close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

безопасность и фармакоэкономическая эффективность

код для вставкиСкачать
БЕЗОПАСНОСТЬ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ
КИСЛОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОКС
Л.С. Пак, С.Ю. Чудаков, Е.В. Адонина, Ю.В. Фролова,Е.И. Вовк
Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии МГМСУ, Национальное
научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП), Москва
Большинство
осложнений
ишемической
болезни
сердца (ИБС) обусловлены развивающимися
и прогрессирующими
нарушениями системы
гемостаза, что диктует необходимость использования постоянной антиагрегантной
терапии.
Е.В. Адонина
«Золотым»
стандартом для этой цели являются препараты,
созданные на основе ацетилсалициловой
кислоты (АСК). В наиболее крупном аналитическом обзоре, опубликованном в 1994 году в
BMJ показано, что длительное (более месяца)
применение АСК приблизительно у 70 000 пациентов с высоким риском окклюзии артерий вызывала статистически значимое уменьшение риска развития не фатальных инфаркта миокарда и
инсульта, а также смертельных исходов от всех
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) почти у
трети больных (Anand S.S., Yusuf S., 1999).
Спустя 3 года в обобщенном Juul-Moller S.
et al. материале продемонстрировано снижение
риска развития инфаркта миокарда и случаев
внезапной смерти у 34% пациентов ежедневно
принимающих АСК в дозе 75 – 160 мг.
Однако, несмотря на высокую эффективность, применение АСК в 25% случаев сопровождается развитием побочных эффектов (Насонов Е.Л., 2001). Самыми значимыми из них
является развитие характерной гастропатии
(НПВП – гастропатии) и желудочно-кишечного
кровотечения (ЖКК). Установлено, что риск ЖКК
в 2-3 раза увеличивает длительный прием даже
«малых» (50 – 100 мг) доз АСК (Taylor D.W., Barnet
H.J.M., et al., 1999).
В этой связи, по выражению B.Cryer (2002),
вероятно, не существует такой дозы АСК, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной.
Таким образом, потенциально, развитие
гастропатии и ЖКК на фоне длительной терапии
АСК угрожает любому пациенту с известными
факторами риска НПВП – гастропатии, такими
как, язвенная болезнь в анамнезе, возраст старше 65 лет и сопутствующий прием кортикостероидов (J.T. Fries, ARAMIS, 1997).
При этом наиболее высокий риск кровотечения характерен для больных с обострением ИБС
и развитием ишемии гастродуоденальной слизистой вследствие острой систолической дисфункции.
Ранняя диагностика НПВП – гастропатии
и предотвращение ЖКК на фоне длительного
приема АСК у больных ИБС на практике осложняется тем, что НПВП – гастропатия часто не
приводит к появлению характерных симптомов
ассоциированного с гиперацидностью поражения желудка.
Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных с ИБС, длительно принимающих АСК, сегодня находится прогнозирование возможного поражения гастродуоденальной
слизистой посредством поиска предикторов высокого риска кровотечения, и, в случае их выявления – назначение пациентам своевременной и
адекватной антисекреторной терапии.
Альтернативным методом уменьшения гастротоксичности длительной терапии АСК у больных ИБС является назначение специальных
лекарственных форм АСК, например, энтеросолюбильных таблеток и препаратов, содержащих
как АСК, так и кислотный буфер, в частности гидрооксид магния.
Сравнительному анализу безопасности этих
форм АСК для проведения длительной антиагрегантной терапии у больных ИБС и посвящено настоящее исследование.
Сравнительная безопасность различных
препаратов АСК оценена у 80 больных.
Пациенты были разделены на 2 одинаковые по численности и клиническим параметрам
группы (табл. 1). Средний возраст пациентов в I
группе – 72,3±3,9, во II – 72,6±3,2 года.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
I группа
II группа
Критерии
Средний возраст
n= 40
n= 40
72,3±3,9
72,6±3,2
Мужчины
13
15
Женщины
27
25
Пол
ИМТ (кг/м2)
Артериальная гипертензия
28,4±1,3
27,6±1,7
40 (100%)
39 (97,5%)
Сахарный диабет типа два
12 (30%)
9 (22,5%)
Атеросклероз периферических артерий
40 (100%)
40 (100%)
Язвенная болезнь в анамнезе
14 (35%)
12 (30%)
27 (67,5%)
28 (70%)
Недостаточность кровообращения
У всех пациентов в I группе отмечалась артериальная гипертензия, во II – у 39, в анамнезе язвенная болезнь желудка или 12–п. кишки
была выявлена у 14 (35%) пациентов I группы и
12 (30%) – II группы.
Все пациенты с артериальной гипертонией
(АГ) получали базисную гипотензивную терапию
(эналаприл (5–20 мг), гипотиазид (25 мг). 17 пациентов I группы и 19 во II получали β-блокаторы
(метопролол (50–100 мг.), бисопролол (Конкор)
(5–20 мг.), порядка 70 % больных в обеих группах
принимали мононитраты.
На старте исследования всем больным проводилось эзофагогастродуоденоскопия и рНметрия (в теле и антральном отделе желудка).
Пациенты также оказались сопоставимы по
значению рН желудочного содержимого, около
40% больных в обеих группах имели декомпенсированную гиперацидность желудочного содержимого.
Пациентам в I группе был назначен препарат кардиомагнил форте (в дозе 150 мг. ацетилсалициловой кислоты – 1 таблетка на ночь); во II
группе – ТромбоАСС (1 таблетка 100 мг АСК и 1
таблетка 50 мг АСК на ночь). Курс наблюдения
составил 12 недель.
Препарат кардиомагнил представляет собой соединение АСК (в наиболее эффективных
и безопасных дозах — 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом — гидроокисью магния.
Невсасывающиеся антациды являются одними
из наиболее часто используемых препаратов
для лечения заболеваний желудка, в том числе
и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту.
Кроме того, невсасывающиеся антациды
обладают и рядом других позитивных свойств.
Они снижают протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего
пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие
неблагоприятное воздействие на слизистую
желудка. Ощелачивание гастродуоденальной
слизистой «in city» после приема таблетки кардиомагнила, несмотря на возможное увеличение биодоступности приводит к уменьшению
гастротоксического действия при длительном
приеме препарата.
Таблица 2
Результаты эзофагогастродуоденоскопии
и рН-метрии
I группа
n=44
Показатели
II группа
n=43
абс
%
абс
%
Гипоацидность
желудка
11
27,5
9
22,5
Гиперацидность желудка
16
40
18
45
Нормацидность желудка
11
27,5
13
32,5
Эрозии желудка и ДПК
(пациенты не
вошли в исследование)
4
9,1
3
6,9
Безопасность лечения: оценивалась по
развитию и динамики симптомов диспепсии и
эндоскопической картины НПВП–гастропатии.
Динамика оценивалась врачом, на основании описания пациентом по аналоговой шкале от
0 до 3 баллов симптомов диспепсии (боль, дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота, расстройство стула, изжога, потребность в
диете, спазмолитиках и антацидов, а также суммарная длительность этих симптомов) исходно и
через 1, 3, 6 и 12 недель терапии: 0 баллов – симптома нет; 1 балл – симптом слабый; 2 балла –
симптом средней силы; 3 балла – симптом выражен. Рассчитывался средний суммарный балл,
как по симптомам, так и в целом по всем симптомам диспепсии. Также планировалось проведение плановой ЭГДС через 12 недель лечения.
В случае развития выраженных симптомов
диспепсии, в указанные сроки, больным планировалось проводение ЭГДС. При обнаружении
НПВП – гастропатии, пациентам отменяли препараты АСК и проводили стандартную терапию
гастропатии: омепразол 40 мг в сутки, альмагель, в течение 10 дней.
Проводился расчет снижения относительного риска эрозивных поражений ЖКТ. Снижение относительного риска (RR) — относительное уменьшение частоты неблагоприятных
исходов в группе лечения по сравнению с таковой в контрольной группе. Расчет производится
по формуле |ЧИЛ – ЧИК|/ЧИК. (вместо круглых
скобок использован знак модуля, т.е. игнорировали знак «минус», который может быть получен
в результате данного вычитания, и учитывать
лишь абсолютную арифметическую разницу),
где ЧИЛ – частота эрозивных поражений в группе кардиомагнила форте, ЧИК – частота эрозивных поражений в группе ТромбоАСС.
При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «стоимость-эффективность» (CEA – cost-effectiveness
analysis). Анализ такого рода позволяет учесть
и соотнести как расходы, так и эффективность
(результаты) медицинских вмешательств. Соотношение «стоимость-эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле CEA=C/Ef,
где «CEA» показывает стоимость лекарственных
средств на единицу эффективности, «C» – средняя стоимость лечения (стоимость препаратов
АСК + стоимость препаратов для лечения эрозивного гастрита (НПВП–гастропатии), т.е. стоимость омепразола и альмагеля на курс лечения), «Ef» – эффективность лечения (вероятность
достижение положительного результата по выбранному критерию эффективности). В качестве положительного результата было выбрано не
возникновение эрозивно – язвенного поражения
гастродуоденальной слизистой оболочки. Учитывались цены на лекарственные препараты в
рублях на март 2007 г. (данные
информационного
агентства
«Мобиле»).
Статистическая
обработка полученных результатов проводилась с помощью программ
Microsoft Excel 2003 и STATISTICA
Version 6. Анализ данных проводился с помощью описательной
статистики. Статистическая значимость различий между группами рассчитывалась непараметрическими методами.
Для сравнения безопасности кардиомагнила форте и
ТромбоАССа мы оценили выраженность диспепсии по среднему значению суммарно всех
симптомов диспепсии
через
одну, три, шесть и двенадцать
недель терапии (рис. 1).
Как видно из рис. 1, к концу первой недели терапии диспепсия преобладала у пациентов II группы (среднее значение
Рисунок 1. Среднее значение суммы всех симптомов диспепсии
составило 0,77 балла), к конв период наблюдения.
Рисунок 2. Сравнительная частота выраженной диспепсии через 3 недели лечения.
(*, p < 0.05 – достоверность межгрупповых различий)
цу шестой – в обеих группах наблюдалась равнозначная выраженность диспепсии (I группа
– 0,98 баллов; II группа – 0,99 баллов). Однако
к концу 12 недели терапии специальными формами АСК суммарное значение выраженности
диспепсических явлений в I группе составило –
0,37 баллов, а во II группе – 0,86.
Максимальное значение, как по отдельным
симптомам, так и суммарно приходилось в среднем на третью неделю терапии, поэтому сравнительную частоту выраженной диспепсии (3 балла
в течение 7 и более дней) мы оценивали у пациентов после 3 недели лечения (рис.2). Так, выраженность диспепсии, по отдельным симптомам
была ниже в группе пациентов, принимающих
кардиомагнил.
Так дискомфорт в эпигастральной области
во II группе пациентов отмечался в 35% случаев,
тогда как в I – в 20%, изжога отмечалась у 25%
пациентов II группы против 10% в I группе, превалирование частоты диспепсии по другим симптомам также отмечалась во второй группе пациентов.
Важным аспектом безопасности назначения
специальных форм АСК является длительность
диспепсии, хотя в эпидемиологических исследованиях и не обнаружено корреляций между органическим поражением слизистой гастродуоденальной зоны и выраженностью диспепсии, но
длительно сохраняющиеся симптомы диспепсии у пациентов с ИБС могут явиться фактором
обострения основного заболевания. Суммaрная
длительность выраженной диспепсии у больных,
в группе принимавших кардиомагнил в среднем
составила 22,7±3,1 дня, тогда как в группе тромбоасса 33,1±7,5 дней (p < 0.005 – достоверность
межгрупповых различий) (рис. 3).
Оценка частоты развития НПВП–гастропатии по данным ЭГДС, выявила, что ни в одном
случае в обеих группах, прием специальных лекарственных форм АСК не привел к развитию язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, в 9
(22,5%) случаях в группе кардиомагнила и в 26
(65%) группе тромбоасса были отмечены эрозивные поражения слизистой оболочки желудка
и ДПК (табл. 3)
Как видно из табл.4, после первой недели
терапии в I группе ни у одного пациента эрозивные поражения слизистой оболочки выявлены не
были. Через 3 недели 13 пациентов второй группы отмечали выраженную диспепсию, в связи с
чем было проведено ЭГДС и у 9 (22,5%) пациентов выявлены эрозии гастродуоденальной слизистой, против 7,5% пациентов первой группы.
Рисунок 3. Средняя длительность выраженной
диспепсии в группах
Таблица 3
Частота эрозивного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК на фоне приема специальных лекарственных форм АСК
Всего
(p < 0.05 )
Эрозивные поражения слизистой
оболочки желудка
Эрозивные поражения слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки
I группа
9 (22,5%)
6 (15%)
3 (7,5%)
II группа
26 (65%)
12 (30%)
14 (35%)
Таблица 4
Сроки выявления эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой
12
неделя
при ЭГДС
выявлены
эрозии
при ЭГДС
выявлены
эрозии
6 неделя
кол-во
пациентов с
выраженной
диспепсией
при ЭГДС
выявлены
эрозии
3 неделя
кол-во
пациентов с
выраженной
диспепсией
при ЭГДС
выявлены
эрозии
кол-во
пациентов с
выраженной
диспепсией
1 неделя
I группа
-
-
6
3 (7,5%)
5
4 (10%)
2 (5%)
II группа
4
2 (5%)
13
9 (22,5%)
11
7 (17,5%)
8 (20%)
Схожая тенденция отмечалась после 6 и 12 недели наблюдения.
Общепринятой оценкой эффективности терапии является расчет снижения относительного риска (RR). Так в нашем исследование,
исходя из количества пациентов с эрозивным
поражением гастродуоденальной слизистой к
концу периода наблюдения можно утверждать,
что снижение относительного риска возникновения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у
пациентов, получающих кардиомагнил форте в
сравнение с пациентами, получавших ТромбоАСС, составило 65,3%.
Т.о., в группе пациентов, получающих
Кардиомагнил форте наблюдалось значительно меньшее количество случаев диспепсии как в начале лечения, так и после 12
недель терапии, при этом средний суммарный бал выраженности симптомов диспепсии к концу наблюдения в I группе был достоверно ниже (0,37), в отличие от группы,
получающих ТромбоАСС (0,86). Также в I группе отмечен более короткий период выраженной
диспепсии 22,7±3,1 дня против 33,1±7,5 дней
во II группе. Ни в одной группе не было отмечено язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны, при этом в группе пациентов,
принимавших кардиомагнил форте отмечено
значительно меньшее количество эрозивных по-
ражений гастродуоденальной зоны.
Выполненный нами фармакоэкономический анализ применения различных препаратов
ацетилсалициловой кислоты показал примерно
одинаковую стоимость одной дозы препаратов
Кардиомагнила форте и ТромбоАССа, однако
оценка затрат на единицу эффективности существенно отличалась (табл.5).
Так затраты на единицу эффективности при
использование Кардиомагнила форте составили 1,9 рублей, тогда как при ТромбоАССе –
8,2 рубля.
Таким образом с экономической точки зрения, несмотря на примерно одинаковую стоимость лечения Кардиомагнилом форте и
ТромбоАСС, большее количество эрозивных по-
Рисунок 4. Частота эрозивных поражений
гастродуоденальной слизистой в группах сравнения
Таблица 5
Фармакоэкономический анализ применения различных
форм ацетилсалициловой кислоты
Показатель
Количество затраченного лекарства, № таблеток
Стоимость 1-й дозы, руб.
Стоимость терапии препаратами АСК в целом по группе
Количество пациентов с возникновением НПВП гастропатияи
Кардиомагнил форте
(150 мг АСК), n=40
3003
4690
1,6
1,7
4804,8
7973
9
26
Стоимость лечения НПВП - гастропатии, руб.
(омепразол+альмагель на курс лечения)
Общая стоимость лечения, руб.
ТромбоАСС (50 мг.
АСК и 100 мг. АСК)
133
6001,8
11431
Средние затраты на одного пациента (С), руб.
150,04
285,8
Эффективность (Ef)*
77,50%
35%
1,9
8,2
Затраты на единицу эффективности (СЕА=С/Ef), руб.
* - критерий эффективности лечения – не возникновение эрозивно – язвенного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки
ражений гастродуоденальной слизистой в группе пациентов, получающих ТромбоАСС, в конечном итоге приводит к увеличению затрат на
лечение.
ВЫВОДЫ:
1. У больных с ИБС и высоким риском
развития НПВП-гастропатии на фоне лечения кардиомагнилом суммарная длительность диспепсии была ниже – 22,7±3,1 дня
против 33,1±7,5 дней в группе пациентов, получающих ТромбоАСС. Суммарный бал диспепсии к концу наблюдения также оказался
ниже в группе пациентов Кардиомагнила
(0,37 против 0,86).
2. Ни в одном случае применение специальных лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты не привело к ЖКК или язвенному поражению ЖКТ на фоне лечения. В 9
(22,5%) случаях в группе кардиомагнила и в
26 (65%) случаях в группе тромбоасса были
отмечены эрозивные поражения слизистой
оболочки желудка и ДПК, при этом снижение относительного риска эрозивных поражений у пациентов в группе кардиомагнила
составило 65,3%
3. Затраты на единицу эффективности
при использование кардиомагнила форте в
течение 12 недель составляют 1,9 рублей,
при применение ТромбоАССа – 8,2 рубля.
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
15
Размер файла
5 708 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа