close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Профилактика преждевременных родов: приоритеты и

код для вставкиСкачать
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Федеральное Государственное Учреждение
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
имени В.И.Кулакова
Профилактика
преждевременных родов:
приоритеты и стратегии
научного поиска
З.С. Ходжаева
5 ноября 2011
Берлин
Общие факторы риска:
Cпонтанные
(длительная преклиническая
стадия)
ПРПО (PROM)
50%
25-30%
Преждевременные
роды
25-30%
Индуцированные
Goldenberg RL, Culhane JR, Iams JD, Romero R. Lancet, 2008; 371;75-84
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
100%
Многоплодная
беременность
12%
ВПР
9%
81%
Идиопатические ПР
Индуцированные
ПР
20%
ПРПО
Спонтанные ПР
61%
Патофизиологические пути преждевременных родов
~ 30%
~ 40%
Inflammation
Activation of
Maternal-Fetal
HPA Axis
• Infection:
- ChorionDecidual
- Systemic
• Maternal-Fetal
Stress
CRH
E1-E3
~10%
Decidual
Hemorrhage
Pathological
Uterine
Distention
Abruption
• Multifetal
Pregnancy
• Polyhydramnios
• Uterine
Abnormality
Thrombin
Thrombin Rc
Ils, Fas L
TNF
• Premature
Onset of
Physiologic
Initiators
~20%
Chorion
Decidua
+
proteases
Gap jct
PG
synthase
Oxt recep
+
CRH
uterotonins
PPROM
Cervical Change
PT L
Uterine
Contractions
Source: Lockwood CL. Unpublished data, 2002.
Современные представления
об этиопатогенезе преждевременных родов
Генетика
Нац./раса
Инфекция
Воспаление
Эндокрино
патии
Старение плаценты
Апоптоз
Аллергии
Активация децидуа
Аутоиммунные
нарушения
Перерастяжение
матки
Окр.
среда
PROM
Эпигенетика
pPROM
Активация миометрия Многоводие
Созревание ш/м
Стресс
ПР
Кровотечение
Образ
жизни
ИМТ
Menon R. И соавт. 2009
Преждевременные роды: статистика по РФ
РОДЫ: 1749645
Роды в 37нед 6
дней -40 нед и >
1667702
28-37 нед 22-27 нед
64755
17188
3,7%
≈1,0% (?)
Аборты/
выкидыши
Данные Минздравсоцразвития РФ, 2010
Динамика изменения частоты преждевременных
родов в группе низкого риска
Langhoff-Ross et al. BMJ 2006
Стоимость
Стоимость оказания медицинской помощи
в зависимости от категории профилактики
Медикаментозное лечение
активных ПР. Цель: снижение
перинатальной заболеваемости
и смертности
Осложнения
Третичная профилактика
Выявление и лечение женщин
высокого риска ПР
Cимптомы
Вторичная профилактика
Предупреждение
и снижение риска
в популяции
Нет симптомов
Первичная профилактика
Время/возраст
Определение риска ПР у «симптомных» женщин
Факторы
риска
fFN
Длина ш/м
Клиника ПР
Эффективность существующих стратегий
профилактики/вмешательств
Группы
риска
Токолитики
Частый
осмотр
Постельный
режим
Обучение
женщин
высокого
риска
Домашний
мониторинг
сокращений
матки
Популяционные
стратегии
Низкий аттрибутивный риск ПР!
Доказанные факторы риска спонтанных ПР
• Mногоплодная беременность
OR 6
Пo сравнению с одноплодной
• ПР в анамнезе
OR 4
По сравнению с не имевшими ПР в анамнезе
• Кровотечение во II триместре
OR 2 or >
По сравнению с отсутствием кровотечений до 28 нед
• Урогенитальная инфекция
OR 2
По сравнению с отсутствием УГИ
• Aфро-американская популяция
OR 2
По cравнению с не афро-американской популяцией
• ИМТ <19.8 кг/м2
OR 2
По сравнению с имеющими ИМТ 19.8 кг/м2
Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In:
Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.
Европейская популяция
Этиологический фактор
Афро-американская
Этиологический фактор
IL6/IL8
TNFα/IL1
Простагланлины
Простагланлины
Маточные сокращения
Маточные сокращения
Преждевременные роды
Преждевременные роды
Различные пути развития ПР
Частота
PROM в 2 раза выше у афро-американской популяции за счет
полиморфизма гена SERPINI 656 T/C ( в 1.7. раза выше частота аллеля -656Т)
Аллель А гена Esr1 2014 GA
90
ИЦН неосложненная
80
ИЦН, осложненная
пролабированием
плодного пузыря
70
60
Популяция (русские)
50
40
30
20
10
0
AA
GA
GG
аллель A : OR 6,57 (95%CI 1,96-22,02)
Ходжаева ЗС, Донников АЕ, Гурбанова СР и соавт., 2011
Профилактическое применение препаратов прогестерона у
«симптомных» женщин
Effect of 17-α-Hydroxyprogesterone Caproate on Glucose Intolerance in Pregnance/ Watters TP и
соавт. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54 ;
The effect of 17-alfa hydroprogesterone caproate on the risk of gestational diabetes in singleton
or twin pregnancies Gyamfi C. и соавт. Amer J OG, 2009; 201:392
Выводы:
• У беременных, получавших в/м инъекции 17-ОПК более часто имеет место аномальный
ГТТ и гестационный сахарный диабет!
• При применении 17-ОПК отмечается достоверно большая частота выкидышей и
мертворождений во втором триместре беременности.
• S. Hassan, R. Romero etc (2011): Прогестерон и 17-ОПК – разные препараты. 17-ОПК по
безопасности и эффективности не одобрен FDA. 17-ОПК неэффективен при
многоплодной беременности. В настоящее время натуральный прогестерон одобрен
для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение
вспомогательными репродуктивными технологиями в США87, Европе и других странах.
Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен. В отличие от этого нет сведений
в поддержку применения 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата, синтетического
прогестерона, для профилактики преждевременных родов у женщин с укороченной
шейкой матки….
• Любые исследования по профилактическому применению Р4/17ОПК должны
демонстрировать не только снижение частоты ПР, но и снижение частоты
перинатальной заболеваемости
Vaginal progesterone reduces the rate of
preterm birth in women with a sonographic
short cervix: a multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled trial
Sonia S. Hassan, Roberto Romero, D.Vidyadhari, S.Fusey, J.Baxter,
M.Khandelwal, J.Vijayaraghavan, Y.Trivedi, P.Soma-Pillay, P.Sambarey, A.
Dayal, V.Potapov, J.O'Brien, V.Astakhov, Ol.Yuzko, W.Kinzler, B.Dattel,
H.Sehdev, L.Mazheika, D.Manchulenko, M.- Т.Gervasi, L.Sullivan, A.CondeAgudelo, J.A. Phillips, G. W. Creasy
Ultrasound in Obstetrics &Gynecology 2011, 2011 Jul;38(1):18-31
RESULTS: Of 465 women randomized, seven were lost to follow-up and 458 (vaginal
progesterone gel, n=235; placebo, n=223) were included in the analysis. Women
allocated to receive vaginal progesterone had a lower rate of preterm birth before 33
weeks than did those allocated to placebo (8.9% (n=21) vs 16.1% (n=36); relative risk
(RR), 0.55; 95% CI, 0.33-0.92; P=0.02). The effect remained significant after adjustment
for covariables (adjusted RR, 0.52; 95% CI, 0.31-0.91; P=0.02). Vaginal progesterone
was also associated with a significant reduction in the rate of preterm birth before 28
weeks (5.1% vs 10.3%; RR, 0.50; 95% CI, 0.25-0.97; P=0.04) and 35 weeks (14.5% vs
23.3%; RR, 0.62; 95% CI, 0.42-0.92; P=0.02), respiratory distress syndrome (3.0% vs
7.6%; RR, 0.39; 95% CI, 0.17-0.92; P=0.03), any neonatal morbidity or mortality event
(7.7% vs 13.5%; RR, 0.57; 95% CI, 0.33-0.99; P=0.04) and birth weight < 1500 g (6.4%
(15/234) vs 13.6% (30/220); RR, 0.47; 95% CI, 0.26-0.85; P=0.01). There were no
differences in the incidence of treatment-related adverse events between the groups.
CONCLUSIONS:
The administration of vaginal progesterone gel to women with a sonographic short cervix
in the mid-trimester is associated with a 45% reduction in the rate of preterm birth before
33 weeks of gestation and with improved neonatal outcome.
Исследования в области ПР:
• Медико-социальные
• Фундаментальные – направленные на определение
этиологических механизмов, ответственных за ПР:
• Клинические
– Врачебная тактика во время беременности и в родах
Медикаментозная профилактика ПР:
- Лечение бессимптомной бактериурии (доказанная
эффективность)
– Модуляторы воспаления:
• Антибиотики :
В эксперименте а/б терапия эффективна против SGB, подавляет продукции
медиаторов воспаления (IL-1β, -6, TNF-α, Pgs) при применении до начала
родовой деятельности. Применение а/б и ингибиторов СОХ
предотвращает или значительно задерживает наступление ПР
инфекционного генеза
• 17 a-ОПК капроат и вагинальный прогестерон
В эксперименте подавляет продукцию NF-kB
– Хирургическая коррекция ИЦН
– Эффективные токолитики
Источники: Behrman RE, Stith Butler A, eds. Institute of Medicine. Preterm Birth: Causes, Consequences,
and Prevention. The National Academies Press, 2006; Green NS et al. Am J Obstet Gynecol
2005;193:626-35.
Перинатальная геномика:
информационная база данных
по генетике преждевременных родов
Преждевременные
роды
Клиническ
ие
исследован
и
Роль
инфекции
Эпидемиоло
гические
исследовани
я
Мультидисциплинарные
совместные
исследования
Перинатальная геномная
Преждевре
менныебаза данных
роды
1) регистр исследований;
2) регистр
исследователей;
3) Регистр публикаций
Международ
ная сеть
исследований
Другие
Тромбофил
ические
Роль
стресса
Систематические
обзоры
• Мета-анализы
• Направления
исследовательских
программ
• Информация о
клинических
исследованиях
• Влияние на
общественную
политику
• Образовательные
программы
zkhodjaeva@mail.ru
Документ
Категория
Экономика
Просмотров
52
Размер файла
1 469 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа