close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости

код для вставкиСкачать
 Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции при опухолях почек
Введение. Рак почки - одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Рак почки - заболевание более характерное для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще.
На сегодняшний день опухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. В связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения. Эпидемиология. Рак почки встречается в 3% от всех онкологических новообразований и занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых. Среди всех впервые выявленных злокачественных образований почки почти 85% составляет почечно-клеточный рак. Почечно-клеточный рак - злокачественная опухоль почки, развивающаяся из эпителия почечных канальцев. С каждым годом отмечается неуклонный подъем заболеваемости раком почки, начиная с 1975 года. Так, в России с 1992 по1988 гг заболеваемость раком почки выросла с 6,6 до 9,0 на 100000 населения. По данным американской статистики в 2004 году выявлено 35710 новых случаев рака почки, а у 12480 человек это заболевание послужило причиной смерти.
Кроме морфологической классификации применяется к классификация TNM Т - Первичная опухоль
* Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
* Т0 Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
* Т1а Опухоль 4 см или меньше
* T1b Опухоль больше 4 см, но меньше 7 см
* Т2 Опухоль больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
* ТЗ Опухоль распространяется на крупные вены или надпочечники или околопочечные ткани (включая жировую ткань почечного синуса), но в пределах фасции Герота
* ТЗа Опухоль распространяется на надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота * ТЗ b Массивное распространение опухоли в почечную (включая сегментарные с мышечной стенкой ветви) или полую вену
* ТЗс Массивное распространение опухоли на полую вену выше диафрагмы
* Т4 Опухоль распространяется за пределы фасции Герота.
N - Регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные)
* Nх Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
* N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
* N1 Имеются метастазы в одном регионарном лимфатическом узле
* N2 Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М - Отдаленные метастазы
* Mх Отдаленные метастазы не могут быть оценены
* М0 Нет отдаленных метастазов
* Ml Отдаленные метастазы.
pTNM - Патологоанатомическая классификация
* рТ, pN, рМ категории соответствуТ, N, М категориям.
G - Гистопатологическая градация
* Gх Степень дифференцировки не может быть оценена
* G1 Высокодифференцированная опухоль
* G2 Умереннодифференцированная опухоль
* G3-4 Низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.
Диагностика рака почки. На сегодняшний день в арсенале врачей имеются следующие методы диагностики рака почки: * ультразвуковое исследование (УЗИ),
* обзорная и экскреторная (внутривенная) урография,
* компьютерная томография,
* магниторезонанстная томография,
* ангиография,
* биопсия почки
На сегодняшний день более половины опухолей почек диагностируются как случайные находки при проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу других заболеваний. Данный метод имеет свои неоспоримые достоинства: информативность, неинвазивность, возможность полипозиционного исследования. Все это позволяет производить его многократно для проведения динамического наблюдения как до, так и после лечения. При УЗИ рак почки определяется как узел, который может деформировать контур почки, быть гипер- или гиповаскулярным в режиме допплерографии.
Золотым стандартом в диагностике опухолей почки является компьютерная томография, которая позволяет диагностировать новообразования почек в 90-97% случаев. Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы почки. Используя современные мультиспиральные компьютерные томографы с возможностью трехмерной реконструкции, можно получить изображение почки и ее сосудов, что позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, а также функциональном состоянии здоровой почки. Это позволяет отказаться от выполнения обзорной и экскреторной урограмм. Магниторезонансная томография рекомендована к применению при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность). Рентген контрастная ангиография почки в настоящее время в повседневной практике не применяется в связи с "инвазивностью" и низкой чувствительностью метода.
На сегодня целесообразность выполнения чрескожной биопсии опухоли почки всем больным сомнительна. Выполнение биопсии необходимо при подозрении на абсцесс почки, метастатическое поражение или лимфому, так как эти заболевания могут потребовать дополнительного или самостоятельного лечения. Еще одним показанием к биопсии может являться необходимость гистологической верификации неудаленной опухоли перед началом консервативной терапии.
Всем больным раком почки для выявления отдаленных метастазов показано выполнение рентгенографии грудной клетки. Сцинтиграфия костей скелета производится при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови или жалобах на боли в костях. КТ головного мозга выполняется только в случае развития центральной неврологической симптоматики. Метастазирование рака в лимфатические узлы и печень может быть заподозрено при УЗИ. Наличие метастазов может быть подтверждено при помощи КТ. Визуализация опухолей почек небольших размеров с помощью УЗИ и КТ затруднена. В случае макрогематурии необходимым методом исследования становится цистоскопия. Данная манипуляция позволяет с достоверностью определить сторону поражения и исключить ряд других причин макрогематурии. Наиболее часто дифференциальную диагностику с раком почки необходимо проводить при наличии кисты почки, что иногда остается достаточно сложной задачей. При использовании УЗИ и КТ основными признаками злокачественной природы жидкостного образования являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. Дифференцировать между раком почки и доброкачественной опухолью - ангиомиолипомой, в большинстве случаев можно по данным УЗИ и КТ. Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала, но в одной трети наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз по данным УЗИ невозможен. Проведение одного лишь УЗИ недостаточно для окончательного диагноза. В этом случае КТ позволяет с большой точность подтвердить тот или иной диагноз.
Лечение рака почки. Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. Сегодня стандартом хирургического лечения больных с локализованными формами рака почки является радикальная нефрэктомия. Данная операция подразумевает раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и лимфаденэктомией. По показаниям операция дополняется удалением надпочечника и расширением лимфаденэктомии.
До сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке. Принципиально, сравниваются: открытый и лапароскопический; трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При выборе доступа уролог исходит из того, что доступ должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки. Лапароскопический доступ менее травматичный и приводит к сокращению времени пребывания в стационаре после операции. Недостатком являются трудности выполнения доступа у тучных пациентов и после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости. Положительными сторонами трансперитонеальных доступов являются: физиологическое положение больного на операционном столе, сокращение времени операции за счет быстроты выполнения доступа, возможность удаления опухоли практически любой локализации и размеров, возможность расширения доступа при выявлении протяженных опухолевых тромбах в нижней полойвенах, возможность выполнения двусторонней лимфодиссекции, быстрая обработка почечных сосудов, возможность выполнить удаление или резекцию заинтересованного органа брюшной полости (расширенная нефрэктомия). К основным недостаткам относятся осложнения, обусловленные манипуляциями на кишечнике (парез кишечника, кишечная непроходимость). Преимуществом транслюмбальных доступов является отсутствие осложнений, обусловленных вскрытием брюшной полости, техническими трудностями, возникающими при локализации опухоли большого размера в верхнем полюсе и сложностью выполнения лимфодиссекции. Различные варианты трансторакальных доступов позволяют в значительной мере нивелировать недостатки двух предыдущих при одновременном наличии явных преимуществ: хорошая визуализация верхнего полюса почки, возможность работы на нижней полой вене, выполнение резекции легкого при наличии в нем солитарного метастаза. Недостатком трансторакальных доступов является частое развитие пневмоторакса. При этом необходимо отметить, что пневмоторакс может иметь место и при других доступах, а его устранение, как правило, не представляет больших трудностей.
Использование того или иного доступа при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки не оказывает существенного влияния на результаты лечения.
Факторами, влияющими на выбор доступа, являются: локализация и размер опухоли, наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов, наличие или отсутствие опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене, конституциональные особенности пациента, а также опыт и предпочтения хирурга.
Следующим важным компонентом выполнения радикальной нефрэктомии по поводу рака почки является перевязка почечной артерии. Первоочередная ее перевязка последней имеет целью, прежде всего, техническое упрощение хода операции за счет уменьшения размеров почки и снижения объема кровопотери. Выход опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является удаление почки и паранефральной клетчатки вместе с фасцией Герота. Удаление почки с околопочечной клетчаткой позволяет добиться максимальной радикальности и является необходимым.
В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно.
Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника. Тем не менее, на 100% исключить отсутствие микрометастазов в надпочечник по данным КТ невозможно.
Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего. Адреналэктомия также рекомендована при локализации опухоли в верхнем полюсе почки, диаметр опухоли более 6 см, стадия опухолевого процесса ТЗа и более.
Лимфаденэктомия. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком. Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов (почечная вена, нижняя полая вена). Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов. Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.
Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель. За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Ранняя диагностика рака почки в совокупности с улучшением хирургических технологий привели к увеличению числа резекций почки с опухолью.
Показания к резекции почки можно разделить на три группы: 1. Абсолютные o поражение единственной почки
o двусторонний рак почки
o выраженная почечная недостаточность
2. Относительные - поражение контралатеральной почки хроническим процессом (гломерулонефрит, нефросклероз). 3. Рекомендуемые - опухоль размерами до 4 см при здоровой контралатеральной почке.
При выполнении резекции почки отступают от края опухоли не менее 1 см. Соблюдение этого принципа позволяет достичь низкого уровня рецидивов заболевания. Основные этапы, принципы и результаты радикальной нефрэктомии, выполняемой из лапароскопического доступа не отличаются от таковых при открытой нефрэктомии и перечисленных выше.
На сегодняшний день благодаря повсеместному внедрению в практику ультразвуковых методов диагностики, опухоли почки выявляются на ранних стадиях. Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. Выполнение радикальной нефрэктомии или резекции почки позволяют, не меняя качество жизни пациента, излечить его от этого грозного заболевания.
Дальнейшая тактика лечения зависит от локализации и числа метастазов:
* в случае наличия солитарных (единичных) метастазов в легкие, печень, кости скелета, головной мозг показано их хирургическое удаление;
* при костных метастазах с паллиативной целью может быть проведена лучевая терапия - 10 фракций по 3 Гр в течение 2 нед;
* при метастазах в головной мозг возможна следующая тактика:
o лучевая терапия на область всего головного мозга - при множественных интракраниальных метастатических очагах; солитарном поражении, которое невозможно удалить хирургическим путем; у пациентов с бурным прогрессированием опухолевого процесса;
o стереотактическая радиохирургия.
Лекарственная терапия диссеминированного рака почки.
При метастатическом поражении костей скелета возможно назначение бисфосфонатов. (Золедроновая кислота (Зомета) в/в капельно 4 мг 1 раз в 3-4 нед, до 10 инъекций под контролем кальция и креатинина).
В случае выявления метастазов в головной мозг показано назначение глюкостероидов. Противоотечная терапия назначается всем больным. (Дексаметазон в/в струйно 10-20 мг однократно, затем 16 мг per os).
При развитии дислокационного синдрома и вклинении головного мозга в большое затылочное отверстие в дополнение к глюкостеройдов следует немедленно начать проведение гипервентиляции и внутривенного введения гиперосмотических растворов:
(Маннитол, 20% раствор, в/в капельно 250-500 мл за 20-40 мин, затем в/в 1-2 г/кг каждые 6 часов до купирования клинических проявлений).
Эпилептический статус может быть купирован внутривенным введением противосудорожных препаратов с последующим назначением длительного поддерживающего лечения.
Для иммунотерапии применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны. Рекомендуемые схемы иммунотерапии:
* Интерферон-альфа-2b - 5-10 млн МЕ/м2 подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца.
* Интерлейкин-2 - 0,75-1,5 мг подкожно 5 дней ежедневно. Интервал между курсами 3 недели. Оценка эффекта после каждых 2 курсов. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.
* Интерлейкин-2 - 0,5 мг внутривенно струйно каждые 8 часов ежедневно в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.
Последние годы широко начали использовать таргетную терапию диссеминированного рака почки, на которую возлагается большие надежды в будущем. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические лечение рака почки. Выживаемость больных раком почки существенно улучшилась со времен Робсона, что в основном связано с более ранней выявляемостью опухолей почки. Выявление большого количества бессимптомных малых опухолей послужило толчком к разработке малоинвазивных методик, одной из которых является видеоэндоскопическая хирургия.
Лапароскопическую нефрэктомию впервые выполнили на собаке в 1990 г. Rassweiler и Copcoat. В последующем были сообщения о результатах 4 случаев лапароскопической нефрэктомии в Американской урологической ассоциации в 1991 г. С тех пор появились десятки работ о сотнях нефрэктомии, которые успешно выполнялись лапароскопическим методом.
Большое значение имеет наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые требуют соответствующей подготовки пациента в связи с необходимостью выполнения операции под общим обезболиванием в условиях пневмоперитонеума.
До операции важно определить состояния почки и окружающих тканей, сосудистой архитектоники, которые позволяют спланировать ход операции, ее особенности, точки введения и необходимое количество троакаров.
Важно отметить, что большую роль играют практические навыки, опыт хирурга, качества оборудования, от которых во многом зависит как продолжительность операции, так и ее исход.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия выполняется трансабдоминальным и забрюшинным доступами. Первый способ применяется более широко в связи с наличием простора, анатомических ориентиров, техническим удобством.
Показания, противопоказания к ретроперитонеоскопической и лапароскопической нефрэктомии и осложнения после нее.
Радикальную нефрэктомию выполняют как из лапароскопического, так и ретроперитонеоскопического доступов. В настоящее время при наличии достаточного опыта видеоэндоскопическую радикальную нефрэктомию можно выполнить не только при раке почки T1-T2N0, но и у пациентов с более поздними стадиями и даже при наличии опухолевого тромбоза НПВ. Кроме того, маленькие экзофитно растущие опухоли почки, расцениваемые до операции как имеющие стадию Т1, на самом деле имеют стадию ТЗа. Соответственно, возникает вопрос о правомерности лапароскопического доступа при стадии ТЗа. В некоторых случаях паллиативная нефрэктомия в плане комплексного лечения у больных с отдаленными метастазами может быть выполнена видеоэндоскопически. Большое преимущество видеоэндоскопического доступа у данной категории больных заключается в значительно более быстрой реконвалесценции и, соответственно, возможности начала иммунотерапии раньше в среднем на 1 мес. Иногда встречаются осложнения, связанные с интубацией и проведением анестезии в условиях пневмоперитонеума.
Переход в открытую операцию встречается при невозможности выполнить манипуляцию из-за спаечного процесса или кровотечения. Встречаются интраоперационные осложнения, связанные с травмой внутренних органов.
Иногда встречается переход в открытую операцию по техническим причинам.
Оборудование и инструменты для выполнения видеоэндоскопических операций:
1. Видеокамера и монитор или мониторы
2. Инсуффлятор для введения углекислого газа
3. Ирригатор и аспиратор 5 мм
4. Игла Вереша или баллон-диссектор
5. Лапароскоп 10 мм (0 или 30")
6. Троакары (два или три 10 мм, два 5 мм)
7. Лапароскопические ножницы (соединяемые с коагуляцией)
8. Лапароскопические щипцы и зажимы
9. Клиппер для наложения малых и больших клипс
10. Ретрактор
11. Мешок для удаления почки или троакар 20 мм
12. Иглодержатель для наложения эндоскопического шва
13. Рассасывающийся шовный материал
14. Коагуляторы (Лигашу) или ультразвуковой диссектор
Накануне вечером выполнение очистительной клизмы перед операцией показано всем пациентам, особенно при выполнении операции слева. Бинтование нижних конечностей и заблаговременное прекращение приема антикоагулянтов длительного действия также обязательны.
Этапы выполнения видеоэндоскопических операций должны быть максимально приближенным к открытым вмешательствам с соблюдением онкологических принципов абластики, радикальности и принципа оперирования "от сосудов". Основная концепция радикальной нефрэктомии, в связи с внедрением в практику видеоэндоскопических операций, существенно не претерпела изменений. Тем не менее, появляющиеся новые инструменты и технологии вносят некоторые изменения в хирургическую технику и поэтому неудивительно, что она несколько различается в разных клиниках. Поскольку мы чаще всего используем ретроперитонеоскопический доступ как наиболее безопасного метода для удаления почки, сперва остановимся на технику выполнения этих операций. Ретроперитонеоскопический доступ. Все виды оперативного вмешательства при опухолях почек можно выполнить из ретроперитонеоскопического доступа. Лапароскопические операции в связи с широким применением в хирургии, гинекологии и урологии оттеснили многие операции, которые выполнялись традиционным доступом. Однако для урологов более известным и физиологичным является ретроперитонеоскопический метод (РМ), который является более безопасным с минимальным риском повреждения органов брюшной полости. Впервые ретроперитонеальную лапароскопию, используя лапароскоп и инсуфляцию газа в забрюшинное пространство, применял в 1979 г. Wickham, для удаления камней мочеточника. Однако дальнейшие попытки ретроперитонеальной лапароскопии Wickham and Miller (1983 г.) не увенчались успехом из-за не способности ими создания адекватного рабочего пространства. В 1991 г. Clayman сообщил о первой лапароскопической нефрэктомии. После этого интерес к лапароскопической хирургии органов забрюшинного пространства значительно возрос. Clayman и соавт. также впервые выполняли ретроперитонеальную нефрэктомию, однако в последующем они переходили на лапароскопический метод, считая ретроперитонеоскопический не удобным. Прорыв в применении РМ был достигнуть после реализации идеи о создании рабочего пространства в забрюшинном пространстве. Ретроперитонеальная лапароскопия широко применялась после сообщении Gaur в 1992 г. о баллонной диссекции тканей забрюшинного пространства и создании рабочего пространства до инсуфляции газа. Решение проблемы создания рабочего пространства сыграло решающую роль в широком применении ретроперитонеоскопии. В этой связи в оперативной урологии появилось новое малоинвазивное направление, которое приято называть урологическая ретроперитонеоскопическая хирургия. Благодаря этому методу на сегодняшний день десятки тысячей больных избавились от больших, травматичных разрезов. Особенно, нужно подчеркнуть качества жизни больных в послеоперационном периоде, где больные отмечают минимальные болевые ощущения, короткий срок пребывания в больнице и быстрое выздоровление и возвращению к обычной жизни.
Сегодня некоторые урологи предпочитают выполнять эндоскопическое вмешательство при раке почки забрюшинным доступом, так как он физиологичен, хирург имеет прямой доступ к почечной ножек, нет контакта с органами брюшной полости и нет необходимости в мобилизации ободочной кишки и манипуляции вблизи печени и селезенки, что сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов. Среди недостатков этого доступа следует отметить отсутствие привычных анатомических ориентиров и ограниченное пространство для манипуляций. Однако подобные недостатки нивелируются высоким профессионализмом оперирующего хирурга и отработанной техникой выполнения чрезбрюшинных эндовидеохирургических вмешательств. При достаточном опыте и правильном создании рабочего пространства вышеуказанные недостатки не создают каких-то проблем. Положение больного на операционном столе. Больного укладывают на операционном столе в положении на боку, удерживая с помощью валика. Одним из важных этапов операции является создание доступа и рабочего пространства. Ретроперитонеальный доступ к почке выполняли в положении больного на боку в косом задне-боковом положении с подложенным под соответствующую сторону валиком, создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20 градусов, что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела. Под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля создали доступ и рабочее пространство. В основном использовали 2 способа создания рабочего пространства. У основной группы больных рабочее пространства создали следующим образом: разрезом 1 см рассекали кожу и апоневроз, в забрюшинное пространство ввели инструмент (корнцанг) и легким движением сформировали полость. Затем через этот доступ ввели троакар 10 мм с баллон-диссектором создали полость для манипуляции. Баллон диссектор (самодельный) в забрюшинное пространство введен с помощью 5 мм троакара, так как при использовании 10 мм троакара приходится расширять рану тем самим нарушить герметичность. При использовании фирменного баллон диссектора применяли 10 мм троакар. У некоторых больных после рассечения кожи и апоневроза в костовертебральной углу в забрюшинное пространство непосредственно вводили инструмент с тупым концом (корнцанг), затем троакар с оптикой и инсуффляцией СО2 создали рабочее пространство. Иногда рабочее пространство создали с помощью указательного пальца. Однако при этом способе разрез кожи будет около 1,5 см и несмотря на наложение дополнительного шва иногда происходит утеря углекислого газа, что затрудняет ход операции. Наш опыт показал, что при выполнении радикальной нефрэктомии самим идеальным способом создания рабочего пространства является использование баллон диссектора. Другие методы использовали у худощавых больных или при наличии рубцового процесса в забрюшинном пространстве. Затем вводят троакар 10 мм, фиксируют его и нагнетают углекислый газ до давления 12 мм рт. ст.
После введения лапароскопа в забрюшинное пространство хирург, впервые выполняющий операцию внебрюшинным доступом, может растеряться, увидев лишь околопочечную клетчатку и не зная, на что ориентироваться. Нередко хирург сталкивается с потерей пространства и поиском почки. В таких ситуациях основным ориентиром должен быть поясничная мышца. Первый дополнительный троакар вводим у конца XII ребра примерно по средней подмышечной линии, второй - чуть выше верхней задней подвздошной ости по передней подмышечной линии. Троакары вводят в забрюшинное пространство под контролем лапароскопа или пальца, не повреждая париетальную брюшину. Если травмы брюшины избежать не удалось, прокол нужно расширить, чтобы углекислый газ проник в брюшную полость, давление по обе стороны от брюшины уравнялось, и созданная рабочая полость не спадалась. 3-й троакар 5 мм вводим по параректальной линии отступя на 5-6 см от 1-го дополнительного троакара. Нередко все троакары вводим параллельно подвздошной ости. После создания рабочего пространства и введения троакаров рассекаем фасцию Герота ближе к поясничной мышцей и расширяем рабочее пространство. Следующим этапом установим дополнительный троакар по передней подмышечной линии напротив первого, введенного в поясничном треугольнике. Третий троакар нужен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее задней поверхности и воротам. Внебрюшинный доступ хорош тем, что хирург сразу выходит на почечную ножку и первую очередь обнажает почечную артерию, и манипуляция на ней не мешает почечная вена. При выполнении операции справа при подходе к почечной ножке хирург иногда сталкивается с поясничными сосудами, которые клипируются и коагулируются в зависимости от диаметра и вида применяемого коагулятора. В отличие от лапароскопического доступ, где только достаточная мобилизация почечной вены и перемещение ее вверх и медиально позволяет доступ к почечной артерии, при ретроперитонеоскопическом доступе, как справа, так и слева хирург сразу выходит на почечную артерию. При выраженной забрюшинной жировой клетчатки иногда пульсация подсказывает местонахождение почечной артерии. С помощью биполярной коагуляции или гармонического скальпеля выполняется диссекция и почечная артерия мобилизуется от окружающих тканей и мелких сосудов. При ретроперитогнесокпическом доступе удобно выполнить лимфодиссекцию до мобилизации почечной артерии. Это позволяет также более четкий обзор всех сосудов. Нередко хирург сталкивается с рассыпном типе артерий. Необходимо артерию клипировать у основного ствола, чтобы не пропустить о возможности наличия добавочного сосуда и рассыпном типе артериального кровоснабжения. Во время мобилизации почечной артерии при не осторожном подходе иногда повреждается почечная вена. Почечную артерию можно обработать разными путями: перевязкой, клипирование титановыми клипсами (2-3 клипсами на центральную часть и 1 - на уходящую), клеммой Hem-o-Lock. Клипсы Hem-o-Lock более надежные и нередко достаточно наложения 1 клипсы на центральную и 1 титановую на уходящую часть. При мобилизации почечной артерии у больных с большими опухолями из-за близости нижней полой вены нужно быть осторожным, чтобы не повредить ее. После пересечения почечной артерии мобилизуем правую почечную вену. Как правило, после пересечения почечной артерии почечная вена спадается, что облегчает ее обработку. Вену мобилизуем до конца и на нее наложим клеммы Hem-o-Lock. Иногда вену просто перевязываем экстракорпоральным завязыванием узлов или прошиваем и пересекаем через 12-миллиметровый порт сшивающим аппаратом Endo-GIA-30. После перевязки вен ее диаметр становится значительно меньше, что позволяет надежно наложить клипсы. Отказ от прошивания вены существенно снижает стоимость расходных материалов, однако на 5-10 мин увеличивает время операции. На этапе мобилизации почечных сосудов, особенно почечной вены, нужно быть максимально осторожным, чтобы не повредить полую вену. Клетчатку, окружающую полую и почечную вены нужно обработать аккуратно, чтобы не, оторвать мелкие коллатеральные вены, что может привести к серьезному кровотечению из образовавшегося дефекта в нижней полой вене. Мелкие вены должны быть коагулированы и пересечены. Для мелких сосудов предпочтительнее биполярная коагуляция аппаратом LigaSure. После мобилизации правой почечной вены по передней и латеральным поверхностям под нее заводят тупой диссектор для завершения мобилизации ее задней поверхности.
После пересечения сосудов мобилизуют средний сегмент по задней поверхности, с тем, чтобы несколько отойти от надпочечника. При этом мобилизуя сзади почку с клетчаткой преимущественно тупым путем отделять фасцию Героты от паракавальной клетчатки вдоль нижней полой вены вдоль поясничной мышцы. Следующим шагом идентифицируют мочеточник и гонадную вену. Последние клипируют (или коагулируют с использованием аппарата LigaSure) и пересекают, после чего нижний полюс почки становится подвижным. Иногда для предупреждения повреждения и отрыва правой семенной вены часто требует клипирования и пересечения у места впадения в НПВ. Иногда семенная вена впадает в правую почечную вену, что важно знать. После обработки мочеточника фактически бескровно мобилизуем почку с паранефральной клетчаткой. С начало мобилизуем заднюю поверхность почки преимущественно тупым путем. Это не представляет сложностей. Затем начинаем осторожную мобилизацию почки с подлежащей жировой клетчаткой по медиальной поверхности, чтобы не перфорировать брюшину. При этом тракция за культю мочеточника латерально и вверх облегчает нахождение нужного слоя между брюшинной, фасцией Героты и забрюшинной клетчаткой.
Для мобилизации верхнего полюса почки с помощью ретрактора или другого инструмента почку с клетчаткой смещаем вниз и кзади, с тем, чтобы максимально было видно париетальная брюшина с подлежащей клетчаткой под печенью. В этом участке нужно осторожно отходит от надпочечника. При сохранении надпочечника визуализируют его нижний полюс и, последовательно коагулируя биполярным зажимом и рассекая клетчатку ножницами, отделяют надпочечник от паранефральной клетчатки.
При выполнении нефрадреналэктомии (опухоль верхнего полюса, опухоль больших размеров) важным моментом мобилизации правого надпочечника является нахождение надпочечниковой вены, которое можно решить как при заднем подходе, так верхнем подходе. Если подходим сзади продолжаем мобилизацию по ходу по латеральному краю. Надпочечниковая вена отходит на 3-4 см выше правой почечной веной от заднелатеральной поверхности НПВ. Для ее нахождения нужно переместить почку с паранефральной клетчаткой максимально в медиальном направлении или книзу при переднем подходе. Надпочечниковую вену клипируют и пересекают. Далее, используя биполярную коагуляцию и латеральную тракцию за надпочечник, мобилизуют его по медиальному краю, после чего, меняя вектор тракции, мобилизуют верхний полюс надпочечника, коагулируя мелкие диафрагмальные сосуды. Полностью мобилизованную почку помещаем в специальном 15-сантиметровый мешке (разные фирмы), который удаляем через 7-8-сантиметровый разрез в подвздошной области в месте стояния 12-миллиметрового троакара или в проекции треугольника Пти. В связи с риском имплантационных метастазов разрез должен быть достаточен для свободного удаления почки для исключения контакта с опухолью. При удалении органов с злокачественными процессами использование морцеллятора не рекомендуется, с тем чтобы адекватно провести морфологическое исследования и точно стадировать опухолевый процесс.
Ложе удаленной почки тщательно осматривают и при необходимости проводят окончательный гемостаз. В ложе удаленной почки через наиболее латерально расположенный порт устанавливают страховой дренаж. Убедившись в отсутствии кровотечения, ушивают проколы. Рану послойно ушивают. Некоторые этапы ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии приведены на рис. 1-6.
Рис. 1. Мобилизация почечной артерии и вены. Под почечную артерию введен инструмент. Справа вена.
Рис. 2. Почечная артерия клипирована 3 клипсами. Рис. 3. Почечная артерия пересечена. Рис. 4. Клипирование и пересечение почечной вены.
Рис. 5. Почечные сосуды пересечены.
Рис. 6. Мобилизация и пересечение мочеточника.
Как правило, больные на следующий день активизируются и начинают пить и есть. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений вводят парентерально, как правило, дважды, однако окончательный выбор схемы антимикробной профилактики остается за хирургом. На 2-3е сутки после операции больных переводят на обычную диету и режим и вскоре выписывают из стационара. Трудоспособность восстанавливается, как правило, в течение двух недель. Швы снимают на 8-9-е сутки или они рассосутся в течение 1 мес. Последние исследования, в которых сравнивались результаты открытых и эндовидеохирургических операций при опухолях почек, показывают, что эндоскопичкий доступ оправдан и уже широко применяется во многих странах мира. Несмотря на большую длительность эндоскопической операции на этапе внедрения, она сокращает срок госпитализации, потребность в анальгетиках и период выздоровления. При достаточном опыте время выполнения этих операций почти одинаково с традиционных. Радикальная нефрэктомия слева. После создания рабочей полости ревизии забрюшинного пространства также как и при выполнении операции справа при подходе к почечной ножке хирург нередко сталкивается с поясничными сосудами, которые клипируются и коагулируются в зависимости от диаметра и вида применяемого коагулятора. Слева тоже хирург сразу выходит на почечную артерию. У больных с выраженной забрюшинной жировой клетчаткой иногда пульсация подсказывает местонахождение почечной артерии. Производится мобилизация почечных сосудов и их обработку выполняются почти аналогичные этапы справа, за исключением той разницей, что левая надпочечниковая и семенная вена впадают в левую почечную вену. Это нужно учитывать при выполнении адреналэктомии и мобилизации почечной вены.
Лапароскопический доступ. Положение больных зависит от предпочтения хирурга. Некоторые хирурги используют положение на спине. Многие предпочитают выполнение операции в положении больного на "здоровом" боку под углом 45°, с небольшим изломом стола на уровне пупка для увеличения пространства между крылом подвздошной кости и реберной дугой. Во избежание посттравматических плекситов необходимо использование прокладок между держателями, операционным столом и пациентом, а также между нижними конечностями. Это особенно актуально при освоении методики, требующей значительно более длительного времени. Для создания доступа в основном используется закрытая техника с использованием иглы Вереша. После поперечного разреза кожи в области пупочного кольца или на 3-10 см латеральнее (в зависимости от конституции пациента) место пункции подтягивают с помощью цапки или руки хирурга перпендикулярно вверх по отношению к плоскости передней брюшной стенки. Через разрез кожи в брюшную полость вводят иглу Вереша. При этом хирург, пунктирующий брюшную полость, ощущает прохождение иглой наиболее плотных тканей (апоневроз передней брюшной стенки, поперечная фасция). Правильность пункции можно проверить введением в иглу физиологического раствора, который при нахождении иглы в брюшной полости пассивно вытекает. Сохранение уровня жидкости в просвете иглы говорит о необходимости коррекции ее положения. Некоторые хирурги используют открытый доступ с введением троакара в предварительно вскрытую через 2-сантиметровый разрез брюшную полость. Данная методика, с нашей точки зрения, показана у больных с ожирением и ожидаемым выраженным спаечным процессом в брюшной полости, а также при неудачных попытках пункции иглой Вереша.
Иногда во время инсуффляции СО2 возникают проблемы вследствие попадания кончика иглы в сальник. Низкое ВБД подтверждает, что кончик иглы находится в брюшной полости. Напротив, высокое давление в начале инсуффляции говорит о необходимости коррекции положения иглы. При сомнениях следует приподнять переднюю брюшную стенку, что должно сопровождаться снижением давления при нахождении иглы в брюшной полости. По достижении давления 10 -12 мм рт. ст. иглу Вереша удаляют и в брюшную полость устанавливают первый троакар. Через первый троакар вводят лапароскоп и производят ревизию брюшной полости, осматривают петли кишечника в зоне установки троакара для своевременного обнаружения их повреждения. Создание пневмоперитонеумаи и установка троакаров могут быть около 5% всех осложнений лапароскопических операций и нередко на этом этапе переходит на конверсию. Поэтому этим этапам следует уделять должное внимание. Правильное расположение троакаров - один из важнейших моментов, но оно не является постоянным и может меняться в зависимости от конституции больного и предпочтения оперирующего хирурга.
Троакар для лапароскопа 10 мм как правило, (10 мм, периумбиликальный) устанавливают в месте пункции иглой Вереша (область пупочного кольца или на 3-10 см латеральнее и каудальнее в зависимости от конституции пациента). Остальные три порта устанавливают под контролем зрения.
Все остальные 3-4 порта устанавливаются в зависимости от положения больного (на спине или на боку - по среднеключичной линии на уровне spina ilia-са superior anterior; по средней линии между пупочным кольцом и мечевидным отростком; по передней аксиллярной линии на 3-4 см ниже края реберной дуги. При нефрэктомии справа последний порт используют для печеночного ретрактора, а дополнительный порт № 5 (5-10 мм) устанавливают по среднеключичной линии у края реберной дуги.
Радикальная нефрэктомия справа. После ревизии брюшной полости париетальную брюшину рассекают в латеральном канале вдоль линии Тольда параллельно восходящей ободочной кишке, далее вдоль печеночного изгиба медиально до НПВ. Правую половину ободочной кишки сдвигают медиально, открывая двенадцатиперстную кишку. При мобилизации ободочной кишки важно войти в правильный ("хрустящий") слой между мезоколон и фасцией Герота, точно также и при открытой нефрэктомии справа, что позволяет практически бескровно тупым путем обнажить забрюшинное пространство. После этого нисходящий отдел дуоденум мобилизуют на всем протяжении острым и тупым путем и перемещают медиально (мобилизация по Кохеру) до полного обнажения передней поверхности НПВ. Мобилизуют и обнажают полую вену до уровня правой надпочечниковой вены. При этом удается визуализировать и мобилизовать дистальный отдел правой ПВ и яичковую вену. Для предупреждения повреждения и отрыва правая яичковая вена часто требует клипирования и пересечения у места впадения в НПВ. Аккуратным движением постепенно мобилизуют правую почечную вену, обнажив фасцию над дистальным концом вены. При этом нужно быть осторожным, чтобы не повредить мелкие сосуды, которые могут быть не приятных кровотечений. Мелкие вены должны быть коагулированы и пересечены. Для мелких сосудов предпочтительнее биполярная коагуляция аппаратом LigaSure. После мобилизации дистального отдела правой ПВ по передней и латеральным поверхностям под нее заводят тупой диссектор для завершения мобилизации ее задней поверхности. Достаточная мобилизация ПВ позволяет отвести ее вверх и медиально, тем самым открывая проходящую под ней правую почечную артерию. Основные этапы мобилизации и обработки почечных сосудов почти идентичные, как и при выполнении операции из ретроперитонесокопического доступа (см. выше). После пересечения сосудов мобилизуют нижний полюс почки, продолжая преимущественно тупым путем отделять фасцию Героты от паракавальной клетчатки вдоль НПВ до появления поясничной мышцы. Вскрыв фасциальный футляр, идентифицируют мочеточник и гонадную вену. Последние клипируют (или коагулируют с использованием аппарата LigaSure) и пересекают, делая нижний полюс почки полностью подвижным. Для мобилизации почки по латеральной поверхности париетальную брюшину с подлежащей жировой клетчаткой рассекают с использованием моно- и биполярной коагуляции вдоль латерального края почки. Тракция за культю мочеточника медиально и вверх облегчает нахождение нужного слоя между фасцией Героты и забрюшинной клетчаткой. Мобилизацию задней поверхности почки осуществляют преимущественно тупым путем. Это не представляет сложностей. Для мобилизации верхнего полюса почки париетальную брюшину с подлежащей клетчаткой рассекают у верхнего полюса почки вдоль заднего края правой доли печени, соединяя медиальный и латеральный разрезы брюшины. Тракция за верхний край брюшины помогает идентифицировать фасцию Героты и диафрагму у верхнего полюса почки.
При выполнении нефрадреналэктомии (опухоль верхнего полюса, опухоль больших размеров) ключевым моментом мобилизации правого надпочечника является нахождение надпочечниковой вены. Для этого продолжают мобилизацию НПВ по латеральному краю. Надпочечниковая вена отходит на 3-4 см выше ПВ от заднелатералъ-ной поверхности НПВ. Для ее нахождения НПВ должна быть слегка ротирована медиально на этом уровне. Надпочечниковую вену клипируют и пересекают. Далее, используя биполярную коагуляцию и латеральную тракцию за надпочечник, мобилизуют его по медиальному краю, после чего, меняя вектор тракции, мобилизуют верхний полюс надпочечника, коагулируя мелкие диафрагмальные сосуды.
При сохранении надпочечника визуализируют его нижний полюс и, последовательно коагулируя биполярным зажимом и рассекая клетчатку ножницами, отделяют надпочечник от паранефральной клетчатки.
Полностью мобилизованную почку помещают контейнер, который удаляют через 7-8-сантиметровый разрез в поясничной или подвздошной области в месте стояния 12-миллиметрового троакара. При правильной мобилизации почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и внутрипаренхиматозной локализации опухоли хирург может извлечь ее рукой, проведенной через аналогичный разрез передней брюшной стенки. При этом почка должна удалятся из достаточного разреза в связи с риском имплантационных метастазов. В ложе удаленной почки через наиболее латерально расположенный порт устанавливают страховой дренаж. Рану передней брюшной стенки ушивают.
Радикальная нефрэктомия слева. После ревизии брюшной полости париетальную брюшину рассекают, а также рассекают селезеночно-диафрагмальные и селезеночно-ободочные связки для мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. В отличие от нефрэктомии справа мобилизацию ободочной кишки для обнажения левого забрюшинного пространства выполняют на большем протяжении. Далее мобилизуют почечную вену, с учетом впадения надпочечниковой и яичковой вены в нее. Дальнейшие этапы мобилизации сосудов ножки почти идентичные как справа. При прошивании вены сшивающим аппаратом (Endo-GIA) необходимо убедиться, что клипсы в области гонадной и надпочечниковой вен не мешали. Мобилизация верхнего полюса левой почки требует осторожности из-за близости селезенки и хвоста поджелудочной железы для предотвращения послеоперационного панкреатита.
Некоторые особенности выполнения радикальной нефрэктомии у больных с ожирением. При выполнении лапароскопических операций у больных с ожирением наряду с современным оборудованием нужны инструменты (троакары, различные инструменты для манипуляции) достаточной длины. Желательно операции выполнят в положение на боку, позволяющее массивному слою подкожного жира, а также внутрибрюшной жировой клетчатке вместе с петлями кишечника сместит вентрально. Разлом операционного стола, используемый у пациентов с нормальной конституцией, у больных с ожирением значительно менее эффективен, так как подкожный жир "съедает" большую часть излома. Использование большого количества прокладок позволяет избежать плекситов и невритов, опасность возникновения которых значительно выше у больных с большой массой при неправильной укладке на операционном столе. Хорошая фиксация пациента на операционном столе позволяет наклонять стол в нужном направлении во время операции без угрозы, что больной с него упадет. И наконец, сам операционный стол должен быть рассчитан на массу пациента.
Одним из основных моментов операции является правильное расположение портов, что позволяет использовать инструменты стандартной длины и свободно ими манипулировать, несмотря на большой слой подкожной клетчатки. Пункция брюшной полости иглой Вереша и установка первого троакара осуществляется у латерального края прямой мышцы на 5-7 см выше пупочного кольца. На этом уровне толщина жировой клетчатки, как правило, меньше, а расстояние от поверхности кожи до пораженной почки соответствует стандартной длине инструментов. Положение остальных троакаров также меняется относительно топографии поверхности тела, но остается практически прежним по отношению друг к другу. Создание пневмоперитонеума может представлять определенные сложности, так как после пункции дистальный конец иглы Вереша может оказаться в жировой ткани сальника, брыжейки или подкожной клетчатки. В этом случае возможно образование тканевой эмфиземы, которая в дальнейшем будет затруднять визуализацию операционного поля. Толстая брюшная стенка часто обладает плохой растяжимостью, а повышенное количество жировой ткани в брюшной полости не позволяет создать большое операционное пространство. При мобилизации ободочной и двенадцатиперстной кишки хирург может столкнуться с трудностями ориентировки и должен постоянно "возвращаться" к уже выделенным анатомическим структурам для контроля диссекции. Крайне важным является нахождение правильного слоя между фасцией Героты и брыжейкой ободочной кишки. Данный этап, не представляющий сложностей у больных с нормальной конституцией, может оказаться трудным и даже невыполнимым у больных с ожирением, что требует определенного опыта лапароскопической хирургии. Основные этапы радикальной нефрэктомии выполняются стандартно, но требуют аккуратности и осторожности.
В некоторых случаях тонкие лапароскопические инструменты оказываются недостаточно прочными для преодоления веса внутрибрюшной жировой клетчатки. В этих случаях использование различных ретракторов позволяет лучше визуализировать зону операции. Применение герметичных рукавов для ручного ассистирования значительно увеличивает стоимость операции, требует дополнительного времени для их установки, что, в конечном итоге, часто оказывается оправданным у больных с ожирением, так как облегчает мобилизацию и визуализацию нужных анатомических структур. Размер удаляемой почки определяется объемом паранефральной клетчатки и не находится в прямой зависимости от ИМТ. При больших размерах препарата разрез в подвздошной области должен быть увеличен на 2-3 см, особенно если почка не помещается в контейнер и извлечение из брюшной полости выполняется рукой. Попытки "протолкнуть" почку через маленький разрез часто заканчиваются ее разрывом с возможной опухолевой контаминацией операционной раны.
На сегодняшний день во многих клиниках мира накоплен достаточный опыт выполнения операции у больных с ожирением и технические сложности и время этих операции значительно улучшились. Учитывая хорошие результаты и отсутствие различий в частоте послеоперационных осложнений, лапароскопический доступ может и должен применяться у данной категории больных для улучшения качества жизни в раннем послеоперационном периоде и лучшего косметического эффекта.
Лапароскопическая нефрэктомия с ручным ассистированием при раке почки. Внедрение в урологическую практику лапароскопическую радикальную нефрэктомию показало преимущества этого метода (короткий период реабилитации пациентов, высокие показатели качества жизни и др.). Однако длительность операции, сложность методики снижали интерес некоторых оперирующих урологов к освоению лапароскопического доступа. Более легким в техническом освоении является метод лапароскопическая нефрэктомия с ручным ассистированием.
Лапароскопическая нефрэктомия с ручным ассистированием - это вариант стандартной лапароскопической операции. Создается пневмоперитонеум, вводится лапароскоп и операция проводится лапароскопическими инструментами, но в отличие от стандартного лапароскопического вмешательства в брюшную полость через дополнительный разрез и специальный порт вводится недоминирующая рука хирурга, что помогает при диссекции тканей и ретракции органов, тем самым снижая риск развития ятрогенных повреждений последних. Для предотвращения утечки газа из брюшной полости применяются различные "запирающие" устройства, такие как GelPort или LapDisc и их аналоги. В результате применения данной техники операции облегчается извлечение удаленного органа из брюшной полости с учетом принципов абластики. Поэтому при сравнении лапароскопической и лапароскопической нефрэктомии с ручным ассистированием основной аргумент в пользу последней - это рациональное использование в процессе операции 6-7-сантиметрового разреза, необходимого для извлечения почки с опухолью.
Впервые лапароскопическую нефрэктомию с помощью "hand-assist" выполняли на животных и выявлено, что время операции было значительно короче, чем при обычной лапароскопической нефрэктомии (40 мин против 105 мин). Wolf и соавт. (1999) сравнивая лапароскопическую нефрэктомию с помощью руки со стандартной методикой у больных. Время операции в первом случае было 240 мин против 325 мин.
Е. Busby и соавт., М. Stifelman и соавт., М. Tanaka и соавт., описывая преимущества указанного метода, отмечают сокращение времени операции, уменьшение риска интра- и послеоперационных осложнений. В 2003 г. опрос 205 членов Американской ассоциации урологов показал большее их предпочтение лапароскопическим ассистированным операциям. Расширяется круг операций в урологии, где используется ручной порт, - это лапароскопическая ассистированная нефруретерэктомия при раке уротелия верхних мочевых путей, лапароскопическая ассистированная резекция почки, ретроперитонеоскопическая ассистированная нефрэктомия. Все производимые промышленно порты для лапароскопических ассистированных операций имеют главную задачу обеспечения свободы движений руки в брюшной полости при сохранении пневмоперитонеума, т.е. порт, установленный на переднюю брюшную стенку, и введенная в него рука не должны нарушать герметичность, но при этом рука хирурга должна иметь возможность двигаться во всех направлениях в брюшной полости. На протяжении последних 10 лет было разработано несколько генераций устройств для введения руки. При этом параллельно улучшались два основных качества ручного порта - его герметичность, необходимая для сохранения пневмоперитонеума, и удобство для хирурга. Последние годы чаще всего используются последняя генерация портов -это сближающиеся порты нового поколения: LapDisc (Ethicon Endo-Surgery Inc., США) и GelPort (Applied Medical, США). Порт состоит из трех колец, одно из которых (внутреннее) устанавливается через рану в брюшную полость, и 2 кольца крепятся снаружи - это ранорасширитель и кольцо, покрытое желеобразной подушкой, которая свободно впускает руку хирурга, а после ее извлечения герметично смыкается. Этот механизм позволяет свободно манипулировать в брюшной полости, как ассистирующей руке, так и любому лапароскопическому инструменту, сохраняя газ в брюшной полости. Относительным недостатком этого порта являются его большие размеры - 17 см в диаметре, что делает затруднительным его установку у пациентов небольшого роста.
LapDisc состоит из внутреннего и среднего кольца, связанных между собой силиконовой мембраной. К среднему кольцу крепится наружное кольцо, которое, вращаясь вокруг руки хирурга, может закрывать силиконовую мембрану в виде зрачка. Таким образом, силиконовая мембрана плотно облегает руку хирурга, введенную в брюшную полость. Также размер "зрачка", при продолжении вращения наружного кольца, может уменьшаться до диаметра введенного инструмента или закрываться совсем. Это устройство устанавливается быстро и просто. Диаметр его 12 см, что позволяет использовать его у всех пациентов. Незначительным недостатком этого устройства является то, что при извлечении руки из брюшной полости происходит утечка газа, так как скорость сокращения диафрагмы недостаточно велика.
Таким образом, каждый ручной порт имеет свои достоинства и недостатки, поэтому выбор устройства для введения руки зависит от предпочтений оперирующего хирурга и возможностей клиники.
Показания и противопоказания к почти идентичные как при открытой, так и лапароскопической радикальной нефрэктомии. Некоторые авторы рекомендуют лапароскопическую нефрэктомию с ручным ассистированием также при больших опухолях почки, так как в этом случае возможно щадящее интактное удаление препарата через имеющийся разрез и соблюдаются принципы абластичности. На XXII Всемирном конгрессе по эндоурологии (Бомбей, 2004) метод радикальной лапароскопической нефрэктомии с ручным ассистированием был назван "золотым стандартом" при опухолях почки Т2-ТЗ.
Относительными противопоказаниями к лапароскопической радикальной нефрэктомии с ручным ассистированием являются беременность, некорригируемые коагулопатии, выраженная сердечно-легочная недостаточность, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, экстремальные размеры опухоли, инвазия опухоли в полую вену.
Подготовка больных не отличается от подготовки больного к традиционной операции. Больные заранее должны знать о преимуществах и недостатках метода и возможность конверсии. Установка троакаров и ручного порта. Размещение ручного порта и троакаров необходимо планировать, согласно анатомическим особенностям пациента, данным диагностического предоперационного обследования. Важную роль в расстановке троакаров и ручного порта играет планируемая операция, так как ручной порт должен позволять руке хирурга свободно двигаться в лучезапястном суставе и ассистирующая рука должна иметь возможность достигать самой дальней точки операционной области.
Для операций на правой почке рекомендуют устанавливать ручной порт в правом нижнем квадранте передней брюшной стенки для правшей или по средней линии живота (в эпигастральной области) для левшей. У женщин можно использовать разрез по Пфанненштилю со сдвигом разреза правее. Для операций на левой почке порт рекомендуют устанавливать по средней линии живота (в эпигастральной области) для правшей и в левом нижнем квадранте для левшей. Длина разреза зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1 см меньше ширины ладони). Послойно вскрывают брюшную полость, устанавливают ручной порт. В порт вводится рука хирурга (недоминирующая). Под контролем руки вводятся другие троакары. Следующим этапом подобных вмешательств является этап обзорной лапароскопии. При проведении данной манипуляции производится осмотр органов брюшной полости, а при наличии "руки помощи", используемой как ретрактор, можно не только более тщательно осмотреть, но и пропальпировать последние. По данным ряда авторов, уже на этапе обзорной лапароскопии выявляется до 26% сопутствующих заболеваний, не обнаруженных на этапе дооперационного обследования. Также на этапе обзорной лапароскопии производится осмотр и пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема. Формирование доступа к органу. На данном этапе рука хирурга выступает в роли ретрактора, дополняя гравитационную ретракцию, обусловленную укладкой пациента. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда хирург рукой осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отделов толстой кишки. Брюшину рассекают на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка.
При мобилизации почки ручное ассистирование значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Выделение мочеточника из окружающей клетчатки облегчается, так как еще до его визуализации возможно точное определение его синтопии при помощи пальпации. После пересечения мочеточника рука может действовать либо как ретрактор, либо как активный инструмент для выделения почки из забрюшинной клетчатки.
При выделении почки по нижней, латеральной и задней поверхностям "рука помощи" может на время действовать наравне с доминирующей рукой хирурга, в которой на момент выделения находятся ультразвуковой или биполярный диссектор либо ножницы с монополярной коагуляцией. В процессе выделения возможно возникновение геморрагии из поврежденных мелких сосудов забрюшинной клетчатки, которые сразу же останавливают посредством коагуляции.
При обработке почечной ножки ассистирующая рука точно определяет топографии сосудистого пучка (ножки) посредством тактильных ощущении (передаточная пульсация) позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания. Выделение сосудов на "кончиках пальцев" исключает их повреждение, так как производится прецизионно, но если это произошло, то при помощи руки источник кровотечения легко локализуется. Перевязка почечных сосудов выполняется одним из вышеуказанных способов. При этом рука активно помогает переместить окружающие ткани и органы, а в дальнейшем клипирование не представляет каких-либо сложностей. Использование различных линейных сшивающих аппаратов, безусловно, облегчает задачу.
При выделении верхнего полюса почки рука максимально перемещает почку с клетчаткой вниз и медиально, что значительно облегчает диссекцию тканей на еще одном достаточно проблемном участке - в зоне нижнего полюса селезенки и хвоста поджелудочной железы. После того как почка полностью выделена из окружающих тканей и отсечена от сосудов и мочеточника, необходимо извлечь удаленный орган из брюшной полости с минимально возможным риском диссеминации опухоли.
Для извлечения резецированных или удаленных органов из брюшной полости существует много способов, основным принципом которых является изоляция органа от окружающих тканей и недопущение их контакта с тканями передней брюшной стенки. При наличии ручного порта контакт с тканями передней брюшной стенки полностью исключен благодаря его конструкции, изоляция же от окружающих тканей посредством помещения органа в контейнеры различной конструкции облегчается присутствием ассистирующей руки. Орган извлекают из брюшной полости через ручной порт.
Вслед за извлечением почки из брюшной полости необходимо произвести ревизию зоны операции, туалет брюшной полости и дренирование зоны операции. Ассистирующая рука на данном этапе становится доминирующей. Рану на передней брюшной стенке ушивают послойно непрерывным рассасывающимся косметическим швом.
Видеоэндоскопическая резекция почки
В результате прогресса науки наступит время, когда благодаря ранней диагностике методом выбора станет радикальная, но органосохраняющая операция, поскольку частичное удаление органа при ограниченном раковом поражении его не противоречит современным онкологическим установкам"
Н.А. Лопаткин //Урология и нефрология. Итоги дискуссии по проблеме опухолей паренхимы почки.-1979.-№2.-С.50-54. Возросшие возможности более четкого определения распространенности процесса с помощью современных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), позволяют считать целесообразной резекцию почки, пораженной раком при стадии Т1а при условии технической выполнимости её в пределах здоровых тканей, даже у больных со здоровой контралатеральной почкой Онкологические результаты при выполнении резекции почки не отличаются от таковых при выполнении радикальной нефрэктомии, в то же время функциональные результаты нефроносохраняющих операций более привлекательны, особенно у больных с исходным нарушением функции почек или с наличием сопутствующей урологической патологии.
Несмотря на привлекательность малоинвазивного и малотравматичного вмешательства при опухолях почки малых размеров, лапароскопическая резекция в настоящее время не является общепризнанным способом хирургического лечения почечно-клеточного рака. Основными причинами, вызывающими сомнения урологов в эффективности лапароскопической резекции почки, являются технические трудности в осуществлении надежного гемостаза во время операции и неуверенность в радикальности вмешательства. В настоящее время в крупных урологических клиниках уже накоплен достаточный опыт лапароскопических органосохраняющих операций, позволяющий оценить преимущества и недостатки метода в сравнении с открытыми резекциями почки.
Внедрение лапароскопической техники позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, таких как парез желудочно-кишечного тракта, нагноение операционной раны, развитие послеоперационных грыж, сократить время послеоперационной реабилитации больных, уменьшить количество применяемых анальгетиков. Показания к открытой резекции почки:
I. Императивные - "не допускающие выбора"
• Рак единственной почки
• Двусторонний рак почек
• Рак одной почки с функциональной неполноценностью контрлатеральной
II. Элективные - "избирательные"
• Рак одной почки (единичная опухоль не более 4см с сохраненной псевдокапсулой в стадии T1N0M0 G1) с нормально функционирующей контрлатеральной Показания к лапароскопической резекции почки:
* отсутствие анестезиологических противопоказаний к выполнению лапароскопической операции;
* опухоли почки размером до 4 см, преимущественно располагающиеся экстраорганно;
* расположение опухоли вне ворот почки;
* отсутствие массивного спаечного процесса в брюшной полости;
* опухоли до 7,0 см в диаметре без явных признаков злокачественности (ангиомиолипома).
Относительные противопоказания:
* ожирение II-IV степени;
* наличие в брюшной полости спаечного процесса;
* опухоли более 4 см;
* инвазия опухоли в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки.
Абсолютные противопоказания:
* анестезиологические противопоказания к лапароскопическому вмешательству;
* выход опухоли за пределы фасции Героты;
* опухолевый тромб в НПВ.
Залогом успеха консервативной хирургии рака почки является тщательный отбор больных. В связи, с чем разработан диагностический алгоритм, включающий минимально-достаточный набор исследований, необходимых для принятия решения о целесообразности и технической возможности выполнения органосохраняющей операции. I этап - стандартный (жалобы, анамнез, осмотр, пальпацию, лабораторное и рентгенологическое исследования);
II этап - комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ в В-режиме, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульсная допплерография;
III этап - КТ или МРТ
Основное внимание нужно обратить на следующие моменты: размер опухоли, локализации, отношения опухоли к собирательной системе почки, оценить функцию оперируемой и контралатеральной почек, провести комплексное обследование сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, грудной клетки.
Для выполнения органосохраняющие операции на почке используется стандартная стойка, как и при лапароскопических операций. Дополнительно целесообразно иметь аргонноплазменный коагулятор, аппарат для биполярной коагуляции LigaSure, клеммы или другие приспособления для пережатия почечной ножки, лапароскопический ультразвуковой датчик.
Инструментарий: пункционные иглы, одно- или многоразовые троакары разных размеров с гильзами, режуще-коагулирующие ножницы, зажимы для коагуляции и препаровки, препаровочные инструменты, иглодержатель, степлеры, веерообразный кишечный ретрактор, корзины или ловушки, одноразовый клипатор, электроды для моно- и биполярной коагуляции. Желательно иметь систему для гидравлической препаровки и лазеры. Для экстраперитонеального доступа, необходим баллонный дилататор.
Нужно информированное согласие больного о предстоящей операции, степень ее риска и вероятность перехода к открытой операции. Подготовка к лапароскопической резекции почки не отличается от подготовки к открытой операции: голод за 12 ч до оперативного вмешательства, очистительные клизмы вечером и утром. Положение больного на боку. Больного укладывают в положение Тренделенбура под углом 15° на левый бок при резекции правой почки или на правый бок при резекции левой почки. По нижнему краю пупочного кольца вводят игу Вериша. Накладывают пневмоперитонеум 12 мм рт. ст.
Возможно выполнение лапароскопической резекции почки из трансабдоминального или забрюшинного доступа. Применение забрюшинного доступа оправдано при расположении по латеральной или по задней поверхности почки. Преимуществом является низкая вероятность повреждения органов брюшной полости и развития послеоперационного пареза кишечника. Выбор доступа, как правило, определяется хирургом на основе его индивидуальных предпочтений и опыта. Авторы, владеющие техникой обоих лапароскопических доступов к почке, отмечают, что при локализации опухоли на передней поверхности органа целесообразно применять трансабдоминальный подход, тогда как при расположении опухоли по задней поверхности предпочтительнее выполнение забрюшинного доступа, чтобы избежать ротации почки. Этапы и методология лапароскопической и открытой резекции почки принципиально не различаются. Введения троакаров, мобилизации почечной ножки как при лапароскопическом, так и ретроперитонеоскопическом подходе почти идентичные. После мобилизации почки по передней, латеральной и задней поверхностям, визуально или при помощи лапароскопического УЗИ уточняют расположение опухоли. Вокруг опухолевого образования отсепаровывают паранефральную клетчатку от капсулы почки.
Важным моментом операции является создание ишемии почки путем пережатия почечной артерии или артерии с веной. Ишемию почечной паренхимы не всегда выполняется, но чаще всего она нужно для контроля за кровотечением, которое иногда бывает выраженным. Пережатие почечной артерии во время видеоэндоскопической резекции почки приводит к более эффективному гемостазу, снижает интраоперационную кровопотерю и облегчает манипуляции на почке. Время ишемии не должно превышать 30 мин. После подготовки и пережатие почечной артерии намечают линию резекции и ножницами или при помощи инструментов с биполярной и монополярной коагуляцией осуществляют резекцию почки с прилежащей клетчаткой. Препарат удаляют с использованием пластикового контейнера. Ложу удаленной опухоли чаще всего ушивают или иногда осуществляют гемостаз ложа опухоли одним из общепринятых способов. Зону резекции дополнительно укрывают гемостатической сеткой, возможно ушивание паранефральной клетчатки над зоной резекции. К зоне резекции устанавливают дренаж. Извлекают лапароскопические порты.
Одной из главной причиной, ограничивающей широкое использование лапароскопии при лапароскопической резекции, является сложность обеспечения адекватного гемостаза паренхимы почки. Разработано и используется большое количество приемов для обеспечения гемостаза, однако ни один не обеспечивает его должным образом. С целью гемостаза после резекции почки используют множества методов: наложение гемостатических швов на паренхиму почки (при ишемии); ручное ассистирование; коагуляция ложа опухоли (монополярная, биполярная, аргонно-плазменная, при помощи лазера); гемостатические фибриновые клеевые композиции, губки, биорастворимые гидрогели, желатиновые и тромбиновые композиции; наложение на паренхиму почки жгутов, петель; РЧА, микроволновая аблация; использование при резекции ультразвукового и водного деструктора. Наложение гемостатических швов на почечную паренхиму.
Некоторые этапы ретроперитонеоскопической резекции почки представлены на рис. 7-13. В данном примере опухоль нижнего сегмента правой почки 3, 5см удален наложением на почечную ножку сосудистой клеммой. Время ишемии 18 мин. Кропотеря 50 мл.
Рис. 7. Ретроперитонеоскопическая мобилизация почечной артерии. Рис. 8. Мобилизация почки с опухолью. Рис. 9. Опухоль с окружающей жировой клетчаткой.
Рис. 10. Определение границ резекции электрокоагуляцией паренхимы вокруг опухоли.
Рис. 11. Этап иссечения опухоли.
Рис. 12. Ушивание ложу удаленной опухоли.
Рис. 13. Окончательный вид раны после снятия турникета из почечной ножки. Кроме того широко применяют гемостатические средства: губки, которые помещают в ложе опухоли, и фибриновые клеи, которые наносят на раневую поверхность. Последние годы стали применять новые гемостатические средства: фибриновый порошок (лиофилизированный человеческий фибриноген), фотополимеризованные полиэтиленгликольлактидные гидрогели.
Некоторые урологи с гемостатической целью используют механическое пережатие паренхимы почки пластиковой петлей, расположенной по границе резекции почки. Данная методика позволяет осуществлять резекцию почки в условиях гемостаза с сохранением перфузии крови в здоровой паренхиме почки. Механическое пережатие паренхимы почки может применяться при расположении опухоли в полюсе почки, так как при ином расположении опухоли наложение жгута невозможно.
Больные после видеоэндоскопической резекции почки обычно восстанавливаются быстрее, чем после открытой операции, сроки парентерального питания, обезболивания при помощи наркотических анальгетиков сокращаются на 1-2 сут, отмечают более ранние сроки активизации больного.
Послеоперационное ведение больного в основном не отличается от такового после открытой резекции почки. Больного активизируют на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства. С 1-х суток разрешают пить, со 2-х - питаться по 0-му столу. Наркотические анальгетики применяют в течение 1 сут. Швы снимают на 8-9-е сутки.
Осложнения видеоэндоскопической резекции почки. Как и при радикальной нефрэктомии характер осложнений зависит от доступа: транперитонеальный или ретроперитонеальный. При использовании последнего метода осложнения со стороны органов брюшной полости практически отсутствуют. Кроме осложнений связанные с введением в брюшную полость и органов брюшной полости встречаются характерные осложнения, которые не отличаются от таковых при открытой резекции почки.
Интраоперационные:
* кровотечения из зоны резекции, требующие конверсии;
* повреждение ЧЛС почки. Послеоперационные:
* кровотечения в ранние послеоперационные сроки, требующие повторного оперативного вмешательства;
* развитие мочевого затека (свища);
* нарушение функции почки (при применении ишемии).
Онкологические и функциональные результаты операции, а также вероятность возникновения осложнений существенно зависят от расположения опухоли, ее размеров, гистологического строения, опыта хирурга.
В заключение нужно отметить, что в последнее десятилетие видеоэндоскопические методы лечения рака опухоли почек занимают прочное место. На многочисленных исследованиях доказано их эффективность, малоинвазивность, косметичность и экономичность. Литература
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.- М., 1998.
2. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология / М. 2003. - С.435-601.
3. Матвеев Б.П., Алексеев Б.Я. Лапароскопическая хирургия в онкологии- М.-2007.- 214с.
4. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Атлас лапароскопических операций в урологии. Москва., Миклош.- 2001.- 120 с.
46
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
167
Размер файла
5 584 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа