close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патент РФ 2337612

код для вставки
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
(19)
RU
(11)
2 337 612
(13)
C1
(51) МПК
A61B
A61B
A61B
G01N
G01N
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
A61K
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ,A61K
ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ
A61K
A61P
A61P
(12)
5/021 (2006.01)
5/107 (2006.01)
5/085 (2006.01)
33/92 (2006.01)
33/66 (2006.01)
31/365 (2006.01)
31/155 (2006.01)
31/702 (2006.01)
5/50 (2006.01)
3/10 (2006.01)
(45) Опубликовано: 10.11.2008 Бюл. № 31
C 1
Адрес дл переписки:
121552, Москва, ул. 3- Черепковска , 15А,
корп.9, НИИ кардиологии, 5 отделение, В.Б.
Мычка
C 1
2 3 3 7 6 1 2
2 3 3 7 6 1 2
(56) Список документов, цитированных в отчете о
поиске: Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический
синдром. - М.: Медиа Медика, 2004. RU 2275640
С1, 27.04.2006. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В.
Метаболический синдром: принципы лечени .
Русский медицинский журнал. 2005, №7, с.451458. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение.
Вли ние на развитие метаболического синдрома.
Профилактика и лечение. - М.: Медпрактика,
(см. прод.)
(73) Патентообладатель(и):
Мычка Виктори Борисовна (RU),
Чазова Ирина Евгеньевна (RU)
R U
(72) Автор(ы):
Мычка Виктори Борисовна (RU),
Чазова Ирина Евгеньевна (RU)
(24) Дата начала отсчета срока действи патента:
30.05.2007
R U
(2006.01)
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ
(21), (22) За вка: 2007120128/14, 30.05.2007
(54) СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(57) Реферат:
Изобретение относитс к медицине, а именно к
кардиологии, и может быть использовано при
выборе тактики проведени лечебных меропри тий
у больных с метаболическим синдромом (МС).
Схема ведени и лечени больных с МС
заключаетс в следующем. При наличии АГ со
средней степенью сердечно-сосудистого риска в
сочетании с висцеральным ожирением и: ИМТ<27
в
течение
3-6
мес
назначают
кг/м 2,
немедикаментозные меропри ти , направленные
на лечение ожирени , при достижении по
истечении указанного срока целевого уровн АД
немедикаментозные меропри ти продолжают;
или
сочетании
ИМТ?27
и
ИМТ?27 кг/м 2
гипергликемии натощак, в течение 3-6 мес
назначают орлистат и/или метформин, при
достижении по истечении указанного срока
целевого уровн АД терапию продолжают;
сочетании ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак и
нарушенной толерантности к глюкозе в течение 3-6
мес назначают акарбозу или орлистат и акарбозу в
сочетании с метформином, при достижении по
истечении указанного срока целевого уровн АД
терапию продолжают; сочетании ИМТ?27 кг/м 2 ,
гипергликемии
натощак,
нарушенной
толерантности к глюкозе и гиперлипидемии в
течение 3-6 мес назначают орлистат в сочетании с
метформином или акарбозой, при достижении по
истечении указанного срока целевого уровн АД
терапию продолжают. При наличии АГ с высокой
степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании
с висцеральным ожирением и: ИМТ<27 кг/м 2
назначают немедикаментозные меропри ти ,
направленные
на
лечение
ожирени ,
и
антигипертензивную комбинированную терапию;
ИМТ?27 кг/м 2 или сочетании ИМТ?27 кг/м 2 и
гипергликемии натощак назначают орлистат и/или
метформин,
и
антигипертензивную
комбинированную
терапию;
ИМТ?27
кг/м 2,
гипергликемии
натощак
и
нарушенной
толерантности
к
глюкозе
назначают
Страница: 1
RU
A61P 9/00
антигипертензивную комбинированную терапию в
сочетании с назначением акарбозы или орлистата
и акарбозу совместно с метформином; ИМТ?27
кг/м 2,
гипергликемии
натощак,
нарушенной
толерантности к глюкозе и гиперлипидемии
назначают антигипертензивную комбинированную
терапию в сочетании с орлистатом и метформином
или акарбозой; гиперлипидемией, нарушенной
толерантностью
к
глюкозе
назначают
антигипертензивную комбинированную терапию в
сочетании с орлистатом или акарбозой; СД 2, а
также
гиперлипидемии,
нарушенной
толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы
натощак
<6,0
ммоль/л,
назначают
антигипертензивную комбинированную терапию в
сочетании с орлистатом или акарбозой; СД 2, а
также
гиперлипидемии,
нарушенной
толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы
натощак
>6,0
ммоль/л,
назначают
антигипертензивную комбинированную терапию в
сочетании с сахаропонижающими препаратами.
Использование предложенных алгоритмов лечени больных с МС позволит оптимизировать их
лечение. Вли только на один из компонентов МС,
можно добитьс заметного улучшени за счет
компенсации изменений в других звень х его
патогенеза. 11 з.п. ф-лы, 2 табл.
(56) (продолжение):
2002, с.39-47. Vitale C. et al. Metabolic syndrome. Minerva Med. 2006 Jun; 97(3):219-29, (реферат)
[найдено 03.04.2008] найдено из базы данных PubMed. Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. The effects
of diet on inflammation: emphasis on the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15; 48(4):67785. Epub 2006 Jul 24. (реферат) [найдено 03.04.2008] найдено из базы данных PubMed.
R U
R U
2 3 3 7 6 1 2
C 1
C 1
2 3 3 7 6 1 2
Страница: 2
RUSSIAN FEDERATION
RU
(19)
(11)
2 337 612
(13)
C1
(51) Int. Cl.
FEDERAL SERVICE
FOR INTELLECTUAL PROPERTY,
PATENTS AND TRADEMARKS
(12)
A61B
A61B
A61B
G01N
G01N
A61K
A61K
A61K
A61P
A61P
5/021 (2006.01)
5/107 (2006.01)
5/085 (2006.01)
33/92 (2006.01)
33/66 (2006.01)
31/365 (2006.01)
31/155 (2006.01)
31/702 (2006.01)
5/50 (2006.01)
3/10 (2006.01)
A61P 9/00
(2006.01)
ABSTRACT OF INVENTION
(21), (22) Application: 2007120128/14, 30.05.2007
(24) Effective date for property rights: 30.05.2007
(45) Date of publication: 10.11.2008 Bull. 31
(54) METHOD DETERMINING TACTICS OF CARRYING OUT OF MEDICAL ACTIONS AT PATIENTS
2 3 3 7 6 1 2
R U
kg/m 2 , hyperglycemias on an empty stomach and
glucose tolerance during 3-6 month, prescribe
acarbose
or
Orlistat
and
acarbose
in
a
combination with Metforminum, at achievement
after the specified term of target AD level,
continue the therapy; in combination of overweight?27
kg/m 2 , hyperglycemias on an empty stomach,
glucose intolerance and lipidemia during 3-6
month, prescribe Orlistat in a combination with
Metforminum or acarbose, at achievement of AD
target level after the specified term, continue
the therapy. In the presence of AG with high
degree of cardiovascular risk in combination with
visceral
adiposity
and:
overweight<27
kg/m,
prescribe non-medicament actions referred on
treatment of obesity, and the antihypertensive
combined therapy; overweight?27 or combination of
overweight?27 kg/m 2 and hyperglycemias on an
empty
stomach,
prescribe
Orlistat
and-or
Metforminum, and the antihypertensive combined
therapy; with overweight?27 kg/m 2, hyperglycemias
on an empty stomach and glucose intolerance,
prescribe the antihypertensive combined therapy
in a combination with acarbose or Orlistat and
acarbose
together
with
Metforminum;
with
overweight?27 kg/m 2, hyperglycemias on an empty
stomach,
glucose
intolerance
and
lipidemia,
prescribe the antihypertensive combined therapy
in combination with Orlistat and Metforminum or
acarbose; with lipidemia, glucose intolerance,
prescribe the antihypertensive combined therapy
in a combination with Orlistat or acarbose; SD 2,
and also lipidemia, glucose intolerance, a plasma
glucose on an empty stomach < 6,0 mmol/l,
prescribe the antihypertensive combined therapy
in a combination with orlistate or akarbose; SD
2, and also a lipidemia broken by tolerance to a
glucose, plasmatic glucose on an empty stomach >
6,0
mmol/l,
prescribe
the
antihypertensive
combined
therapy
in
a
combination
with
preparations decreasing amount of sugar in blood.
Affecting only on one of the MS components, it is
possible to achieve appreciable improvement due
to indemnification of changes in other links of
its pathogenesis.
EFFECT: use of the offered algorithms of
treatment of patients with a metabolic syndrome
will allow optimising their treatment.
12 cl, 2 tbl, 2 ex
Страница: 3
EN
C 1
C 1
WITH METABOLIC SYNDROME AGAINST ARTERIAL HYPERTENSIA
(57) Abstract:
FIELD: medicine; cardiology.
SUBSTANCE: scheme of examination and
treatment of patients with a metabolic syndrome
(MS) consists in the following. In the presence
of AG with average degree of cardiovascular risk
in a combination to visceral adiposity and:
overweight<27 kg/m 2, during 3-6 month prescribe
non-medicament actions referred on treatment of
adiposity, at achievement of AD target level
after the specified term, non-medicament actions
continue; with overweigth?27 kg/m 2 or combination
of overweigth?27 kg/m 2 and hyperglycemias on an
empty stomach, during 3-6 month, prescribe
Orlistat and-or Metforminum, at achievement after
the specified term of target level of a AD,
continue the therapy; with combination overweigth?27
2 3 3 7 6 1 2
Mail address:
121552, Moskva, ul. 3-ja Cherepkovskaja, 15A,
korp.9, NII kardiologii, 5 otdelenie, V.B. Mychka
(73) Proprietor(s):
Mychka Viktorija Borisovna (RU),
Chazova Irina Evgen'evna (RU)
R U
(72) Inventor(s):
Mychka Viktorija Borisovna (RU),
Chazova Irina Evgen'evna (RU)
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Изобретение относитс к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано
при выборе тактики проведени лечебных меропри тий у больных с метаболическим
синдромом.
Ожирение признано Всемирной организацией здравоохранени (ВОЗ) неинфекционной
эпидемией нашего времени в св зи с его широкой распространенностью среди населени ,
высоким риском развити сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией
больных и преждевременной смертностью.
По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них
16,8% - женщин и 14,9% - мужчин. Численность людей, страдающих ожирением,
прогрессивно увеличиваетс каждые 10 лет на 10%.
У лиц с ожирением веро тность развити артериальной гипертонии (АГ) на 50% выше,
чем у лиц с нормальной массой тела. На каждые лишние 4,5 кг систолическое
артериальное давление (САД) повышаетс на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст.
у женщин, как показало Фрамингемское исследование. В целом р де исследований была
вы влена пр мо пропорциональна зависимость между массой тела и общей смертностью.
Ожирение I степени увеличивает риск развити СД типа 2 в 3 раза, II степени - в 5 раз
и III степени - в 10 раз.
Особую опасность представл ет собой центральный тип ожирени с преимущественным
отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирени ,
нарушений углеводного, липидного обмена, нарушений дыхани во врем сна и АГ и
наличие тесной патогенетической св зи между ними послужило основанием дл выделени их в самосто тельный синдром - "метаболический". Эксперты ВОЗ следующим образом
оценили ситуацию по распространенности метаболического синдрома: "Мы сталкиваемс с
новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может
оказатьс демографической катастрофой дл развивающихс стран. Распространенность
метаболического синдрома в два раза превышает распространенность сахарного диабета и
в ближайшие 25 лет ожидаетс увеличение темпов его роста на 50%".
За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований,
посв щенных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований
показал, что в попул ции взрослого населени МС вы вл етс от 10% в Китае до 24% в
США. В большинстве исследований были вы влены общие закономерности, играющие
важную роль в развитии МС, такие как возраст, постменопаузальный статус у женщин,
поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, преобладание углеводной диеты),
социально-экономический статус. Недавно были получены результаты первого российского
исследовани , проведенного в случайной выборке взрослого населени в городе
Чебоксары (Чувашска Республика, Приволжский федеральный округ) с численностью
1800 человек. Было показано, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют метаболический
синдром, причем у женщин он встречаетс в 2,4 раза чаще, а с возрастом число больных
увеличиваетс . Так, в возрастном диапазоне 30-39 лет метаболический синдром вы влен у
1%, в 40-49 лет у 3,6%, в 50-59 лет у 9%, а в возрасте 60-69 лет у 7% респондентов.
По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study среди больных с МС риск
развити ИБС оказалс в 2,9-4,2 раза выще, смертность от ИБС в 2,6-3,0 раза и все
причины смерти в 1,9-2,1 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических
нарушений. В другом проспективном исследовании (ARIC study) было показано, что у лиц
с метаболическим синдромом (23% попул ции) случаи развити ишемического инсульта
были в 2 раза чаще (у мужчин риск составил 1,9 и женщин 1,52) по сравнению с
контрольной группой.
Результат метаанализа трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS),
продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развити сахарного
диабета у различных групп с метаболическими нарушени ми, показал, что у лиц с
метаболическим синдромом и нарушением толерантности к глюкозе риск развити сахарного диабета в ближайшие 5 лет составл ет 40%, что в 2,5 раза выше по сравнению
с группой больных с нарушением толерантности к глюкозе без метаболического синдрома.
Страница: 4
DE
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развити сахарного диабета
был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми.
Выделение метаболического синдрома (МС) имеет большое клиническое значение,
поскольку с одной стороны это состо ние вл етс обратимым, т.е. при соответствующем
лечении можно добитьс исчезновени или, по крайней мере, уменьшени выраженности
основных его про влений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких
болезней как сахарный диабет типа 2 и атеросклероз - заболеваний, которые в насто щее
врем вл ютс основными причинами повышенной смертности населени .
На основании отечественных исследований, а также Российских многоцентровых
программ ЭКО, МИНОТАВР и АПРЕЛЬ [Ю.Н.Беленков, И.Е.Чазова, В.Б.Мычка.
Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности
изменени образа жизни и терапии ингибитором АПФ (квинаприлом) у больных ожирением
и артериальной гипертонией (ЭКО)/Артериальные гипертензии 2003;9(6): 196-199; Чазова
И.Е., Мычка В.Б. Открыта , многоцентрова , рандомизированна , научно-практическа программа МИНОТАВР: промежуточный анализ результатов/Кардиоваскул рна треапи и
профилактика 2006; 2:81-88; И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, Ю.И.Беленков. Первые результаты
Российской программы "Апрель" (Эффективность применени акарбозы у пациентов с
нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией)/ Ожирение и
метаболизм, 2005; N1(3), стр.13-21], с учетом мирового опыта в данной проблеме были
определены наиболее приоритетные направлени медикаментозного воздействи .
Изучение возможностей терапии, направленной на основные патогенетические звень МС: медикаментозного лечени ожирени , гиполипидемической терапии,
гипогликемической терапии препаратами с разными механизмами действи и
антигипертензивной терапии разными классами гипотензивных препаратов позволило
выработать и предложить рекомендации дл лечени МС и АГ при данном синдроме.
Впервые в России предложен алгоритм комплексного подхода к лечению
метаболического синдрома.
Известно, что терапевтические меропр ти при лечении пациентов с МС должны быть
направлены на основные звень патогенеза данного синдрома.
Основными звень ми патогенеза МС и его осложнений вл ютс ожирение,
инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидеми и АГ. При этом
данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушени того или иного
вида обмена, что в конечном итоге определ ет приоритетные направлени его терапии в
том или ином случае.
Краеугольным камнем в лечении МС вл ютс немедикаментозные мероприти ,
направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питани , отказ от вредных
привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышени физической
активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни.
Присоединение медикаментозных методов лечени не исключает немедикаментозных
меропри тий, а должно проводитьс параллельно. Эти меропри ти должны проводитьс пожизненно потому, что ожирение относитс к хроническим заболевани м.
Немедикаментозное лечение МС включает диетические меропри ти и физические
упражнени , результатом которых должно быть уменьшение выраженности ожирени .
Снижение массы тела и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции
метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению
АД, значительно уменьша и отдал риск осложнений. При недостаточной эффективности
немедикаментозных методов лечени или наличии определенных показаний возникает
необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти
меропри ти должны осуществл тьс только на фоне продолжающихс немедикаментозных вмешательств. Определ медикаментозную тактику лечени ожирени необходимо помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных
МС и учитывать вли ние на него лекарственных средств.
В случае преобладани изменений углеводного обмена, заключающихс в нарушении
Страница: 5
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
толерантности к углеводам, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных
меропри тий и высокой степени риска развити СД или атеросклероза, показано
присоединение препаратов, вли ющих на чувствительность тканей к инсулину и
углеводный обмен периферического действи .
Преобладание в клинической картине МС дислипидемии может служить основанием дл назначени гиполипидемической терапии. Показани к назначению данного вида терапии
определ ютс степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных
показателей липидного обмена. Важным условием терапии, направленной на улучшение
углеводного и липидного обмена, вл етс достижение целевых уровней глюкозы и
липидов, что снижает степень риска развити СД, атеросклероза и сердечно-сосудистых
заболеваний и повышает продолжительность жизни больных МС.
Лечение АГ относитс к патогенетической терапии МС, поскольку как уже говорилось
ранее, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование
данного синдрома. При этом необходимо учитывать вли ние того или иного
антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны
пользоватьс лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на
обменные процессы, еще лучше, если они будут обладать свойствами снижать ИР и
улучшать показатели углеводного и липидного обмнена. Недопустимо применение
препаратов с заведомо известным негативным вли нием на ИР и метаболические
процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии вл етс достижение целевых уровней АД - менее 140 /90 мм рт. ст. (и дл больных СД - менее
130/80 мм рт. ст.), так как именно при условии достижени этих уровней наблюдаетс наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
Дл улучшени клинического статуса пациентов с АГ и ожирением необ зательно
снижать вес до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от
исходного. Быстра же потер веса, наоборот, может витьс определенным стрессом дл организма и иметь печальные последстви .
Немедикаментозные меропри ти по снижению веса включают в себ :
- умеренно гипокалорийную диету,
- обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек,
- ведение дневника питани ,
- физические упражнени .
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
Гипокалорийна диета и повышение физической активности вл ютс основой
программы по снижению веса, однако, часто только при их применении трудно достичь
желаемого результата. Еще труднее, снизив вес, поддержать его на достигнутом уровне.
Поэтому в р де случаев необходимо к немедикаментозным методам лечени ожирени добавл ть лекарственные препараты, снижающие вес.
Показанием к их применению вл етс наличие:
- ИМТ ?30 кг/м 2 или
- ИМТ ?27 кг/м 2, в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной
предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых
осложнений (дислипидеми , АГ и СД типа 2).
Препаратом выбора дл лечени ожирени у больных с МС вл етс орлистат лекарственное средство с несистемным эффектом. Он тормозит всасывание жиров пищи в
желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие ингибировани желудочно-кишечных липаз ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении
жирных кислот и моноглицеридов. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи
не перевариваетс и не всасываетс , что позвол ет создать дополнительный дефицит
калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты. После отмены
орлистата активность липаз быстро восстанавливаетс . Орлистат не действует на другие
ферменты ЖКТ, даже когда дозы препарата превышают в 100 раз среднетерапевтические.
Страница: 6
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
Орлистат не вли ет на всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Препарат
оказывает собственный дополнительный гиполипидемический эффект, поскольку,
подавл липазы ЖКТ, он снижает количество свободных жирных кислот в кишечнике и тем
самым уменьшает растворимость и всасывание холестерина. Как было показано в р де
исследований, орлистат уменьшает уровень холестерина в большей степени, чем этого
можно было ожидать только из-за уменьшени массы тела на фоне его применени . Прием
орлистата и несоблюдение диеты с ограничением содержани жиров в пище может
вызывать диспептические расстройства у больных. Орлистат (ксеникал) принимают по 120
мг 3 раза в день во врем приема пищи.
ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Одним из про влений МС вл етс гипергликеми натощак и/или НТГ. Результаты
крупных международных исследований DECODE и UKPDS убедительно доказали важную
роль гипергликемии, особенно постпрандиальной, в развитии сердечно-сосудистых
заболеваний и преждевременной смертности у больных с НТГ. С другой стороны,
адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый
риск [DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and
American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European
Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of
Diagnostic criteria in Europe. Lancet. 1999;354:617-621, UK Prospective Diabetes
Study Group. UK Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years' therapy of type
II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995; 44:1249-1258].
В случае доминировани нарушений углеводного обмена в виде нарушени толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствии достаточного эффекта
от немедикаментозных меропри тий и высокой степени риска развити СД или
атеросклероза показано присоединение препаратов, вли ющих на углеводный обмен
(бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз).
Таблица 1.
Целевые уровни глюкозы крови:
Организаци HbAl% Глюкоза натощак Постпрандиальна глюкоза
EDF-Europe
30
35
40
45
50
?6.5
?6.0
?7.5
IDF-Europe - Interbational Diabetes Federation
Бигуаниды.
Основными их свойствами вл ютс способность снижать глюконеогенез и уменьшать
продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать
ИР и улучшать секрецию инсулина. В насто щее врем примен етс единственный
препарат этого класса - метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным
риском развити лактатацидоза.
Метформин не оказывает вли ни на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие
гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относитс не только к больным СД,
но и к пациентам с нормогликемией. Повышение чувствительности тканей к инсулину в
результате терапии метформином уменьшает ГИ, способствует снижению массы тела,
уровн АД и улучшению функции эндотели сосудов у больных ожирением и АГ.
Нар ду с действием метформина на углеводный обмен, он оказывает и благопри тное
вли ние на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину
приводит к снижению продукции в печени ХС ЛПОНП, следствием чего вл етс снижение
уровн ТГ.
Результаты исследовани DPP (Diabetes Prevention Program) с участием 3234 пациентов
с высоким риском развити СД типа 2 установили, что прием метформина снижал частоту
развити СД типа 2 на 31% по сравнению с плацебо. [Knowler WC, Barrett-Connor E,
Fowler SE, Hamman RP, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program
Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403]
Среди побочных эффектов метформина, таких как диаре и другие диспепсические
Страница: 7
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
расстройства, самым опасным вл етс развитие лактатацидоза, но при применении
метформина риск развити лактатацидоза минимален - в 20 раз меньше по сравнению с
другими бигуанидами, примен емыми ранее. Необходимо учитывать все противопоказани к назначению метформина. К ним относ тс гипоксические состо ни : сердечна ,
коронарна , дыхательна , почечна , печеночна недостаточность, злоупотребление
алкоголем.
Метформин принимают по 500-850 мг 1-3 раза в день под контролем глюкозы крови.
АКАРБОЗА
Одним из самых безопасных препаратов, вли ющих на постпрандиальный уровень
глюкозы и ИР, вл етс акарбоза - представитель класса ингибиторов альфа-глюкозидаз.
Исследование STOP-NIDDM нагл дно продемонстрировало высокую эффективность
акарбозы в предотвращении СД типа 2 у больных с НТГ [Chiasson JL, Josse RG, Gomis R,
et al, for the STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of
cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance:
the STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003;290:486-494]. Главным итогом исследовани STOP NIDDM вилось то, что у больных, находившихс на активном лечении акарбозой,
относительный риск развити СД типа 2 был на 36% меньше, чем в группе плацебо
Относительный риск развити новых случаев АГ на фоне активного лечени снизилс на
34%, инфаркта миокарда на 91%, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого
событи на 49%. Результаты Российского исследовани АПРЕЛЬ продемонстрировали, что
акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ [И.Е.Чазова, В.Б.Мычка,
Ю.Н.Беленков. Основные результаты программы АПРЕЛЬ/Consilum medicum 2005,
Приложение №2:18-22].
Обычно первые 10-15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно
перед или воврем еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с
учетом переносимости. Подобна тактика назначени акарбозы позвол ет предотваратить
или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диаре . При
расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать
диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказани ми к назначению
акарбозы вл ютс заболевани кишечника, сопровождающиес нарушением всасывани ,
звы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18
лет, при беременности и лактации.
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МС
Дислипидеми (ДЛП) вл етс одним из основных признаков МС и факторов риска
раннего развити атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин
развити ИР вследствие снижени инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению
гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с
учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличи или отсутстви ИБС или других основных
ее факторов риска. У пациентов с ИР предпочтительнее использовать все возможности дл первичной профилактики атеросклероза, так как, базиру сь только на принципах
вторичной профилактики, когда уже существует ИБС, невозможно добитьс большого
успеха в увеличении выживаемости таких больных. Больным с МС в св зи с высоким
риском возникновени ИБС необходимо такое же снижение уровн ХСЛПНП, как и больным
с установленным диагнозом ИБС.
Статины
В насто щее врем гиполипидемическими препаратами выбора в первичной и
вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний больных с МС вл ютс статины. Их широкое применение при лечении дислипидемии у этой категории больных
оправдано тем, что они обладают наиболее выраженным и мощным
гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и
хорошо перенос тс больными. Они не вли ют на показатели углеводного обмена и не
взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Кроме того, как показали р д
Страница: 8
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
исследований аторвастатин и розувастатин способны повышать чувствительность
периферических тканей к инсулину [В.Б.Мычка, И.Е.Чазова. Вли ние гипотензивной
терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом/Consilium
medicum 2004; Приложение 1:16-18].
Лечение статинами назначают с небольших доз, постепенно титру дозу до достижени целевых уровней показателей липидного обмена. Статины перенос тс хорошо, однако,
могут вызывать диспептические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в
животе. В 0,5-1,5% случаев отмечаетс повышение печеночных ферментов в крови.
Превышение уровн верхней границы нормы в 3 раза хот бы одного из печеночных
ферментов вл етс основанием дл прекращени лечени . Через некоторое врем , когда
ферменты сниз тс до нормальных значений, лечение можно возобновить, примен меньшие дозы, либо назначить другой статин. В 0,1-0,5% случаев на фоне терапии
статинами наблюдаютс миопатии и миалгии. Самым опасным осложненеим при приеме
статинов вл етс рабдомиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождаетс повышением КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При
подозрении на развитие рабдомиолиза применение статинов следует немедленно
прекратить.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ при МС вл етс не только симптомом заболевани , но и одним из важнейших
звеньев патогенеза данного симптомокомплекса нар ду с гиперинсулинемией. Согласно
"Рекомендаци м по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанными
экспертами ВНОК (2004 г.) (данные рекомендации использованы в предложенном способе
в качестве наиболее близкого аналога) целевыми уровн ми АД дл всех категорий
пациентов с АГ вл ютс значени , не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД не выше 130/80 мм рт. ст.
Особенности патогенеза АГ при МС определ ют показани и противопоказани к
назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или отдельных их
представителей (Таблица 2).
Таблица 2.
Антигипертензивна терапи у больных МС.
Основные механизмы АГ при МС
Необходимые лекарственные препараты
? активности СНС
? -блокаторы, АИР
? активности РААС
и-АПФ, АРА
Задержка Na, Н2О
Диуретики
Нарушение трансмембранных Са-каналов
Антагонисты Са 2+
35
40
45
50
МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Одним из основных механизмов развити АГ при МС вл етс гиперволеми ,
возникающа вследствие повышенной реабсорбции натри и воды в проксимальных
отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно,
мочегонные препараты вл ютс одним из основных классов антигипертензивных
препаратов, примен ющихс при данной патологии.
К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов
уравновешиваютс такими непри тными побочными эффектами при их назначении как
гипокалиеми , нарушение углеводного, липидного и пуринового обменов, снижение
потенции.
Согласно результатам клинических наблюдений все тиазидные диуретики в той или иной
мере ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах, или у лиц с наследственной
предрасположенностью к СД. Диабетогенное действие тиазидных диуретиков выражаетс в
повышении глюкозы крови, вз той натощак, гликированного гемоглобина, ухудшении
толерантности к глюкозе, по влении клинических симптомов СД и даже некетонемической
гиперосмол рной комы. Чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он
повышаетс на фоне применени тиазидных диуретиков. На степень выраженности
нарушени углеводного обмена при применении данного класса мочегонных препаратов
Страница: 9
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
вли ют также длительность их применени и возраст больных. Начальные изменени показателей углеводного обмена про вл ютс при назначении гидрохлортиазида в дозе 25
мг в сутки. У лиц молодого возраста нарушение толерантности к глюкозе вы вл етс , в
среднем, после 5 лет непрерывного приема тиазидных мочегонных препаратов, а у
больных старше 65 лет - в течение первых 1-2 лет приема препарата. У больных СД
показатели гликемии ухудшаютс в течение нескольких дней от начала приема тиазидных
диуретиков, тогда как у пациенетов с АГ без сопутствующего СД - через 2-6 лет
непрерывного приема препарата. Тиазидные диуретики помимо неблагопри тного вли ни на углеводный обмен могут оказывать и негативное действие на липидный обмен в виде
повышени содержани в крови общего ХС и ТГ.
Петлевые диуретики (фуросемид, этакринова кислота и т.д.) также могут вызывать
нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию и развитие некетонемической комы.
Вли ние калийсберегающих диуретиков на углеводный и липидный обмен недостаточно
изучено и к насто щему времени нет убедительных сведений об их неблагопри тном
метаболическом действии. Однако применение данного класса мочегонных препаратов
ограничено дл применени у больных СД из-за высокого риска развити гиперкалиемии.
Тиазидоподобный диуретик хлорталидон, как было показано в р де исследований,
может вызывать нарушение толерантности к глюкозе и развитие некетонемической
гиперосмол рной комы у больных СД и без него.
В Российской многоцентровой программе МИНОТАВР с участием 619 больных с МС и
АГ индапамид-ретард (арифон-ретард) про вил себ как препарат, способный не только
эффективно снижать уровень АД, но и позитивно вли ть на показатели углеводного,
липидного и пуринового обмена [В.Б.Мычка, И.Е.Чазова Российска доказательна медицина - программа МИНОТАВР: преимущества ретардной формы индапамида при
лечении метаболического синдрома/Consilium medicum 2006; 8(5):46-50]. Вы вленные в
ходе программы МИНОТАВР дополнительные позитивные метаболические эффекты
арифона-ретард при лечении больных с МС нар ду с его антигипертензивной
эффективностью и известным из литературных источников выраженным кардио- и
нефропротективным действием делают его препаратом выбора из группы мочегонных дл лечени больных с ожирением и нарушени ми углеводного, липидного и пуринового
обмена.
Эффективна концентраци индапамида-ретард 1,5 мг сохран етс 24 часа и
обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект на прот жении суток при приеме 1
таблетки в день.
Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать
тиазидные или петлевые диуретики. Дл устранени негативных метаболических эффектов
рекомендуетс комбинировать их с ингибиторами АПФ.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности СНС диктует необходимость
применени ? -блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.
Неселективные ? -блокаторы неблагопри тно вли ют на углеводный и липидный обмен.
Кроме того, многие селективные ? 1-блокаторы утрачивают свою селективность в больших
дозах и их антагонизм про вл етс и в отношении ? 2-адренорецепторов.
Такие ? -блокаторы способны удлин ть гипогликемические состо ни и маскировать
симптомы гипогликемии. В р де случаев они привод т к гипергликемии и даже к
гипергликемической коме, блокиру ? -адренорецепторы поджелудочной железы и, таким
образом, тормоз высвобождение инсулина. Неблаготворно вли на липидный обмен
неселективные ? -блокаторы привод т к повышеной атерогенности.
В последние годы были созданы высокоселективные ? 1-блокаторы, которые
практически лишены тех неблагопри тных побочных эффектов, которые ограничивали
широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводногои
липидного обмена.
Такими препаратами в насто щее врем вл ютс небиволол, бисопролол, метопролол
Страница: 10
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
и некоторые другие препараты. Важной особенностью небиволола, позвол ющей говорить
о нем как об одном из приоритетных препаратов дл лечени пациентов с СД типа 2 и МС,
вл етс вли ние на продукцию NO - одного из основных эндогенных вазодилататоров,
выработка которого снижена у этой категории пациентов. Этим, веро тно, обусловлено
улучшение показателей углеводного обмена, снижение уровн ТГ и улучшение перфузии
головного мозга у больных с МС, принимавших небиволол.
Особое место среди препаратов с ?-блокирующим действием занимает карведилол,
который в отличие от ? 1-селективных блокаторов, помимо ?1-адренорецепторов, блокирует
также ? 2- и ?-адренорецепторы. Эффекты комбинированной бета- и альфа-блокады
про вл ютс в снижении общего и периферического сосудистого сопротивлени . Это
приводит к усилению периферического кровотока, улучшению почечной перфузии и
повышению скорости клубочковой фильтрации, повышению чувствительности
периферических тканей к инсулину. Типичные дл бета-блокаторов неблагопри тные
эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаютс с помощью ?1-блокады.
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Антагонисты кальци (АК) - больша группа препаратов, основным свойством которых
вл етс способность обратимо ингибировать ток кальци через так называемые
медленные кальциевые каналы. С клинической точки зрени АК прин то раздел ть на:
Дигидропиридиновые (нифедипидин, амлодипин, лацидипин и др.), которые в первую
очередь действуют на гладкую мускулатуру периферических артерий, т.е. вл ютс типичными периферическими вазодилататорами. За счет этого они снижают артериальное
давление (АД) и рефлекторно могут увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС), за
что их называют также увеличивающими пульс АК;
Недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) обладают значительно менее
выраженным периферическим вазодилатирующим действием, чем дигидропиридиновые
антагонисты кальци . В их действии преобладает отрицательное вли ние на автоматизм
синусового узла (за счет этого они способны уменьшать ЧСС и называютс уменьшающими
пульс антагонистами кальци ), способность замедл ть атриовентрикул рную
проводимость, оказывать отрицательное инотропное действие за счет вли ни на
сократимость миокарда. Эти свойства сближают верапамил и дилтиазем с bадреноблокаторами.
С гипотензивной целью широко используютс АК с пролонгированным действием. В
большом числе рандомизированных исследований подтверждена не только высока антигипертензивна эффективность, но и безопасность АК пролонгированного действи . В
исследовани х INVEST, INSIGHT, NORDIL, HOT продемонстрировано положительное
вли ние АК на смертность, риск развити сердечно-сосудистых осложнений, а в
исследовании INVEST наблюдалось уменьшение числа новых случаев сахарного диабета
при терапии АК. Безопасность применени АК на метаболическом уровне
продемонстрирована в крупных исследовани х [Gress TW, Nieto FJ, Shahar E et al.
Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes
mellitus. N Engi J Med 2000; 342:13:905-912]. АК обладают способностью уменьшать
гипертрофию левого желудочка (TOHMS), а также оказывают анти склеротический эффект
(VHAS).
ИНГИБИТОРЫ АПФ
Препаратами выбора дл лечени АГ у больных с МС вл ютс ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с доказанным метаболически нейтральным
и органопротективным действием. Преимуществом ИАПФ вл етс их нейтральное
действие на углеводный и липидный обмены. Результаты крупных многоцентровых
исследований ASCOT и HOPE установили снижение заболеваемости СД у больных,
получавших ИАПФ. Кроме того, некоторые представители этого класса, например
периндоприл, благодар липофильности и высокой афинности к АПФ плазмы и тканей
способны снижать инсулинорезистентность. Это было продемонстрировано результатами
исследований, в которых терапи периндоприлом нар ду с хорошим антигипертензивным
Страница: 11
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
эффектом приводила к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину,
улучшению показателей углеводного и липидного обмена у больных АГ с МС и СД типа 2
[И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, В.В.Горностаев, И.М.Двоскина, В.Б.Сергиенко
Цереброваскул рные осложнени у больных артериальной гипертонией: первична и
вторична профилактика/Consilium medicum 2003;5(2):61-64]. Кроме того, уменьшалась
гипертрофи миокарда левого желудочка и улучшалась микроциркул ци сосудов
головного мозга
Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокиру образование
ангиотензина II, они обеспечивают расширение вынос щей артериолы клубочков, снижа тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. При изучении вли ни ИАПФ на
функцию эндотели был обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного
действи . Известно, что ангиотензин II подавл ет секрецию эндотелием оксида азота и
стимулирует секрецию эндотелина I. ИАПФ, блокиру синтез ангиотензина II,
восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способству нормализации тонуса сосудов.
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
Механизм антигипертензивного действи антагонистов рецепторов ангиотензина II
первого типа (АРА) заключаетс в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II
первого типа. Считаетс , что именно такое воздействие на РААС позвол ет достигнуть
наиболее специфичной и, поэтому, полной блокады этой системы.
Одно из отличий АРА от ингибиторов АПФ состоит в том, что они не вли ют на
брадикининовую систему, поэтому дл них нехарактерны такие побочные эффекты как
сухой кашель и ангионевротический отек, возникновение которых св зывают с
повышенным уровнем брадикинина.
Так как действие данного класса препаратов св зано с подавлением активности РААС,
также как и у ингибиторов АПФ, показани и противопроказани к их назначению
одинаковы.
АРА обладают выраженным нефропротективным эффектом. У больных СД-2 АРА
улучшают функцию почек, снижа протеинурию и улучша почечную гемодинамику. В
отношение липидного обмена АРА нейтральны.
Некоторые липофильные АРА обладают дополнительным свойством улучшать
чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен. К таким препаратам
относ тс телмисартан, ирбесартан [Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П.,
Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Возможности антигипертензивной терапии ирбесартаном в
коррекции инсулинорезистентности и нарушений мозгового кровотока у больных с
метаболическим синдромом./Consilium medicum 2006; 8 (11):25-30]. В исследовании ALPIN
назначение кандесартана больным с АГ в сравнении стерапией бета-блокатором
атенололом было метаболически нейтральным и достоверно реже приводило к
возникновению МС и СД. В исследовани х LIFE, VALUE, CHARM и других назначение АРА
достоверно уменьшало риск развити СД типа 2.
АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Из группы препаратов центрального действи в насто щее врем широко примен ютс недавно созданные активаторы I2-имидазолиновых рецепторов (АИР), которые не
вызывают синдрома отмены и других многочисленных побочных эффектов своих
предшественников, таких как клофелин, метилдопа. Больным с метаболическими
нарушени ми эта группа препаратов показана еще и в св зи с их свойством улучшать
чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают
выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать гипертрофию
левого желудочка, уступающую только ИАПФ. В Российском многоцентровом исследовании
АЛМАЗ у больных с МС терапи моксонидином приводила к достоверному улучшению
большинства показателей липидного и углеводного обмена, повышению чувствительности
тканей к инсулину, сопоставимому с терапией метформином, снижению массы тела и
уровн лептина в крови нар ду с хорошим гипотензивным эффектом и улучшением
Страница: 12
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
функции эндотели сосудов.
АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Альфа-адреноблокаторы имеют целый р д преимуществ дл лечени АГ у больных с
МС. Они обладают способностью снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмен.
Однако применение альфа-адреноблокаторов может вызывать постуральную гипотензию, в
св зи с чем целесообразно их комбинировать с приемом бета-адреноблокаторов.
КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С МС
ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МС
Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную
антигипертензивную терапию сразу после установлени повышенного АД, вл ютс пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных
отличаетс большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и
более ранним поражением органов - мишеней, и назначение только одного
антигипертензивного средства у этих пациентов редко позвол ет достичь желаемого
результата.
Часто "рефрактерность" у больных с МС и АГ может быть св зана с нарушени ми
дыхани во врем сна, в св зи с чем необходимо комплексное лечение данной категории
больных с использованием, как СРАР - терапии, так и комбинированной
антигипертензивной терапии.
Таким образом, рациональна комбинированна терапи позвол ет достигать хорошего
гипотензивного эффекта, который сочетаетс с отличной переносимостью и абсолютной
безопасностью лечени .
РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С МС:
- ингибитор АПФ + антагонист кальци - ингибитор АПФ + АИР
- ингибитор АПФ + диуретик
- АРА + АК
- АРА + диуретик
- ? - + ?-блокаторы
АК дигидропиридинового р да + ? -блокатор
Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех вышеперечисленных
комбинаций наиболее предпочтительными вл ютс комбинации ингибиторов АПФ или
АРА с антагонистами кальци , т.к. они обладают наиболее выраженным положительным
вли нием на состо ние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. В то
же врем , пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений, по возможности,
следует избегать комбинации ? -блокатора и диуретика, т.к. оба препарата, вход щие в
нее, неблагопри тно действуют на обмен глюкозы и липидов, за исключением небиволола
и карведилола в комбинации с индапамидом.
Одной из наиболее попул рных и патогенетически обоснованных комбинаций дл лечени больных с МС вл етс комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ. Ингибиторы
АПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных
препаратов. Наиболее удачной такой комбинацией дл лечени больных с МС вл етс фиксированна форма - нолипрел, сочетающа ингибитор АПФ - периндоприл и
метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик - индапамид.
Суммиру вышесказанное, в за вл емом способе предложен новый алгоритм лечени больных с МС.
Учитыва все вышеописанное, можно предложить следующую схему ведени и лечени больных с МС.
1. При наличии АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с
висцеральным ожирением и:
ИМТ<27 кг/м 2, в течение 3-6 мес назначают немедикаментозные меропри ти ,
направленные на лечение ожирени , при достижении по истечении указанного срока
целевого уровн АД немедикаментозные меропри ти продолжают;
Страница: 13
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
ИМТ?27 кг/м 2 или сочетании ИМТ?27 и гипергликемии натощак, в течение 3-6 мес
назначают орлистат и/или метформин, при достижении по истечении указанного срока
целевого уровн АД терапию продолжают;
сочетании ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе
в течение 3-6 мес назначают акарбозу или орлистат и акарбозу в сочетании с
метформином, при достижении по истечении указанного срока целевого уровн АД
терапию продолжают;
сочетании ИМТ?27 кг/м, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе
и гиперлипидемии в течение 3-6 мес назначают орлистат в сочетании с метформином или
акарбозой, при достижении по истечении указанного срока целевого уровн АД терапию
продолжают.
2. При наличии АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с
висцеральным ожирением и:
ИМТ<27 кг/м 2 назначают немедикаментозные меропри ти , направленные на лечение
ожирени , и антигипертензивную комбинированную терапию;
ИМТ?27 кг/м 2 или сочетании ИМТ?27 кг/м 2 и гипергликемии натощак назначают орлистат
и/или метформин и антигипертензивную комбинированную терапию;
ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе назначают
антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с назначением акарбозы или
орлистата и акарбозу совместно с метформином;
ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и
гиперлипидемии назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с
орлистатом и метформином или акарбозой;
гиперлипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе назначают
антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с орлистатом или акарбозой;
СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы
натощак <6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в
сочетании с орлистатом или акарбозой;
СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы
натощак >6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в
сочетании с сахаропонижающими препаратами.
В том случае, если на фоне приема орлистата и/или метформина, при АГ со средней
степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не
достигнут целевой уровень глюкозы по истечении 3-6 мес цев, назначают акарбозу.
В том случае, если на фоне приема орлистата и/или метформина, при АГ со средней
степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не
достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.
В том случае, если при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в
сочетании с висцеральным ожирением, целевой уровень АД при проведении лечебных
меропри тий, направленных на лечение ожирени и коррекции метаболических нарушений
через 3-6, не достигнут, назначают антигипертензивную монотерапию и при не достижении
целевого уровн АД назначают антигипертензивную комбинированную терапию.
В том случае, если при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании
с висцеральным ожирением на фоне приема орлистата и/или метформина не достигнут
целевой уровень липидов, то назначают статины.
В том случае, если на фоне приема орлистата, при АГ с высокой степенью сердечнососудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень
глюкозы, назначают акарбозу.
В том случае, если на фоне приема орлистата или акарбозы, при АГ с высокой степенью
сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой
уровень липидов, назначают статины.
В том случае, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в
Страница: 14
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечнососудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень
липидов, назначают статины.
В том случае, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в
сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечнососудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, нет снижени массы тела,
назначают орлистат.
В том случае, если на фоне приема антигипертензивной комбинированной терапии в
сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с высокой степенью сердечнососудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень
глюкозы, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с
сахаропонижающими препаратами.
В качестве антигипертензивной монотерапии используют препараты из группы
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к
ангеотензину II.
В качестве антигипертензивной комбинированной терапии используют следующие
сочетани групп препаратов: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и
антагонист кальци , или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и
активатор I2-имидазолиновых рецепторов, или ингибитор ангиотензинпревращающего
фермента и диуретик, или антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и
антагонист кальци , или антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и
диуретик, или ?- и ?- блокаторы, или антагонист кальци дигидропиридинового р да
и ?-блокатор.
Клинический пример 1.
Больной К., 43 г., диагноз: ожирение 2 ст., висцеральный тип, артериальна гипертони 1 ст., риск 2 (умеренный), нарушение толерантности к глюкозе.
Осмотр: рост - 168 см, вес - 103 кг, ИМТ=36,8 кг/м 2, телосложение гиперстеническое,
ОТ=102 см, АД=145/90 мм рт. ст.
Лаб. данные: глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки 9,5 ммоль/л, ОХЛ - 4,7 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л.
Лечение: 1. немедикаментозные меропри ти по снижение веса;
2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во врем еды.
Визит через 3 мес ца:
Осмотр: рост - 168 см, вес - 96 кг, ИМТ=34,3 кг/м 2, ОТ=95 см, АД=125/80 мм рт. ст.
Лаб. данные: глюкоза натощак - 4,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки 7,9 ммоль/л, ОХЛ - 4,9 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л.
Лечение: 1. немедикаментозные меропри ти по снижение веса;
2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во врем еды;
3. акарбоза 50 мг по 1 таб. 3 р/д перед едой.
Визит через 1 мес ц:
Осмотр: рост - 168 см, вес - 93 кг, ОТ=94 см, ИМТ=33,2 кг/м 2, АД=120/80 мм рт. ст.
Лаб. данные: глюкоза натощак - 4,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки 6,9 ммоль/л, ОХЛ - 4,6 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л.
Полученные результаты лечени свидетельствуют об адекватно подобранных лечебных
меропри ти х.
Клинический пример 2.
Больна М., 39 лет, диагноз: ожирение 3 ст., висцеральный тип, артериальна гипертони 1 ст., риск 2 (умеренный), гиперлипидеми IIБ типа.
Осмотр: рост - 165 см, вес - 127 кг, ИМТ=47 кг/м 2, телосложение гиперстеническое, ОТ=
113 см, АД=150/85 мм рт. ст.
Лаб. данные: ОХЛ - 6,4 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,9 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л.
Лечение: 1. немедикаментозные меропри ти по снижение веса;
Страница: 15
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во врем еды.
Визит через 3 мес ца:
Осмотр: рост - 168 см, вес - 121 кг, ИМТ=43 кг/м 2, ОТ=108 см, АД=140/80 мм рт. ст.
Лаб. данные: ОХЛ - 6,1 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,5 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,95 ммоль/л.
Лечение: 1. немедикаментозные меропри ти по снижение веса;
2. орлистат 120 мг по 1 таб. 3 р/д во врем еды;
3. розувастатин 10 мг по 1 таб. 1 р/д после ужина;
4. престариус 4 мг по 1 табл. 1 р/д утром.
Визит через 1 мес ц:
Осмотр: рост - 168 см, вес - 119 кг, ИМТ=42,5 кг/м 2, ОТ=107 см, АД=125/70 мм рт. ст.
Лаб. данные: ОХЛ - 4,2 ммоль/л, ТГ - 1,3 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,4 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л
Полученные результаты лечени свидетельствуют об адекватно подобранных лечебных
меропри ти х.
Использование предложенных алгоритмов лечени больных с МС позволит
оптимизировать их лечение. Вли только на один из компонентов МС, можно добитьс заметного улучшени за счет компенсации изменений в других звень х его патогенеза.
Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических
нарушений, а гипогликемическа терапи нар ду с компенсацией углеводного обмена
приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обмена.
Гиполипидемическа терапи может способствовать повышению чувствительности тканей
к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранна гипотензивна терапи помимо основного действи нередко улучшает показатели
углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину.
Эффективность лечени во многом зависит от глубокого понимани врачом природы МС и
знани основных и дополнительных механизмов действи лекарственных препаратов,
примен емых дл его лечени .
Формула изобретени 1. Способ выбора тактики проведени лечебных меропри тий у больных с
метаболическим синдромом на фоне артериальной гипертензии (АГ), включающий
определение степени сердечно-сосудистого риска, индекса массы тела (ИМТ), уровней
артериального давлени (АД), липидов, глюкозы, глюкозы плазмы натощак, вы вление
висцерального ожирени , гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе,
гиперлипидемии, сахарного диабета 2 типа (СД 2), и при наличии АГ со средней степенью
сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением и: ИМТ<27 кг/м 2, в
течение 3-6 мес назначают немедикаментозные меропри ти , направленные на лечение
ожирени , при достижении по истечении указанного срока целевого уровн АД,
немедикаментозные меропри ти продолжают; ИМТ?27 кг/м 2 или сочетании ИМТ?27 и
гипергликемии натощак, в течение 3-6 мес назначают орлистат и/или метформин, при
достижении по истечении указанного срока целевого уровн АД терапию продолжают;
сочетании ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе в
течение 3-6 мес назначают акарбозу или орлистат и акарбозу в сочетании с метформином,
при достижении по истечении указанного срока целевого уровн АД терапию продолжают;
сочетании ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и
гиперлипидемии в течение 3-6 мес назначают орлистат в сочетании с метформином или
акарбозой, при достижении по истечении указанного срока целевого уровн АД терапию
продолжают; при наличии АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании
с висцеральным ожирением и: ИМТ<27 кг/м 2 назначают немедикаментозные меропри ти ,
направленные на лечение ожирени , и антигипертензивную комбинированную терапию;
ИМТ?27 кг/м 2 или сочетании ИМТ?27 кг/м 2 и гипергликемии натощак назначают орлистат
Страница: 16
CL
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
и/или метформин, и антигипертензивную комбинированную терапию; ИМТ?27 кг/м,
гипергликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе назначают
антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с назначением акарбозы или
орлистата и акарбозу совместно с метформином; ИМТ?27 кг/м 2, гипергликемии натощак,
нарушенной толерантности к глюкозе и гиперлипидемии назначают антигипертензивную
комбинированную терапию в сочетании с орлистатом и метформином или акарбозой;
гиперлипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе назначают антигипертензивную
комбинированную терапию в сочетании с орлистатом или акарбозой; СД 2, а также
гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к глюкозе, глюкозе плазмы натощак <6,0
ммоль/л, назначают антигипертензивную комбинированную терапию в сочетании с
орлистатом или акарбозой; СД 2, а также гиперлипидемии, нарушенной толерантностью к
глюкозе, глюкозе плазмы натощак >6,0 ммоль/л, назначают антигипертензивную
комбинированную терапию в сочетании с сахаропонижающими препаратами.
2. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если на фоне приема орлистата и/или
метформина, при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с
висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень глюкозы по истечении 3-6 мес,
назначают акарбозу.
3. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если на фоне приема орлистата и/или
метформина, при АГ со средней степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с
висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.
4. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если при АГ со средней степенью сердечнососудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением, целевой уровень АД при
проведении лечебных меропри тий, направленных на лечение ожирени и коррекции
метаболических нарушений через 3-6 мес не достигнут, назначают антигипертензивную
монотерапию и при не достижении целевого уровн АД назначают антигипертензивную
комбинированную терапию.
5. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если при АГ с высокой степенью сердечнососудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением на фоне приема орлистата
и/или метформина не достигнут целевой уровень липидов, то назначают статины.
6. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если на фоне приема орлистата, при АГ с
высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не
достигнут целевой уровень глюкозы, назначают акарбозу.
7. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если на фоне приема орлистата или
акарбозы, при АГ с высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с
висцеральным ожирением, не достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.
8. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если на фоне приема антигипертензивной
комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с
высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не
достигнут целевой уровень липидов, назначают статины.
9. Способ по п.1, отличающийс тем, что, если на фоне приема антигипертензивной
комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с
высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением нет
снижени массы тела, назначают орлистат.
10. Способ по п.1, отличающийс тем, что на фоне приема антигипертензивной
комбинированной терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами, при АГ с
высокой степенью сердечно-сосудистого риска в сочетании с висцеральным ожирением не
достигнут целевой уровень глюкозы, назначают антигипертензивную комбинированную
терапию в сочетании с сахаропонижающими препаратами.
11. Способ по п.4, отличающийс тем, что в качестве антигипертензивной монотерапии
используют препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и
антагонисты рецепторов к ангеотензину II.
12. Способ по п.1, или 4, или 10, отличающийс тем, что в качестве
антигипертензивной комбинированной терапии используют следующие сочетани групп
Страница: 17
RU 2 337 612 C1
5
препаратов: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и антагонист кальци , или
ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и активатор 12-имидазолиновых
рецепторов, или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретик, или
антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и антагонист кальци , или
антагонист рецепторов ангиотензина II первого типа и диуретик, или ? - и ?-блокаторы, или
антагонист кальци дигидропиридинового р да и ?-блокатор.
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Страница: 18
cular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance:
the STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003;290:486-494]. Главным итогом исследовани STOP NIDDM вилось то, что у больных, находившихс на активном лечении акарбозой,
относительный риск развити СД типа 2 был на 36% меньше, чем в группе плацебо
Относительный риск развити новых случаев АГ на фоне активного лечени снизилс на
34%, инфаркта миокарда на 91%, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого
событи на 49%. Результаты Российского исследовани АПРЕЛЬ продемонстрировали, что
акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ [И.Е.Чазова, В.Б.Мычка,
Ю.Н.Беленков. Основные результаты программы АПРЕЛЬ/Consilum medicum 2005,
Приложение №2:18-22].
Обычно первые 10-15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно
перед или воврем еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с
учетом переносимости. Подобна тактика назначени акарбозы позвол ет предотваратить
или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диаре . При
расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать
диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказани ми к назначению
акарбозы вл ютс заболевани кишечника, сопровождающиес нарушением всасывани ,
звы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18
лет, при беременности и лактации.
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МС
Дислипидеми (ДЛП) вл етс одним из основных признаков МС и факторов риска
раннего развити атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин
развити ИР вследствие снижени инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению
гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с
учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличи или отсутстви ИБС или других основных
ее факторов риска. У пациентов с ИР предпочтительнее использовать все возможности дл первичной профилактики атеросклероза, так как, базиру сь только на принципах
вторичной профилактики, когда уже существует ИБС, невозможно добитьс большого
успеха в увеличении выживаемости таких больных. Больным с МС в св зи с высоким
риском возникновени ИБС необходимо такое же снижение уровн ХСЛПНП, как и больным
с установленным диагнозом ИБС.
Статины
В насто щее врем гиполипидемическими препаратами выбора в первичной и
вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний больных с МС вл ютс статины. Их широкое применение при лечении дислипидемии у этой категории больных
оправдано тем, что они обладают наиболее выраженным и мощным
гипохолестеринемическим действием, имеют наименьшее число побочных эффектов и
хорошо перенос тс больными. Они не вли ют на показатели углеводного обмена и не
взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Кроме того, как показали р д
Страница: 8
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
исследований аторвастатин и розувастатин способны повышать чувствительность
периферических тканей к инсулину [В.Б.Мычка, И.Е.Чазова. Вли ние гипотензивной
терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом/Consilium
medicum 2004; Приложение 1:16-18].
Лечение статинами назначают с небольших доз, постепенно титру дозу до достижени целевых уровней показателей липидного обмена. Статины перенос тс хорошо, однако,
могут вызывать диспептические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в
животе. В 0,5-1,5% случаев отмечаетс повышение печеночных ферментов в крови.
Превышение уровн верхней границы нормы в 3 раза хот бы одного из печеночных
ферментов вл етс основанием дл прекращени лечени . Через некоторое врем , когда
ферменты сниз тс до нормальных значений, лечение можно возобновить, примен меньшие дозы, либо назначить другой статин. В 0,1-0,5% случаев на фоне терапии
статинами наблюдаютс миопатии и миалгии. Самым опасным осложненеим при приеме
статинов вл етс рабдомиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождаетс повышением КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При
подозрении на развитие рабдомиолиза применение статинов следует немедленно
прекратить.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ при МС вл етс не только симптомом заболевани , но и одним из важнейших
звеньев патогенеза данного симптомокомплекса нар ду с гиперинсулинемией. Согласно
"Рекомендаци м по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанными
экспертами ВНОК (2004 г.) (данные рекомендации использованы в предложенном способе
в качестве наиболее близкого аналога) целевыми уровн ми АД дл всех категорий
пациентов с АГ вл ютс значени , не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД не выше 130/80 мм рт. ст.
Особенности патогенеза АГ при МС определ ют показани и противопоказани к
назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или отдельных их
представителей (Таблица 2).
Таблица 2.
Антигипертензивна терапи у больных МС.
Основные механизмы АГ при МС
Необходимые лекарственные препараты
? активности СНС
? -блокаторы, АИР
? активности РААС
и-АПФ, АРА
Задержка Na, Н2О
Диуретики
Нарушение трансмембранных Са-каналов
Антагонисты Са 2+
35
40
45
50
МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Одним из основных механизмов развити АГ при МС вл етс гиперволеми ,
возникающа вследствие повышенной реабсорбции натри и воды в проксимальных
отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно,
мочегонные препараты вл ютс одним из основных классов антигипертензивных
препаратов, примен ющихс при данной патологии.
К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов
уравновешиваютс такими непри тными побочными эффектами при их назначении как
гипокалиеми , нарушение углеводного, липидного и пуринового обменов, снижение
потенции.
Согласно результатам клинических наблюдений все тиазидные диуретики в той или иной
мере ухудшают углеводный обмен, особенно в больших дозах, или у лиц с наследственной
предрасположенностью к СД. Диабетогенное действие тиазидных диуретиков выражаетс в
повышении глюкозы крови, вз той натощак, гликированного гемоглобина, ухудшении
толерантности к глюкозе, по влении клинических симптомов СД и даже некетонемической
гиперосмол рной комы. Чем выше исходный уровень гликемии, тем в большей степени он
повышаетс на фоне применени тиазидных диуретиков. На степень выраженности
нарушени углеводного обмена при применении данного класса мочегонных препаратов
Страница: 9
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
вли ют также длительность их применени и возраст больных. Начальные изменени показателей углеводного обмена про вл ютс при назначении гидрохлортиазида в дозе 25
мг в сутки. У лиц молодого возраста нарушение толерантности к глюкозе вы вл етс , в
среднем, после 5 лет непрерывного приема тиазидных мочегонных препаратов, а у
больных старше 65 лет - в течение первых 1-2 лет приема препарата. У больных СД
показатели гликемии ухудшаютс в течение нескольких дней от начала приема тиазидных
диуретиков, тогда как у пациенетов с АГ без сопутствующего СД - через 2-6 лет
непрерывного приема препарата. Тиазидные диуретики помимо неблагопри тного вли ни на углеводный обмен могут оказывать и негативное действие на липидный обмен в виде
повышени содержани в крови общего ХС и ТГ.
Петлевые диуретики (фуросемид, этакринова кислота и т.д.) также могут вызывать
нарушение толерантности к глюкозе, глюкозурию и развитие некетонемической комы.
Вли ние калийсберегающих диуретиков на углеводный и липидный обмен недостаточно
изучено и к насто щему времени нет убедительных сведений об их неблагопри тном
метаболическом действии. Однако применение данного класса мочегонных препаратов
ограничено дл применени у больных СД из-за высокого риска развити гиперкалиемии.
Тиазидоподобный диуретик хлорталидон, как было показано в р де исследований,
может вызывать нарушение толерантности к глюкозе и развитие некетонемической
гиперосмол рной комы у больных СД и без него.
В Российской многоцентровой программе МИНОТАВР с участием 619 больных с МС и
АГ индапамид-ретард (арифон-ретард) про вил себ как препарат, способный не только
эффективно снижать уровень АД, но и позитивно вли ть на показатели углеводного,
липидного и пуринового обмена [В.Б.Мычка, И.Е.Чазова Российска доказательна медицина - программа МИНОТАВР: преимущества ретардной формы индапамида при
лечении метаболического синдрома/Consilium medicum 2006; 8(5):46-50]. Вы вленные в
ходе программы МИНОТАВР дополнительные позитивные метаболические эффекты
арифона-ретард при лечении больных с МС нар ду с его антигипертензивной
эффективностью и известным из литературных источников выраженным кардио- и
нефропротективным действием делают его препаратом выбора из группы мочегонных дл лечени больных с ожирением и нарушени ми углеводного, липидного и пуринового
обмена.
Эффективна концентраци индапамида-ретард 1,5 мг сохран етс 24 часа и
обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект на прот жении суток при приеме 1
таблетки в день.
Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать
тиазидные или петлевые диуретики. Дл устранени негативных метаболических эффектов
рекомендуетс комбинировать их с ингибиторами АПФ.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности СНС диктует необходимость
применени ? -блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.
Неселективные ? -блокаторы неблагопри тно вли ют на углеводный и липидный обмен.
Кроме того, многие селективные ? 1-блокаторы утрачивают свою селективность в больших
дозах и их антагонизм про вл етс и в отношении ? 2-адренорецепторов.
Такие ? -блокаторы способны удлин ть гипогликемические состо ни и маскировать
симптомы гипогликемии. В р де случаев они привод т к гипергликемии и даже к
гипергликемической коме, блокиру ? -адренорецепторы поджелудочной железы и, таким
образом, тормоз высвобождение инсулина. Неблаготворно вли на липидный обмен
неселективные ? -блокаторы привод т к повышеной атерогенности.
В последние годы были созданы высокоселективные ? 1-блокаторы, которые
практически лишены тех неблагопри тных побочных эффектов, которые ограничивали
широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводногои
липидного обмена.
Такими препаратами в насто щее врем вл ютс небиволол, бисопролол, метопролол
Страница: 10
RU 2 337 612 C1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
и некоторые другие препараты. Важной особенностью небиволола, позвол ющей говорить
о нем как об одном из приоритетных препаратов дл лечени пациентов с СД типа 2 и МС,
вл етс вли ние на продукцию NO - одного из основных эндогенных вазодилататоров,
выработка которого снижена у этой категории пациентов. Этим, веро тно, обусловлено
улучшение показателей углеводного обмена, снижение уровн ТГ и улучшение перфузии
головного мозга у больных с МС, принимавших небиволол.
Особое место среди препаратов с ?-блокирующим действием занимает карведилол,
который в отличие от ? 1-селективных блокаторов, помимо ?1-адренорецепторов, блокирует
также ? 2- и ?-адренорецепторы. Эффекты комбинированной бета- и альфа-блокады
про вл ютс в снижении общего и периферического сосудистого сопротивлени . Это
приводит к усилению периферического кровотока, улучшению почечной перфузии и
повышению скорости клубочковой фильтрации, повышению чувствительности
периферических тканей к инсулину. Типичные дл бета-блокаторов неблагопри тные
эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаютс с помощью ?1-блокады.
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Антагонисты кальци (АК) - больша группа препаратов, основным свойством которых
вл етс способность обратимо ингибировать ток кальци через так называемые
медленные кальциевые каналы. С клинической точки зрени АК прин то раздел ть на:
Дигидропиридиновые (нифедипидин, амлодипин, лацидипин и др.), которые в первую
очередь действуют на гладкую мускулатуру периферических артерий, т.е. вл ютс типичными периферическими вазодилататорами. За счет этого они снижают артериальное
давление (АД) и рефлекторно могут увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС), за
что их называют также увеличивающими пульс АК;
Недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) обладают значительно менее
выраженным периферическим вазодилатирующим действием, чем дигидропиридиновые
антагонисты кальци . В их действии преобладает отрицательное вли ние на автоматизм
синусового узла (за счет этого они способны уменьшать ЧСС и называютс уменьшающими
пульс антагонистами кальци ), способность замедл ть атриовентрикул рную
проводимость, оказывать отрицательное инотропное действие за счет вли ни на
сократимость миокарда. Эти свойства сближают верапамил и дилтиазем с bадреноблокаторами.
С гипотензивной целью широко используютс АК с пролонгированным действием. В
большом числе рандомизированных исследований подтверждена не только высока антигипертензивна эффективность, но и безопасность АК пролонгированного действи . В
исследовани х INVEST, INSIGHT, NORDIL, HOT продемонстрировано положительное
вли ние АК на смертность, риск развити сердечно-сосудистых осложнений, а в
исследовании INVEST наблюдалось уменьшение числа новых случаев сахарного диабета
при терапии АК. Безопасность применени АК на метаболическом уровне
продемонстрирована в крупных исследовани х [Gress TW,
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
155 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа