close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

9 наиболее часто задаваемых вопросов о бесплодии. Мифы и ...

код для вставкиСкачать
 9 наиболее часто задаваемых вопросов о бесплодии. Мифы и заблуждения, связанные с бесплодием.
Что означает диагноз "бесплодие"?
Вопрос: Нам с мужем поставили диагноз "бесплодие". Что это означает? Сможем ли мы иметь детей?
После проведения анализов и исследований врач может по диагноз "бесплодие". С самого начала нужно понимать, что "бесплодие" - это всего лишь медицинский термин. Он ни в коем случае не означает, что Вы никогда не сможете иметь детей. Просто существуют причины, по которым в данный момент времени Вы не можете сделать это. Именно для решения данного вопроса Вы обратитесь к специалистам, которые сделают всё, чтобы долгожданный ребенок появился на свет.
В каких случаях ставится диагноз "бесплодие"?
Если супружеская пара в течение года половой жизни без предохранения не может зачать ребенка, ей ставится диагноз "бесплодие".
Помните, что причина бесплодия может быть не только в проблемах женского, но и в проблемах мужского здоровья. Этот вопрос нужно решать вместе. Вот почему следует говорить не о бесплодии одного из супругов, а о бесплодной паре.
Как происходит оплодотворение?
Вопрос: На приеме у врача мы не поняли многих терминов. Расскажите подробней, как происходит процесс оплодотворения?
Оплодотворению и зачатию предшествует созревание половых клеток.
В женском организме половые клетки - яйцеклетки - созревают в яичниках. В регуляции данного процесса важную роль играют гормоны, выделяемые отделом головного мозга - гипофизом. Он вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). ФСГ стимулирует рост и развитие фолликула, в котором созревает яйцеклетка. ЛГ вызывает овуляцию (процесс выхода яйцеклетки из фолликула и яичника) и поддерживает функцию желтого тела. Желтое тело - образуется в яичнике после овуляции и вырабатывает прогестерон - гормон, который способствует сохранению беременности. До того как яйцеклетка выйдет из яичника, фолликул выделяет эстрогены - гормоны, стимулирующие рост эндометрия (слизистой матки), в которую впоследствии внедрится оплодотворенная яйцеклетка.
Образование мужских половых клеток - сперматозоидов регулируется тремя гормонами: тестостероном, ФСГ и ЛГ. Тестостерон вырабатывается яичком - мужской половой железой. ФСГ и ЛГ продуцируются гипофизом. Сперматозоиды созревают в яичке, после чего попадают в придаток яичка - орган, сохраняющий и питающий сперматозоиды по мере их созревания. Далее сперматозоиды по семявыносящему протоку поступают в семенные пузырьки и предстательную железу, где, смешиваясь с их секретом, образуют сперму, которая по мочеиспускательному каналу во время эякуляции выбрасывается наружу.
В определенный момент менструального цикла уровень ФСГ в женском организме повышается, что ведет к созреванию в одном из яичников фолликула с яйцеклеткой. Фолликул выделяет эстрогены: слизистая матки начинает утолщаться, в шейке матки увеличивается объем и проницаемость слизи, что облегчает проникновение сперматозоидов.
Примерно за 2 недели до менструации происходит резкий выброс в кровь ЛГ, под действием которого фолликул разрывается и яйцеклетка покидает яичник. Происходит овуляция. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и начинает продвигаться по ней в сторону матки. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон, подготавливающий эндометрий к приему оплодотворенной яйцеклетки.
Если оплодотворение не произошло, то уровень прогестерона снижается, наступает менструация - отторжение эндометрия и выведение его вместе с кровью и неоплодотворенной яйцеклеткой наружу.
Если же оплодотворение произошло, яйцеклетка и сперматозоид сливаются, образуется зигота-зародыш.
Зародыш начинает делиться и продолжает продвигаться в сторону матки. Через 7 дней он имплантируется (внедряется) в стенку матки и начинает выделять хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - гормон, стимулирующий выделение прогестерона желтым телом. От этого эндометрий разрастается еще больше, усиливая снабжение зародыша питательными веществами и кислородом. Кроме того, ХГ уменьшает риск отторжения зародыша маткой. Именно поэтому наличие ХГ необходимо с самого начала беременности, а его обнаружение и концентрация в крови служит диагностическим признаком наступления и правильного развития беременности.
Вопрос: Мы с мужем не предохраняемся уже полгода, но беременность не наступает. Какова вероятность наступления беременности?
Вероятность зачатия ребенка складывается из многих факторов (нормальное созревание половых клеток, встреча половых клеток, прикрепление зародыша к стенке матки и т.д.). У абсолютно здоровой пары эта вероятность равна примерно 30% в первые 3 месяца полноценной половой жизни, 60% - в следующие 7 месяцев, и 10% - в оставшиеся 1-2 месяца. Любые нарушения в процессе созревания и оплодотворения ведут к снижению этой вероятности вплоть до бесплодия. Задача врачей выяснить, что это за нарушения, и приложить все усилия, чтобы устранить их.
Мужское и женское бесплодие. Кто виноват?
Вопрос: Я не могу забеременеть уже год, планирую пройти обследования и хочу взять с собой мужа. Нужно ли ему проходить обследование, или это не обязательно?
Мужчины страдают бесплодием не реже женщин. Вот почему первичные консультации и обследование нужно проходить вместе. По статистике, 40% бесплодных пар не могут зачать ребенка из-за проблем, связанных с мужским здоровьем. С такой же частотой встречается и женское бесплодие. Также имеет место сочетание мужского и женского бесплодия - это комбинированное бесплодие.
У женщин различают первичное и вторичное бесплодие. Если у женщины никогда не было беременности - это первичное бесплодие. Если у нее была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью), последующее бесплодие считается вторичным.
Особую проблему представляют случаи так называемого необъяснимого бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики.
Какими методами выявляются причины бесплодия?
Современная медицина позволяет точно и без ущерба для здоровья пациента определить причину бесплодия. Обследование женщины и мужчины следует проводить параллельно.
Обследование мужчины
Вопрос: Мой муж хочет пройти обследование, с чем ему придется столкнуться?
Вначале проводится общий осмотр. Размеры полового члена, яичек, мошонки зависят от состояния эндокринной системы. Например, длина яичка не должна быть меньше 2,5 см, иначе в них будут невозможны процессы образования сперматозоидов.
Болезненность при пальпации заставляет думать о различных вариантах воспаления. Наличие мягкого образования в мошонке может свидетельствовать о варикозном расширении сосудов яичка.
Состояние предстательной железы проверяют путем пальцевого исследования. В совокупности с анализом секрета предстательной железы можно сделать вывод о наличии или отсутствии воспаления, травм, опухолей. Также для исследования состояния простаты используют УЗИ.
Наиболее информативным методом исследования мужской фертильности (способности к зачатию ребенка) является спермограмма. Заключение о составе спермы дает возможность предположить причину расстройства и наметить пути лечения.
При неудовлетворительных показателях спермограммы супружеской паре разъясняют, что вероятность естественного зачатия очень невелика или оно вообще невозможно. Проконсультируйтесь с врачом, какой метод лечения мужского бесплодия будет наиболее эффективен в Вашем случае.
Вопрос: Как получают сперму для анализа, и как лучше к нему подготовиться?
Мужчина добивается эякуляции путем мастурбации и собирает эякулят (сперму) в стерильный контейнер. Качество спермы резко ухудшается в том случае, если Вы курите, злоупотребляете алкоголем, у Вас хронические воспалительные заболевания, нервный стресс или переутомление. Готовясь к анализу спермы, надо постараться свести к минимуму влияние вредных факторов. Кроме того, необходимо 3-5 дневное воздержание от половой жизни. Обследование женщины
Вопрос: Какие обследования проводят для выявления бесплодия у женщин? Насколько они болезненны?
Прежде чем назначить исследование, врач захочет ознакомиться с Вашим менструальным календарем. Обычный карманный календарик, в котором отмечены дни менструаций, очень полезен, поскольку позволяет объективно оценить регулярность и продолжительность менструаций, а также понять характер нарушений цикла, если они имеются. Если цель - добиться беременности естественным путем, разумно будет в этом же календаре отмечать дни половой близости.
Никогда не выбрасывайте менструальные календари!
В некоторых случаях показаны гормональные исследования. Они позволяют определить концентрацию различных гормонов в крови и оценить таким образом функцию не только яичников, но и других эндокринных желез {гипофиза, щитовидной железы, надпочечников), влияющих на репродуктивную (детородную) функцию.
До недавнего времени единственным показателем гормональной функции яичников являлась кривая ректальной температуры. С ее помощью определяют момент овуляции - выход яйцеклетки из фолликула - самый благоприятный момент для оплодотворения. В настоящее время ультразвуковые исследования и гормональный анализ помогут с высокой точностью определить момент овуляции. Тем не менее кривая ректальной температуры может быть полезна, когда женщина не имеет доступа к современным методам диагностики.
Для проверки проходимости маточных труб проводят рентген матки - гистеросальпингографию. В матку вводят специальную контрастную жидкость, а затем делают рентгеновские снимки. Свободное поступление контрастного вещества через маточные трубы в полость малого таза свидетельствует о проходимости маточных труб.
Биопсия эндометрия - забор кусочка эндометрия для микроскопического исследования. Оно позволяет выявить целый ряд заболеваний, которые могут быть причиной бесплодия.
Лапароскопия - процедура, во время которой проводят оптическое исследование органов малого таза. Таким образом врач может собственными глазами осмотреть и тут же оценить состояние органов пациента. Если врач обнаружит патологические изменения, такие как миома, эндометриоз и т.д., он тут же сможет провести микрооперацию по их удалению.
Гистероскопия - осмотр и при необходимости хирургические манипуляции внутри матки (удаление полипов, миомы, спаек и т.д.).
В последние годы в гинекологии в целом и при лечении бесплодия в частности широкое распространение получило ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно совершенно безболезненно и не сопряжено с введением каких-либо инструментов или применением каких-либо препаратов и, благодаря этому, абсолютно безопасно. Зачастую инфекции и воспалительный процесс могут напрямую или косвенно влиять на способность человека зачать ребенка. Поэтому, при наличии признаков хронического воспалительного процесса, необходимо провести исследования на наличие инфекций. При положительном результате необходимо пройти курс противовоспалительной терапии под наблюдением специалиста.
Каковы причины бесплодия?
Вопрос: Мы с мужем не предохраняемся уже год, но беременность не наступает. Почему мы не можем зачать ребенка?
Как мы уже рассмотрели, созревание половых клеток, оплодотворение и вынашивание зародыша - сложные биологические процессы, и даже незначительные отклонения приводят к нарушениям и, как следствие, к невозможности иметь детей. Причин, по которым Ваша пара не может самостоятельно зачать ребенка, много, и все они в той или иной степени излечимы, благодаря современным технологиям и достижениям науки и медицины.
Причины мужского бесплодия
Известно около 16 причин мужского бесплодия, среди них чаще всего встречаются следующие:
Воспалительные и инфекционные заболевания напрямую или косвенно могут стать причиной мужского бесплодия. Простатиты, уретриты и другие заболевания приводят к нарушению сперматогенеза и к снижению фертильности мужчины. Различные травмы и опухоли в области малого таза также могут приводить к снижению детородной функции.
Непроходимость семя вы носящих канальцев приводит к тому, что сперматозоиды не могут попасть в мочеиспускательный канал. Это механическая преграда, которую можно разрешить с помощью микрооперации. Варикозное расширение вен яичка приводит к повышению температуры в этом месте, что вредно сказывается на сперматогенезе.
Гормональные нарушения приводят к частичной или полной остановке сперматогенеза, а также к изменениям в составе семенной плазмы, что может стать причиной бесплодия. В случае эндокринного бесплодия назначение гормональных препаратов нередко позволяет улучшить показатели спермы и сделать ее способной к оплодотворению.
Причиной бесплодия могут стать и психосексуальные расстройства, снижение потенции. В этом случае с пациентом работает сексопатолог.
Причины женского бесплодия
Как и у мужчин, у женщин причиной бесплодия могут стать воспалительные и инфекционные заболевания. Мазки из шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала показывают наличие и интенсивность воспалительного процесса. При необходимости может быть проведено дополнительное обследование на инфекции и назначено лечение.
В случаях эндокринного бесплодия не происходит овуляции или наблюдается недостаточность желтого тела. Бесплодие может быть вызвано нарушением гормональной функции самих яичников или других желез эндокринной системы. Эндокринное бесплодие, как правило, сопровождается характерными внешними признаками. Например, при нарушении функции надпочечников и яичников бывает избыточное оволосение по мужскому типу. При повышении функции щитовидной железы наблюдается похудание, раздражительность, нервозность, повышенная температура тела. При пониженной функции - вялость, отечность, сонливость, прибавка в весе, сухость кожи. При диабете отмечается жажда, усиление аппетита, уменьшение веса, слабость.
При эндокринном бесплодии, как правило, бывают нарушения менструального цикла: интервал между менструациями удлиняется, месячные могут задерживаться на 14-30 дней и более, а то и вовсе отсутствовать.
Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб делает беременность невозможной, т.к. яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом и попасть в полость матки. В этом случае говорят о трубной форме бесплодия. Препятствие может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки. В таком случае у больной наблюдается перитониальное бесплодие. Часто спаечный процесс охватывает и трубу, нарушая ее проходимость, и яичник -тогда говорят о трубно-перитониальной форме бесплодия.
Продвижению яйцеклетки по трубе способствует множество ресничек, выстилающих трубу изнутри. В результате воспаления реснички могут атрофироваться. В этом случае труба, даже будучи анатомически проходимой, функционально неполноценна, что также является причиной трубного бесплодия.
При отсутствии труб зачатие естественным путем невозможно.
Анатомические дефекты матки, врожденные или приобретенные, могут быть причиной маточной формы бесплодия. К врожденным дефектам относятся пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки). Приобретенные дефекты чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т.д.). Иногда так называемый "загиб" матки также рассматривают как возможную причину бесплодия, однако достоверных данных, подтверждающих этот факт, нет.
Частые аборты, операции на матке и трубах (внематочная беременность) и некоторые другие факторы порой приводят к эндометриозу -проникновению клеток эндометрия через маточные трубы в полость таза. По неизвестной пока причине эти клетки могут приживаться в местах им вовсе несвойственных: на брюшине, наружной поверхности яичников и труб. В дальнейшем эти очаги ведут себя так, словно находятся в матке: изменяются по дням цикла, кровоточат во время менструации. Разрастание эндометрия в нетипичных местах и наличие крови в малом тазу нарушает процесс оплодотворения, препятствует зачатию.
Заболевание можно заподозрить по его симптомам: боли внизу живота, отдающие в поясницу и крестец и усиливающиеся во время месячных, при физическом напряжении, половых контактах.
При смешанной форме у женщины наблюдается сочетание нескольких факторов, ведущих к бесплодию: непроходимость маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз.
Хотелось бы упомянуть о случаях так называемого "ложного бесплодия". Наиболее распространенными его вариантами являются следующие:
Женщина лечится от бесплодия всеми доступными средствами, включая прием гормональных препаратов, гидротубации и т.д., но при этом из опасения внематочной беременности или по причине отсутствия партнера не живет половой жизнью.
Женщина лечится от бесплодия в течение многих лет, пока в конце концов случайно не выясняется, что, будучи очень чистоплотной, она из гигиенических соображений спринцуется немедленно после каждого полового акта.
Все эти случаи могут показаться курьезами, но они не так уж и редки.
Мужское и женское бесплодие могут встречаться у одной супружеской пары. Это комбинированное бесплодие. Причем возможны любые сочетания причин бесплодия.
Встречаются случаи бесплодного брака, когда оба половых партнера здоровы, а беременность не наступает. Нередко это связано с их иммунологической несовместимостью, когда в организме женщины вырабатываются антитела против сперматозоидов мужа, которые подавляют подвижность сперматозоидов и способность их к оплодотворению яйцеклетки. Иммунологическую несовместимость можно обнаружить с помощью специальных проб на совместимость, поэтому желательно избегать приема гормональных и других средств в том цикле, когда предполагается проведение проб на совместимость. Несовместимость партнеров может сочетаться с любой другой формой бесплодия, поэтому исследования на совместимость входят в комплексное обследование бесплодных супружеских пар.
Особую проблему представляют случаи так называемого неясного (необъяснимого, идиопатического) бесплодия. Чаще всего причина его просто не может быть выявлена современными методами диагностики.
Каковы шансы пациентов вылечиться от бесплодия?
Вопрос: Нам с мужем поставили диагноз "бесплодие". Сможем ли мы после лечения иметь детей?
Современная медицина использует множество способов лечения мужского и женского бесплодия. Для начала проведут анализы и исследования для выявления причин бесплодия в Вашем случае, исходя из которых, Вам будет назначен курс лечения.
Помните, что 100%-ную гарантию излечения от бесплодия не может дать никто, но врачи приложат максимум усилий и знаний, чтобы Ваш малыш появился на свет. Главное, не отчаиваться и верить - рано или поздно долгожданная беременность наступит.
Мифы и заблуждения, связанные с бесплодием
Миф: Болезненные месячные являются причиной бесплодия.
Факт: Болезненные месячные никак не влияют на фертильность. Более того, регулярные болезненные месячные нередко свидетельствуют о том, что цикл был овуляторным (в этом цикле овуляция произошла). Однако усиливающиеся боли во время месячных и боли, возникающие во время секса, могут указывать на гинекологическую проблему (эндометриоз, фиброма...).
Миф: Редкие месячные являются причиной бесплодия. Факт: Удлиненный, но регулярный менструальный цикл абсолютно не свидетельствует о проблемах с фертильностью. У некоторых женщин менструальный цикл может длиться 40 дней. Естественно, поскольку в совокупности у этих женщин на год получается меньше циклов, то и количество фертильных периодов у них меньше. Женщинам с удлиненным менструальным циклом нужно более внимательно следить за наступлением овуляции (т.к. наступает она позже в сравнении с женщинами, у которых цикл 28-30 дней). Миф: Несовместимость групп крови мужа и жены является причиной бесплодия.
Факт: Нет никакой связи между группами крови и фертильностью.
Миф: Причина, по которой я не могу забеременеть, кроется в том, что после полового акта сперма из меня вытекает. Факт: Вытекание семенной жидкости после полового акта - нормальное явление. Если муж эякулировал во влагалище, то будьте уверены, что необходимое количество спермы успело смешаться с шеечной слизью, а количество вытекшей спермы не имеет значения.
Миф: Фертильность мужчины определяется консистенцией и объемом спермы.
Факт: Сперма состоит из семенной жидкости, которая секретируется простатой. Объем и консистенция спермы никак не связаны с фертильностью, так как фертильность зависит в большей степени от количества сперматозоидов. А это может быть проверено только при микроскопическом исследовании.
Миф: Бесплодие - это наследственно.
Факт: Если Ваша мать, бабушка или сестра имели проблемы с беременностью, то это совершенно не означает, что у Вас такая же проблема.
Миф: Чтобы забеременеть, нужно заниматься сексом каждый день. Факт: Сперма остается активной в цервикальной жидкости женщины в течение 48-72 часов после полового акта. Поэтому совсем необязательно строго придерживаться такого частого графика занятий любовью. Конечно, важно иметь половой акт в период овуляции, но если Вы пропустите один день (даже день самой овуляции) -это не критично.
Миф: У женщины яйцеклетка созревает каждый месяц попеременно: один месяц - в левом яичнике, в следующем месяце - в правом. Факт: Действительно, каждый месяц овуляция происходит только в одном яичнике, но совсем необязательно это происходит с такой очередностью, яйцеклетка может созревать несколько циклов подряд в одном, например левом яичнике.
Миф: Если Вы хотите забеременеть, то просто расслабьтесь, не думайте об этом и желанная беременность наступит.
Факт: Если беременность не наступает через год, то скорее всего есть какая-то медицинская проблема. Доказательств того, что стресс является причиной бесплодия, не существует. Помните, что все люди, страдающие бесплодием, находятся в состоянии стресса - но это не стресс вызывает бесплодие, а бесплодие вызывает стресс.
Миф: У меня никогда не было никаких симптомов воспаления, значит, маточные трубы у меня проходимы.
Факт: Многие инфекции могут никак себя не проявлять и не иметь внешних симптомов, но при этом они могут наносить непоправимый вред, например трубам.
Миф: Мой гинеколог провел обследование и сказал, что у меня всё в порядке, соответственно, у меня не должно быть проблем с беременностью.
Факт: Рутинное обследование гинеколога не дает полной информации о возможных проблемах, влияющих на фертильность.
Миф: Если женщина принимает гормональные препараты (для лечения бесплодия), то у нее обязательно будет многоплодная беременность.
Факт: Хотя гормональные препараты и увеличивают шансы получения многоплодной беременности (поскольку они заставляют работать яичники в большую силу и производить несколько яйцеклеток), но все-таки большинство женщин, принимающих такие препараты, беременеют одним плодом.
Миф: Количество сперматозоидов у мужчины не меняется от обследования к обследованию.
Факт: Количество сперматозоидов может очень сильно отличаться от обследования к обследованию. Количество и подвижность сперматозоидов может зависеть от промежутка времени, прошедшего между эякуляциями, от болезни или приема каких-нибудь лекарственных препаратов.
Миф: Азооспермия (отсутствие сперматозоидов) является результатом активного мастурбирования в детстве.
Факт: Мастурбация - нормальное явление для мальчиков и мужчин. Она не влияет на количество сперматозоидов. Сперма не может исчерпаться, так как она постоянно воспроизводится в яичках.
Миф: Бесплодие - женская проблема.
Факт: Неправда. Соотношение мужского и женского фактора бесплодия одинаково. Также встречается комбинированное и необъяснимое бесплодие.
Миф: Все вокруг беременеют, кроме меня.
Факт: Установлено, что каждый 5-й, б-й человек имеет проблемы с фертильностью. По данным Национального центра медицинской статистики, 4,5 миллиона пар ежегодно сталкиваются с проблемой зачатия. Менее 2-х миллионов обращаются за помощью в медицинское учреждение. К счастью, в 90% случаев бесплодия причина может быть установлена специалистами по репродуктивной медицине.
Миф: Как только ты усыновишь ребенка, ты забеременеешь.
Факт: Почти каждая бесплодная пара слышала подобные истории от знакомых или друзей. Однако исследования доказывают, что шансы наступления беременности после усыновления не меняются.
Миф: Может быть, я делаю что-то не так в сексуальной жизни, и поэтому у меня ничего не получается.
Факт: Бесплодие - медицинская проблема, а не сексуальная.
Миф: Бесплодие встречается только у тех пар, у которых никогда не было детей раньше.
Факт: К сожалению, многие пары, уже имеющие ребенка, сталкиваются с проблемой вторичного бесплодия.
В "Центре планирования семьи и репродукции" в рамках программы "Охрана репродуктивного здоровья" расположены информационные стенды с более подробной информацией о деятельности Центра, подготовке к диагностическим процедурам и лабораторным исследованиям, профилактике и диагностике заболеваний женской и мужской репродуктивных систем, физиотерапевтическом лечении. причинах бесплодия, способах диагностики и методах лечения.
Расположение стендов в МУЗ ГО г.Воронеж ЦПСиР.
№ п/пТематикаМесто расположения 1О работе лаборатории.Размещен у лаборатории2Подготовка к лабораторным исследованиям.Размещен у лаборатории3Медикаментозный аборт.Размещен у кабинета №44Подготовка к УЗ-исследованию. Значение УЗ-скрининга.Размещен у кабинета №85О работе дневного стационара.Размещен у кабинета №146Лечебное питание при уратурии. Простатит.Размещен у кабинета №177О физиотерапевтическом лечении.Размещен у кабинета №198О вреде аборта.Размещен у кабинета №39Как предупредить рак шейки матки.Размещен у кабинета №2010Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.Размещен у кабинета (№18)11Планирование семьи.Размещен у кабинета №912Современные методы контрацепции.Размещен у кабинета (№18)13Методы диагностики заболеваний молочных желез. Размещен у кабинета №3614Гигиена девушкиРазмещен у кабинета №315Гигиена юношиРазмещен у кабинета №1716Как предупредить рак молочной железыРазмещен у кабинета №3617Патология переменопаузального периодаРазмещен у кабинета №1218Невынашивание беременностиРазмещен у кабинета №419Экстренная контрацепцияРазмещен у кабинета №3
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
65
Размер файла
103 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа