа логической структуры – см. ниже
«Экспрессия генов»)
Таблица.
генов»
Перечень информативного материала к анализируемой схеме «Экспрессия
Основные термины
Экспрессия генов –реализация
Ген – функциональная единица
наследственной информации от ген к
наследственности (участок молекулы ДНК,
признаку
занимающий определенный локус в
хромосоме, содержащий информацию о
синтезе полипептида или РНК и
обеспечивающий возможность проявления
определенных признаков организма
Транскриптон – единица реализации
Экзон – функциональная часть гена;
наследственной информации у эукариот.
информативная последовательность
Включает структурные и функциональные нуклеотидов, кодирующая синтез
гены.
полипептида или РНК.
Оперон – единица экспрессии генов у
Интрон –неинформативная
прокариот. Включает структурные и
последовательность нуклеотидов внутри
функциональные гены.
одного гена; выполняет цементирующую
функцию.
Ps: на границе экзонов и интронов
имеются одни и те же нуклеотидные
сочетания ГТ….АГ, они узнаются
рестриктазами и вырезаются.
Цистрон – функциональная единица гена у Структурные гены – уникальные
прокариот
компоненты генома; единственная
последовательность, кодирует
определенный белок или некоторые виды
РНК (тРНК, рРНК, мяРНК)
Функциональные гены – регулируют
Промотор – участок ДНК, включает 80-90
работу структурных генов
НП*, способный соединяться с ДНКзависимой РНК-полимеразой
У прокариот: полимеразой узнается
участок промотора ТАТААТ - блок
Прибнова и блок ТТГАЦА
У эукариот: ТАТА – Хогнесса и блок
ЦААТ.
Энхансер – ускоряет считывание
Оператор – относится к группе
информации, находится на 5/ конце.
Сайленсер – замедляет считывание
информации
Инициатор –НП с которой начинается
реализация наследственной информации.
У большинства эукариот – НП,
кодирующая метионин(АУГ)
акцепторов. Соединяется с белком
репрессором. Включает и выключает
работу структурных генов.
Спейсер –неинформативный участок
молекулы ДНК, расположен между генами.
Длина его различна.
Генетический код – способ зашифровки в
молекуле ДНК ядра информации о
структуре и функциях белка. Это ключ для
перевода нуклеотидной
последовательности в аминокислотную.
Свойство кода. Колинеарность –
параллелизм, НП молекулы ДНК
соответствуют а.к.* последовательности
молекулы полипептида
Свойство кода. Неперекрывающийся –
один и тот же нуклеотид не может
одновременно принадлежать двум кодонам
Псевдогены – НП, в которых фермент не
работает в связи с мутацией в участке
связывания ДНК с полимеразой.
Прыгающие гены – участки ДНК,
способные передвигаться из одной части
генома в другой. Известны 2 типа:
диссоциатор (тормозит работу соседних
генов) и активатор (усиливает)
Регуляторные гены – регулируют ход
онтогенеза.
Свойство кода. Универсальность –
кодирование а.к. происходит одинаково на
всех уровнях организации живых систем.
Терминатор –НП, на которой
заканчивается реализация
наследственной информации,
находится на 3/ конце, в
большинстве случаев это
палиндром**
Свойство кода. Перекрывающийся – с
одного и того же гена может считываться
информация для образования двух и более
белков.
Свойство кода. Квазиуниверсальность –
некоторые кодоны в разных генетических
структурах кодируют различные а.к. (н-р,
кодон УГА –терминатор, а в митохондриях
дрожжей, человека, быка кодирует а.к. триптофан)
Репрессор – аллостерический белок,
состоит из нескольких субъединиц. Одним
участком соединяется с оператором,
другим – с эффектором(субстратом),
снимает репрассию
Реверсия – обратная транскрипция. На
молекуле иРНК (фермент ревертаза)
синтезируется молекула ДНК.
Защита концов и-РНК. В первую очередь
на 5/ образуется «колпачок»КЭП: идет
присоединение метилированного
гуанозина через остаток фосфорной
кислоты.
Гистоны – тормозят синтез белка.
Негистоновые хромосомные белкиснимают блокирующее действие гистонов.
Процессинг – созревание гяРНК и
превращение ее в и(м)-РНК.
Сплайсинг –сшивание.
Защита концов и-РНК.На 3/ идет
присоединение адениловых остатков (до
200), формируется Poly A.
Сокращения: *НП – нуклеотидные пары; ** палиндром ГГТАЦЦ, а.к.* - аминокислота
ЦЦАТГГ
1. Схема организации транскриптона - единицы реализации
наследственной информации
АКЦЕПТОРЫ (4)
1
2
СТРУКТУРНЫЙ ГЕН (5,6,7)
3
4
1- Энхансер
2 – Сайленсер
3 - Промотор
5
4 – Оператор
5 – Экзон
6 - Спейсер
6 7 6
5 6
7
8
7 – Интрон
8 - Терминатор
Задание: Пользуясь информационной таблицей к графу логической
структуры «Экспрессия генов», «оживить схему транскриптона» наполнить конкретной информацией с учетом знаний структурной
организации н.к., генетического кода, этапов экспрессии. Отразить этапы
реализации наследственной информации: от структуры транскриптона к
конкретному полипептиду, через этапы реализации у эукариот
(транскрипция, процессинг, транспорт, трансляция).
Казалось бы, всё просто, существует закон, конкретное обоснование
Вашего права на самостоятельный выбор, однако возникает несколько
противоречий.
Подробно
законодательством,
выбор
могут
следует,
только
государственных
ознакомившись
что
претендовать
пациенты,
гарантий
на
с
действующим
на
самостоятельный
участвующие
получение
в
бесплатной
программе
медицинской
помощи. Следовательно, учитывая статью 21 закона «Об основах охраны
здоровья» на выбор медицинского учреждения, а также лечащего врача
имеет
право
пациент,
воспользовавшийся
бесплатной
медицинской
помощью. Ниже мы подробно рассмотрим все правила, благодаря
которым можно будет сделать свой выбор, не взирая ни на что.
Сегодня в России существует масса лечебных учреждений оказывающих
платные медицинские услуги, поэтому, заключая договор с подобными
организациями,
Вы
фактически
делаете
самостоятельный
выбор.
Законодательство, к сожалению не совершенно, и в случае оказания
платных услуг пациент может столкнуться со сложностями. В случае
оказания
помощи
определении
неквалифицированными
размера
компенсации
за
сотрудниками,
причиненный
вред
при
могут
возникнуть неприятности, поэтому необходимо детально изучить договор
и проконсультироваться с юристом.
Порядок выбора медицинского учреждения
Если
Вы
хотите
сделать
самостоятельный
выбор
медицинского
учреждения, нужно придерживаться следующих пунктов и обязательно
действовать в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Прежде всего, нужно составить письменное обращение в выбранную
медицинскую
организацию,
которое
должно
содержать
следующую
информацию:

Подробное
наименование
фактический
адрес
медицинского
местонахождения,
учреждения,
а
организации,
также
которая
приняла заявление.

Фамилию, имя и отчество будущего пациента, дату и место
рождения, пол, а также другую информацию о пациенте.

Подробное наименование страховой организации, которую выбрал
пациент.

Подробную
информацию
о
медицинской
организации,
оказывающей помощь на момент подачи заявления.

Другие сведения, указанные
в пункте 4 Приказа № 406н «О
порядке выбора медицинской организации».
Вы можете обратиться с подобным заявлением в любое медицинское
учреждение,
специалистов
которого
считаете
более
квалифицированными. После подачи заявления следует внимательно
следить за исполнением следующих действий:

Выбирая медицинское заведение, в котором Вам будет оказана
первичная медико-санитарная помощь, пациент должен получить
информацию обо всех врачах.

С
момента
получения
Вашего
письменного
обращения,
медицинское учреждение занимается подробной проверкой всех
указанных в нём данных.

В письменной или устной форме пациент получит информацию о
принятии
его
информацию
на
доносят
доступной форме.
медицинское
обслуживание.
руководителем
учреждения
Подобную
в
любой

Медицинская
организация
обязана
направить
в
страховую
компанию всю информацию о принятии пациента на медицинское
обслуживание. Подобное уведомление направляется в течении
трёх суток с момента информирования гражданина.
Некоторые категории населения обладают дополнительными правами по
выбору
медицинского
нормативных
заведения,
документах.
что
отражается
Постановление
в
специальных
Правительства
РФ
от
26.07.2012 № 770 «Об особенностях выбора медицинской организации»
распространяется
на
граждан,
которые
проживают
в
различных
закрытых городах и поселениях, а также на территориях с опасными для
здоровья
человека
физическими,
химическими
и
биологическими
факторами. Статьи 25 закона «Об основах охраны здоровья» позволяют
сделать
самостоятельный
военнослужащим,
выбор
солдатам,
медицинской
проходящим
организации
альтернативную
службу,
призывникам и контрактникам. Статья 26 закона регламентирует права
задержанных, заключенных под стражу и отбывающих наказание в
местах лишения свободы.
Запомните,
что
выбрать
медицинское
учреждение
самостоятельно
можно лишь при условии участия данной организации в программе
государственных
гарантий
на
территории
России.
В
Приказе
Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении
Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании
ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий
бесплатного
оказания
гражданам
медицинской
помощи»
подробно
расписано, какие действия необходимо предпринять для осуществления
самостоятельного выбора.
Как выбрать или заменить лечащего врача
С
момента
обращения
назначается
в
медицинское
руководителем
учреждение
медицинской
лечащий
организации,
врач
возможен
и
самостоятельный выбор пациента. Право на выбор доктора для оказания
услуг, также регламентируется законодательно, однако помимо этого
необходимо согласие и самого врача. Если Вам не удалось выбрать
лечащего врача самостоятельно, Вы можете обратиться к руководству
медицинской
организации
с
заявлением
о
замене
врача.
В
представленном заявлении очень важно указать причину, по которой Вы
требуете
замену
лечащего
Минздравсоцразвития
России
врача.
от
На
26.04.2012
основании
№
407н
Приказа
руководитель
лечебного заведения должен рассмотреть все указанные доводы и
вынести решение в пользу пациента. Своим законным правом на
самостоятельный
выбор
медицинского
учреждения
пациент
может
воспользоваться только один раз в год. Осуществить самостоятельный
выбор доктора в выбранной организации, также можно единожды.
Какую медицинскую помощь можно получить
На сегодняшний день в российской медицине существует несколько
видов оказываемой помощи:
- первичная специализированная медико-санитарная помощь.
К первичной медико-санитарной помощи относятся различного рода
осмотры, связанные с профилактикой и диагностикой заболеваний,
лечением и реабилитацией, а также ведение беременности и принятие
родов, просвещение население о здоровом образе жизни. Получить
подобную помощь довольно просто, необходимо направление врача –
терапевта. Если Вы решили обратиться в медицинское учреждение
самостоятельно помощь будет оказана с учётом правил и порядков
утверждённых Минздравом РФ.
- специализированная медицинская помощь.
Специализированную медицинскую помощь можно получить только по
направлению врача, в котором должны быть представлены несколько
вариантов
медицинских
учреждений
на
выбор.
Все
медицинские
учреждения должны участвовать в программе государственных гарантий
на бесплатную медицинскую помощь, и полностью специализироваться
на заболевании пациента.
- медицинская помощь в неотложной или экстренной форме.
Довольно часто возникают ситуации, когда пациенту требуется срочное
медицинское вмешательство при обострении хронических заболеваний,
внезапных
острых
заболеваниях,
представляющих
угрозу
жизни
пациента. Подобного рода неотложная помощь оказывается максимально
быстро с момента обращения пациента. В данной ситуации оказывать
медицинские
услуги
может
любой
назначенный
руководителем
сотрудник, имеющий нужную квалификацию.
Проанализировав все аспекты и положения законодательных актов
можно сделать вывод, что пациент вправе самостоятельно подбирать
медицинское заведение и лечащего доктора. Нужно получить всю
информацию о медицинских учреждениях Вашего города, познакомится
с ведущими докторами и только тогда отдавать свой голос в пользу того
или иного медицинского заведения.
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право
на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основной объем
медицинской помощи предоставляется гражданам бесплатно
в соответствии с Программой государственных гарантий (см.
постановление Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 “О
Программе государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
2011 год”). Платные медицинские услуги согласно ст. 20
Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан (утв. ВС РФ22.07.1993 № 5487-1; далее –
Основы) должны носить характер дополнительных.
Правовой статус пациента дифференцируется в зависимости
от способа оплаты медицинской помощи: за счет бюджета,
страховых или собственных средств. Это обуславливает и
специфику юридических фактов, которые служат основанием
возникновения отношений между медицинским учреждением
и пациентом.
При
оказании
бесплатной
медицинской
помощи
правоотношения между медицинской организацией и
гражданином возникают в связи с необходимостью получения
пациентом медицинской помощи. Для получения помощи в
рамках обязательного медицинского страхования пациенту
необходимо подтвердить статус застрахованного лица,
предъявив медицинский страховой полис.
Медицинская
организация,
оказывающая
бесплатную
помощь, не может отказать пациенту в приеме. Действующее
законодательство не содержит положений, закрепляющих
возможность выбора медицинской организацией варианта
поведения при обращении граждан за медпомощью. Однако
следует
упомянуть
о
случаях,
когда
учреждение
здравоохранения объективно не может оказать медицинскую
помощь определенного вида (узкий профиль учреждения,
отсутствие необходимых специалистов или медицинского
оборудования и др.). Нивелировать эти обстоятельства
призваны гарантии доступности медицинской помощи,
существующие в нашей стране. Невозможность получения
помощи в одной медицинской организации означает лишь то,
что пациент может получить ее в другой(включая
медицинское обслуживание за границей). Порядок оказания
медицинской помощи в перечисленных случаях определен
приказами Минздравсоцразвития России от16.04.2010 №
243н “Об организации оказания специализированной
медицинской помощи” и от 24.12.2009№ 1024н “Об
утверждении Административного регламента Министерства
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации по предоставлению государственной услуги по
направлению граждан Российской Федерации на лечение за
пределами территории Российской Федерации”.
Гарантией доступности медицинской помощи в системе
обязательного
медицинского
страхования
служит
заключенный между страховщиком и медицинскими
учреждениями
договор
о
предоставлении
лечебнопрофилактической помощи. Этот же механизм действует и
при добровольном медицинском страховании.
Отдельно стоит сказать об организационных условиях, при
которых пациенту может быть отказано в получении
медицинской
помощи
в
определенном
учреждении
здравоохранения. Так, в Российской Федерации реализуется
участковый принцип медицинского обслуживания населения.
Это
основная
форма
организации
деятельности
амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих
первичную
медико-санитарную
помощь
населению
муниципальных
образований.
Применение
такой
организационной
формы
регулируется
приказом
Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584“О порядке
организации медицинского обслуживания населения по
участковому принципу”. В частности, в нем говорится, что
руководители
амбулаторно-поликлинических
или
стационарно-поликлинических
учреждений
прикрепляют
граждан,
проживающих
вне
зоны
обслуживания
поликлинического
учреждения,
к
врачам-терапевтам
участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей
практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и
лечения. При этом численность населения на одну должность
участкового врача не должна превышать более чем на 15%
норму, предусмотренную этим же приказом (п. 8). Несмотря
на практическую необходимость применения участкового
принципа, следует признать, что приведенные положения
приказа противоречат нормам ст. 30 Основ, где сказано, что
пациент имеет право на выбор врача и лечебнопрофилактического учреждения. Каких-либо ограничений в
выборе, за исключением рамок договоров обязательного и
добровольного медицинского страхования, в Основах не
установлено.
Возвращаясь к основаниям возникновения правоотношений
между медицинской организацией и пациентом, следует
отметить, что в отличие от бесплатной медицинской помощи
платные медицинские услуги предоставляются на основании
гражданско-правового договора. По смыслу ст. 426
Гражданского кодекса РФ (далее –ГК РФ) договор оказания
платных медицинских услуг является публичным. Публичным
в
рассматриваемом
контексте
признается
договор,
заключенный
коммерческой
организацией
и
устанавливающий ее обязанности по оказанию медицинских
услуг, которые она осуществляет по характеру своей
деятельности в отношении каждого, кто к ней обратится.
Коммерческая
организация
не
вправе
оказывать
предпочтение одному лицу перед другим, кроме случаев,
предусмотренных законом и иными правовыми актами. Цена
услуг, а также иные условия публичного договора
устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за
исключением случаев, когда закон и иные правовые акты
допускают предоставление льгот для отдельных категорий
потребителей.
Таким образом, при получении платных медицинских услуг
интересы
пациента,
связанные
с
обязательным
предоставлением ему медицинской помощи, признаны
гражданским законодательством приоритетными. Более того,
Конституционный Суд РФ, принимая во внимание положения
ст. 426 ГК РФ, указал, что обязательность заключения
публичного договора о предоставлении платных медицинских
услуг при наличии возможности оказать соответствующие
услуги означает и недопустимость одностороннего отказа
исполнителя от исполнения обязательств по договору. В
противном случае требование закона об обязательном
заключении договора лишено смысла и правового значения.
Ограничение свободы договора для исполнителя (в данном
случае – медицинского учреждения, оказывающего платную
медицинскую
помощь),
учитывающее
существенное
фактическое
неравенство
сторон
в
договоре
о
предоставлении медицинских услуг, и особый характер
предмета договора (в том числе уникальность многих видов
медицинских
услуг,
зависимость
их
качества
от
квалификации врача) направлены на защиту интересов
пациента как экономически более слабой стороны в этих
правоотношениях, обеспечение реализации ими права на
медицинскую помощь (определение Конституционного Суда
РФ от 06.07.2002 № 115-О “Об отказе в принятии к
рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении
Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2
статьи 779и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса
Российской Федерации”).
Системное толкование гражданско-правовых норм позволило
Конституционному Суду РФ выявить особую специфику
применения общих положений Гражданского кодекса РФ в
сфере возмездного оказания услуг к отношениям, связанным
с получением платной медицинской помощи.
После возникновения правоотношения между медицинской
организацией и пациентом наступает следующий этап –
процесс оказания медицинской услуги, когда пациент
контактирует
с
медработниками,
непосредственно
оказывающими ему помощь. Представляется, что отношения
“врач – пациент” подлежат регулированию специальными
медико-правовыми нормами. Содержание правоотношения
между
врачом
и
пациентом
будет
определяться
законодательством о здравоохранении. Установление особой
связи между субъектами оказания медицинской помощи (по
терминологии, используемой в медицинском сообществе,
“терапевтического сотрудничества”1) зачастую является
залогом успешного оказания медицинских услуг.
Следует признать, что установление такой связи лежит за
пределами правового регулирования, поскольку относится к
эмоциональной сфере. Тем не менее нормы Основ создают
предпосылки для преодоления ситуаций, когда между
пациентом и врачом не установились доверительные
отношения. В частности, в соответствии со ст. 30 Основ
пациент имеет право выбрать врача с учетом согласия
последнего. Действующее законодательство не определяет
порядок учета мнения врача. Каковы должны быть действия
руководителя
медицинской
организации,
если
врач
отказывается оказать медицинскую помощь конкретному
пациенту? Этот вопрос нуждается в надлежащей правовой
регламентации. Можно лишь предположить, что в ситуации,
когда жизни и здоровью пациента ничего не угрожает и есть
возможность направить его к другому врачу, обоснованные
доводы медицинского специалиста (большая загруженность
или личные неприязненные отношения) могут стать
решающими. Проанализированные положения ст. 30 Основ
конкретизированы в ст. 58, посвященной правовому статусу
лечащего врача. Таковым признается врач, оказывающий
медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и
лечения в медицинской организации, а также врач,
занимающийся частной практикой.
Статус лечащего врача предполагает наличие у него
специфических прав и обязанностей по отношению к
пациенту. Прежде чем рассмотреть их, следует сказать о
нормах ст. 58 Основ, согласно которым лечащий врач
назначается по выбору пациента или руководителя лечебнопрофилактического
учреждения
(его
подразделения).
Следовательно, право выбора в равной мере принадлежит и
пациенту, и главному врачу (заведующему отделением).
Каким образом должны “соотноситься” эти волеизъявления,
законом не установлено. Столь общая формулировка не
способствует эффективному правовому регулированию
отношений по оказанию медицинской помощи. Основами
также предусмотрено, что в случае требования пациента
заменить лечащего врача последний должен содействовать
выбору другого врача.
К
обязанностям
лечащего
врача
относятся:
1) организация своевременного и квалифицированного
обследования
и
лечения
пациента;
2) предоставление пациенту информации о состоянии его
здоровья;
3) организация по требованию больного или его законного
представителя
консультаций
и
консилиумов;
4) выдача листков временной нетрудоспособности.
Законом определено, что рекомендации консультантов
реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за
исключением экстренных случаев, угрожающих жизни
больного. Анализ содержания ст. 58 Основ позволяет
сделать вывод о том, что основным из правовых
возможностей лечащего врача является правомочие на отказ
от лечения и наблюдения пациента. Но реализовать это
решение он может только в строго определенных случаях и с
соблюдением
следующих
условий:
1) согласование с соответствующим должностным лицом;
2) отсутствие угрозы жизни пациента и здоровью
окружающих;
3) несоблюдение пациентом предписаний или правил
внутреннего
распорядка
лечебно-профилактического
учреждения.Другими словами, правам лечащего врача
корреспондируют обязанности пациента, связанные прежде
всего с ответственным отношением к своему здоровью.
Положения ст. 58 Основ, устанавливающие право лечащего
врача отказаться от лечения пациента, носят общий
характер. Конкретизировать алгоритм действий врача в
подобных ситуациях помогло бы издание локального
нормативного
акта
руководителем
лечебнопрофилактического учреждения. В первую очередь следует
прописать механизм фиксации фактов несоблюдения
пациентом предписаний врача и нарушения распорядка и
уточнить, какие должностные лица и в каком порядке
согласовывают решение врача отказаться от пациента.
Необходимо отметить, что издание локального акта
целесообразно только в условиях отсутствия конкретизации
поведения врача в таких случаях на уровне нормативного
акта. Поскольку, по сути, речь идет об ограничении
конституционного права на медицинскую помощь, механизм
поведения должен быть закреплен в законодательстве.
Оправданным также видится коллегиальное установление
факта отсутствия угрозы жизни пациента и здоровью
окружающих как условия возможного отказа в медицинской
помощи.Таким образом, Основы устанавливают достаточно
узкий круг оснований отказа в предоставлении медицинской
помощи пациенту. В частности, как уже было сказано, при
состоянии здоровья, которое создает угрозу для окружающих,
на пациента не могут распространяться негативные
последствия его безответственного поведения. Нежелание
пациента лечиться и невозможность выписать его из
учреждения здравоохранения в подобных случаях опасны и
для медицинских работников. Однако специфика правового
статуса не позволяет врачам даже из соображений
собственной безопасности не выполнять профессиональные
обязанности. “Особенности профессиональной деятельности
врача требуют от него постоянного самопожертвования в
связи с ежедневным (иногда круглосуточным) контактом с
больными
людьми,
подчинения
личных
интересов
профессиональным” (2). Не случайно девизом медицинской
профессии стало изречение “Aliis inserviendo consumor”, что
означает “Светя другим, сгораю сам”.Помимо моральноэтических
аспектов
рассматриваемых
отношений,
существуют юридические нормы, обязывающие врачей в
любой ситуации оказывать медицинскую помощь пациентам.
Лица, окончившие высшие медицинские образовательные
учреждения Российской Федерации, при получении диплома
дают клятву врача (ст. 60 Основ). За нарушение клятвы врачи
подлежат привлечению к ответственности, предусмотренной
законодательством Российской Федерации. За невыполнение
своих
профессиональных
обязанностей
медицинский
работник
будет
привлечен
к
дисциплинарной
ответственности в соответствии с нормами трудового права.
Более того, ст. 124 Уголовного кодекса РФ предусматривает
уголовную ответственность за неоказание помощи больному
без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в
соответствии с законом или со специальным правилом, если
это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью
больного (средней тяжести, тяжкого вреда) или его смерть.С
учетом
особенностей
профессионального
риска
действующим
законодательством
установлены
меры
социальной
защиты
медицинских
работников.
Так,
своеобразной компенсацией ограничения трудовых прав
работника( невозможность отказаться от выполнения работы,
которая непосредственно угрожает его жизни и здоровью)
служит
обязательное
страхование
медицинских,
фармацевтических и иных работников государственной и
муниципальной систем здравоохранения, работа которых
связана с угрозой их жизни и здоровью (ст. 60 Основ). Лица,
оказывающие медицинскую помощь в опасных условиях,
имеют право на повышенную оплату труда, дополнительный
отпуск,
дополнительные
льготы
в
пенсионном
обеспечении.Перечисленные меры социальной защиты
традиционно распространяются на медицинских работников,
осуществляющих
опасную
для
жизни
и
здоровья
деятельность систематически и на постоянной основе, в
определенных учреждениях здравоохранения. Необходимо
на законодательном уровне закрепить компенсацию
профессионального риска медперсонала, оказывающего
медицинскую помощь в рассматриваемых условиях не
систематически.
Например,
за
предоставление
стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту
за пределами специализированного учреждения. В данном
случае за оказание такой медицинской помощи было бы
целесообразно оплачивать труд врача в повышенном
размере.Подводя итог, следует констатировать, что в
действующем законодательстве закреплен приоритет прав
пациента. Подобная норма сама по себе не вызывает
возражений. Однако в отдельных случаях (злоупотребление
пациента своими правами, оказание медицинской помощи в
условиях повышенного риска и т. д.) действия медицинских
работников
и
их
последствия
должны
быть
регламентированы более четко.Источники информации
1
Автор
ankasolnze
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
416 Кб
Теги
работа
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа