close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

сравнительное исследование эффективности каптоприла

код для вставкиСкачать
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАПТОПРИЛА И ЭНАЛАПРИЛА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРВИЧНЫЙ Q-ОБРАЗУЮЩИЙ ПЕРЕДНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
В.В. Викентьев, Н.В. Баюрова, В.М. Фомина, Э.Л. Горцакалян, В.П. Емцева.
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет, кафедра внутренних болезней № 3, г. Москва.
Стр. 432-437
Ишемическая болезнь сердца, лидирующая в структуре сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране, представляет собой серьезную проблему, как для исследователей, так и для практических врачей (2). Инфаркт миокарда возникает в значительной части случаев у лиц трудоспособного возраста, приводя к инвалидизации больных. Среди медикаментозных препаратов, длительно применяемых у больных, перенесших инфаркт миокарда наиболее часто используются две группы: бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Последняя, из названных - ИАПФ, в течение прошедшего десятилетия показали свою несомненную эффективность в профилактике сердечной недостаточности и торможении ремоделирования левого желудочка у больных после инфаркта миокарда, доказано также увеличение выживаемости среди пациентов этой группы, постоянно принимающих ИАПФ (1,3,4,5,6,). На современном этапе в клинической практике существует уже несколько десятков препаратов группы ИАПФ; в многочисленных работах, посвященных оценке эффективности отдельных препаратов этой группы рассматриваются отдельные преимущества того или иного препарата, тем не менее в клинической практике длительно применяются у постинфарктных больных в основном только каптоприл и эналаприл (4,5,6,), что связано с их известностью среди практикующих врачей и более низкой ценой.
Цель нашей работы состояла в оценке клинического и гемодинамического эффектов каптоприла и эналаприла при их длительном применении у больных, перенесших первичный, Q-образующий передний инфаркт миокарда левого желудочка.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническое течение заболевания, частоту развития осложнений, летальность у постинфарктных больных при длительном применении каптоприла 2. Изучить клиническое течение заболевания, частоту развития осложнений, летальность у постинфарктных больных при длительном применении эналаприла. 3. Исследовать параметры центральной гемодинамики у больных после инфаркта миокарда начиная с острого периода заболевания и спустя 3 , 6, 12 месяцев, 2, 3, 4, года, до конечной точки 5 лет на фоне применения каптоприла.
4. Исследовать параметры центральной гемодинамики у больных после инфаркта миокарда начиная с острого периода заболевания и спустя 3 , 6, 12 месяцев, 2, 3, 4, года, до конечной точки 5 лет на фоне применения эналаприла.
5. Провести сравнительный анализ полученных результатов между группами пациентов получавших каптоприл и эналаприл.
Материал и методы исследования:
В исследование был включен 251 пациент (148 мужчин и 103 женщины) в возрасте от 34 до 76 лет (средний возраст группы 51 3,8 года) . Пациенты поступали в блок кардиореанимации, а затем в отделения неотложной кардиологии Спасо-Перовского Госпиталя Мира и Милосердия г, Москвы с острым Q-образующим, первичным, передним инфарктом миокарда левого желудочка. Отбор пациентов для исследования проводили на 5-7 сутки от начала заболевания. Критерии включения: наличие вышеуказанного инфаркта миокарда, синусовый ритм, возраст моложе 80 лет. Допускалось наличие у пациента мягкой артериальной гипертензии.
Критерии исключения: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний других органов и систем, наличие приобретенных, врожденных пороков сердца, миокардита, кардиомиопатий, умеренная и тяжелая артериальная гипертензия, постоянная форма мерцания, трепетания предсердий, непереносимость ингибиторов АПФ, отказ больного от исследования. Диагноз инфаркта миокарда устанавливали согласно критериям ВОЗ, то есть на основании клинической картины, данных ЭКГ и исследования кардиоспецифических ферментов крови. Помимо общепринятого клинического и инструментального обследования, все больные прошли эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), включая допплеркардиографию. ЭХОКГ выполняли исходно и после назначения препарата в соответствии с теми контрольными точками, которые указаны в задачах исследования. В остром периоде инфаркта миокарда все пациенты получали стандартное лечение, включающее гепарин, нитроглицерин внутривенно и наркотические анальгетики для купирования ангинозных болей. На 3-7 сутки от начала заболевания назначали каптоприл (ЗАО "Канофарма продакшн" РФ), начальная доза 6,25 мг 3 раза в день под контролем артериального давления, или эналаприл (ОАО Химфармкомбинат Акрихин, РФ), начиная с дозы 2,5 мг 1 раз вдень. Сопутствующая терапия состояла из нитроглицерина 0,5 мг под язык при болях, атенолола в средней суточной дозе 55,0 9,5 мг/сут., ацетилсалициловой кислоты в стандартной дозировке 125 мг, 1 раз в сутки, и у больных с клиническими признаками недостаточности кровообращения гипотиазид в средней суточной дозе 18,5 ± 4,5 мг/сут. Исследование началось с января 1997 года, набор пациентов продолжался до января 2001 года. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,49 ± 1,8 года. В группе пациентов, получающих каптоприл оказалось 152 человека, в группе пациентов получивших эналаприл 99 человек.
Группы не имели достоверных статистических различий по признакам пола, возраста, роста, массы тела, объема поражения миокарда, и дозировок лекарственных препаратов сопутствующей терапии. Средняя суточная доза каптоприла составила 37,5 2,6 мг в сутки в 3 приема, а средняя суточная доза эналаприла 7,0 1,2 мг. В сутки в 2 приема. Подбор дозировок ИАПФ проводили индивидуально у каждого пациента, ориентируясь на самочувствие и реакцию артериального давления, постепенно, течение в 2-х недель стационарного лечения повышая дозировку до оптимально переносимой. Контроль ЭХОКГ осуществляли при помощи аппарата SONOS 100CF фирмы Hewlett Packard (США) датчиком 2,5 МГц. Учитывали следующие основные параметры: конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), по алгоритму Simpson, фракцию выброса левого желудочка ФВ ЛЖ, максимальный объем левого предсердия по алгоритму Simpson., среднее давление в легочной артерии по формуле А.Kitabataka (Ср ДЛА) (1983). Указанные параметры оценивали исходно до назначения ИАПФ и в соответствии с контрольными точками, указанными в задачах исследования. Статистичекая обработка проводилась при помощи статистических программ Excell 7.0 и Biostat v.3. Результаты исследования:
При назначении первой дозы каптоприла артериальная гипотензия и/или ортостатичекие явления наблюдались у 18 пациентов (12%), при назначении первой дозы эналаприла, у 17 пациентов (17%). Суммарная частота осложнений на этапе стационарного лечения у больных обеих групп выглядела следующим образом: 27% в группе больных, получавших каптоприл и 25% в группе больных получавших эналаприл.
К концу 1-го года наблюдения: частота повторных госпитализаций, связанных с возникновением или прогрессированием сердечной недостаточности, появлением нестабильной стенокардии, нарушений ритма и проводимости составила в группе каптоприла 18%, в группе эналаприла 20 %, частота реинфарктов составила к этому времени в группе каптоприла 8%, в группе эналаприла 7 %. Летальность от сердечно-сосудистых причин в группах выглядела следующим образом: среди пациентов получавших каптоприл 13%, среди пациентов, получавших эналаприл 15%. Гемодинамический эффект сравниваемых ингибиторов АПФ представлен в нижеследующей таблице (см. таблицу 1). Из которой видно, что достоверные различия в исходных параметрах между группами, а также при сравнении в динамике отсутствуют, что свидетельствует об отсутствии существенных различий в эффективности сравниваемых препаратов и согласуется с приведенными выше суммарными клиническими характеристиками, также указывающими на сравнимость эффекта каптоприла и эналаприла. При сравнительной оценке вышеупомянутых клинических критериев между группами на момент наблюдения 2, 3 ,4 года и 5 лет, также не было выявлено достоверных отличий. Таблица 1. Основные параметры центральной гемодинамики у группы каптоприла (гр1) и у группы эналаприла (гр.2) исходно и при наблюдении в динамике. *- р < 0,05 при сравнении между группами
а) группа 1. Срок наблюденияКДО ЛЖ мл.ФВ ЛЖ %ЛП мл.Ср ДЛА мм.рт.ст.Исходно n = 152158 11,245 1,759 2,220,5 1,13 мес. n = 150188 15,540,2 2,670 4,322,0 1,46 мес. n = 144205 20,839 2,085 ± 5,919 ± 1,11 год. n = 140200,4 ± 19,143 ± 1,580,5 ± 4,718,5 ± 1,22 года. n = 133196 ± 16,845,5 ± 2,075,6 ± 4,416,6 ± 1,03 года. n = 95188 ±17,546,5 ± 2,276,3 ±5,615,9 ± 0,994 года n = 92191 ±16,347,0 ± 2,574,0 ± 3,816,0 ± 1,25 лет. n = 89179 ±14,946,5 ± 1,877,2 ± 4,914,9 ± 1,0б) группа 2. Срок наблюденияКДО ЛЖ мл.ФВ ЛЖ %ЛП мл.Ср ДЛА мм.рт.ст.Исходно n = 99153 ± 9,948 ± 1,661 ± 1,819,5 ± 1,93 мес. n = 98191 ± 17,041 ± 1,975 ± 5,020,8 ± 1,76 мес. n = 79199 ± 14,140,1 ± 1,979 ± 4,618,2 ± 1,0 1 год. n = 75195 ± 15,344 ± 2,080,0 ± 5,315,9 ± 0,92 года. n = 71190 ± 13,746,0 ± 1,878,6 ± 4,515,8 ± 1,13 года. n = 69185 ±14,745 ± 1,576,9 ±4,414,9 ± 1,54 года n = 65186 ±15,047 ± 1,177,0 ± 3,914,2 ± 1,25 лет. n = 63187 ±13,947,2 ± 1,376,2 ± 4,815,3 ± 1,8
Важным аспектом исследования явилась также оценка частоты возникновения и функционального класса сердечной недостаточности у больных сравниваемых групп. Так к моменту выписки из стационара у 13 % больных группы каптоприла и у 16 % больных группы эналаприла отмечены признаки сердечной недостаточности, средний функциональный класс составил соответственно 1,9 0,5 и 2,0 0,3 в группах больных. В дальнейшем при контроле 1 , 2, 3, 4, года и 5 лет также не появилось достоверных различий по этим показателям среди больных сравниваемых групп. Так к концу 5- го года наблюдения признаки сердечной недостаточности отмечены у 10% больных группы каптоприла (средний функциональный класс 2,2 ± 0,7), и у 9 % больных группы эналаприла (средний функциональный класс 2,1 ± 0,4).
Обсуждение и выводы:
Таким образом, при анализе клинических данных и показателей центральной гемодинамики нами не выявлено достоверных различий в эффективности каптоприла и эналаприла, тем не менее обращает на себя внимание тот факт, что при назначении первой дозы препарата в начале лечения признаки артериальной гипотензии или ортостатические явления реже возникали в группе пациентов, получавших каптоприл. Это особенно значимо, поскольку в остром периоде инфаркта миокарда, когда происходит адаптация центральной гемодинамики после выпадения из активного сокращения части миокарда левого желудочка, необходим очень осторожный подход к назначению препаратов, активно влияющих на уровень артериального давления, поскольку избыточный гипотензивный эффект в этом случае может привести к серьезным расстройствам гемодинамики, а в некоторых случаях и к фатальным последствиям для пациента. Именно поэтому, в начале лечения ингибиторами АПФ пациентов, перенесших инфаркт миокарда, мы считаем предпочтительным назначение небольших доз каптоприла. Следует также обратить внимание и на тот факт, что в отличие от эналаприла каптоприл является SH-содержащим ингибитором АПФ, что делает его более привлекательным в качестве донора SH- групп у больных с развивающейся толерантностью к нитропрепаратам, которые регулярно применяют в остром периоде инфаркта миокарда. Из вышесказанного следует 2 основных вывода:
1. Результаты длительного наблюдения у большого числа больных показали сравнимость клинического и гемодинамического эффектов каптоприла и эналаприла у больных, перенесших острый первичный Q-образующий инфаркт миокарда.
2. Более мягкий гемодинамический эффект каптоприла делает его применение предпочтительным в остром периоде заболевания.
Список использованной литературы:
1. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Гвиджилия Г.В. Коррекция постинфарктного ремоделирования сердца ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Кардилогия 1993.33,12:37-47.
2. Добротворская Т.Е. Постинфарктная сердечная недостаточность ( вопросы патогенеза, клиники и дифференцированного лечения ): Дисс. докт. мед. наук. М. 1980.: 317.
3. Добротворская Т.Е., Шуков А.А., Гордина О.В., Супрун Е.К., и др. Клинический и гемодинамический эффекты эналаприла и его влияние на периинфарктную зону у больных острым инфарктом миокарда. Тер. Арх. 1994.66.8: 16 - 19.
4. Пфеффер М.А., Браунвальд Ю., Мате Л.Л., Баста Л. др. Действие каптоприла на летальность и морбидность у больных с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты испытания по выживанию и гипертрофии желудочка. Кардиология. 1993.33,12: 14 - 23.
5.Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. et al. on behalf of the SAVE Investigators. Effect of capropril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement trial (SAVE). N. Engl. J. Med. 1992.1327:669 - 677.
6. Pouleur H., Konstam M.A., Benedict C.R. et al. Progression of left ventricular dysfunction during enalapril therapy: relationship with neuro-hormonal reactivation. Circulation 1993:188:1 - 293A.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
108
Размер файла
54 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа