close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Нейропротекция при рассеянном склерозе Одинак М.М., Бисага

код для вставкиСкачать
Нейропротекция при рассеянном склерозе
Одинак М.М., Бисага Г.Н.
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии.
Введение
Рассеянный склероз (РС) – аутоиммунное заболевание нервной системы, проявляющееся
воспалением, демиелизацией, глиозом и повреждением аксонов в ЦНС.
Основное проявление РС - воспаление в мозге - практически полностью обратимо и, при
использовании современных средств лечения (кортикостероиды, иммуномодуляторы,
иммуносупрессанты), в большинстве случаев относительно легко поддается контролю,
особенно в начальный период заболевания. Демиелинизация в значительной степени
обратима лишь в начальных стадиях РС за счет механизмов естественной репарации мозга
(ремиелинизации), однако возможности ее постепенно уменьшаются с течением времени
после неоднократных повторных обострений заболевания, возможно вследствие истощения
пула олигодендроцитов в мозге. Третий патофизиологический феномен, характерный для РС
– повреждение аксонов и олигодендроцитов – обусловлен как воспалением и
демиелинизацией, так и другими цитотоксическими факторами, которые в последние годы
активно изучаются. Именно этот последний феномен способствует появлению и
постепенному накоплению необратимого неврологического дефекта, приводящего к
инвалидизации пациентов.
Доминировавшее десятилетие назад представление о том, несмотря на демиелинизацию при
РС наблюдается относительная сохранность аксонов, в настоящее время пересмотрено.
Установлено, что при РС, начиная с самых ранних стадий заболевания, происходит
постоянная гибель аксонов. Предположение об этом высказано профессором Шарко еще в
конце позапрошлого века (Charcot M., 1868) и в 1915 году было подтверждено при
исследовании регенерации аксонов на светооптическом уровне Б.С.Дойниковым (Doinikow
B., 1915), в последующем начальником кафедры нервных болезней Военно-медицинской
академии (1936-1948). В последние годы проведенные иммуногистохимические
исследования вещества мозга у животных с экспериментальной моделью заболевания (Raine
C.S., Cross A.H., 1989) и при РС (Trapp B.D. et al., 1998) подтвердили повреждение аксонов.
Также установлено, что повреждения аксонов при РС коррелируют с атрофией мозга по
данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и снижением уровня маркера нейронов Nацетил аспартата (NAA) при протонной магнитно-резонансной спектроскопии (МРС)
(Matthews P.M. et al., 1996). Гибель аксонов выявляются как в очагах демиелинизации, так и в
внешне неизмененном белом веществе мозга (Trapp B.D. et al., 1998). Повреждение аксонов и
олигодендроцитов может происходить даже в случаях, когда нет признаков обострения или
даже явных симптомов заболевания (De Stefano N. et al., 2001). Это приводит к тому, что
спустя 15 лет после начала заболевания 50% всех пациентов нуждаются в помощи или
поддержке при ходьбе или не способны самостоятельно ходить (Weinshenker B.G. et al.,
1989). Поэтому предупреждение гибели нейронов и глиальных клеток мозга рассматривается
в последние годы как наиболее актуальное и перспективное направление лечения РС.
Механизмы повреждения мозга при РС.
Базисные механизмы аксонального или нейронального повреждения в значительной степени
схожи при широком спектре неврологических заболеваний, включая ишемический инсульт и
нейродегенеративные заболевания. Основными причинами гибели аксона являются (Hohlfeld
R., Kappos L., 2004) повышение проницаемости его мембраны, патологический
внутриклеточный биохимический каскад и нарушение аксонального транспорта. К
вторичным механизмам аксонального повреждения относят недостаточность
ремиелинизации, нарушение ионного мембранного транспорта, повреждение митохондрий,
эксайтотоксичность и нарушение глиально-аксонального взаимодействия.
Повреждение миелина, нейронов с аксонами и олигодендроцитов осуществляется при РС с
помощью следующих основных патогенных факторов:
1. Аутореактивных (особенно цитотоксических) Т-лимфоцитов и макрофагов;
2. Аутоантител и комплемента;
3. Воспалительных медиаторов (в частности, TNFa);
4. Свободных радикалов (включая монооксид азота) (Cosi C. et al., 1994);
5. Глутамата (через AMPA/каинатные глутаматные рецепторы) (Miyamoto M., et al., 1989).
Действие указанных вредоносных агентов приводит в первую очередь к истощению и
нарушению функций митохондрий – главных энергетических станций клеток и
энергетическому дефициту в нейронах и глиальных клетках с развитием их дистрофии.
В последующем происходит нарушение функции ионных каналов с повышенным
поступлением ионов Na+ в аксон, повреждением Na+/Ca++ помпы с избыточным
проникновением Ca++ в аксон. Указанные явления приводят к активации протеаз (калпаин,
матриксные металлопротеиназы), которые вызывают деструкцию цитоскелета аксона. Кроме
того, при этом демиелинизированные аксоны лишаются трофического обеспечения со
стороны олигодендроцитов, что ускоряет гибель аксонов.
Нейропротекция – наиболее перспективное направление лечения РС.
По нашим данным (Одинак М.М. и соавт., 2002; Зыбина Н.Н. и соавт., 2003)
«окислительный стресс» с окислительной деструкцией белков на фоне снижения
восстановленного глутатиона весьма часто развивается при РС. Активность заболевания
значимо коррелирует с показателями уровня продуктов перикисного окисления липидов
сыворотки крови. Наиболее неблагоприятный в связи с быстрым прогрессированием и
низкой курабельностью первично-прогредиентный тип течения РС (ППРС) сочетается с
наиболее низкими показателями антиоксидантной защиты. При данном типе РС дегенерация
аксонов, обусловленная повреждающим действием свободных радикалов, преобладает над
воспалением и демиелинизацией (Kremenchutzky M., 2003). Очевидно, что решение
проблемы эффективной терапии пациентов с ППРС (также как и с другими типами течения
РС) может получить свое развитие при применении адекватной нейропротективной и
антиоксидантной терапии, «расшивающей» наиболее «узкие места» нейропротективной и
антиоксидантной защиты.
С грубыми дефектами такой защиты, судя по
полученным нами данным, связано и более неблагоприятное течение РС у мужчин.
Поэтому ведущим направлением терапии РС с учетом установленных особенностей
патогенеза заболевания в последние годы все чаще рассматривается нейропротекция.
Нейропротекция определяется как защита нейронов и глии от повреждения, вызываемого
экзогенными или эндогенными повреждающими агентами или процессами. Нейропротекция
при РС призвана решить три главные задачи: профилактика повреждения клеток, поддержка
гибнущих нервных и глиальных клеток, и регенерация повреждений.
В качестве основных целей для аксональной нейропротекции в настоящее время
рассматриваются (Hohlfeld R., Kappos L., 2004):
1. Система нейрональных трофических факторов;
2. Аксональный транспорт;
3. Аксонально-глиальные взаимодействия;
4. Апоптоз нейронов;
5. Неапоптотическая аксональная дегенерация;
6. Убихинон – протеасомная система.
Нейропротекция представляется сейчас как новый универсальный терапевтический подход в
регуляции баланса иммунных и нейротрофических факторов в различных формах
нейрональных расстройств (Tabakman R. et al., 2004). Поэтому в качестве основных
направлений нейропротекции с точки зрения конкретного терапевтического воздействия на
основные механизмы клеточной гибели обсуждаются следующие:
1. Противодействие глутаматной эксайтотоксичности и свободнорадикальному окислению –
применение обратимых блокаторов NMDA рецепторов и антиоксидантов;
2. Торможение апоптоза нейронов и олигодендроцитов – использование ингибиторов каспаз,
трофических факторов;
3. Ингибирование воспаления – назначение противовоспалительных препаратов.
Ввиду того, что воспаление в настоящее время представляется как сложный
последовательный каскад реакций, для каждого отдельного звена воспалительного каскада
конкретно для лечения РС рассматривается своя наиболее вероятная терапия (Hohlfeld R.,
Kappos L., 2004):
1. Проникновение Т-лимфоцитов через ГЭБ, активация молекул адгезии – антагонисты
хемокиновых рецепторов, ингибиторы ММП;
2. Нарушение аксон-глиального взаимодействия – нейротрофические факторы, стволовые
клетки;
3. Повышение содержания макрофагов/микроглиоцитов и их продуктов (воспалительных
цитокинов, включая TNFa) – КС, INFb, ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы TNFрецепторов;
4. Увеличение NO – ингибиторы NO-синтитазы, ингибиторы фосфодиэстеразы;
5. Активация ММП - ингибиторы ММП (включая INFb);
6. Ca-опосредованное повреждение аксолеммы – антагонисты Ca, эстроген, прогестерон,
каннабиноиды, иммунофиллины (циклоспорин);
7. Активация Na каналов – блокаторы Na каналов;
8. Активация Тх1 типа иммунного ответа – INFb, копаксон;
9. CD8-опосредованная цитотоксичность - антитела к CD8.
Примечание: ГЭБ – гематоэнцефалический барьер; ММП – матриксные металлопротеиназы;
TNFa – фактор некроза опухоли альфа; KC-кортикостероиды; INFb-интерферон бета; NOмонооксид азота.
Практическое применение нейропротективной терапии в клинической неврологии при
лечении рассеянного склероза. Современный подход.
Большинство направлений нейропротективной терапии находятся в самой начальной стадии
изучения, ряд терапевтических подходов при тщательной проверке оказались недостаточно
эффективными. С учетом современного уровня развития знаний о нейропротекции при РС и
нашего клинического опыта использования, а также фармако-экономических показателей
(соотношение стоимость/эффективность) в настоящее время оптимальную
нейропротективную терапию при лечении РС с позиций практической неврологии можно
представить следующим образом:
1.Противовоспалительная терапия. Антагонисты TNFa (трентал). При недостаточном
клиническом эффекте и при выраженном обострении – КС (метилпреднизолон в режиме
пульс-терапии) и эфферентные методы (плазмаферез, криоплазмасорбция).
2. Противодействие апоптозу нейронов и олигодендроцитов – трофические факторы
(церебролизин).
3. Торможение глутаматной эксайтотоксичности - обратимые блокаторы NMDA рецепторов
(ПК-мерц).
4. Антиоксидантная терапия - альфа-липоевая кислота (эспа-липон), церебролизин,
нейромультивит, триовит и ацетилцистеин.
5. Ремиелинизирующая терапия – внутривенные иммуноглобулины, нейромультивит,
лецитин и церебролизин.
Обоснование отбора компонентов нейропротективного комплекса.
Подбор компонентов для нейропротективного комплекса осуществляли на основании их
свойств. В разработанный нейропротективный комплекс вошли препараты из
фармакологического класса нейропротекторов и антиоксидантов.
Церебролизин. В списке современных нейропротекторных препаратов церебролизин
занимает важное место, благодаря своему действию на различные механизмы,
обеспечивающие защиту клеток от гибели, редким побочным проявлениям и растущему
перечню нозологий, где установлена его эффективность. В настоящее время церебролизин,
переживающий фактически свое второе рождение – пока единственный разрешенный к
применению препарат, содержащий ростовые факторы. Нейротрофины контролируют
процессы физиологического развития нейронов, сохранения структурной и функциональной
целостности нервных или глиальных клеток, предупреждая нейродеструкцию в
апоптических процессах (Гамазков О.А., 2004). Сравнение с нейротрофинами NGF, BDNF и
NT-3 показало большую эффективность церебролизина (Lombardi V.R. et al. 1999; Alvarez
X.A. et al. 2000), что позволяет говорить о специфической субпопуляционной нейротрофной
активности церебролизина (Satou T. et al. 2000). Исследования на культуре нервных клеток
позволили сделать вывод о том, что церебролизин способствует функциональному
созреванию нейрональной сети за счет торможения апоптоза (Tatebayashi Y. et al. 2003).
Представляя собой гидролизат ткани мозга, церебролизин содержит аминокислоты, пептиды,
и ростовые факторы, предполагающие способность препарата стимулировать
ремиелинизацию (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). Кроме того, установлен антиоксидантный
эффект при действии церебролизина в виде повышения активности каталазы и
супероксиддисмутазы у крыс с повреждением гиппокампа (Gonzales M.E. et al., 1998).
Альфа-липоевая кислота (эспа-липон) обладает как антиоксидантными, так и
нейропротективными свойствами. (-липоат в качестве кофактора регенерирует в
окислительно-восстановительных реакциях альфа-токоферол, аскорбиновую кислоту,
увеличивает внутриклеточный пул глутатиона (Packer L. et al., 1997), обладает
антирадикальным действием (Suzuki Y.J. et al., 1991). Липоевая кислота проявляет
выраженное антиоксидантное действие, обусловленное наличием в ее структуре тиоловых (SH) групп. Включение в антиоксидантный комплекс липоевой кислоты основано, кроме того,
на ее способности легко преодолевать гематоэнцефалический барьер, что позволяет
осуществлять нейропротекцию в ЦНС (Packer L. et al., 1997).
Амантадин (ПК-мерц). Благодаря блокированию глутаматных рецепторов защищает
олигодендроциты и нейроны от повреждения (Ferger D., Krieglstein J., 1996), подавляет
развитие экспериментального аллергического энцефаломиелита (Абдурасулова И.Н. и соавт.,
2002), а также снижает патологическую мышечную утомляемость при РС (Krupp L.B. et al.,
1995). В настоящее время широко обсуждается проблема ингибирования обратимыми
блокаторами глутаматных рецепторов пресинаптического высвобождения глутамата в
качестве основного нейропротекторного подхода в клинике ишемических и
нейродегенеративных расстройств мозга (Гамазков О.А., 2004; Skvortsova V.I. et al., 2000).
Нейромультивит. Комплекс витаминов В1, В6 (Kesel A.J. et al., 1999), и В12 (Mastronardi F.G.
et al., 2004), в высокой дозировке, обладающий не только нейропротективными,
антиоксидантными, но и трофическими, способствующими ремиелинизации свойствами.
Ацетилцистеин. Наряду со способностью препятствовать развитию острого
экспериментального аллергического энцефаломиелита (Lehmann D. et al., 1994), активирует
синтез глутатиона (Ferrari G.N., 1995).
Альфа-токоферол (Jimenez-Jimenez F.J. et al., 1998), бета-каротин (VanAmerongen B.M. et al.,
2004), аскорбиновая кислота и селен (Johnson S., 2000), содержащиеся в триовите, удаляют
супероксид-радикал и потенцируют антиоксидантные эффекты (-липоевой кислоты. Самый
широко и длительно применяемый комплекс антиоксидантов.
Трентал. Уменьшает гипоксию за счет улучшения микроциркуляции, повышает
биодоступность других препаратов и, кроме того, снижает выработку ведущего
провоспалительного цитокина при РС, оказывающего непосредственное повреждающее
действие на олигодендроциты - TNF( (Rieckmann P. et al., 1996).
Сулодексид. Комплексное природное соединение, содержащее низкомолекулярный гепарин
(гепариноид) и дерматан-сульфат. Основная цель включения его в комплексную терапию –
профилактика побочных эффектов кортикостероидной терапии и терапии
иммуноглобулинами – повышение вязкости крови. Кроме антикоагулянтного и
антитромботического препарат оказывает нефропротективный (на клетки почечного
эпителия) (Gambaro G. et al., 2002), ангиопротективный эффект (на клетки эндотелия
сосудов)
Иммуноглобулины человеческие для внутривенного введения. Единственные препараты с
доказанными ремиелинизирующими свойствами (Rodriguez M. et al., 1996). В данной
публикации отдельно результаты их применения не рассматриваются.
При комплексном назначении различных нейропротекторов и антиоксидантов мы
стремились, прежде всего, к созданию условий для проявления аддитивности
(дополнительности, комплементарности) и синергизма (взаимного усиления эффекта). Так,
эффективность альфа-токоферола и аскорбиновой кислоты зависит от уровня
восстановленного глутатиона в клетке (Колесниченко Л.С. и соавт., 1990). Поэтому
ацетилцистеин, стимулирующий синтез глутатиона в клетке обладает синергизмом по
отношению к альфа-токоферолу и аскорбиновой кислоте. С другой стороны, альфатокоферол, бета-каротин и селен обладают похожими свойствами при воздействии в
организме на свободные радикалы и взаимно дополняют и усиливают друг друга (Naalsund T.
et al., 2001). Аддитивность предложенного фармакологического комплекса проявляется также
воздействием на разные звенья патогенеза РС. Так, в стадии образования аутореактивных Т
лимфоцитов иммуноглобулины оказывают свое положительное действие путем
блокирования аутоантигенов. В стадии проникновения Т лимфоцитов через ГЭБ позитивную
роль играют метилпреднизолон и альфа-липоевая кислота, снижающие процаемость ГЭБ, а
также трентал как антагонист TNFa и антиагрегант, и сулодексид как антикоагулянт,
антиагрегант и ангиопротектор. В стадии повреждения нейронов, олигодендроцитов и
миелина в ЦНС антиоксиданты (альфа-липоевая кислота, витамины С, Е, А, В1, В6, В12,
селен) уменьшают повреждающее действие свободных радикалов, ПК-мерц – повреждающее
действие глутамата, церебролизин увеличивает выживаемость нейронов и клеток глии
благодаря содержащимся в нем трофических факторов, иммуноглобулины оказывают
прямое ремиелинизирующее действие.
Клинические варианты нейропротективной терапии.
Необходимо, по-нашему мнению, выделять:
1. Первичную нейропротекцию, которую назначают при обострении РС.
На этом этапе заболевания нейропротективную терапию проводят как можно раньше после
начала обострения, наиболее активно и, как правило, в стационаре. В течение первых 5 суток
в рамках «стартовой первичной нейропротекции» назначают противовоспалительную
(трентал внутривенно капельно 100-200 мг на физ.растворе 1-2 раза в сутки),
нейротрофическую (церебролизин внутривенно 5-10 мл 1-2 раза в сутки), антиглутаматную
(ПК-мерц внутривенно капельно 200 мг 1 раз в сутки – 2-3 дня) и антиоксидантную (эспалипон внутривенно капельно 600 мг на физ.растворе 1 раз в сутки, ацетилцистеин 600 мг,
триовит 2 таблетки и нейромультивит 1 таблетка в сутки перорально) терапию. В случае
отсутствия или недостаточного клинического эффекта в течение 5 суток лечения, что
наблюдается менее, чем в половине случаев, назначается дополнительная «форсированная
первичная нейропротекция», которая включает в себя усиленную противовоспалительную
терапию: метилпреднизолон 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 5 – 8
дней, при необходимости, с плазмаферезом (2-3 сеансов через день). Параллельно с
метилпреднизолоном с целью повышения его эффективности и уменьшения побочных
эффектов производится введение антикоагулянта сулодексида внутримышечно по 600 ед 1-2
раза в день 5 - 8 дней. Продолжается введение трентала и эспа-липона в тех же дозах
внутривенно капельно в течение еще 5 дней с дальнейшим переходом на их пероральный
прием (трентала по 400 мг 2 раза в сутки до 1 месяца, эспа-липона 600 мг 1 раз в сутки до 1
месяца). Продолжается применение церебролизина - в дозах 5-10 мл внутривенно в течение
5-15 дней, ПК-мерца перорально по 100 мг х 2 раза в сутки до 1 месяца, нейромультивита 1 т
1 раз в сутки – до 20 дней, триовита 1 т 2 раза в сутки – до 1 месяца, ацетилцистеина 600 мг 1
т 1 раз в сутки – до 1 месяца. В случае применения плазмафереза на 12 часов
непосредственно перед каждым сеансом приостанавливается вся нейропротективная терапия.
Если после 5 дней стартовой первичной нейропротективной терапии обострения получен
отчетливый положительный клинический эффект, ее продолжают далее без использования
метилпреднизолона или плазмафереза до 1 месяца.
2. Вторичную нейропротекцию назначают после купирования острого воспаления,
обусловленного обострением РС, с целью профилактики повторных обострений в стадии
ремиссии РС 2-4 раза в год.
Назначают противовоспалительную (трентал в таблетках 400 мг х 2 раза в сутки – 1 месяц),
нейротрофическую (церебролизин 5-10 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки 1020 дней), антиглутаматную (ПК-мерц в таблетках 100 мг 2 раза в сутки – 1 месяц) и
антиоксидантную терапию (эспа-липон 600 мг по 1 драже 1-2 раза в сутки – 1 месяц,
нейромультивит 1 таблетка 1 раз в сутки – 20 дней, триовит 1 таблетка 2 раза в сутки – 1
месяц, ацетилцистеин 600 мг 1 таблетка 1 раз в сутки – 1 месяц). При первично- и вторично
прогрессирующем течении РС вторичную нейропротекцию можно проводить как после
первичной нейропротекции, так и самостоятельно.
3. Репаративную терапию назначают вне обострения РС с целью ремиелинизации и
восстановления функции нейронов и глиальных клеток, находящихся в стадии апоптоза.
Препаратами выбора являются человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения
(наиболее активный из них - пентаглобин) и нейротрофические препараты (церебролизин,
лецитин и нейромультивит). Иммуноглобулины назначают из расчета 0,2 г сухого вещества
на кг веса тела 1 раз в месяц (первое введение 0,4 г/кг) на протяжении 6 мес – 2 лет. Введение
иммуноглобулинов сочетают с введением сулодексида по 600 Ед в/м 1 – 2 раза в день в
течение 3 дней каждый месяц. Церебролизин, лецитин (в капсулах по 1,0 г 2 раза в сутки) и
нейромультивит применяют курсами в рамках вторичной нейропротекции 2-4 раза в год.
Материал и методы исследования.
С целью изучения эффективности различных вариантов нейропротективной терапии было
обследовано 62 пациента с определенным диагнозом РС по шкале McDonald W.I. (2001) с
исключительно рецидивирующее-ремиттирующим типом течения (РРРС), как наиболее
удобным при проведении испытаний новых методов лечения. Распределение пациентов по
полу, возрасту, типу течения, длительности заболевания и его степени тяжести по шкале
J.Kurtzke EDSS (1983) представлено в таблице.
Клиническая характеристика обследованных групп больных (М(σ)
Контроль
Вторичная нейропротективная терапия
Первичная нейропротективная терапия
Число больных
14
31
17
Пол (Ж/М)
8/6
18/13
11/6
Возраст (лет)
32,1(6,1
35,7(8,5
31,5(7,4
Тип течения РС
РРРС
РРРС
РРРС
Длительность РС (лет)
8,8(5,6
11,2(5,2
7,7(5,1
EDSS (баллов)
2,9(2,4
3,3(2,1
3,6(2,9
31 пациент получал комплекс вторичной нейропротективной терапии (см.выше) по 1 месяцу
2-4 раза в год в течение 1 года на фоне симптоматической терапии (баклофен, дриптан,
анальгетики, массаж, гимнастика). При необходимости (при выраженном обострении)
пациентам назначали также кортикостероиды (метилпреднизолон 1000 мг внутривенно
капельно в течение 5 дней) – форсированная первичная нейропротективная терапия.
17 пациентов с обострением РС получали стартовую первичную нейропротективную
терапию или, при ее недостаточном эффекте, дополнительно к стартовой еще и
форсированную первичную нейропротективную терапию (8 больных) на фоне
симптоматической терапии (баклофен, дриптан, анальгетики, массаж, гимнастика).
Контрольная группа состояла из 14 больных РС, получавших только симптоматическую
терапию (баклофен, дриптан, анальгетики, массаж, гимнастика) и, при выраженном
обострении (11 больных) – кортикостероиды
По-видимому, это обусловлено способностью компонентов комплекса стабилизировать
энергетический обмен в олигодендроцитах и нейронах (церебролизин, эспа-липон),
корригировать реологические свойства крови (трентал, сулодексид), оказывать
нейропротективное действие, замедлять пусковые механизмы перикисного окисления
липидов и истощение пула эндогенных антиоксидантов при РС (эспа-липон, триовит).
Высокая степень повреждения мозга, проявляющаяся существенным снижением пика NAA
во внешне неизмененном белом веществе мозга, уменьшает эффективность
нейропротективной терапии.
Торможение прогрессирования РС с замедлением нарастания EDSS с течением времени,
очевидно, обусловлено уменьшением интенсивности повреждения миелина свободными
радикалами, воспалительными цитокинами, антителами против белков миелина под
воздействием всей суммы компонентов нейропротективно-антиоксидантного комплекса,
замедлением скорости апоптоза нейронов и олигодендроцитов за счет трофического действия
церебролизина, лецитина и нейромультивита, блокирования глутаматных рецепторов ПКмерцем. Кроме того, примерно у половины пациентов, получавших ПК-мерц, вскоре после
начала его приема наблюдалось отчетливое повышение мышечной силы со снижением EDSS,
что мы расцениваем как уменьшение синдрома «повышенной мышечной утомляемости»,
связанное с усилением невральной и синаптической проводимости.
Заключение.
Сложность и многоплановость механизмов повреждения миелина, нервных и глиальных
клеток при РС свидетельствуют о том, что широко распространенная концепция
монотерапевтической коррекции нарушений, вызванных аутоиммунным воспалением,
демиелинизацией и нейродегенерацией, происходящих в мозге, оказывается
несостоятельной и требует пересмотра. Мультитерапевтический подход, учитывающий
комплексность, непрерывность и стадийность поражения мозга при РС, по-нашему
представлению должен включать:
Противовоспалительную терапию
Нейропротекторную терапию
Нейротрофическую коррекцию ростовыми факторами, необходимыми для поддержания
биохимических сигнальных и трансляционных процессов в нервной клетке;
Антиоксидантную терапию;
Ремиелинизирующую терапию.
Вторичная нейропротективная терапия при нетяжелом рецидивирующее-ремиттирующем РС
снижает частоту обострений в среднем в 1,8 раза по сравнению с частотой обострений до
лечения (в контрольной группе частота обострений уменьшилась незначительно), что
позволило уменьшить количество курсов кортикостероидной терапии при сильных
обострениях РС в среднем в 1,6 раза по сравнению по сравнению с периодом до лечения, с
улучшением неврологического статуса у 45% больных на 0,5 – 1,0 балл шкалы EDSS,
снижением при 2-летнем сроке лечения скорости прогрессирования на 0,5 балла EDSS по
сравнению с контролем.
Первичная стартовая нейропротекция уменьшала число обострений в 1,7 раза со снижением
числа курсов КС-терапии в 1,8 раза. Позитивные изменения при использовании
нейропротективно-антиоксидантной терапии наблюдаются, в целом, у 48% пациентов, по
сравнению с 14% в группе, получавшей симптоматическую терапию.
Положительный эффект нейропротективно-антиоксидантной терапии обусловлен
воздействием на основные патогенетические механизмы РС. Взаимное усиление действия
разработанного комплекса препаратов может рассматриваться как их синергизм, а
предложенный нами метод комплексной нейропротективно-антиоксидантной защиты – как
вариант патогенетической терапии РС. Особая важность этой терапии для практической
неврологии состоит в ее эффективности не только в стадии ремиссии РС, но также в стадии
обострения заболевания. Ввиду сравнительно невысокой стоимости данного метода лечения,
его универсальности, доступности и отсутствия значимых побочных эффектов, он может
применяться до начала любой другой, в частности более дорогостоящей терапии или терапии
с высоким уровнем побочных эффектов, а также сопутствовать им, т.е. может
рассматриваться как терапия «первой линии» при РС.
Список литературы
Абдурасулова И.Н., Житнухин Ю.Л., Поздняков А.В. и соавт. Метаболические нарушения в
мозге крыс и роль NMDA-глутаматных рецепторов в патогенезе ЭАЭ / Нейроиммунология.
М-лы науч.-практич.конференции.-СПб., 2002.- С.9-11.
Гамазков О.А. Нейроторофические факторы мозга. Справочно-информационное издание.
Электронная версия. М., 2004.
Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам
лечения.- М.: «Губернская медицина», 2001.- 128 с.
Зыбина Н.Н., Бисага Г.Н., Фролова М.Ю. «Окислительный стресс» при рассеянном склерозе/
// Иммуноопосредованный ремитирующий рассеянный склероз/ Под ред. В.И.Головкина,
Н.М.Калининой.- СПб.: Роза мира, 2003.– С.101-125.
Колесниченко Л.С., Манторова Н.С., Шапиро Л.А., Кулинский В.И. Изменение активности
ферментов метаболизма глутатиона при иммобилизационном стрессе и их возможное
значение // Патол.физиол. и эксперимент. терапия.-1990.-№4.-С.9-11.
Одинак М.М., Бисага Г.Н. Зарубина И.В. Новые подходы к антиоксидантной терапии при
рассеянном склерозе // Журн. невропатологии и психиатрии.- 2002.- Спец.выпуск
«Рассеянный склероз».- С.72-75.
Alvarez X.A., Lombardi V.R., Corzo L. et al. Oral Cerebrolysin enhances brain alpha activity and
improves cognitive performance in elderly control subjects// J. Neural. Transm.- 2000.- Vol.59
Suppl.- P.315-328.
Charcot M. Histologie de la sclerose en plaques// Gaz. Hosp.- 1868.- Vol.141.- P.554-555, 557-558.
Cosi C., Suzuki H., Milani D. et al. Poly (ADP-ribose) polymerase: Early involvement in glutamate
- induced neurotoxicity in cultured cerebellar granule cells// J. Neurosci. Res.-1994.- Vol.39,
N.1.- P.38-46.
De Stefano N., Narayanan S., Francis G.S.et al. Evidence of axonal damage in the early stages of
multiple sclerosis and its relevance to disability // Arch.Neurol.- 2001.- Vol.58.-P.65-70.
Doinikow B. Über De- und Regenerationserscheinungen an Achsenzylindern bei der multiplen
Sklerose // Z. Gesamt. Neurol. Psychiatr.- 1915.- Vol.27.- P.151-178.
Ferger D., Krieglstein J. Determination of intracellular Ca concentration can be a useful tool to
predict neuronal damage and neuroprotective properties of drugs // Brain Res.- 1996.- Vol.732.P.87-94.
Ferrari G. N-acetylcysteine (D- and L-stereoisomers) prevents apoptotic death of neuronal cells // J.
Neurosci.- 1995.- Vol.15, N.4.- P.2857-2866.
Gambaro G., Kinalska I., Oksa A. et al. Oral sulodexide reduces albuminuria in microalbuminuric
and macroalbuminuric type 1 and type 2 diabetic patients: the Di.N.A.S. randomized trial //
J.Am.Soc.Nephrol.- 2002.- Vol.13.- P.1615-1625.
Gonzalez M.E., Francis L., Castellano O. Antioxidant systemic effect of short-term Cerebrolysin
administration // J. Neural. Transm.- 1998.- Vol. 53 Suppl.- P.333-41.
Hohlfeld R., Kappos L. Neuroprotection in multiple sclerosis./ Cambridge Med.Pub., 2004.- 54 p.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
1 235
Размер файла
246 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа