close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинический случай успешного лечения тяжелой формы

код для вставкиСкачать
О ГАУ З « О Б Л АС Т Н О Й П Е Р И Н АТА Л Ь Н Ы Й Ц Е Н Т Р »
Кафедра анест езиологии и реаниматологии ФПК и
ППС СибГМУ
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ
ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А
Малюгин Е.Ф., Шписман М.Н., Дмитриев С.В.,
Бочков Ю.А.
г. ТОМСК
Гепатит А у беременных
• Возбудитель - вирус гепатита А
• Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом с фекальнооральным механизмом передачи
• Заболевание обычно переносится легко, хотя и были описаны
скоротечные формы гепатита А у беременных.
• Инкубационный период составляет 15-45 дней. Эпидемиологически
наибольшую опасность представляют больные в преджелтушную
стадию заболевания.
• Вирус не проникает через плаценту, не повышает риск возникновения
пороков развития у плода.
• Инфекция, вызванная вирусом гепатита А, у беременных встречается
не чаще и клинически протекает не тяжелее, чем у небеременных.
• Острый вирусный гепатит А излечивается после короткой
вирусемической фазы. Он не имеет тенденции к переходу в
хроническую форму и не обусловливает цирроза печени.
• В 15% случаев болезнь имеет пролонгированное и часто
холестатическое течение.
• Крайне редко (до 0,14% случаев) наблюдается молниеносное течение
острого гепатита А с летальным исходом для матери.
—
Пациентка: К.А.В., 27 лет
—
Поступила: в Областной
перинатальный центр 20 марта 2012
10.00 (доставлена из ОКБ)
Анамнез
— Беременность:
первая,
желанная
— Состояла на учете: в ЖК
РД №1 с 10-11 нед.
— Соматический анамнез: не
отягощен
Роддом № 1
20.03.12 01.50 доставлена СМП в РД №1
жалобы:
— боль в эпигастрии,
— рвоту съеденной пищей,
— 4-х кратный ахоличный жидкий стул в
течении 3-х часов
Из анамнеза выяснено:
— в течении недели отеки
— Ахоличный стул
— Темная моча
— повышение АД до 130/80 (во время
беременности АД 90/60)
Роддом №1
Объективный осмотр :
—
—
Матка в нормотонусе, безболезнена.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное
134 в минуту
Диагноз: Беременность 37-38 нед. Острый
гастроэнтерит? Острый гепатоз беременных?
ОВГ не ясного генеза?
Направлена по СМП в ТОКБ, где
находилась в гастроэнтерологическом
отделении в течении 7 часов
через 7 часов от поступления в
ТОКБ
09.44 КТГ – выраженная
брадикардия плода
09.55 УЗИ - брадикардия плода,
отслойка плаценты ?
10:00 Доставлена из ОКБ в
операционную областного
перинатального центра
Осмотр в операционной
—
Состояние: тяжелое, заторможена, не совсем
адекватна
—
Жалобы: на боли в правом подреберье и
эпигастральной области
—
АД -120/70 синусовая брадикардия до 40 в/мин
—
Матка: в гипертонусе, положение плода
продольное, сердцебиение плода- 60 уд. в мин.,
приглушено
—
Диагноз: Беременность 37 недель. Гестоз тяжелой
степени. Преэклампсия. Острый дистресс плода.
Печеночная недостаточность не ясного генеза.
Тактика
Через 20 минут от поступления в
ОПЦ
—
Лапаротомия. БКС в НМС
—
ЭТМКН (кетамин, фентанил,
закись азота)
— Признаков ПОНРП нет
—
Длительность операции 35 мин,
кровопотеря 600 мл.
—
—
Родилась: девочка (масса 3050 гр)
— Апгар:
1 балл
Через 6 минут в транспортном кювезе на
аппаратном дыхании доставлена в ОР и ИТ
новорожденных
Диагноз: Тяжелая асфиксия.
Аспирационный синдром?
Клинико-биохимические анализы при
поступлении:
ОАК: Нб-98, эр- 3.49, Тр -152, Лейкоциты 32.8
- палочко -ядерный сдвиг влево, СОЭ 15 мм/ч.
ОАМ: протеинурия 1,5 г/л
Б\х: общ. белок -57,7 г/л, альбумины 26.8 г/л,
мочевина - 9.2 ммоль/л, креатинин 0.191
ммоль/л, глюкоза 4.2 ммоль/л, билирубин 93.4
(87.1-6.3), AST- 552,2(N 0-32), ALT 509,4 (N 041) амилаза – 19 (N 28-100)
КЩС
метаболический
ацидоз.
Дисэлектролитемия: K – 5,57, Na-127, Cl – 102
АТ к ВГА Ig M Ig G положительны (получены
23.03.12.)
АТ к ОВГЕ, ОВГБ,
результаты
ОВГС
-
отрицательные
свертывающая система крови при поступлении: ПТИ 34% ,
фибриноген < 0,6 г/л, АТ III – 0% (80-120%) МНО -2.31, АЧТВ 55.7 сек,
плазминоген 30% (80-120) тромбоциты -152
ТЭГ- выраженная структурная и хронометрическая гипокоагуляция
оАиР
1 сутки
—
ИВЛ через интубационную трубку на аппарате
«Avea» в режиме SIMV, синхронизация – пропофолом
через инфузомат 100 - 200мг/час (1,5-3 мг/кг/час)
—
Инфузионно-трансфузионная терапия
сбалансированными электролитными растворами
(Стерофундин, Волюлайт, Реамберин) под контролем
ЦВД и темпа диуреза
—
Коррекция коагулопатии - инфузия донорской СЗП
—
Симптоматическая терапия:
— Глюкокортикоиды (преднизолон до 250мг в
сутки)
— Мочегонные
— Гепатопротекторы (гептрал до 1800 мг, гепа
мерц – 400 мг),
— Утеротоники (окситоцин, энзапрост)
— Ингибитор протонного насоса (лосек 40-80 мг)
Антибактериальная терапия: ампициллин,
цефабол, в дальнейшем- ципрофлоксацин, меропенем
—
оАиР
2 сутки
—
Смешанное парентеральное и энтеральное
питание:
— в/в Аминоплазмаль Гепа
— внутрь ч/з зонд Нутриент Гепа
—
Пассаж кишечника:
— В зонд дюфалак - по схеме
— очистительные клизмы с дюфалаком
Со 2 суток нахождения пациентки в ОАР
удалось поддержать регулярное
опорожнение кишечника
оАиР
2 – 6 сутки
Тяжесть состояния пациентки
определялась:
— выраженным эндотоксикозом на фоне
печеночной недостаточности
— печеночной энцефалопатией
— нефропатией
— нарастанием отечного синдрома и
отека мозга
— нестабильной гемодинамикой со
склонностью к артериальной
гипертензии, тахикардии
Консультации специалистов
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Инфекционист: ОВГА ? Клинически ОВГЕ, тяжелое
течение ОПН 2-3 ст
Терапевт: ОВГА, Острый жировой гепатоз?, О.
печеночно-почечная недостаточность.
Невролог: Энцефалопатия печеночного генеза.
Прогрессирование отека мозга.
Гастроэнтеролог: ОВГА желтушная форма, тяжелое
течение.
Клинический фармаколог: Острый реактивный
панкреатит, на фоне поражения печени ДВС
синдрома
Хирург: Реактивный панкреатит
Ангиохирург: Вторичный лимфостаз?
Окулист: Пастозность ДЗН OU. Выраженная
ангиопатия.
Эндокринолог: Транзиторная гипергликемия
связанная с печеночно-почечной недостаточностью и
приемом преднизолона
оАиР 6 сутки
—
В связи с необходимостью длительной
ИВЛ, наложена трахеостома
—
Проводилась регулярная санационная
фибробронхоскопия
—
На контрольных Rn-граммах легких
данных за О.пневмонию, ОРДС в
течении всего периода лечения не
отмечалось
оАиР 3-4-7 сутки
—
Учитывая сохранение явлений печёночной
недостаточности и коагулопатии
—
Проведены сеансы дискретного плазмафереза
в режиме плазмаобмена (в объемах 500 – 850 –
2200 удаления плазмы с замещением донорской
аллогенной СЗП 1:1)
—
Всего произведена замена плазмы в объеме 3,5
литра, при этом отмечена коррекция показателей
коагулограммы и ТЭГ
оАиР 6 сутки
—
Объективно:
— снижение
диуреза на фоне увеличения
дозы диуретиков
— нарастание
периферических отеков, более
выраженных на верхних конечностях и
туловища
—
—
Лабораторно: признаки острого
панкреатита, нарастание азотемии
УЗИ: гепато-спленомегалия, нарастание
выпота в брюшной полости, диффузные
изменения почек, печени, поджелудочной
железы.
—
—
—
—
—
26-27. 03.12г. (6-7 сутки) Учитывая нарастание
явлений эндотоксикоза, острой почечной
недостаточности решено начать
Высокообъемную непрерывную
гемофильтрацию № 1.
Сосудистый доступ – 2-х просветный катетер
правой бедренной вены, аппарат
«Мультифильтрат», гемофильтр «AV 600S»,
способ замещения пре- и постдилюция. Qb
(кровоток) 160-180 мл/мин, предилюция
1,8л/час постдилюция 600мл/час,
ультрафильтрация 200 мл/ч. Субституат Duosol
2.
Время процедуры 14 часов 07мин.
Общий объем замещения 36 литров, УФ –
2,8 литра, гепарин дозированно – всего 5.5
т/ед.
Каких либо реакций и осложнений не
отмечалось возврат крови полный.
—
—
—
—
—
29-30. 03.12г. (9-10 сутки) с целью коррекции
эндотоксикоза выполнена - Высокообъемная
непрерывная гемофильтрация №2
Сосудистый доступ – 2-х просветный катетер
правой бедренной вены, аппарат «Мультифильтрат»
гемофильтр «AV1000S» способ замещения пре- и
постдилюция. Qb (кровоток) 190 мл/мин,
предилюция 1,5 л/час постдилюция 1.5 л/час,
ультрафильтрация 200 мл/ч. Субституат Duosol
4.(бикарбонатный)
Время процедуры 18 часов.
Общий объем замещения 54 литра, УФ-2.25
литра.
Каких либо реакций и осложнений не отмечалось
возврат крови полный. гепарин дозированно – всего
22.5т/ед.
Таким образам, за две процедуры произведена
замена
90 литров воды тела.
оАиР
—
—
—
—
—
—
После ГФ – стабилизация состояния
Дозы петлевых диуретиков существенно
снизились, и в дальнейшем они были отменены
Нарастание темпа диуреза
Нормализация КЩС, уровней мочевины и
креатинина, купирование дисэлектролитемии
Снижение тяжести печеночной энцефалопатии
восстановление ясного сознания,
доступность продуктивному контакту.
На 11 сутки явления полиурии (после ВОГФ
№2)
оАиР
10
сутки
11
сутки
—
Перевод на вспомогательный режим
ИВЛ CPAP/PCV
—
Регресс периферических отеков
Тенденция к нормализации клиникобиохимических показателей крови и
мочи
Улучшение УЗИ картины брюшной
полости и почек
—
—
оАиР
—
Интенсивная медикаментозная
коррекция острого панкреатита привела
к снижению уровней амилазо- и липаземии.
—
Антибактериальная терапия под
контролем прокальцитонинового теста
позволила избежать гнойно- септических
осложнений, на фоне интенсивной терапии и
активного ухода
—
Транзиторная гликемия – коррекция
короткими инсулинами, что позволило
контролировать гликемию на цифрах 6 – 7
ммоль/л
оАиР
12
—
Пациентка полностью переведена на
спонтанное дыхание через
трахеостому
—
Произведена деканюляция трахеи
сутки
14
сутки
до 10 суток после проведения ГФ
— отмечалась полиурия от 4.5 до 6.5
литров - купировалась
самостоятельно – что подтверждает
течение неолигурической острой
почечной недостаточности
—
Артериальная гипертензия
корригировалась применением
гипотензивной терапии (кардофлекс)
Показатели 20.03.12 22.03.12 27.03.12 30.03.12 03.04.12 10.04.12 20.04.12
норма
Дата
ПТИ, %
26
42
73
76
82
116
100
АЧТВ, сек.
72,3
34
34,9
29.2
23.7
26.2
26.1 26-40
Фибриноге
н, г/л
0,31
2.1
1.33
2.44
1.96
2.45
3.79
2-4
Антитромб
ин III, %
0
20
39
59
63
84
106
80120
Плазминог
ен, %
31
41
69
68
66
100
121
80120
7.75
6.9
3.04
2.48
1.45
0-0,5
Д-димер,
мг/мл
19,6
75105
Показатели
Дата
20.03.2012
25.03.2012
03.04.2012
20.04.2012
Норма
Гемоглобин, г/л
98
92
101
110
120-140
Гематокрит, %
30,6
30,1
31,3
34,9
38,0-49,0
Эритроциты, *1012/л
3,49
3,25
3,58
3,53
3,7 - 4,7
Лейкоциты, *109/л
32,87
23,77
9,68
6,63
4,0 - 8,8
Тромбоциты, *109/л
152
162
160
232
170-380
СОЭ, мм/ч
15
10
8
2
3-14
69
69
86
41
Сегментоядерные
нейтрофилы, %
Палочкоядерные
нейтрофилы, %
Лимфоциты, %
18
9
3
20
4
3
3
40
45-70
1-6
30-40
Показатели
20.03.
24.03.
26.03.
27.03.
29.03.
31.03.
03.04.
12.04.
Норма
57,7
53,0
50,0
56,5
49,5
54,5
50,5
56,5
66-87
26,8
27,4
25,3
31,4
29,1
32,6
28,8
33,4
35-52
4,5
7,96
9,73
7,94
7,34
8,05
12,09
8,1
3,5-6,0
9,2
15,3
28,5
17,4
17
7,3
9,0
5,2
2,7-8,1
191
127
134
82
94
52
48
58
44-80
Биллирубин
общий,
umol/л
93,4
142,4
120,3
121,5
126
103,3
146
86
1-17
Биллирубин
прямой,
umol/л
87,1
123,5
112,3
108,5
109
82
126
68
0-4
Биллирубин
непрямой,
umol/л
6,3
18,9
8
13
16,9
21,3
19,9
10
0,2-11,3
78
77,2
71,5
64
63
81,4
125,2
0-32
ALT, u/l
552,2
509
73
41,7
47
35
54
102,9
159,4
0-41
Амилаза, u/l
19
18
302
407
371,1
277
133
87
51
13-53
360
98,7
104
94
13-60
Дата
О. Белок, г/л
Альбумин,
г/л
Глюкоза,
ммоль/л
Мочевина,
ммоль/л
Креатинин,
umol/л
АST, u/l
Липаза, u/l
Щелочная
фосфатаза,
u/l
212
170
120
90
89
80
90
92
35-104
K, ммоль/л
5,57
5,2
5,8
4
4,1
3,9
4
3.8
3.5-5.1
Na, ммоль/л
127
138
140
142
148
148
142
138
136-145
оАиР
—
—
—
—
—
24 сутки
Б\х анализ крови: отмечается существенная
положительная динамика
PCT-Q тест: не выше 0,5
ССК: нормокоагуляция
КЩР: отклонений нет, дисэлектролитемия
полностью купирована
УЗИ: сохраняется умеренная гепатомегалия,
диффузные изменения печени, уменьшение
размеров селезенки
Трахеостома затягивается вторичным
натяжением
Итог
—Пребывание
в отделении
анестезиологии-реанимации
28 дней
—Выписана
из Областного
перинатального центра с
ребенком спустя 43 дня с
момента поступления в
удовлетворительном
состоянии
Выводы:
Благоприятному исходу способствовали :
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Адекватная респираторная поддержка
Активная симптоматическая терапия (детоксикационная и
мембраноротективная - гепатопротекторная терапия)
Коррекция нарушений гемостаза с использованием аллогенной
СЗП и дискретного плазмообмена
Своевременное применение методов ЭКД (высокообъемная
гемофильтрация)
Оптимальная антибактериальная терапия (под контролем
прокальцитонинового теста и клинико-биохимических анализов
крови)
Проведение мероприятий, направленных на уменьшение
всасывания токсичных продуктов из кишечника (регулярное
опорожнение со 2-х суток)
Интенсивная медикаментозная коррекция острого панкреатита и
профилактика стрессовых язв кишечника
Поддержание оптимального постоянства электролитного состава
крови
Сбалансированная нутритивная поддержка, адаптированная при
печеночной недостаточности
Адекватная коррекция гликемии
Спасибо за
внимание!
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
21
Размер файла
549 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа