close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Инфописьмо АГЭ №12 2012 ИППП в фокусе

код для вставкиСкачать
№ 12 от 22 мая 2012
Фокус на инфекции, передаваемые половым путем
I. Генитальный герпес может рецидивировать, несмотря на
противовирусную терапию в высоких дозах.
Противовирусные средства ацикловир и валацикловир демонстрируют клиническую
эффективность, но результаты нового исследования показали, что они не предотвращают
потерю вируса, даже при использовании в высокой дозировке
Исследования с использованием противовирусной терапии для лечения вируса простого
герпеса типа 2 (herpes simplex virus type 2 (HSV-2) показали, что вирус способен к
реактивации в «прорывных эпизодах» (“breakthrough episodes”) даже при приеме высоких
доз антивирусной терапии.
В опубликованной в журнале The Lancet 1 статье приводятся данные трех исследований:
В исследовании 1 участницы были рандомизированы на 2 группы: получение
стандартной дозы ацикловира (Zovirax, Zovir и др.) (400 мг 2 раза/сут) или
отсутствие медикаментозной терапии в течение 4 недель, за которым следовал
период в течение 1 недели, в течение которого участницы ничего не получали
(wash-out period), и затем «менялись местами», т.е. получали ацикловир либо
ничего.
В исследовании 2 участницы были рандомизированы для получения
стандартной дозы валацикловира (Valtrex) (500 мг/сут) или высокой дозы
ацикловира (800 мг 3 раза/сут) в течение 7 недель, затем следовал wash-out
период в течение 1 недели и пациентки «менялись» лечением на 7
дополнительных недель.
В исследовании 3 участницы были рандомизированы для получения
стандартной или высокой (1 г 3 раза/сут) дозы валацикловира в течение 5
недель за которым следовал wash-out период и участницы меняли лечение на то,
которое получали участницы из другой подгруппы на последующие 5 недель
1.
Таким образом, периоды исследования продлились 4 — 7 недель, с wash-out интервалом в
1 неделю. У участниц брались мазки четыре раза в день для количественного определения
ДНК HSV методом ПЦР. Лечение было «слепым», т.к. клинические данные были
замаскированы от лабораторных исследователей. Основная конечная точка — сравнение
уровня вирусовыделения в расчете на одну пациентку в каждой исследуемой группе.
Все три испытания продемонстрировали, что короткие эпизоды субклинического
вирусовыделения могут сохраняться после курса противовирусной терапии ацикловиром
и валацикловиром как в стандартной, так и а более высокой дозе. Хотя выделение HSV-2
было ниже на 50% у участниц, которые принимали самую высокую дозу валацикловира
по сравнению со стандартной дозой этого препарата, частота прорывного
вирусовыделения не изменилась и составляла приблизительно 16 - 20 эпизодов в течение
года.
Авторы пришли к выводу, что «несмотря на расширение использования противовирусной
терапии за прошедшие два десятилетия, распространенность HSV-2 и частота
осложнений, связанных с этой инфекцией изменилась мало».
Ежедневная противовирусная терапия снижает генитальные повреждения и подавляет
выявление HSV на поверхности слизистой оболочки (вирусовыделение) генитального
тракта, но ежедневный прием валацикловира снижает риск его передачи половым путем
только на 48%. Кроме того, ацикловир не снижает риск передачи ВИЧ или заражения этой
инфекцией, риск которой выше у людей, инфицированных HSV-2.
Кратковременные вспышки субклинической активации генитального HSV достаточно
часты, даже во время применения противогерпесной терапии в высоких дозах, и вероятно
ответственны за продолжающуюся передачу этой инфекции половым путем во время
ингибирующейся терапии. Причина несоответствия между мощным подавлением
клинических признаков и неспособностью противовирусных средств полностью
предотвратить передачу HSV неясна. Тщательное обследование показывает, что эпизоды
вирусовыделения HSV встречаются в три раза чаще, чем это было принято считать ранее.
По-видимому, необходима более мощная противовирусная терапия, чтобы устранить
передачу HSV половым путем.
В целом 80% эпизодов реактивации заболевания носили субклинический характер во всех
трех исследуемых группах. За исключением более частого выявления головной боли на
фоне высокой дозы ацикловираr (30%) по сравнению с другими режимам все режимы
лечения хорошо переносились пациентками.
Ссылки
1. Johnston C, Saracino M, Kuntz S, et al. Standard-dose and high-dose antiviral therapy for short episodes of
genital HSV-2 reactivation: three randomised, open-label, cross-over trials [published online ahead of print January
5, 2012]. Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61750-9. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(11)61750-9/abstract. Accessed January 25, 2012.
II. Инфицирование ВПЧ ротовой полости растет, как и частота
орофарингеального рака
Частота заболеваемости орофарингеальным плоскоклеточным раком, связанным с
инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), резко увеличилась за последние
16 лет. Полагают, что в течение ближайших лет распространенность этого заболевания
может превысить число инвазивного рака шейки матки. Согласно данным исследования,
опубликованного 26 января 2012 в JAMA 1 , в целом распространенность орального
инфицирования ВПЧ в США составляет приблизительно 7% среди мужчин и женщин 14 69 лет, при этом распространенность, выше среди мужчин (10.1%), чем у женщин (3.6%).
Наличие ВПЧ в ротовой полости может явиться причиной развития орофарингеальной
плосколеточной карциномы (oropharyngeal squamous cell carcinomas (OSCC). Показано,
что в 90% ВПЧ-позитивных случаев OSCC заболевание вызвано ВПЧ типа 16. Авторы
данного исследования показали, что инфицирование ВПЧ ротовой полости повышает риск
развития OSCC приблизительно на 50%.
2
Хотя с 1988 по 2004 г.г. в США частота ВПЧ-отрицательной OSCC снизилась на 50% (от
2.0 случаев до 1 случая на каждые 100,000 человек), частота ВПЧ-положительной OSCC
за этот период возросла на 225%: от 0.8 до 2.6 случаев на каждые 100,000 человек.
Большая часть увеличения была отмечена среди молодых мужчин и лиц белой расы.
В США тенденция к увеличению заболеваемости стала заметной в когорте лиц,
рожденных после 1950-х годов. «Увеличение заболеваемости особенно отмечено среди
молодежи, что связано с изменениями сексуального поведения, однако причины
преобладающего увеличения среди мужчин неясны», отмечают авторы исследования.
Детали исследования
Gillison и соавт. из Ohio State University Comprehensive Cancer Center в г. Колумбусе, штат
Огайо проанализировали данные поперечного исследования, выполненного в рамках
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2009–2010 г.г.,
представляющего статистически репрезентативную группу населения США. Участники
(n = 5,579) подергались 30-секундному полосканию полости рта с помощью специальной
жидкости, после чего для определения типа вируса ВПЧ, было выполнено определение
ДНК в соскобе клеток слизистой оболочки полости рта.
В целом, распространенность
оральной ВПЧ инфекции
составила 6.9% (95%
доверительный интервал [ДИ], 5.7%–8.3%), наиболее распространенным типом вируса
ВПЧ был тип 16 (1.0%; 95% ДИ, 0.7%–1.3%).
Превалирование оральной ВПЧ инфекции отмечалось в группе лиц в 2 возрастных
категориях:
Мужчины и женщины в возрасте от 30 до 34 лет (7.3%; 95% ДИ, 4.6%–11.4%)
Мужчины и женщины от 60до 64 лет (11.4%; 95% ДИ, 8.5%–15.1%).
Распространенность была выше среди текущих курильщиков и лиц, злоупотребляющих
алкоголем, а также среди бывших и текущих потребителей марихуаны. Взаимосвязь
между курением и оральной ВПЧ инфекцией была более сильной среди женщин, чем
мужчин.
Распространенность также коррелировала с несколькими аспектами полового поведения:
она была выше среди лиц, сообщивших о том, что они когда-либо занимались сексом
против тех, кто никогда не имел сексуальных отношений (7.5% против 0.9%);
увеличивалась с повышением числа половых партнеров на данный момент времени или в
течение жизни в независимости от типа сексуальных отношений (влагалищного или
орального секса). Инфицирован был один из каждых пяти человек, который сообщил о
более, чем 20 сексуальных партнерах в течение жизни.
«Полученные нами данные являются свидетельством того, что оральная ВПЧ инфекция
передается главным образом половым путем, поскольку она редко встречалась у лиц, не
имевших сексуального опыта, и частота ее возрастала в 8 раз среди имевших такой опыт
лиц, а также коррелировала с числом сексуальных партнеров».
Пиковая распространенность орального инфицирования ВПЧ среди лиц в возрасте 30 - 34
лет, т.е. гораздо позднее полового дебюта, приобретения привычек орального секса или
ВПЧ проявлений в аногенитальной области поднимает вопрос о возможной
3
резистентности слизистой полости рта к этой инфекции по сравнению с аногенитальной
областью, что может способствовать удалению вируса или предотвращению его
длительного персистирования в полости рта. Более низкий пик цервикальной инфекции
ВПЧ встречается также у женщин старше 55 лет, что может отражать повторное
инфицирование или реактивацию инфекции.
Влияние вакцины на орофарингеальные раки не известно
Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (The US Centers for
Disease Control and Prevention (СDС) рекомендуют проводить вакцинирование от ВПЧ
женщин в возрасте 9 - 26 лет с целью профилактики цервикального и аногенитального
рака и остроконечных кондилом. СDС также рекомендуют проводить прививку мужчин в
возрасте 9 - 21 года для предотвращения аногенитального рака и остроконечных
кондилом.
Gillison и соавт. приводят недавние аналитические данные Американского реестра рака,
согласно которым к 2020 г частота случаев ВПЧ-положительной OSCC превзойдет число
инвазивного рака шейки матки. 2. Авторы также рекомендуют начать испытания
возможной «выгоды в отношении профилактики OSCC вакцинирования от ВПЧ мужчин,
учитывая более высокую распространенность у них оральной инфекции ВПЧ,
продемонстрированной в данной работе 1, а так же более высокий уровень OSCC среди
мужчин в целом.
Доступные вакцины против ВПЧ продемонстрировали значительную эффективность в
предотвращении инфицирования и развития дисплазии в аногенитальных областях, хотя
не достает данных о профилактическом влиянии в отношении орального ВПЧ
инфицирования. Принимая во внимание, что обе доступные вакцины против ВПЧ
предназначаются для профилактики ВПЧ типа 16 и что распространенность орального
ВПЧ инфицирования составляет меньше чем 2% среди лиц в возрасте 12-17 лет, такая
прививка, возможно, полностью предотвратит оральное инфицирование, что было
подтверждено на модели животных.
В будущем данные NHANES и реестра рака, возможно, продемонстрируют постепенное
сокращение орального инфицирования ВПЧ и связанного с нею рака, по мере расширения
вакцинирования детей и подростков перед половым дебютом. Однако могут пройти
десятилетия до того момента, когда потенциальная выгода от прививки от ВПЧ в
отношении связанного с этой инфекцией рака, например, снижения частоты
ротоглоточного рака, будет продемонстрирована.
Ссылки.
1. Gillison ML, Broutian T, Pickard RKL, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009–
2010. JAMA. 2012;307[7]. doi:10.1001/jama.2012.101.
2. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence
in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294–4301.
Подготовка информационного материала осуществлена вице-президентом АГЭ, проф. Л.А Марченко
и секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной на основе рефератов, рассматриваемых статей,
вступительной статьи в JAMA и комментариев, опубликованных в OBG management:
1.
2.
Janelle Yates. Genital herpes can reactivate despite high-dose antiviral therapy OBG management
February 2012; Vol. 24, No. 2
Janelle Yates. Oral HPV infection is on the rise—and so are oropharyngeal cancers. OBG Management
February 2012 · Vol. 24, No. 2
4
3.
Hans P. Schlecht . Editorial. Oral Human Papillomavirus InfectionHazard of Intimacy. JAMA.
2012;307(7):724-725. doi:10.1001/jama.2012.117
5
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
9
Размер файла
374 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа